Introduccin

Actualmente, y de acuerdo con los informes emitidos por la OMS, el cncer presenta una tendencia creciente a nivel mundial. Cada ao se producen alrededor de 10 millones de casos nuevos, proyectando que esta cifra llegar a los 15 millones de casos para el ao 2020 (Salud Publica de Mxico 2010). A nivel internacional, las tres primeras causas de muerte por cncer en mujeres corresponden, en orden descendente, a: cncer de mama, cncer de pulmn y cncer cervicouterino, con tasas estandarizadas por edad entre 12,51 y 7,99 por cada cien mil mujeres (Asociacin Internacional de Registros de Cncer & IARC, 2002).

Sin embargo, en los pases subdesarrollados el cncer cervicouterino ocupa el segundo lugar entre las causas de muerte por cncer en la mujer (ACCP, 2003).

Se estima que todos los aos se producen unos 460 000 casos nuevos de cncer cervicouterino en las mujeres de todo el mundo. La tasa de incidencia estandarizada por edad refleja una diferencia de ms de 7 puntos entre los pases desarrollados y los pases en vas de desarrollo (Asociacin Internacional de Registros de Cncer & IARC, 2002).

Con relacin a la mortalidad, la IARC (2002) indica que este tipo de cncer provoca aproximadamente 230 000 muertes de mujeres por ao. El 83% de esas muertes ocurren en los pases en desarrollo donde los programas de tamizaje no estn bien institucionalizados o son muy poco eficaces. Al comparar la tasa ajustada de mortalidad entre estos pases, resulta que en los pases en desarrollo es un 58,3% mayor que en los pases desarrollados.

La Sociedad Americana del Cncer estima que en el 2012, alrededor de 12 170 casos de cncer cervical invasor sern diagnosticados en Estados Unidos y unas 4220 mujeres morirn a causa de esta enfermedad.

En Amrica Latina el problema es ms grave en Nicaragua, Honduras, El Salvador y Bolivia, donde las tasas de incidencia son superiores a 35 por 100 000; mientras que en Puerto Rico es tan solo de 7,5, la mitad de la tasa global mundial (15,3). Igualmente, la mortalidad es mayor en regiones con deficientes condiciones sociales y econmicas, como los extremos norte y sur de Argentina, algunas zonas centrales de Colombia y el sur de Chile. Otro tanto sucede en el sur de Mxico.

Los datos disponibles sobre tendencias de la incidencia muestran una reduccin en Brasil, Colombia, Costa Rica, Ecuador y Puerto Rico; no obstante, debe tenerse en cuenta que los registros poblacionales de la regin, con excepcin de los de Costa Rica y Puerto Rico, cubren reas urbanas de algunas ciudades y, por lo tanto, pueden no reflejar la situacin general de las reas con

menor acceso a los servicios de salud, las que posiblemente tengan una mayor carga de enfermedad.

El panorama es distinto cuando se evalan tendencias en la mortalidad por cncer de cuello uterino. Puerto Rico es el nico pas que ha mantenido una tasa por debajo de cuatro muertes por 100 000 desde los aos setenta. Chile, Costa Rica, Mxico y Colombia muestran reducciones significativas pero an tienen tasas de mortalidad sobre 5 por 100 000; y pases que ya tenan tasas de mortalidad por debajo de 10 por 100 000 en los setenta como Cuba, Argentina, Brasil y Uruguay, no han logrado mayor descenso en el riesgo de muerte por cncer de cuello uterino.

En el Per segn Andrs Solidoro, el registro de cncer de Lima, y el de la ciudad de Trujillo, han coincidido en que el cncer de cuello uterino tiene en la mujer peruana una de las incidencias ms altas del mundo. En base a esos buenos registros, la Agencia Internacional de Investigacin en Cncer ha estimado que el nmero de casos esperados de cncer de cuello uterino en la poblacin femenina del Per en el ao 2000 fue de 4101, y que este nmero se increment a 4738 en el ao 2005. El impacto econmico de esta carga asistencial absolutamente evitable no ha sido evaluado, ni ha tenido la atencin que debiera.

En el Per no existe un adecuado sistema de registro oncolgico; sin embargo, la OMS, a travs de Globocan (2008), reporta 4446 casos nuevos con

una incidencia de 34,5 por 100 000 habitantes, adems de una mortalidad de 16,3 por 100 000 habitantes en el ao 2008.

En el 2002 un panel de consenso de la International Agency for Research on Cancer (IARC), reunido por la OMS, de acuerdo a las investigaciones de Zur Hausen (2002) concluy que hay suficientes pruebas, tanto desde el punto de vista biolgico como epidemiolgico, para considerar que ciertos tipos de VPH son carcinognicos en humanos. La asociacin entre ambos factores cumple todos los requisitos de causalidad: la consistencia de la asociacin epidemiolgica, la secuencia temporal, la especificidad de la asociacin y la coherencia biolgica. La gran mayora de mujeres que desarrolla cncer cervical, o lesiones premalignas avanzadas, presentan ADN del Virus del Papiloma Humano (VPH) detectable. Lo origina la infeccin por el VPH a la zona ms susceptible del epitelio cervical, que es la zona de transformacin del crvix. Se ha demostrado que el virus est presente en ms del 95% de los carcinomas invasores del cuello uterino y de las lesiones precursoras.

El tratamiento quirrgico estndar en el manejo del cncer cervicouterino invasor con dimensiones iguales o menores de 4 cm es la histerectoma radical con linfadenectoma plvica. Esta conducta sigue los principios establecidos por JV Meigs (1944), hace ms de 60 aos, lo cual se reconoce en la terminologa vigente como histerectoma radical clase III de Piver y Rutledge, .Artman (1987), Averette (1993), Benedetti (1996), ICSI (2001) y Landoni (2001)

El procedimiento no est exento de mortalidad y dentro de sus complicaciones ms frecuentes destacan la disfuncin vesical, que desarrollan alrededor de 20% de las mujeres con esta enfermedad, y las fstulas vesicovaginales y ureterovaginales presentes en menos de 5% de los casos, Torres (1991), Torres (1996), Schorge (2004), Disaia (2007).

El Servicio de Ginecologa y Reproduccin Humana del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen recibe pacientes referidos con diagnostico presuntivo o definitivo de cncer de cuello uterino de los diferentes centros asistenciales de la Red, para recibir tratamiento correspondiente a su nivel de complejidad, tanto los que van a recibir quimioterapia mas radioterapia en estadios no operables, como aquellos estadios IA1, IA2, IB1, IIA1 operables mediante histerectoma radical tipo II o III.

Desde 1989 no existen estudios en este servicio acerca del procedimiento de histerectoma radical para el tratamiento de estos estadios. Aliaga (1989), por lo que se ideo hacer este estudio con el fin de determinar las caractersticas clnicas, quirrgicas, de anatomopatologa, de complicaciones y de evolucin post operatoria de pacientes operadas mediante histerectoma radical.

Material y mtodo

Se realizo un estudio descriptivo de la totalidad de histerectomas radicales por cncer de cuello uterino estadios IA1, IA2 y IB1, realizadas en el Servicio de Ginecologa y Reproduccin Humana del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen de EsSalud durante los aos 2008 a 2012.

Se evaluaron las siguientes variables: Incidencia de histerectomas radicales por aos de estudio. Frecuencia segn edades. Hallazgos de Papanicolaou. Estudio anatomo-patolgico de la biopsia de cuello uterino. Estudio anatomo-patolgico de la conizacin cervical. Estadio clnico. Estadio quirgico. Estudio anatomo-patolgico de la histerectoma radical Complicaciones intra y post operatorias. Seguimiento post operatorio en la consulta externa.

Se utiliz un cuestionario Ad-hoc con todas las variables mencionadas, que se extrajeron de la lectura de las historias clnicas procedentes del archivo del hospital.

Resultados
Entre los aos 2008 al 2012, se realizaron 61 histerectomas radicales a pacientes con diagnstico de cncer de cuello uterino, la distribucin por aos se muestra en la Tabla 1

Tabla 1: Incidencia de histerectoma radical segn aos

Aos 2008 2009 2010 2011 2012 Total

N 12 16 9 15 9 61

% 19.7% 26.2% 14.8% 24.6% 14.8% 100.0%

En la Tabla 2 se muestra los grupos etarios de mujeres a las cuales se les dio tratamiento quirrgico mediante histerectoma radical, la edad promedio fue de 46 aos y el rango estuvo entre 29 y 76 aos, observe que la mayor frecuencia estuvo entre los 35 a 39 aos, 45 a 49 aos y 60 a 64 aos.

Tabla 2: Frecuencia de histerectoma radical segn grupos etarios

Grupo etareo Ms de 28 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Ms de 65 Total

N 1 6 10 6 15 9 3 9 2 61

% 1.6% 9.8% 16.4% 9.8% 24.6% 14.8% 4.9% 14.8% 3.3% 100.0%

La Tabla 3 nos muestra el resultado de Papanicolaou (PAP), con el cual fueron enviadas a la consulta externa del Servicio de Ginecologa y Reproduccin Humana de nuestro Hospital, en ella observamos que 26 pacientes que representan el 58% ya tenan diagnostico de cncer infiltrante, 12 lesin intraepitelial de alto grado (LIEAG), dos lesin intraepitelial de bajo grado (LIEBG).

Tabla 3. Resultado de citologa Papanicolaou (Pap)

Informe PAP Ascus Agus NIC 1 NIC2

N 2 1 2 1

% 4.4% 2.2% 4.4% 2.2%

NIC3 NIC3 No se descarta lesin mayor Carcinoma in situ Carcinoma infiltrante o carcinoma Adenocarcinoma Total

11.1%

1 5

2.2% 11.1%

26 2 45

57.8% 4.4% 100.0%

La Tabla 4 evala el resultado de anatoma patolgica de 44 biopsias de cuello uterino realizada mediante gua colposcpica, aqu observamos que en 33 pacientes (75%), se encontr infiltracin por lo que pasaron a histerectoma radical, el resto (once pacientes con LIEAG) fueron sometidas a conizacin cervical junto a 17 pacientes que vinieron con resultado de biopsia de los Centros asistenciales de la Red Almenara.

Tabla 4. Resultado anatomo-patolgico de la biopsia de cuello uterino

Informe de biopsia NIC2 NIC3 Carcinoma in situ (CIS) CIS sin descartar lesin mayor Ca epidermoide moderadamente diferenciado infiltrante de celulas grandes no queratinizante CA epidermoide infiltrante moderadamente diferenciado no

N 1 5 3 2 1

% 2.3% 11.4% 6.8% 4.5%

2.3% 17 38.6%

queratinizante

Ca epidermoide infiltrante indiferenciado no queratinizante Ca epidermoide infiltrante bien diferenciado queratinizante Ca epidermoide bien diferenciado infiltrante de clulas grandes no queratinizante Ca epidermoide infiltrante bien diferenciado no queratinizante Adenoca infiltrante Adenocarcnoma mucinoso Adenoca endocrino pobremente diferenciado infiltrante Total

2 4.5% 1 2.3% 2

4.5% 4 9.1% 4 1 1 2.3% 44 100.0% 9.1% 2.3%

En la Tabla 5 que se muestra a continuacin se observa el resultado anatomo-patolgico del cono con bistur, en donde podemos observar que el tipo histopatolgico escamoso moderadamente diferenciado no queratinizante es el ms frecuente

Tabla 5. Resultado anatomo-patolgico del cono frio

Informe de conizacin Ca escamoso bien diferenciado infiltrante queratinizante Ca escamoso bien diferenciado infiltrante no queratinizante Ca escamoso bien a moderadamente diferenciado infiltrante queratinizante Ca escamoso moderadamente diferenciado infiltrante no queratinizante Ca escamoso moderadamente diferenciado infiltrante no queratinizante mas areas verrucoides Ca escamoso moderadamente diferenciado infiltrante no queratinizante de clulas grandes Carcinoma neuroendocrino Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Total

N 1

% 3.6%

14.3%

21.4%

12

42.9%

3.6%

3.6%

1 1 1 28

3.6% 3.6% 3.6% 100.0%

El estadio clnico pre operatorio de histerectoma radical se encuentra expuesta en la Tabla 6, en ella podemos observar que 41 pacientes (67.2%)

estuvieron en estadio clnico IB1, 12 en estadio IA1 (19.7%) y el resto en estadio IA2

Tabla 6. Estadio clnico pre operatorio

Estadio Clinico IA1 IA2 IB1 Total

N 12 8 41 61

% 19.7% 13.1% 67.2% 100.0%

El resultado anatomo-patolgico de la histerectoma radical se muestra en la Tabla 7, la que confirma la mayor frecuencia del tipo histopatolgico escamoso moderadamente diferenciado no queratinizante con 29 casos (47.5%), llama la atencin 10 casos en donde no se encontr remanente tumoral. La presencia de la lesin NIC2 en el tero de la histerectoma fue despus de una conizacin donde hubo un carcinoma infiltrante.

Tabla 7. Resultado anatomo-patolgico de la histerectoma radical

Informe A-P de Histerectoma radical No remanente tumoral

10

16.4%

NIC2 Ca escamoso bien diferenciado infiltrante queratinizante Ca escamoso bien diferenciado infiltrante no queratinizante Ca escamoso bien a moderadamente diferenciado infiltrante queratinizante Ca escamoso moderadamente diferenciado infiltrante no queratinizante Ca escamoso moderadamente diferenciado infiltrante queratinizante Ca escamoso moderadamente diferenciado infiltrante no queratinizante mas areas verrucoides Carcinoma neuroendocrino Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma variante linfoepielial Total

4 1

6.6% 1.6%

4.9%

4.9%

29

47.5%

4.9%

1.6%

1 1 4 1 61

1.6% 1.6% 6.6% 1.6% 100.0%

Siete pacientes recibieron quimioterapia ms radioterapia complementaria despus de la histerectoma radical; cuatro de ellas por tener los bordes de seccin quirrgica comprometida, Una por presentar metstasis ganglionar y la otra por tener metstasis ganglionar con borde de seccin comprometido.

La nica complicacin intraoperatoria fue la seccin incidental del urter derecho, la cual se soluciono con una anastomosis trmino terminal, las otras complicaciones se explican en la Tabla 8. En relacin a la hemorragia intraperitoneal, esta se produjo por ligadura insuficiente del ligamento infundbulo plvico Complicaciones postoperatorias Fiebre por infeccin urinaria Hematoma de cpula Vejiga neurogenica Infeccin de herida operatoria con cierre por segunda intencin Hemorragia intraperitoneal Trombosis venosa profunda Linfoquiste Fistula uretero vaginal 1 1 1 1 1.6% 1.6% 1.6% 1.6% N 3 1 2 1 % 4.9% 1.6% 3.3% 1.6% derecho:

Tabla 8. Complicaciones post operatorias

Ninguna Total

50 61

82.0% 100.0%

Se sabe de una sola paciente que falleci al tercer ao por presentar cncer de crvix recurrente.

Una paciente de 64 aos con quimioradiacin complementaria tuvo metstasis inguinal a los dos aos, el tipo histolgico fue carcinoma escamoso bien diferenciado infiltrante no queratinizante, aun sigue en control por el servicio de oncologa mdica y por nuestro servicio.

En una paciente de 51 aos (operada el 3 de junio de 2009), a los cuatro meses de evaluada en la consulta, se evidencio persistencia de la enfermedad en una biopsia de cpula; fue enviada a quimioradiacin, el tipo histolgico fue carcinoma escamoso moderadamente infiltrante no queratinizante. Fue vista por ltima vez el 8 de mayo de 2012 evacundose un diagnostico de neoplasia

maligna de crvix avanzada, se ha comunicado a la Asistenta social para una visita domiciliaria.

Una paciente de 29 aos con biopsia de cpula positivo tres aos despus de la ciruga (24 de marzo de 2009), no ha regresado an a la consulta desde la ltima vez el 29 de abril de 2012, el tipo histolgico fue carcinoma escamoso moderadamente infiltrante no queratinizante se est haciendo los trmites con la asistenta social para una visita domiciliaria.

Hubo dos pacientes con comorbilidad HIV positivo y una con antecedente patolgico de leucemia.

Se analiz tambin el control o seguimiento de las pacientes en la consulta externa, encontrndose que del total de 61 operadas, 17 tuvieron el siguiente rastreo post operatorio:

Dos pacientes nunca regresaron a la consulta Seis solo consultaron durante el primer ao Tres solo dos aos Cuatro solo tres aos Dos slo 4 aos

Discusin

El presente estudio demuestra que durante los cinco aos estudiados se hicieron 61 histerectomas radicales, lo que hace un promedio de 12 por ao, en ao 1989 Aliaga encontr en este mismo hospital un promedio de 10 por ao, en un estudio desde el ao 1980 a 1988; un estudio en Cuba de Bosque (1999) reporta seis pacientes por ao, Ramirez (1998) del Instituto de Cancerologa de Mxico (INCAN) reporta 12 pacientes por ao y otro trabajo presentado en la Academia mexicana de Ciruga (ACM) en el 2002 reporta 13 pacientes por ao.

En cuanto al promedio de edad de la ciruga por este tipo de cncer nosotros encontramos que fue de 45 aos con un rango entre 29 a 75, Bosque (1999) reporta 41 aos, INCAN 46 aos rango de 28 a 64 aos y la AMC 32 aos, no especificndo rango de edades, Aliaga (1989) encuentra un rango entre 20 a 74 aos.

En relacin a los resultados obtenidos en el presente estudio relativo al resultado de citologa Papanicolaou, anatomopatologia de la biopsia y el cono cervical no hemos encontrado bibliografa comparativa al respecto.

El estadio clnico ms frecuente observado en le presente estudio correspondi al IB! Con el 67.2%, Bosque en Cuba reporta 77.6% en este mismo estadio.

El tipo histopatolgico ms frecuente de cncer cervical que se reporto fue el de carcinoma con cerca del 90% de casos, el resto fueron adenocarcinoma, hubo un caso de un carcinoma neuroendocrino, estos resultados se corresponden con los encontrados por Aliaga, Bospque e INCAN.

En cuanto a las complicaciones, nosotros tuvimos 11, cero mortalidad en el transoperatorio y el post operatorio inmediato, como se observa las ms frecuentes son la infeccin urinaria y los problemas de denervacin vesical (3.3%); la ACM informa de 18 % de problemas vesicales, INCAN 8.4%.

Lo que si llama la atencin es el abandono de la consulta externa de 17 pacientes (21%), al respecto en la literatura consultada solo se encuentra la de Aliaga queien reporta 50% de abandono.

Cuatro de nuestras pacientes tuvieron recurrencia de la enfermedad lo que equivale al 7%; Bosque reporta 9.4%, INCAN 10%.

Conclusiones

1. La edad promedio de pacientes con cncer de cuello uterino operadas de histerectoma radical fue de 45 aos con un rango de 29 a 75 aos 2. Aproximadamente 25% de pacientes vienen de los Centros Asistenciales de la RED, con biopsia o cono que indica cncer infiltrante en estadio susceptible de tratamiento quirrgico 3. El tipo histolgico carcinoma, sigue siendo el mas frecuente 4. El estadio clnico pre operatorio ms frecuente es el IB1 5. Se evidenci no remanente tumoral en la pieza operatoria de histerectoma en el 16.4% de casos 6. Las complicaciones ms frecuentes fueron la infeccin urinaria y la denervacin vesical 7. 21% de pacientes abandonan el control por consulta externa.

Recomendaciones

1. Es necesario de acuerdo al estudio comparativo de ciruga de histerectoma radical despus de 22 aos en el Hospital Almenara, impulsar la prevencin primaria y secundaria de este tipo de cncer, porque persiste el mismo cuadro epidemiolgico de la enfermedad. 2. Es necesario tener un mtodo de estricto seguimiento de las pacientes con cncer que se atienden en el Hospital, para evitar el abandono de la consulta externa.

Bibliografa