SEMINARIO 14:

EVALUACION ECOGRAFICA Y PRONOSTICO DE TRISOMA 21

Drs. Francisco Castro Lebrero, Lorena Quiroz, Leonardo Ziga Ibaceta, Juan Guillermo Rodrguez Ars Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Dr. Lus Tisn Brousse Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

INTRODUCCION

0,1-0,2% del total RN anomalas cromosmicas (1) Prevalencia: 3.7/1000 RN vivos (3.5-3.9, 95% CI). La incidencia aumenta con la edad materna ( > 35 aos). Causas:

no disyuncin meitica del par 21 (95%)

Translocaciones (4 - 5 %) mosaico (1%)

Primera causa de retardo mental de grado variable.

60% tienen malformaciones asociadas:

Cardacas, craneofaciales, gastrointestinales .(5)

SCREENING TRISOMA 21 - PRIMER TRIMESTRE

Marcadores Sricos Maternos

PAPP-A pregnancy-associated plasma protein A (60% ms bajo en embarazos con Sd. Down)

Subunidad -hCG libre (aumenta al doble) Juntos detectan 60-74% de los casos, FP 5%. (1-3)

Evaluacin Ecografica
Translucencia retronucal (TRN)

Osificacin hueso nasal Otros:

Flujo Reverso en Ductus Venoso, Regurgitacin Tricuspdea,

SCREENING TRISOMA 21 SEGUNDO TRIMESTRE

Marcadores Sricos Maternos

Alfa fetoprotena -hCG Estriol no conjugado (E3) Inhibina-A

Evaluacin Ecografica

Pliegue nucal o edema retrocraneaL Braquicefalia Golf balls (imagen hiperecognica en el ventrculo cardaco) Intestino hiperecognico Acortamiento de huesos largos (femur y hmero) Sandal gap (separacin anormal del primer ortejo del siguiente dedo Clinodactilia (hipoplasia de la falange media del quinto dedo) Pielectasia

EVALUACIN ECOGRFICA DEL PRIMER TRIMESTRE TRANSLUCENCIA RETRONUCAL (TRN)

Nicolaides y cols coleccin de fluido que normalmente est presente retronucal en el primer trimestre. Fisiopatolgicamente mltiples etiologas Sensibilidad de 75% con 5% de FP Uso combinado de TRN y edad materna para screening de T21 es mejor que el uso aislado de edad materna como factor de riesgo o el anlisis triple de marcadores sricos.

Dezerega V. Sepulveda W., Sel. de temas en obs. y gin. 2005

CRITERIO ECOGRFICO TRN (MFMF)

1. 2.

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10.

Personal entrenado Entre 11+0 y 13+6 sem EG (LCN 45--84mm) Plano medio sagital Cuello fetal en posicin neutral Magnificacin suficiente Feto alejado del amnios Caliper + Medicin en bordes internos del bolsillo nucal. Caliper perpendicular al eje largo fetal. Medicin en la porcin mas ancha
Todd Rosen,Mary E. DAlton,Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):367-75

PRIMER TRIMESTRE - HUESO NASAL

La ausencia de osificacin del hueso nasal fetal es sugerente de T21. El perfil nasal se observa en un corte medio-sagital Edad materna, TRN y ausencia osificacin hueso nasal

Sensibilidad 93% FP 4%

FASTER

9/11 fetos Sd Down con osificacin nasal presente screening?

Todd Rosen,Mary E. DAlton,Semin Perinatol. 2005Dec;29(6):367-75

ANGULO FRONTOMAXILAR FACIAL

Obtener en corte medio sagital del perfil fetal, mostrando la punta de la nariz, translucencia nucal, cerebro medio, forma rectangular del hueso maxilar.

Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007

ANGULO FRONTOMAXILAR FACIAL

Es definido por una lnea que pasa por el borde superior del hueso maxilar hasta extremo anterior de dicho hueso, constituyendo el vrtice. El otro brazo se extiende desde el punto precedente hacia la cara externa del hueso frontal.

Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007

ANGULO FRONTOMAXILAR FACIAL

Un ngulo > 85 identifica al 69% de fetos con trisomia 21 con 5% de falsos positivos No est asociada a la LCN, traslucencia nucal por la tanto factor independiente que puede ser multiplicado con los otros parmetros.

Plasencia W.,Dagkis T.,Nicolaides K., ISUOG 2007

PRIMER TRIMESTRE - OTROS MARCADORES

Flujo Reverso en Ductus Venoso: (Nicolaides, 6 estudios)

Sensibilidad 82,4%, FP 5% An en investigacin

Regurgitacin Tricuspdea (Huggon et al, 2003)

Sensibilidad: 26,7%, especificidad: 83% Se requieren ms estudios

Todd Rosen,Mary E. DAlton,Semin Perinatol. 2005Dec;29(6):367-75

EVALUACIN ECOGRFICA DEL SEGUNDO TRIMESTRE

Malformaciones mayores:

Siempre se asocian con un aumento de la incidencia de anomalas cromosmicas.

25% fetos con Sd. Down malformaciones mayores detectables ecogrficamente.

Craniofacial (Engrosamiento pliegue nucal) Cardiovascular (Especialmente defectos endocrdicos y de tabique ventricular).

SNC (Ej. Ventriculomegalia moderada) Gastrointestinal (Ej. Atresia Duodenal) Hidrops Fetal Defectos pared anterior y labial

SEGUNDO TRIMESTRE PLIEGUE NUCAL

Prevalencia 0,5% fetos Puede no patolgica Sensibilidad Sd. Down 40%, FP 0.1% Corte axial modificado (DBP angulado hacia posterior para incluir fosa posterior y hueso occipital) Caliper

5-6 mm

Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94

SEGUNDO TRIMESTRE ATRESIA DUODENAL

SEGUNDO TRIMESTRE FMUR - HMERO

Fmur: (15-23 sem EG) Sensibilidad descrita 40-50%, FP 2.2-6.5% Relacin fmur y circunferencia craneana > 1.5 D.S. (Lockwood) Rol actual controversial como marcador aislado

Pequea diferencia 1mm Etnia

Hmero: Sensibilidad 50% Hmero + Pliegue Nucal: sensibilidad 75% Sd Down Hmero + Fmur: < FP Hmero acortado: Riesgo aumenta 11 veces.
Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94

EVALUACIN ECOGRFICA DEL SEGUNDO TRIMESTRE Otros hallazgos ecogrficos se consideran marcadores menores para Sd. de Down. Estos marcadores se encuentran con frecuencia en fetos normales, por lo que NO deben usarse aisladamente para la deteccin de fetos con Sndrome de Down en poblacin de bajo riesgo.

EVALUACIN ECOGRFICA DEL SEGUNDO TRIMESTRE

Marcadores menores

Pielectasia Foco intracardaco ecognico Intestino hiperecognico Quistes del plexo corodeo Hipoplasia de la falange media del meique Separacin del primer ortejo (sandal gap toe) ngulo iliaco amplio

SEGUNDO TRIMESTRE OTROS MARCADORES

Pielectasia:

Marcador menor 17-25% Fetos Sd Down Alta incidencia en poblacin normal (moderado) Pelvis renal A-P 4 mm 6 mm 7 mm 14-24 sem 24- 30 sem > 30 sem
Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94

SEGUNDO TRIMESTRE OTROS MARCADORES

Intestino Hiperecognico Foco ecognico intracardaco

Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94

SEGUNDO TRIMESTRE OTROS MARCADORES

Deformidad en espacio de sandalia Tambin se puede observar en fetos normales Difcil su uso como mtodo de screening.

Brito J.Trisomy 21. www.thefetus.net

SEGUNDO TRIMESTRE OTROS MARCADORES

Hipoplasia de falange media V dedo Clinodactilia : desviaciones de los dedos en el plano transverso 60% fetos con Sd Down tendran hipoplasia falange media V dedo y/o clinodactilia.

Benacerraf BR.Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94

Marcadores US para Sndrome de Down

A: Quiste Plexo Corodeo B: Pliegue Nucal C: Foco Intracardaco Hiperecognico D: Pielectasia E: Intestino Hiperecognico

TRISOMIA 21
Ante la sospecha ecogrfica estn indicados los siguientes procedimientos: ( 1% mortalidad asocida)

Biopsia de vellosidades coriales (11-14 sem) Amniocentesis (desde 15 sem) Cordocentesis ( desde 20 sem)

SCREENING PRIMER TRIMESTRE

CARACTERSTICAS DEL RN

Dra. Fanny Corts Monsalve. Malformaciones Congenitas, Diagnostico Y Manejo Neonatal. Editorial Universitaria 2005

COMPLICACIONES

Gastrointestinales

Atresia duodenal, Hirschprung, estenosis anal, trastorno succin.

Crecimiento

Talla baja, sobrepeso

Neurologicas

Hipotonia, retraso del DSM, convulsiones, Alzheimer

Endocrinologicas Hipotiroidismos, esterilidad masculina

Oftalmologicas
Cartaratas congnitas, refraccin astigmatismo

Auditivas Hipoacusia de conduccin

COMPLICACIONES SD. DOWN

Carduiovascular 50% CIV perimembranos, Ductus arterioso persistente, CIV, canal AV, tetraloga Fallot. Msculo-esquelticas Inestabilidad atlanto-axial Inmunolgicas

Trastornos que determinan myaor morbi-mortalidad por enfermedades infecciosas

Neoplasias

Leucemia, reaccin leucemoide

Sueo, dental, dermatolgicos

GUIS DE CONTREOL PARA LA SALUD

Dra. Fanny Corts Monsalve. Malformaciones Congenitas, Diagnostico Y Manejo Neonatal. Editorial Universitaria 2005

PRONSTICO SD. DOWN

Expectativa de vida a aumentado debido a :

Tratamiento quirrgico de cardiopatas congnitas

Adecuado tratamiento de infecciones respiratorias

En pases desarrollados sobrepasa los 60 aos

Si bien, Retraso Mental

Son absolutamente educables Factible integracin a programas laborales

FIN

Bibliografa
1. 2.

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4.

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6.

7.

8.

9.

Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al: First and second trimester antenatal screening for Downs syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess 7:1-77, 2003. Malone FD, Canick JA, Ball RH, et al: First and Second Trimester Evaluation of Risk for Fetal Aneuploidy (FASTER): Principal results of the NICHD Multicenter Down Syndrome Screening Study. N Engl J Med 353:20012011, 2005. Matias A, Montenegro N, Areias JC, et al: Anomalous fetal venous return associated with major chromosomopathies in the late first trimester of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 11:209-213, 1998 Krantz DA, Larsen JW, Buchanan PD, Macri JN. First-trimester Down syndrome screening: free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein A. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:612-616. Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, et al. Screening of maternal serum for fetal Downs syndrome in the firsttrimester. N Engl J Med. 1998;338:955-961. Orlandi D, Hallahan TW, Krantz DA, Macri JN. First-trimester screening for fetal aneuploidy: biochemistry and nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997;10:301-386. Reversed end-diastolic flow in first-trimester umbilical artery: An ominous new sign for fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul; 185(1):204-7 Benacerraf BR. The Role of the Second Trimester Genetic Sonogram in Screening for Fetal Down Syndrome. Semin Perinatol. 2005 Dec;29(6):386-94 K. H. Nicolaides et al. Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and Estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 221226

Bibliografa

Abscence of fetal nasal bone in fetuses with T21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001; 358:1665 Second-trimester Ultrasound to Detect Fetuses With Down Syndrome: A Meta-analysis. JAMA; 2001 Vol285(8):1044-1055 Second-trimester Ultrasound to Detect Fetuses With Down Syndrome: A Meta-analysis. JAMA; 2001 Vol285(8):1044-1055

Evaluacin Ecogrfica del Segundo Trimestre

Braquicefalia:

Forma craneal en la que predominan los dimetros transversales respecto a los frontooccipitales. Las estructuras enceflicas se hallan dentro de los lmites de la normalidad.

Alteraciones clnicas
Alteraciones Cardiovasculares: Presentan una incidencia del 46 al 62% Entre las ms frecuentes estn:
Defecto Septal atrioventricular (59%) Defecto Septal ventricular (19%) Defecto Septal atrial (9%) Tetraloga de fallot (6%) Persistencia de Conducto arterioso (4%) Otras (3%)

Alteraciones clnicas
Anomalias del tubodigestivo

Presentan una incidencia del 5% Entre las anormalidades ms frecuentes estn:

Atresia Duodenal/Estenosis (50%) Ano imperforado (20%) Enfermedad de Hirschsprung (Mega colon aganglionar)

(10%)
Fistula traqueoesofgica (9%) Estenosis pilrica (6%) Malrotacin (4%) Otras (pncreas anular) (1%)

Alteraciones clnicas
Alteraciones endocrinolgicas

Se presentan con una frecuencia del 14 al 20%.

Hipotiroidismo Congnito Hipotiroidismo (El cual puede presentarse conforme la

edad avanza).
Incremento en la incidencia de Diabetes Mellitus (como

desorden auto inmune).

Alteraciones clnicas
Otras alteraciones:

Alteraciones nutricionales Alteraciones musculoesquelticas Alteraciones oftalmolgicas Alteraciones auditivas Alteraciones de la piel Alteraciones dentales Alteraciones hematolgicas Alteraciones neurolgicas

Alteraciones clnicas
Anomalias del tubodigestivo

Presentan una incidencia del 5% Entre las anormalidades ms frecuentes estn:

Atresia Duodenal/Estenosis (50%) Ano imperforado (20%) Enfermedad de Hirschsprung (Mega colon aganglionar)

(10%)
Fistula traqueoesofgica (9%) Estenosis pilrica (6%) Malrotacin (4%) Otras (pncreas anular) (1%)