Dic 2009

PROCEDIMIENTO GENERAL DE IDENTIFICACIN DE PACIENTES (Anexo 1)

Comit Operativo para la Seguridad del Paciente

Consejera de Salud

1. Introduccin 2. Objetivo 3. Alcance 4. Trminos y definiciones 5. Responsabilidades 6. Descripcin Identificacin documental y verificacin verba Identificacin fsica con pulsera Requisitos obligatorios de las pulseras identificativos 7. Plan de accin 8. Evaluacin 9. Bibliografa 10. Anexos

Autores

1. INTRODUCCIN.
La identificacin inadecuada de pacientes es una causa importante en los problemas de complicaciones asociadas a errores en la asistencia. La forma ms habitual de identificacin de pacientes es el nmero de habitacin, cama, diagnstico, caractersticas fsicas o psicolgicas. Basndolo en identificadores que pueden ser variables y por tanto no seguros. Los problemas de identificacin se asocian con frecuencia a errores en la administracin de medicamentos, intervenciones quirrgicas, pruebas diagnsticas, transfusin de sangre, etc. Sus consecuencias pueden llegar a producir errores muy graves en el paciente. En nuestra prctica diaria, confiamos excesivamente en la memoria obviando aquellas comprobaciones vitales que nos confirman que estamos atendiendo a la persona correcta, en el momento correcto y con la prctica adecuada. Actualmente existen numerosos centros que han comenzado a desarrollar procedimientos normalizados para la identificacin inequvoca de sus pacientes, pero no existe una normativa a nivel autonmico establecida que lo regule.

2. OBJETIVO.
Instaurar a nivel autonmico una poltica de identificacin segura de pacientes, que incluya los requerimientos mnimos a contemplar que oferten estas garantas, con el fin de identificar de forma fidedigna al paciente como la persona a la que va dirigida el tratamiento, los cuidados o el servicio y a su vez relacionar el tratamiento, los cuidados o servicio con dicho paciente.

3. ALCANCE.
Todos los servicios sanitarios dependientes de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca. Todos los profesionales sanitarios y no sanitarios que tienen contacto directo y asistencial en algn momento con el paciente.

4. TRMINOS y DEFINICIONES.
Pulsera Identificativa: Dispositivo que se le coloca al paciente, generalmente en la mueca o en otra zona corporal, en la que figuran los datos identificativos inequvocos del propio paciente. Datos identificativos inequvocos: Son aquellos que pertenecen a un solo paciente y que no pueden ser compartidos por otros. Los datos definidos como inequvocos para las pulseras identificativas son: Nombre y Apellidos. Fecha de Nacimiento. Nmero nico de Historia de Salud de Andaluca (NUHSA). No se consideran datos inequvocos para las pulseras: Diagnstico. Nmero de cama. Unidad de ingreso. Fecha de ingreso o nacionalidad. Otros datos como DNI, N de Seguridad Social, N Pasaporte o nmero de Historia Clnica (NHC) an siendo inequvocos del paciente no se consideran para su uso en las pulseras identificativas debido a que no todos los pacientes disponen de ellos. Procedimiento invasivo: Es una actuacin diagnstica o teraputica que se realiza sobre el paciente, que entraa unos riesgos asociados y que para realizarlo se precisa habitualmente consentimiento informado. Verificacin Verbal: Proceso mediante el cul el profesional sanitario comprueba la identidad del paciente preguntando: nombre apellidos y fecha de nacimiento.

5. RESPONSABILIDADES.
La Consejera de Salud ser la responsable de dar a conocer el Procedimiento General a las Direcciones y velar por su cumplimiento, como medida Estratgica para la Seguridad de pacientes. El cumplimiento de este procedimiento ser responsabilidad de la Direccin de cada centro. Sern responsables de la aplicacin de este procedimiento todos los profesionales sanitarios y no sanitarios que tienen contacto directo en algn momento con pacientes.

6. DESCRIPCIN.

6.1. Identificacin documental y verificacin verbal. A todo ciudadano que sea atendido en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA), se le realizar una recogida de datos administrativos (verificndose con un documento acreditativo DNI, NIF/NIE y/o pasaporte), si ya se le hubiesen recogido con anterioridad, se proceder a la actualizacin o comprobacin de los mismos. Esta recogida, salvo en los casos urgentes, se har previa a la prestacin de la asistencia y preferentemente en el momento de la solicitud de la prestacin. La validacin de los datos identificativos del paciente se repetir verbalmente en todos los contactos de la atencin sanitaria. 6.1.1. Pacientes susceptibles. Atencin Primaria. Identificacin telefnica (solicitud de citas). Solicitud de cita presencial. En atencin directa en consulta. Visita domiciliaria. Extracciones y pruebas no invasivas (Rx, Espirometras, EKG, Retinografa, Ecografa, Doppler). Atencin Hospitalaria. Identificacin telefnica (solicitud de citas). Solicitud de cita presencial. En atencin directa en consulta. Extracciones y pruebas no invasivas (Rx, espirometras, Ecocardiografa) en pacientes no ingresados.

6.2. Identificacin fsica con pulsera. En determinados casos y para evitar situaciones de riesgo adicional, se proceder a la identificacin fsica mediante el empleo de PULSERA IDENTIFICATIVA que ser emitida en el momento ms prximo a su colocacin. En todo caso, el ciudadano ser conveniente informado del uso y finalidad de esta medida de seguridad, solicitando su participacin activa. 6.2.1. Pacientes susceptibles de identificacin con pulsera.

Atencin Primaria.
Los que acuden a Urgencias del Centro de Salud y se le realice algn tipo de procedimiento invasivo, observacin o requieren derivacin a otro centro.

Atencin Hospitalaria.
Todos los pacientes que acudan al servicio de urgencias. Pacientes ingresados. Paciente que acuden al Hospital de Da, tratamientos ambulatorios o pruebas diagnsticas invasivas. Pacientes de acudan a consultas de acto nico o centros de alta resolucin para: procesos quirrgicos, tratamientos con frmacos de riesgo (citostticos, etc.) o transfusiones. El paciente peditrico / neonato (se identificar como el adulto con el dispositivo adecuado a su edad). Paciente obsttrica.

6.2.2. Verificacin de la identidad del paciente antes de los siguientes procedimientos de riesgo: Extraccin de una muestra biolgica para analtica. Administracin de un medicamento o transfusin. Realizacin de un procedimiento invasivo. Realizacin de intervencin quirrgica. Confirmacin de un xitus. Transferencia de un paciente tanto en circuito interno como externo. Verificacin de madre en proceso perinatal.

Este sistema ser sustituido por el procedimiento de aplicacin del sistema de identificacin del recin nacido establecido ya en los Hospitales en el SSPA para la verificacin madre-hijo, se tendr en cuenta que ningn paciente debe estar identificado simultneamente por ambos dispositivos.

Mtodo de verificacin: Se comprobar mediante, al menos, dos identificadores inequvocos del paciente, que debern estar directamente asociados con la persona y no con su ubicacin o situacin clnica. Estos identificadores son: Nombre y apellidos. Fecha de nacimiento.

6.2.3. Responsables de la identificacin. El profesional sanitario que tiene el primer contacto con el paciente ser el responsable de identificarlo fsicamente. Todos los dems son responsables de realizar las comprobaciones establecidas previas a la realizacin de los procedimientos de riesgo ya descritos. 6.2.4. Situaciones especiales. Paciente atendido por el servicio de urgencias que no aporta documentacin y es imposible conocer su identidad: Se realizar la identificacin poniendo en el espacio nombre y apellidos: DESCONOCIDO/Sexo/n de orden. Se est obligado a recabar todos los datos a posteriori y con la mayor brevedad. Si se trata de varias personas en estado crtico, el tcnico que lo traslada es el responsable de que queden todos identificados a la entrada del centro sanitario. Situacin de catstrofes: se identificar al paciente segn lo establecido en el Plan de catstrofes de cada centro.

6.3. Requisitos obligatorios de las pulseras identificativas. 6.3.1. Caractersticas de la pulsera: Pulsera de color BLANCA. Texto en negro, con tamao mnimo de letra 12 y fuente comn. Material antialrgico (sin ltex) e inocua para el paciente. Resistente a la tensin y rotura en cualquier direccin ya sea en seco o en mojado. Inmunes al calor y a la humedad. Tinta indeleble e impresin resistente a la abrasin y al agua. Flexibles y cmodas, sin bordes cortantes. Cierre seguro con troquel de seguridad no manipulable. Imposibilidad de reutilizacin tras la rotura del cierre de seguridad. Ajustada a la normativa vigente en materia de calidad y proteccin del medio ambiente. La pulsera adaptada al tamao del paciente (desde neonatos a adultos). Que permita un manejo fcil por parte del profesional (almacenaje, cumplimentacin de los datos, impresin, actualizacin de la informacin, colocacin en el paciente, etc.).

Nota: el sistema de identificacin permitir la integracin de nuevas tecnologas (cdigo de barras, RFID, etc.). 6.3.2. Identificadores que se incluirn. Nombre y apellidos del paciente. Fecha de nacimiento da/mes/ao, con los siguientes dgitos 00/00/0000 NUHSA. 6.3.3. Identificacin de situaciones de riesgo especfico. No se recomienda uso de cdigos de colores en las pulseras identificativas, ya que puede suponer un riesgo adicional por originar confusiones en caso de inconsistencia en el significado de dicho cdigo. Si el centro lo considera necesario, recomendamos la utilizacin de un troquer ROJO que se colocar como cierre de la pulsera y alertar al profesional sanitario de la existencia de un riesgo que debe consultar en la historia clnica. 6.3.4. Destruccin de las pulseras identificativas. El profesional sanitario momentos previos al alta le solicitar o requerir la pulsera para proceder a su destruccin, segn procedimiento interno de destruccin o almacenamiento de documentacin.

7. PLAN DE ACCIN.
Cada Direccin de centro ser responsable de desarrollar su plan de accin propio segn sus flujos de pacientes y circuitos de trabajo para poner en marcha esta lnea, teniendo en cuenta en su diseo las premisas expuestas en este documento.

8. EVALUACIN.
8.1. Indicadores de control. Indicador 1
1. 2. 3. 4. 5.

Aspecto que mide: Implantacin global de la estrategia de identificacin de pacientes (EIP). Tipo de indicador: Cuantitativo. Enunciado: Porcentaje de centros adscritos al SSPA con implantacin de la EIP Descripcin: N centros del SSPA con implantacin de la EIP x 100 / total centros adscritos al SSPA. Aclaraciones: Se entiende por implantacin de la EIP el cumplimiento simultneo de los siguientes tems: Documento de adaptacin local de la EIP de la Consejera de Salud. Plan de accin (formacin de profesionales, plan de comunicacin, actuaciones realizadas y evaluacin).

6. 7. 8. 9.

Estndar: 90%. Responsable: Consejera de Salud. Fuente: Memoria especfica. Metodologa: Documentacin disponible y auditora externa.

Indicador 2
1. 2. 3. 4. 5.

Aspecto que mide: Implantacin local de la estrategia de identificacin de pacientes (EIP). Tipo de indicador: Cuantitativo. Enunciado: Porcentaje de unidades-servicios con implantacin de la EIP / unidades-servicios del centro sanitario en los que procede la implantacin de la EIP. Descripcin: N unidades-servicios del centro con implantacin de la EIP x 100 / total unidadesservicios diana del centro sanitario. Aclaraciones: Se entiende por implantacin de la EIP el cumplimiento simultneo de los siguientes tems: Documento de adaptacin local de la EIP de la Consejera de Salud a nivel del centro. Instalacin y funcionamiento correcto de las impresoras de pulseras identificativos en todos los puntos predeterminados de la unidad-servicio. Formacin especfica de los profesionales de la unidad-servicio en EIP. Colocacin de las pulseras

6. 7. 8. 9.

Estndar: 90%. Responsable: Direccin del centro. Fuente: Consumo de pulseras y resultado de auditora interna. Metodologa: A definir por el centro en su plan de accin.

Indicador 3
1. 2. 3. 4. 5.

Aspecto que mide: Cumplimentacin correcta de la pulsera identificativa. Tipo de indicador: Cuantitativo. Enunciado: Porcentaje de pulseras identificativas que cumplen los criterios de calidad establecidos. Descripcin: N de pulseras identificativas que cumplen los criterios de calidad en el periodo de estudio x 100 / total de pulseras identificativas emitidas en periodo de estudio. Aclaraciones: Se consideran criterios de calidad los siguientes: Pulsera homologada segn caractersticas tcnicas especificadas en la EIP. Nombre y apellidos completos. NUHSA. Fecha de nacimiento.

6. 7. 8. 9.

Estndar: 100%. Responsable: Consejera de Salud Fuente: Resultados auditora externa. Metodologa: Auditora externa anual.

Objetivos a incorporar por las diferentes Unidades asistenciales en los acuerdos de gestin o CRP de servicios.

Indicador 4
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Aspecto que mide: Identificacin mediante pulsera en el rea de urgencias. Tipo de indicador: Cuantitativo. Enunciado: Porcentaje de pacientes que acuden al servicio de urgencias correctamente identificados mediante pulsera identificativa. Descripcin: N de pacientes que acuden al servicio de urgencias correctamente identificados mediante pulsera identificativas X 100 / Total de pacientes que acuden al servicio de urgencias. Estndar: 100%. Responsable: Responsable de la Unidad/servicio. Fuente: Consumo de pulsera; Acuerdos de Gestin; Auditora interna. Metodologa: Auditora interna.

Indicador 5
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Aspecto que mide: Identificacin mediante pulsera en las unidades/servicios del rea de hospitalizacin. Tipo de indicador: Cuantitativo. Enunciado: Porcentaje de pacientes en hospitalizacin y Hospital de da Mdico (HDM) correctamente identificados mediante pulsera identificativa. Descripcin: N de pacientes en hospitalizacin y HDM correctamente identificados mediante pulsera identificativa X 100 / Total de pacientes en hospitalizacin y HDM. Estndar: 100%. Responsable: Responsable de la Unidad/servicio. Fuente: Consumo de pulsera; acuerdos de Gestin; auditora interna. Metodologa: Auditora interna.

Indicador 6
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Aspecto que mide: Identificacin mediante pulsera en el rea de quirrgica. Tipo de indicador: Cuantitativo. Enunciado: Porcentaje de pacientes en el rea quirrgica y Hospital de Da Quirrgico (HDQ) correctamente identificados mediante pulsera identificativa. Descripcin: N de pacientes en el rea quirrgica y HDQ correctamente identificados mediante pulsera identificativa X 100 / Total de pacientes en el rea quirrgica y HDQ. Estndar: 100%. Responsable: Responsable de la Unidad/servicio. Fuente: Consumo de pulsera; Acuerdos de Gestin; auditora interna. Metodologa: Auditora interna.

Indicadores de resultado. Indicador 7

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Aspecto que mide: Eventos adversos. Tipo de indicador: Cualitativo. Enunciado: Identificacin y anlisis de incidentes de seguridad (casi errores y eventos adversos) vinculados a la identificacin incorrecta de pacientes. Descripcin: Identificacin y anlisis de los incidentes de seguridad relacionados con errores en la identificacin de pacientes e incorporacin de elementos de mejora. Estndar: No procede. Responsable: Direccin del centro. Fuente: Sistemas de notificacin de incidentes, ACR, etc. Metodologa: Auditoria de la documentacin generada: (Informe del incidente, seguimiento de las mejoras identificadas).

9. BIBLIOGRAFA.
1. 2. 3. 4. 5. Rappoport A. A hospital patient and laboratory machine-readable identification system (MRIS) revisited. J Med Syst 1984;8:133-156. Weilert M, Tilzer LL. Putting bar codes to work for improved patient care. Clin Lab Med 1991;11:227238. Longe K. The status of bar codes in hospitals: a survey report. Hospital Technology Series Chicago: American Hospital Association; 1989:8. Garza D, Murdock S, Garcia L, Trujillo JM. Bar codes in the clinical laboratory. Clin Lab Sci 1991;4:2325. Zarowitz BJ, Petitta A, Rudis MI, Horst HM, Hyzy R. Bar code documentation of pharmacotherapy services in intensive care units. Pharmacotherapy 1996;16:261-266.Puckett F. Medication-management component of a point-of-care information system.Am J Health-Syst Pharm 1995;52:1305-1309. Linden J, Paul B, Dressler K. A report of 104 transfusion errors in New York State. Transfusion 1992;32:601-606. Bates D. Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. BMJ 2000;320:788-791. Chua R, Cordell W, Ernsting K, Bock H, Nyhuis A. Accuracy of bar codes versus handwriting for recording trauma recuscitation events. Ann Emerg Med 1993;22:1545-1550. Renner S, Howanitz P, Bachner P. Wristband identification error reporting in 712 hospitals. Arch Pathol Lab Med 1993;117:573-577.

6. 7. 8. 9.

10. American Hospital association 1992:Quality management . Management Advisory Catalog N 049735, Chicago, AHA Joint Commission. 11. Standardising wristbands improves patient safety. Safer Practice Notice (SPN) NPSA, 03 July 2007 N 24. www.npsa.nhs.uk/patientsafety/alerts-and-directives/notices/wristbands 12. Coding for success: simple technology for safer patient care. Department of health, February 2007. 13. www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyandGuidance/DH_06608 2 14. Guidance on the standard for Patient Identifiers for Identity bands. DSCN 04/2009. NPSA Jun 09. http://www.npsa.nhs.uk/nrls/alerts-and-directives/notices/wristbands/

10. ANEXOS.
10.1. Cronograma. 10.1.1. Cronograma de grupo de trabajo.

Cronograma

2009

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Creacin grupo de trabajo Anlisis situacin actual y trabajo en grupo Diseo del procedimiento general Diseo propuesta del plan de difusin Presentacin al responsable del comit del procedimiento y plan de difusin

1. Creacin el grupo de trabajo. Integrado por profesionales que representan todas las reas de competencia, con capacidad para la toma de decisiones. 2. Anlisis situacin actual y trabajo de grupo: Se analizar la situacin actual sobre desarrollo de esta lnea en los distintos Centros de la Comunidad Autnoma a travs del Observatorio de Seguridad, con el fin de conocer el punto de partida y referentes actuales. Se marcarn los objetivos del grupo, revisin sobre la bibliografa actual, diseo del cronograma de trabajo, convocatoria de reuniones, elaboracin del borrador y presentacin del desarrollo de la lnea al Comit Operativo.

3. Diseo del Procedimiento General. Se elaborar el procedimiento que contemplar: Objetivo. Alcance. Responsables. Metodologa para la Identificacin. Herramienta de identificacin nica. Caractersticas de la pulsera. Identificadores validados consensuados. Procedimiento a seguir para una identificacin inequvoca. Situaciones especiales y tipo de actuacin. Plan de difusin. Evaluacin. Plan de accin.

4. Propuesta del Plan de difusin. a) b) c) Mtodo a seguir para la difusin entre profesionales. Herramientas divulgativas. Campaa de difusin.

5. Presentacin. Se presentar el documento una vez finalizado por el grupo al responsable del Comit Operativo de Seguridad de pacientes para su evaluacin y aprobacin posterior.

10.1.2. Propuesta para implantacin de la estrategia en los centros. Difusin del procedimiento a las distintas direcciones de los centros AP/AE Elaboracin del plan de accin en cada centro Adquisicin de los recursos material requeridos por centro Elaboracin de la campaa divulgativa por parte de la consejera Difusin de la campaa divulgativa a los centros Implantacin del procedimiento Seguimiento de indicadores

1.

Difusin del procedimiento a las Direcciones.

Se difundir el procedimiento por parte de las personas asignadas por el Comit Operativo a las Direcciones de los distintos centros donde se les informar de la importancia de poner en marcha esta medida en el mbito de la Seguridad de pacientes.

2.

Elaboracin del Plan de Accin por parte de los centros.

Cada centro tendr que disear su plan de accin en base a sus propios: Sistemas de trabajo. Flujos de pacientes. Tipologa de pacientes. Procedimientos de actuacin. Recursos materiales. Considerando todas las premisas que se especifican en este documento para su diseo.

3.

Adquisicin de los recursos materiales por cada centro.

Una vez diseado el Plan de accin el centro se deber proveer de los recursos materiales necesarios para su puesta en marcha (pulseras, impresoras y programa informtico).

4.

Elaboracin de la campaa divulgativa.

Desde la Consejera de Salud se disear una campaa divulgativa con herramientas educativas (trpticos, cartelera) que sirva de apoyo a los centros para la sensibilizar y formar tanto a profesionales como usuarios en esta lnea.

5.

Difusin de la Campaa divulgativa e Implantacin del Procedimiento.

Cada centro, utilizando las herramientas divulgativas para su difusin, pondr en marcha su Plan de accin y monitorizacin de la Estrategia.

6.

Seguimiento de Indicadores.
Segn establezca la Consejera de Salud debern enviarse los datos referentes a los indicadores de seguimiento y control sobre identificacin de pacientes de forma reglada y permanente.

10.2. Plan de difusin. 10.2.1. 1 Fase: campaa dirigida a profesionales. Objetivo. 1. Implantacin del uso de la herramienta identificativa PULSERA, como producto de una nueva poltica de IDENTIFICACIN DE PACIENTES. 2. Instauracin de una nueva conducta de comprobacin por parte de los profesionales. Se dirigir a todos los profesionales en contacto directo con los pacientes, instndoles a implantar y verificar de forma satisfactoria, un nuevo mtodo para la optimizacin de protocolos de actuacin sobre identificacin de pacientes de los distintos servicios del centro. Herramientas divulgativas. Un cartel informativo con un mensaje claro dirigido a profesionales. Un folleto informativo dirigido a profesionales.

10.2.2. 2 Fase: campaa dirigida a pacientes. Objetivo.

1. 2. 3.

Implantacin del uso de la herramienta identificativa PULSERA, como producto de una nueva poltica de identificacin de pacientes. Instauracin de una nueva conducta proactiva en el paciente. Ojetivo de Comunicacin (Pro-Activo).

Que el propio paciente solicite ser identificado.

Herramientas divulgativas. Un cartel informativo con un mensaje claro, con el objetivo de conseguir la implicacin del paciente en este proceso. Un folleto informativo dirigido a pacientes. Video informativo que se emitir por canal interno del centro y/o informarse.es.

Periodo de mantenimiento de la campaa. El periodo de la misma ser durante un ao, realizando recordatorios peridicos. Se colocar la cartelera en todos aquellos puntos relevantes de trabajo de profesionales, zonas de transito y espera de pacientes/familiares. Se mantendr durante un ao. Se entregarn los trpticos informativos al ingreso del paciente al centro. Se formar a todos los profesionales segn el Plan de accin establecido en el centro. Se incorporaran en los planes de acogida tanto de pacientes como de profesionales informacin sobre este aspecto.

AUTORES
Gracia Fernndez Moya Directora Gerente AGS Norte de Almera Ana M Mora Banderas Supervisora Unidad de Calidad Hospital Costa del Sol Adoracin Muoz Alonso Directora de Cuidados de Enfermera Distrito Crdoba Antonio J. Nnez Montenegro Subdirector de Enfermera del AGS Norte de Mlaga Francisco Pozo Muoz Subdirector de Calidad AGS Norte de Mlaga Mnica Rodrguez Bouza Servicio de Calidad y Procesos. Consejera de Salud Inmaculada Salcedo Leal Subdirectora Mdica Hospital Reina Sofa Crdoba Yolanda Snchez Acha Jefa de Bloque Hospital Comarcal de la Axarqua Csar Snchez Almagro Enfermero EPES 061