A DERMATOLOGIA

Dermatitis atpica
Introduccin

CTUALIZACION EN

s una de las enfermedades alrgicas o atpicas ms comunes, con una prevalencia de 10%-20% en nios y 1%-3% en adultos. Ocurre en todo el mundo pero con mayor frecuencia en las reas urbanas y en los niveles socio-econmicos y educativos ms altos. En la patognesis de la enfermedad juegan papel factores genticos, ambientales y alteraciones inmunolgicas centradas en la piel pero con repercusiones sistmicas. Con frecuencia es ndice del ulterior desarrollo de rinitis y asma alrgica de por vida. En aos recientes ha habido importantes avances en el entendimiento de la enfermedad y en su manejo. La dermatitis atpica es frecuente en la niez, pero tiende a desaparecer al llegar a la vida adulta. Sin embargo, una dcima parte de los casos (1%2%) se prolongan y persisten durante toda la vida. La caracterstica clnica central es el prurito que resulta de un proceso inflamatorio de la piel. La mayora de los casos (70%-80%) se califican como de origen extrnseco y el proceso inflamatorio es mediado por IgE; el resto es catalogado como intrnseco y en esos casos, IgE no es el factor mediador. Como se mencion, la enfermedad ocurre sobre todo en reas urbanas y en los estratos sociales superiores. De alguna manera el estilo de vida urbano influye, como el pertenecer a grupos familiares pequeos y el uso de antibiticos.

rascado, que puede as mismo, inducir fisuras o excoriaciones. Las ltimas favorecen la penetracin de bacterias y hongos que agravan el problema. El prurito es ms severo al finalizar el da y en la noche; se exacerba con la sequedad, la presencia de alergenos e irritantes. La historia personal o familiar de atopia, concentraciones sanguneas elevadas de IgE y pruebas cutneas de alergia positivas, ayudan a confirmar el diagnstico. Sin embargo, el diagnstico es fundamentalmente clnico y establece la diferenciacin con otras enfermedades inflamatorias de la piel como dermatitis seborreica, dermatitis de contacto o psoriasis.

Inmunologa y patofisiologa
El rea de mayor avance ha ocurrido en la mejor comprensin de las fenmenos inmunolgicos que subyacen a dermatitis atpica. Debe anotarse que la enfermedad resulta de la interaccin de factores ambientales, inmunolgicos y farmacolgicos. La dermatitis atpica extrnseca es una enfermedad mediada por IgE, hecho corroborado por los niveles elevados de la inmunoglobulina, as como eosinofilia, que se observan en la mayora de los casos. Por el contrario los niveles de interfern son bajos y guardan una proporcin inversa con los valores de IgE. En dermatitis atpica se encuentran clulas T especficas para ciertos alergenos, que son productoras de interleucinas (IL-4, IL-5 e IL-13). IL-4 e IL-13 inhiben las clulas T ayudadoras o facilitadoras 1 (Th1) e inducen la transcripcin en las clulas germinales del exn e que resulta en la produccin de IgE; as mismo inducen la produccin de VCAM-1, uno de los factores de adherencia celular. VCAM-1 ejerce acciones que promueven la infiltracin por eosinfilos y tambin frenan las clulas Th1. Como se sabe, las clulas Th2 favorecen la alergia y las Th1 la infeccin.

Diagnstico
El prurito es el sntoma cardinal. En nios el eczema (nombre habitual de dermatitis atpica) ocurre en el cuero cabelludo y en las superficies extensoras, en tanto que en los adultos, se observa en reas de flexin. La dermatitis puede ser crnica o recurrente. La lesiones cutneas van desde parches despigmentados hasta superficies cubiertas por eritroderma o liquenificadas como resultado del

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Piel normal

Respuesta aguda

Respuesta crnica
Rascado

Alergenos Toxinas microbianas

Clula dendrtica TH3

IL 13 IL 4 IL 5

Linfocito B

Monocitos THo Linfocito TH1

CLA + TH2

IgE

Eosinfilos

Macrfagos

Figura. Respuesta inmunolgica en la piel normal y en dermatitis atpica, aguda y crnica

IL-5 juega un papel importante en el desarrollo, actividad y sobrevida de los eosinfilos. Se deduce que clulas Th2, interleucinas o citocinas (IL-4, IL-5 e IL-13) y el factor de adherencia VCAM-1, participan en la patognesis de dermatitis atpica. Estudios recientes han revelado que IL-18 tambin participa en el inicio de la enfermedad y que su accin es acelerada por IL-1.

Histopatologa e inmunopatologa
Los factores descritos encuentran, como era de esperar, una contraparte cuando se hacen anlisis microscpicos de la piel combinados con

inmunoqumica. Es interesante que se encuentran alteraciones en zonas clnicamente afectadas as como en otras en apariencia sanas. La biopsia de piel en dermatitis atpica aguda muestra marcado edema intercelular de la epidermis (espongiosis) y la presencia de clulas presentadoras de antgenos (clulas de Langerhans, clulas dendrticas y macrfagos). Tanto en reas afectadas como sanas se encuentra IgE. En la dermis hay una pronunciada infiltracin por clulas T CD4 activadas. El cuadro histopatolgico en las lesiones crnicas revela liquenificacin, clulas inflamatorias tipo

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TRATAMIENTO DE DERMATITIS ATPICA

Langerhans y dendrticas e infiltracin Identificacin y eliminacin de factores de riesgo por eosinfilos. En la piel sana de los pacientes con Cuidados de la piel Evitar sequedad de la piel dermatitis atpica se encuentran Evitar uso de irritantes (jabones, clulas Th2 que expresan ARN sustancias qumicas, cigarrillo, alcohol, astringentes) mensajero de las interleucinas 4 y 13. En la piel afectada la expresin incluye Tratamiento farmacolgico Antiinflamatorios tpicos ARN mensajero de IL-4, 5 y 13 y Tacrolimus disminucin de interfern e IL-12. El Pimecrolimus cuadro evoluciona con la cronicidad Alquitrn del proceso. Antibiticos y funguicidas Hay otros fenmenos que deben Fototerapia resaltarse: apoptosis de las capas Antihistamnicos superficiales que contribuye a Glucocorticoides sistmicos espongiosis y afinidad de las clulas Interferon gamma recombinante inflamatorias por IgE; en algunas de Otros: metrotexate, azatioprina ellas, como las dendrticas de la epidermis, se observa la expresin de Manejo psicolgico un receptor de IgE de alta afinidad. Tambin se encuentran sustancias Tabla. quimioatrayentes de eosinfilos y linfocitos Th2 que facilitan o aceleran pelo animal y hongos han sido incriminados en la la presencia de esas clulas en las lesiones. fisiopatologa de la enfermedad. Como se mencion con anterioridad, el prurito Finalmente, hay evidencia de la generacin de induce rascado y por ende excoriaciones que autoalergenos ligados a IgE, que pueden participar favorecen la penetracin de factores externos que a en la patognesis de la enfermedad. De igual su vez activan clulas Th2, acelerando o agravando manera S. aureus es un factor si no precipitante, por el proceso. Los queratinocitos de la epidermis en lo menos agravante, ya que invade la piel afectada a dermatitis atpica producen abundantes RANTES travs de excoriaciones o fisuras. El tratamiento ante la presencia de factor de necrosis e interfern combinado de antiinflamatorios como inducidos por la lesin traumtica, lo cual glucocorticoides y antibiticos acelera el proceso de representa otro factor agravante (figura). curacin.

Factores genticos
No hay duda que en la dermatitis atpica juegan un papel importante factores genticos an no bien dilucidados. Hay varios genes en estudio y algunas regiones emergen como fuertes candidatos, por ejemplo, 5q31-33 donde yacen varios genes que tienen que ver con citocinas de Th2. La influencia materna es poderosa.

Tratamiento General
El manejo de dermatitis atpica incluye cuidados de la piel, identificacin y eliminacin de factores precipitantes y tratamiento medicamentoso (tabla). Debe evitarse la sequedad de la piel y el uso de irritantes como jabones, detergentes y el contacto con sustancias qumicas, cigarrillo, alcohol y astringentes. El vestuario no debe producir roces. El uso de paos hmedos es benfico cuando las lesiones son crnicas y refractarias al tratamiento. El control de los factores ambientales precipitantes es similar al empleado en pacientes con asma o rinitis alrgica. La alergia a alimentos usualmente desaparece con los aos. La inmunoterapia no ha sido til.

Factores precipitantes
Los factores ms conocidos o mencionados son los habituales en las enfermedades atpicas: alimentos y alergenos ambientales transmitidos por va area. En general alrededor de 40% de los nios con dermatitis atpica severa son alrgicos a ciertos alimentos como huevos, leche, avena, soya y nueces. La relacin ha sido sustanciada por la presencia de IgE relacionada con el alergeno o por clulas T con actividad especfica. Lo mismo que en rinitis alrgica o en asma, ciertos alergenos como polvo casero, caros, hierbas,

Antiinflamatorios tpicos
Los corticosteroides o glucocorticoides son agentes benficos pero no deben usarse ni en

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concentraciones fuertes ni de manera prolongada. Fluticasona tpica dos veces por semana es un rgimen aceptable, limitando la aplicacin a zonas donde se observa tendencia de las lesiones a recurrir.

Fototerapia
Aunque hay varias modalidades de fototerapia la denominada PUVA (fotoquimioterapia con psoraln y rayos ultravioleta A) representa la modalidad de eleccin en casos severos y de amplia diseminacin. Para casos menos graves la fototerapia con rayos ultravioleta de banda ancha B o de banda estrecha A, representan modalidades teraputicas complementarias.

Tacrolimus
Tacrolimus (Protopic) es un agente inmunosupresor empleado en transplantes de rganos. Empleado de manera tpica ha resultado de gran utilidad en dermatitis atpica severa, sin los efectos secundarios del uso prolongado en dosis altas de los corticosteroides o la atrofia de la piel que los acompaa. La absorcin sistmica de tacrolimus es limitada y disminuye con el tiempo. Tacrolimus es un inhibidor de calcineurina que frena la activacin de clulas T, clulas dendrticas, mastocitos y queratinocitos, elementos todos que, como hemos visto, juegan un rol determinante en la patognesis de dermatitis atpica. Varios estudios multicntricos han confirmado la seguridad de tacrolimus en nios y adultos en concentraciones de 0.03% y 0.1%.

Tratamientos sistmicos
Ante los avances en tratamientos tpicos eficaces las modalidades sistmicas han pasado a un segundo plano. Sin embargo, algunos medicamentos mantienen su vigencia como antihistamnicos sedantes tipo hidroxicina y difenilhidramina, que alivian el prurito e inducen sueo en las horas durante las cuales el prurito es ms pronunciado. Los glucocorticoides sistmicos son de uso muy infrecuente en la actualidad. Interfern recombinante resulta en mejora merced al efecto supresor sobre la funcin de las clulas Th2. Su uso es limitado. Ciclosporina, un inmunosupresor, ha sido suplantado por tacrolimus y pimecrolimus. Los antimetabolitos tipo micofenolato mofetil, metotrexate y azatioprina son de aplicacin limitada, aunque eficaces, dados sus efectos colaterales, en especial mielosupresin.

Pimecrolimus
Es un compuesto de la familia de las ascomicinas que acta de manera similar a tacrolimus. Es empleado como agente tpico y oral e inhibe citocinas producidas por clulas Th1 y Th2, as como la liberacin de mediadores de mastocitos y de basfilos. La adicin al armamentario teraputico de los inhibidores de calcineurina de accin tpica como tacrolimus y pimecrolimus representa un avance importante en el manejo de la dermatitis atpica.

Manejo psicolgico
Es importante que el mdico tenga en mente que el paciente con dermatitis atpica sufre del impacto psicolgico de lesiones que le producen vergenza y estrs. El manejo psicolgico es por ende importante.

Alquitrn
Hace algunos aos el empleo de alquitrn era ubicuo en las salas de dermatologa. Hoy es infrecuente y limitado a lesiones crnicas, ya que puede inducir foliculitis y fotosensibilidad, adems de un posible efecto carcinognico. Alquitrn es menos eficaz que los glucocorticoides tpicos.

Conclusin
Mucho se ha avanzado pero mucho resta por esclarecer en relacin a dermatitis atpica. El futuro yace en una mejor definicin de los mecanismos genticos, inmunopatolgicos y de biologa molecular, pilares sobre los cuales se fundamentarn los avances teraputicos.

Antibiticos y funguicidas
Cuando hay evidencia de colonizacin por S. aureus, fenmeno no infrecuente, es aconsejado emplear antibiticos como mupirocina, cido fusdico, de uso tpico o macrlidos sistmicos (eritromicina, azitromicina y claritromicina). En aquellos casos en los cuales se demuestra la presencia de hongos, como M. furfur, el empleo de agentes funguicidas est recomendado.
Referencias: Lancet 361: 151-160 (enero 11), 2003 American Family Physician 66 : 1899-1902 (noviembre 15), 2002 Proceedings of the National Academy of Sciences 99 : 11340-11345 (agosto 20), 2002

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