ASCOFAME

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Cuaderno Nmero 45 - Ao 6, 2000 - Santaf de Bogot

CONTENIDO
Salud Familiar 2 Mantenimiento de la Salud en la Niez 3 Tamizaje 3 Inmunizaciones 6 Consejera sobre Estilos de Vida 7 Actualizacin en Pnfigos 8 Variedades de los Pnfigos 8 Aspectos Neuroanatmicos y Neurofisiolgicos Asociados con el Autismo 14 Manifestaciones Clnicas para el Diagnstico Precoz del Autismo

MENSAJE EDITORIAL
En sta entrega desarrollamos la segunda parte de la Gua de Salud Familiar en el rea de Mantenimiento de la Salud en el Nio. Esta Gua aborda todos aquellos aspectos relacionados con el tamizaje de los problemas ms frecuentes de ste grupo de edad, las inmunizaciones recomendadas a nivel internacional y aquellos aspectos de educacin y consejera pertinente. El segundo tema que se trata es una actualizacin en Pnfigos. Esta patologa, enmarcada dentro de las Enfermedades Ampollosas parece ser en nuestro pas ms frecuente de lo que hasta ahora se ha pensado. Lamentablemente el pas no cuenta con estadsticas claras, pero la autora refiere que adems de subregistro, existe subdiagnstico de la enfermedad, por lo cual consideramos indispensable generar en el mdico una actitud de alerta en relacin con el problema. El artculo final se refiere a un problema de la infancia que tiene graves consecuencias psicosociales, como es el Autismo. Los autores, hacen una revisin del tema con aportes importantes desde la neuroanatoma y neurofisiologa, sin descuidar los aspectos clnicos.

17 Respuestas Cuaderno No. 45 18

Ricardo H. Escobar Gaviria, MD. rescobar@ascofame.org.co Jefe Divisin de Salud y Seguridad Social ASCOFAME

Programa de Actualizacin Mdica Permanente, No. 45, Ao 6, 2000

SALUD FAMILIAR
AUTORES
DRA. JACQUELINE MOLINA DE URIZA Enfermera. Magister en Administracin de Salud Coordinadora Programa de Salud Familiar ASCOFAME Coordinadora Gua de Prctica Clnica DRA. LILIANA ARIAS CASTILLO Mdica Familiar. Sexloga Humanista Profesora Titular, Departamento de Medicina Familiar Directora Asuntos Internacionales Facultad de Salud, Universidad del Valle DR. ANDRS DUARTE OSORIO Mdico Familiar Profesor Asociado Jefe Departamento de Medicina Preventiva y Social Pontifica Universidad Javeriana Jefe Servicio Consulta Externa Hospital San Ignacio, Santaf de Bogot. DRA. CARMEN ELISA RUIZ PUYANA Mdica Familiar. Humanista Exprofesora Asistente Departamento de Medicina Familiar Facultad de Salud, Universidad del Valle DR. RODRIGO BARCEL MARTNEZ Mdico Epidemilogo Jefe Departamento Salud Familiar Director Proyecto UNI Universidad del Norte

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin

La siguiente es la categorizacin de niveles de evidencia adoptada, sobre la efectividad de las intervenciones recomendadas: Nivel I: Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metanlisis de alta calidad. Nivel II: Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un anlisis de alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Nivel III.1: Evidencia obtenida de experimentos controlados, y no aleatorizados, pero bien diseados en todos los otros aspectos. Nivel III.2: Evidencia obtenida de estudios analticos y observaciones bien diseados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicntricos y/o de ms de un grupo de investigacin. Nivel III.3: Evidencia obtenida de cohortes histricas (retrospectivas), mltiples series de tiempo, o series de casos tratados. Nivel IV: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica no cuantificada, o en informes de comits de expertos. Estos niveles de evidencia dan origen a los siguientes grados de recomendacin: Recomendacin grado A: Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta la recomendacin para la condicin/ enfermedad/situacin bajo consideracin. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles II o III cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal (hipertensin maligna). Recomendacin grado B: Existe evidencia razonable (por lo general nivel II, III III.2) que sustenta la recomendacin para la condicin/enfermedad/situacin bajo consideracin. Recomendacin grado C: Existe pobre o poca evidencia (por lo general nivel III.3 IV) que sustenta la recomendacin para la condicin/enfermedad/situacin bajo consideracin. Recomendacin grado D: Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel II, III.1, III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervencin para la condicin/enfermedad/situacin bajo consideracin. Recomendacin grado E: Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel I) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervencin por la condicin/enfermedad/situacin bajo consideracin.

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I. MANTENIMIENTO DE LA SALUD EN LA NIEZ

Para esta etapa se proponen las siguientes acciones preventivas.
Historia clnica integral Peso Talla Visin Audicin Tensin arterial Salud Oral Anemia en nios Hipotiroidismo congnito Hemoglobinopata por Clulas falciformes Colesterol Familiograma APGAR Familiar Soporte de amigos Escala de Reajuste Social Holmes y Rahe

1. Tamizaje

INTERVENCIONES PREVENTIVAS GENERALES Y SELECTIVAS

2. Inmunizaciones

BCG DPT Antipolio Hepatitis B Triple viral Toxoides tetnico y Diftrico HIB M BC Consejera Desarrollo psicomotor Desarrollo sicosocial Salud Oral Seguridad

3. Consejera

1. TAMIZAJE
1.1 Historia clnica
La promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad requieren en la prctica la identificacin de factores de riesgo, que pueden generarse por caractersticas personales biomdicas, sicosociales y variables ambientales. Es preciso detectar precozmente esos factores, a travs de la historia, la cual incluye el interrogatorio sistematizado sobre

los antecedentes de orden fsico, emocional y comportamental, tanto del individuo que consulta como del entorno familiar y social del cual proviene, incluyendo estilos de vida. Cuando se elabora la primera historia del nio se deben solicitar e integrar los antecedentes gestacionales y los de desarrollo motor, psicoafectivo, nutricional, la historia previa de inmunizaciones; los antecedentes familiares de tipo gentico. Esta primera historia debe ser elaborada por varios miembros del equipo de salud y ser actualizada en las visitas subsiguientes. Las preguntas para evaluar factores de riesgo, deben ser incorporadas en los encuentros clnicos de primera vez, de seguimiento y en visitas por enfermedad. A menos que la persona se encuentre en una situacin crtica o de intenso

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dolor, preguntas para tamizaje primario y deteccin de riesgo deben ser completadas por el adulto acompaante. La historia clnica integral se complementa con el Familiograma y otros instrumentos da Salud Familiar. Recomendacin C: Por consenso de expertos se recomienda realizar la Historia Clnica en toda persona atendida dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Importancia de la deteccin temprana (1,2) -La prdida auditiva disminuye la funcin y altera la calidad de vida. -El examen evidencia alteraciones antes que las manifestaciones clnicas estn presentes. -El tratamiento precoz mejora la calidad de vida y la funcin. Recomendacin C: Para nios menores de 2 aos se recomienda valoracin regular de la respuesta al sonido por el test de la palmada(3,4) en el control del nio sano, (cada dos meses durante el primer ao de vida y cada 6 meses en el segundo ao). Para nios de alto riesgo, debe hacerse interrogatorio acerca de la capacidad auditiva en cada control de nio sano.

1.2 Control de Peso, Talla y Permetro Ceflico

Recomendacin B: Las cifras de peso y talla se deben registrar en tablas apropiadas para hacer un adecuado seguimiento de acuerdo a sexo y edad, lo cual proporciona la posibilidad de intervenir oportunamente a un nio que lo necesite en problemas de malnutricin y/o desarrollo pondoestatural. La frecuencia ptima no se ha definido, sin embargo se recomienda en cada control del nio sano(1,2,3,4). El permetro ceflico es importante para la evaluacin del crecimiento cerebral y el desarrollo psicomotor(1). Estas se constituyen en las medidas ms frecuentes en el control del nio sano y se recomienda para todos los pacientes.

1.5 Salud Oral

La Enfermedad periodontal afecta las encas y el hueso. En USA hasta 1987 el promedio de personas escolares tenan una cavidad en un diente permanente a los 9 aos, tres a los doce y ocho a los 17 aos. El 25% de los adultos presentaban cinco o ms piezas dentales perdidas u obturadas (1,2). En Colombia se estima la prevalencia de caries en 85%, la cual vara por grupos de edad, al igual que la enfermedad periodontal similar a USA que alcanza el 60% en nios y adolescentes, el 95% en adultos mayores y el 95% para todas las edades. Recomendacin C: Para las madres de los nios lactantes se recomienda aumentar la lactancia materna como prctica alimenticia que previene la aparicin temprana de caries. Igualmente para lactantes y pre-escolares la limpieza de las encas y los dientes en nios que an no utilizan el cepillo de dientes. Recomendacin B: Se recomienda eliminar la prctica de colocar al nio(a) con el bibern o cualquier botella con lquido en la cuna; esta prctica se asocia con dao cariognico en las incisiones maxilares (cada de los dientes), mayor exposicin a bebidas cidas y cariognicas y a la transmisin de ciertas bacterias de la madre (11,12,13,14). Recomendacin C: Consejera y educacin a personas de todas las edades para cepillar los dientes diariamente, con pasta dental fluorinada. Se recomienda igualmente la utilizacin diaria de seda dental, para disminuir el riesgo de enfermedad periodontal(15,16). El uso de cepillos elctricos es recomendado para las personas con limitaciones fsicas(17,18,19,20,21,22). Al valorar el estado de salud, el profesional debe interrogar a la persona, acerca de sangrado gingival al comer o cepillarse. Si ste est presente la persona debe ser referida al odontlogo para valoracin.

1.3 Valoracin Visual

Busca detectar un trastorno neurosensorial o mecnico que altere la capacidad visual de la persona y su adecuada interaccin con el medio. Los problemas visuales no detectados en los nios preescolares son comunes, teniendo prevalencia estimada en USA de 5-10% 1, y para los escolares de 7 - 9%. Datos para Colombia no se encuentran disponibles. Recomendacin B: Preescolares, existe evidencia por estudios en modelos animales, series de casos y de controles en humanos, de que la deteccin temprana y el tratamiento oportuno de la ambliopa y el estrabismo en pre-escolares mejora el pronstico para el desarrollo normal del ojo (4,5,-7) (Nivel de Evidencia III.2). Se recomienda el estereotest (test de percepcin binocular profunda) para detectar ambliopa y estrabismo a todos los nios una vez, entre los 3 - 4 aos.

1.4 Valoracin Auditiva

Busca la deteccin precoz de trastornos neurosensoriales y/o mecnicos que alteran la capacidad auditiva de la persona y su adecuada interaccin con el medio.

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1.6 Anemia en nios

Se define por la presencia de un nivel de hemoglobina que est debajo de lo normal para la poblacin general(1-4); es ms frecuente en nios en riesgo por bajo nivel socioeconmico y pobre ingesta de hierro en la dieta(5-7). El tamizaje para anemia se debe realizar en nios de 6, 9, 12 meses(9) que tengan riesgo, como los nios de bajo peso al nacer y nacimiento pretrmino, en nios que consumen leche de vaca sin fortificar. El test de hemoglobina hematocrito se aplica segn el C.D.C. (Centro de Control de Enfermedades) y el test de ferritina se utiliza como test adicional para saber el nivel de hierro. Recomendacin B: La medicin de hemoglobina y hematocrito en nios en riesgo y en madres embarazadas se recomienda para la evaluacin de la anemia ferropriva. Recomendacin B: Emplear la consejera a las madres para que lacten a sus nios y les suministren comidas complementarias enriquecidas con hierro para la prevencin de anemia ferropriva.8

severo), encefalocele y espina bfida que producen alta morbimortalidad. La prevalencia de estos defectos ha disminudo en los ltimos 60 aos en USA, en la actualidad se reporta de 3.6-4.6/10.000 nacidos vivos(1,2,3). Si se incluyen los detectados por diagnstico prenatal, la prevalencia se incrementa a 7.2-15.6/10.000 nacidos vivos(4). La historia personal, familiar de embarazos con defectos del tubo neural, madres con diabetes insulino-dependiente, madres jvenes y mujeres de raza blanca aumentan el riesgo(3,5,6). En el estudio del Canadian Task Force, acerca del examen peridico de salud para prevencin primaria y secundaria de defectos del tubo neural en 1994, las ratas de incidencia de estos defectos en el mundo, tiene un rango entre 1-8 por 10.000 nacidos vivos(7). Manejo Preventivo: El manejo preventivo para defectos del tubo neural tiene dos componentes:1 El examen de tamizaje prenatal seguido por aborto, si el feto est afectado, a travs del examen ultrasonogrfico de alta resolucin, entre la semana 16-18, en centros con expertismo tcnico y consejera gentica; la sensibilidad 91% y la especificidad de ste examen es de casi el 100%.5,8,9 Los anlisis econmicos han concludo que el tamizaje a travs de este examen es costo-efectivo, an en reas de baja incidencia.10,11 Sin embargo, en Colombia este tamizaje no se recomienda por razones de tecnologa, de costos y tico legales debido a que el aborto teraputico, no est permitido ni legalizado. La segunda opcin para el manejo preventivo, es la profilaxis con cido flico, en dosis que varan, segn el riesgo de la mujer(7,12,13,14,15). Esta evidencia ha sido encontrada a travs de la revisin de 103 artculos publicados entre 1979 1993, sobre defectos del tubo neural, prevencin y diagnsticos prenatal, los cuales incluyen estudios de casos y controles, multicntricos, ensayos aleatorios, meta-anlisis. A partir de lo anterior se hacen las siguientes recomendaciones. Recomendacin A: Mujeres en bajo riesgo de tener feto con defecto del tubo neural, deben recibir suplemento con cido flico, al menos un mes antes de la concepcin y durante el primer trimestre, en dosis de 0.4-0.8 mg/da. Recomendacion A: Mujeres en alto riesgo de tener un feto con defecto del tubo neural (antecedentes familiares), deben recibir suplemento con cido flico, al menos tres meses antes de la concepcin y durante el primer trimestre, en dosis de 4.0 mg/da. Esta intervencin debe complementarse con consejera gentica y seguimiento.

1.7 Tamizaje para hemoglobinopata por clulas falciformes

La anemia de clulas falciformes se produce por el remplazo de la hemoglobina normal, por la hemoglobina S. Puede ser un trastorno gentico homocigoto o heterocigoto; se manifiesta en la enfermedad o en el rasgo. La hemoglobina S se forma como resultante de la alteracin de un gen que causa sustitucin de la valina por el cido glutmico en la posicin 6 de la cadena beta de la hemoglobina adulta. Los cambios en la forma de los glbulos rojos, producen los sntomas de la enfermedad. En USA la anemia de clulas falciformes afecta 50.000 personas de mltiples razas. En Colombia, esta enfermedad no est entre las primeras causas de morbimortalidad; sin embargo la anemia de clulas falciformes afecta ms a la poblacin de raza negra y disminuye la expectativa de vida en promedio de 25 - 30 aos. Por la concentracin de asentamientos de raza negra en algunas regiones del pas, se recomienda: Recomendacin C: Tamizaje prenatal selectivo y consejera a la mujer embarazada, en los grupos tnicos de alto riesgo.

1.8 Profilaxis de los defectos del tubo neural

Los defectos del tubo neural son defectos congnitos del sistema nervioso central, que ocurren durante la embriognesis. Los defectos incluyen anencefalia (el ms

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1.9 Hipotiroidismo Congnito

2. INMUNIZACIONES
El hipotiroidismo congnito es un trastorno de las hormonas tiroideas, que presenta niveles de TSH elevados con T4 normal o bajo. Si no es detectado tempranamente, el hipotiroidismo congnito produce retardo mental irreversible (cretinismo), retardo de crecimiento y desarrollo y variados dficits neuropsicolgicos. Estas complicaciones se reducen considerablemente con el tamizaje neonatal. En U.S.A. el hipotiroidismo afecta a 1 de cada 3.600 a 4.000 infantes(1,2). En Colombia 1 de cada 2.500 infantes. Recomendacin A: Realizar tamizaje para hipotiroidismo congnito con test de funcin tiroidea en gota de sangre seca, a todos los recin nacidos en la primera semana de vida. (Nivel I de evidencia para tratamiento oportuno y nivel II de evidencia para tamizaje)(3-10). Si la muestra se toma de cordn umbilical o en las primeras 48 horas, realizar T4 . Si la muestra se toma entre el 2 y 7 da realizar TSH. Existe la posibilidad de realizar las dos medidas el TSH y el T4 , las dos pruebas con sensibilidad similar. Se ha encontrado que la medida simultnea de TSH y de T4 , tiene mayor sensibilidad que cualquiera de los dos exmenes independientes, pero la relacin costo/beneficio no justifica en el momento actual la toma simultnea de los dos tests.6 Los falsos negativos son similares con los dos mtodos y ambos pierden entre el 3-5% de casos de hipotiroidismo congnito causados por disfuncin de la hipfisis.

2.1 Inmunizaciones de 0 a 10 aos

Algunas enfermedades infecciosas son prevenibles a travs de la administracin rutinaria de vacunas, de acuerdo al esquema establecido de inmunizaciones, recomendado por la OMS, el CDC y la Academia Americana de Pediatra(1,2). En las pasadas dcadas, algunas enfermedades han sido eliminadas o disminudas, como resultante de estas medidas de prevencin primaria. En Colombia, el Ministerio de Salud, la Sociedad Colombiana de Pediatra y la Asociacin Colombiana de Infectologa, llevaron a cabo una Reunin de Consenso para Inmunizaciones, en 1996, a partir de la cual se establece el Esquema de Vacunacin Infantil recomendado para Colombia(3). Se detalla a continuacin el Esquema de Inmunizacin en la Niez. Recomendacin A: Se recomienda aplicar el Esquema de Inmunizacin en la Niez, a todos los nios, mientras no presenten contraindicaciones establecidas para cada vacuna(4).

ESQUEMA DE VACUNACIN INFANTIL RECOMENDADO PARA COLOMBIA INMUNIZACIN EN LA NIEZ, 0 - 10 AOS

ENFERMEDAD VACUNA DOSIS APLICAR EN TIEMPO MINIMO ENTRE DOSIS 4 SEMANAS EDAD REFUERZO _______ TUBERCULOSIS TOSFERINA, TETANOS, DIFTERIA BCG 1 I.D. RECIEN NACIDO
18 MESES DE EDAD O UN AO LUEGO DE LA TERCERA DOSIS. 5 DOSIS A LOS 5 AOS

DPT

I.M.

2 MESES

POLIOMELITIS HEPATITIS B

ANTIPOLIO HEPATITIS B

5 3

ORAL I.M.

4 SEMANAS

2 MESES <A 4 SEMANAS (RECIEN NACIDO) 1 AO

IDEM _______

SARAMPION, RUBEOLA, PAPERAS

TRIPLE VIRAL

S.C. BRAZO IZQ.

10 AOS

TETANOS NEONATAL

TOXOIDES TETANICO Y DIFTERICO

I.M.

4 SEMANAS

MUJERES EN EDAD FERTIL 10 A 45 AOS

______

NO CONTEMPLADAS EN EL PROGRAMA REGULAR DEL MINISTERIO MENINGITIS POR HEMOPHILUS INFLUENZAE

HIB

I.M.

8 SEMANAS

2 MESES

15 MESES HASTA LOS 5 AOS DE EDAD

MENINGITIS POR MENINGOCOCO

M-BC

I.M.

8 SEMANAS

ZONAS DE ALTO RIESGO

MINISTERIO DE SALUD, SOCIEDAD COLOMBIANA DE PEDIATRIA, ASOCIACIN COLOMBIANA DE INFECTOLOGA,

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3. CONSEJERIA SOBRE ESTILOS DE VIDA

3.1 Seguridad(1-22)
Se define para la prevencin de traumas en automvil y accidentes involuntarios y recreacionales. En USA la octava causa de muerte fue la relacionada con accidentes automovilsticos en nios, adolescentes y en adultos jvenes y de vidas perdidas en mayores de 65 aos. En Colombia en menores de 4 aos es la tercera causa de mortalidad, la segunda causa de mortalidad en el grupo de 5-14 aos y la primera causa en el grupo de 15-44 aos. Para USA los traumas no intencionales causaron 89.000 muertes (34.4/100.000). En 1993 fue la quinta causa de muerte. Las causas ms comunes corresponden a cadas, envenenamiento, quemaduras, inmersin, sofocaciones, broncoespasmo, traumas al manejar bicicletas y manejo de armas de fuego.

mayores de 9 kilogramos se debe ubicar con el espaldar hacia atrs paralelo a la silla trasera del carro y asegurada con el cinturn de seguridad de tres puntos. El uso del cinturn de seguridad debe ser obligatorio aun en automviles con bolsas de aire de seguridad. Recomendacin B: Se recomienda la consejera a los padres, en el uso de las sillas de seguridad para los bebs. En lo posible los nios deben ir en el puesto de la mitad del asiento trasero de los automviles.

3.2 Desarrollo Psicomotor

Se incluye el formato para la valoracin y el seguimiento del crecimiento y desarrollo psicomotor, que se dise teniendo en cuenta el percentil 90 en las cuatro reas contempladas en la escala de Denver lo cual permite el descubrimiento temprano de trastornos del desarrollo y as realizar un oportuno manejo (Ver gua de Retardo Pondoestatural). Otros aspectos que se deben tener en cuenta como recordatorio educativo para el profesional en cada consulta tiene que ver con informacin nutricional, estimulacin adecuada, higiene, seguridad en el hogar, control de esfnteres, relaciones con los hermanos, relaciones con las personas a cargo de los nios, mtodos correctivos de las conductas inapropiadas y refuerzo de las conductas apropiadas. Estos temas pueden desarrollarse a nivel individual en la consulta o a nivel familiar y grupal mediante talleres en donde participen los padres, los nios y el equipo de salud.

Manejo Preventivo:
Recomendacin A: Se recomienda el uso de cinturones de seguridad de tres puntos para el conductor (retrctiles), y para nios, sillas de seguridad con cinturones de cinco puntos. Para bebs de menos de 9 kilogramos se debe ubicar la silla con el espaldar hacia adelante del asiento de atrs y para nios * Esta gua contina en el cuaderno No. 46

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ACTUALIZACION EN PNFIGOS

Dra. ANA MARIA BREU VELEZ Inmunodermatloga Profesora Asistente de Dermatologa Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

I. DEFINICIN
Los pnfigos, pertenecen a un grupo de enfermedades ampollosas autoinmunes cutneas caracterizadas por la formacin espontnea de ampollas y la produccin de anticuerpos contra protenas de la superficie celular del queratinocito, de la membrana plasmtica o contra organelas intracitoplasmticas. Este grupo de enfermedades incluye el pnfigo vulgar (PV) con sus variantes Newman y Hallopeau; el pnfigo foliceo, con sus subvariantes endmico (PFE), espordico o de Cazenave, Senear-Usher (S-U). Recientemente se incluy en la lista nuevas variedades como son el pnfigo inducido por frmacos; el pnfigo por inmunoglobulina A y E (IgA e IgA) y el pnfigo paraneoplsico (PPN).

ingle, produciendo lesiones hipertrficas. Estas subvariantes son supremamente raras inclusive en centros de referencia nacional. El signo de Nikolski que consiste en la produccin de ampollas en reas clnicamente no comprometida, es signo de actividad. El signo histopatolgico del pnfigo vulgar es el de una ampolla acantoltica suprabasal. La Inmunofluorescencia directa (IF) confirma el diagnstico del pnfigo vulgar y es el examen esencial para esta enfermedad.

VARIEDADES DE LOS PNFIGOS

Respuesta antignica : En el pnfigo vulgar la respuesta inmune est dirigida principalmente contra Desmoglena 3 (Dsg3), una glicoprotena desmosomal de la familia de las caderinas, molculas dependientes de calcio de la superfamilia de las superglobulinas. Se han encontrado igualmente anticuerpos contra desmoglena 1 (Dsg1), molcula perteneciente a la misma familia. Tanto desmoglena 3 como desmoglena 1 son molculas dependientes de calcio. Recientemente se inform la presencia de otros autoanticuerpos contra la envoplakina y periplakina molculas que pertenecen a la envoltura celular del queratinocito. Estudios diagnsticos paraclnicos : En general la biopsia por hematoxilina-eosina mostrar, si la lesin est activa, presencia de acantolisis suprabasal con presencia de ampollas a ese nivel e infiltrado linfohistocitario. La Inmunofluorescencia directa (IF) confirma el diagnstico de pnfigo vulgar y para sta se utiliza esfago de mono como fuente de antgeno. Este tejido se incuba con el suero del paciente a una dilucin de 1:20 o 1:40 en soluciones con calcio y posteriormente se utilizan anticuerpos policlonales dirigidos contra la inmunoglobulina G humana (IgG). Si el suero da positivo, se contina con la titulacin hasta encontrar la mayor dilucin positiva. Posteriormente se pueden usar anticuerpos monoclonales para lograr detectar las subclases especficas ms importantes. En pnfigo vulgar la respuesta isotpica ms comn es con IgG4. Si usamos esta subclase la sensibilidad se aumenta a un 90%. La
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1. Pnfigo vulgar.
El pnfigo vulgar (PV) es la forma ms comn de pnfigo en el mundo entero.

Semiologa:

Clnicamente, el pnfigo vulgar est caracterizado por ampollas flcidas que se rompen fcilmente dejando erosiones en la piel y en las membranas mucosas, siendo en stas generalmente el sitio ms precoz y comn de presentacin. Los pacientes se quejan inicialmente de sensacin de quemaduras o de peladuras en la boca. En la piel, las erosiones usualmente aumentan de tamao dejando grandes reas denudadas. El Pnfigo vegetante es una variante del pnfigo vulgar y ms comnmente ocurre en axilas e

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inmunofluoresencia directa (IFD) ha mostrado ser ms sensible que la indirecta. El inmunoblotting (IB) es otra manera de detectar autoanticuerpos, pero esta tcnica, a diferencia de la inmunofluorescencia directa o indirecta (IFD o IFI), detecta antgenos lineales y su sensibilidad no es mayor de un 35%. Simplemente consiste en usar tejido humano o lengua de bovino, y por medio de extracciones seriadas usando diferentes tampones e inhibidores de proteasas se exponen los antgenos del queratinocito. Posteriormente se corre la electroforesis y la transferencia a papel de nitrocelulosa. Luego se incuba el suero del paciente con el papel de nitrocelulosa que contiene el antgeno y se aade un segundo anticuerpo radiomarcado o marcado con peroxidasa de rbano o con avidina. Posteriormente se revela, con autorradiografa si se usan radioistopos o con o-PD o biotina respectivamente. La inmunoprecipitacin (IP) en pnfigo vulgar no ha sido bien estandarizada, debido a que hasta el momento no se ha aislado in vivo la porcin del antgeno que es inmunognica. Esta tcnica nos permite con mejor sensibilidad y especificidad el estudio de los antgenos conformacionales como es el caso de desmoglena 3 (Dsg3) la cual una glicoprotena y es el antgeno mejor conocido en pnfigo vulgar. Se han descrito inmunoprecipitaciones usando antgeno recombinante de desmoglena 3 obtenido en vectores de expresin como el del sistema usado en el baculovirus. La tcnica de ELISA ha usado el antgeno recombinante producido en baculovirus y ha mostrado una gran sensibilidad y especificidad.

monte, si vive en el campo. Adems, se debe llevar una dieta rica en frjol, lentejas, garbanzos y solla. Debe evitar el exceso de azcar ya que los esteroides producen un efecto hiperglicemiante. Se debe asistir al hospital cada seis meses para que le hagan estudios para descartar tuberculosis debido a la terapia inmunosupresora. Un compromiso cutneo de ms de un 40% puede considerarse para expedir una incapacidad mdica.

Protocolo de manejo de los pacientes afectados con pnfigo:

Establecer consulta TRIMESTRAL, realizar historia clnica completa del enfermo, darle un carnet a cada paciente, con el diagnstico por escrito. Se deben entregar las normas de instrucciones de tratamiento. Se debe establecer programa teraputico, segn estado clnico. Reunir semestralmente a los pacientes para realizar terapia de grupo, actividades recreativas y evaluacin del programa. Reunir semestralmente a los pacientes y convivientes para dar informacin sobre su enfermedad y para reforzar los cuidados que deben seguir. Esta se puede llevar a cabo con la colaboracin de trabajo social. Se sugiere la rehabilitacin en el rea laboral.

Tratamiento paciente ambulatorio :

Prednisolona (dosis diaria segn actividad clnica de la enfermedad). Esteroides tpicos cada 8 horas en las lesiones activas. Antisolar diario. Antiparasitarios semestrales contra helmintos y contra amebas. Suplemento clcico diario. Vitamina D3 diario.

Manejo del paciente intrahospitalario :

Hospitalizar, controlar signos vitales cada seis horas. Se debe controlar peso y lquidos ingeridos y eliminados diario. Dieta libre, hiperproteica, hipoglcida, hiposdica, blanda o parenteral segn el estado del paciente y el compromiso oral. Exmenes de Laboratorio : Hemoleucograma y sedimentacin (ingreso). Glicemia en ayunas (semanal). Urea y creatinina (ingreso). Lonograma (semanal). Protenas totales-albumina (ingreso) Citoqumico de orina (ingreso). Coprolgicos seriados No. 3 (ingreso) Hemocultivos, cultivos de piel, urocultivos, cuando se sospeche proceso infeccioso por interrogatorio o examen fsico.

Plan de tratamiento integral :

A continuacin se dan las normas para entregar a los pacientes con pnfigos : El paciente debe usar protector solar, diariamente despus del bao en la cara, cuello y reas expuestas al sol. Debe utilizar blusas de manga larga y pantalones al tobillo, ojal de colores claros, para evitar el sol. Usar diariamente sombrero si vive en el campo. Evitar trabajar al sol en las horas del medio da y usar gafas oscuras si se expone al sol. Debido a que en la mayora de los casos el paciente recibe tratamiento tipo esteroides, el agua que se tome debe ser hervida. El enfermo debe acudir cada seis meses como mnimo al centro de salud ms cercano para que le enven tratamiento antiparasitario. Se debe instrur de tomar mucha leche o derivados de la misma, ya que los esteroides le debilitan el sistema seo. Se debe enviar sulfato ferroso, vitaminas y calcio con regularidad. Se debe comer carne, pescado, gallina, incluso animal de

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Se debe colectar sangre con anticoagulante y sin anticoagulante para estudios inmunolgicos 6 cc de cada uno por lo menos. Rx de trax AP y lateral derecho. Se debe tomar biopsia de piel para coloracin con hematoxilina-eosina embebida en formol al 10% tamponado. La muestra se puede guardar a temperatura ambiente hasta procesamiento. Se debe tomar biopsia de piel para inmunofluorescencia directa, embebida en OCT o en dimetilsulfoxido (DMS) al 10%. Luego ponerla a 20C (congelador) si se va a procesar en menos de un mes. Si no se cuenta con este medio se puede solicitar al Grupo de Enfermedades Ampollosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia el cual junto con el Hospital Universitario San Vicente de Paul de Medelln cuenta con estas herramientas diagnsticas. Interconsultas segn necesidad a Medicina Interna, Oftalmologa y a Estomatologa. Si existe compromiso ocular usar gentamicina colirio oftlmico 4 veces al da y durante la noche terramicina ungento oftlmico, una aplicacin (si se sospecha infeccin). Si es un paciente con pnfigo vulgar o penfigoide cicatrizal con compromiso ocular se deben iniciar esteroides tpicos, previa evaluacin de oftalmologa. Tratamiento compromiso oral : enjuagues con hidroxido de aluminio y magneso, difenhidramina, tetraciclina a partes iguales 3 veces al da. Si se sospecha sobre-infeccin mictica, micostatin oral 5 cc 4 veces al da para enjuagues por 5 minutos para deglutirlos despus. Tratamiento compromiso de piel: Compresas de subacetato de aluminio (domeboro) o solucin salina en reas 3-4 veces al da. Esteroides tpicos de moderada potencia para reas con lesiones persistentes y refractarias Lociones de esteroides para aplicacin en reas afectadas de cuero cabelludo. Sucralfate 1 gramo una hora antes de las comidas y en la noche. Parasitosis intestinal : Tinidazol 1 gramo oral en la maana y tarde por 4 dosis. Tiabendazol o Equizol (uso veterinario) 25 mgrs/k oral dividido en tres dosis por tres das consecutivos o Albendazol 400 mgrs diarios por 5 das. La ivermectina 1 cc v.o. cada 8 das por 3 semanas es suficiente. Si hay antecedentes epidemiolgicos o el paciente es asintomtico respiratorio se debe considerar la terapia con Isoniazida sospechando tuberculosis. En caso de proceso infeccioso cutneo o sistmico se dar el antibitico adecuado segn resultados de estudios bacteriolgicos. El Estafilococo aureus sp. es el germen ms comn, en cuyo caso se utiliza la prostafilina oral o parenteral segn el caso.

Tratamiento con esteroides. El esteroide utilizado es la prednisolona en tabletas de 5 mg. Compromiso cutneo evaluado de acuerdo a la escala de Browder y Lund as : Hasta 40%....................................... 40-80 mgs/da 40-80% ............................................80-120 mgs/da 80% .............................................120 mgs da o dosis La dosis se divide en dos partes para dar el 60 a las 8:00 a.m. y el 40% a las 4:00 p.m.. Esta dosis inicial se sostiene durante 4 semanas luego se disminuye a 40 mg por un mes, luego 40 mg interdiarios y as se disminuye gradualmente segn la respuesta clnica del paciente y la evaluacin inmunolgica.

Pulsos o bolos de metil prednisolona y ciclofosfamida. En caso de compromiso cutneo muy severo que requiera dosis muy alta de esteroides para controlarse se utilizan cada mes durante 6-9 meses con resultados muy satisfactorios. Succinato sdico de metil prednisolona (Solu-medrol) 500 mgs1 gramo disuelto en 200 cc de solucin salina para pasar IV en una hora. La droga se debe pasar en tres das consecutivos o alternos. En el da dos se da adems , un pulso nico de 500 mgs de ciclofosfamida disuelto en 200 cc de solucin salina para pasarlo IV en una hora. En el intervalo de los pulsos mensuales se da diariamente 50 mgs de ciclofosfamida oral. Mientras dure el tratamiento con esteroides el paciente recibir diariamente tres tabletas diarias de carbonato de calcio de 500 mgs. El paciente es dado de alta cuando reciba dosis orales de prednisolona de 40 mgs interdiarios o cuando est con el sostenimiento de ciclofosfamida entre los pulso. Soporte de sicoterapia y de medicina de rehabilitacin Evaluacin por trabajo social Si se sospecha pnfigo paraneoplsico se debe hacer tacto rectal (si es hombre), examen de mamas, antgeno carcino-embrionario y topografas y endoscopias de acuerdo a los sntomas y a exmenes paraclnicos bsicos.

2. Pnfigo Foliceo
Es una variedad de los pnfigos, en la cual la separacin de las clulas epidrmicas est dirigida ms hacia las partes ms superficiales de la piel. Se conocen tres variantes del pnfigo foliceo. La primera la forma espordica (tipo Cazenave). El sndrome de Senear-

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Usher o pnfigo eritematoso el cual se presenta como una mezcla clnica de lupus tegumentario y de pnfigo foliceo. En esta variedad se han descrito en algunos casos anticuerpos antinucleares (ANA). La tercera variedad es el pnfigo foliceo endmico (PFE) en el cual se han descrito formas endmicas en ciertas regiones de Brasil, Colombia y Tnez (Africa). En Colombia un grupo de investigadores de la Facultad de Medicina viene estudiando un foco en el municipio de El Bagre en el Departamento de Antioquia desde hace 8 aos comprobando la naturaleza endmica de esta enfermedad. Se han detectado ms de 60 pacientes en su mayora hombres, con un promedio de edad de 50 aos, en su totalidad mineros y campesinos, del rea rural y pobres. La enfermedad mostr una prevalencia en el grupo a riesgo de 1.8%. Los hallazgos clnicos epidemiolgicos moleculares y ecolgicos han mostrado importantes diferencias con los dems focos descritos, los cuales sern objeto de otra publicacin.

Semiologa. El pnfigo foliceo se caracteriza en

general por ampollas acantoltica en la capa granulosa de la epidermis. Clnicamente las ampollas son tan frgiles, que en la mayora de los casos se rompen fcilmente produciendo reas denudadas. Existe una importante peculiaridad que es el acantamoma que es el nombre propuesto por unos cientficos hindes dado al fenmeno de formacin de placas cuando existe un proceso de mejora clnica. En contraste con el pnfigo vulgar, las mucosas estn respetadas y las lesiones cutneas predominan en reas seborricas de la cara, el cuello y el tronco. La etiologa de los pnfigos y los mecanismos que desencadenan la respuesta autoinmune se desconocen. Datos epidemiolgicos sugieren la presencia de factor (es) ambiental (es) responsable (s) de desencadenar la respuesta autoinmune en un husped genticamente susceptible. En Brasil se ha especulado que mosquitos del gnero Simulium pueden estar implicados en la patognesis del pnfigo foliceo endmico. En Tunizia se habla de factores hormonales y alimentarios y en el foco de El Bagre de una alienacin de mercurio con otros metales y de radiacin ultravioleta. Se conoce adems la asociacin del pnfigo foliceo endmico con el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) (HLA B16, 26 y 24). Individuos con HLA-DR1, DR1*0102 y DR4 son ms susceptibles al pnfigo foliceo mientras el HLA-DR7 les confiere resistencia. Se conoce que en el pnfigo foliceo la respuesta inmune est dirigida primordialmente hacia la desmoglena 1, la cual es una molcula de adhesin celular desmosomal.

est activa presencia de acantolsis subcrnea con presencia de ampollas a ese nivel e infiltrado linfohistocitario. Los anticuerpos del pnfigo foliceo endmico se detectan usando las tcnicas de inmunofluorescencia directa e indirecta similares a las descritas para pnfigo vulgar, sin embargo se recomienda usar prepucio de beb como fuente de antgeno. Existe una buena correlacin entre el ttulo de anticuerpos y la severidad de la enfermedad. Por medio del inmunoblotting (IB) se demuestra que una tercera parte de los pacientes con pnfigo foliceo reconoce un pptido de 160 kDa (Dsg1). Slo hasta 1997 se pudo aislar el antgeno confromacional (45 kDa) ms pequeo de pnfigo foliceo, el cual es la porcin extracelular de desmoglena 1, la cual es precipitada especficamente por los sueros de paciente con pnfigo foliceo y EPF con enfermedad activa por algunos familiares genticamente relacionados a personas que sufren EPF. Un 50% de los sueros de pacientes con pnfigo vulgar tambin reconocen el antgeno de pnfigo foliceo. La inmunoprecipitacin es de importancia valiosa en esta enfermedad, ya que usando este antgeno de 45 kDa todos los sueros de pacientes con enfermedad activa son reconocidos. Con este mismo antgeno se desarroll la prueba de ELISA para pnfigo foliceo con una excelente sensibilidad y especificidad. Posteriormete, por medio de tcnicas recombinantes, se ha desarrollado otra ELISA, la cual ha mostrado resultados similares. En la actualidad el Grupo de Enfermedades Ampollosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia el cual junto con el Hospital Universitario San Vicente de Pal de Medelln est implementando varias de estas tcnicas.

3. Pnfigo inducido por drogas :

Aunque la prevalencia no es alta el pnfigo puede ser inducido o desencadenado por frmacos. Los medicamentos ms comnmente implicados son la Dpenicilamina, la rifampicina y el captopril. Estos pacientes principalmente presentan el cuadro clnico del pnfigo foliceo y menos comnmente como de pnfigo vulgar. Los anticuerpos en esta patologa son dirigidos contra desmoglena 1. Usualmente esta enfermedad es transitoria y se resuelve poco despus de que se suspende el frmaco. Sin embargo, algunos casos siguen un curso crnico.

Semiologa: Las lesiones cutneas son de inicio sbito e indistinguibles de las de pnfigo vulgar y/o de pnfigo foliceo segn predomine el fenotipo. Estudios diagnsticos paraclnicos: Los mismos
que para pnfigo vulgar o pnfigo foliceo.

Estudios diagnsticos paraclnicos: En general la biopsia por hematoxilina-Eosina mostrar si la lesin

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4. Pnfigo paraneoplsico :
El pnfigo paraneoplsico es una alteracin ampollosa que ocurre concomitantemente con una neoplasia. Las ms asociadas son los linfomas no Hodgking, leucemia linfoctica crnica, la enfermedad de Castleman, timoma y la macroglobulinemia de Waldestrom. Si la neoplasia es benigna y se resecan el pnfigo paraneoplsico puede desaparecer completamente. Los sueros de pacientes con esta enfermedad contienen anticuerpos dirigidos contra protenas plakinas (desmoplakinas, envoplakina, periplakina y plectina), adems contra desmoglenas 1 y 3. La inmunidad celular tambin se ha vinculado en el desencadenamiento de esta patologa y la interleukina 6 (IL-6).

hallazgos similares al pnfigo foliceo. La subvariedad subcrnea nuestra la presencia de pstulas subcrneas con presencia de polimorfos nucleares. La ID es indistinguible del pnfigo foliceo, sin embargo la inmunoglobulina que muestra reaccin intercelular es la IgE. El inmunoglotting muestra reaccin contra desmocolina que es una molcula de los desmosomas.

Resumen :

Semiologa : Las lesiones cutneas son de inicio

sbito, generalmente ms polimorfas que el pnfigo vulgar y el pnfigo foliceo, dolorosas y con ulceraciones en las membranas mucosas.

Estudios diagnsticos paraclnicos: Como se

mencion anteriormente, si se sospecha pnfigo paraneoplsico se debe hacer tacto rectal (si es hombre), examen de mamas (si es mujer), antgeno carcinoembrionario y topografas y endoscopias de acuerdo a los sntomas y a exmenes paraclnicos bsicos. La biopsia cutnea muestra los hallazgos de los pnfigos vulgares o pnfigos foliceos segn el fenotipo adems de edema intersticial entre los queratinocitos e infiltrado linfohistiocitario. La inmunofluorescencia directa o indirecta muestra depsito de inmunoglobulinas y C3 del complemento en la zona de la membrana basal y de IgG entre los queratinocitos as como la fluorescencia positiva usando vejiga de rata como substrato.

Los pnfigos se caracterizan por la presencia de ampollas intra-epidrmicas y separacin de los queratinocitos por disrupcin de las protenas que los unen o por dao en los mecanismos de adhesin celular (1). Los pacientes con pnfigo presentan autoanticuerpos (ac) en su suero, los cuales se unen en algunos casos a la superficie celular del queratinocito, a molculas intracelulares o antgenos de las membranas plasmticas. Estos autoanticuerpos son patolgicos e inducen la prdida de adhesin intercelular epidrmica, proceso que se denomina acantolsis. Clsicamente, a travs de la inmunofluorescencia (IF) directa e indirecta, estos autoanticuerpos se aprecian en los espacios intercelulares de la epidermis produciendo un patrn de tincin tpica como de escamas de pescado. Recientemente se han encontrado diferentes antgenos intracelulares por lo cual se puede apreciar una tincin tambin intracitoplasmtica. Muchos de los antgenos en estas enfermedades han sido caractarerizados en el mbito molecular; sin embargo, poco se conoce hasta el momento acerca de la fisiopatogenia de la enfermedad. Tampoco se conoce mucho respecto a los factores que inician el proceso autoinmune. Por lo antes mencionado la terapia ya dirigida a controlar los eventos patolgicos ms que a la causa primaria. El principal tratamiento para la mayora de estas enfermedades continua siendo los corticoesteroides sistmicos. En un futuro cercano la disponibilidad de formas recombinantes de algunos de los antgenos podra abrir la puerta para modalidades de tratamiento ms especficas, incluyendo la induccin de tolerancia inmunolgica. En Colombia, la prevalencia ni su incidencia de estas patologas se conoce debido a la carencia de un sistema de control epidemiolgico adecuado y al subdiagnstico de estas patologas. En asocio de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia (Seccin de Inmunodermatologa) con el Hospital Universitario San Vicente de Paul (Medelln) se estn estandarizando las diferentes pruebas (inmunofluorescencia, inmunobloting, inmunoprecipitacin y el ELISA) para llegar a un diagnstico inmunolgico el cual es el que se debera seguir.

5. Pnfigo por inmunoglobulina A :

Semiologa : Existen dos variedades, una en la cual
las lesiones cutneas son indistinguibles de pnfigo foliceo. La otra forma se presenta como ppulas subcrneas algunas veces incluso con formas circinadas.

Estudios diagnsticos paraclnicos : Una de

las sub-variedades muestra en la biopsia cutnea los

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Diagnsticos diferenciales de los penfigos:

La psoriasis pustulosa, los eritemas multiformes en todas sus variantes. Los sndromes de piel escaldada, el pnfigo familiar benigno es una variante pero genticamente relacionadas. El lupus tegumentario entre otros.

6. Pnfigo por inmunoglobulina E:

Tanto en sus caractersticas clnicas como en la ID. Es indistinguible del pnfigo foliceo. La diferencia radica en que en este caso la ID es indistinguible del penfigo foliceo sin embargo la inmunoglobulina que muestra reaccin intercelular es la IgA.

REFERENCIAS

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ASPECTOS NEUROANATMICOS Y NEUROFISIOLGICOS ASOCIADOS CON EL AUTISMO

AUTORES
Dr. JORGE EDUARDO DUQUE PARRA B.Sc; M.Sc. Docente de Neuroanatoma Departamento de Ciencias Bsicas Programa de Salud Universidad de Caldas Docente de Morfofisiologa. Facultad de Fisioterapia Universidad Autnoma de Manizales Dr. OSCAR HERNN MOSCOSO ARIZA B.Sc; M.Ed. Docente de Morfofisiologa Facultad de Fisioterapia Universidad Autnoma de Manizales Docente de Histologa General y Oral. Facultad de Odontologa Docente de Neuroanatoma. Departamento de Ciencias Bsicas. Programa de Salud Universidad de Caldas Dr. JOHN JAIRO BARCO RIOS B. Sc; M.Ed Docente de Biologa Celular Programas de Medicina y Enfermera Universidad de Caldas Docente de Neuroanatoma, Facultad de Psicologa. Universidad de Manizales

INTRODUCCIN
El estudio del autismo ha sido abordado principalmente desde el punto de vista Psicolgico, con proyectiva casi exclusiva al aspecto clnico. Dicha tendencia se ha mantenido, quizs, por la falta de herramientas en las Ciencias Bsicas que permitan asociar este estado anmalo desde lo neuroanatmico y neurofisiolgico. Recientes hallazgos permitiran ofrecer, mediante estudios morfofisiolgicos, una posible explicacin sobre la etiologa del autsmo, lo que propiciara un abordaje bsico-clnico para un mejor entendimiento de dicha entidad, y acceder, en un futuro, a contrarrestar sus implicaciones deletreas. En el presente artculo se relacionan diversos aspectos neuroanatmicos y neurofisiolgicos del cerebelo con el autismo, lo que posibilita una mejor comprensin de su posible etiologa.

olvidndose de los dems, pueden pasar horas ejecutando movimientos repetitivos como aplaudir o rodar una esfera (1,12), a menudo permanecen sin emitir palabras y su coeficiente intelectual es de 70 (1), sin embargo, hay adultos autistas que se han graduado en la universidad con ttulos acadmicos avanzados (12). El autismo aparece en los dos primeros aos de vida, caracterizndose entre otros por desorden del lenguaje con deterioro de la comprensin, as como de relaciones sociales anormales (1,12); aproximadamente una tercera parte de los nios autistas se desarrollan normalmente de los 18 meses a los 3 aos de edad (12). El autismo no se trata de una vivencia interna de especial riqueza, sino de una alteracin biolgica en virtud de la cual la mente de estos individuos difiere notablemente de la de los individuos normales y persiste a lo largo de la vida, respondiendo bien a los esfuerzos especiales de la educacin compensadora (11), El autismo se presenta en 3 de cada 10.000 personas (1), pero aplicando los criterios restrictivos de Kanner aparece en 4 de cada 10.000 nacidos (11); para otros autores, tal estado aflije a un nmero que oscila entre 5 y 10 en cada 10.000 personas (7), y si se mide con criterios ms amplios de prctica diagnstica, que muestren conductas parecidas al autismo, la incidencia se asemeja a la que se da en la trisoma del par 21 (Sndrome de Down), es decir de 1 a 2 por cada 1.000 nacimientos (11). El autismo afecta cerca de 40.000 americanos y su prevalencia vara dependiendo del pas, por ejemplo: de 2 a 10 por 10.000 en Alemania y hasta 16 por 10.000 en Japn (12). Las posibles razones de la discrepancia

ANTECEDENTES
La palabra autismo viene del griego autos, que indica uno mismo (1.10), y del sufijo ismo que indica manifestacin de. Este nombre fue dado por su primer investigador, el Psiquiatra Leo Kanner de la Clnica Psiquitrica Infantil Johns Hopkins, quien public su artculo clsico en 1943 (11,12). Quienes padecen el autismo estn centrados en ellos mismos,

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en el ndice de prevalencia se puede deber a los distintos criterios diagnsticos, factores genticos y/o influencias ambientales, siendo ms probable que se presente en hombres que en mujeres, en una proporcin de 3 a 1 (12). Durante mucho tiempo se crey que este trastorno psiclogico careca de una base orgnica (11), pero con el paso del tiempo y su mejor conocimiento se ha sugerido que este desorden es neurobiolgico heredado, transmitido por genes recesivos, y que la influencia causal ambiental es mnima (1). Sin embargo, pese a lo anterior, hay una gran frecuencia de autismo en una aldea de Leomaster, Massachusetts, donde existi una fbrica de lentes para el sol; la proporcin ms alta de casos de autismo se encontr en casas ubicadas a favor del viento de las chimeneas de la fbrica (12), lo que supone muy probablemente una asociacin ambiental. La investigacin empieza a ser abordada con ms recursos; los institutos nacionales de salud en U.S.A. han invertido 27 millones de dlares en escala a cinco aos para el estudio de varios cientos de familias afectadas por el autismo en 5 ciudades de los Estados Unidos de Norteamrica (13). Los investigadores han encontrado lo que parece ser el primer eslabn entre el autismo y el gen especfico que regula los nivles de serotonina, encontrndose en un estudio de 86 nios autistas y sus padres que estos suelen tener una forma acortada del gen que codifica la protena transportadora de serotonina, es decir el gen que codifica para una protena que reabsorbe serotonina de la neurona que la ha secretado (7). Los trabajos de Eric Courchesne en 1985, en la Universidad de San Diego, sugieren que el autismo est ligado a problemas de cerebelo; los estudios han demostrado que los nios autistas presentan cerebelos ms pequeos y otros investigadores han encontrado menos neuronas cerebelares (14). Mediante resonancia magntica se encontr que parte del vermis cerebeloso era significativamente ms pequeo en autistas que en personas normales (12). La corteza del cerebelo alcanza sus dimensiones definitivas despus del nacimiento (5). En el cerebelo se encuentran ms neuronas que en el cerebro (4). El anlisis postmortem de cerebros de varios autistas indic la presencia de reas subdesarrolladas en dos zonas del sistema lmbico: el hipocampo y el complejo amigdaloide, zonas que estn asociadas con el aprendizaje y los estmulos sensoriales. Igualmente se encontr deficiencia de las clulas cerebelosas de Purkinje (12). La comparacin del encfalo entre nios normales con el de nios autistas muestra que el de estos ltimos presentan un cerebelo de menor tamao (13). La idea ms sugerente sobre la funcin global del cerebelo, es que acta como un comparador que compensa los errores del movimiento al comparar los movimientos proyectados con

los realizados (6). Igualmente se ha propuesto que su funcin est relacionada con el almacenamiento de la memoria motora; as, se le ha atribuido la capacidad de aprender y almacenar informacin relacionada con el movimiento (4). El cerebrocerebelo (neocerebelo) es la parte lateral de los hemisferios cerebelares y sus aferencias nacen exclusivamente de los ncleos pontinos; este juega un papel especial en la planificacin e iniciacin del movimiento (6). El cerebelo no proyecta fibras nerviosas directamente a la mdula espinal, por lo tanto, desde el punto de vista neuroanatmico, est considerablemente alejado de las eferencias motoras finales (2). En el ser humano el cerebrocerebelo se ha desarrollado considerablemente a la par con el cerebro, del cual recibe la mayor parte de sus aferencias (2). Su nica fuente de eferencias son los 15 millones de clulas de Purkinje, que curiosamente son inhibitorias debido a la liberacin de GABA (cido gamma amino butrico) (2,4). Entre los trastornos cerebelosos se incluye el habla de bsqueda, o sea aquel estado en el que el paciente es incapaz de generar series de rdenes lo suficientemente rpidas (2) para la secuencia de acciones musculares que involucran el acto de hablar, como cuando alguien trata de hablar por primera vez utilizando un lenguaje extranjero, involucrando para ello los msculos del sistema fonador, incluidos los de la cavidad oral (2,3). La relacin entre las fibras que entran en el cerebelo y las que salen es de 40:1, lo que indica la alta cantidad de informacin que el cerebelo necesita para realizar sus funciones. El pednculo cerebeloso medio consta de unos 20 millones de axones que provienen de los ncleos pontinos; el pendnculo cerebeloso inferior recibe menos aferencias, aproximadamente medio milln de fibras que provienen de las vas espinocerebelosas y de la oliva inferior. La mayora de las eferencias cerebelares se proyectan por el pednculo cerebeloso superior pasando al ncleo rojo, tlamo y tallo cerebral (4). Se ha concluido que el cerebrocerebelo debe participar en la planificacin del movimiento junto con la corteza promotora que corresponde al rea 6 de Brodman (rea 6 veces mayor que el rea 4), asociada con la corteza motora suplementaria a travs de su componente medial, lo que involucra su papel en procesos preparatorios de secuencias que conducen al movimiento (4). Las neuronas de la capa granular interna, que en el futuro constituirn la mayora de las neuronas en el cerebelo, se derivan de las clulas localizadas en la capa germinal externa que migran postnatalmente a lo largo de la glia radial (8). Todas las relaciones neuromotoras del cerebelo indicadas en prrafos anteriores coinciden con lo indicado por Sir Charles Sherrington: las motoneuronas son la va final comn del sistema nervioso y ... mover cosas es todo lo que el hombre

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puede hacer... para ello su nico ejecutor es el msculo, ya sea para susurrar una slaba o sentir un bosque (4). Robert Dow en Oregon examin un paciente con lesiones del cerebelo y descubri problemas cognitivos como planificacin (14). Otros estudios han asociado cognitivamente el cerebelo, as, por ejemplo, se pidi a un voluntario que insertara unos anillos en un palo, si los colocaba al azar el cerebelo demostraba una actividad normal, pero cuando deba ponerlos en cierto orden aumentaba su actividad. Como complemento a este tipo de experiencias, Jeremy Schmanhmann descubri la falta de emocin que muestran los pacientes con lesiones cerebelares, lo que ha llevado a pensar que ste regula complejas tareas cognitivas, como podra ser la coordinacin de seales fsicas mediante las cuales ocurre la comunicacin no verbal (4). En aos pasados se trataron nios pequeos que sufran de virosis con diversas sustancias bloqueantes de la sntesis de DNA, como la floxuridina; puesto que en las clulas de la capa granulosa externa hay sntesis de DNA para la gnesis de neuronas en cesto y estrelladas, es muy posible que el tratamiento antiviral haya causado grave dao a la poblacin de neuronas cerebelosas (15). Ahora bien, retomando la relacin cerebelo con cerebro se considera que cualquiera que sea la estructura enceflica comprometida implica la afeccin de los lbulos frontales (11). El nmero de conexiones entre las neuronas de un infante se multiplica por 20 en los primeros meses de vida, y el cerebro de un nio de dos aos contiene el doble de estas conexiones sinpticas que el adulto (9). Estudios encefalogrficos muestran actividad reducida en la regin frontal izquierda del cerebro en bebes hijos de mujeres deprimidas (9). La deficiencia de serotonina en el cerebro se ha asociado por mucho tiempo como aspecto relevante en el autismo. La evidencia ms poderosa viene del hecho que drogas antidepresivas como la flouxetina, aumenta la disponibilidad de serotonina y como consecuencia, a menudo, suprime algunos de los sntomas del autismo, como actos repetitivos y conductas asociadas con agresin o ansiedad (7). Muestras de lquido cefalorraqudeo de simios impulsivos criados sin madre y al margen de sus experiencias sociales, muestran que crecen con niveles menores de serotonina, neurotransmisor implicado en el estado de nimo y depresin en seres humanos (9). Muchos autistas tienen niveles adecuados de serotonina en sangre y lquido encefalorraqudeo, sin embargo hay otros con niveles bajos. Tambin se han encontrado niveles elevados de beta-endorfinas, lo que supone mayor tolerancia al dolor en estos individuos (16). Math 1 es expresada en los precursores de la capa germinal externa en los labios rmbicos, cesa su expresin durante la fase de migracin interior de las clulas granulares a la capa granular interna. Estas clulas que proliferan rpidamente son abundantes en los precursores de clulas de la capa granular, y

expreso Mth1. Math1a los ratones nulos les falta completamente el EGL, como mostrado hematoxilina eosina manchado, y violeta del cresil que mancha (datos no mostrados), y tiene un cerebelo que est reducido en tamao. Math 1 es el gen que codifica para un factor de transcripcin giro-vueltagiro, homlogo de Drosophila en ratn, factor que es especficamente expresado en los precursores de la capa germinal externa del cerebelo y sus derivados. Math 1 es un gene que se requiere en vivo para la gnesis de las clulas granulosas y desde all a la poblacin neuronal en el cerebelo (8). Se ha demostrado que la vitamina B6 ingerida con magnesio aumenta el bienestar, conocimiento y concentracin del 445% de los nios autistas, as tambin la dimetilglicina parece ser eficaz en la ayuda al bienestar general de la persona afectada de autismo (12). En Corea, en el centro de investigadores de nios con problemas, se trat a 39 nios autistas con edades entre 3 y 7 aos suministrndoles dimetilglicina durante tres meses, reportndose beneficios en 31 de ellos, es decir el 80%, aunque ciertamente no es la cura (16). Algunos autistas tienen cantidades excesivas de Candida albicans lo que puede ser un factor contribuyente al autismo, pues las toxinas que producen contamina la sangre e influencia el cerebro. Quienes presentan estos niveles altos, debern ser tratados con nistatina. Algunos opinan que la Candida albicans, vacunas y exposicin a virus, o el inicio de ataques epilpticos pueden llevar a autismo regresivo y hay probabilidad de tener un hijo autista si la madre estuvo expuesta a rubola el primer trimestre del embarazo (12). Finalmente, se conoce un factor de origen gentico (7), debido a que en el 15% de los individuos con el sndrome de X-frgil exhiben manifestaciones propias del autismo (12).

A MANERA DE DISCUSIN
Las relaciones morfofisiolgicas cerebelosas implican una relacin directa con el autismo al igual que muchos agentes ambientales, bien sean fsicos, qumicos o biolgicos que pueden alterar las delicadas redes neuronales y sus sinapsis, adems de las interacciones que permiten operar integralmente el cerebelo con el resto del neuroeje como un gran centro funcional de la conducta humana, en especial si la alteracin se da en los momentos iniciales de la formacin de los labios rmbicos, que son los precursores del desarrollo cerebelar, o en las fases finales de la vida intrauterina y postnatales tempranas, donde hay alta vulnerabilidad de las estructuras mitticas en desarrollo favoreciendo en un momento determinado la aparicin de conductas asociadas al autismo por inadecuado desarrollo cualitativo y cuantitativo del cerebelo. Si se sabe que los frmacos antivirales modifican el DNA,

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estos no lo harn selectivamente para el material gentico de los virus en cuestin, sino que su uso irracional, en edades tempranas, podra tambin alterar el proceso de multiplicacin neuronal, que en el infante es intenso durante los primeros 20 meses de vida posnatal. Con la influencia del antiviral la multiplicacin normal de las neuronas cerebelosas se reducira y por lo tanto despus del crecimiento y maduracin de estas se presentara hipoplasia del rgano, conincidente con hallazgos de individuos autistas con cerebelos ms pequeos que nos faculta a proponer esta hiptesis. Como durante el perodo de multiplicacin celular las neuronas tejen su maraa de conexiones sinpticas, la muerte de muchas de ellas por la accin de sustancias antivirales puede llevar a la alteracin de las vas de informacin aferentes, eferentes y de autoinformacin cerebelar, trastocando por tanto la funcin global, lo que redunda en alteraciones conductuales como es el caso del autismo. En esta entidad en particular podra pensarse que las conexiones involucradas son aquellas que se relacionan con los lbulos frontales, adems de un dficit en produccin de determinados neurotransmisores como la serotonina, ya citada anteriormente. Los antivirales tambin alteraran la quimiotaxis de neuronas cerebelosas al interactuar probablemente con precursores neuroqumicos o afectando a la gla radial, lo que implica una inadecuada migracin de las neuronas de la capa granular interna, puesto que la gla radial forma el andamiaje para la migracin neuronal adecuada. La visin localizacionista de las funciones del neuroeje han impedido asociar las distintas conexiones neuronales. No obstante proponemos que a travs de circuitos sinpticos entre el cerebelo y otras partes del encfalo se pueden establecer relaciones integradas para funcin cognitiva entre las cuales citamos: el complejo amigdalino y el hipocampo, que durante la vida mantiene las neuronas en fase de mitosis, las que tambin se veran afectadas en su desarrollo ante la presencia de sustancias antivirales. Al cerebelo se le recalca su funcin sobre el control muscular en lo que tiene que ver con el equilibrio, coordinacin y comparacin de secuencias de movimientos. Su asombroso nmero de neuronas es consecuente con el control que l y otras partes del neuroeje deben llevar de la mayor parte de los msculos para los movimientos variados y complejos que nos permiten actos tan sorpredentes como caminar, escribir y los que conllevan a la gnesis de la palabra articulada, donde la parte del cerebelo relacionada para este fin corresponde al cerebrocerebelo o neocerebelo que juega un papel en la planificacin e iniciacin del movimiento, ya que de acuerdo con Sherrington las motoneuronas son la va final comn del sistema nervioso.

Planeamos como hiptesis que en el autismo, adems de la lesin del cerebrocerebelo, una lesin del vermix (paleocerebelo) debe implicar alteracin o reduccin de la regulacin propioceptiva en los msculos y tendones pudindose determinar fcilmente con pruebas estandarizadas propioceptivas de nios normales, aplicadas a nios con autismo en un rango de edades similares, en cuyo caso las pruebas de valoracin debern dar resultados inferiores. Adems, cabra pensar que los fascculos espinocerebelosos y pednculos cerebelosos deben tener un menor tamao en las personas autistas, debido al menor nmero de aferentes y eferentes cerebelosos. Valdra la pena analizar, mediante test de aptitud verbal, los resultados que ofrecen las personas de edades similares comparadas con personas con autismo, debiendo existir diferencias significativas, ya que estos ltimos tienen hipoplasia del neocerebelo el cual est relacionado funcionalmente con las reas 44 y 45 de Brodman (rea de Broca), implicada en la aptitud verbal. Esta disfuncionalidad se podra comprobar, si as fuese, mediante resonancia magntica funcional.

MANIFESTACIONES CLNICAS PARA EL DIAGNSTICO PRECOZ DEL AUTISMO

Diagnosticar clnicamente el autismo podra parecer relativamente simple debido a que los indicadores son muy especficos; sin embargo, se debe tener especial cuidado en la observacin de las manifestaciones del posible autista, ya que estas pueden confundirse fcilmente con algunas otras entidades clnicas. No obstante, para los especialistas en la materia son claros los siguientes indicadores, algunos de los cuales deberan ser tenidos en cuenta tambin por todas aquellas personas que tengan una relacin directa con el paciente, para que puedan remitirlos oportunamente al mdico para su diagnstico y tratamiento. Los indicadores ms relevantes son:

Los bebes no se prestan a que los arrullen en los brazos y se mantienen erguidos o se desploman flcidamente. Tienen gran dificultad para relacionarse con los dems nios. No manifiestan reaccin ante las palabras y sonidos cotidianos. Se oponen al aprendizaje de nuevas conductas o habilidades. Son rutinarios. No miden el riesgo ante peligros reales. Indican sus necesidades por medio de gestos.

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Al dirigirles la palabra no miran de frente y se voltean hacia otro lado. Se apegan a determinados objetos y se interesan en ciertos detalles de ellos. Mantienen la tendencia de hacer girar los objetos. Sus modales son fros y reservados. Tratan a las personas como objetos. Repiten de manera automtica y carente de sentido algunas palabras o frases de otras personas, conducta conocida con el nombre de Ecolalia o Ecofrasia.

Presentan un aumento de la sensibilidad a estmulos nociceptivos. Muestran retraso en el control de esfnteres. Manifiestan un balanceo ciclotmico. Tiene retraso intelectual. Evidencian buena memoria a corto plazo.

En conclusin, para un diagnstico ms certero se considera que un individuo es autista cuando presenta cinco o ms indicadores de los citados anteriormente (17).

REFERENCIAS

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