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Local de publicao: So Paulo Editora: gora Ano: 1994 Professor: Eduardo Bilbo Captulo 3 Uma proposta de mtodo para a psicoterapia de psicticos Mtodo de cura. Criao de uma nova iluso. Completa as iluses dispersas. Como conseqncia a gente volta a procurar as pessoas. (CEJ. Carta de 6/93) O mtodo proposto no decorrncia direta das teorizaes resumidas anteriormente. A elas e s invariantes delas retiradas, somam-se experincias colhidas nesses anos de trabalho com psicticos. Nesse sentido, sempre que possvel, procurarei dar consistncia s propostas com exemplos tpicos que realcem os aspectos clnicos. Antes de pensarmos o contedo do mtodo, vamos nos ater sobre suas formas e seus objetivos: 3. 1. CARACTERSTICAS ESPERADAS DO MTODO PROPOSTO 1. - Que tenha uma proposta para a fase de surto. Por que no esperar que a crise psictica termine para s depois iniciar a psicoterapia? Fromm-Reichmann j nos deu algumas respostas. Juntando-se s nossas, temos: 1) O tratamento pelo mesmo profissional em fases de surto psictico e de intersurto poderia ajudar a dar ao processo psicoterpico um sentido de continuidade, de historicidade, to importantes para a integrao da crise - aspecto fundamental da proposta. 2) Para poder ser integrado, o material de fase de surto tem de se tornar conhecido. O terapeuta iria selecionando, com vistas ao trabalho futuro, aspectos que dificilmente viriam tona noutras circunstncias. 3) comum haver fases de angstia e sofrimento durante o surto, sendo por isso um dos momentos em que o paciente mais precisa de ajuda. A disponibilidade do terapeuta pode fazer com que o paciente sinta-se mais aceito, situao que tenderia a favorecer-lhe a vinculao. 4) A fase de surto um momento de isolamento comunicacional. A possibilidade de um contato psicoterpico que diminua o isolamento poder alterar a maneira como o paciente, futuramente, venha a se dispor a enfrentar o entendimento da crise. 5) Algumas vezes o paciente, estereotipadamente, relaciona o psiquiatra ao contedo de seu delrio. Seremos computadores. Seremos computadores, anjo ou Hitler. Quando bem conduzida, tal estereotipia poder servir-nos de porta de entrada para o material delirante. Para corroborar tais observaes podemos citar os trabalhos de Amaro (4, 5) a respeito do abandono na psicoterapia grupal. Aps exaustiva pesquisa o autor pde concluir que o vnculo do terapeuta com o paciente obtido atravs da psicoterapia individual anterior ou concomitante ao grupo e com o mesmo terapeuta favorecia o fortalecimento do vnculo, decorrendo disso menor ndice de abandono em relao ao grupo controle. Com isso, temos como clara a importncia do vinculo do terapeuta com o paciente na diminuio do ndice de abandono do processo psicoterpico. 2. Que tenha circularidade de esperar que determinada proposta psicoterpica comporte um tipo de ao a partir da chegada do paciente. Assim o inicio do processo dever ocorrer na chegada do paciente, independentemente de estar em pr-surto, surto ou ps-surto. Como mais comum o paciente estar em surto, iniciaremos a descrio de proposta a partir da. 3. Que possa aplicado em clinica particular ou hospital psiquitrico. Num hospital a liberdade ele ao, por inmeras razes, costuma ser menor. Aspectos administrativos, econmicos e sociais tm maior influncia. Tenho supervisionado processos psicoterpicos de psicticos em diferentes hospitais, inclusive fora do estado, e tais fatores costumam ser limitantes. No consultrio, entretanto as responsabilidades e os riscos tendem a aumentar principalmente nas fases agudas. Os centros de formao de terapeutas e outras entidades de servio pblico raramente aceitam tratar de psicticos. Os pacientes costumam ser encaminhados, quando em surto, para hospitais de psiquiatria, onde so internados, para depois continuar o tratamento em ambulatrio ou, em casos mais raros, em servio de psicoterapia. Nos ltimos anos, entretanto, temos visto aumentar o encaminhamento de psicticos para o consultrio particular. Por isso, tal proposta de mtodos deve saber reconhecer e observar as diferentes situaes. 4. Que seja adaptado cultura. Esperamos que uma proposta de ao seja coerente com o meio cultural no qual ela se insere, mesmo porque a patoplastia da doena culturalmente dependente. A presente proposta de mtodo no tem nenhuma pretenso a qualquer universalidade. Aspectos intraculturais oriundos de diferenas tnicas, religiosidade ou de educao escolar, devem ser absorvidos pelo terapeuta que se 'mantiver atento. Certo grau de conhecimento da dinmica social e certo embasamento de teorias sociolgicas podero ajudar nesse sentido. 5. Que no seja finalizado
Num campo to denso e ao mesmo tempo to impreciso como o do tratamento de distrbios mentais, qualquer proposta finalizada tenderia a levar perda de contribuies nos mais variados nveis. Mais do que isso, poderia criar um vis capaz de esconder inevitveis conflitos na prtica psiquitrica, conflitos esses que, quando reconhecidos e absorvidos, podero funcionar como estmulos ao aprimoramento de tal prtica. 6. Que no afaste outros mecanismos de tratamento. As prticas socioterpicas e psicofarmacolgicas devem ser integradas prtica psicoterpica, tendo em vista possibilitar maior eficincia no tratamento. Por no estar preocupado com os aspectos estatsticos ou sistemas de avaliaes, utilizei, sempre que julguei necessrio, o auxlio dessas formas de tratamento. 3.2. OBJETIVOS DE UMA PSICOTERAPIADE PSICTICOS Eu gostaria de iniciar com voc um outro projeto. Um projeto artstico de alta receptividade. (CEJ, Carta de 7/83) O que norteia um mtodo de ao e as posturas dele decorrentes justamente o objetivo a ser alcanado. Uma colocao clara dos objetivos se faz necessria. O que buscamos? Muitos psiquiatras utilizam como critrios avaliativos de tratamento de psicticos o nmero de surtos que o paciente apresentou durante determinado tempo. Tal critrio tem, sem dvida, validade. Mas no absoluto e pode ser questionado. Exageremos um exemplo: Um paciente A pode ter ficado 5 anos sem ter tido surto, mas durante esse perodo ter-se isolado, produzido pouco em sua ao sobre o mundo, no ter encontrado satisfao nas relaes estabelecidas e ter permanecido com o mundo emocional embotado. Outro paciente, B, em contrapartida, pode ter tido dois surtos no mesmo perodo, mas estabelecido algumas relaes satisfatrias, ter agido no mundo segundo seus limites e ter vivenciado, de quando em quando, suas emoes. Suponhamos ainda que no final desse perodo se encontre razoavelmente integrado ao seu meio. No estaria ele com melhor evoluo? Sabemos que alguns pacientes podem, durante meses, manter quadros delirantes ou alucinatrios sem que o meio ambiente o perceba. Disso pode decorrer surto visvel, suicdio ou mesmo desaparecimento dos sintomas. Como, a partir disso, utilizar o nmero de surtos como critrio nico de medir a evoluo do processo psictico? Outro critrio que tem sido utilizado o de readaptao social. amplo e produtivo, mas tambm merece ser discutido. O cerne da questo est naquilo que chamamos de readaptao. Ela poder ser intensamente positiva mas poder tambm servir para a manuteno e o ocultamento dos sintomas. Tal discusso daria, talvez, uma tese. Alguns psicticos, quando da alta hospitalar, encontram-se "adaptados", aptos a cumprir o que deles se espera ou o que acreditam ser o esperado. Cumprem papis estereotipados sem nenhum projeto consistente. Podero manter-se assim por longos perodos. No poderemos esperar que o psictico funcione segundo nossos padres de adaptao. Se assim o fizermos, poderemos estar condenando esse indivduo a uma busca do inatingvel. Deve-se levar em conta suas necessidades e seus limites. H anos, no incio dos trabalhos, tinha cinco objetivos propostos: a criao de um projeto; uma relao satisfatria com as pessoas (uma comunicao possvel); uma rematrizao (reformulao da relao filho/me e filho/sociedade); um auxlio no desenvolvimento de uma identidade e a resoluo de dinmicas conflitivas. Tais objetivos eram estritamente pessoais. A partir de algum tempo a proposta metodolgica mudou. Com o desenvolvimento do Grupo de Estudos de Psicoterapia de Psicticos (GREPP), ligado ao Servio de Psicoterapia do Instituto de Psiquiatria, pudemos elaborar outros critrios. Foi feito por trs acadmicos da FMUSP um levantamento bibliogrfico dos principais parmetros avaliativos da evoluo de psicticos em psicoterapia. Desses, em discusso com o grupo de estudo, foram selecionados 12, considerados os mais freqentes nos levantamentos. Aps terem sido detalhados, foram enviados a cerca de 50 psiquiatras, psicoterapeutas ou no, a maioria de So Paulo. Tomamos o cuidado para incluir profissionais das mais variadas formaes. Cada profissional escolheu 6 dos 12 critrios, ou seja, os que julgasse mais importantes. Fizemos um trabalho orientado por estatstico levando em conta os aspectos ponderais e optamos pelos seguintes critrios: Funcionamento scio-ocupacional. Relacionamento familiar. Convivncia social. Ocorrncia de novos surtos. Os outros oito critrios fornecidos como opes eram: lazer, planos para o futuro (excluindo-se ideaes delirantes), uso de medicao neurolptica, presena de sintomas produtivos, presena de sintomas negativos, dependncia de parentes para realizar atos, possibilidade de compreenso do discurso do paciente e manuteno de relacionamento sexual. Este ltimo foi o critrio considerado por todos como o menos importante. Com um X ao quadrado observado de 35,297 e um X ao quadrado crtico de 19,67 (g.1. = 11, grau de significncia = 5%), podemos dizer que as freqncias esperadas e observadas foram
significantemente diferentes e que, portanto, os critrios escolhidos tm alta possibilidade de servir de critrios padres para a avaliao dos objetivos de psicoterapia de psicticos, no meio em que a amostra foi colhida. 3.3. A PROPOSTA: DIVISO EM FASES Por razes didticas e operacionais, decidi dividir a proposta em fases. Acredito existir diferentes momentos durante o processo psicoterpico que podem ser coerentemente delineados, de forma a permitir ao profissional obter um conjunto de atitudes mais especficas a cada situao. Assim, diante de determinada atitude do paciente, a resposta do terapeuta poder variar segundo a fase do processo em vigncia. Se a proposta criar uma sistematizao de posturas, no estou em busca de uma rigidez de atitudes e acredito que s a sensibilidade do terapeuta situao poder determinar-lhe a resposta final. As fases dimensionadas so as seguintes: 1 Fase de vinculao, 2 Fase de auto-questionamento, 3 Fase de diferenciao do ego e de organizao do psiquismo e do cotidiano, 4 Fase de entrada na realidade, e 5 Fase de ancoragem. Vamos nos aprofundar em cada uma delas: 3.3.1. FASE DE VINCULAO Eu montei uma sociedade para acabar com o demnio!!! Convido-o a participar!!! (CEJ. Carta de 8/84) Duas cenas numa sala de triagem do Servio de Psicoterapia: uma paciente auto-referente tem alucinaes auditivas ligadas a uma situao sexual que at ento no contara a ningum. Por que contou ali? Outro paciente apresenta um quadro delirante semi-estruturado, com autoreferncia e persecutoriedade, logo aps um desvio de verba que fizera numa empresa em que trabalhava. Por que contou o fato ali? Outra paciente psictica, aps incio da psicoterapia, viaja para o exterior, onde logo entra em crise de angstia. Telefona para o terapeuta e no para a famlia. Por que? Poderamos dizer que, ao desconhecer o outro como ser humano, o estereotipam e o utilizam segundo suas prprias necessidades. Poderamos, inversamente, dizer que, ao reconhecer o outro, tomam-no como possvel sada para suas angstias. So respostas que ocultam talvez fenmenos mais profundos. Pichon-Riviere conceituou o vnculo como uma estrutura dinmica em contnuo movimento, que engloba tanto o sujeito quanto o objeto, tendo essa estrutura caractersticas consideradas normais e alteraes interpretadas como patolgicas 1. Considera ainda que o vnculo pode ser tido como normal quando ambos tm a possibilidade de fazer uma livre escolha de objeto como resultado duma boa diferenciao entre ambos. No caso do vnculo em questo, poder-se-ia dizer que temos duas pessoas, uma das quais especializada em certo nvel da problemtica humana e a outra como testemunha direta dessa problemtica. O funcionamento dessa relao depender da atitude de ambos. Sem vinculao a psicoterapia no ocorrer. O vnculo do terapeuta com o psictico tem algumas caractersticas que merecem um repensar a questo: 1 Todo paciente traz uma proposta de relao. No caso do psictico, as duas propostas mais freqentes so, ou a recusa total ao tratamento, ou sua aceitao integral. 2 Quando um psictico inicia a psicoterapia, sabemos pelas invariantes que possui alguns modelos de relacionamentos patolgicos. Simbioses, cismas, vieses, papis complementares patolgicos, falsos reconhecimentos, muito disso pode ser encontrado. O terapeuta dever ter a noo clara que vincular para aquele paciente poder ter uma conotao diferente da dele. 3 Quando o paciente levado a tratamento, comum existir ansiedade familiar. um momento de desestabilizao das relaes de famlia que afeta ainda mais os j precrios modelos de relacionamento do paciente. 4 medida que o paciente vai-se vinculando com o terapeuta, podero ocorrer modificaes nos padres dos vnculos com sua famlia que acarretaro vrios rearranjos. Decorre disso a importncia em reconhecer-se as principais foras atuantes sobre o paciente, para neutraliz-las quando possvel. 5 A formao dum vnculo saudvel pode influenciar na evoluo do processo doentio. Nesse sentido, o vnculo j constitui tratamento. 6 Mesmo que o paciente esteja em surto, mesmo que estereotipe o terapeuta ou que o inclua no contedo de seu material delirante, ainda assim a existncia do terapeuta como pessoa real, poder dar consistncia real vida do paciente. 7 Aspectos transferenciais fortes como o jogo afeto/dio ou dependncia/destruio, podero ocorrer. Tais apontamentos demonstram quantas dificuldades podero ocorrer no vnculo com psicticos. Torna-se necessrio fazer um delineamento de tais dificuldades, bem como das propostas, a fim de neutraliz-las.
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Por uma questo meramente didtica dividi as dificuldades em quatro nveis evidentemente entrelaados: dificuldades do paciente, dificuldades do terapeuta, dificuldades presentes na relao e dificuldades oriundas do mundo exterior. I - Dificuldades do paciente a) Isolamento comunicacional. O psictico fica isolado comunicacionalmente. Est impedido de entender e de ser entendido. Assim, isola-se dos outros. J vimos o quanto a extrapolao da vida interior coisifica o mundo exterior, tornando-o verdadeira representao a servio do psiquismo doentio. Esse isolamento tambm afetivo. Uma anlise mais profunda demonstra que mesmo pacientes mais brincalhes costumam ter as relaes superficiais, porque estereotipadas. A paciente Clia chegou a ficar quase meio ano pronunciando monosslabos nas sesses. Ao contrrio do que muitos acreditam, os psicticos tambm no se relacionam entre si, principalmente na vigncia do surto. A postura de confirmao do indivduo que discutiremos proximamente torna-se fundamental para a possibilidade de haver diminuio do isolamento. b} Caractersticas da personalidade psictica. As caractersticas j apresentadas nas invariantes tendem a dificultar a vinculao. Entre elas destacam-se o comprometimento da identidade, a auto-referncia, a persecutoriedade e a tendncia simbiose. O terapeuta dever aprender a contracenar, dentro do possvel, com cada uma dessas caractersticas. Desde j podemos salientar que clima da sala dever ser afvel e acrtico, para resultar em diminuio da ansiedade e da desconfiana. c} Uma grande resistncia aos dados da realidade. Essa dificuldade torna-se maior ainda pela tendncia social de impor, a todo custo, a realidade consensual. Como veremos, torna-se necessrio haver aceitao do mundo psictico do paciente, de posio existencial. Claro que, levado pelas necessidades de configurar uma realidade prpria, o psictico poder criar situaes inaceitveis no plano da convivncia humana. Nessa situao torna-se importante a colocao ntida de limite, o que pode ser feito de um jeito simples, dando-lhe parmetros de ao, protegendo-se e protegendo-o. Certa vez o paciente CEJ ameaou-me de mo estendida. Bastou colocar-lhe com firmeza, mas gentilmente, minha desaprovao, para que recolhesse a mo, desculpando-se. d} Recusa ao tratamento. O principal motivo que temos visto levar o paciente a recusar o tratamento encontra-se na suposio de que sua aceitao implicaria um reconhecimento da loucura. Apesar disso quase sempre se percebe um pedido de apoio implcito. Como transformar tal pedido em algo que possibilite o incio? Muitas vezes a sada dada pelo prprio paciente. Ele no aceita fazer o tratamento, mas aceita comparecer uma vez por semana para discutir os progressos da medicina ou para trocar idias sobre religio. Isto lhe diminui o temor de passar por louco. No so armadilhas pois so propostas feitas pelo paciente. Diferentes disso so as armadilhas preparadas pela famlia. A mais comum o convite para ir a uma festa na casa do paciente, para iniciar o vnculo. Embora respeite a ansiedade familiar, considero tais propostas perigosas, pois assentam a psicoterapia numa mentira, justamente para um tipo de paciente que , em geral, desconfiado. E se a recusa se mantiver? O que temos feito nesse caso e iniciar o processo por reunies familiares, nas quais a situao do psictico conjuntamente analisada. comum que, no instante em que a dinmica familiar comea a evidenciar-se, o paciente queira ficar sozinho na sala. Nessa altura sua confiana no profissional dever ser maior. A proposta, explcita, no trabalhar os vnculos familiares, mas iniciar um contacto com o paciente. Se percebermos uma brecha na recusa do paciente, poderemos forar um pouco, desculpando-se posteriormente. Mas, se a recusa for total, resta-nos orientar a famlia para outras formas de tratamento. II - Dificuldades do terapeuta a) Dificuldades em dimensionar a loucura. A mensurao do distrbio psicopatolgico necessria, no s no nvel do diagnstico, mas, mais do que isso, em intensidade e riscos. S assim poderemos elaborar um projeto do processo. Existem limites tcnicos que ns, psiquiatras, possumos pela insuficincia de nossos conhecimentos sobre a psicopatologia. A esse limite um outro se soma. o da avaliao familiar. As atitudes do psictico que podem ser vistas como normais por amigos seus ou por vizinhos passam a ser consideradas loucuras pelo meio familiar. O grupo familiar costuma estabelecer regras particulares de convivncia. A quebra dessas regras pode ser considerado ato de loucura. So exemplos dessas situaes a diminuio de expectativas, o abandono do estudo ou do emprego, a mudana de aparncia ou de hbitos etc. A isso soma-se o fato de qualquer sinal de mudana de humor do psictico gerar uma situao de perigo. s vezes exigem do psictico um grau de equilbrio que a mdia das pessoas no possui. Algumas situaes tornam-se mesmo cmicas. Uma me nos telefonou porque o filho psictico, j adulto e fora de surto, havia sado com um irmo para tomar cerveja. Ela no conseguia perceber que essa atitude poderia ser considerada normal e mesmo estimulada. Um amigo
psiquiatra contou-nos uma situao semelhante na qual um assustado pai o procurou porque a filha psictica tinha ido a um baile e danado! Outra dificuldade em dimensionar a loucura est ligada aos fatores culturais. Um paciente de origem chinesa apresentava delrio de contedo religioso. Os pais falavam muito mal o portugus, e ns os contatamos atravs dum "intrprete", um primo do paciente h muito tempo radicado no Brasil. Notamos, algo surpresos, que algumas das idias que julgvamos delirantes eram com pactuadas pelos membros da famlia. O discernimento dessas questes torna-se importante para o processo de vinculao. b) O envolvimento emocional do profissional. O trabalho com o paciente psictico tende a levar emoes mais primitivas para a sala de terapia. Raivas, medos, angstias fortes e idias de suicdio so algumas das emoes que aparecem com freqncia. lcito pensar que, por mais preparado que esteja, o terapeuta estar mais sujeito a essas tenses quando trabalha com psicticos. Em vez de neg-las, o que se pode esperar que seja capaz de reconhec-las, e coloc-las como auxlio de seu trabalho. Por isso mesmo o profissional deve estar sempre avaliando-se em suas atitudes para com o paciente. III - Dificuldades presentes na relao a) Exteriorizaes de emoes intensas a at agressivas. comum as emoes de psicticos encontrar-se exacerbadas, principalmente no surto. Desejos reprimidos, angstias, raivas acumuladas, tudo pode vir tona, muitas vezes contra pessoas que desconhecem a prpria existncia do paciente. Se uma pessoa nega a viso de realidade do paciente, este poder reagir com hostilidade numa tentativa de impor sua maneira de ver. Isto pode acontecer na psicoterapia. Com isso, sentimentos de competio, inveja, e outros, muitas vezes transferenciais, podem tambm surgir atingindo algumas vezes nveis drsticos. b) Vazios de contedo para conversar. O isolamento, o afastamento das relaes humanas e o quadro delirante podem tornar o psictico pessoa de contedo empobrecido, vazio de conceitos e idias a respeito do mundo que o cerca. Isto costuma provocar silncios s vezes incmodos, ou repeties tambm incmodas de assuntos j conversados. Cabe ao terapeuta, em sua criatividade, propor sadas tcnicas, como, por exemplo, a utilizao de recursos no verbais. c) Alta expectativa do paciente. Preso num emaranhado de situaes internas e externas que quase nunca compreende e em geral angustiado e tenso, o psictico pode ver no terapeuta sua sada, nele depositando alta expectativa. A negao total dessas expectativas ou sua aceitao incondicional acrescidas de aspectos contra-transferenciais, podero trazer problemas srios relativos aos aspectos da vinculao. Assim, acredito que o real dimensionamento da situao, a discriminao do interno com aquilo que lhe foi depositado e a aceitao temporria das expectativas, quando possvel, tendero a servir de auxlio tcnico para a situao. d) Situaes relacionais que incrementam as dificuldades. So inmeras tais situaes. Uma delas so os constantes "testes" que os pacientes tendem a fazer com o terapeuta. Um dos mais freqentes o "tringulo" formado com a famlia, no qual o paciente fica na expectativa, ao avaliar a posio do profissional. Um pequeno deslize e o vnculo poder ficar comprometido. O diagnstico, amide pedido pelo paciente, costuma constituir um fator de dificuldade relacional. Temos, por experincias anteriores, nos recusado a fornec-las. IV - Dificuldades oriundas do mundo exterior a) Dificuldades presentes no hospital. Os padres do processo psicoterpico numa instituio costumam ser diferentes do padro dum consultrio particular. A influncia externa costuma ser maior, com a entrada de familiares ou de funcionrios durante a sesso. Desencontros de horrios e salas ocorrem mais facilmente. O prprio significado do que terapia costuma ser diferente para o paciente e seus familiares. Em instituies, pela grande demanda, mais comum o uso de processos psicoterpicos grupais. J vimos, em Amaro, (4,5) a importncia de realizar a vinculao individual antes ou concomitantemente entrada no grupo. Temos procurado realizar isso sempre que possvel. b) A questo familiar. Ao longo do volume tenho optado por uma posio que chamaria de ingenuidade consciente. Assim, tenho me desviado de algumas polmicas que, embora no estreis, tenderiam a criar dificuldade pragmtica numa proposta de busca um mtodo de psicoteria de psicticos. A questo familiar uma dessas. Ela to complexa e polmica que poderia ser assunto de uma tese. No GREPP temos profissionais que desenvolvem estudos sobre a relao psicoterapia/famlia de psicticos. Assim mesmo optei por fazer algumas consideraes que julgo necessrias, a maioria vinda de experincias clnicas. b1 ) Se verdade que a famlia medianeira entre o indivduo e a sociedade e se tambm verdade que existe um jogo dinmico de foras familiares que interagem na evoluo do processo psictico, ento deve ser tambm verdade que precisamos reconhecer algumas das foras dinmicas que no nvel social agem sobre a famlia e seus membros, sejam ou no psicticos. Assim, se o entendimento duma dinmica familiar nos leva ao entendimento de
alguns aspectos do psictico, ento, necessitaremos do entendimento tambm duma dinmica social. b2) A famlia com a qual entramos em contacto foi a matriz na qual se desenvolveram aspectos psicolgicos e psicopatolgicos de nossos pacientes. O conjunto de regras da famlia costuma estar internalizado pelo paciente. b3) Nesse sentido, deve existir uma diferena entre a famlia, enquanto sistema real externo, e a "famlia" internalizada (imago) Essa diferena torna-se ainda mais importante no psictico j que interno e externo costumam estar misturados nele. b4) Embora no tenha dados estatsticos para afirmar, sempre me pareceu que o sistema familiar do psictico era mais rgido, mais fechado, com menor possibilidade de ao. A importncia da famlia ou da "famlia" internalizada para ele sempre muito grande. Por isso torna-se muito difcil obter vnculo com um psictico sem vincular-se famlia. b5) Nesse sentido a psicoterapia do psictico sempre, tambm, a psicoterapia de sua famlia ou de sua "famlia". O processo passar a ter alta significao para eles, provavelmente maior do que se fosse a de um outro elemento da famlia. Assim, os prprios dados que chegam ao profissional j esto "organizados" segundo essa ansiedade familiar. A famlia costuma estar dividida em suas posies. Uns optam pela psicoterapia, outros pelo internamento imediato, outros ainda dizem uma coisa na sala, mas invertem a posio por telefone, buscando ligao com o profissional fora da presena do paciente ou de algum outro membro da famlia. Uns buscam medicao, outros combatem-na ferozmente. Uns trazem tona divergncias familiares, outros escondem-nas. Uns colocam o profissional como juiz, outros como carrasco e outros ainda como a nica sada. Telefonemas inoportunos, entradas na sala, propostas de conluio so algumas das situaes comuns. A partir disso surgem armadilhas constantes para o terapeuta. Um paciente de 38 anos, que mora sozinho, iniciou a vinculao teraputica. Pouco depois do trmino da sua quarta sesso, recebi uma comunicao urgente para ligar para a casa de sua me. Essa comunicao havia sido feita diretamente pela me. Preocupado, liguei. Do outro lado atendeu o paciente que disse: Ento verdade que o doutor liga sempre para a minha me para contar a ela o que digo? Desligou e nunca mais retomou psicoterapia. A quantidade de cheques sem fundos que recebemos desses familiares muito maior do que dos pacientes no psicticos. Independentemente da interpretao que se queira dar, servem para tumultuar a relao e o processo psicoterpico. A descrio de tais fatos no esconde que muitas vezes a famlia se mostra conscientemente interessada, auxiliando de maneira eficaz o processo, sendo participante e seguindo prontamente as indicaes do profissional. Assim como avaliamos as dificuldades, proponho avaliar algumas posturas e atitudes do terapeuta com vistas a facilitar a vinculao. Algumas dessas posturas so pessoais e iro variar entre diversos profissionais. O que se torna necessria a manuteno de uma coerncia interna no conjunto das atitudes. Embora tais propostas sejam feitas no tpico ligado vinculao, muitas delas podem ser estendidas a outras fases. Assim como nas dificuldades, optei por dividi-las em diferentes nveis: posturas e atitudes do profissional para consigo mesmo, posturas e atitudes para com a maneira de ver o outro, postura e atitudes para com um clima relacional e ambiental eficientes e posturas e atitudes do profissional para com o mundo exterior. I - Posturas e atitudes do profissional para consigo mesmo. Menos importante quanto ao nvel descritivo, possuem sua importncia oriunda da necessidade de aperfeioamento de um dos principais instrumentos de ao, ou seja, o prprio terapeuta. Um dos aspectos importantes o reconhecimento das emoes suscitadas na vigncia do processo. Confuses, frustraes e expectativas exageradas so algumas delas. Percebendo-as, o terapeuta poder coloc-las a servio do processo. II - Posturas e atitudes para com a maneira de ver o outro. Isto se inicia pela no fixao de nosso quadro de referncias, tendo em vista buscar a natureza da experincia do psictico. Em muitos casos trata-se de um processo de reconstruo para o mesmo, de sua maneira de ver-se e ver o mundo. Nesse sentido precisamos perceber suas reais necessidades e entender-lhe a proposta de relao. Para isso torna-se necessrio evitar a posio moralista, crtica e at mesmo persecutria de tom-lo sempre como algum incompleto e cheio de defeitos. Por outro lado, no podemos desconhecer as caractersticas especiais de sua personalidade e mesmo sua doena. Embora bonito, nem sempre esse discurso fcil de se realizar na prtica. Ele exige do terapeuta constante repensar. Poder-se-ia dizer que essa uma questo tica e no tcnica. Mas com certeza uma questo concreta na vinculao mesmo porque tica vem do grego ethon que nos remete ao e da questo das regras de relao. III - Posturas e atitudes para com um clima relacional e ambiental eficientes. a) Uma proposta saudvel de relao. Cabe ao profissional oferecer uma proposta de relao que possa ser considerada saudvel e que sirva de modelo para o psictico, para que ele possa exerc-la em outras relaes. Um aspecto disso a disponibilidade. Empatia, calor humano, interesse pelos outros e seus atributos devem ser posturas do profissional. Em sendo ativo, criativo e espontneo, ele
estimular as iniciativas do paciente, incrementando-lhe a autoconfiana e a confiana no processo. O processo psicoterpico poder tornar-se uma opo a mais para uma vida de poucas sadas, como a do psictico. Tudo isso no deve se limitar ao contexto da sala de psicoterapia. O contexto hospitalar, a sala de espera e outros espaos podero ser includos. Tais atitudes podem parecer para alguns ingnuas ou romnticas, mas tm um carter de grande importncia na vinculao. O paciente passa a reagir de maneira mais adulta tambm. Tudo funciona como se o paciente no estivesse acostumado a ser tratado dessa maneira. b) Um ambiente malevel e ameno. O ambiente psicoterpico deve ser de tal maneira que o paciente possa comunicar sem temor seus contedos internos. Alm do necessrio sigilo, buscamos um clima afvel, seguro e malevel. No tm se mostrado teis, para mim, as restries ou preocupaes tcnicas, como lugar determinado para o paciente sentar ou fixao rgida da durao da sesso. claro que sempre existe um limite operacional, varivel para cada profissional. Em momentos de silncio podemos orientar a conversa com perguntas dosadas. Costuma ser fcil perceber se o silncio constitui dificuldade do paciente. Nesse caso as perguntas seriam facilitadoras. Se for uma opo do paciente para aquele momento, pode-se respeitar. Se tiver dvida, podemos perguntar para o paciente. Perguntas sobre a crise nessa fase costumam ser mal aceitas. Represses, crticas e grandes exigncias no devem ser confundidas com limites, avaliaes reais e estmulos. O clima de camaradagem no deve significar seduo ou relao estereotipada. Um aspecto relacional importante que inclui o ambiente a continncia. S assim o paciente poder depositar ali suas inquietaes. evidente que um clima malevel e ameno no deve se restringir apenas sala de psicoterapia, mas a qualquer ambiente em que ocorrer a relao teraputica. c) Um terapeuta que aceite certas posies. O terapeuta deve reconhecer certas necessidades do paciente e aceit-las quando viveis. Muitas vezes tais aceitaes so temporrias. Uma delas a aceitao da estereotipia. Aceitar ser Jesus no significa passar a s-lo. A estereotipia advm, provavelmente, da dificuldade de se propor uma relao mais real, tendendo a desaparecer na continuidade do processo. Identificaes exageradas ou excessivas admiraes podero, eventualmente, ser aceitas como j nos ensinou Kohut. tambm difcil aceitar o sofrimento do paciente. Mas necessrio, inclusive para que o paciente aprenda a absorv-lo. Uma ansiedade do terapeuta poder, nesse sentido, assustar o paciente ou mesmo dar a ele instrumentos de manipulao. s vezes o paciente estabelece uma distncia afetiva na relao. importante aceit-la sem forar a proximidade. Tantas aceitaes no implicam uma posio de "bonzinho". Quando necessrio, j o dissemos, pode-se dar o limite, ajudando-o a contatar-se com o real. Em geral, quando alguma atitude minha frustra o paciente, costumo explicar ao mesmo os motivos da atitude. Isto tem se tornado til, inclusive como um verdadeiro aprendizado para ele. d) Posturas e atitudes docentes. Vamos evitar a polmica da validade ou invalida de se manter atitudes psicopedaggicas. A simples atitude do terapeuta j o coloca como modelo de ao. Por uma srie de aspectos anteriormente discutidos, podemos considerar o psictico como algum que tem dificuldades em saber manipular os instrumentos de vida. Assim, cabe ao terapeuta discutir com ele alguns desses aspectos. Suas colocaes devem ser claras e precisas. Que se use mais o sim ou no, do que o talvez. Muitos recursos podem servir. Uma estria contada, ou a comparao com um comercial de televiso podem fazer com que o paciente compreenda melhor do que uma colocao aprofundada. e) A confirmao do delirante. J se discutiu a aceitao da posio existencial do psictico. Trata-se de algo na mesma linha, porm mais tcnico. No captulo I, ao trazer a contribuio da Escola de Pala Alto, referi-me ao conceito de confirmao. Se um paciente se coloca como Deus, ele se sente, percebe a si mesmo e pensa em si como tal. A aceitao temporria de tal posio facilita em alto grau a vinculao. Obviamente no se trata de reconhec-la como Deus, mas de aceitar que ele se veja como tal. Se o paciente perguntar se eu o acho Deus, teria que dizer que no, mas que eu percebo o quanto isso lhe importante. Nunca nenhum paciente perguntou. Mas tenho um seno a fazer. Assim que a postura de confirmao ficou evidente no trabalho com psicticos, passou a ser muito utilizada. Se o terapeuta fica muito preocupado com a confirmao, poder passar a policiar-se em demasia tornando o clima artificial ou mesmo persecutrio. O importante que o terapeuta possa abrigar em sua sala o delrio do paciente. Uma vez treinado no convvio tcnico com psicticos, a postura de confirmao aparecer naturalmente. Assim, o paciente ter na sala um local e no terapeuta uma pessoa a compreend-lo. Como no resistimos "sua realidade", a tenso baixa e a procura do vnculo aparece.
Tal postura deve ser mantida durante todo o processo. f) A influncia do entendimento. Algumas vezes isto se torna to importante quanto a confirmao, e dela se diferencia, embora entender uma pessoa seja confirm-la. As mensagens dos psicticos costumam ser confusas, cheias de obscuridade ou significao incompreensvel. Isto faz com que as pessoas que o cercam tenham dificuldades de entend-lo. Tal dificuldade extensiva ao terapeuta. Este, porm, tem conhecimento de dinmicas psicolgicas e de mecanismos de funcionamento do psiquismo doentio. Isto pode facilitar o entendimento dos fenmenos e assim pass-los ao paciente. impressionante o quanto isso se torna til para a vinculao. Muitas vezes aconteceu de os psicticos proporem, ao sentir-se entendidos, aumentar o nmero de sesses. Mas basta mostrar que o estamos entendendo. Qualquer interpretao psicodinmica mais profunda, nessa fase, pode faz-lo sentir-se transparente demais e recuar no vnculo. IV - Posturas e atitudes do profissional para com o mundo exterior a) Contato com o hospital. Isto vai depender do tipo de hospital em que estivemos trabalhando. Trata-se de neutralizar possveis interferncias que costumam surgir nessas situaes, interferncias essas j apresentadas anteriormente. Nas supervises hospitalares tenho procurado insistir nesses aspectos. Em algumas ocasies chegamos a marcar reunies com os funcionrios. Nessas reunies foi explicado para eles alguns conceitos simples, como sigilo, no interferncia na sala e evitao de crticas mais contundentes ao paciente. Tais posturas tendem a integrar os funcionrios no tratamento do psictico. b) O contato com a famlia. J discutimos o estado catico com que a famlia costuma chegar e a importncia de o contato com ela ser feito de uma forma a viabilizar o tratamento com a sua colaborao no processo. Grande passo para isso desistir em achar "o louco da casa". Movidos por algumas teorizaes e por alguns preconceitos estabelecidos, o terapeuta pode querer cometer o erro de querer substituir a figura de "louco" que seu paciente carrega por um dos familiares. Esse movimento de "caa s bruxas" invariavelmente no s no protege o paciente, como deixa sua famlia em posio de defesa. Claro que o reconhecimento de uma dinmica familiar que possa estar influenciando negativamente ter que ser buscado. Mas no apontando culpados que estaremos ajudando a nos vincular aos nossos pacientes. Diferente disso quando o paciente aponta, logo no incio, uma dinmica patolgica nas relaes familiares. Se a sentir como real, costumo confirm-la como possvel. No contato com a famlia necessrio fazer a definio das responsabilidades, no s para o momento presente, como para o seguimento do processo. Algumas famlias, por motivos vrios, costumam depositar o paciente nas mos do terapeuta tornando-o responsvel por todas as decises a respeito. Embora cada situao tenha suas particularidades, o que se tem mostrado mais til a manuteno dum contato com o paciente por algumas sesses e, a seguir, propiciar uma ou duas reunies com a famlia. Ao paciente dada a opo de acompanhar ou no tais reunies. Em casos raros de famlia desestruturada em excesso, podemos optar por conversas sem o paciente. Isto pode gerar desconfianas desagradveis no mesmo. Para minimizar tal situao, estabeleo com ele que lhe direi tudo o que julgar importante. Comunico tal deciso famlia antes da reunio. Desse jeito o controle das informaes fica em minhas mos, j que a promessa contar aquilo que julgar importante. Antigamente, toda vez que um familiar nos procurava, eu contava ao paciente. Uma delas, Elaine mostrou-nos que, quando a famlia queria falar algo a ela, usava-nos como intermedirio. A partir disso, dou a opo ao psictico, se ele quer que lhe conte toda vez que um familiar procurar-me ou no. Nas primeiras reunies com os familiares, costumo apresentar as possveis fases do processo, bem como as dificuldades a elas inerentes. Discuto o que se pode e o que no se pode esperar do paciente em cada uma das fases. Se as relaes familiares forem muito caticas, poderemos pensar em psicoterapia familiar. Tal encaminhamento poder ser feito a profissionais por ns conhecidos para uma maior integrao. Em casos de fortes ligaes simbiticas, o encaminhamento do outro membro familiar psicoterapia ser de grande valia. Toda vez que fiquei dividido entre o paciente e a famlia, quando no houve sada, optei pelo paciente. de esperar que os familiares tenham mais condies de absorver ansiedades.