Alumno: Luis Terrones Higueras SEMINARIO TALLER N1 RESPUESTA METABOLICA Y ENDOCINA AL TRAUMA 1.

Cmo sera la respuesta inmune al trauma en este paciente?

Al producirse el insulto, el organismo va a responder con una serie de eventos neuroendocrinos y humorales para lograr un equilibrio. La respuesta desencadenada se considera universal, porque no posee distincin ante los estmulos que la desencadenan; estructural, porque mantiene una relacin constante entre sus elementos; y proporcional, porque lo es con respecto a la intensidad del agente agresor. La lesin hstica es la "estrella" de la situacin. Los estmulos se traducen en los receptores a travs de seales aferentes enviadas al sistema nervioso central (SNC). En l, estos impulsos son debidamente integrados con otros y, en conjunto, generan un grupo de estmulos eferentes, los que a su vez estimulan o inhiben la liberacin de un gran nmero de efectores que producen importantes reajustes fisiolgicos dirigidos a recuperar la homeostasis. Mientras ms intenso sea el dao, ms intensa ser la respuesta. Los cambios en el organismo despus de una lesin se pueden dividir grosso modo en: cambios del metabolismo de energa y sustratos, cambios del metabolismo de agua y electrolitos y cambios en el metabolismo local de la herida. En su mayor parte, los dos primeros son consecuencia de la actividad neuroendocrina sistmica, en tanto que el tercero es independiente del medio neuroendocrino sistmico. Las lesiones mayores, las cirugas o los accidentes, provocan respuestas metablicas, hormonales y hemodinmicas. Estas respuestas estn caracterizadas por alteracin en el metabolismo de protenas con balance nitrogenado negativo, hiperglucemia, retencin de sodioRespuesta metablica al traumaespuesta metablica al trauma y agua y un incremento en la liplisis. Adems hay liberacin de hormonas contrarreguladoras, sntesis heptica de numerosos factores de fase aguda y fiebre. Esta respuesta es activada por varios tipos de estmulos nocioceptivos, por lesin de tejidos, por isquemia tisular y por la reperfusin, as como por las alteraciones hemodinmicas que se presentan comnmente en estos pacientes. En este sentido cabe mencionar que l aporte de oxgeno a las clulas, movilizar sustratos de energa, mejorar el aporte de sustratos de importancia extrema al sitio de lesin (en especial glucosa, para cicatrizacin) y minimizar el dolor.
2. Explique la participacin de las hormonas reguladas por la hipfisis anterior y posterior en el trauma?

En individuos que han sufrido una lesin se advierten diversas alteraciones hormonales, pero solo en fecha reciente se han confirmado las relaciones de causa y efecto que existen entre el medio hormonal y las modificaciones metablicas postraumticas. Estmulos aferentes inducen la secrecin de factores liberadores hipotalmicos (por ejemplo, factor liberador de corticotropina y el pptido intestinal vasoactivo), que a su vez estimulan la liberacin hipofisiaria de diferentes hormonas. Se han descubierto mediadores neuroendocrinos en tejidos no hipotalmicos y no hipofisiarios, pero an se discute su accin en esos tejidos. Por ejemplo, se han encontrado vasopresina en el pncreas humano y proopiomelanocortina se ha observado en las clulas mononucleares, suprarrenales, testculos, bazo, rin, ovario y pulmn.

Estudios comparativos de la respuesta fisiolgica al stress desencadenada por operaciones laparoscpicas y tradicionales han demostrado que en ambos tipos de cirugas se presentan incrementos significativos de ACTH, GH, insulina y cortisol, con una disminucin importante de la FSH y T3. En la ciruga abierta o tradicional se encuentran elevaciones significativas de los niveles de cortisol en orina de 24 horas y en las concentraciones de catecolaminas.
3. Explique usted la participacin de la aldosterona en la reaccin al trauma Las clulas de las glndulas suprarrenales sintetizan y secretan aldosterona como respuesta a tres tipos de estmulos: la angiotensina II, la ACTH y la hipercaliemia. Tambin hay datos que sugieren un factor hipofisiario estimulador de la aldosterona en humanos, se trata de una glucoprotena presente en la orina de humanos normales, pero no en la de sometidos a hipofisectoma. Este factor origina hipertensin e hiperaldosteronismo cuando se administra a roedores. Los dos mecanismos ms importantes para la secrecin de aldosterona despus de lesiones al parecer estn mediados por la corticotropina y angiotensina. Adems de los tres o cuatro mecanismos que estimulan la sntesis y secrecin de aldosterona, hay datos que apuntan a un mecanismo inhibidor mediado por la dopamina. Se ha sealado que la metoclopramida, antagonista de la dopamina, aumenta la secrecin de aldosterona; mientras que la bromocriptina, agonista dopaminrgico reduce la secrecin de aldosterona estimulada por corticotropina y angiotensina II pero no modifica su secrecin basal. Este mecanismo podra ser de importancia en la mediacin de cambios de la secrecin de aldosterona como respuesta a las alteraciones de la natremia o del volumen circulante efectivo. Las acciones principales de la aldosterona guardan relacin con el metabolismo hidroelectroltico. En la parte inicial de los tbulos contorneados distales, esta hormona aumenta la reabsorcin de sodio y cloro, mientras que en la parte final de dichos tbulos y la primera porcin de los tbulos colectores estimula la reabsorcin de sodio y secrecin de potasio. Este ltimo proceso no ocurre en la forma de un intercambio obligado de iones de sodio por igual cantidad de iones de potasio e hidrogeniones, como se pensaba. En vez de ello, los datos experimentales hacen suponer que la secrecin de iones potasio e hidrogeniones resulta de la mayor electronegatividad del lquido presente en los tbulos conforme la aldosterona estimula la reabsorcin de sodio. A su vez, dicho aumento de la electronegatividad arrastra los iones de potasio e hidrogeniones a travs de la membrana de los tbulos hacia el lquido presente en stos, para restablecer la electroneutralidad. 4. Explique usted la participacin del a renina angiotensina en la reaccin al trauma La actividad plasmtica de la renina se apega a un ritmo circadiano, en que alcanza su mximo al mediar la maana y su mnimo avanzada la tarde y por la noche. En lesionados, se pierde este ritmo y aumenta la actividad de la renina durante las 24 horas del das. La actividad mxima de la renina se ha advertido en el perodo agnico de lesionados. Se puede suprimir en el postoperatorio inmediato mediante cargas hidrosalinas. La renina existe en forma inactiva, conocida como prorrenina, en las clulas mioepiteliales de las arteriolas renales aferentes. El desdoblamiento proteoltico del cimgeno y la liberacin de renina dependen de tres tipos de receptores renales (mcula densa, receptores neurgenos yuxtaglomerulares y clulas yuxtaglomerulares) y la influencia de diversos iones y hormonas (ACTH, ADH, prostaglandinas, glucagon, K, Mg y Ca). Los receptores de la mcula densa detectan las concentraciones de cloruros en el lquido tubular a su paso por las nefronas distales, de modo que la disminucin de tal concentracin en el lquido tubular aumenta la liberacin de renina. Los

receptores neurgenos del aparato yuxtaglomerular responden a la estimulacin adrenrgica con aumento de la liberacin de renina, mientras que las clulas yuxtaglomerulares, que fungen como receptores de estiramiento reaccionan a la disminucin de la presin sangunea con aumento de la secrecin de renina. En la circulacin, la renina convierte su sustrato, que se produce en el hgado, en angiotensina I, que acta principalmente como precursor de la angiotensina II, en un proceso mediado por la carboxipeptidasa, o convertasa de angiotensina, en la circulacin pulmonar. Adems, la angiotensina I potencia la liberacin de catecolaminas por la mdula suprarrenal y redistribuye el flujo sanguneo renal a la corteza, con disminucin del correspondiente a la mdula renal. Las acciones de la angiotensina II se pueden clasificar de manera genrica segn sus efectos en el estado hemodinmico, el equilibrio hidroelectroltico, la regulacin hormonal y el metabolismo; es un vasoconstrictor potente con acciones hemodinmicas adicionales, como aumento de la frecuencia y contractilidad cardiacas y de la permeabilidad vascular; adems, afecta la homeostasis hidroelectroltica por estimulacin potente de la sntesis y secrecin de aldosterona, aumento de la secrecin de ADH y participacin en la regulacin de la sed. Los efectos modulares neuroendocrinos de la angiotensina I, adems de los sealados en la secrecin de aldosterona y ADH, abarcan potenciar la liberacin medular suprarrenal de adrenalina y aumento del factor de liberacin de corticotropina, as como la neurotransmisin del SNS. Por ltimo, sus acciones metablicas incluyen estimulacin de la glucogenlisis y gluconeognesis hepticas. Las concentraciones plasmticas de angiotensina II aumentan de inmediato en lesionados. En el curso de hemorragias lentas, sus valores se incrementan antes de la modificacin de la presin sangunea o concentraciones de catecolaminas. La produccin de angiotensina II es mayor durante la hemorragia en animales con desnervacin de los barorreceptores, supuestamente por activacin de los receptores renales; se crea que su presencia durante el choque es indispensable para la supervivencia, ya que los animales con nefrectoma soportan la hipovolemia en mucho menor grado que los no sometidos a tal operacin. Estudios recientes de los inhibidores del sistema renina-angiotensina hacen suponer que la inhibicin de ste podra mejorar la sobrevida durante hemorragias graves. En parte, las ventajas derivadas de tal inhibicin podran guardar relacin con el flujo sanguneo renal y gasto cardiaco por cada de la resistencia vascular. 5. Cmo participa las itoquinas en el paciente con trauma o sometido a ciruga? y que es la inteleucina 1? Las citocinas son molculas secretadas primariamente por las clulas del sistema inmunitario y que actan como mensajeros entre las clulas; adems, se cree que tambin promueven actividades encaminadas a la eliminacin de la infeccin y reparacin de los tejidos. Es posible que algunas de las citocinas contribuyan a algunos de los cambios fisiopatolgicos vistos despus de quemaduras y lesiones. El stress resulta en alteraciones significativas de la liberacin de varias citocinas las que pueden contribuir a la reaccin de la fase aguda y a la respuesta hipermetablica que acompaa a la lesin, a la hemorragia y a la infeccin. Las principales citocinas relacionadas con la respuesta al trauma incluyen TNF-a, IL-1, IL-2 y IL-6. Adems, tambin se encuentran elevacin de los niveles sricos de factor de agregacin plaquetaria y de la actividad del complemento despus del trauma agudo y la hemorragia. Interleuquina 1(IL-1) La IL-1 es la citoquina ms importante de los procesos inflamatorios, infecciosos, lesin tisular y enfermedades malignas, desencadenando una respuesta de fase aguda que se caracteriza por:

fiebre aumento de la permeabilidad vascular sntesis de protenas de fase aguda

Existen dos tipos de IL-1, cada una de ellas codificada por un gen independiente, aunque son capaces de reconocer el mismo receptor. De la todas las clulas que secretan la IL-1 el macrfago es el mayor productor. En humanos, los macrfagos secretan preponderantemente la IL-1, mientras otros tipos de clulas producen principalmente IL-1a: clulas endo-teliales, astrocitos, clulas gliales, clulas NK, clulas del epitelio de la crnea, clulas de Kupffer, clulas dendrticas, clulas mesangliales renales y clulas ciliares neuronales. La IL-1 activa el eje hipotalmo-hipofisario causando la liberacin de glucocorticoides. Los macrfagos responden a la IL-1 liberando postaglandinas E2 (PGE2) y produciendo TNF-a. La PGE2 puede inhibir la produccin de IL-1 por parte del macrfago, generando un proceso autolimitante. La IL-1 induce la sntesis de PGE2 en las clulas endoteliales y las clulas del msculo liso. Adems, induce su propia sntesis y la produccin de TNF-a e IL-6. La precoz y breve respuesta de la IL-1 a la ciruga siempre precede a la respuesta de la IL-6, lo que reafirma el concepto de que la IL-1 induce la sntesis de IL-6. Sin embargo, los valores de IL1 son tan bajos que no son detectados en una nica muestra de sangre y slo pueden obtenerse resultados positivos por muestreos frecuentes.