DIALOGOS FRANCO ROTELLI, UN PRECURSOR DE LAS BANDERAS DE LA DESMANICOMIALIZACION

El paciente debe ser por lo menos tan importante como el profesional

Es un experto italiano y desde 2010 preside la Conferencia Permanente para la Salud Mental en el Mundo, que asesora a los pases que inician la reforma de la atencin psiquitrica. En su paso por Buenos Aires, explic cules deben ser los ejes de esos cambios. Elogi la ley argentina y seal qu se necesita para implementarla con xito.

Por Pedro Lipcovich Qu cambios en salud mental destaca en el mundo, en los ltimos aos? Los cambios han sido lentos en relacin con nuestra esperanza. Sin embargo, en los ltimos aos, distintos pases han mostrado que quieren reformas importantes en el campo psiquitrico: es el caso de Turqua, de algunas naciones del Este europeo y de Australia, China, Irn. En Brasil se viene impulsando fuertemente la creacin de servicios psiquitricos en la comunidad: all las camas en hospitales psiquitricos se reducen continuamente y se desarrollan servicios de salud mental en el interior de los sistemas de salud en general. Hay pases donde la reforma est ms avanzada, como Gran Bretaa, donde ya fueron cerrados la mayora de los hospitales psiquitricos. En Estados Unidos, en la dcada de 1960 haba medio milln de personas bajo internacin psiquitrica y hoy quedan muy pocos. En otros pases no es fcil imaginar que quieran un cambio. Claro que el neoliberalismo, al afectar el desarrollo de los sistemas pblicos de salud, conllev dificultades para tratar en forma decente los problemas de salud mental de la poblacin. Como seala la OMS, en muchos lugares no hay atencin en salud mental y en muchos todava se encuentran formas arcaicas de tratamiento. Cmo ve la situacin en la Argentina?

En la Argentina, la actual Ley de Salud Mental (26.657, promulgada el 2 de diciembre de 2010) es incluso mejor que la ley italiana: define de manera muy precisa los derechos de los pacientes, tanto civiles como sociales, incluidos los de tener casa, trabajo, ayuda social, proteccin; esto importa porque es evidente que los problemas sociales van junto con los trastornos mentales y la atencin en salud mental debe acompaar un proceso de inclusin social. Ahora, si quieren aplicar realmente la ley, necesitan un plan nacional y un plan en cada provincia. Hoy ya sabemos que la forma correcta de atender a la gente es en el territorio donde reside, mediante centros de salud comunitarios, departamentos protegidos, cooperativas sociales y algunas camas, pocas, dentro de hospitales generales. Entonces, hay que armar una arquitectura: cmo deben ser los centros de salud comunitaria, cuntos hacen falta; cuntos profesionales, psiquiatras, psiclogos, enfermeras, son necesarios; qu se puede hacer para crear cooperativas sociales que integren en el trabajo a personas con problemas de salud mental. El trabajo es muy importante para mantenerse en relacin con los otros y para luchar contra la exclusin; sin trabajo, es muy difcil que pueda haber bienestar social. Todos estos instrumentos son necesarios y hay buenas experiencias para decir que son tiles y eficaces contina Rotelli. Conviene pensar que el sufrimiento mental es una condicin humana comn y extensa; en el marco de este sufrimiento, hay personas que tienen problemas importantes, lo cual no les impide vivir en la comunidad. Lo mejor es un sistema general de salud pblica centrado en el territorio; dentro de este sistema, que la salud mental cuente con sus servicios, integrados con los dems servicios de salud. Y hace falta sectorizar a la poblacin: en una ciudad como Buenos Aires, hace falta un sistema de salud mental para cada barrio: en cada barrio debe haber un servicio integral que se ocupe de la asistencia domiciliaria, de atender a la gente cuando necesita tratamiento y de seguirla para que el tratamiento no sea necesario. Los profesionales deben llegar a comprender que la ley puede dar a su actividad una nueva perspectiva, un nuevo campo, una nueva legitimacin. Claro que no es fcil el pasaje a servicios abiertos, democrticos, no totalitarios, de inclusin y no de exclusin, donde los profesionales trabajan en relacin de reciprocidad con los pacientes. Empez diciendo que los cambios fueron ms lentos de lo que se supona: qu factores sealara entre los que se oponen? Ha habido equivocaciones. Nosotros hemos hablado de cambiar la psiquiatra pero mucha gente entendi esto como destruir la psiquiatra; hemos dicho que

se puede trabajar sin hospitales psiquitricos, sin manicomios, y mucha gente supuso que los gastos del hospital psiquitrico podran ser entonces derivados a otras especialidades mdicas; hemos dicho que la locura no puede ser entendida slo en una perspectiva biolgica y mucha gente dijo que, entonces, si no se trata de tratar daos cerebrales, no hacen falta mdicos; dijimos que hace falta desinstitucionalizar la medicina y mucha gente crey que, si no es una enfermedad como las otras, no hacen falta estructuras sanitarias ni servicios especficos. Pero las cosas son ms complejas que antes, no ms sencillas: se necesita una articulacin ms rica, un conjunto de servicios ms amplio. En la Argentina se ha sealado la resistencia de profesionales y tambin empleados de los hospitales psiquitricos: cmo evala el papel de estos sectores en la posibilidad del cambio? Cuando un profesional trabaja durante aos en el interior de una institucin, se le hace difcil imaginar cambios tan importantes como los que estamos tratando. Pero hay polticas pblicas para reducir estas resistencias. Desde ya, hay que mostrar a esta gente que no existe riesgo de que pierdan su trabajo. Las enfermeras, los psiquiatras, los psiclogos se necesitan en el territorio, todava ms que dentro del hospital psiquitrico. Y el trabajo en la comunidad es mucho ms interesante, ms rico y ms eficaz, ms gratificante, que el trabajo en el manicomio. Se ha visto que, en lugares donde el proceso es liderado por alguien que trabaja bien, los que aceptan al lder tambin aceptan cambiar junto con su lder. Y la administracin del Estado cuenta con instrumentos econmicos para incentivar el proceso de transformacin. El que acepte el cambio tendr una recompensa, esto es correcto y normal. Los profesionales deben llegar a comprender que la ley puede dar un nuevo campo y una nueva legitimacin, un nuevo campo a su actividad. Y hay que apoyar las experiencias buenas cuando las hay. A veces pasa que se hacen buenas leyes pero no se apoya a los que hacen buenas cosas: las buenas prcticas necesitan legitimacin; cuando esta legitimacin se verifica, los profesionales empiezan a hacer lugar a la nueva perspectiva, que as no es ya ideolgica sino concreta y se ha constituido en una poltica. Si esta poltica se lleva adelante, si el sistema pblico realmente crea nuevos servicios y da recursos para trabajar de otra manera, muchos pueden cambiar su actitud. Pero, cuando piensan que se habla de cambio pero no se lo apoya en lo concreto, entonces sienten que se arriesgan a perder lo que tienen a cambio de

nada. Por eso es necesario que los polticos aporten un mensaje muy claro de apoyo a la implementacin de la ley, agrega Rotelli. Usted mencion la importancia de contar con camas para internaciones breves en salud mental en hospitales generales... Slo algunas. Algunas camas. Se ha sealado que en la Argentina suele ser difcil que los hospitales generales acepten esto. Cmo se encara este problema, en su experiencia? Lo importante es crear un sistema: contar con algunas camas en el hospital general tiene sentido si en el territorio existen herramientas para que este recurso sea realmente excepcional. En ciertos momentos de crisis y por algunos das, puede ser que una persona necesite un lugar muy protegido como es un hospital. La cuestin es si en la comunidad hay servicios que, lo antes posible, la tomen a su cargo. Si no, esas camas en el hospital general llegan a ser pequeos manicomios, y al hospital efectivamente se le crean problemas. Por eso siempre digo que hace falta un plan. Supongamos, Franco Rotelli tiene problemas psquicos: en su barrio hay un servicio que cotidianamente trabaja con l; y, si Franco Rotelli tiene que ir a un hospital general porque sufre una crisis aguda, profesionales de ese servicio van al hospital general a atenderlo, para que el tiempo que pase en el hospital sea el menor posible. De otro modo, el hospital general va a decir que no, que esa persona crea problemas; se crearn as situaciones de rechazo y es criminal crear situaciones de rechazo. Hoy, en diversas reas de la medicina se plantea la cuestin de las enfermedades que requieren tratamientos por un tiempo indefinido. Usted lleg a dirigir el sistema de salud de Trieste... Efectivamente, durante ocho aos dirig el sistema de salud de Trieste y pude trasladar a distintas enfermedades crnicas la experiencia que obtuve con la psiquiatra. En la diabetes, por ejemplo, la persona necesita prestar atencin a lo que come, lo que bebe, lo que hace en su vida cotidiana. La mayora de los que tienen complicaciones con la diabetes son personas que no dan suficiente atencin a su propia salud. En Italia, hay ciudades donde todos los das se amputan piernas por diabetes y otras donde esto no pasa nunca, porque la atencin es distinta. En estos aos, en Trieste, hemos creado centros de atencin en la comunidad; los especialistas trabajan con los mdicos de

atencin primaria que a su vez trabajan con las familias, con los vecinos; los enfermeros van a las casas, los farmacuticos entregan los medicamentos a la gente que vive en el barrio. Aplic el modelo comunitario construido en la reforma psiquitrica... Lo que aprendimos en psiquiatra vale para las enfermedades cardacas, el cncer, la enfermedad de Alzheimer. Es que la gente debe comprender que todas estas enfermedades son la vida; que la mayora tiene problemas, directamente o en su familia. Entonces, hay que imaginar y crear sistemas de atencin en la comunidad donde los pacientes y las familias puedan poner en juego sus propios recursos; que yo pueda contar con servicios mdicos y sociales que lleguen hasta mi casa, no que me agarren y me pongan en un hospital, en un lugar que no es el lugar donde yo vivo y donde slo contar con recursos profesionales especficos; donde los recursos de mi familia, mis vecinos, mis amigos, no tendrn inters ni utilidad. Y, volviendo a la psiquiatra destaca Rotelli, es claro que no tiene otra alternativa. A una persona que tiene un problema de salud mental no se la puede ayudar sin trabajar con sus relaciones, con su vida cotidiana. No quiere decir que no se necesiten profesionales, pero los profesionales deben estar donde est la gente, no la gente donde estn los profesionales. En este orden, no hay duda de que todo el mundo tiene problemas y, si alguien tiene problemas ms importantes, esos problemas no se pueden delegar en los profesionales; los profesionales son importantes pero no pueden ser el nico recurso. Los profesionales suelen entender: O somos el nico recurso, o no somos. Los profesionales pueden ayudar, pueden ser imprescindibles para ayudar en un proceso, pero slo en cuanto acompaen a la gente en su propia recuperacin, en la perspectiva de que estas personas ganen poder, obtengan voz y respeto desde s mismos y desde los otros. En los ltimos aos, en salud mental ha habido experiencias de organizacin de los usuarios de servicios de salud mental. Cmo las evala? Es uno de los hechos ms importantes de estos aos. La organizacin de los pacientes, y tambin de los familiares, produce un cambio extraordinario. Y esto se vincula con el importantsimo efecto que tiene la posibilidad de trabajar en cooperativa, la puesta en juego de la capacidad de organizar un trabajo en forma conjunta: no ya slo la palabra, sino el trabajo. Tambin hemos

encontrado que la gente que tiene alucinaciones auditivas, que oye voces, gana mucho cuando comparte su problema con otras personas que tambin lo tienen. Ganan en fuerza y en capacidad de vivir con ese problema que les resultaba tan destructivo: Si t tambin tienes este problema, entonces tal vez se pueda vivir con el problema; los dos tenemos este problema, tratemos de arreglarlo; veamos cmo lo arreglas t, como lo arregla l. Es una experiencia nueva, que para m ha sido impresionante: en estos ltimos aos hemos ido encontrando esta capacidad de la gente para hablar de sus propios problemas, y el cambio es muy interesante. Yo tengo cuarenta aos de trabajo en este tema pero encuentro resultados nuevos y muy importantes en la capacidad de la gente para tomar su propio problema e intercambiar. Qu destaca de su actual trabajo en la Conferencia Permanente para la Salud Mental en el Mundo? Estamos intercambiando experiencias entre distintos pases. Por primera vez hemos viajado a China: en Beijing y otras ciudades nos dicen que estn interesados en la experiencia que Basaglia inici en Italia. Ellos no tienen experiencia en esto y quieren ver qu se hizo, cmo se hace. En varios pases est pasando esto. China no se ha destacado por tener gobiernos muy atentos a los derechos humanos, pero el hecho es que hoy all se plantean la cuestin de los derechos en salud mental y quieren capacitarse. La Conferencia intenta hacer esto con los pases que lo necesitan, y apoyar a pases como Australia y Brasil, que estn haciendo cosas importantes y a su vez pueden ayudar a otros. Se trata de propiciar intercambios entre pases que trabajan en la perspectiva de una reforma integral, por un cambio de paradigma en salud mental. Usted utiliz el trmino reciprocidad para caracterizar la actitud que se espera de los profesionales en salud mental. Podra precisar el concepto? La psiquiatra trata de sujetos, no de objetos; se ocupa de personas. Y, si no hay reciprocidad, dnde est la persona? La persona existe, habla, tiene su propio pensamiento, su propia actitud. Es un individuo y necesita relacionarse con individuos. Entonces, la terapia requiere una relacin de reciprocidad: preguntas y respuestas, una negociacin continua entre las personas, entre el que cura o dice que cura y el que quiere ser curado. Y, sabe quin entiende muy fcil esto? El que tiene dinero. La persona que tiene mucho dinero puede contar con un psiquiatra con el que se relaciona de este modo; no acepta un

psiquiatra que le diga que debe hacer esto o lo otro. Y bien, todos tenemos necesidad de un sistema de salud democrtico, donde el paciente sea por lo menos tan importante como los profesionales, y donde los profesionales tengan la felicidad de entablar relaciones con personas que no son dependientes de l, que estn en el mismo nivel en una relacin de construccin de libertad: de emancipacin.