Sunteți pe pagina 1din 70

Tahicardii cu complexe QRS înguste

Dr. Radu Vataşescu

Laboratorul de Pacing şi Electrofiziologie Clinică Clinica de Medicină Internă şi Cardiologie Spitalul Clinic de Urgenţă Bucureşti

Semnificaţie – manifestări clinice

Simptome:

datorate DC

cerebral: vertij-lipotimii sincopa (sd. Adams-Stokes)

cardiace: angina pectorala

renale: respiraţie acidotică comă

musculare: astenie fizică / fatigabilitate

datorate stazei

pulmonare

periferice

Semne

de DC

de stază

NB!: manifestările clinice depind de mecanismul tahidicardiei şi de substratul pe care apar NB!: simptomele se pot datora şi bradiaritmiilor induse de tahiaritmii

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

2

RVOT HRA HBE CS
RVOT
HRA
HBE
CS

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

4

Mecanismele TSV sustinute

Mecanismele TSV sustinute Reintrare: Reintrare: in in NSA NSA la la nivelul nivelul caii caii lente-

Reintrare: Reintrare: Reintrare:

in in NSA NSA in NSA NSA

la la nivelul nivelul caii caii lente- lente-TSV sustinute Reintrare: Reintrare: in in NSA NSA cale cale rapida: rapida: TRNAV TRNAV la la

cale cale rapida: rapida: TRNAV TRNAV

la la nivelul nivelul atriului atriului = =caii lente- lente- cale cale rapida: rapida: TRNAV TRNAV FiA, FiA, Fl Fl A A pe

FiA, FiA, Fl Fl A A

pe pe cale cale accesorie: accesorie: TRAV TRAVla nivelul nivelul atriului atriului = = FiA, FiA, Fl Fl A A Automatice: Automatice: Aritmii

Automatice: Automatice: Automatice:

Aritmii Aritmii atriale atriale automatice automaticeaccesorie: accesorie: TRAV TRAV Automatice: Automatice: Aritmii Aritmii jonctionale jonctionale automatice:

Aritmii Aritmii jonctionale jonctionaleAritmii Aritmii atriale atriale automatice automatice automatice: automatice: TJNP TJNP pura pura TJNP TJNP cu cu

automatice: automatice:

TJNP TJNP pura puraAritmii jonctionale jonctionale automatice: automatice: TJNP TJNP cu cu bloc bloc R.V. - Tahicardii supraV ian

jonctionale automatice: automatice: TJNP TJNP pura pura TJNP TJNP cu cu bloc bloc R.V. - Tahicardii

TJNP TJNP cu cu bloc bloc

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

5

Tahicardia sinusala

Tahicardia sinusala • Unda P prezenta; morfologie constanta; frecventa > 100 / min • Conditii fiziologice:

Unda P prezenta; morfologie constanta; frecventa > 100 / min

Conditii fiziologice: efort, emotii, cafea, fumat

Iatrogen: betamimetice, xantine (amfetamine, cocaina, etc)

Conditii patologice:

Boala ischemica

Pericardite

Miocardite

Colaps, hipoTA

soc

Boli acute febrile, boli pulmonare cronice, hipertiroidia, IR, AVC, etc

Se trateaza cauza

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

6

Aritmia sinusala respiratorie

Aritmia sinusala respiratorie • Variatie fazica a frecventei sinusale cu mai mult de 120 msec •

Variatie fazica a frecventei sinusale cu mai mult de 120 msec

Unda P de morfologie constanta, normala

P-P se scurteaza in inspir profund, tonus vagal

Varianta de normal la tineri = hipertonie vagala

Dispare la efort sau la cresterea tonusului simpatic

Poate fi produsa de supradozaj digitalic

Dispare cu varsta, la diabetici (TS fixa)

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

7

Extrasistolia atriala

Extrasistolia atriala • Automatism anormal • P precoce de morfologie diferita de a P sinusal •

Automatism anormal

P precoce de morfologie diferita de a P sinusal

De obicei PR lung

PR scurt in WPW sau in ESA din NAV

Uneori P extrasistolic blocat si pauza necompensatorie (decaleaza ritmul cardiac)

QRS inguste (majoritatea cazurilor)

Uneori interpolate, fara decalarea RS

Daca sunt f. frecvente = risc FA

Cauze: fumat, alcool, cofeina, stress, miocardite, ischemie atriala, hipoxie cronica, etc.

Tratament:

Cand sunt simptomatice

Cand sunt frecvente, chiar asimptomatice, prin risc de FA, FlA

beta blocante, Ca-blocante, eventual digitala, rareori AA Ic

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

8

Tahicardia atriala multifocala

Tahicardia atriala multifocala   automatism automatism anormal anormal   tahiaritmie tahiaritmie

automatism automatism anormal anormal

tahiaritmie tahiaritmie neregulata neregulata cu cu QRS QRS inguste inguste

P P de de morfologie morfologie variabila variabila (cp. (cp. 3 3 morfologii) morfologii) 100-140/min 100-140/min

PR PR variabil variabil (RP (RP lung/PR lung/PR scurt) scurt)

PP PP complet complet neregulat neregulat

apare apare in in boli boli cardiace cardiace organice: organice: BPOC BPOC cu cu CPC CPC si si IC IC severa severa

Poate Poate evolua evolua spre spre FA; FA; clinic clinic se se aseamana aseamana cu cu FA FA

Tratament: Tratament: beta-blocante, beta-blocante, verapamil, verapamil, amiodaron amiodaron

Trat Trat hipoxemiei, hipoxemiei, diselectrolitemiilor diselectrolitemiilor (magneziu, (magneziu, potasiu) potasiu)

raspunde raspunde greu greu la la tratament tratament

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

9

Tahicardia jonctionala neparoxistica

Tahicardia jonctionala neparoxistica • Automatism anormal • Tahiaritmie regulata cu QRS inguste, 70-130/min •

Automatism anormal

Tahiaritmie regulata cu QRS inguste, 70-130/min

Mecanism: automatism crescut in NAV-His

Debut - intrerupere progresive

P variabil: absent; negativ DII, DIII, aVF, inainte sau dupa QRS)

Etiologie:

Supradozaj digitalic

congenitala

Miocardita, RAA cu cardita

IMA inferior

Chirurgia valvei mitrale

Tratament: in functie de cauza

Context Context clinic clinic sugestiv: sugestiv: regularizarea regularizarea frecventei frecventei

cardiace cardiace la la pt pt cu cu FA FA cronica cronica tratat tratat cu cu digitala digitala

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

10

Tahicardia prin reintrare in NAV (TRNAV): mecanism

Tahicardia prin reintrare in NAV (TRNAV): mecanism   Conducere Conducere anterograda anterograda = = pe

Conducere Conducere anterograda anterograda = = pe pe “calea “calea lenta” lenta” in in AD AD posteroseptal posteroseptal

Conducere retrograda = pe “calea rapida” in AD anteroseptal

Conducere retrograda = pe “calea rapida” in AD anteroseptal

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

11

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 12

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

12

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 13

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

13

D1 D2 D3 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 R.V. - Tahicardii
D1 D2 D3 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 R.V. - Tahicardii
D1 D2 D3 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 R.V. - Tahicardii

D1

D2

D3

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

D1 D2 D3 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 R.V. - Tahicardii supraV

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

14

Tratamentul TRNAV

acut:

SEE daca exista deteriorare hemodinamica

Adenozina 6-12 mg IV

Verapamil 5-10 mg IV

Metoprolol 5 mg iv

Cronic, profilactic:

paleativ

Beta blocante

Calciu blocante

??? Digoxin

Alte AA (f.rar)

Curativ

DE ELECTIE: studiu electrofiziologic si ablatie prin RF a caii lente

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

15

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 16

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

16

A H V R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 17
A H V
A H V

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

17

V A H V A H R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 18
V A H V A H
V
A
H
V
A
H

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

18

A A H H A AA A H V V V V
A
A
H
H
A
AA A
H
V
V V
V

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

19

A A H V
A
A
H
V

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

20

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 21
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 21

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

21

H A H V A V
H
A
H
V
A
V

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

22

A

H

V

A

A H V A R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 23

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

23

Sdr. de preexcitatie

Cale accesorie de conducere intre atrii si ventriculi:

Intre AD si VD

Intre AS si VS

Cai multiple

Formata din tesut miocardic embrionar:

Nu este intotdeauna manifesta = nu conduce intotdeauna

Conducere f. rapida

Conducere atrio-ventriculara sau ventriculo-atriala

– Conducere atrio-ventricul ara sau ventriculo-atriala • In cazul conducerii pe cale accesorie complexul QRS

In cazul conducerii pe cale accesorie complexul QRS este rezultatul fuziunii intre depolarizarea prin NAV si cea pe CA

ECG:

Interval PR scurt < 0.12 sec

Aparitia undei “delta”

QRS larg > 0.12 sec

Unda T negativa

– QRS larg > 0.12 sec – Unda T negativa • Pre-excita ț ie + tahiaritmii
– QRS larg > 0.12 sec – Unda T negativa • Pre-excita ț ie + tahiaritmii

Pre-excitație + tahiaritmii prin reintrare = SINDROM WPW

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

24

Situatii clinice posibile in prezenta caii accesorii atrio - ventriculare

Sd de preexcitație = conducerea anterogradă pe calea accesorie in RS

Constantă - unda delta permanenta (uneori variabilă - efect de acordeon)

Conducere intermitenta (unda delta intermitent)

Aparent absentă - posibila pentru perioade indelungate ?? (fuziune)

- posibila pen tru perioade indelungate ?? (fuziune) asimptomaticaasimptomatica • Tahiaritmii

asimptomaticaasimptomatica

Tahiaritmii dependente/asociate = SINDROM WPW:

Reintrare atrioventriculara ortodromica

NB!: (uneori prin CA ,,oculte” - conducere doar retrogradă V-A)

Reintrare atrioventriculara antidromica

FA ,,preexcitată”

atrioventriculara antidromica – FA ,,preexcitată” simptomaticasimptomatica R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 25

simptomaticasimptomatica

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

25

Unda “delta” intermitenta

Unda “delta” intermitenta R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 26

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

26

Preexcitatie permanenta

Preexcitatie permanenta R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 27

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

27

Efectul de “acordeon”:

unda delta de durata variabila

Efectul de “acordeon”: unda delta de durata variabila R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 28

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

28

Tahicardia reintranta atrioventriculara (TRAV) ortodromica

Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

Frecventa 180-200 / min (orientativă in dgTRNAV)

A doua cauza de TSV sustinuta

in dg  TRNAV) • A doua cauza de TSV sustinuta • Mecanism: – Conducerea anterograda

Mecanism:

Conducerea anterograda prin NAV

Conducere retrograda VA “ascunsa”

Complexe QRS sunt inguste

Pre-excitatia nu este evidenta

Nu (???) se asociaza cu risc de moarte subita cardiaca

nu este evidenta • Nu ( ??? ) se asociaza cu risc de moarte subita cardiaca
nu este evidenta • Nu ( ??? ) se asociaza cu risc de moarte subita cardiaca

29

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 30
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 30
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 30
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 30

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

30

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 31
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 31

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

31

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 32
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 32

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

32

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 33
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 33
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 33
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 33
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 33
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 33
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 33
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 33

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

33

TRAV cu conducere antidromica   tahiaritmie tahiaritmie regulata regulata cu cu QRS QRS largi

TRAV cu conducere antidromica

TRAV cu conducere antidromica   tahiaritmie tahiaritmie regulata regulata cu cu QRS QRS largi largi

tahiaritmie tahiaritmie regulata regulata cu cu QRS QRS largi largi prin prin

prezenta prezenta undei undei delta delta

raspuns raspuns ventricular ventricular rapid rapid > > 180-200/min 180-200/min

mecanism: mecanism:

Conducere anterograda pe calea accesorie

Conducere anterograda pe calea accesorie

Conducere Conducere retrograda retrograda prin prin NAV NAV

dg dg diferential diferential cu cu TV TV monomorfa monomorfa sustinuta sustinuta

Risc Risc crescut crescut de de moarte moarte subita subita cardiaca cardiaca in in

caz caz de de aparitia aparitia FA FA FV FV

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

34

TSV in sdr. WPW cu conducere antidromica

TSV in sdr. WPW cu conducere antidromica  Tahiaritmie  Tahiaritmie regulata regulata cu cu QRS

Tahiaritmie Tahiaritmie regulata regulata cu cu QRS QRS inguste; inguste; P P ne-evidentiabil; ne-evidentiabil; dg dg dif dif TV TV monomorfa monomorfa

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

35

Sdr. WPW cu fibrilatie atriala R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 36

Sdr. WPW cu fibrilatie atriala

Sdr. WPW cu fibrilatie atriala R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 36

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

36

Evaluarea riscului vital in WPW

Neinvaziv ????:

Preexcitatia intermitenta = risc redus

Disparitia preexcitatiei cu procainamida = risc redus

Test de efort Intervalul RR in FA

Cu cat RR este mai scurt risc vital mare (<250 ms)

Invaziv = EPS:

Determinarea perioadei refractare a caii accesorii

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

37

Tratamentul in sdr. WPW

Sdr de preexcitatie fara tahiaritmii (unda delta in RS): supraveghere

Sdr WPW (preexcitatia cu tahiaritmii) acut (conversie la RS):

SEE daca exista deteriorare hemodinamica (!!FA cu pre-ex.)

Tahiaritmia ortodromica, QRS inguste:

Adenozina IV

Tahiaritmia antidromica, QRS largi:

Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III

Profilactic, cronic:

Antiaritmice de clasa Ia, Ic, III

ABLATIE prin RF a caii / cailor accesorii

CONTRAINDICATE:

Digoxina

Blocantele de calciu

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

38

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

39

A

H

V

A H V V A R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 40
V A
V
A

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

40

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 41

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

41

RF
RF

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

42

Flutter-ul atrial • Tahiaritmie regulata cu QRS inguste • Produsa prin macroreintrare • Absenta undelor

Flutter-ul atrial

Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

Produsa prin macroreintrare

Absenta undelor P, unde “F” 250-350 / min, fara linie izoelectrică:

FlA “tipic” (antiorar): negative in DII, DIII, aVF

FlA “tipic inversat” (orar): pozitive in DII, DIII, aVF

FlA atipic: >350 / min, morfologie variabila și/sau discordantă

FA cu unde mari (,,fibrilo-flutter”)

TA (m.a. tahic. de VP)

Netratat: conducere AV 2/1 (~ 150 / min)

Posibila conducerea variabila: succesiv 2/1, 4/1, 3/1

Manevrele vagale scad AV “in trepte” prin cresterea progresiva a gradului de bloc

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

43

Caracterele FlA

Mai rar decat FiA

FlA paroxistic poate surveni pe cord normal

FlA cronic = cord patologic

Cauzele = aceleasi ca pentru FA

Miocardita, inclusiv RAA

Boala ischemica

Alcoolism

Valvulopatii Mi, Tri

Postchirurgie cardiaca ptr CC

Aritmie recurenta

hipertiroidia cardiomiopatii pericardite TEP, etc

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

44

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 45

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

45

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 46
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 46

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

46

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 47
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 47

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

47

Fl.A: situatii speciale

Fl.A: situatii speciale Efectul Efectul adenozinei adenozinei sau sau CSC CSC R.V. - Tahicardii supraV ian
Fl.A: situatii speciale Efectul Efectul adenozinei adenozinei sau sau CSC CSC R.V. - Tahicardii supraV ian

EfectulEfectul adenozineiadenozinei sausau CSCCSC

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

48

FlA FlA cu cu conducere conducere 1:1 1:1   sub sub efectul efectul chinidinei

FlA FlA cu cu conducere conducere 1:1 1:1

sub sub efectul efectul chinidinei chinidinei

produce produce “sincopa “sincopa chinidinica” chinidinica”

efect efect anticolinergic anticolinergic pe pe NAV NAV“sincopa “sincopa chinidinica” chinidinica” scade scade viteza viteza de de depolarizare depolarizare

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 50
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 50

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

50

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 51

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

51

Tratament

acut

cardioversie (SEE de energie joasa)

antiaritmice de clasa I i-v

CCB i-v

βB i-v

manevre vagale

overdrive pacing (sonda esofagiana sau endocavitara temporara)

cronic

profilaxie

Controlul ritmului

curativ?

NB!: risc emboligen

TEE daca debutul este 48h si/sau incert

anticoagulare

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

52

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 53

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

53

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 54

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

54

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 55
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 55
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 55

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

55

RA LA T M R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 56
RA LA T M R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 56
RA LA T M
RA
LA
T
M

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

56

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 57

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

57

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 58

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

58

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 59

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

59

Tahicardiile atriale automatice

Automatism anormal

Tahiaritmie regulata cu QRS inguste

frecventa 150 - 200/min

P de morfologie nesinusala

PR normal sau prelungit

Se poate insoti de BAV

Dg dif ECG: flutter atrial atipic

daca exista P blocate = INTOXICATIE DIGITALICA !

Neinfluentata de manevrele vagale

Nu poate fi initiata prin stimulare atriala

In general nu poate fi oprita prin

“overdrive pacing”

In general nu poate fi oprita prin “overdrive pacing” • • Tratament: Tratament: • • de

Tratament: Tratament:

de de obicei obicei rezistenta rezistenta la la tratament tratament

Stop Stop digitala; digitala; fenitoina fenitoina

-blocante, -blocante, potasiu, potasiu, Ca-blocante Ca-blocante

in in BPOC BPOC = = O2 O2

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

60

P -/0 in aVL si + in V1

Nu
Nu
Da
Da

Focar AD

Focar AS

P -/0 in aVL si + in V1 Nu Da Focar AD Focar AS focare nonPV
focare nonPV
focare
nonPV

P – in aVR

P in V180 ms

PVs stangi

P in D150 V

PVs drepte

Da
Da
Nu
Nu

Inel tricuspidian Sept i-a

P – sau ± in 3 deriv V2-6
P
– sau ±
in
3 deriv
V2-6
anular
anular

Tahicardii

cristale

P + in V5,6 durata P in SVT < RS
P + in V5,6
durata P in
SVT < RS
septal
septal
P – D2,3 aVF
P –
D2,3 aVF

infero-lateral

P + D2,3 aVF
P +
D2,3 aVF

supero-lateral

P – D2,3 aVF infero-lateral P + D2,3 aVF supero-lateral P in D2 ≥ 100 
P – D2,3 aVF infero-lateral P + D2,3 aVF supero-lateral P in D2 ≥ 100 

P in D2 100 V

superior

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

61

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 62
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 62

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

62

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 63

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

63

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 64
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 64
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 64
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 64
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 64

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

64

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 65

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

65

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 66
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

66

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 67

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

67

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 68

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

68

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 68
R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 69

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

69

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 70

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

70

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009 71

R.V. - Tahicardii supraV ian 2009

71