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Enfermedad renal crnica: definicin Dao renal, anormalidades estructurales o funcionales, con o sin disminucin del FG, durante 3 meses manifestado como: Anormalidades en patologa Marcadores de dao Anormalidades en la composicin de sangre u orina Anormalidades en estudios por imgenes FG < 60 ml/m/ 1.73 m por un perodo 3 meses, con o sin evidencia de dao renal
Estadio
1 2 3 4 5
Dao renal con FG normal >90 Dao renal con FG normal ligeramente 60-89 FG moderadamente disminuido 30-59 15-29 FG gravemente disminuido < 15 o dilisis Fallo renal
Descripcin
FG ml/m/1.73m
National Kidney Fundation Guidelines. K/DOQI (Kidney Diseases Outcome Quality Iniciatives). Am J Kidney Dis 2002
La funcin renal se mide en la prctica clnica por el filtrado glomerular (FG), medido o estimado
Dieta con control proteico e hiposdica IMC > 25kg/m Actividad fsica adecuado al estado clnico y la edad Abstencin de tabaco
K/DOQI. Am.J. Kidney Dis. 2004. Brenner B. Kidney Int. 2003. Guas SEN. Rin y Enfermedad CV. Nefrologa 2004. El Nahas AM. Lancet 2005.
Progresin de la ERC
Factores que ameritan intervencin nutricional Hipertensin arterial Hiperfosfatemia Dislipidemia Proteinuria Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono Sobrepeso/desnutricin
Ojetivos de la dietoterapia
Control de protenas Control del fsforo srico Seleccin y control de grasas Control de kcal Balance hdrico Control de Na+
Desventajas
Vasodilatacin de la arteriola aferente c/incremento del filtrado Mayor produccin de productos nitrogenados / mayor sintomatologa urmica Mayor digestibilidad Alto contenido de P y K, que se reduce por remojo y hervido Aumentan los trastornos gastrointestinales del paciente urmico No forman parte de nuestra tradicin alimentaria Elevado tiempo de coccin = alto consumo de combustible
No afectan el flujo de sangre para el FG Disminuyen proteinuria / no disminuyen niveles de protenas sricas Aportan fibras importante en dislipemias Bajo sodio Bajo costo
30 - 35 kg/da 0,8gr/kg/da + prdidas, con fraccionamiento con seleccin 60-90 mEq/da 1200-1600mg/da (suplementar) suplementos segn estado clnico segn estado clnico
Potasio Fsforo
Recomendaciones de protenas
FG > 60 ml/min FG > 60 ml/min c/sndrome nefrtico FG 25 60 ml/min sin restriccin 0,8 gr/kg/da + 1 gr por c/gr de proteinuria 0.6 gr/kg/da (50-60% AVB) 0,6 gr/kg/da (Reduccin espontnea de la ingesta) 0,8 gr/kg/da (50-60% AVB)
FG < 25ml/min
Recomendaciones de protenas
ESTADIO 3 4
Grupo de Consenso en Nutricin en la enfermedad renal XII Congreso Argentino y IV del Cono Sur de Soporte Nutricional y Metabolismo. Bs As 5-7 de junio de 2005
Ingesta proteica
Las dietas con restriccin proteica pueden retrasar la progresin de la enfermedad renal en estadios avanzados
Se recomienda evitar la malnutricin mediante un estricto monitoreo nutricional y priorizar siempre el estado nutricional por sobre la restriccin proteica
Dieta hipoproteica
La reduccin de la ingesta proteica es la medida ms efectiva para reducir el fsforo en la dieta La prevencin y el control de la hiperfosfatemia debe comenzar en etapas precoces de la ERC pues aumenta el riesgo de muerte
100%
(aprox)
Aditivos a base de fsforo: cido fosfrico, polifosfatos y pirofosfato Alimentos con aditivos: salchichas, hamburguesas, patitas de pollo, quesos procesados, bebidas, tortas comerciales, flanes instantneos, purs instantneos
Protena
(g)
mg P-/g
Prot.
6 10 6 4 2 30 30 27
32 16 18 3,5 46 10 10 12
Fuente: Base de Datos de Composicin de Alimentos ARGENFOODS, Universidad Nacional de Lujn, Argentina; excepto datos de yema de huevo extrados de USDA. Gentileza Lic. Roxana Carreras
Recomendaciones de energa
Menores de 60 aos
35 Kcal/Kg/da
Mayores de 60 aos
30 Kcal/Kg/da
Reduccin de peso
30 Kcal/Kg/da
Replecin
>35 Kcal/Kg/da
GUAS K/DOQI DE NUTRICIN EN IRC (Kidney Disease Outcome Quality Initiative), 2000
Objetivo: Alcanzar el peso deseable mediante un programa de prdida de peso y motivar la prctica de actividad fsica moderada La disminucin de peso programada con monitoreo evita el riesgo de protelisis Disminuir de 250 a 500 Kcal/da la ingesta habitual Prdida de peso entre 0.250 - 0.450 Kg/semana
Hall Am J Med Sci 2002; 324:127-37 Caravaca et al. Nefrologa 2004;24:453-7
Vitaminas (suplementar) Vit. D individualizada Vit. A, E, K no suplementar Vit. C 75 90 mg Ac. Flico 1 5 mg Ac. Pantotmico 5 mg Vit. B 12 2,4 mcg Vit. B 6 5 mg Riboflavina 1,1 - 1,3 mg Tiamina 1,1 1,2 mg
NKF DOQI, 2000
Recomendaciones de sodio
Na+/ da gr ClNa+/ da
mg
Clinical Algorithms on Nutritional Status and its Relation ship to Inflammation 2003 Nutricin y Rin Riella-Martins 2004
mg
Na+/ da
mg
Na+/ da
Calcio y fsforo
Recomendaciones diarias Fsforo (mg) Calcio (g)* 500 - 1000 1,4 1,6
Recomendacin de niveles sricos Fsforo (mg/dl) Calcio (mg/dl) 2,7 4,6 8,4 9,5
NKF DOQI, 2000
Recomendaciones de potasio
Estadios 1 y 2 diuresis >1000 ml/da 2000-2500 mg/da 4000 mg/da Estadios 3 y 4 diuresis <1000ml/da 2000-2500mg/da 2000-4000 mg/da Fuente
Clinical Algorithms on Nutricional Status and its Relation ship to Inflammation 2003 K/DOKI Guidlines 2002
Alimentacin
El potasio de los alimentos se encuentra en forma de sales solubles En muchos vegetales exponer una gran superficie de ellos al agua hace que pierden hasta el 50% de su contenido de potasio (sub divisin y remojo mayor a 5 horas)
Causas de malnutricin
Acidosis metablica Hiperparatiroidismo secundario Resistencia a la insulina Alteraciones en la absorcin excrecin de nutrientes Hiporexia/anorexia/anemia Sintomas digestivos Dietas restrictivas/inadecuadas Interaccin frmacos - alimentos Estado hipercatablico Degradacin de aa musculares < sntesis proteica
Desnutricin
- El estado nutricional contina deteriorndose, pero no aparece desnutricin franca hasta el estadio IV - Reduccin espontnea en la ingesta proteica y calrica - El estudio HEMO encontr una ingesta calrica al ingreso a HD de 22.5 kcal/kg/da, y una proteica < a 0.94 g/kg/d. (J Ren Nutr 8: 11-20, 1998)
La intervencin nutricional temprana contribuye a disminuir la velocidad de progresin de la enfermedad renal y a evitar la desnutricin