Epidemiologa y Educacin Mdica

El rol de la epidemiologa en la educacin mdica

Zulma Ortiz * Marcelo Garca Dieguez **
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RESUMEN Objetivos: describir dispositivos pedaggicos necesarios para planificar la capacitacin en epidemiologa y reflexionar sobre la enseanza de epidemiologa dentro de la educacin mdica en nuestro pas. Revisin: Las teoras y evidencias del campo de la educacin muestran que hay modelos que producen aprendizaje significativo sobre todo los que promueven un estudiante activo. La investigacin sobre las experiencias de grado y la enseanza de epidemiologa es limitada. Respecto a los postgrados la evidencia describe que la epidemiologa es enseada a travs de cursos y talleres sobre apreciacin crtica. La educacin en epidemiologa aparece hoy fragmentada, descontextualizada y basada en conferencias con poco nexo a la prctica. Las carreras de pregrado siguen mayoritariamente adscriptas a un modelo basado en disciplinas. La epidemiologa es enseada durante un ao de la carrera y nunca ms se vuelve a revisar. Son excepciones la Universidad Nacional de Rosario, la de Cuyo, la Universidad Nacional del Sur y la de Tucumn, a las que se suman algunas Universidades privadas. Conclusiones: La gradualidad, texto unificado, integracin en el desarrollo curricular, fomento de autoaprendizaje, aprendizaje contextual y reflexin en accin son instrumentos claves para planificar la enseanza en epidemiologa y deberan incorporarse a la mayora de los programas.

Palabras claves: epidemiologa, educacin mdica, aprendizaje basado en problemas, medicina basada en la evidencia

Buenos Aires 5 de julio de 2004, Centro de Investigaciones Epidemiolgicas de la Academia Nacional de Medicina, Pacheco de Melo 3081, 1425, Buenos Aires ortiz@epidemiologia.anm.edu.ar * Centro de Investigaciones Epidemiolgicas de la Academia Nacional de Medicina Director Medico, Hospital Dr. Felipe Glasman de la Asociacin Mdica de Baha Blanca

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The role of epidemiology in medical education

ABSTRACT Objective: To describe some educational concepts that are considered at the moment of training planning in epidemiology and reflect on teaching epidemiology and in medical education in Argentina during the last 10 years. Review: The theories and evidences in the field of education show that some educational models promote meaningful learning, especially those that promote an active student. Research about undergraduate epidemiology training is limited. Most of the evidence describes how epidemiology is given as workshops on critical appraisal skills. Although evidence show positive effects on knowledge, few studies have external validity. Epidemiology education appears to be divided and also without a framework. The principal tool used to teach are conferences without clinical practice. Undergraduate medical education is still based on subjects. Epidemiology may be taught during one specific year at beginning or the end of the career. The National University of Rosario, Tucumn, Cuyo and del Sur have adapted their curriculum as well as some private universities. Conclusions: Gradualism, unified textbook, integration in curriculum design, promotion of self-learning, contextual learning and reflection are key instruments to plan epidemiology teaching and should be incorporated in most of health professions education programs Keywords: epidemiology teaching, medical education, problem based learning

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INTRODUCCION: Los autores de este ensayo han delimitado como objeto de estudio el rol que la epidemiologa tiene en la formacin de profesionales mdicos. La educacin mdica es entendida como un continuo que se desarrolla durante toda la vida y en el que se diferencian distintas etapas. Estas etapas pueden ser divididas al menos en dos: la formacin de grado o pregrado y el postgrado. Dentro de este ltimo, se reconocen diferentes organizaciones curriculares tales como las residencias, las especializaciones o subespecializaciones. Necesariamente, si se pretende analizar cul es el rol que tiene la enseanza de la epidemiologa en la educacin mdica debe delimitarse a qu etapa se est haciendo referencia ya que por las caractersticas de las disciplinas, el mismo podr variar. Sin embargo, se pueden reconocer elementos generales y comunes a ambas etapas que estn relacionados con los aportes que la epidemiologa trae a la educacin mdica. El propsito es describir algunos dispositivos pedaggicos que se entienden primordiales al momento de planificar la capacitacin en epidemiologa y reflexionar sobre la enseanza de epidemiologa dentro de la educacin mdica en nuestro pas durante los ltimos 10 aos.

Dispositivos pedaggicos
En el discurso pedaggico moderno existe un conjunto de dispositivos capaces de producir efectos positivos durante la enseanza. Narodowski, seala que a l recorrer la historia se identifica en Didctica Magna, la obra de Joan Amos Komensky, conocido como Comenius, la descripcin ms completa, detallada y minuciosa del modo racional y ordenado de educar seres humanos1. De all Narodowski rescata la gradualidad como un dispositivo fundamental del pensamiento pedaggico moderno y el operador central de la obra Comeniana. La existencia de lo simple y lo complejo, inferior y superior, o en nuestro caso lo bsico y lo especializado, supone un orden y una gradacin que para Comenius es la esencia de la racionalidad y una de las mejores formas de ensear1. La aplicacin de este dispositivo a la enseanza de la epidemiologa implica que no se puede pretender que un mdico sea especialista en epidemiologa, pero es crucial que durante toda su formacin exista gradualidad y ordenamiento de los conceptos a ser aprendidos de manera que su visin en el primer ao de la carrera sea distinta a la del ltimo ao o ms an, cuando ha logrado su especializacin. En Argentina, epidemiologa es enseada durante un ao de la carrera, en general por un periodo corto, y nunca ms se vuelve sobre esos conocimientos. La excepcin se da cuando un mdico decide realizar una maestra con orientacin en salud pblica o similar, en la que s aparece la enseanza de la epidemiologa como asignatura independiente que ocupa periodos similares o un poco ms extensos que en la formacin de grado. Claramente en el corto tiempo en que es ofrecida la enseanza no se puede decir que se est educando gradualmente en epidemiologa, es decir, brindando la posibilidad de diferenciar los fundamentos de esta disciplina respecto a los ms sofisticados. Otro concepto que aparece en el captulo X de la Didctica Magna y que est estrechamente relacionado con varios de los dispositivos es el de ideal pansfico1. Se trata de ensear todo a todos de la mejor manera posible. El todo, no supone que todos tengan conocimientos especialmente acabados y laboriosos de todas las ciencias y todas las artes 1, sino que consiste en formar al ser humano en los fundamentos de todas las cosas. Algo que presupone ser sencillo se transforma en lo ms difcil y laborioso al momento de definir los contenidos de una curricula. Identificar los conceptos bsicos que se deben conocer sin caer en el sesgo de un pensamiento o ideologa es un gran desafo que

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debe enfrentarse cuando se est pensando en capacitar a los mdicos. Qu es lo bsico?, cules son los fundamentos de la epidemiologa que un mdico no puede desconocer? Raj Bhopal defini tres reas que categoriz como relevantes y que deban ser abordadas en un libro de introduccin a la epidemiologa: a) acerca del pensamiento epidemiolgico, b) mtodos y c) aplicaciones. Dentro de cada una de ellas incluy un total de siete temas. En la primera seala que es crucial explicitar la perspectiva en que sern entendidos los conceptos de poblacin, causalidad e historia natural de la enfermedad para poder as entender el pensamiento epidemiolgico que operar en la enseanza. De todos, estandarizacin de tasas y caso-control fueron reconocidos como los mtodos bsicos que no pueden desconocerse y finalmente; screening y la aplicacin de la epidemiologa a los servicios de salud fueron los temas de fundamentales dentro de aplicaciones. A travs de una revisin de veinticinco libros sobre introduccin a la epidemiologa, el autor, pudo comprobar una gran diversidad en los contenidos y la interpretacin en definir cules son los conceptos bsicos de la epidemiologa 2. La recomendacin fue que tanto alumnos como profesores deben ser cuidadosos al momento de elegir un libro no slo por el gran contenido ideolgico que se esconde detrs del texto, sino por el dficit de contenidos que puede existir. Es muy difcil definir el todo de Comenius; sin embargo, para la realidad que hoy nos toca vivir en Argentina, un mdico no puede desconocer qu es la epidemiologa, para que es til, cules son sus usos o aplicaciones y necesariamente los mdicos deben estar preparados para hacer una lectura critica de las diferentes corrientes de pensamiento en que se basan los postulados de la epidemiologa. Los mdicos deberan poder aplicar los diferentes mtodos que la constituyen en ciencia y que permiten cuantificar y caracterizar los problemas sanitarios, as como tambin estar preparado para investigar una epidemia y vigilar la salud 3. Otras influencias significativas para los postulados actuales en educacin mdica son los principios del constructivismo que se pueden buscar en los fundamentos filosficos de pensadores como John Dewey y Jean Piaget 4. Dewey, uno de los primeros en criticar los mtodos tradicionales, a comienzos del siglo XX afirmaba que las consecuencias de una accin incluan no solo que se aprende en un sentido formal, sino tambin pensamientos, sentimientos, y tendencias a la accin que se generan a partir de la experiencia y se ligan ntimamente a ella. Algunos reconocen en estos principios las bases del aprendizaje experiencial. Piaget llam la atencin sobre la importancia del conocimiento previo y en los procesos de aprendizaje. Ambos sostienen que los estudiantes construyen su conocimiento sobre lo que ya conocen, resaltando la necesidad de considerar saberes previos. Esta teora pone gran nfasis en que un estudiante activo participe de su aprendizaje Ms cercanas son las consideraciones de la teora de aprendizaje del adulto y la prctica del aprendizaje reflexivo. De acuerdo a Malcom Knowles los adultos tienen algunas particularidades a la hora de aprender que deben ser consideradas diferentes de los nios 5-6. Este autor postul que el clima de aprendizaje es de gran relevancia. De acuerdo a esta teora, conocida como andragoga, es fundamental comprometer a los estudiantes tanto en el diagnstico de sus necesidades de aprendizaje como en la formulacin de objetivos, la bsqueda de fuentes y la evaluacin de su propio proceso de aprendizaje. Esto lleva al docente a un rol de facilitador que busca desarrolla el espritu crtico abandonando la transmisin y la enseanza. Por su parte Donald Schn introdujo los conceptos de reflexin en accin, que alude a la capacidad de aprender frente a eventos nuevos mientras estos ocurren, y la de reflexin sobre la accin que es un proceso de anlisis cuando las situaciones han pasado y permite

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explorar tanto el nuevo evento as como las acciones tomadas , para valorar su relacin con la futura practica7. En resumen gradualidad, texto unificado, integracin en el desarrollo curricular, fomento de autoaprendizaje, aprendizaje contextual y reflexin en accin son dispositivos o instrumentos claves para planificar la enseanza en epidemiologa. Segn las teoras educativas vigentes, la formulacin de programas para ensear epidemiologa a los mdicos debera ajustarse a ellos, debera adecuarse a los estilos de los participantes, que sern ms receptivos cuando perciban que los objetivos del programa de formacin responden a sus necesidades y expectativas. Sin embargo no es lo que habitualmente se ve en la prctica. La educacin en epidemiologa aparece hoy fragmentada, descontextualizada y basada primordialmente en conferencias con poco nexo a su aplicacin a la prctica. La excepcin est en la epidemiologa clnica, pero que como veremos ms adelante asienta sobre un pensamiento que puede no ajustarse a todas las realidades de nuestro pas.

La insercin de la epidemiologa en la educacin mdica

En la dcada del 60 surgi un enfoque conocido como epidemiologa clnica cuyos contenidos no diferan de los clsicos de la epidemiologa, excepto por el empleo de modelos probabilsticos en la toma de decisiones. En otras palabras una profundizacin de las bases matemticas de la epidemiologa favorecida por el uso de computadoras y paquetes estadsticos que en bsqueda de la deteccin de relaciones causales promovi el uso de los ensayos clnicos como el mejor diseo de estudio. Si bien existen controversias en los principios o ideologas que sustentan esta prctica de la epidemiologa no puede negarse la penetracin de la misma en las escuelas de medicina. Esta situacin se explica en parte por los autores de dos corrientes paralelas que convergieron en un momento y lugar determinado. Nos estamos refiriendo a la epidemiologa clnica y la medicina basada en evidencia. Fue en la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Hamilton, Ontario, Canad que se implement una propuesta educativa con orientacin comunitaria centrada en las personas, interdisciplinaria y con aprendizaje basado en la resolucin de problemas. Este tipo de aprendizaje intentaba que el profesional a partir de la problemtica del caso rastreara los elementos de conocimiento necesarios para comprenderlo en el contexto en que se presentaban en la realidad. Esta reforma en educacin mdica p uso nfasis en perspectivas poco exploradas en los modelos clsicos como son la exposicin temprana a problemas clnicos, el aprendizaje de las ciencias bsicas y clnicas en un mismo tiempo, el desarrollo de habilidades clnicas, de comunicacin, y preocupacin comunitaria, la incorporacin de conceptos de epidemiologa clnica, bioestadstica y tica, el trabajo en pequeos grupos y la utilizacin de mltiples evaluaciones para planear correcciones en cualquier momento del proceso educativo. Uno de los lderes de esta reforma fue David Sackett, mdico, investigador clnico y bsico en nefrologa que fue convocado por John Evans en 1967 a McMaster para comenzar a desarrollar el Departamento de Epidemiologa y Bioestadstica8 . Desde entonces, muchas escuelas de medicina y epidemilogos han bregado por introducir conceptos sobre apreciacin crtica y uso de herramientas epidemiolgicas a los estudiantes y graduados en medicina. La mayora de las propuestas educativas se centran en las habilidades de apreciacin crtica de la literatura cientfica mdica y los resultados son medidos en trminos de conocimiento adquirido inmediatamente despus de la capacitacin y satisfaccin del estudiante 9. Usualmente estas experiencias quedan confinadas a clases tericas desconectadas de otros aspectos del currculo que termina por engrosar los

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programas de educacin con cursos o talleres incorporados de una manera acrtica tanto para el postgrado como para la formacin de grado. Habiendo reconocido una estrecha relacin entre salud y condiciones socio-econmicas, es necesario establecer el rol y tipo de evidencia cientfica que necesitamos para enfrentar la crisis que afecta la salud de la poblacin. El desarrollo de la educacin mdica de la mayor parte del siglo XX se centr en un concepto fisiopatolgico de la enfermedad consecuente con el modelo Flexneriano de educacin mdica: la necesidad de introducir explicaciones cientficas a las alteraciones de la salud que relegaron la discusin y el aprendizaje de concepto colectivo de salud10. El concepto de competencia esperada como base de la planificacin busca resolver el problema que se generaba por la brecha entre el conocimiento brindado tericamente y la capacidad de aplicarlo en la prctica11. El desarrollo de la epidemiologa clnica y en especial la medicina basada en la evidencia muestra la concordancia en el modo de pensamiento propuesto para los mdicos en la prctica, su modo de aprendizaje y la integracin al currculo 12. No es casual que estas iniciativas se han desarrollado simultneamente en la Universidad McMaster de Canad, que propici el desarrollo del aprendizaje basado en problemas 13. Aquellos estudiantes que adquieren habilidades para cuestionar su realidad, buscar informacin y apreciarla crticamente estn en mejores condiciones para manejar la incertidumbre y adaptarse a los cambios14-. Sin embargo, existen otras propuestas latinoamericanas, entre las que se destaca la brasilera que ha buscado, a partir de los trabajos de Almeida Filho, valorizar los abordajes de integracin y sntesis de la epidemiologa procurando traspasar los conceptos tradicionales de su objeto y mtodos15. De esta forma se busca un enfoque superador para analizar las relaciones entre las condiciones de vida y la situacin de salud de la poblacin 1617 . Estos modelos de abordaje de la salud colectiva se alinean con una propuesta educacional que si bien ha sido impulsada desde los pases desarrollados ha tenido fuerte impacto en pases subdesarrollados y en va de desarrollo: la educacin basada en la comunidad. La iniciativa conocida como Network of Community Oriented Education se gener en la Universidad de Maastricht en los Pases Bajos, que promovi programas de aprendizaje significativo con fuerte raigambre comunitaria. Con posterioridad a la conferencia internacional Unity for Health en Phuket, Tailandia en Agosto de 1999 con la suma de la OMS se extendi esta iniciativa que se pretende sirva como base para desarrollar acuerdos que promuevan la salud para todos. Esto significa darle relevancia educacional a las necesidades comunitarias y consecuentemente alinearlas con la implementacin de programas orientados a la comunidad. Consiste bsicamente en actividades educativas que se enmarcan en un escenario comunitario en el que participan no solo los estudiantes sino tambin los docentes y los miembros de la comunidad. Existen diferentes formas de implementarlo de acuerdo al nfasis en investigacin, servicio o entrenamiento cuyo anlisis esta mas all del foco de este reporte, pero la incorporacin de herramientas epidemiolgicas para la recoleccin de datos, anlisis y elaboracin de propuestas resulta obvia 18.

Algunas experiencias educativas

La investigacin sobre las experiencias con estudiantes de grado es limitada y son pocos los estudios en los que se comparan diferentes abordajes en especial aquellos integrados con actividades aisladas del tipo seminarios con trabajo en grupo, conferencias o tareas no presenciales -19. Desde 1975 los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) ofrece rotaciones electivas que han sido tomadas por ms de 600 estudiantes, como un mtodo valorado como til para introducir a futuros mdicos y otros profesionales en la

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prctica de la salud publica y la epidemiologa. Se considera que el modelo pedaggico podra lograr entusiasmar a los estudiantes a proseguir su carrera en esas reas20 Respecto a los postgrados la evidencia describe que la educacin a travs de cursos y talleres sobre apreciacin crtica tiene efectos positivos sobre los conocimientos de los participantes, pero pocos estudios renen criterios de validez lo que limita la generalizacin de esta evidencia 21. A esto se agrega gran incertidumbre sobre los efectos de este entrenamiento en el proceso de toma de decisiones frente a situaciones puntuales. Estos resultados son evidentes en una revisin de currculos para graduados mdicos sobre entrenamiento en epidemiologa clnica, apreciacin critica y medicina basada en la evidencia que reviso la bibliografa entre 1973 y 1988. Reuni 18 trabajos elegibles la mayora referidos a seminarios de grupo pequeo para residentes y la evaluacin se limitaba a preguntas de opcin mltiple al finalizar sin considerar los campos de las destrezas y habilidades 22. Otro tipo de experiencia la constituyen los Clubes de Revistas o ateneos bibliogrficos como se los conoce en el pas. Estos son reuniones en los que se eligen artculos cientficos relevantes que se presentan con un anlisis critico que comprende tanto los resultados como la metodologa de investigacin Una reciente revisin 23 encontr que si bien se poda mostrar mejora en los conocimientos y en los hbitos de lectura los formatos eran muy diversos. Los trabajos se basaron mayormente en evaluaciones pre-post de conocimiento y en encuestas sobre hbitos de lectura, el mtodo comparativo utilizado en su mayora fueron conferencias. Recientemente se ha propuesto una modificacin en el formato de estas actividades, que considere una cuidadosa seleccin de las experiencias de aprendizaje para de este modo fomentar el aprendizaje profundo. Esto se obtiene de seleccionar casos relevantes de la prctica cotidiana que son convertidos en preguntas clnicas promoviendo bsqueda sistemtica de la informacin y luego en anlisis crtico de la informacin hallada 24. En la Argentina hay 26 carreras de medicina, ocho pblicas y 18 privadas, ms varios proyectos en vas de desarrollo. Estas carreras de pregrado siguen mayoritariamente adscriptas a un modelo basado en disciplinas. En estos programas la epidemiologa sufre diferente suerte. Habitualmente es enseada durante un ao de la carrera y nunca ms se vuelve a revisar o perfeccionar esos conocimientos. En general unida a las materias introductorias, en el comienzo de la carrera y a las materias dedicadas a la salud publica, hacia el final, sin una clara conexin entre ambas. Algunas excepciones que deben destacarse considerando el informe sobre Recursos Humanos en Salud en Argentina 2001 de la Organizacin Panamericana de la Salud, son tres programas de Universidades pblicas, tanto por la modalidad educativa como por el tratamiento de los contenidos 25. Se sealan las experiencias de la Universidad Nacional de Rosario, la de la Universidad Nacional del Sur y la de la Universidad Nacional de Cuyo. La Universidad Nacional de Rosario ha sido la primera Universidad argentina en implementar una propuesta de aprendizaje basado en problemas 26. La propuesta aprobada por el Consejo Superior Universitario y la Asamblea Universitaria de la Universidad Nacional del Sur, actualmente en proceso de implementacin, adems del abordaje del aprendizaje basado en problemas y la educacin basada en la comunidad, con un modelo curricular completamente integrado. Los objetivos de aprendizaje correspondientes al rea de Anlisis de los Determinantes Epidemiolgicos de la Salud es uno de los ejes que transcurre transversalmente a lo largo de todo el currculo27. El Centro de Investigaciones Epidemiolgicas de la Academia Nacional de Medicina (ANM) ha sido un actor importante en el desarrollo de esta rea a travs de un convenio suscripto por la ANM con la Universidad del Sur.

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La experiencia de la Universidad Nacional de Cuyo que reform su currculo poniendo nfasis en la integracin, la flexibilizacin curricular desarrollando un exitoso modelo hibrido que fuera, junto con la Universidad Nacional de Tucumn los nicos en conseguir una acreditacin completa de la Comisin Nacional de Evaluacin y Acreditacin Universitaria. Esta ltima si bien con un formato curricular tradicional ha desarrollado una interesante rotacin rural, que constituye el ejemplo mas claro en el pas de aprendizaje basado en la comunidad. A estas experiencias deberamos aadir los esfuerzos de algunas Universidades privadas que han planificado una visin integradora como son las experiencias de la Universidad Maimnides, la Universidad Austral y el Instituto Universitario CEMIC. Todas con fuerte integracin curricular e introduccin del aprendizaje basado en problemas. Los estndares de la Comisin Nacional de Acreditacin y Evaluacin Universitaria para las carreras de medicina rescatan los aspectos epidemiolgicos con entidad propia y promueven formas de enseanza con un estudiante mas activo, mas ligadas a la prctica, con nfasis en el auto estudio y la educacin comunitaria.

Reflexiones finales
En la dcada del 90, el sector salud se vio afectado por una serie de polticas y medidas conocidas como reformas, cuyo anlisis escapa a este trabajo. Si bien muchos aspectos negativos pueden ser relacionados con la reforma, la descentralizacin entendida como la decisin de los gobiernos de desarrollar y fortalecer los sistemas locales de salud como un medio para favorecer una participacin ms activa de la propia comunidad, aumentar el control social y hacer ms adecuadas las prestaciones sociales a la poblacin y al ambiente, trajo como consecuencia la necesidad de utilizar instrumentos que faciliten el diagnstico de la situacin de salud y la toma de decisiones en los niveles locales. Dentro de este contexto, la epidemiologa cobr relevancia y su uso se torn indispensable. Sin embargo, tanto la formacin de especialistas en Epidemiologa, como la capacitacin en Epidemiologa de los trabajadores generales de la salud en particular los mdicos, es una deuda pendiente en nuestro pas. Los limitados esfuerzos en este campo han girado en su mayora alrededor de propuestas de educacin formuladas unilateralmente por instituciones acadmicas, con nfasis en la teorizacin y desvinculadas de los problemas que afectan a la prctica de los servicios de salud. A esto se agrega que la mayora de los egresados de las instituciones formadoras de mdicos no necesariamente forman parte de los sistemas de salud. Si bien las universidades administran o establecen relacin con instituciones prestadoras de servicios sanitarios, sta relacin se establece en el plano de la bsqueda de mbitos para la prctica sin significar una comunin verdadera que permita por un lado un anlisis concienzudo de la realidad para sustentar propuestas de cambio, ni tampoco una influencia de la produccin acadmica que modifique la prctica. Hace 12 aos, se discuti acerca de la formacin de postgrado en la salud pblica en Argentina y hace 23 acerca de la formacin en Epidemiologa; hay una ausencia de discurso en materia de capacitacin en esta disciplina y el futuro est en manos de todos los que hoy abogan porque esta disciplina ocupe un lugar ms preponderante en la formacin de mdicos. Con la limitada evidencia disponible parece necesario revalorizar las propuestas de un pregrado que integre saberes abandonando poco a poco los modelos estrictamente basados en disciplinas. Es necesario promover programas que centren el foco en el aprendizaje, en un estudiante activo, que construya a partir de su conocimiento previo y desarrolle su espritu crtico, como forma de garantizar un profesional flexible y ms adaptado a los modelos de educacin profesional permanente basados en la prctica.

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Tambin sera deseable que las autoridades sanitarias generen un espacio para la discusin de este y otros temas relacionados con la educacin mdica y la epidemiologa. Una gran limitacin es la produccin cientfica sobre las metodologas ms adecuadas para la formacin de profesionales que incorporan herramientas epidemiolgicas y de apreciacin critica, as como la visin poblacional y salud colectiva desde los mbitos de planificacin curricular. A partir de estas limitaciones las iniciativas han sido aisladas, desintegradas y mas orientadas a la entrega de conocimiento que al desarrollo de habilidades. Desde el punto de vista de los contenidos estos se han centrado en la bsqueda de informacin e interpretacin de estudios, marginando otros aspectos y herramientas. La Epidemiologa es ms que una numerologa de la enfermedad, del sufrimiento y de la muerte, puesto que se trata en verdad de una joven disciplina cientfica, muy peculiar, al mismo tiempo ciencia natural y ciencia humana, que parece desafiar las epistemologas heredadas del final del siglo pasado15. Los mdicos debemos reconocer en el aprendizaje de la epidemiologa una oportunidad para ampliar nuestra mirada y reconocer en el contexto las oportunidades para la salud y las heterogeneidades que explican la enfermedad. Los aspectos biolgicos han mostrado ser insuficientes demos lugar, entonces, a lo social para entender mejor que afecta a la poblacin.

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