Informe de investigacin El Proyecto de Intervencin en Comunicacin Social: un ensayo controlado aleatorio de la eficacia de la terapia del habla y lenguaje para

los nios en edad escolar que tienen problemas de comunicacin pragmticos y sociales con o sin trastorno del espectro autista. Resumen Antecedentes: Los nios que presentan dificultades desproporcionadas con la pragmtica con respecto a los aspectos estructurales del lenguaje se describen como trastornos del lenguaje pragmtico (PLI) o trastorno de la comunicacin social (MCS). Algunos nios que tienen PLI tambin muestran deficiencias sociales leves asociadas con el autismo de alto funcionamiento o trastorno del espectro autista (TEA). Hay pocas pruebas slidas de la eficacia de las intervenciones del habla y del lenguaje que se dirigen a las necesidades de comunicacin del lenguaje a nivel pragmtico o social de estos nios. Objetivos: Evaluar la eficacia de una intervencin de comunicacin social manualizada intensiva (SCIP) para los nios que tienen PLI con o sin caractersticas de ASD. Mtodos y Procedimientos: En un diseo simple ciego ECA, 88 nios con dficit de la comunicacin pragmtica y social de 5 aos de edad; 11 a 10; 8, reclutados por el servicio de terapia de lenguaje y habla de Reino Unido y, fueron asignados aleatoriamente en una proporcin 2:1 a SCIP o al tratamiento habitual. Los nios de la condicin SCIP recibieron hasta 20 sesiones de intervencin directa de un terapeuta especialista en la investigacin de habla y lenguaje que trabaja con asistentes supervisadas. Todo el contenido y la metodologa de la terapia se deriva de un manual de intervencin. Un primer resultado de la medida del lenguaje estructural y el resultado secundario de medidas de narrativa, padres informaron el funcionamiento pragmtico y la comunicacin social, la percepcin ciega de

competencia conversacional y calificaciones notificados por profesores de las habilidades de aprendizaje en el aula se tomaron antes de la intervencin, inmediatamente despus de la intervencin y a los 6 meses de seguimiento. El anlisis fue por intencin de tratar. Puntuaciones y Resultados: No se encontr efecto significativo del tratamiento para la medida de resultado primaria de la capacidad lingstica estructural o de una medida de la capacidad narrativa. Los efectos del tratamiento fueron significativos para la percepcin ciega con calificacin de competencia conversacional, para padres e informado de las medidas de funcionamiento pragmtico y comunicacin social, y las calificaciones reportadas por maestros de las habilidades de aprendizaje en el aula. Conclusiones e implicaciones: Existe cierta evidencia de un efecto de la intervencin en el ciego y el padre / maestro inform los resultados de comunicacin, pero no ha sido estandarizada los resultados de evaluacin de idiomas, para los nios 6-11 aos de edad que tienen necesidades de comunicacin pragmtica y social. Estos resultados se discuten en el contexto del papel cada vez ms importante de los resultados de los usuarios en la prestacin de servicios de pruebas para una intervencin. La superposicin sustancial entre la presencia de PLI y ASD (75%) a travs de toda la cohorte sugieren que la intervencin tambin puede ser aplicable a algunos nios con TEA verbalmente capaces que tienen necesidades de comunicacin pragmticas. Palabras clave: trastornos del lenguaje, la pragmtica, el trastorno de la comunicacin social, el tratamiento, ensayo controlado aleatorio.

Qu se sabe? Los nios que tienen necesidades de comunicacin pragmtica y social estn en riesgo de desventajas sociales y del comportamiento a largo plazo. Estos nios

a menudo tienen requisitos adicionales del espectro autista y / o trastornos del lenguaje de alto nivel. No hay ensayos controlados aleatorios de las intervenciones del habla y lenguaje de estos nios. Lo que este documento aade: Este trabajo presenta evidencia de un efecto de la obra, especialistas del habla y del lenguaje supervisados en la mejora de la competencia conversacional en general y las habilidades funcionales de comunicacin social para los nios en edad escolar que tienen necesidades de comunicacin pragmticas y sociales persistentes. No hubo efecto del tratamiento sobre las competencias lingsticas estructurales. La mayora de los nios con dificultades pragmticas tambin tena antecedentes de trastorno del espectro autista o trastorno generalizado del desarrollo. Resultados de Padres y maestros eran medidas importantes en el contexto de la implementacin de una intervencin compleja que la medicin de las habilidades comunicativas pragmticas y sociales siguen siendo un reto.

Fondo Trastorno del lenguaje pragmtico (PLI) est presente cuando los nios tienen dificultades desproporcionadas con el dominio pragmtico del lenguaje en relacin con la fuerza relativa en la gramtica y fonologa (Bishop 2000). Caractersticas pragmticas de PLI incluyen verbosidad, cambio excesivo de tema, tendencia a dominar las interacciones verbales, falta de adaptacin a los conocimientos previos de los oyentes y la aplicacin limitada de la inferencia en la interaccin naturalista (Bishop andAdams 1989, Adams 2001). Los sntomas caractersticos de la deficiencia especfica del lenguaje (SLI) tambin estn presentes en el PLI con algunos nios que presentan errores semnticos, dificultad para encontrar palabras y dificultad persistente

con el lenguaje receptivo. Deficiencias del lenguaje de alto nivel como la falta de comprensin del lenguaje y narrativas e historias no literales tambin son evidentes (Botting y Adams 2005). Como grupo, los nios que tienen PLI (CwPLI) presentan una gran heterogeneidad en la comunicacin social y el lenguaje, en tanto patrn y severidad. El perfil completo de PLI surge en los primeros aos escolares como la disparidad entre el funcionamiento del lenguaje estructural y social que se hace evidente. Las caractersticas pragmticas de CwPLI son similares a los reportados en nios de alto funcionamiento que tienen un trastorno del espectro autista (HF-TEA) o trastorno generalizado del desarrollo (PDD1) (Landa 2000). PLI y HF-ASD pueden compartir otras anomalas de la comunicacin, como el uso de frases estereotipadas, la entonacin y la interaccin no verbal. Al igual que con CwPLI, una proporcin significativa de nios que tienen HF-TEA tambin tienen un perfil de deterioro del lenguaje similar a SLI (Kjelgaard y Tager-Flusberg 2001). En consecuencia, existe controversia sobre el uso de PLI como un diagnstico distinto de HF-ASD, ya que los dos grupos pueden no ser distinguibles en trminos de comunicacin social y los dficits de interaccin social. Se ha sugerido que CwPLI se diferencian tpicamente de CwHFASD por la ausencia de conductas repetitivas / restringidas (Bishop 1998, Leyfer et al. 2008). Adems, ya que el patrn de dficit de comunicacin que se ve en PLI se extiende claramente ms all del dominio de la pragmtica, hay un creciente consenso de que el trmino "desorden de comunicacin social (MCS)' puede ser un descriptor ms apropiado. En las propuestas de la quinta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin Psiquitrica Americana (nd), SCD se clasifica como un subtipo de deterioro del lenguaje con caractersticas que de cerca coinciden con la descripcin de PLI proporcionada por Bishop y sus colegas en el trabajo anterior. Las coincidencias de diagnstico siguen sin

resolverse. En el estudio actual, el trmino "nios que tienen PLI (CwPLI)" ser utilizado para describir a los nios con un patrn de la comunicacin pragmtica y social de las necesidades similares a las descritas por Bishop (2000) y el perfil de SCD en el DSM-5. El nmero de nios que tienen necesidades importantes en la pragmtica y la comunicacin social est aumentando en lnea con el aumento de la identificacin de las condiciones generales de ASD (Baird et. Al 2006). Botting y Conti-Ramsden (1999) identific 22% de los nios que asisten a unidades del lenguaje especializadas de Reino Unido que tienen PLI. Nuevas evidencias sugieren que las dificultades pragmticas en los aos de la escuela primaria pueden estar relacionados con problemas emocionales y de comportamiento, las altas tasas de remisin a los servicios psicopedaggicos (Mackie y Law de 2010), el tiempo ms largo de lo habitual empleado en la disposicin especial (Botting et al. 1998 ), y la dificultad especfica en la formacin de las relaciones adultas en la edad adulta (Whitehouse et. al 2009). Por tanto, la necesidad de intervenciones de comunicacin adecuadas como medidas preventivas es considerable. Estudios de casos individuales de CwPLI (Adams 2001) y SCD ( Timler et al 2005, Brinton et al 2005) han demostrado efectos positivos de la intervencin sobre aspectos especficos de la comunicacin, tales como habilidades de conversacin, una serie de estudios de caso (Adams et al 2006. ) informaron de una seal de cambio como consecuencia de la terapia del habla y lenguaje intensiva para seis CwPLI. No se han realizado ensayos de las intervenciones del habla y lenguaje para CwPLI (Law et al. 2003). Los objetivos del presente estudio fueron examinar la eficacia de una intervencin manual intensiva de la comunicacin social, habla y lenguaje y una mejora en el formato de del lenguaje (1) habilidades lingsticas y (2 ) observada habilidad pragmtica funcional y comunicacin social ms amplia de CwPLI dentro de un ensayo controlado aleatorio en pequea escala.

La prueba del two-arm-parallel-group (grupo paralelo de dos brazos) aleatoriamente controlada fue llevada a cabo en acuerdo con el Marco gubernamental de investigacin para la salud y el cuidado social (NHS) y fue aprobada por el Northern and Yorkshire NHS Comit de investigacin tica (REC). Todos los padres dieron un informe escrito con el consentimiento para la participacin de sus hijos. Este consentimiento fue obtenido tambin de los nios, sus colegios, profesores, asistentes de apoyo para el aprendizaje y las autoridades locales relevantes. Participantes. El estudio fue impulsado en las bases de un estudio de intervencin piloto (n=6). Esto demostr un efecto estandarizado clnicamente significativo para la Evaluacin Clnica de los Fundamentos del Lenguaje (CELF) de un tamao de 0.62 (diferencia promedio de 3.1, con una desviacin estndar de 5, basado en la suma de dos subpruebas solamente). Por lo tanto, la seleccin de objetivos para el actual estudio fue configurada en 99 participantes, proveyendo ms de un 80% de capacidad para detectar un efecto estandarizado con tamao de 0.6 en CELF4 como el resultado primario. Terapeutas del lenguaje y el habla (SLTs) alrededor del noroeste de Inglaterra y Sudeste de Escocia derivaron a la prueba a nios entre 6 y 10 aos con 11 meses, que contaban con los siguientes criterios de inclusin: - Problemas de comunicacin pragmtica observados por el terapeuta del nio (incluyendo como mnimo 2 de 5 comportamientos pragmticos incluidos en una lista de comportamientos de comunicacin social. - Yendo a escuelas ordinarias primarias y requerir de Necesidades Especiales de Educacin (Inglaterra) Necesidades de Apoyo Adicional (Escocia) - Ingls como el principal lenguaje de comunicacin y aprendizaje.

- Acuerdo con el colegio de los nios para acomodar las visitas y las evaluaciones de evaluacin. - Sin diagnstico de autismo profundo. - Actualmente recibiendo atencin regular de los servicios del STL, y estar capacitado para cooperar con la intervencin directa. - Sin evidencia de dificultades severas en el desarrollo emocional, comportamiento, ininteligibilidad o audicin. Todos los nios derivados fueron evaluados por la elegibilidad y fueron incluidos en el estudio si cumplan los siguientes criterios: - Un puntaje en la comunicacin con impedimento de rango (<58) en la Composicin General de Comunicacin (GCC) de la Lista de Comunicacin de Nios, una medida de la comunicacin funcional que incluye la pragmtica completada por los padres. - Un puntaje >= al quinto percentil en Ravens Coloured Progressive Matrices (RCPM; Raven 1979), un test de habilidades de razonamiento no verbal percentual/analgico. Las evaluaciones de deteccin fueron llevadas a cabo por los investigadores en los colegios de los nios con uno o los dos padres presentes. La Social Interaction Deviance Composite (SIDC) y la Communication Qeestionaire Lifetime versin (SCQ), un cuestionario para padres en el que se pregunta sobre el historial de caractersticas diagnosticadas de autismo, tambin fueron completados para proveer informacin en las caractersticas del grupo, pero no fueron considerados como criterios de inclusin. Un punto de corte >=15 en el SCQ es considerado como indicativo de un historial de PDD, un punto de corte >= 22 es considerado como indicativo de un historial de ASD. Asignacin al azar, ceguera, y horario de evaluaciones. Tras las evaluaciones de seleccin y las lneas bases (T1), un investigador de la Universidad de Manchester, quien no

estuvo independiente del estudio, aleatoriamente asign a cada nio a la intervencin de un SCIP trearment -asusual (TAU) en una proporcin de 2:1, estratificada por grupos segn la edad. La proporcin de 2:1 fue usada para mejorar el poder en anlisis exploratorios tardos en el moderador y el mediador. La asignacin us tres posibles bloques de permutacin de tamao tres: (Ver cuadro). Un nuevo bloque fue elegido para tres nios en el mismo rango de edad. Todas las evaluaciones (entrega, codificacin, y puntuacin) fueron completadas por un investigador asistente (RA) ciego a la asignacin de tratamiento; Sin embargo, las familias, los colegios y quienes imparten las intervenciones no podan estar ciegos a la asignacin de tratamiento, y todo lo relacionado con esto no poda ser discutido con ellos. Los cuestionarios completados por los padres o maestros (CCC-2, PRO y TRO) fueron devueltos en un comunicado a un investigador que no se haba envuelto con la intervencin de sus nios. Las reevaluaciones fueron llevadas a cabo en el colegio de los nios posterior a dos semanas de la intervencin completa T2, y posterior a los 6 meses de la intervencin completa T3. La intervencin de los SCIP empez dentro de las 4 semanas de las evaluaciones de pre-intervencin (T1). Intervenciones. Los participantes del grupo SCIP interrumpieron sus usuales tratamientos provedos por los servicios de sus SLT locales para el perodo de intervencin experimental. El tratamiento experimental fue una intervencin de comunicacin manulizada () intensiva contenida bajo el principio de un marco destinado a la remediacin de las deficiencias en semntica y las habilidades de alto nivel del lenguaje, dificultades pragmticas, interaccin social y seales de interpretacin social. La intervencin manual investigativa provey procedimientos para planear intervenciones y establecer objetivos

apropiados, as como actividades de intervencin. Para cada nio, entre 16 y 20 sesiones de intervencin individuales caraa-cara de una hora (hasta 3 sesiones por semana) fueron desarrolladas en el colegio dentro del curso del plazo de dicho colegio. El aporte del padre/profesor fue solicitado a travs del cumplimiento de objetivos y el perodo de intervencin. Por ello, cada nio recibi una intervencin individualizada, derivada de la manual, pero dentro de un marco especificado, como se indic anteriormente, para as asegurar que las opciones de intervencin fueran consistentes. Dos especialistas, investigadores y terapeutas del habla y el lenguaje (uno para cada rea), y cinco asistentes terapeutas especialmente entrenados (ThAs) dieron a conocer el tratamiento experimental. La fidelidad del tratamiento, medida por la auditora de las sesiones de intervencin planeadas, versus las sesiones recibidas, y el cumplimiento del procedimiento descrito en el manual (ambos alrededor del 10% de la muestra) estuvo sobre el 80% para ambas medidas. Un detallado y preciso recuento de las intervenciones del SCIP, incluidas las razones, el proceso de manualizacin, implementacin, componentes de intervencin, procedimientos de individualizacin, nivel requerido de los expertos involucrados y la fidelidad de las medidas de las intervenciones, se da a conocer en Adamset al. Los nios asignados al TAU continuaron siendo tratados por los servicios locales de SLT. Este proveimiento fue documentado mediante enlace telefnico con estos servicios (datos obtenidos para 27/29 nios). 13 de estos nios (48%) recibieron el apoyo de Asistentes para el Apoyo del Aprendizaje (LSA), provedo por la Autoridad Educacional ms el contacto del SLT, o el contacto de otro profesional de la comunicacin. 10 de estos nios recibieron intervenciones individuales directas o basadas en grupos. 17 SLTs reportaron un entrenamiento general para LSAs; 3 haban sido entrenados para el manejo individual de nios. Los nios en ambos sectores

siguieron recibiendo apoyo de sus LSAs a travs del estudio. Despus de la intervencin, los nios de la intervencin del sector del SCIP fueron asignados de vuelta a los servicios de su SLT local para su cuidado. El proveimiento post-intervencin de los siguientes 6 meses fue documentado mediante enlace telefnico con los servicios del SLT local obtenidos para 21/19 nios en el sector del TAU, y para 47/59 nios en el SCIP. De estos nios, 17 (81%) en el sector TAU, y 30 (63%) en el sector del SCIP, recibieron contacto del SLT. De estos nios, 12 (57% de TAU, 26% del SCIP) nios de cada sector fueron reportados por tener recibimiento individual directo o intervenciones especialistas grupales. Despus de 6 meses de medidas de seguimiento (T3), todos los SLTs de los nios asignados al TAU recibieron un plan de intervencin manual basado en lo qu el nio habra recibido si hubiese estado en el sector de intervencin del SCIP. Medidas de resultados. La principal medida de resultados fue predefinida como el CELF-4 Puntaje Estndar del Ncleo del Lenguaje (CLSS), como una reconocida, viable y estandarizada medida de la habilidad del lenguaje general, que puede ser administrada para la asignacin de tratamiento. Las sub-pruebas relevantes fueron completadas con cada participante (tomando en cuenta la edad en ese momento) para permitir el clculo del componente principal de los puntajes del lenguaje. Las medidas de resultados secundarias fueron: - Targeted Observation of Pragmatics in Childrens Conversation (TOPICC): una prueba semi-esturcturada que permite la calificacin general de la calidad de interaccin en la conversacin. Cada participante fue grabado en video discutiendo una serie estandarizada de tres fotografas de eventos con un RA que usa una serie de preguntas indicadoras. El objetivo de la prueba era obtener una

muestra de la conversacin natural de un nio. Estos tres conjuntos de fotografas fueron usado en rotacin para cada participante del TI, T2 y T2. Tras completar las medidas de los resultados, las conversaciones grabadas en video fueron analizadas por un entrenado asesor independiente, ajeno a la asignacin de tratamiento, en la Universidad de Manchester. Se le solicit al asesor hacer un juicio general de las habilidades de conversacin de los nios, clasificndolos segn si haban mejorado, se haban mantenido, o haban empeorado desde el T1 al T3. Una proporcin de videos del T1 y el T3 (37% del total disponible, n=29, TAU n=10, SCIP n=19) fueron clasificadas independientemente por un segundo asesor, tambin ajeno al estado del grupo. Se les solicit a los asesores considerar el impacto general de cualquier comportamiento pragmtico en la calidad general de interaccin. La fiabilidad de los evaluadores fue de Cohen k=0.68, indicando una importante similitud de la impresin general de los evaluadores en el cambio de la conversacin.

comunicacin de escala autista (CCC-AUT), que consta de 18 artculos que no va dirigida directamente a la intervencin SCIP, tambin fue identificado como un control del sesgo previsible por los padres en el grupo de intervencin experimental. Los padres que completaron el CCC-2 podran no ser conscientes de las listas PRAG / AUT independientes integrados dentro de ella (CCC-PRAG y las listas de AUT estn presentadas en el Apndice A). Las puntuaciones son sumas de tems calificados, convertidos a partir de CCC-2 de puntuacin para una sola polaridad, donde las puntuaciones ms altas indican un mayor deterioro. Split-media confiabilidad (coherencia interna) de ambas escalas (CCC-PRAG y CCC-AUT) estaban en el rango aceptable ( de Cronbach para CCC-PRAG = 0,82; para CCC-AUT = 0,80). Los padres completaron listas CCC-PRAG/AUT en casa dentro de 2 semanas despus de la finalizacin de la intervencin (T2) ya los 6 meses siguientes a la finalizacin de la intervencin (T3). Las CCC completadas fueron devueltas por correo a un investigador que no particip en la intervencin del nio. La expresin, recepcin y recuperacin del instrumento narrativo ((ERRNI; Bishop 2004) se utiliz como medida de la capacidad de interpretar, recordar y contar un relato imaginado. Puntajes estandarizados se les da para la primera narracin de la historia (ERRNI-I)), recuerdo de la historia (ERRNI-R) y comprensin (ERRNI-C)). La historia ERRNI se altern en cada punto de tiempo (por lo tanto, la misma historia se utiliz en T1 y T3). Los resultados informados por los padres (PRO): Se pidi a los padres, a travs de un cuestionario, expresar sus juicios sobre el estado actual de las habilidades lingsticas de sus hijos (PRO-LS), Comunicacin Social (PROSC), Situaciones Sociales (PRO-SS) y Relaciones entre Pares (PRO-PR) y evaluar si stos han mejorado, se mantuvieron igual o empeoraron desde antes de la intervencin (T1). Los padres completaron cuestionarios PRO en su casa dentro de 2

En los videos de T1 y T3 (37% del total disponible, n = 29, Taun = 10, SCIPn = 19) se calificaron de forma independiente por un segundo evaluador tambin ciego a la condicin de grupo. Se pidi a evaluadores considerar el impacto global de los comportamientos pragmticos en la calidad general de la interaccin. La confiabilidad entre los evaluadores fue Cohen = 0,68, lo que indica un acuerdo sustancial entre los evaluadores para la impresin general del cambio de conversacin. A escala de pragmtica (CCC-PRAG), derivado, a priori, de la CCC-2. Dos rSLts altamente especializados proporcionan validez nominal de esta escala mediante la identificacin de una lista de 18 elementos que en su opinin estaba estrechamente relacionada con el contenido de la intervencin SCIP. Un tipo de problema de

semanas despus de la finalizacin de la intervencin (T2) ya los 6 meses siguientes a la finalizacin de la intervencin (T3). Los resultados informados por el profesor (TRO): Se pidi a los profesores, a travs de un cuestionario, expresar su juicio sobre el estado actual de las habilidades de aprendizaje en el aula del nio (TRO-CLS) y para evaluar si stas han mejorado, permanecieron igual o empeoraron desde antes de la intervencin (T1). Los maestros completaron cuestionarios TRO en la escuela a los 6 meses siguientes a la finalizacin de la intervencin (T3) solamente. El anlisis estadstico El anlisis fue por intencin de tratar y se llev a cabo despus de la finalizacin de todas las evaluaciones de T3. Para el resultado primario, el anlisis y los resultados secundarios CCC-2 PRAG / AUT y ERRNI, fue por regresin lineal con ajuste para la edad y la medida T1 correspondiente. Anlisis para TOPICC, PRO y TRO fue por logstica de regresin con ajuste similar para la edad y la medida T1 correspondiente. Resultados Los participantes fueron reclutados entre abril de 2007 y abril de 2008 en Inglaterra y entre octubre de 2007 y septiembre de 2008 en Escocia. Todas las evaluaciones sucedieron dentro de horario. La Figura 1 muestra el perfil de ensayo. El estudio de los menores reclutados (n final = 88) en comparacin con el blanco. Cincuenta y nueve participantes fueron asignados al azar al grupo de SCIP y 29 participantes fueron asignados al azar al grupo TAU. En el grupo de SCIP 57 participantes recibieron el tratamiento previsto y se analizaron para el resultado primario. En el grupo TAU 28 participantes recibieron el tratamiento previsto y se analizaron para el resultado primario. La desercin fue por lo tanto 3/88 (3%) para el objetivo primario. Uno de los

participantes que se retir del estudio durante la intervencin tambin retir su consentimiento para que se utilizarn sus datos T1. La Tabla 1 muestra las caractersticas demogrficas basales y clnicas de cada grupo. Los grupos eran comparables en edad, la demografa, CELF-4 CLSS y CCC-2 GCC. La media de las matrices de Progreso coloreados de Raven punto medio percentil fueron ligeramente superiores en el SCIP que en el grupo TAU. Las puntuaciones en el SCQ mostraron que el 75% de los participantes en las puntuaciones (76% de SCIP y el 73% de TAU) cay dentro del rango indicativo de que el nio tenga PDD o caractersticas de ASD en alguna etapa de desarrollo. La medida de resultado primario La medida de resultado primario fue CELF4 CLSS. La Figura 2 muestra la propagacin de CELF-4 puntuaciones CLSS en T1, T2 y T3 para grupos SCIP y TAU.

Tabla Figura 2. Ncleo del Lenguaje CELF-4 puntuacin estndar en T1, T2 y T3 de TAU y los grupos de intervencin SCIP. La lnea de puntos est en el CELF-4 CLSS poblacin media de 100, y la lnea de puntos est en el lmite entre el rango normal ( 80) y el lenguaje disminuido (<80). Tabla 1. Base de caractersticas demogrficas y clnicas de cada grupo Tabla Notas: a n (%). b) rea basada en el cdigo postal. Medio a las zonas altas son C2 solamente; reas medias a bajas incluyen C1 solamente, y zonas mixtas incluyen un rango de A / B a D / E. c) n = 87 como un nio se retir sin dar permiso para utilizar los datos. d) las puntuaciones estndar tienen una poblacin media = 100. e) RCPM rangos percentiles se transforman en puntos medios de percentiles, por

ejemplo, 5 al 10 del percentil se convierte en percentil 7.5th *) SCQ puntuaciones 15 se consideran indicativo de PDD-NOS y obtiener una puntuacin 22 se considera indicativo de ASD. NRS, Encuesta Nacional de Lectores (NRS Ltd); SCBC, Lista de control Comportamiento Comunicaciones Sociales, CCC-2 GCC, Lista de Control2 Communicacin General Comunicacin Compuesto Infantil; RCPM, Matrices Progresivas coloreado de Ravens s; CELF-4 CLSS, Resultado oficial de la evaluacin clnica del Lenguaje Fundamentos del Ncleo del Lenguaje; CCC-PRAG, Pragmtica en escala de calificacin; CCCAUT, Escala de Comunicacin Autista; ERRNI-I/R/C, Expresin, recepcin y recuperacin de narrativo instrumento inicial Decir / Recordar cuentos / Comprensin puntuacin estndar; SCQ Cuestionario Comunicacin Social. Utilizando la regresin lineal, la comparacin se realiz entre el TAU y grupos SCIP en los CELF-4 CLSS en T2 y T3, con ajuste por edad y los CELF-4 CLSS en T1. No se encontr efecto significativo del tratamiento en T2 (p = 0,78) o T3 (p = 0,87). La diferencia estimada en el grupo T2 fue de 0,5 (IC = -3,1 a 4,1 95%) y en T3 fue de 0,3 (IC del 95%: -3,7 a 4,4). Dado que se encuentra una gran proporcin (36%) de los participantes para CELF-4 CLSS dentro del rango normal (CELF-4 CLSS> 80) al inicio del estudio, se realiz una comparacin exploratoria adems en el subgrupo de nios que obtuvo bajo desempeo en el rango deterioro de la capacidad/lenguaje (CELF-4 CLSS <80) al inicio del estudio. Conclusiones eran similares: las diferencias entre los grupos estimados (IC del 95%) en T2 y T3 fueron del 3,9 (-1,3 a 8,9) y 1,4 (-4,8 a 7,6), respectivamente. Los resultados secundarios La Tabla 2 muestra los resultados de los resultados secundarios en T2. No se encontraron efectos significativos del tratamiento para CCCPRAG / AUT o ERRNI

en T2. Sin embargo, las calificaciones de los padres (PRO) mostraron diferencias significativas por grupo de tratamiento a favor de SCIP en T2. La Tabla 3 muestra los resultados de los resultados secundarios en T3. TOPICC, CCCPRAG, PRO-SC y PROSS y Tro-CLS mostraron diferencias significativas por grupo de tratamiento a favor de SCIP en T3. Sin embargo, no se encontraron efectos significativos del tratamiento para CCCAUT, ERRNI, PRO-LS o PRO-PR en T3. Tenga en cuenta que para los nmeros de PRO-PR en el grupo de control eran demasiado pequeas para el anlisis por regresin logstica.

Discusin Este es el primer ensayo aleatorio controlado que investig la eficacia de la intervencin para los nios con PLI. El primer objetivo fue determinar los efectos de la intervencin SCIP en comparacin con el TAU en la evaluacin estandarizada del lenguaje. El resultado primario, una medida estandarizada del desempeo global de lenguaje (CELF-4 CLSS), no mostr un efecto significativo de la intervencin de SCIP en comparacin con el TAU, ni una medida estandarizada secundaria de la capacidad na

b. Nmeros Nota s : a Diferencia por regresin l ineal o odds ratio mediante regresin logstica media. mejora ron en el grupo de control dema s i a do pequeo pa ra ca l cul a r odds ra ti o. ** p <0,01. La s a breviaturas s e lo dan en la ta bl a 1, a excepci n de PRO-LS/SC/SS/PR, res ul ta dos reporta dos por pa dres- habilidades del lengua je / comuni ca ci n s oci a l / comporta mi ento en s i tua ci ones s oci a l es / rel a ci ones pers ona l es

no mostr un efecto significativo de la intervencin de SCIP en comparacin con el TAU, ni tampoco una medida secundaria estandarizada de la habilidad narrativa (ERRNI). La identificacin de un nico resultado estandarizado como medida predefinida, que fuera lo suficientemente sensible para captar el cambio en caso de deficiencia pragmtica, aunque muy deseable, no era fcil de lograr para este grupo complejo. Ms de un tercio de los pacientes reclutados se encontraron dentro del rango normal de de CELF-4 CLSS (y ERRNI) en la evaluacin previa a la intervencin. Por lo tanto, se realiz una comparacin exploratoria al subgrupo de nios que tuvieron una puntuacin en el

rango de deteriorado de baja capacidad / lenguaje (CELF-4 CLSS <80) al inicio del estudio. Esta comparacin mostr una tendencia a favor de la intervencin, pero no tena el poder suficiente para detectar posibles diferencias entre los grupos. La inspeccin de los incrementos de puntuacin estndar e intervalos de confianza del CELF-4 CLSS tambin indican que los grandes cambios en los puntajes brutos (ms grandes que los que se consideran clnicamente significativa) seran necesarios para mostrar cambios en las puntuaciones estndar. A pesar de que el CELF-4 CLSS sea reconocida una prueba fiable y objetiva de la funcin del lenguaje en general, algunos CwPLI en este estudio tena dificultades

* Nota s : a. Di ferenci a por regres i n l i nea l o odds ra ti o medi a nte regres i n l ogs ti ca medi a . * p <0,05; ** p <0,01. Abrevi aturas es el que a parece en las tablas 1 y 2, excepto Tro -CLS, reporte del profesor s obre los resultadosde l a s ha bi l i da des de a prendi za je en a ul a .

funcionales con el procesamiento del lenguaje que fueron evidentes a los maestros y padres de familia, pero que no fueron detectados por pruebas de lenguaje estndar. Adems, algunos CwPLI anduvieron en el rango normal en todas las tareas de lenguaje y no presentaba inters para los profesores o los padres, salvo en la pragmtica y de dominio de la comunicacin social. Adems de la caracterizacin de la "poblacin" PLI puede ser necesario comprender la verdadera naturaleza y la frecuencia de los trastornos del lenguaje subyacentes, as como el desarrollo de medidas sensibles, vlidas y objetivas de los resultados de lenguaje de alto nivel. El contenido del CELF-4 CLSS tambin fue eliminado en ltima instancia, relativamente lejos de los objetivos de la intervencin en SCIP que surgieron para los individuos con el tiempo. Estos tienden a ser en los niveles de actividad y participacin, lo que refleja las prioridades de los padres y maestros, cuya contribucin fue solicitada en todo el establecimiento de metas y el perodo de intervencin. El segundo objetivo era estudiar los efectos notables de la intervencin SCIP en comparacin con el TAU, observada en la capacidad pragmatifa funcional y el aumento de la comuniacin social. Los efectos fueron significativas para la intervencin SCIP en comparacin con la intervencin TAU, por la calidad de conversacin general (TOPICC) entre el momento base y a los 6 meses de seguimiento. Este hallazgo importante que se da se logr mediante la percepcin. Se observ cuidadosamente, sin embargo, que aproximadamente que la mitad del grupo de intervencin fueron calificados como que no mejoraron en esta medida, lo que indica que en slo algunos CwPLI es probable que sean capaces de adaptarse al estilo conversacional con un corto perodo de intervencin. Sera importante identificar, con ms investigacin, las variables asociadas con el potencial de cambio, a fin de adoptar estrategias de gestin diferenciadas. Las calificaciones TOPICC se basaron en las percepciones de

cambios entre el momento base y a los 6 meses de seguimiento, sugiriendo que el efecto de la intervencin se mantenga ms all del final de la terapia intensiva para estos nios que tuvieron el cambio en la muestra. Los efectos significativos de la intervencin tambin se han encontrado para la intervencin SCIP comparada con la TAU para la percepcin informada por los padres en la comunicacin social, el comportamiento social y en las habilidades lingsticas inmediatamente despus de la intervencin. Estos efectos se mantuvieron a los 6 meses de seguimiento para la comunicacin social y el comportamiento en situaciones sociales. Los efectos significativos de la intervencin tambin se encontraron para la percepcin de las calificaciones de maestro de aula el aprendizaje de habilidades a las 6 - meses de seguimiento (medida a slo T3). La percepcin del reporte de los padres sobre el funcionamiento pragmtico mostr un efecto significativo de la intervencin en comparacin con el TAU a los 6 meses de seguimiento, pero no inmediatamente despus de la intervencin. Por lo tanto, podra ser que las habilidades aprendidas en un perodo intensivo de la terapia necesitan tiempo para consolidarse en contextos ms amplios, lo que contribuira a un posible "efecto durmiente", donde los efectos del tratamiento pueden ser indetectables en la prueba ulterior inmediata, pero que se manifestarn en pruebas ms adelante. El CCCPRAG se compone de una lista diversa de habilidades pragmticas, no todas las cuales podran haber sido tratados en la intervencin de un solo individuo. No fue inesperado, pues, que este hallazgo slo alcanz significacin. Es importante tener en cuenta que los efectos entre estados en percepcin de padres y medidas reportadas por el maestro fueron objeto de prejuicios y por lo tanto deben ser interpretados con mucha cautela. En este estudio se tuvo como objetivo mitigar el sesgo mediante la extraccin de dos conjuntos de elementos, CCC-PRAG (comportamientos orientados

en la intervencin) y CCC-AUT (no especificado de la intervencin) de las evaluaciones CCC-2. Se confirm la hiptesis de que la intervencin que dirige la pragmtica debe mostrar un efecto en CCC-PRAG solo se confirm. El informe de los padres era capaz de diferenciar los efectos de estos dos aspectos de la comunicacin. Los efectos diferenciadores a travs de categoras tambin se demostraron en los reportes de resultados de los padres, en los que los resultados no eran universalmente a favor de la intervencin en trminos individuales. Aunque se le dio especial atencin a la forma de presentacin de informes para tratar de controlar los efectos de sesgo, es posible que los padres en el grupo de intervencin fueran parciales al reportar los cambios positivos en aspectos de la intervencin que se percibe como elemento central de la terapia, pero, en la prctica, la intervencin contena mltiples componentes integrados y estos no fueron etiquetados de forma explcita por los terapeutas. Adems, la exploracin de las medidas de resultado indica que hay convergencia en los tipos de cambios funcionales de comunicacin observados por los padres a travs de medidas (CCCPRAG / PRO) y un buen acuerdo entre los padres CCC evaluadores y evaluadores perceptuales TOPICC (Adams et al. 2011). La entrega de una compleja intervencin del habla-lenguaje individualizada a una poblacin relativamente heterognea, en el contexto de todas las variables del entorno escolar de la vida real, fue excepcionalmente difcil y hay varias limitaciones potenciales y las posibilidades de sesgo que deben ser controlados. El grupo TAU recibi intervencin especializada menos directa que los participantes que recibieron SCIP (Adams et. Al 2012) por lo que es difcil atribuir los efectos de la intervencin para el contenido especfico de SCIP en lugar de aumentar la atencin especializada. Sin embargo, el grupo TAU sigui recibiendo apoyo a de SLT travs de LSAs en un modelo de formacin / consultora que se

utiliza ampliamente en el Reino Unido por los principales servicios SLT. Por lo tanto, esto era una comparacin equitativa en el tratamiento experimental con el cuidado que se habra recibido, el juicio no ha tenido lugar y por lo tanto tiene validez ecolgica. En este estudio, el desarrollo de la intervencin SCIP y los resultados TOPICC medidos es tambin el evaluador de la intervencin en este juicio. Como tal, puede existir un potencial de sesgo sistemtico en relacin con los conflictos de intereses (Petrosino y Soydan 2005). Sin embargo, el juicio fue riguroso en lo que respecta a percepcin y la pre-definicin de resultados medibles. Estos resultados ponen de relieve importantes implicaciones para futuros estudios de intervenciones para el desarrollo construcciones complejas como PLI y SCD. Esta complejidad significa que es poco probable que haya efectos de resultado uniformes en los participantes debido a los perfiles diferenciales de deterioro y las tasas de desarrollo (Koenig et. Al 2009). La obtencin de un equilibrio en las medidas de resultado entre la sensibilidad al cambio en incrementos de rentabilidad (en donde los posibles resultados medibles son muchos) y el cambio de la comunicacin funcional significativa es un reto real en los ensayos de intervencin de este tipo. El mtodo TOPICC que utiliza la evaluacin perceptual de calidad de la conversacin global prometedora como una manera de capturar el cambio a travs de una compleja poblacin que presentan deficiencias de amplio alcance que repercuten en la calidad de la conversacin en diferentes formas. Sin embargo, hay una necesidad de desarrollar medidas que sean especficas y sensibles a las necesidades percibidas de los nios y desde la perspectiva de los usuarios de los servicios tambin. Por lo tanto, los padres o el profesor informante de los resultados pueden, en ltima instancia, ser la ms poderosa medida de resultados primaria en un estudio como ste.

Conclusiones e implicaciones clnicas Las conclusiones generales, son que es probable que la intervencin prevista en SCIP es eficaz en la mejora de la calidad de conversacin en general (pero no habilidades lingsticas estructurales) entre los 6-11 aos de edad, que tienen la comunicacin pragmtica significativa y social en comparacin con las necesidades del TAU. El SCIP es percibida por los padres y maestros eficaz en la mejora de algunas habilidades de comunicacin pragmtica y sociales funcionales en el hogar y en las habilidades de aprendizaje en el aula, para estos nios. Las consecuencias son que, con la intervencin concreta del especialista, existe la posibilidad de un cambio en algunos nios en edad escolar que tienen necesidades de comunicacin pragmticas y sociales persistentes, incluso con un breve perodo de terapia del habla y lenguaje. El abordaje de la terapia ofrecido fue limitado por el modelo experimental, en realidad, algunos nios pueden requerir ms tiempo de intervencin para consolidar los logros alcanzados en el perodo intensivo de terapia. Los cambios individuales en los nios variaron ampliamente y seria conveniente una etapa adicional de consulta para investigar los factores que contribuyen a este hallazgo. Estos hallazgos pueden proporcionar algn apoyo a las conclusiones de un estudio reciente que inform de la intervencin para los nios con SLI (McCartney et al. 2011), concluyendo que los efectos de una intervencin especializada se pueden perder cuando se dispona para integrarlo dentro de un modelo de formacin de consultores. En condiciones TAU de este estudio, los nios recibieron una intervencin menos directa pero continuaron recibiendo apoyo SLT de LSA a travs de un modelo de consultora. Muchos nios han recibido esta ayuda durante un largo periodo de tiempo y continu hacindolo. En la condicin de SCIP, la terapia directa fue intensamente proporcionada utilizando un modelo de

presentacin de especialistas de SLT con el apoyo de auxiliares especialmente formados (con el apoyo indirecto adicional). En el trabajo futuro, ser importante incluir las estimaciones de costo-efectividad y los recursos necesarios para apoyar los modelos alternativos de presentacin. Sera fundamental examinar el equilibrio entre una disposicin ms intensa, mezclado directo / indirecto, disposicin de especialista dirigido que tenga el potencial para producir los resultados deseados por los usuarios de los servicios y los modelos SLT ms indirectos que generalmente se prolongan ms tiempo y cuyo potencial para lograr los resultados deseados es desconocido. Aunque los recursos impide el uso de los procedimientos de diagnstico gold estndar de autismo como el Programa de Observacin Diagnstica del Autismo (ADOS,. Seor et al 2000), no es una indicacin de que nuestro grupo PLI mostrara un importante nmero de nios con HFASD / PDD y que puede SCIP por lo tanto tambin es relevante una intervencin en el tratamiento de las habilidades de comunicacin social en este grupo. Hacemos hincapi en que, aunque la intervencin SCIP est dirigido a la optimizacin de la comunicacin social, no pretende "curar" impedimentos de comunicacin o cambio de sintomatologa autista. Los resultados son indicativos de los cambios en las habilidades de comunicacin de los nios que se consideran significativas para las personas que viven y trabajan con los nios todos los das. Estos indicadores son ahora vistos como centrales para la aspiracin de la prestacin de servicios que estn diseados alrededor de la familia (Departamento de Nios, Escuelas y Familias (DCSF) 2008).