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Informe de investigación

El Proyecto de Intervención en Comunicación Social: un ensayo controlado aleatorio de la eficacia de la terapia del habla y lenguaje para los niños en edad escolar que tienen problemas de comunicación pragmáticos y sociales con o sin trastorno del espectro autista.

Resumen

Antecedentes: Los niños que presentan dificultades desproporcionadas con la pragmática con respecto a los aspectos estructurales del lenguaje se describen como trastornos del lenguaje pragmático (PLI) o trastorno de la comunicación social (MCS). Algunos niños que tienen PLI también muestran deficiencias sociales leves asociadas con el autismo de alto funcionamiento o trastorno del espectro autista (TEA). Hay pocas pruebas sólidas de

la eficacia de las intervenciones del habla y del lenguaje que se dirigen a las necesidades de comunicación del lenguaje

a nivel pragmático o social de estos niños.

Objetivos: Evaluar la eficacia de una intervención de comunicación social manualizada intensiva (SCIP) para los niños que tienen PLI con o sin características de ASD. Métodos y Procedimientos: En un diseño simple ciego ECA, 88 niños con déficit de la comunicación pragmática y social de 5 años de edad; 11 a 10; 8, reclutados por el servicio de terapia de lenguaje y habla de Reino Unido y, fueron asignados aleatoriamente en una proporción 2:1 a SCIP o al tratamiento habitual. Los niños de la condición SCIP recibieron hasta 20 sesiones de intervención directa de un terapeuta especialista en la investigación de habla y lenguaje que trabaja con asistentes supervisadas. Todo el contenido

y la metodología de la terapia se deriva de

un manual de intervención. Un primer resultado de la medida del lenguaje estructural y el resultado secundario de medidas de narrativa, padres informaron el funcionamiento pragmático y la comunicación social, la percepción ciega de

competencia conversacional y calificaciones notificados por profesores de las habilidades de aprendizaje en el aula se tomaron antes de la intervención, inmediatamentedespués de la intervención y a los 6 meses de seguimiento. El análisis fue por intención de tratar. Puntuaciones y Resultados: No se encontró efecto significativo del tratamiento para la medida de resultado primaria de la capacidad lingüística estructural o de una medida de la capacidad narrativa. Los efectos del tratamiento fueron significativos para la percepción ciega con calificación de competencia conversacional, para padres e informado de las medidas de funcionamiento pragmático y comunicación social, y las calificaciones reportadas por maestros de las habilidades de aprendizaje en el aula. Conclusiones e implicaciones: Existecierta evidencia de un efecto de la intervención en el ciego y el padre / maestro informó los resultados de comunicación, pero no ha sido estandarizada los resultados de evaluación de idiomas, para los niños 6-11 años de edad que tienen necesidades de comunicación pragmática y social. Estos resultados se discuten en el contexto del papel cada vez más importante de los resultados de los usuarios en la prestación de servicios de pruebas para una intervención. La superposición sustancial entre la presencia de PLI y ASD (75%) a través de toda la cohorte sugieren que la intervención también puede ser aplicable a algunos niños con TEA verbalmente capaces que tienen necesidades de comunicación pragmáticas.

Palabras clave: trastornos del lenguaje, la pragmática, el trastorno de la comunicación social, el tratamiento, ensayo controlado aleatorio.

¿Qué se sabe? Los niños que tienen necesidades de comunicación pragmática y social están en riesgo de desventajas sociales y del comportamiento a largo plazo. Estos niños

a menudo tienen requisitos adicionales del espectro autista y / o trastornos del lenguaje de alto nivel. No hay ensayos controlados aleatorios de las intervenciones del habla y lenguaje de estos niños.

Lo que este documento añade:

Este trabajo presenta evidencia de un efecto de la obra, especialistas del habla y del lenguaje supervisados en la mejora de la competencia conversacional en general y las habilidades funcionales de comunicación social para los niños en edad escolar que tienen necesidades de comunicación pragmáticas y sociales persistentes. No hubo efecto del tratamiento sobre las competencias lingüísticas estructurales. La mayoría de los niños con dificultades pragmáticas también tenía antecedentes de trastorno del espectro autista o trastorno generalizado del desarrollo. Resultados de Padres y maestros eran medidas importantes en el contexto de la implementación de una intervención compleja que la medición de las habilidades comunicativas pragmáticas y sociales siguen siendo un reto.

Fondo

Trastorno del lenguaje pragmático (PLI) está presente cuando los niños tienen dificultades desproporcionadas con el dominio pragmático del lenguaje en relación con la fuerza relativa en la gramática y fonología (Bishop 2000). Características pragmáticas de PLI incluyen verbosidad, cambio excesivo de tema, tendencia a dominar las interacciones verbales, falta de adaptación a los conocimientos previos de los oyentes y la aplicación limitada de la inferencia en la interacción naturalista (Bishop andAdams 1989, Adams 2001). Los síntomas característicos de la deficiencia específica del lenguaje (SLI) también están presentes en el PLI con algunos niños que presentan errores semánticos, dificultad para encontrar palabras y dificultad persistente

con el lenguaje receptivo. Deficiencias del lenguaje de alto nivel como la falta de comprensión del lenguaje y narrativas e historias no literales también son evidentes (Botting y Adams 2005). Como grupo, los niños que tienen PLI (CwPLI) presentan una gran heterogeneidad en la comunicación social y el lenguaje, en tanto patrón y severidad. El perfil completo de PLI surge en los primeros años escolares como la disparidad entre el funcionamiento del lenguaje estructural y social que se hace evidente. Las características pragmáticas de CwPLI son similares a los reportados en niños de alto funcionamiento que tienen un trastorno del espectro autista (HF-TEA) o trastorno generalizado del desarrollo (PDD1) (Landa 2000). PLI y HF-ASD pueden compartir otras anomalías de la comunicación, como el uso de frases estereotipadas, la entonación y la interacción no verbal. Al igual que con CwPLI, una proporción significativa de niños que tienen HF-TEA también tienen un perfil de deterioro del lenguaje similar a SLI (Kjelgaard y Tager-Flusberg 2001). En consecuencia, existe controversia sobre el uso de PLI como un diagnóstico distinto de HF-ASD, ya que los dos grupos pueden no ser distinguibles en términos de comunicación social y los déficits de interacción social. Se ha sugerido que CwPLI se diferencian típicamente de CwHFASD por la ausencia de conductas repetitivas / restringidas (Bishop 1998, Leyfer et al. 2008). Además, ya que el patrón de déficit de comunicación que se ve en PLI se extiende claramente más allá del dominio de la pragmática, hay un creciente consenso de que el término "desorden de comunicación social (MCS)' puede ser un descriptor más apropiado. En las propuestas de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (nd), SCD se clasifica como un subtipo de deterioro del lenguaje con características que de cerca coinciden con la descripción de PLI proporcionada por Bishop y sus colegas en el trabajo anterior. Las coincidencias de diagnóstico siguen sin

resolverse. En el estudio actual, el término "niños que tienen PLI (CwPLI)" será utilizado para describir a los niños con un patrón de la comunicación pragmática y social de las necesidades similares a las descritas por Bishop (2000) y el perfil de SCD en el DSM-5. El número de niños que tienen necesidades importantes en la pragmática y la comunicación social está aumentando en línea con el aumento de la identificación de las condiciones generales de ASD (Baird et. Al 2006). Botting y Conti-Ramsden (1999) identificó 22% de los niños que asisten a unidades del lenguaje especializadas de Reino Unido que tienen PLI. Nuevas evidencias sugieren que las dificultades pragmáticas en los años de la escuela primaria pueden estar relacionados con problemas emocionales y de comportamiento, las altas tasas de remisión a los servicios psicopedagógicos (Mackie y Law de 2010), el tiempo más largo de lo habitual empleado en la disposición especial (Botting et al. 1998 ), y la dificultad específica en la formación de las relaciones adultas en la edad adulta (Whitehouse et. al 2009). Por tanto, la necesidad de intervenciones de comunicación adecuadas como medidas preventivas es considerable. Estudios de casos individuales de CwPLI (Adams 2001) y SCD ( Timler et al 2005, Brinton et al 2005) han demostrado efectos positivos de la intervención sobre aspectos específicos de la comunicación, tales como habilidades de conversación, una serie de estudios de caso (Adams et al 2006. ) informaron de una señal de cambio como consecuencia de la terapia del habla y lenguaje intensiva para seis CwPLI. No se han realizado ensayos de las intervenciones del habla y lenguaje para CwPLI (Law et al. 2003). Los objetivos del presente estudio fueron examinar la eficacia de una intervención manual intensiva de la comunicación social, habla y lenguaje y una mejora en el formato de del lenguaje (1) habilidades lingüísticas y (2 ) observada habilidad pragmática funcional y comunicación social más amplia de CwPLI dentro de un ensayo controlado aleatorio en pequeña escala.

La prueba del “two-arm-parallel-group” (grupo paralelo de dos brazos) aleatoriamente controlada fue llevada a cabo en acuerdo con el “Marco gubernamental de investigación para la salud y el cuidado social” (NHS) y fue aprobada por el “Northern and Yorkshire NHS Comité de investigación ética” (REC). Todos los padres dieron un informe escrito con el consentimiento para la participación de sus hijos. Este consentimiento fue obtenido también de los niños, sus colegios, profesores, asistentes de apoyo para el aprendizaje y las autoridades locales relevantes.

Participantes. El estudio fue impulsado en las bases de un estudio de intervención piloto (n=6). Esto demostró un efecto estandarizado clínicamente significativo para la Evaluación Clínica de los Fundamentos del Lenguaje (CELF) de un tamaño de 0.62 (diferencia promedio de 3.1, con una desviación estándar de 5, basado en la suma de dos subpruebas solamente). Por lo tanto, la selección de objetivos para el actual estudio fue configurada en 99 participantes, proveyendo más de un 80% de capacidad para detectar un efecto estandarizado con tamaño de 0.6 en CELF- 4 como el resultado primario.

Terapeutas del lenguaje y el habla (SLTs) alrededor del noroeste de Inglaterra y

Sudeste de Escocia derivaron a la prueba a niños entre 6 y 10 años con 11 meses, que contaban con los siguientes criterios de inclusión:

- Problemas de comunicación pragmática observados por el terapeuta del niño

(incluyendo como mínimo 2 de 5 comportamientos pragmáticos incluidos en una lista de comportamientos de comunicación social.

- Yendo a escuelas ordinarias primarias y requerir de Necesidades Especiales de Educación (Inglaterra) ó Necesidades de Apoyo Adicional (Escocia)

- Inglés como el principal lenguaje de comunicación y aprendizaje.

- Acuerdo con el colegio de los niños para

acomodar las visitas y las evaluaciones de

evaluación.

- Sin diagnóstico de autismo profundo.

- Actualmente recibiendo atención regular

de los servicios del STL, y estar capacitado

para cooperar con la intervención directa.

- Sin evidencia de dificultades severas en el desarrollo emocional, comportamiento, ininteligibilidad o audición.

Todos los niños derivados fueron evaluados por la elegibilidad y fueron incluidos en el estudio si cumplían los siguientes criterios:

- Un puntaje en la comunicación con

impedimento de rango (<58) en la Composición General de Comunicación (GCC) de la Lista de Comunicación de

Niños, una medida de la comunicación funcional que incluye la pragmática completada por los padres.

- Un puntaje >= al quinto percentil en

Raven’s Coloured Progressive Matrices (RCPM; Raven 1979), un test de habilidades de razonamiento no verbal percentual/analógico.

Las evaluaciones de detección fueron llevadas a cabo por los investigadores en los colegios de los niños con uno o los dos padres presentes. La “Social Interaction Deviance Composite (SIDC)” y la “Communication Qeestionaire Lifetime versión” (SCQ), un cuestionario para padres en el que se pregunta sobre el historial de características diagnosticadas de autismo, también fueron completados para proveer información en las características del grupo, pero no fueron considerados como criterios de inclusión. Un punto de corte >=15 en el SCQ es considerado como indicativo de un historial de PDD, un punto de corte >= 22 es considerado como indicativo de un historial de ASD.

Asignación al azar, ceguera, y horario de evaluaciones. Tras las evaluaciones de selección y las líneas bases (T1), un investigador de la Universidad de Manchester, quien no

estuvo independiente del estudio, aleatoriamente asignó a cada niño a la intervención de un SCIP ó “trearment-as- usual” (TAU) en una proporción de 2:1, estratificada por grupos según la edad. La proporción de 2:1 fue usada para mejorar el poder en análisis exploratorios tardíos en el moderador y el mediador. La asignación usó tres posibles bloques de permutación de tamaño tres: (Ver cuadro).

Un nuevo bloque fue el egido para tres niños en el mismo rango de edad. Todas las evaluaciones (entrega, codificación, y puntuación) fueron completadas por un investigador asistente (RA) ciego a la asignación de tratamiento; Sin embargo, las familias, los colegios y quienes imparten las intervenciones no podían estar ciegos a la asignación de tratamiento, y todo lo relacionado con esto no podía ser discutido con ellos. Los cuestionarios completados por los padres o maestros (CCC-2, PRO y TRO) fueron devueltos en un comunicado a un investigador que no se había envuelto con la intervención de sus niños. Las reevaluaciones fueron llevadas a cabo en el colegio de los niños posterior a dos semanas de la intervención completa T2, y posterior a los 6 meses de la intervención completa T3. La intervención de los SCIP empezó dentro de las 4 semanas de las evaluaciones de pre-intervención (T1).

Intervenciones. Los participantes del grupo SCIP interrumpieron sus usuales tratamientos proveídos por los servicios de sus SLT locales para el período de intervención experimental. El tratamiento experimental fue una intervención de comunicación manulizada (¿) intensiva contenida bajo el principio de un marco destinado a la remediación de las deficiencias en semántica y las habilidades de alto nivel del lenguaje, dificultades pragmáticas, interacción social y señales de interpretación social. La intervención manual investigativa proveyó procedimientos para planear intervenciones y establecer objetivos

apropiados, así como actividades de intervención. Para cada niño, entre 16 y 20 sesiones de intervención individuales cara- a-cara de una hora (hasta 3 sesiones por semana) fueron desarrolladas en el colegio dentro del curso del plazo de dicho colegio. El aporte del padre/profesor fue solicitado a través del cumplimiento de objetivos y el período de intervención. Por ello, cada niño recibió una intervención individualizada, derivada de la manual, pero dentro de un marco especificado, como se indicó anteriormente, para así asegurar que las opciones de intervención fueran consistentes. Dos especialistas, investigadores y terapeutas del habla y el lenguaje (uno para cada área), y cinco asistentes terapeutas especialmente entrenados (ThAs) dieron a conocer el tratamiento experimental. La fidelidad del tratamiento, medida por la auditoría de las sesiones de intervención planeadas, versus las sesiones recibidas, y el cumplimiento del procedimiento descrito en el manual (ambos alrededor del 10% de la muestra) estuvo sobre el 80% para ambas medidas. Un detallado y preciso recuento de las intervenciones del SCIP, incluidas las razones, el proceso de manualización, implementación, componentes de intervención, procedimientos de individualización, nivel requerido de los expertos involucrados y la fidelidad de las medidas de las intervenciones, se da a conocer en Adamset al.

Los niños asignados al TAU continuaron siendo tratados por los servicios locales de SLT. Este proveimiento fue documentado mediante enlace telefónico con estos servicios (datos obtenidos para 27/29 niños). 13 de estos niños (48%) recibieron el apoyo de Asistentes para el Apoyo del Aprendizaje (LSA), proveído por la Autoridad Educacional más el contacto del SLT, o el contacto de otro profesional de la comunicación. 10 de estos niños recibieron intervenciones individuales directas o basadas en grupos. 17 SLTs reportaron un entrenamiento general para LSAs; 3 habían sido entrenados para el manejo individual de niños. Los niños en ambos sectores

siguieron recibiendo apoyo de sus LSAs a través del estudio. Después de la intervención, los niños de la intervención del sector del SCIP fueron asignados de vuelta a los servicios de su SLT local para su cuidado. El proveimiento post-intervención de los siguientes 6meses fue documentado mediante enlace telefónico con los servicios del SLT local obtenidos para 21/19 niños en el sector del TAU, y para 47/59 niños en el SCIP. De estos niños, 17 (81%) en el sector TAU, y 30 (63%) en el sector del SCIP, recibieron contacto del SLT. De estos niños, 12 (57% de TAU, 26% del SCIP) niños de cada sector fueron reportados por tener recibimiento individual directo o intervenciones especialistas grupales. Después de 6 meses de medidas de seguimiento (T3), todos los SLTs de los niños asignados al TAU recibieron un plan de intervención manual basado en lo qué el niño habría recibido si hubiese estado en el sector de intervención del SCIP.

Medidas de resultados. La principal medida de resultados fue predefinida como el CELF-4Puntaje Estándar del Núcleo del Lenguaje (CLSS), como una reconocida, viable y estandarizada medida de la habilidad del lenguaje general, que puede ser administrada para la asignación de tratamiento. Las sub-pruebas relevantes fueron completadas con cada participante (tomando en cuenta la edad en ese momento) para permitir el cálculo del componente principal de los puntajes del lenguaje.

Las medidas de resultados secundarias fueron:

- “Targeted Observation of Pragmatics in Children’s Conversation (TOPICC): una prueba semi-esturcturada que permite la calificación general de la calidad de interacción en la conversación. Cada participante fue grabado en video discutiendo una serie estandarizada de tres fotografías de eventos con un RA que usa una serie de preguntas indicadoras. El objetivo de la prueba era obtener una

muestra de la conversación natural de un niño. Estos tres conjuntos de fotografías fueron usado en rotación para cada participante del TI, T2 y T2. Tras completar las medidas de los resultados, las conversaciones grabadas en video fueron analizadas por un entrenado asesor independiente, ajeno a la asignación de tratamiento, en la Universidad de Manchester. Se le solicitó al asesor hacer un juicio general de las habilidades de conversación de los niños, clasificándolos según si habían mejorado, se habían mantenido, o habían empeorado desde el

T1 al

T3. Una proporción de videos del T1 y

el T3 (37% del total disponible, n=29, TAU n=10, SCIP n=19) fueron clasificadas independientemente por un segundo asesor, también ajeno al estado del grupo. Se les solicitó a los asesores considerar el impacto general de cualquier comportamiento pragmático en la calidad general de interacción. La fiabilidad de los

evaluadores fue de “Cohen” k=0.68, indicando una importante similitud de la impresión general de los evaluadores en el cambio de la conversación.

En los videos de T1 y T3 (37% del total disponible, n = 29, Taun = 10, SCIPn = 19) se calificaron de forma independiente por un segundo evaluador también ciego a la condición de grupo. Se pidió a evaluadores considerar el impacto global de los comportamientos pragmáticos en la calidad general de la interacción. La confiabilidad entre los evaluadores fue Cohen κ = 0,68, lo que indica un acuerdo sustancial entre los evaluadores para la impresión general del cambio de conversación.

• A escala de pragmática (CCC-PRAG), derivado, a priori, de la CCC-2. Dos rSLts altamente especializados proporcionan validez nominal de esta escala mediante la identificación de una lista de 18 elementos que en su opinión estaba estrechamente relacionada con el contenido de la intervención SCIP. Un tipo de problema de

comunicación de escala autista (CCC-AUT),

que consta de 18 artículos que no va

dirigida directamente a la intervención SCIP, también fue identificado como un control del sesgo previsible por los padres en el grupo de intervención experimental.

Los padres que completaron el CCC-2 podrían no ser conscientes de las listas PRAG / AUT independientes integrados dentro de ella (CCC-PRAG y las listas de

AUT están presentadas en el Apéndice A).

Las puntuaciones son sumas de ítems calificados, convertidos a partir de CCC-2 de puntuación para una sola polaridad,

donde las puntuaciones más altas indican un mayor deterioro. Split-media confiabilidad (coherencia interna) de ambas escalas (CCC-PRAG y CCC-AUT) estaban en el rango aceptable (α de Cronbach para CCC-PRAG = 0,82; para CCC-AUT α = 0,80). Los padres completaron listas CCC-PRAG/AUT en casa dentro de 2 semanas después de la finalización de la

intervención (T2) ya los 6 meses siguientes

a la finalización de la intervención (T3). Las

CCC completadas fueron devueltas por

correo a un investigador que no participó

en la intervención del niño.

• La expresión, recepción y recuperación

del instrumento narrativo ((ERRNI; Bishop 2004) se utilizó como medida de la capacidad de interpretar, recordar y contar un relato imaginado. Puntajes estandarizados se les da para la primera narración de la historia (ERRNI-I)), recuerdo de la historia (ERRNI-R) y comprensión (ERRNI-C)). La historia ERRNI se alternó en cada punto de tiempo (por lo tanto, la misma historia se utilizó en T1 y T3).

• Los resultados informados por los padres

(PRO): Se pidió a los padres, a través de un cuestionario, expresar sus juicios sobre el estado actual de las habilidades lingüísticas de sus hijos (PRO-LS), Comunicación Social (PROSC), Situaciones Sociales (PRO-SS) y Relaciones entre Pares (PRO-PR)y evaluar

si éstos han mejorado, se mantuvieron

igual o empeoraron desde antes de la intervención (T1). Los padres completaron cuestionarios PRO en su casa dentro de 2

semanas después de la finalización de la intervención (T2) ya los 6 meses siguientes

a la finalización de la intervención (T3).

Los resultados informados por el profesor (TRO): Se pidió a los profesores, a través de un cuestionario, expresar su juicio sobre el

estado actual de las habilidades de aprendizaje en el aula del niño (TRO-CLS)y para evaluar si éstas han mejorado, permanecieron igual o empeoraron desde antes de la intervención (T1). Los maestros completaron cuestionarios TRO en la escuela a los 6 meses siguientes a la finalización de la intervención (T3) solamente.

El análisis estadístico

El análisis fue por intención de tratar y se llevó a cabo después de la finalización de todas las evaluaciones de T3. Para el resultado primario, el análisis y los resultados secundarios CCC-2PRAG / AUT y ERRNI, fue por regresión lineal con ajuste para la edad y la medida T1 correspondiente. Análisis para TOPICC, PRO y TRO fue por logística de regresión con ajuste similar para la edad y la medida T1 correspondiente.

Resultados

Los participantes fueron reclutados entre abril de 2007 y abril de 2008 en Inglaterra y entre octubre de 2007 y septiembre de

2008 en Escocia. Todas las evaluaciones

sucedieron dentro de horario.

participantes que se retiró del estudio durante la intervención también retiró su consentimiento para que se utilizarán sus datos T1.

La Tabla 1 muestra las características demográficas basales y clínicas de cada grupo. Los grupos eran comparables en edad, la demografía, CELF-4 CLSS y CCC-2 GCC. La media de las matrices de Progreso coloreados de Raven punto medio percentil fueron ligeramente superiores en el SCIP que en el grupo TAU. Las puntuaciones en el SCQ mostraron que el 75% de los participantes en las puntuaciones (76% de SCIP y el 73% de TAU) cayó dentro del rango indicativo de que el niño tenga PDD o características de ASD en alguna etapa de desarrollo.

La medida de resultado primario

La medida de resultado primario fue CELF- 4 CLSS. La Figura 2 muestra la propagación de CELF-4 puntuaciones CLSS en T1, T2 y T3 para grupos SCIP y TAU.

Tabla Figura 2. Núcleo del Lenguaje CELF-4 puntuación estándar en T1, T2 y T3 de TAU

y los grupos de intervención SCIP. La línea

de puntos está en el CELF-4 CLSS población media de 100, y la línea de puntos está en el límite entre el rango normal (≥ 80) y el

lenguaje disminuido (<80). Tabla 1. Base de características demográficas y clínicas de cada grupo

La Figura 1 muestra el perfil de ensayo. El estudio de los menores reclutados (n final

Tabla

=

88) en comparación con el blanco.

Notas: a n (%).

Cincuenta y nueve participantes fueron

b)

Área basada en el código postal. Medio

asignados al azar al grupo de SCIP y 29

a las zonas altas son ≥ C2 solamente; áreas

participantes fueron asignados al azar al

medias a bajas incluyen ≤ C1 solamente, y

grupo TAU. En el grupo de SCIP 57

zonas mixtas incluyen un rango de A / B a D

participantes recibieron el tratamiento

/

E.

previsto y se analizaron para el resultado

c)

n = 87 como un niño se retiró sin dar

primario. En el grupo TAU 28 participantes

permiso para utilizar los datos.

recibieron el tratamiento previsto y se analizaron para el resultado primario. La deserción fue por lo tanto 3/88 (3%) para el objetivo primario. Uno de los

d) las puntuaciones estándar tienen una

población media = 100.

e) RCPM rangos percentiles se transforman

en puntos medios de percentiles, por

ejemplo, 5 al 10 del percentil se convierte en percentil 7.5th *) SCQ puntuaciones ≥ 15 se consideran indicativo de PDD-NOS y obtiener una puntuación ≥ 22 se considera indicativo de ASD. NRS, Encuesta Nacional de Lectores (NRS Ltd); SCBC, Lista de control Comportamiento Comunicaciones Sociales, CCC-2 GCC, Lista de Control2 Communicación General Comunicación Compuesto Infantil; RCPM, Matrices Progresivas coloreado de Ravens s; CELF-4 CLSS, Resultado oficial de la evaluación clínica del Lenguaje Fundamentos del Núcleo del Lenguaje; CCC-PRAG, Pragmática en escala de calificación; CCC- AUT, Escala de Comunicación Autista; ERRNI-I/R/C, Expresión, recepción y recuperación de narrativo instrumento inicial Decir / Recordar cuentos / Comprensión puntuación estándar; SCQ Cuestionario Comunicación Social.

Utilizando la regresión lineal, la comparación se realizó entre el TAU y grupos SCIP en los CELF-4 CLSS en T2 y T3, con ajuste por edad y los CELF-4 CLSS en T1. No se encontró efecto significativo del tratamiento en T2 (p = 0,78) o T3 (p = 0,87). La diferencia estimada en el grupo T2 fue de 0,5 (IC = -3,1 a 4,1 95%) y en T3 fue de 0,3 (IC del 95%: -3,7 a 4,4). Dado que se encuentra una gran proporción (36%) de los participantes para CELF-4 CLSS dentro del rango normal (CELF-4 CLSS> 80) al inicio del estudio, se realizó una comparación exploratoria además en el subgrupo de niños que obtuvo bajo desempeño en el rango deterioro de la capacidad/lenguaje (CELF-4 CLSS <80) al inicio del estudio. Conclusiones eran similares: las diferencias entre los grupos estimados (IC del 95%) en T2 y T3 fueron del 3,9 (-1,3a 8,9) y 1,4 (-4,8 a 7,6), respectivamente.

Los resultados secundarios

La Tabla 2 muestra los resultados de los resultados secundarios en T2. No se encontraron efectos significativos del tratamiento para CCCPRAG / AUT o ERRNI

en T2. Sin embargo, las calificaciones de los padres (PRO) mostraron diferencias significativas por grupo de tratamiento a favor de SCIP en T2. La Tabla 3 muestra los resultados de los resultados secundarios en T3. TOPICC, CCC- PRAG, PRO-SC y PROSS y Tro-CLS mostraron diferencias significativas por grupo de tratamiento a favor de SCIP en T3. Sin embargo, no se encontraron efectos significativos del tratamiento para CCCAUT, ERRNI, PRO-LS o PRO-PR en T3. Tenga en cuenta que para los números de PRO-PR en el grupo de control eran demasiado pequeñas para el análisis por regresión logística.

Discusión

Este es el primer ensayo aleatorio controlado que investigó la eficacia de la intervención para los niños con PLI. El primer objetivo fue determinar los efectos de la intervención SCIP en comparación con el TAU en la evaluación estandarizada del lenguaje. El resultado primario, una medida estandarizada del desempeño global de lenguaje (CELF-4CLSS), no mostró un efecto significativo de la intervención de SCIP en comparación con el TAU, ni una medida estandarizada secundaria de la capacidad na

Notas: a Diferencia por regresión lineal o odds ratio mediante regresión logística media . b.

Notas: a Diferencia por regresión lineal o odds ratio mediante regresión logística media . b. Números mejoraron en el grupo de control demasiado pequeño para calcular odds ratio. ** p <0,01. Las abreviaturas se lo dan en la tabla 1, a excepción de PRO-LS/SC/SS/PR, resultados reportados por padres- habilidades del lenguaje / comunicación social/ comportamiento en situaciones sociales/

relaciones personales

no mostró un efecto significativo de la intervención de SCIP en comparación con el TAU, ni tampoco una medida secundaria estandarizada de la habilidad narrativa (ERRNI). La identificación de un único resultado estandarizado como medida predefinida, que fuera lo suficientemente sensible para captar el cambio en caso de deficiencia pragmática, aunque muy deseable, no era fácil de lograr para este grupo complejo. Más de un tercio de los pacientes reclutados se encontraron dentro del rango normal de de CELF-4 CLSS (y ERRNI) en la evaluación previa a la intervención. Por lo tanto, se realizó una comparación exploratoria al subgrupo de niños que tuvieron una puntuación en el

rango de deteriorado de baja capacidad / lenguaje (CELF-4 CLSS <80) al inicio del estudio. Esta comparación mostró una

tendencia a favor de la intervención, pero

no tenía el poder suficiente para detectar

posibles diferencias entre los grupos. La inspección de los incrementos de puntuación estándar e intervalos de confianza del CELF-4 CLSS también indican que los grandes cambios en los puntajes brutos (más grandes que los que se consideran clínicamente significativa) serían necesarios para mostrar cambios en

las puntuaciones estándar.

A pesar de que el CELF-4 CLSS sea

reconocida una prueba fiable y objetiva de la función del lenguaje en general, algunos

CwPLI en este estudio tenía dificultades

general, algunos CwPLI en este estudio tenía dificultades * Notas: a. Diferencia por regres ión lineal

* Notas: a. Diferencia por regres ión lineal o odds ratio mediante regresión logística media. * p <0,05; ** p <0,01. Abreviaturas es el que aparece en las tablas 1 y 2, excepto Tro -CLS, reporte del profesor sobre los resultados- de las habilidades de aprendizaje en aula.

funcionales con el procesamiento del lenguaje que fueron evidentes a los maestros y padres de familia, pero que no fueron detectados por prue bas de lenguaje estándar. Además, algunos CwPLI anduvieron en el rango normal en todas las tareas de lenguaje y no presentaba interés para los profesores o los padres, salvo en la

pragmática y de dominio de la

cambios entre el momento base y a los 6 meses de seguimiento, sugiriendo que el efecto de la intervención se mantenga más allá del final de la terapia intensiva para estos niños que tuvieron el cambio en la

muestra.
muestra.
 

Los efectos significativos de la intervención también se han encontrado para la intervención SCIP comparada con la TAU

comunicación social. Además de la caracterización de la "población" PLI puede ser necesario comprender la verdadera naturaleza y la frecuencia de los trastornos del lenguaje subyacentes, así como el desarrollo de medidas sensibles, válidas y objetivas de los resultados de lenguaje de alto nivel. El contenido del CELF-4 CLSS también fue eliminado en última instancia, relativamente lejos de los objetivos de la intervención en SCIP que surgieron para los individuos con el tiempo. Estos tienden a ser en los niveles de actividad y participación, lo que refleja las prioridades de los padres y maestros, cuya contribución fue solicitada en todo el establecimiento de metas y el período de intervención. El segundo objetivo era estudiar los efectos notables de la intervención SCIP en comparación con el TAU, observada en la capacidad pragmatifa funcional y el aumento de la comuniación social. Los efectos fueron significativas para la intervención SCIP en comparación con la intervención TAU, por la calidad de conversación general (TOPICC) entre el momento base y a los 6 meses de seguimiento. Este hallazgo importante que

para

la

 

percepción

informada

por

los

padres

en

la

comunicación

social,

el

comportamiento social y en las habilidades lingüísticas inmediatamente después de la intervención. Estos efectos se mantuvieron a los 6 meses de seguimiento para la comunicación social y el comportamiento en situaciones sociales. Los efectos significativos de la intervención también se encontraron para la percepción de las calificaciones de maestro de aula el aprendizaje de habilidades a las 6 - meses de seguimiento (medida a sólo T3). La percepción del reporte de los padres sobre el funcionamiento pragmático mostró un efecto significativo de la intervención en comparación con el TAU a los 6 meses de seguimiento, pero no inmediatamente después de la intervención. Por lo tanto, podría ser que las habilidades aprendidas en un período intensivo de la terapia necesitan tiempo para consolidarse en contextos más amplios, lo que contribuiría a un posible "efecto durmiente", donde los efectos del tratamiento pueden ser indetectables en la prueba ulterior inmediata, pero que se manifestarán en pruebas más adelante. El

CCCPRAG se compone de una lista diversa

se da se logró mediante la

percepción.

Se

de habilidades pragmáticas, no todas las cuales podrían haber sido tratados en la intervención de un solo individuo. No fue inesperado, pues, que este hallazgo sólo alcanzó significación. Es importante tener en cuenta que los efectos entre estados en percepción de padres y medidas reportadas por el maestro fueron objeto de prejuicios y por lo tanto deben ser interpretados con mucha cautela. En este estudio se tuvo como objetivo mitigar el sesgo mediante la extracción de dos conjuntos de elementos, CCC-PRAG (comportamientos orientados

observó cuidadosamente, sin embargo, que aproximadamente que la mitad del grupo de intervención fueron calificados como que no mejoraron en esta medida, lo que indica que en sólo algunos CwPLI es probable que sean capaces de adaptarse al estilo conversacional con un corto período de intervención. Sería importante identificar, con más investigación, las variables asociadas con el potencial de cambio, a fin de adoptar estrategias de gestión diferenciadas. Las calificaciones TOPICC se basaron en las percepciones de

en la intervención) y CCC-AUT (no especificado de la intervención) de las

evaluaciones CCC-2. Se confirmó la hipótesis de que la intervención que dirige

la pragmática debe mostrar un efecto en

CCC-PRAG solo se confirmó. El informe de

los padres era capaz de diferenciar los efectos de estos dos aspectos de la comunicación. Los efectos diferenciadores a través de

categorías también se demostraron en los reportes de resultados de los padres, en los que los resultados no eran universalmente

a favor de la intervención en términos

individuales. Aunque se le dio especial atención a la forma de presentación de informes para tratar de controlar los

efectos de

en el grupo de intervención fueran parciales al reportar los cambios positivos en aspectos de la intervención que se percibe como elemento central de la terapia, pero, en la práctica, la intervención contenía múltiples componentes integrados y estos no fueron etiquetados de forma explícita por los terapeutas. Además, la exploración de las medidas de resultado indica que hay convergencia en los tipos de cambios funcionales de comunicación observados por los padres a través de medidas (CCCPRAG / PRO) y un buen acuerdo entre los padres CCC

evaluadores y evaluadores

, es posible que los padres

sesgo
sesgo

perceptuales

TOPICC (Adams et al. 2011). La entrega de una compleja intervención del habla-lenguaje individualizada a una población relativamente heterogénea, en el contexto de todas las variables del entorno escolar de la vida real, fue excepcionalmente difícil y hay varias limitaciones potenciales y las posibilidades de sesgo que deben ser controlados. El TAU recibió intervención

grupo especializada menos directa que los participantes que recibieron SCIP (Adams et. Al 2012) por lo que es difícil atribuir los efectos de la intervención para el contenido específico de SCIP en lugar de

aumentar la atención especializada. Sin embargo, el grupo TAU siguió recibiendo apoyo a de SLT través de LSAs en un modelo de formación / consultoría que se

utiliza ampliamente en el Reino Unido por los principales servicios SLT. Por lo tanto, esto era una comparación equitativa en el tratamiento experimental con el cuidado que se habría recibido, el juicio no ha tenido lugar y por lo tanto tiene validez ecológica. En este estudio, el desarrollo de la intervención SCIP y los resultados TOPICC medidos es también el evaluador de la

juicio. Como tal,

puede

sistemático en relación con los conflictos de intereses (Petrosino y Soydan 2005). Sin

embargo, el juicio fue riguroso en lo que

y la pre-definición

de resultados medibles. Estos resultados ponen de relieve importantes implicaciones para futuros estudios de intervenciones para el desarrollo construcciones complejas como PLI y SCD. Esta complejidad significa que es poco probable que haya efectos de resultado uniformes en los participantes debido a los perfiles diferenciales de deterioro y las tasas de desarrollo (Koenig et. Al 2009). La obtención de un equilibrio en las medidas de resultado entre la sensibilidad al cambio en incrementos de rentabilidad (en donde los posibles

resultados

cambio de la comunicación funcional significativa es un reto real en los ensayos

de intervención de este tipo. El método

TOPICC que utiliza la

de calidad de la conversación global prometedora como una manera de capturar el cambio a través de una compleja población que presentan deficiencias de amplio alcance que repercuten en la calidad de la conversación en diferentes formas. Sin embargo, hay una necesidad de desarrollar medidas que sean específicas y sensibles a las necesidades percibidas de los niños y desde la perspectiva de los usuarios de los servicios también. Por lo tanto, los padres o el profesor informante de los resultados pueden, en última instancia, ser la más poderosa medida de resultados primaria en un estudio como éste.

respecta a

intervención

sesgo

en

este

un

existir

potencial

de

percepción

medibles

son muchos) y el

evaluación perceptual

Conclusiones e implicaciones clínicas Las conclusiones generales, son que es probable que la intervención prevista en SCIP es eficaz en la mejora de la calidad de conversación en general (pero no habilidades lingüísticas estructurales) entre los 6-11 años de edad, que tienen la comunicación pragmática significativa y social en comparación con las necesidades del TAU. El SCIP es percibida por los padres y maestros eficaz en la mejora de algunas habilidades de comunicación pragmática y sociales funcionales en el hogar y en las habilidades de aprendizaje en el aula, para estos niños. Las consecuencias son que, con la intervención concreta del especialista, existe la posibilidad de un cambio en algunos niños en edad escolar que tienen necesidades de comunicación pragmáticas

y sociales persistentes, incluso con un breve período de terapia del habla y

lenguaje. El abordaje de la terapia ofrecido fue limitado por el modelo experimental,

en realidad, algunos niños pueden requerir más tiempo de intervención para

consolidar los logros alcanzados en el período intensivo de terapia. Los cambios individuales en los niños variaron

una

ampliamente

etapa adicional de consulta para investigar

los factores que contribuyen a este hallazgo. Estos hallazgos pueden proporcionar algún apoyo a las conclusiones de un estudio reciente que informó de la intervención para los niños con SLI (McCartney et al. 2011), concluyendo que los efectos de una intervención especializada se pueden perder cuando se disponía para integrarlo dentro de un modelo de formación de consultores. En condiciones TAU de este estudio, los niños recibieron una intervención menos directa pero continuaron recibiendo apoyo SLT de LSA a través de un modelo de consultoría. Muchos niños han recibido esta ayuda durante un largo periodo de tiempo y continuó haciéndolo. En la condición de SCIP, la terapia directa fue intensamente proporcionada utilizando un modelo de

y

seria

conveniente

presentación de especialistas de SLT con el apoyo de auxiliares especialmente formados (con el apoyo indirecto adicional). En el trabajo futuro, será importante incluir las estimaciones de costo-efectividad y los recursos necesarios para apoyar los modelos alternativos de presentación. Sería fundamental examinar el equilibrio entre una disposición más intensa, mezclado directo / indirecto, disposición de especialista dirigido que tenga el potencial para producir los resultados deseados por los usuarios de los servicios y los modelos SLT más indirectos que generalmente se prolongan más tiempo y cuyo potencial para lograr los resultados deseados es desconocido. Aunque los recursos impide el uso de los procedimientos de diagnóstico gold estándar de autismo como el Programa de Observación Diagnóstica del Autismo (ADOS,. Señor et al 2000), no es una indicación de que nuestro grupo PLI mostrara un importante número de niños con HFASD / PDD y que puede SCIP por lo tanto también es relevante una intervención en el tratamiento de las habilidades de comunicación social en este grupo. Hacemos hincapié en que, aunque la intervención SCIP está dirigido a la optimización de la comunicación social, no

de

pretende

comunicación o cambio de sintomatología autista. Los resultados son indicativos de los cambios en las habilidades de

comunicación de los niños que se consideran significativas para las personas que viven y trabajan con los niños todos los días. Estos indicadores son ahora vistos como centrales para la aspiración de la prestación de servicios que están

diseñados

y

familia

(Departamento de Familias (DCSF) 2008).

"curar"

impedimentos

alrededor

de

la

Niños,

Escuelas