ARTIGO ARTICLE

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Mercados hospitalares em rea urbana: uma abordagem metodolgica Urban hospital markets: a methodological approach

Rejane Sobrino Pinheiro Cludia Travassos 3 Dani Gamerman 4 Marlia S Carvalho 5

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1 Ncleo de Estudos de Sade Coletiva, Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Av. Brigadeiro Trompowski s/n, 5 o andar, Ala Sul, Rio de Janeiro, RJ 21944-590, Brasil. rejanesp@acd.ufrj.br 2 Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro. C. P. 68037, Rio de Janeiro, RJ 21944-970, Brasil. 3 Departamento de Informao em Sade, Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica, Fundao Oswaldo Cruz, Av. Brasil 4365, sala 207b, Rio de Janeiro, RJ 21045-900, Brasil. claudia@malaria.procc. fiocruz.br 4 Instituto de Matemtica, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Cidade Universitria, Centro de Tecnologia, Bloco C, sala 101, Rio de Janeiro, RJ 21945-970, Brasil. dani@dme.ufrj.br 5 Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, 8 o andar, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. marilia@malaria.procc. fiocruz.br

Abstract This study developed a method for the construction of hospital markets in a metropolitan area, focusing on users of the Unified Health System (SUS) with hip fractures and admitted to municipal hospitals in Rio de Janeiro in 1994-1995. The study used a spatial smoothing technique based on a Kernel (quartic) estimate for constructing areas of care for each hospital and subsequently for hospital markets. Areas of the city were presented where there was a market domain and a secondary domain for treating patients with hip fractures. Hospital market analysis can help health planners organize resources in the health care system. Key words Spatial Analysis; Health Service; Health Care Facilities; Manpower and Services Resumo Neste trabalho, desenvolveu-se um mtodo de construo de mercados hospitalares em
regio urbana, considerando os pacientes que sofreram fratura de colo do fmur e que foram internados durante o perodo de 1994-1995 em hospitais do municpio do Rio de Janeiro financiados pelo Sistema nico de Sade (SUS). Utilizou-se tcnica de alisamento espacial, a partir da estimativa de Kernel (qurtico) para construo de reas de atendimento de cada hospital e, posteriormente, dos mercados hospitalares. Foram apresentadas reas do municpio nas quais houve domnio do mercado e domnio secundrio no atendimento de pacientes com fratura de colo do fmur. O estudo de mercados hospitalares pode auxiliar o planejador de sade na busca de realocaes mais eficientes durante o processo de alocao de recursos. Palavras-chave Anlise Espacial; Servios de Sade; Instituies de Sade; Recursos Humanos e Servios

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PINHEIRO, R. S. et al.

Introduo
Uma das dimenses da qualidade de um sistema de sade est associada ao equilbrio entre as necessidades de cuidados de sade da populao e a oferta de servios: desnveis entre necessidade e oferta podem gerar uso desnecessrio ou demanda reprimida. Desse modo, possvel que as taxas elevadas de utilizao de servios de sade estejam indicando a maior necessidade ou a utilizao desnecessria, da mesma forma que as taxas reduzidas estejam apontando dificuldade de acesso, insuficincia de recursos ou menor necessidade de cuidados de sade. Apesar de a necessidade ser o fator mais importante na compreenso do uso de servios de sade, outros aspectos atuam nesta relao. So as diferenas no perfil de necessidades que explicam o fato de as mulheres usarem mais servios de sade que os homens, bem como os indivduos nos extremos da cadeia etria. No entanto, no somente fatores biolgicos esto associados ao uso, mas a condio social dos indivduos tambm fator importante na inteligibilidade de variaes nas taxas de utilizao dos servios de sade. Uma vez controlados os efeitos da demanda, as diferenas no uso dos recursos de sade podem ser justificadas tambm pelas caractersticas da oferta, formas de organizao dos servios e sua modalidade de pagamento, tal como pela especializao dos profissionais, preferncia dos profissionais por certos tratamentos mdicos e pelos mtodos diagnsticos. As variaes entre taxas de utilizao de servios de sade tm sido observadas entre pases, regies de um mesmo pas, servios e mesmo entre profissionais. Seus motivos no esto claros e alguns autores apontam fatores relacionados oferta (maior disponibilidade de recursos e incerteza mdica), enquanto outros enfocam aqueles relacionados demanda, como, por exemplo, a condio social. Os estudos acerca da variao na utilizao de servios de sade tm sido realizados com base na comparao de grandes regies poltico-administrativas, tais como distritos, estados ou pases. Vrias destas pesquisas mostraram diferenas geogrficas quanto a esse uso. Em estudo pioneiro, Wennberg & Gittelsohn (1973) utilizaram unidades geogrficas de anlise construdas de forma a refletir a influncia de determinado servio hospitalar, ao qual denominaram mercado hospitalar. Mercados hospitalares so pequenas reas definidas com base no agrupamento de unidades de rea menores (cdigos de endereamento postal, quadras ou municpios), visando criao de regies em

que a maioria da populao residente utiliza certo estabelecimento de sade. A identificao dos mercados de cada servio, ou do conjunto de servios, traz consigo a determinao da populao que potencialmente recorre a esse servio, permitindo o clculo de taxas do uso de servios de sade. Com a abordagem adotada pelos autores, as taxas de uso de servios de sade refletiam as taxas de utilizao da populao residente na rea, bem como sua relao com os recursos em sade disponveis e o estilo da prtica dos profissionais do servio. As variaes observadas nas taxas de utilizao calculadas a partir da definio de mercado hospitalar , foram mais acentuadas do que aquelas obtidas por reas definidas de acordo com critrio poltico-administrativo. Para o estudo de variaes no uso de servios de sade, considera-se inadequada a anlise baseada em reas delimitadas por critrio poltico-administrativo, em razo de a populao poder usar servios de outras regies. Wennberg & Gittelsohn (1973), em seus primeiros estudos de mercados hospitalares, agruparam cidades de onde provinham os usurios de determinados hospitais. Trabalhos mais recentes vm agrupando unidades de reas menores, como regies de cdigo de endereamento postal (McMahon Jr. et al., 1993). Na prtica, os mercados so criados a partir da unidade de rea de localizao do estabelecimento de sade, agregando-se outras unidades de rea em que a maioria da populao residente tenha utilizado aquele estabelecimento e no outro. Por sua vez, alguns autores constrem o mercado hospitalar fundamentando-se na agregao de unidades de rea das quais, pelo menos, 3% dos pacientes do estabelecimento de sade provenham delas (Morrisey, 1993). Essencialmente, os mercados devem conter reas nas quais poucos moradores busquem cuidados em servios fora daquele mercado, ao passo que poucos moradores de outras reas procurem os servios nele contidos. Vale ressaltar que os mercados hospitalares geralmente diferenciam-se segundo o diagnstico e o procedimento diagnstico ou teraputico enfocado. Em alguns dos trabalhos relativos a mercados hospitalares, estudaram-se reas rurais, em que h populao esparsa e, normalmente, a oferta de servios hospitalares hierarquizada e regionalizada (Vnnen et al., 1992; Wennberg & Gittelsohn, 1973). Nesses exemplos, as unidades maiores cidades ou distritos mostravam-se como solues viveis para a configurao dos mercados por haver maior facilidade de relacionar a populao aos estabelecimentos de sade. Para reas urbanas, contudo,

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as dificuldade metodolgicas so maiores, pois existe mais probabilidade de ocorrer sobreposio de mercados em razo de as barreiras geogrficas serem muito menores. No presente trabalho, prope-se um mtodo de construo de mercados hospitalares em regies urbanas e apresenta-se um exemplo da aplicao desse mtodo voltado a internaes para tratamento de fratura de colo do fmur, problema de sade descrito na literatura como de baixa incerteza mdica tanto na definio do diagnstico como na identificao dos procedimentos teraputicos mais efetivos. A escolha de um problema com baixa incerteza na deciso mdica facilita a validao da metodologia empregada a de construo de mercados hospitalares , pois deve gerar baixa variao nas taxas de uso entre mercados que possam ser atribudas a fatores da oferta. Outra vantagem no uso da fratura de colo do fmur a quase inexistncia de problemas de acesso que influenciem as taxas de uso. Como esse um problema agudo, exigindo atendimento mdico imediato e no ocasionando diretamente a morte do paciente, so raros os casos de fratura sem atendimento hospitalar.

Grande parte das internaes apresentava endereo incompleto ou incorreto, o que dificultou o recurso a mtodos automticos de localizao dos endereos, que foi feita manualmente. Foram localizados os endereos de 72,1% dos pacientes internados, dos quais 12,6% correspondiam a pacientes residentes em outros municpios. As internaes foram situadas espacialmente nos centrides dos setores censitrios.

Mtodo de construo dos mercados hospitalares

Criou-se um mapa de pontos que representava as internaes efetuadas por cada hospital no perodo em foco, bem como foram construdas reas de atendimento contnuas (reas de atuao de cada hospital) a partir de cada mapa de pontos. Utilizou-se um mtodo de alisamento espacial Kernel qurtico para a estimativa da rea contnua de atendimento de hospitais com base em um conjunto de pontos espacialmente distribudos (Bailey, 1995). Este mtodo permite estimar a intensidade de internaes em toda a superfcie analisada, como funo das internaes de pacientes que residem prximo a esse local. Esta estimativa leva em considerao a quantidade de internaes que esto ao redor, atribui maior peso s mais prximas e reduzida importncia s mais afastadas, alm de desconsiderar pontos fora da regio de alisamento (largura de banda). Nos locais prximos ao contorno do municpio, as estimativas so subestimadas, uma vez que a regio de alisamento o ultrapassa, incluindo artificialmente maior quantidade de locais sem internao (efeito de borda). Foi utilizada uma largura de banda de 4.000m e grade regular composta por 400 x 200 clulas. Cada clula corresponde a um local s, que receber valor correspondente a cada estimativa feita, transformando o mapa de pontos em rea contnua. Cada clula da grade possui 167m x 167m. O alisamento espacial foi realizado com o auxlio do mdulo espacial do pacote estatstico S-Plus 3.3 (Mathsoft Incorporation, 1995), no tendo sido corrigido o efeito de borda. A intensidade de internaes obtidas com o alisamento espacial aponta as reas onde o hospital concentra o seu atendimento. Porm, as reas de atendimento de cada hospital no levam em conta a quantidade de atendimentos em relao ao total de fraturas de colo do fmur que teve lugar em dada regio. Uma vez obtidas as reas de atendimento de cada hos-

Materiais e mtodos
Foram utilizadas as informaes do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SIH-SUS). Selecionaram-se as internaes com diagnstico principal de fratura de colo do fmur (CID9 820 OMS, 1985) ocorridas no Municpio do Rio de Janeiro em 1994 e 1995. Esse sistema tem por objetivo o pagamento dos servios executados pelas unidades de sade com financiamento pblico, cuja cobertura bastante ampla, tendo sido calculado em, aproximadamente, 70% a 80% das internaes realizadas no pas (Carvalho, 1998). No estudo, foram includos 16 hospitais do Municpio do Rio de Janeiro conveniados com o SUS, os quais so responsveis por 2.169 internaes para tratamento de fratura de colo do fmur no perodo 1994-1995. Foram excludas do estudo: as internaes classificadas no procedimento como Fora de Possibilidade Teraputica (FPT); as internaes de pacientes residentes fora do Municpio do Rio de Janeiro; oito hospitais pblicos que efetuaram menos de 20 internaes no perodo estudado; alm dos hospitais exclusivos de populao carcerria (Departamento Geral do Sistema Penitencirio do Estado do Rio de Janeiro DESIPE) e de profissionais do Corpo de Bombeiros e Polcia Militar.

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pital, pode-se construir a estimativa do mercado hospitalar a partir da razo entre a intensidade de internaes levadas a efeito em um hospital provenientes de determinado local s e a intensidade de fraturas ocorridas nesse local. Para tal processamento, calculou-se a razo do Kernel das internaes de cada hospital e do Kernel das internaes totais, (s) (Bailey, 1995). O valor de (s) estimativa da intensidade de internaes por unidade de populao fraturada, ou seja, aproximao do percentual das internaes em dada unidade de rea s da grade que foram efetuadas por determinado hospital.

Diviso dos mercados hospitalares

Em reas urbanas provvel que exista diviso de mercado entre hospitais, isto , reas nas quais a populao utiliza mais de um servio. Para discriminar quais reas so atendidas prioritariamente por um hospital, ou se mais de um hospital dividiu a responsabilidade pelo atendimento da populao de certos locais, elaborou-se um procedimento para mostrar as regies do Municpio do Rio de Janeiro onde houve ou no diviso de mercado. Arbitrou-se que determinado hospital possui domnio do mercado em uma regio quando interna, por exemplo, 80% dos fraturados dessa regio. J nos casos em que dois ou mais hospitais dividem a responsabilidade do atendimento (por exemplo, trs hospitais cada um com densidade de atendimentos de 30% em mesma rea), considerou-se que h diviso do mercado entre os trs hospitais nessa rea. Para conhecer-se, ento, a diviso de mercado, calculou-se o valor mximo da razo de Kernel para cada unidade de rea s, de todos os hospitais, obtendo-se um mapa resultante, no qual cada clula s apresenta o maior valor encontrado para (s) dentre as clulas s de todos os mercados hospitalares. O mapa resultante representa a sobreposio dos mercados de cada hospital, podendose evidenciar regies onde existiu domnio do atendimento por um hospital, regies em que houve diviso dos atendimentos entre poucos hospitais e regies nas quais vrios hospitais foram responsveis pelas internaes ocorridas. A partir destas informaes, criaram-se ainda, mapas para mercado dominante e mercado secundrio, identificando os hospitais que dominaram o atendimento das fraturas de colo do fmur locais e que apresentaram domnio secundrio do mercado. Para isso, foram arbitrados pontos de corte para as estimativas das propores de internaes. Unidades de rea s

cujos hospitais atuantes mostraram-se responsveis por at 20% do atendimento, foram designadas como reas de flutuao de mercado, nas quais diversos prestadores deram atendimento populao local. Propores de atendimento entre 20% e 50% foram consideradas como relativas a mercados divididos (mercados secundrios), onde poucos hospitais foram responsveis pelo atendimento. Para propores de atendimento acima de 50%, considerou-se que um hospital dominou o mercado da referida rea s e as reas de predominncia foram mapeadas. Unidades de rea s podem expressar ainda valores elevados em locais nos quais h baixa densidade populacional ou de usurios do SUS, uma vez que o denominador da razo de Kernel apresentaria valores pequenos, produzindo instabilidade e estimativas esprias. Foram eliminadas da anlise as reas de domnio de mercado muito pequenas, compostas por at 50 clulas da grade, o que corresponde aproximadamente a rea de 1,4km2 (50 x 167 x 167m2).

Resultados
A distribuio espacial dos 16 hospitais estudados irregular, assim como a distribuio das internaes no seguiu o mesmo padro da distribuio populacional (Figura 1). Mercados hospitalares A Figura 2 mostra um exemplo de mercado hospitalar no qual so identificados os locais onde o hospital foi prestador importante. Observou-se que a maioria dos mercados hospitalares para tratamento de fratura de colo do fmur na cidade do Rio de Janeiro possuiu forte atuao na rea em torno da localizao do prprio hospital. Porm, alguns hospitais no evidenciaram, de forma clara, um mercado com esse padro, pois as reas que demonstraram atuao mais importante estavam bem afastadas da localizao do hospital. Em alguns casos, esse padro resulta da baixa freqncia de casos, dado que o algoritmo produz valores elevados em locais onde h nmero muito baixo de internaes no SUS ou em que existe baixa densidade populacional. Diviso do mercado

Observou-se que metade do municpio, aproximadamente, possuiu um prestador, pelo menos, com domnio do mercado, isto , reas nas

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Figura 1 Mapa do Municpio do Rio de Janeiro, apresentando as internaes para fratura de colo de fmur, segundo local de residncia, e os 16 hospitais do Municpio do Rio de Janeiro, conveniados com o SUS, que realizaram estas internaes, 1994 a 1995.

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CC SW

GV Pe

HU

PII 7.46x106

RF

SF BR PE An SA TO

La MC Ip

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Hospitais An Hosp. do Andara BR Hosp. Barata Ribeiro CC Hosp. Carlos Chagas GV Hosp. Getulio Vargas TO Hosp. de Traumato-Ortopedia HU Hosp. Universitrio/UFRJ PE Hosp. Pedro Ernesto Ip Hosp. de Ipanema

La Hosp. de Lagoa MC Hosp. Miguel Couto PII Hosp. Pedro II Pe Casa de Sade N. S. da Penha RF Hosp. Rocha Faria SF Hosp. Salgado Filho SW Hosp. Albert Schweitzer SA Hosp. Souza Aguiar

Municpio do Rio de Janeiro

UFRJ = Universidade Federal do Rio de Janeiro.

quais mais de 50% dos pacientes analisados foram atendidos em um nico hospital (Figura 3). O mapa de diviso de mercados mostrou rea clara, de alta diviso de mercados (mximo de proporo de internao de todos os mercados nesta regio foi de at 0,20). Em volta dessa rea, houve outra com mximo de 0,30, dando a conhecer ainda alto compartilhamento do atendimento entre hospitais. Observouse rea extensa, que corta o municpio transversalmente, na qual alguns prestadores dividiram mercados e em que o hospital mais importante foi responsvel por 40% a 50% dos atendimentos. As reas mais escuras indicaram que ali existiu um prestador de forte atuao, praticamente dominando o mercado dessa regio (mximo entre 0,6 e 0,8). As reas em preto tenderam a apresentar interpretao semelhante. Porm, deve-se ter cuidado ao analis-

las, pois algumas representaram regies onde houve pequeno nmero de internaes, podendo estar indicando baixa densidade populacional ou baixa proporo de residentes que utilizaram o SUS em lugar de domnio do mercado por um prestador. Na rea mais clara do mapa que corresponde s regies da Tijuca, Maracan, Vila Isabel, Andara e Graja, destacada em pargrafo anterior existe grande concentrao de hospitais, tendo sido a que ocorreu a pulverizao do atendimento entre diferentes prestadores. Praticamente todos os hospitais tambm realizaram atendimentos de pacientes residentes nessa rea. Apesar de igualmente existir concentrao de hospitais na Zona Sul, a diviso dos mercados no se deu de modo equivalente ao observado nos hospitais das regies acima, isto ,

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Figura 2 Mercado hospitalar para fratura de colo de fmur do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HU-UFRJ), 1994 a 1995.

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0 63.000 64.000 65.000 66.000

0.2

0.4

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Figura 3 Diviso de mercados hospitalares para fratura de colo de fmur, nas diversas regies do Municpio do Rio de Janeiro, 1994 a 1995.

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PG 7.47x106 A C S A 7.46x106 L M H

B P

ST

7.45x106

0.2 63.000 64.000 65.000 66.000 67.000

0.6 68.000

10 69.000

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houve predomnio de um hospital na regio. Apesar de os hospitais terem localizao prxima um do outro, no dividiram o mercado de forma equilibrada. Hospitais com domnio do mercado Para identificar quais hospitais apresentaram atuao mais importante no Municpio do Rio de Janeiro, foi elaborado um mapa que representava as reas de domnio de mercado, utilizando-se tonalidades diferentes para cada um dos hospitais (Figura 4). Observou-se que seis hospitais evidenciaram domnio de mercado, responsabilizando-se por mais de 50% das internaes ocorridas em certas regies. Hospitais com mercados secundrios A rea em cinza corresponde s regies do Municpio do Rio de Janeiro onde existiu diviso do mercado, ou seja mais de um hospital foi respon-

svel pelo atendimento sem, no entanto, haver prestador que dominasse o mercado na regio. Para facilitar a visualizao dos mercados dominantes e mercados secundrios, desmembrou-se o mapa em trs partes. A primeira mostra, separadamente, os mercados dos hospitais localizados nas Zonas Norte, Centro e Sul do municpio (Figura 5). O segundo, os mercados hospitalares na Zona Oeste (Figura 6). O terceiro apresenta o mercado da Casa de Sade Nossa Senhora da Penha, prestador que dominou o atendimento das fraturas de colo do fmur na cidade do Rio de Janeiro (Figura 7). O mercado hospitalar do Hospital Rocha Faria ocupa a maior parte da Zona Oeste (Figura 6). Ele domina o atendimento em duas regies e divide o atendimento basicamente com dois outros hospitais que no realizaram procedimento cirrgico, tratamento recomendado para a correo da fratura de colo do fmur. Por sua vez, o mercado hospitalar da Casa de Sade Nossa Senhora da Penha, nico hos-

Figura 4 Hospitais com domnio de mercado.

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63.000

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66.000

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68.000

69.000

Grande diviso de mercado (< 0,20) Diviso de mercado (0,20 0,50) Miguel Couto Barata Ribeiro

Casa de Sade Nossa Senhora da Penha Hospital Universitrio Universidade Federal do Rio de Janeiro Rocha Faria Souza Aguiar

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Figura 5 Mercado dominante e mercado secundrio dos hospitais Andara, HU-UFRJ, Miguel Couto e Souza Aguiar.

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63.000 Indeterminado Outros hospitais Miguel Couto-d Miguel Couto-s Andara-s

64.000

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66.000

67.000

68.000

69.000

Andara-s + Miguel Couto-s Souza Aguiar-s + Miguel Couto-s Souza Aguiar-d Souza Aguiar-s HU-d HU-s

Andara-s + Miguel Couto-d

HU-UFRJ = Hospital Universitrio Universidade Federal do Rio de Janeiro. d = dominante; s = secundrio.

pital privado contratado com fins lucrativos na amostra deste estudo, o maior mercado hospitalar para tratamento de fratura de colo do fmur na cidade do Rio de Janeiro e abrange a maior parte da extenso do municpio. Esse hospital efetuou cerca de 40% das internaes por fratura do colo do fmur financiadas pelo SUS na cidade. Em apenas poucas reas, a Casa de Sade Nossa Senhora da Penha no se destacou como prestador importante (Figura 7). Sua importncia foi inexpressiva somente naquelas reas em que havia prestadores de forte atuao (reas em branco).

Discusso
A construo de mercados hospitalares tem por fim analisar a existncia de variaes nas taxas de uso de procedimentos mdicos e diag-

nsticos especficos e busca identificar os fatores que explicam estas variaes, no intuito de corrigir eventuais excessos ou deficits no uso de servios de sade (Wennberg, 1985). Em reas urbanas, a construo de mercados hospitalares apresenta algumas dificuldades, pois a possibilidade de descontinuidades e intersees entre mercados de diferentes hospitais bastante acentuada. A utilizao da metodologia convencional (Wennberg & Gittelsohn, 1973) invivel na cidade do Rio de Janeiro. Neste estudo, desenvolveu-se uma metodologia para a identificao de mercados hospitalares em reas urbanas que permitiu criar reas contnuas de atuao dos hospitais em regio urbana mais especificamente, em uma grande metrpole como primeiro passo para a identificao dos mercados hospitalares. A construo de mercados hospitalares auxilia no planejamento do setor sade, criando

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Figura 6 Mercados dominante e mercado secundrio na Zona Oeste.

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7.47x106

7.48x106

63.000 Indeterminado Outros hospitais Rocha Faria-d Rocha Faria-s Rocha Faria-s + Pedro II-d

64.000

65.000 Pedro II-d

66.000

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Rocha Faria-s + Albert Schweitzer-s Albert Schweitzer-s Rocha Faria-s + Getlio Vargas-d Rocha Faria-s + HU-UFRJ-s

HU-UFRJ = Hospital Universitrio Universidade Federal do Rio de Janeiro. d = dominante; s = secundrio.

bases para o estudo dos perfis de oferta e sua adequao demanda, alm de permitir a comparao, entre prestadores, de taxas de utilizao de servios para diagnsticos ou procedimentos mdicos especficos, e estudos de avaliao dos resultados dos cuidados hospitalares em associao com as condies de sade da populao. Outra vantagem da visualizao dos mercados hospitalares a informao a respeito do fluxo de pacientes. Esta constitui uma forma alternativa de transmisso desse tipo de informao, em que o diagrama de flechas o modo mais conhecido para representar, em mapas, os deslocamentos de pessoas entre reas. O mtodo permitiu ainda identificar que o atendimento hospitalar foi voltado, em grande parte, para pacientes residentes em reas prximas ao hospital, mostrando a preferncia dos indivduos pelos servios locais. Note-se que, dos dezesseis hospitais em que houve atendimento a pacientes com fratu-

ra de colo do fmur na cidade do Rio de Janeiro, apenas seis Miguel Couto, Barata Ribeiro, Casa de Sade Nossa Senhora da Penha, Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUUFRJ), Rocha Faria e Souza Aguiar evidenciaram domnio de mercado, isto , foram responsveis pelo atendimento de mais de 50% das fraturas ocorridas em determinada rea. Dentre estes, um nico hospital Casa de Sade Nossa Senhora da Penha respondeu por, aproximadamente, 40% do total de atendimentos. Este hospital apresentou domnio de mercado em vrias regies do municpio e mercado secundrio em quase todo o restante das regies. Sua atuao foi inexpressiva somente naquelas reas que expuseram prestadores de forte atuao, como os hospitais Miguel Couto, Souza Aguiar, Rocha Faria e HU-UFRJ. Alm dos hospitais acima, que tambm exibiram reas onde tinham domnio secundrio

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Figura 7 Mercado dominante e mercado secundrio da Casa de Sade Nossa Senhora da Penha.

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63.000 dominante secundrio

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66.000

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do mercado, seis outros hospitais apresentaram apenas domnio secundrio de mercado Getlio Vargas; Andara; Salgado Filho; Albert Schweitzer; Pedro II e Pedro Ernesto (HUPE). J, os hospitais Ipanema, Lagoa, Carlos Chagas, e HTO (Instituto de Traumato-Ortopedia) mostraram baixa capacidade de captao de pacientes e foram responsveis pelo atendimento de menos de 20% dos pacientes com fratura do colo do fmur residentes nas reas estudadas da cidade do Rio de Janeiro. Entretanto, preciso ressaltar que o desempenho acima pode resultar, em parte, de subnotificao de internaes ao SIH-SUS. Supese que os hospitais federais, em particular, deixem de informar a ocorrncia de internao na medida em que no so remunerados pelo mesmo mecanismo de pagamento que remunera os demais hospitais do SUS. O mtodo proposto no eliminou o problema de instabilidade nos resultados em decorrncia de baixa densidade populacional ou de fraturados em certas reas. Em virtude de valores reduzidos nos denominadores dos clculos dos mercados hospitalares, valores esprios

podem ser observados em funo de artifcio matemtico, em lugar de estarem representando atuao importante de um hospital em determinada rea. Quando so eliminadas as reas de domnio de mercado em regies onde h baixa densidade demogrfica ou baixa proporo de internaes, buscando eliminar as instabilidades decorrentes de limitaes do mtodo, obtmse outro quadro na caracterizao dos mercados hospitalares: os hospitais Barata Ribeiro, Andara, Getlio Vargas e Pedro Ernesto parecem perder sua condio de domnio ou domnio secundrio de mercado. Ou seja, passam tambm a responder por menos de 20% do atendimento aos pacientes fraturados residentes nas reas analisadas. Concluindo, este estudo de mercados hospitalares pode auxiliar o planejador de sade na busca de realocaes mais eficientes durante o processo de alocao de recursos. A pulverizao do atendimento observada em algumas reas da cidade indica que pessoas residentes em uma nica rea so atendidas por diversos hospitais, muitas vezes localizados em

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regies distantes. Apesar de parte dos casos de fratura do colo do fmur ser decorrente de acidentes que tiveram lugar fora do domiclio, supe-se que a maioria dessas fraturas ocorre em populao idosa, no prprio domiclio ou na proximidade deste. A literatura tem relatado que hospitais que executam altos volumes de determinados procedimentos mdicos tendem a faz-lo com maior qualidade do que os hospitais que executam pouca quantidade desses procedimentos (Luft et al., 1990). Uma opo mais eficiente seria centralizar o atendimento em nmero menor de hospitais, definindo prestadores prioritrios por regies da cidade. Esta estratgia deveria ser acompanhada da im-

plantao de um sistema para o monitoramento do desempenho desses servios. Estudos futuros devem buscar aprimorar o mtodo de forma a reduzir as instabilidades. Outra questo a ser tratada em trabalhos posteriores o processamento que inclui o efeito de borda, o qual, como apontado anteriormente, produzir mercados hospitalares pouco diferenciados dos obtidos neste trabalho, principalmente para os hospitais localizados prximos s fronteiras do municpio e os que internaram muitos pacientes residentes nessas fronteiras. Mercados diferentes tambm devem ser obtidos por intermdio do estudo de outras condies clnicas ou de procedimentos mdicos.

Referncias
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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(5):1111-1121, set-out, 2001