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Ctedra de Psiquiatra Facultad de Medicina

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SNDROME DISTIMICO
Al referirnos a la patologa que centra su sintomatologa en la esfera afectiva (TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO DSM IV) nos encontramos ante una hipertimia que puede ser placentera (Mana) o displacentera (Depresin). La caracterstica particular de ese cuadro es que estas alteraciones afectivas pueden presentarse en una nica direccin (monopolares) o combinando rasgos depresivos y manacos (bipolares) constituyendo una psicosis llamada Psicosis Cclica o Psicosis Manaco Depresiva. ESTADOS DEPRESIVOS Sabemos que la tristeza es un sentimiento que caracteriza al duelo, proceso normal ante las situaciones de prdida. Esta puede ser la muerte de un ser querido o cualquier hecho que signifique privacin de un bien amado (ruptura de pareja, prdida del trabajo, de la capacidad de procrear, crisis evolutivas, etc.). Frecuentemente los fenmenos que acompaan a la depresin se parecen a los cuadros de duelo , y su discriminacin puede ser difcil. En el duelo hay un recordar doloroso y repetitivo de la situacin de prdida, as como un retraimiento y alejamiento de los otros seres humanos; con frecuencia el cuadro se acompaa de ira , irritabilidad y culpa. En algunos casos la persona se identifica con el objeto perdido adquiriendo sus hbitos o costumbres (identificacin melanclica). Este cuadro normal del ser humano es un proceso que tiene una magnitud y una duracin que dependen de la importancia de la prdida, y luego de unos meses comienza la recuperacin y la adaptacin a la nueva situacin aceptndose la prdida. En la depresin como enfermedad nos encontramos con un cuadro caracterizado por un enlentecimiento e inhibicin de las funciones psquicas, vivenciadas con dolor moral. Hay oportunidades en que la depresin puede presentarse en forma de sntomas somticos, agotamiento e irritabilidad, faltando la presencia de tristeza. Generalmente son personas stresadas y que solicitan atencin mdica por sntomas somticos (cefaleas, lumbalgias, trastornos del sueo a el apetito, etc.) son las llamadas Depresiones Enmascaradas y que suelen ser confirmadas por una respuesta teraputica positiva al tratamiento con antidepresivos EPIDEMIOLOGIA: Es una patologa frecuente que aparece en el 3 o 4% de la poblacin general. Entre los enfermos generales un 10 o 20% tiene un cuadro depresivo y entre los pacientes psiquitricos llega a un 50%. Solo el 10% de estos pacientes son atendidos por psiquiatras, el 90% son tratados por mdicos generales o especialistas no psiquiatras se considera que la mayora consulta por sntomas fsicos ( equivalentes depresivos) lo que hace a este cuadro de gran inters para los mdicos en general CLASIFICACIN : El Sindrome Distmico ha sido clasificado a travs del tiempo de diversas maneras, estas clasificaciones tienden a tomar como eje alguno de los sntomas que caracterizan este cuadro nosolgico que se caracteriza por entramar de distintas maneras sentimientos de tristeza y euforia. Algunas toman a la depresin como un cuadro nico que ira desde un extremo menos grave (neurtico) hasta otro extremo grave (psictico); Otras se basan en su caracterstica de psicticas (endgenas) o neurticas (reactivas) Tomando como eje los cambios del estado de nimo (tristeza y euforia) otras se las clasifica en monopolares (man o depresin unicamente) o bipolares si se combinan ambos. En el DSM IV los encontramos como TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO que se dividen en TRASTORNOS DEPRESIVOS, TRASTORNOS BIPOLARES Y OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO. En esta clasificacin es importante tener en cuenta dos especificaciones por el uso generalizado

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que se hace de ellas en la actualidad uno es el TRASTORNO DISTMICO y otro el TRASTORNO CICLOTMICO . EL TRASTORNO DISTMICO esta incluido dentro de los TRASTORNOS DEPRESIVOS y se caracteriza por un estado de nimo crnicamente deprimido, la mayor parte del da, durante al menos dos aos. En nios y adolescentes puede ser un estado de nimo irritable y la duracin debe ser de al menos un ao. El TRASTORNO CICLOTMICO est incluido dentro de los TRASTORNOS BIPOLARES y se caracteriza por la presencia durante dos aos como mnimo de perodos de episodios hipomanacos y sntomas depresivos que no cumplen las caractersticas de un cuadro depresivo mayor (melancola) En los nios y adolescentes debe ser un ao como mnimo. Para facilitar la comprensin clnica se expondrn primero los estados depresivos segn la clasificacin ( mltiple) de Kielholz , luego los cuadros manacos y por ltimo la psicosis manaco depresiva. CLASIFICACIN DE KIELHOLZ: Endgenas Reactiva Neurtica Sintomtica Medicamentosa Por agotamiento Melancola Depresin involutiva

DEPRESIONES ENDOGENAS MELANCOLIA La melancola es el cuadro depresivo por excelencia y que ha sido descripto desde la antigedad, es la que alterna con la mana, y produce el cuadro llamado: Psicosis Manaco Depresiva (PMD). FORMA DE COMIENZO: Es ms comn en mujeres de biotipo pcnico. Se consideraba como edad de comienzo entre los 25 y los 35 aos pero en la anamnesis de estos pacientes se encuentran cuadros depresivos en la pubertad y en la adolescencia que no han sido diagnosticados como tales y en la infancia frecuentes trastornos de conducta, a veces designados como hiperquinecia, que solo son manifestaciones precoces de este cuadro. Habitualmente el cuadro se establece lentamente, y el primer sntoma en aparecer es el INSOMNIO, que se agrava progresivamente, a veces hay antecedentes de cuadros menores anteriores o un conflicto de poca importancia al que se acusa de originar los sntomas (disgusto familiar, emocional ,etc.). PERIODO DE ESTADO: *Presentacin: es caracterstica la facie de tristeza, con omega melanclica (entrecejo fruncido); desprolijidad. Generalmente una persona que era normalmente limpia deja de baarse, cambiarse y limpiar su casa, gime llora y casi no habla, permanece la mayor parte del tiempo acostada y a oscuras *Inhibicin: hay enlentecimiento de todos los procesos psquicos con estrechamiento del campo de la conciencia e intereses, repliegue del sujeto sobre s mismo y sus sentimientos depresivos, sin que pueda desprenderse de ellos. Semimutismo, slo contesta cuando se le insiste, y con monoslabos. Sentimientos depresivos: Lo aqueja un intenso dolor moral, del que es imposible alejarlo, se acusa de indignidad, se siente impotente e incapaz. Se reprocha no poder amar nada y de tener sus sentimientos embotados. La autoacusacin y la culpa estn presentes constantemente, son el tema de su conversacin: Hay un temor y un deseo de enfermar. La falta de deseo ( anhedonia) est siempre presente.

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Deseo y bsqueda de muerte: Se evidencia en una falta absoluta de apetito y rechazo a los alimentos, muchas veces el tema del SUICIDIO, tiene caractersticas obsesivas, siendo el riesgo mas grave de la enfermedad. En algunos casos, especialmente en mujeres con hijos pequeos puede darse el suicidio y homicidio de los hijos, para evitarle a estos los mismos padecimientos (homicidio altruista). Sndrome orgnico: trastornos digestivos, nuseas, disfuncin hepatobiliar, constipacin. Hipotona vascular o hipertona vascular en la forma ansiosa. Amenorrea. FORMAS CLINICAS: Simple: es el cuadro descripto. Estuporosa: mxima inhibicin con estrechamiento de la conciencia. Ansiosa: Intensa agitacin psicomotriz. Delirante: delirios con tonalidad afectiva penosa, montonos, pobres, pasivos, tema: remordimientos y recriminaciones. A veces se presenta intensas ideas hipocondracas que llegan a negar la existencia de partes del cuerpo, o la vida con ideas de condenacin e inmortalidad (Sndrome de Cotard) ETIOPATOGENIA: Factor gentico: desde la antigedad es reconocida una caracterstica hereditaria en la PMD. En la poblacin general el porcentaje de depresin es de un 0,5% ; si uno de los progenitores es enfermo aumenta a un 15%; y si ambos los son un 50%. Lo que no est claro es lo que se hereda: Kallman dijo que una alteracin del control neurohumoral: Bellak, una debilidad especfica del yo; Kraepelin, una alteracin metablica. Factor Bioqumico: Hay diversas teoras que demostraron las distintas alteraciones de las aminas bigenas cerebrales en los cuadros de depresin. Se ha llegado a dividir a las depresiones en noradrenrgicas y serotoninrgicas segn cual sea la que est disminuida en ese paciente( noradrenalina o serotonina) En esta teora se basa la eleccin del tipo de antidepresivo que se utilizar. Se sabe que la serotonina interviene en la regulacin del apetito, del sueo, la actividad sexual y el nimo, todas estas funciones estn alteradas en los cuadros depresivos. Factores Metablico y Hormonal: la aparicin mas frecuente de los cuadros depresivos en embarazos, puerperio, pubertad y menopausia, hacen presumir una accin hormonal. Se ha hablado de cambios en el metabolismo de los esteroides suprarrenales, los que estn aumentados en los das de depresin; as tambin en los tratamientos prolongados con corticoides puede presentar depresin. Factores Dinmicos: Es fundamental el concepto de Ambivalencia; est formada por dos sentimientos contradictorios simultneos hacia el objeto amado: necesidad y fantasas de incorporacin/envidia y fantasas de destruccin, caractersticas de la posicin oral sdica. Son personas cuyos intensos impulsos agresivos no pudieron ser adecuadamente resueltos en el primer ao de vida, los vuelven contra s mismos en los cuadros depresivos y se maltratan de la misma manera que inconscientemente lo han hecho con el objeto ideal perdido. Existe una pulsin oral sdica ms fuerte que lo habitual, debido a la frustracin, inevitable, que se produce en esta posicin, no se pasa adecuadamente a la posicin siguiente y se relaciona con todos los objetos en la forma ambivalente que lo hizo con la madre, An cuando la maduracin los compensa, siguen siendo vulnerables a las frustraciones y ante cualquier prdida (real o imaginaria) se reactiva el conflicto ambivalente que la culpa vuelve contra el propio yo. EVOLUCION: La evolucin espontnea es de varios meses (6 a 7) en cada crisis, sin tratamiento. Esto cambi con la medicacin antidepresiva. Cuando comienza a superarse la inhibicin por efecto de los antidepresivos puede producirse el suicidio, riesgo del que hay que prevenirse vigilando atentamente al paciente. Los primeros sntomas que remiten son el insomnio y la inapetencia. PRONOSTICO:

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En cada crisis es bueno dado que hay muchos recursos teraputicos y su restitucin es ad integrum. Pero con los aos las crisis tienden a ser ms frecuentes y prolongadas, generando hostilidad su conducta en las personas con las que se relacionan pudiendo llevar a un lento deterioro agravado por el desmoronamiento de sus vnculos familiares y laborales. TRATAMIENTO: INTERNACION, cuando se sospecha SUICIDIO, o cuando el estado general as lo sugiera. 1.Terapia psicofarmacolgica: Antidepresivos ( ver captulo correspondiente) 2. Psicoterapia: Durante la crisis slo tiene el propsito de ofrecer acompaamiento y apoyo . La parte elaborativa de la psicoterapia es la que se realiza en el perodo intercrtico y puede lograr que el paciente reconozca y mejore su forma de vincularse y, aunque no impide la aparicin de las crisis, las espacia y acorta, mejorando el pronstico. 3. Teraputica Electroconvulsiva: Est indicado solo ante la falta de respuesta del paciente a la medicacin y la psicoterapia. Generalmente la mejora clnica es espectacular luego de 6 a 9 electroshock DEPRESIN INVOLUTIVA Tomando como base la melancola, tanto en este como en los siguientes cuadros depresivos se describirn los sntomas que los diferencian de ella. Es un cuadro que comienza luego de la menopausia en mujeres y de la edad media de la vida de los hombres. Generalmente hay antecedentes familiares frecuentes de cuadros parecidos. Se caracteriza por preocupacin, ansiedad, agitacin e insomnio. Con frecuencia existen sentimientos de culpa y preocupaciones somticas que pueden llegar a tener proporciones delirantes. Es mas frecuente en mujeres que en hombres (3 a 1). Est mas relacionada, con la situacin existencial que el cuadro de Melancola, en la mujer existe un vaco emocional para el ama de casa y madre cuya vida haya pasado dedicada a estas labores; en el hombre hay un cambio, con disminucin de la potencia sexual y la aparicin de los competidores laborales ms jvenes. Al perderse o disminuirse las funciones en las que haba centrado todas las expectativas vitales (hijos, trabajos, sexo) y evidenciarse esas capacidades en otros los placeres (reales o imaginarios) que no se obtuvieron generan sentimientos de envidia con la culpa consiguiente. Se mantiene en el tiempo sin remisiones, es decir no tiene caractersticas cclicas. El tratamiento es con antidepresivos, psicoterapia individual o familiar. Y la evolucin puede ser crnica a pesar del tratamiento. DEPRESIN REACTIVA Se presenta ante una prdida de cierta gravedad, en personalidades dbiles, personas poco expansivas, faltos de confianza en s mismo, muy escrupulosos, pasivos y astnicos. Generalmente son leptosmicos en oposicin a los melanclicos. El valor patgeno del suceso desencadenante del cuadro actual puede ser una prdida de poco importancia con una reaccin muy grave- un seor intenta suicidarse luego de la muerte de su perro, pero el perro era sentido como el nico vnculo valioso y, constante en su vida, ya que de las personas slo senta agresiones o desprecios, muchas veces originados en sus propias limitaciones para vincularse. Se benefician con Psicoterapia que se basa, fundamentalmente, en el reforzamiento yoico y la elaboracin de duelos infantiles. Pueden ser de utilidad los antidepresivos. DEPRESIN NEUROTICA Aparece luego de acontecimientos vividos como frustracin, sobre una personalidad neurtica de base. La frustracin engendra sentimientos de hostilidad y stos generan sentimientos de culpa.

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Hay un sentimiento permanente de inseguridad, el cuadro se parece ms a la tristeza, se acompaa de una demanda de ayuda y consuelo, el paciente se queja de astenia o incapacidad. Sufre una herida narcisista y siente una necesidad importante de revalorizacin. Generalmente los elementos depresivos tienen un mximo vespertino. Se benefician con el tratamiento psicoteraputico, tratndose de elaborar los conflictos neurticos de base, puede combinarse con antidepresivos. DEPRESIN SINTOMTICA: En este caso la depresin es un sntoma de una enfermedad, como por ej: Enfermedades psiquitricas: muchos cuadros de demencia comienzan con depresin, as como ciertos brotes de esquizofrenia, adems el alcoholismo y la epilepsia. Enfermedades cerebrales infecciosas o metablicas: A veces los tumores o infecciones cerebrales presentan un cuadro depresivo que puede ser inicial o durante la evolucin. Se presenta en tumores de cabeza de pncreas y otras neoplasias. DEPRESIN MEDICAMENTOSA: En general todas las drogas antihipertensivas, en especial: b-bloqueantes (propranolol- atenolol), alfametildopa, clonidina, reserpina e I-ECA pueden causar depresin. As como tambin el uso prolongado de GCC. Depresin por efecto rebote ante la supresin de sustancias estimulantes como: anfetaminas, cocana. Siempre que un paciente, acude a la consulta, y se encuentra tomando algn tipo de medicamentos debe descartarse que la depresin no sea causada por el mismo. DEPRESIN POR AGOTAMIENTO: Algunos autores distinguen a sta de la depresin reactiva. En este caso nos encontramos ante una situacin de stress permanente (generalmente de origen familiar, laboral o moral). Predominan la ansiedad, las preocupaciones hipocondracas, la astenia y las explosiones afectivas inadecuadas. Una forma particular de este cuadro, es la de algunos hombres de empresa sobrecargados de responsabilidades. En todos ellos se impone siempre un examen fsico y de laboratorio completo y minucioso. Existe el antecedente de personalidad previa escrupulosa con tendencia a la introversin, y difciles relaciones sociales, factores estos que inciden en la lenta recuperacin de estos pacientes.

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MANIA Es un estado de hiperexcitacin de todas las funciones psquicas, con exaltacin del humor y el desencadenamientos de pulsiones instintivo-afectivas. En 1850 se la reconoce como una crisis y se la integra a la PMD. El acceso de mana aparece en adultos de 20 a 50 aos, con biotipo pcnico y frecuentes antecedentes familiares de cuadros similares. FORMAS DE COMIENZO: Puede comenzar con una discreta depresin que precede en horas o algunos das al cuadro de exaltacin emocional. Otras veces se inicia en forma violenta, sin prdromos. Se siente invadido de una euforia y facilidad, con bienestar, necesita moverse y hacer cosas constantemente, los familiares y conocidos muchas veces identifican en ellos una mirada particular, cambios en la forma de trabajar o actuar que ya han presenciado en crisis anteriores, el insomnio es un sntoma preeminente. PERIODO DE ESTADO: Presentacin: extravagante, desaliado, con vestimentas de colores vistosos y abundantes adornos, en la mujer: maquillaje excesivo; a veces pueden presentar actitudes exibicionistas desnudarse en pblico. Estn joviales y conversadores. Excitacin psquica: presentan taquipsiquia, con aceleracin del ritmo del pensamiento, que incluye aceleracin de las representaciones mentales, asociacin de ideas rpidas y superficial, dispersin de la atencin espontnea con atencin voluntaria casi nula; desde el punto de vista sensoperceptual puede haber ilusiones y falsos reconocimientos. La orientacin tmporo-espacial est conservada. Hay una excitacin de la memoria de evocacin con memoria de fijacin deficitaria. La verborragia en el lenguaje escrito y hablado es una alteracin caracterstica, con frases deshilvanadas e incompletas muchas veces construidas en base a la relacin fontica y rtmica de las palabras que da al discurso un carcter: juguetn y gracioso. La imaginacin tambin est exaltada y puede dar lugar a formaciones imaginarias seudodelirantes. La exaltacin instintivo-afectiva se traduce en el ritmo del pensamiento en un sntoma patognomnico que es la fuga de ideas, a la que el paciente hace referencias frecuentemente diciendo que, las ideas se le escapan y no puede completar un pensamiento. Exaltacin del humor: la expansividad y la hipertimia placentera la caracterizan. Est alegre, pletrico, infatigable, pero cualquier contradiccin lo irrita hasta llevarlo a la agresividad. Hay una exaltacin ertica, que puede evidenciarse solamente en lo verbal o llevarlo a conductas groseras y obscenas. Los hombres pueden incurrir en galanteos inadecuados, o llegar incluso a burdos exhibicionismos. En las mujeres, la provocacin y la bsqueda de contacto sexual se vuelve ostensible, en contra de lo que constitua su moral habitual. Excitacin pscomotriz y juego: constante necesidad de movimiento y actividad, toma las caractersticas de un juego desordenado (juega, canta, baila, imita), incitando a los circundantes a acompaarlo, elemento este ltimo importante para diferenciarlo de la excitacin autista y disgregada del esquizofrnico. Sndrome orgnico: el acceso manaco se acompaa de adelgazamiento a pesar de que el apetito y la sed estn aumentados, la glotonera es la regla. A veces, la intensa actividad provoca hipertermia, importante resistencia al fro y la fatiga. FORMAS CLINICAS:

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Hipomana: forma atenuada, benigna, de la excitacin manaca. Frecuente en ciclotmicos, a veces es un estado permanente del humor, de hiperactividad, son simpticos, les sulen decir locos lindos , son sujetos de difcil relacin social por su inestabilidad. Aguda: el cuadro descripto Mana delirante y alucinatoria: vivencias delirantes de grandeza y poder Furor manaco: intensa agitacin, con marcado oscurecimiento de la conciencia e intensa agresividad que lo transforma en un sujeto de gran peligrosidad. Tambin presenta rechazo a los alimentos. EVOLUCION: Generalmente se presenta como crisis, pero puede pasar a la cronicidad, hecho mas frecuente en la mujer, en la segunda mitad de la vida. La evolucin espontnea puede ser de varias semanas a varios meses, actualmente, con los neurolpticos el cambio en la evolucin es evidente, acortndose francamente cada crisis. El paciente recupera su capacidad judicativa en los perodos intercrticos, aunque estos tienen a acortarse y pueden desembocar en una demencia. Es menos frecuente la curacin definitiva. TRATAMIENTO: La internacin es imprescindible en los estados de mana aguda, y tambin en los casos de hipomana si hay riesgos de problemas financieros o familiares graves. 1. Farmacolgico: neurolpticos y sales de litio (ver capitulo correspondiente) 2. Psicoterapia: los mecanismos de defensa que se evidencia en la crisis (negacin y omnipotencia) forman parte de la estructura bsica de la personalidad, y es sobre stos que debe actuar el tratamiento en el perodo intercrtico. La psicoterapia debe enfrentar fundamentalmente la negacin, con las dificultades que ello implica, pues es imposible elaborar algo cuya existencia no se reconoce. La idealizacin exige de la psicoterapia soluciones mgicas y rpidas, lo que dificulta la continuidad de sta. PSICOSIS MANIACO-DEPRESIVA (PMD) Se caracteriza por la tendencia a prestar alteradamente accesos de mana o melancola. HISTORIA: Considerada como enfermedad independiente hasta el S. XIX, fue llamada locura circular, locura a doble forma o psicosis peridica. Kraepelin le dio el nombre definitivo de locura manaco- depresiva y describi sus formas sindicndola como de origen endgeno. CARACTERISTICAS: Aparece en la edad media de la vida, con mas frecuencia en el sexo femenino, son ms afectados los latinos y judos que los nrdicos y prevalece en personas de situacin econmica acomodada. EVOLUCION CLINICA: Las crisis de mana y de melancola pueden combinarse de diversas maneras. Se pueden presentar en forma circular, es decir al acceso manaco sigue el depresivo, sin perodo libre intermedio. La forma intermitente presenta accesos separados entre ellos perodos ms o menos prolongados de remisin. Otra forma es alternamente simple, que luego de un perodo de mana presenta uno de depresin con un intermedio libre entre ellos. O alternamente a doble forma, en el que se presenta crisis de mana y alternamente a doble forma, en el que se presenta crisis de mana y melancola seguidas de un intervalo sano entre las crisis. La duracin del cuadro vara de das a meses, remitiendo espontneamente. Esto ha variado totalmente con la introduccin de los medicamentos.

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PRONOSTICO: A largo plazo puede ser desfavorable, especialmente cuando las crisis son frecuentes desde la juventud, pudiendo llevar a un cierto grado de debilitacin intelectual (demencia vesnica) ETIOPATOGENIA: A) Herencia: En la poblacin media es del 0,4%. Para hijos de PMD es 24 al 50%, gemelos heterocigotos 12-23%, homocigotos: 75% a 95%. La conclusin es que la herencia es de tipo autosmico dominante, con una penetracin incompleta. Lo que se hereda sera la predisposicin. B) Biotipo Pcnico: constitucin ciclotmica. Son sujetos pcnicas (54%) , sintnicos con el medio exterior. C) Factores orgnicos y psquicos: 1. Lesiones Cerebrales: Tumores, traumatismos, arteriosclerosis, pueden presentar sntomas correspondientes a una PMD. El hipotlamo y estructuras dienceflicas desempean un importante papel en la expresin emocional, el sistema lmbico es considerado el cerebro afectivo. La estimulacin experimental de diversas reas cerebrales en animales han desencadenado conductas que hacen presuponer distintos afectos. 2. Factores hormonales: no hay una accin hormonal demostrada, aunque hay una reacin entre la crisis PMD y las etapas sexuales de la: pubertad, menopausia, puerperio, andropausia. 3. Factores txicos: puede ser desencadenada por diversos txicos: anfetamina, cocana, narihuana 4. Alteraciones del metabolismo de los neurotrasmisores: Los estudios conductuales en animales, as como los hallazgos clnicos, son compatibles con la tesis de que las vas noradrenrgicas se encuentran afectadas en los estados de nimo, que su deficiencia producira depresin y su exceso mana. As como tambin es posible que la serotonina pueda estar implicada 5. Psicopatogenia: los perodos de remisin no indican normalidad, desde el punto de vista dinmico, pues el paciente no ha alcanzado el nivel de madurez deseado en el desarrollo de la personalidad. Son rasgos caracteriolgicos el egocentrismo, la ambivalencia y envidia. Presentan una pulsin oral extraordinariamente fuerte, combinada con una deficiencia en el suministra materno. Como consecuencia de ello padecen frustraciones que no les permiten continuar adecuadamente con el desarrollo psicosexual posterior. Llegados a la adultez, sus vnculos son aparentemente normales en las formas, pero a poco de investigar se encontrar que se relacionan con los objetos con una vivencia ambivalente, como lo han hecho con su madre, siendo muy vulnerables a las frustraciones que puede producirles los objetos de los cuales dependen. Cuando sobre esta estructura condicionante suceden situaciones de shock emocional, sobreexigencias, etc., esta dada la coincidencia de factores necesrios para que pueda desencadenarse la enfermedad. Factor familiar: investigaciones realizadas han demostrado que la familia se ha sentido marginada de las otras por algn factor (social, econmico, racial, religio con una vivencia de desvalorizacin y una conducta competitiva El padre, generalmente es un objeto desvalorizado y la madre la figura fuerte, con las consiguientes dificultades para la identificacin de los hijos (varones y mujeres). El hijo es utilizado y exigido para elevar el status familiar y lograr el xito convencional, existiendo la pretensin materna de que se encargue de rescartarla de esta situacin desvalorizada Todos estos factores tienen importancia en el desencadenamiento de esta enfermedad; existen, pero a la hora de evaluar sus relaciones, el acento ser puesto de acuerdo a la ideologa cientfica del profesional que evalue el cuadro.

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