DIABETES GESTACIONAL

Gloria Larrabure Torrealva

La diabetes podra ser la condicin patolgica ms frecuente que influye en el destino de la gestante y su futuro hijo.

Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF para la Atencin y Tratamiento de la Gestante Diabtica

DIABETES Y EMBARAZO
DIABETES EN EL EMBARAZO
Diabetes Pregestacional Mujer con diabetes tipo 1 tipo 2, con o sin complicaciones crnicas Diabetes Gestacional Mujeres que desarrollan diabetes durante el embarazo

Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS IDF para la Atencin y Tratamiento de la Gestante Diabtica
diabetes pregestacional : 0.2 - 0.3% diabetes gestacional:0.6 -15% De todos los embarazos Sin cuidados apropiados la mortalidad perinatal es ms del 10% y el riesgo de malformaciones congnitas es el doble al triple de la que se presenta en los embarazos no diabticos

Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS IDF para la Atencin y Tratamiento de la Gestante Diabtica

La mayor parte de complicaciones se reducen al nivel de la poblacin gestante no diabtica por cuidado mdico adecuado y control metablico cuidadoso muy cercano a la normoglicemia

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia o se identifica por primera vez durante el embarazo Se presenta en el 0.6-15% de todos los embarazos, dependiendo de la poblacin estudiada
King H. Epidemiology of glucose intolerance and gestational diabetes in women of childbearing age. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B9-13.

Factores Predisponentes

Ser descendiente: Hispano, Africano, Asitico, Nativo-Americano, de las islas del Pacfico IMC >27 kg/m2 antes del embarazo Ser >25 aos Historia Familiar de DM tipo 2 Diagnstico previo de DMG
Dornhorst A, Rossi M. Risk and prevention of type 2 diabetes in women with gestational diabetes. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B43-9. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2002; 25(S2):S5-20

Al inicio de la gestacin Hay aumento de los estrgenos, progestinas y otras hormonas del embarazo Disminucin de los niveles basales de glucosa, Aumento de los depsitos de grasa corporal,

Retraso del vaceamiento gstrico,

Aumento del apetito.

Cuando el embarazo progresa

Los niveles de glicemia postprandial aumentan paralelamente a que la sensibilidad a la insulina disminuye
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. New York: Churchill Livingstone; 2002

Intercambio de Sustancias Energticas y Hormonas entre Madre y Feto

MADRE
Glucosa Insulina Glucagon Aminocidos Acidos Grasos Libres Cetonas Cetonas

FETO
Glucosa Insulina Glucagon Aminocidos

PLACENTA

FETO
Utilizacin de Glucosa

MADRE
Hipoglucemia

Hipoglucemia
Hipercetonemia Utilizacin de Cetonas

Hipoinsulinemia
Hipercetonemia Amoniognesis Renal Gluconeognesis Renal Hipoaminoacidemia Gluconeognesis Heptica Limitada

Captacin de Aminocidos Sntesis de Protenas

PLACENTA

Hormona Lactgeno placentaria

Maternal metabolic environment and its effect on placental and fetal compartments
COMPARTMENT
Placental Hormones

METABOLIC EFFECT

Insulin Resistance

MOTHER

HPL Cortisol Estrogen Progesterone

Glucose

Impaired Insulin Action

Aberrant Fuel Mixture
Amino Acids Cholesterol TG

Ketones

Lipase PLACENTA
Mode of transport

Facilitated diffusion

Active

Diffusion

FFA

Glycerol Ketones

Diffusion

Aberrant Fuel Mixture

FETUS
Hod, Rabinerson, and Peled, Diabetes Reviews, Vol.3, N4, 1995

Hyperinsulinemia Fuel Mediated Teratogenesis

Se produce DMG, cuando hay insuficiente secrecin de insulina para contrarrestar la disminucin de la sensibilidad a la insulina propia de la gestacin
Vambergue A, Valat A, Dufour P et al. Pathophysiology of gestational diabetes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2002; 31(6, suppl):4S3-10.

Influencia del embarazo en los niveles de glucosa e insulina en mujeres no diabticas y en las dosis necesarias de insulina en la diabtica
Niveles de Glucosa e Insulina en la Embarazada no Diabtica Respuesta Fetoplacentaria Normoglucemia Hipoglucemia Normoinsulinemia Hipoinsulinemia Hipoglucemia Hiperinsulinemia
(relativa o absoluta)

Hipoglucemia Hipoinsulinemia

Utilizacin de glucosa por el feto Hormonas placentarias contra la insulina

150
Necesidad de insulina en la 100 embarazada diabtica 50 (por 100)

0
Mujer no embarazada Embarazo (primera mitad) Embarazo (segunda mitad) Posparto

Interacciones entre Resistencia a la Insulina, DMG y DM2 y Factores de Riesgo para las Enf. Metablicas
Hereditario Etnicidad Historia Familiar Positiva Resistencia a la Insulina DMG y DM2

Adquirido
Obesidad
Edad

Embarazo

DIABETES GESTACIONAL
Factores de riesgo para DMG y para DM2:
Historia familiar de DM2 Raza Resistencia a la insulina Obesidad, especialmente central Excesiva ganancia de peso Edad avanzada Glicemia de ayuno Presencia de hipertensin y dislipidemia

DIAGNOSTICO

Glicemia de ayuno >126 mg/dL en dos ocasiones diferentes Glicemia al azar >200 mg/dL en dos ocasiones diferentes El tamizaje se hace con la prueba de 50 g de glucosa y dosaje de glicemia a la hora Si el resultado es positivo, se deber practicar un test de tolerancia oral a la glucosa con 100 75 g
Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2002; 25(S2):S5-20.

DIAGNOSTICO

La (ADA) recomienda el descarte a las 24-28 semanas de gestacin en pacientes con riesgo promedio En las gestantes de alto riesgo***: Pacientes obesas Con historia familiar de Diabetes Mellitus 2 Con historia previa de DMG Con intolerancia a la glucosa Con glucosuria ***El descarte deber hacerse al inicio del control prenatal y si el resultado fuere negativo se deber repetir a las 24-28 semanas de gestacin
American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus: position statement. Diabetes Care. 2004; 27(S1):S88-90. Metzger B, Coustan D. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B161-7.

DIAGNOSTICO

Se denomina pacientes de bajo riesgo* a aquellas que reunen todos los siguientes criterios:

Edad<25 aos Peso pregestacional normal No miembro de grupo tnico de alto riesgo Ausencia de diabetes en familiares de primer grado, Ausencia de historia de intolerancia a los carbohidratos Ausencia de mala historia obsttrica.

Segn: ADA, (2004) y el Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus
no es necesario el descarte de DMG en este grupo de pacientes

DIAGNOSTICO

Sin embargo: Se reporta un estudio en el cual se habra dejado de diagnosticar DMG en relacin con estos criterios de bajo riesgo, si estos se hubieran utilizado para el tamizaje en un 10.9% de mujeres que resultaron positivas para DMG
Baliutaviciene D, Petrenko V, Zalinkevicius R. Selective or universal diagnostic testing for gestational diabetes mellitus. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 78:207-11.

Complicaciones

Tanto en la DM pre gestacional, como en la Gestacional, se producen daos a la madre y al feto:

Dao de organos maternos tal como el rion Cetosis Malformaciones congnitas Natimuertos Macrosoma Retraso de la maduracin pulmonar fetal

Sullivan B, Henderson S, Davis J. Gestational diabetes. J Am Pharm Assoc. 1998; 38:364-71.

Problemas maternos

Desarrollo de DM2 en los aos posteriores Estudio sistemtico de 28 estudios en 28 aos: ncidencia acumulada de DM2 vara de 2.6% hasta 70% en mujeres que tuvieron DMG. Las mujeres blancas no hispanas, son quienes tienen la menor incidencia de DM2. La incidencia acumulativa de conversin a DM2 aumenta marcadamente en los primeros 5 aos, y mas lentamente despues de los 10 aos
Kim C, Newton R, Knopp R. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2002; 25:1862-8.

Cumulative incidence rates of DM2 as determined by life-table analysis in 671 Hispanic women with GDM who did not have diabetes 4-16 weeks after their index pregnancy and who returned for at least one additional OGTT within 7.5 years 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 0 12 24 36 48 60 72 Months Postpartum
Buchanan and Catalano, Diabetes Reviews, Vol.3, N4, 1995

Probability of Diabetes

n=671

Cumulative incidence rates of diabetes after pregnancies complicated by GDM

Ethnicity of Investigators OSullivan and Mahan Metzger et al Kjos et al patients W, B W, B, H H Length of follow-up 28 years 5 years 5 years Diabetes rate (%) 50 50 54

Buchanan and Catalano, Diabetes Reviews, Vol.3, N4, 1995

DIABETES GESTACIONAL
Factores que incrementan la incidencia de DM2 en pacientes con DMG previa:
Historia familiar de DM2 Obesidad Excesiva ganancia de peso post partum Raza Severidad de la hiperglicemia de ayuno durante la gestacin Alteracin de la tolerancia a la glucosa en el post partum Alteracin de la funcin de las clulas beta durante la gestacin Diagnstico temprano de DMG durante el embarazo

Problemas maternos

Mujeres que ya han tenido DMG en una gestacin, tienen de 30 a 69% mas probabilidades de desarrollar DMG en futuras gestaciones
,

Problemas maternos

Factores predictivos de recurrencia:

embarazos macrosmicos IMC pre gestacional incrementado Paridad > de 1 IMC >30 kg/m2 Necesidad de uso de insulina en anterior gestacin *Ganacia de peso durante la gestacin >de 6.8 K *Intervalo intergensico < de 24 meses
Major C, deVeciana M, Weeks J et al. Recurrence of gestational diabetes: who is at risk? Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: 1038-42. MacNeill S, Dodds L, Hamilton D et al. Rates and risk factors for recurrence of gestational diabetes. Diabetes Care. 2001; 24:659-62.

Problemas maternos

La hipertensin materna est fuertemente asociada: En 286 mujeres danesas: 19.6% de las pacientes con DMG, desarrollaron hipertension arterial durante el embarazo versus 10.5% en gestantes no diabticas (p = 0.046)
Jensen D, Sorensen B, Feilberg-Jorgensen N et al. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med. 2000; 17:281-6.

En 874 pacientes con DMG y 61,209 gestantes no diabticas, apareci hipertensin en 17% y 12%, respectivamente (p < 0.001).
Casey B, Lucas M, McIntire D et al. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet Gynecol. 1997; 90:869-73.

El feto y el neonato

Se suele relacionar la muerte fetal con la DMG, pero an no hay estudios cientficos concluyentes La complicacin ms asociada con DMG es la macrosoma, que se define como el RN con peso al nacer de 9 lb (~4 kg). Hay un estudio que define la macrosoma como 9.9 lb (4.5 kg) y encuentra macrosoma en el 14.0% de gestantes con DMG y 6.3% en un grupo control de gestantes sin DMG (p = 0.049).
Jensen D, Sorensen B, Feilberg-Jorgensen N et al. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med. 2000; 17:281-6.

Se reporta 23% de macrosoma (4Kg) en DMG en relacin a un 8% en el grupo no diabtico (p < 0.001)
Casey B, Lucas M, McIntire D et al. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet Gynecol. 1997; 90:869-73.

El feto y el neonato

Distocia de hombro: 3% en DMG y 1% en grupo control (p < 0.001). 35% in macrosmicos y 2% en RN con peso menor de 9.9 lb Hypoglicemia neonatal:Se presenta con mas frecuencia en gestaciones complicadas con DMG, asociadas a coma y muerte fetal :24% en RN de gestantes con DMG, con/sin tratamiento
Bennett B. Shoulder dystocia: an obstetric emergency. Obstet Gynecol Clin N Am. 1999; 26:445-58. Gonen R, Spiegel D, Abend M. Is macrosomia predictable, and are shoulder dystocia and birth trauma preventable? Obstet Gynecol. 1996; 88:526-9. 1. Jensen D, Sorensen B, Feilberg-Jorgensen N et al. Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabet Med. 2000; 17:281-6.

Fuel-mediated teratogenesis: short- and long-range implications on the offspring

TERATOGEN Aberrant fuel mixture Hyperinsulinemia PERIOD OF EXPOSURE F E T U S DELIVERY 1 Trim. 2 Trim. COMPLICATIONS Spontaneous abortions early growth delay congenital anomalies Macrosomia organomegaly (selective) CNS development delay chronic hypoxemia stillbirth Birth injury H.M.D. Hypoglicemia Hypocalcemia Hipomagnesemia Thrombocytopenia Polycithemia renal vein thrombosis TYPE OF DIABETES

3 Trim.

G D M

P G D M

NEONATE

Hyperbilirubinemia
CHILD ADULT

Behavior Intellect deficit Hod, Rabinerson, Obesity Diabetes mellitus

and Peled, Diabetes Reviews, Vol.3, N4, 1995

DIABETES Y EMBARAZO
Tratamiento:
Dieta Ejercicio Insulina Humana
Gunderson E. Intensive nutrition therapy for gestational diabetes: rationale and current issues. Diabetes Care. 1997; 20: 221-6. Chipkin S, Klugh S, Chasan-Taber L. Exercise in secondary prevention and cardiac rehabilitation: exercise and diabetes. Cardiol Clin. 2001; 19:489-505. Wojtaszewski J, Hansen B, Gade J et al. Insulin signaling and insulin sensitivity after exercise in human skeletal muscle. Diabetes. 2000; 49:325-31. Hu F, Sigal R, Rich-Edwards J et al. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women. JAMA. 1999; 282:1433-9. Jovanovic L, Ilic S, Pettitt D et al. Metabolic and immunologic effects of insulin lispro in gestational diabetes. Diabetes Care. 1999; 22:1422-7. Pettitt D, Ospina P, Kolaczynski J et al. Comparisons of an insulin analog, insulin aspart, and regular human insulin with no insulin in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003; 26:183-6. ACOG Practice Bulletin No. 30. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2001; 98:525-38.

DIABETES Y EMBARAZO
COMO LOGRAR UN EMBARAZO CON EXITO?
EDUCACION AUTOMONITOREO ALIMENTACION EJERCICIO INSULINA

Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF para la Atencin y Tratamiento de la Gestante Diabtica
Cuidados del embarazo de la diabtica :
Cuidado Obsttrico Control Prenatal : Cada dos semanas hasta la semana 34, luego semanalmente Ultrasonido : Al menos tres veces durante el embarazo : En el embarazo temprano : para reconocer tempranamente el retardo en el crecimiento y las malformaciones congnitas Semana 28 - 29 : para determinar el tamao fetal (y predecir macrosoma), detectar polihidramnios e identificar malformaciones congnitas Semana 36 - 37 : para confirmar macrosoma y detectar polihidramnios Cardiotocografa : Desde la semana 34 : semanalmente Si es posible durante el trabajo de parto : continuamente

Nutricin en la Diabtica Gestante

Tanto el peso materno pre-embarazo como el incremento ponderal durante la gestacin influyen sobre el peso fetal. Es recomendable un mayor aumento ponderal en mujeres con bajo peso pregestacional y viceversa Debe haber un incremento del aporte energtico en 150 Kcal/da en el 2do. y 3er. Trimestre, un incremento de 30 gr/da en el aporte de protenas y la suplementacin de 30 mg/da de hierro como sulfato ferroso

Nutricin en la Diabtica Gestante

El aporte energtico deber ser normocalrico para la gestacin : 50% de carbohidratos, 20% de protenas, y 30% de grasas, distribuido fraccionadamente a lo largo del da para disminuir la cetognesis y evitar las hipoglicemias, adaptado adems a los horarios de la gestante y al programa de insulinoterapia

Perspectiva histrica de las recomendaciones nutricionales en la Diabetes Mellitus. Adaptacin de American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 1998. (1)

Aos < 1921 1921 1950 1971 1986 1994

Distribucin de las caloras % CH %P %G Dietas de inanicin 20 10 70 40 20 40 45 20 35 < 60 12-20 < 30 * 10-20 **

* basado en la valoracin nutricional y en los objetivos de to. ** menos del 10 % de las caloras deben de proceder de grasas saturadas.

Distribucin terica de la ganancia de peso materno durante el embarazo

Promedio Mximo Mnimo
3.500 Placenta 600 Liq. Amnio. 800 Utero 900 Mamas 400 Vol. Sangui. 1.800 Liq. Insterst. 1.200 Depsitos grasos 1.800 TOTAL 11.000
Feto

4.000 900 1.100 900 ? 400 ? 2.300 > 1.200 ? > 1.800 ? > 12.600

2.500 400 500 900 ? 400 ? 1.300 > 800 ? Prdida < 6.800

Componentes identificables de ganancia de peso materno en la semana 40 de gestacin

Peso promedio en gr. 3.500 650 800 900 405 1.800 1.200 9.255 10.986 1.641

Feto Placenta Lquido Amnitico Utero Mamas Volumen Sanguneo Liq. Instersticial Peso total identificable Promedio de ganancia de peso Ganancia de peso no explicable

Rangos de ganancia de peso deseable durante el embarazo segn el IMC previo al mismo.
Peso previo al embarazo

Recomendacin ganancia total

kg

Tasa habitual de ganancia

1er. T.
kG

Aporte calrico Kcal/kg/da

2-3er T
kcal/kg/da

2-3er T.
kg / semana

IMC* < 19.8 IMC 19.8-26.0

12.5-18.0 11.5-16.0

2.3 1.6

0.49 0.44

40 35

IMC > 26.0-29.0

7.5-11.5

0..9

0.30

24

* IMC (ndice de Masa Corporal) = Peso (kg) / Talla (m )

2

Nutricin y Dietoterapia en la Diabtica Gestante

Las dietas hipocalricas en la gestante obesa pueden originar a) Cetosis (betahidroxibutirato) b) Disminucin de la sntesis proteica (el balance nitrogenado se negativiza cuando el aporte energtico, durante la gestacin es menor de 36 Kcal/K)

Nutricin y Dietoterapia en la Diabtica Gestante

Peso Materno : En mujeres con proteinuria restringir el sodio a 3 - 4 g/da En observaciones experimentales una reduccin proteica marcada de la dieta afecta el pncreas fetal Se recomienda un aporte graso mnimo de 15 - 25 g/da que asegure cidos grasos esenciales y absorcin de vitaminas liposolubles

Nutricin y Dietoterapia en la Diabtica Gestante

No existen necesidades especficas de carbohidratos, excepto suprimir los azcares de rpida absorcin. La tasa diaria de carbohidratos debe proporcionar un 50 - 55% del contenido calrico

Composicin de la Dieta de la Gestante Diabtica

Se recomienda dieta rica en fibra para facilitar el retraso en la absorcin de glucosa y una mejor sensibilidad a la insulina, especialmente la fibra soluble Es aconsejable la utilizacin limitada de edulcorantes

Composicin de la Dieta de la Gestante Diabtica

Sobre el ndice glicmico influyen : la variacin intra e interindividual, la digestibilidad y el tipo de almidn, la forma de presentacin, la coccin, la presencia de antinutrientes, el contenido de fibra de la dieta, proporcin de otros nutrientes en 1 ingesta

Composicin de la Dieta de la Gestante Diabtica

Se recomiendan 6 ingestas : 3 comidas principales y 3 suplementos, colaciones o snaks, para evitar la tendencia a la hipoglicemia entre las ingestas principales Se puede usar la lista de intercambios

Tener en cuenta el ndice glicmico de los alimentos (respuesta glicmica a la administracin de carbohidratos, estandarizado por Jenkins) (la absorcin de los azcares simples es ms rpida)

Distribucin de la alimentacin a lo largo del dia

Desayuno M. Maana Comida Merienda Cena Antes dormir 10 - 15 % 10 % 25 - 30 % 10 % 20 - 25 % 10 %

DIABETES Y EMBARAZO

Puedo hacer ejercicio?

Ejercicio despus de las comidas Realizar automonitoreo

Tratamiento con insulina

ADA recomienda iniciar el uso de insulina

cuando la glicemia es >/=105 mg/dL en ayuno, >/=155 mg/dL 1 hora tras los alimentos >/=130 mg/dL a las 2 horas.

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa recomienda usar insulina cuando

la glicemia de ayuno es >95 mg/dL y cuando la glicemia dos horas post prandial es >120 mg/dL tras 2 semanas de rgimen higinico dietetico
ACOG Practice Bulletin No. 30. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2001; 98:525-38.

Tratamiento con insulina

DOSIS Total:

0.7 unidades por kilo de peso corporal. 2/3 de la dosis total de insulina de accin intermedia en la maana 1/3 de insulina por la noche

Acompaado de dosis mltiples de insulina de accion rpida en relacin con las comidas Automonitoreo estricto
Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E et al. Twice daily versus four times daily insulin regimens for diabetes in pregnancy: randomized controlled trial. BMJ. 1999; 319:1223-7.

Tratamiento farmacolgico

Los estudios que apoyan el uso de glyburide, glipizida y metformina an no son concluyentes
Langer O, Conway D, Berkus M et al. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med. 2000; 343:1134-8. Hellmuth E, Damm P, Moldted-Pederson L. Oral hypoglycaemic agents in 118 diabetic pregnancies. Diabetes Med. 2000; 17:507-11.

DIABETES Y EMBARAZO
Control preconcepcional.
Control excelente disminuye riesgos para: MADRE - BEBE

Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF para la Atencin y Tratamiento de la Gestante Diabtica
Manejo de la mujer diabtica que desea tener un nio
A. Manejo Preconcepcional : Control metablico ptimo Normalizacin de la presin arterial Tratamiento de la retinopata diabtica (si est presente) Recordar que la nefropata diabtica puede ser contraindicacin para el embarazo B. Cuidado Centralizado : Habilitar centros especializados en el manejo de la gestante diabtica C. Manejo Interdisciplinario : A cargo del endocrinlogo, obstetra, oftalmlogo, neonatlogo,

educadora
D. Asistencia Regular : Cuidado minucioso de acuerdo a un plan, durante y despus del embarazo

Cuidados del embarazo de la diabtica

CUIDADO PRECONCEPCIONAL Hiperglicemia temprana: Riesgo de abortos espontneos y malformaciones congnitas Embarazos no planificados : En 2/3 de diabticas Consejera: Acerca del riesgo de malformaciones congnitas especialmente en embarazos no planificados Adecuados mtodos de planificacin familiar

CUIDADO PRECONCEPCIONAL

No existen mtodos de planificacin familiar especficamente indicados en diabticas Usar mtodos eficaces

American Diabetes Association Diabetes Care, Vol 26, Suppl.1, Enero, 2003

Manejo Interdisciplinario
La paciente diabtica es el miembro mas activo del equipo interdisciplinario formado especialmente para el cuidado de su embarazo

American Diabetes Association Diabetes Care, Vol 26, Suppl.1, Enero, 2003

CUIDADO PRECONCEPCIONAL

Niveles de Hb A1C con una elevacin no mayor del 1% por encima de los valores normales Uso de un plan diettico adecuado Automonitoreo de la glicemia Automonitoreo y administracin de insulina

CUIDADO PRECONCEPCIONAL

Reconocimiento y respuesta rpida ante sntomas de hipoglicemia Actividad fsica frecuente y adecuada Tcnicas de relajacin Dejar de fumar

DIABETES Y EMBARAZO
Que pasa cuando existen complicaciones crnicas?

Retinopata: Puede empeorar ( Proliferatva )

Nefropata: No hay incidencia, cuando la misma es leve. Neuropata: gastroparesia = Nusea, vmito e hipoglucemia (Afecta nutricin materna y fetal)

VISITA INICIAL
La paciente diabtica y sus familiares mas cercanos debern asistir JUNTOS a:

Evaluacin educacional inicial con un educador en diabetes Rgimen diettico Entrevista psicolgica
PLAN DE TRATAMIENTO

VISITA INICIAL

Historia del manejo de la diabetes: regmenes de insulina, uso de hipoglicemiantes orales, automonitoreo de la glucosa, nutricin y ejercicios fsicos Enfermedades asociadas y frmacos usados, especialmente enfermedades tiroideas en pacientes con DM1 Historia Obsttrica, rgimen catamenial, mtodos de planificacin usados Entorno familiar y de trabajo

Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF para la Atencin y Tratamiento de la Gestante Diabtica
Cuidados durante y despus del parto : Tener en cuenta el riesgo de muerte sbita. Hospitalizacin a las 37 semanas Parto a trmino (si no surgen problemas), alrededor de las 38 semanas Induccin del parto si aparece distres fetal y/o complicaciones maternas Cesrea si estuviera obsttricamente indicada En el parto controlar la diabetes con infusin endovenosa de glucosa e insulina y mediciones frecuentes de la glicemia

Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF para la Atencin y Tratamiento de la Gestante Diabtica
Cuidados del recin nacido : Mantener cercana una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales Mediciones regulares de la glicemia para evitar la hipoglicemia. Se recomienda la alimentacin pronta del recin nacido Monitorizar la calcemia, bilirrubinemia, y hematocrito Despistaje del sndrome de distress respiratorio Cuidados de la madre tras el parto : Preveer una reduccin rpida de los requerimientos maternos de insulina Lactancia materna

Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF para la Atencin y Tratamiento de la Gestante Diabtica
A.

Contraindicaciones al embarazo o indicacin terminacin del embarazo en la diabtica : Con nefropata severa y funcin renal disminuida Enfermedad cardaca isqumica severa Retinopata proliferativa severa

B. No es recomendable el embarazo en las siguientes situaciones : Edad materna mayor de 38 aos con 2 hijos Embarazo no planificado en adolescentes Hb A1c > 12% (Hb A1c > 10) en fase temprana de gestacin Cetoacidosis diabtica al inicio del embarazo

Recomendaciones de WHO - IDF y de la OMS - IDF para la Atencin y Tratamiento de la Gestante Diabtica
C. Planificacin familiar : Mtodos de barrera Anticonceptivos orales : trisecuenciales (con bajo contenido de estrgenos/progestgenos), o pldoras con baja dosis de progestgeno, con supervisin regular DIU post gestacin Si se deseara puede practicarse ligadura de trompas Son recomendables dos gestaciones a trmino Deben planificarse los embarazos tempranamente

DIABETES Y EMBARAZO Vigilancia fetal

Ultrasonidos

Ecocardiograma
Movimientos del beb en peridos de 12 horas

Caractersticas Antropomtricas y Personales

Caracterstica n % Prevalencia de diabetes gestacional segn criterios de OMS, tras administracin de 75 g. de glucosa: No de casos: 3 Prevalencia: (3/165)= 1.8% Glicemia basal: MDS: 75.779.89 Glicemia post-prandial: MDS:95.5221.68 Glicemia Basal: < 95 154 93.3 > 95 11 6.7 Glicemia Post Prandial: <130 149 90.3 130 a 139 8 4.8 >140 3 1.8

Caractersticas Antropomtricas y Personales

Caracterstica Trimestre gestacional en que se realiza el examen Talla Primero Segundo Tercero M+DS n 25 58 82 % 15.2 35.2 49.7

1.53+6.17 13 88 39 77 37 24 15 12 7.9 53.3 23.6 46.7 22.4 14.5 9.1 7.3

Indice de masa corporal < 20 (Bajo Peso) pre-gestacional 20 26 (Normal) > 26 (Obesidad) N de gestaciones Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta

Caractersticas Antropomtricas y Personales

Antecedentes Personales Patolgicos Ninguno Macrosoma al nacer Prematuridad o bajo peso al nacer Hipertensin arterial Enf. Autoinmune Vulvovaginitis recurrente ITU: recurrente n 55 5 6 15 1 20 57 % 33.3 3.0 3.6 9 0.6 12.1 34.5

Obesidad
Delgadez o bajo peso Hiperlipidemia

7
30 1

4.2
18.1 0.6

Otros

14

8.5

Caractersticas del Embarazo y Parto

Caracterstica Complicaciones del embarazo: Ninguna Preeclampsia Infecciones RPM Amenaza de aborto Hemorragias Amenaza de parto pretrmino Polihidramnios Otrosx Infeccin puerperal
Infeccin de herida operatoria

n 76 23 49 16 6 4 7 2 11 2 3 10 2

% 55 16.6 35.5 11.5 4.3 2.9 5 1.4 8.0 1.4 2.2 7.2 1.4

Complicaciones del parto y puerperio:

Placenta acreta Abruptio placentae