30/05/2013

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA ROTURA UTERINA
Dra. Lucy del Carpio

MUERTES MATERNAS 1997- 2009

Fuentes: DGE, DGSP, OGEI

Fuente: DGE

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Muertes Maternas segn causa genrica 1997-2008

100% 90%

80%

70% Otras TBC Parto Obst. Aborto Infeccin HIE Hemorragia

60%

50%

40%

30%

48.0
20%

46.0

48.0

49.0

46.0

42.0

43.0

42.5

40.0

38.0

41.0

35.6

10%

0%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fuente: MINSA-RENACE-DGE, 2008

Mortalidad por hemorragia, causas

PORCENTAJE

causas Fuente: DGE

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HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Sangrado vaginal variable que puede estar acompaado o no de dolor en una mujer con ms de 22 semanas de gestacin, con o sin trabajo de parto.

Etiologa:

Placenta previa
Implantacin anormal de la placenta por carencia de superficie adecuadas en el fondo uterino

DPP
Aumento brusco de la presin venosa uterina en el espacio inter velloso, rotura, hematoma y desprendimiento placentario

Rotura uterina
Rotura de las fibras musculares del tero sujeto a estiramiento excesivo, que vence su capacidad de distensin

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ROTURA UTERINA

La rotura uterina es la solucin de continuidad no quirrgica del tero. Ocurre durante el embarazo y mas frecuentemente durante la labor de parto. La mayora de los casos resultan de la ruptura de la cicatriz de una cesrea previa Es una complicacin muy grave y se acompaa de alta mortalidad materna y perinatal.

FRECUENCIA
Su frecuencia es muy variable, posiblemente por las diferencias entre los partos atendidos en los establecimientos de salud con capacidad resolutiva y los domiciliarios en las reas rurales.

Prevalencia en poblacin no seleccionada: 0.05% Para poblacin hospitalaria: 0.31% (0.01 2.9%) Mujeres con antecedente de Cesrea ST: 1% Mujeres sin antecedente de cesrea: 0.006% En pases como Nigeria, Ghana, Bangladesh y Etiopa el 75% de casos se asocio a teros sin cirugas previas. (MM 1- 13%)

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Clasificacin
Las roturas se clasifican de la forma siguiente: Segn su causa: Traumtica Espontnea

Segn su localizacin: Segn su grado: Segn el momento:

Segmentara Corporal Completas Incompletas Durante el embarazo Durante el parto

Factores de riesgo
Antecedentes Gineco obstetricos: Multiparidad. Embarazo mltiple. Anomalas y tumores del tero. Legrados uterinos. Cicatrices uterinas. Relacionados con la atencin obsttrica: Seguimiento inadecuado del trabajo de parto, particularmente en pelvis estrechas. Macrosoma fetal subvalorada. Instrumentaciones no adecuadas. Uso inadecuado de oxitocina. Maniobra de Kristeller entre otros.

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Cuadro clnico
Gestante con las caractersticas siguientes: Multpara intranquila o agotada con trabajo de parto prolongado, Pueden existir desproporcin cfalo plvica Mal uso de oxitocina para induccin o estimulacin. Contracciones enrgicas o polisistlia que no se corresponden con el progreso de la presentacin. Dolor intenso o abdomen con sensibilidad generalizada, sobre todo en el segmento inferior, lo que dificulta la exploracin.

Cuadro clnico

En el examen fsico se puede hallar:

Distensin marcada del segmento inferior con ascenso del anillo de Bandl, que puede llegar al ombligo (signo de Bandl). Los ligamentos redondos se ponen en tensin y parecen cuerdas que tiran del segmento (signo de Frommel). El tero a veces semeja un reloj de arena . Al tacto vaginal puede apreciarse el cuello alto tirando de la vagina y engrosado.

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Cuadro clnico
Rotura uterina consumada:

Despus de los sntomas y signos que se observan en la inminencia de rotura uterina , en el clmax de una contraccin enrgica, la gestante se queja de dolor agudo en el abdomen inferior y a menudo refiere sentir que "algo se ha roto" en el abdomen. Luego cesan las contracciones uterinas , disminuye el dolor . Las partes fetales se palpan con mucha facilidad. Puede sentir movimientos fetales muy activos que al morir el feto cesan totalmente. Sangrado vaginal rojo vivo en poca cantidad. Sangrado en la cavidad peritoneal.

EXAMENES AUXILIARES

Hemoglobina o hematocrito. Grupo sanguneo y factor Rh. Perfil de coagulacin. Test de Wiener (prueba de retraccin del cogulo). Pruebas cruzadas. RPR o VDRL o prueba rpida. Prueba de ELISA para VIH o prueba rpida. Urea, creatinina. Ecografa obsttrica.

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Diagnstico
La atencin reciente se ha enfocado a las tcnicas de imgenes, pero en labor de parto el principal indicador contina siendo el patrn de frecuencia cardiaca fetal en la cardiotocografa.

Las medidas ecogrficas del segmento uterino fueron significativamente menores para los casos donde ocurrieron dehiscencia (0.9mm vs 2.0 mm) Un segmento uterino de 1.5mm tiene mayor posibilidad de presentar una dehiscencia.

MANEJO
Establecimientos con FON Primarias y Bsicas

Reconocer los signos de alarma y factores asociados. No realizar Tacto Vaginal, ni colocar espculo. Ante la sospecha, diagnosticar, estabilizar y referir a FONE: Colocacin de 2 vas EV seguras de Cloruro de Sodio al 9%o. con catter endovenoso N 18. Va area permeable, oxigeno a 3 litros por minuto. Posicin decbito lateral izquierdo. Abrigo adecuado. Monitoreo estricto de funciones vitales . Estimar prdidas sanguneas. Acompaante debe ser un potencial donante de sangre. Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.

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Establecimiento FONE Hospital

Manejo multidisciplinario e interdisciplinario. Asegurar va endovenosa segura. Realizar examen clnico y preferencial obsttrico. Determinar el estado general de la paciente. Monitoreo materno fetal estricto:
- PA, pulso, LFC, dinmica uterina y tono uterino c/ 15. - Delimitar fondo y altura del tero. - Control de sangrado vaginal. - Controlar diuresis horaria.

Estabilizar segn gravedad del shock y solicitar exmenes Solicitar depsito de sangre y transfusin. Definir pase a sala de operaciones. Realizar consentimiento informar posibles complicaciones.

MANEJO ESPECIFICO
Desprendimiento prematuro de placenta

Terminar el embarazo por cesrea independientemente de la edad gestacional. Inminencia de parto: dilatacin mayor a 8 cm. Intentar el parto vaginal con soporte hemodinmico. En caso de bito fetal la decisin de la va del parto se har individualmente. tero infiltrado (tero de Courvalier) que no se contrae: reposicin de fibringeno, puntos de Lynch o Histerectoma.

Rotura uterina

Inminencia de rotura uterina: Cesrea inmediata. Rotura uterina: Laparotoma exploratoria. Proceder segn hallazgos, paridad de la paciente y estado general: Reparacin de rotura o histerectoma.

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Es la separacin parcial o total de la placenta normoinserta de su insercin decidual, despus de las 22 semanas y antes del nacimiento del feto. Es la segunda causa de hemorragia luego de la placenta previa. Implica una elevada morbimortalidad perinatal , as como una alta frecuencia de recidivas en sucesivos embarazos

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FRECUENCIA
Es mas frecuente en multiparas. Ocurre aproximadamente entre un 0.4 y un 3.5% de los partos. Los casos severos que produce la muerte del feto, se presenta en 1 por cada 500 a 750 partos.
La posibilidad de recidiva vara entre el 5 y 10% y hasta en 25% en los casos de antecedentes con dos episodios previos

Etiologa
Las causas que producen el desprendimiento prematuro de placenta son desconocidas, pero existen varios factores asociados, tales como: Estados hipertensivos del embarazo, Multiparidad, Consumo de cocana o tabaco, Factores mecnicos (traumatismo directo, cordon umbilical corto, prdida de liquido amniotico), Causas de tero sobredistendido (incluyendo gestacin mltiple, polihidramnios ), Nutricin inadecuada e infecciones.

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Etiopatogenia
Se desconoce la causa primaria que lo provoca. Est referida a diversos factores etiolgicos: La HIE o hipertensin previa con preeclampsia sobreimpuesta se asocian en un 40 al 60% al DPP grave. Factores genticos: La mutacin del factor V de Leiden, del gen de la sintetasa que regula el xido ntrico endotelial, del gen de la protrombina o bien de aquellos que regulan los niveles plasmticos de homocistena, se encuentran marcadamente expresados en pacientes que han padecido un DPP. Traumatismos RPM en el hidramnios y en el embarazo mltiple Factores iatrognicos Anomalas de implantacin Dficit de folatos Tabaquismo y cocana Otros factores etiolgicos

Fisiopatologa
Se han propuesto varios mecanismos que explican el DPP: Injuria vascular local. Se produce disrupcin de los vasos sanguneos de la decidua basal, condicionada por una arteriolitis. Los vasos sanguneos de la decidua se rompen y se produce hemorragia en el espacio retroplacentario. Aumento del tono y de la presin intramiometrial, se produce el colapso de las venas. De esta manera, la sangre que llega al tero, tiene dificultades para ser evacuada. Aumenta la presin sangunea dentro de los espacios intervellosos alcanzando valores muy altos, hasta que se rompen y dan origen al hematoma y al desprendimiento. Luego de la formacin del hematoma subplacentario, la hemorragia puede: -Limitarse a los mrgenes de la placenta, se produce una hemorragia invisible, -Desprender las membranas y salir a travs de la vagina, produciendo una hemorragia visible. -Invadir la cavidad amnitica, - Infiltrarse entre las fibras musculares uterinas, dando lugar al tero de Couvelaire de color azul caracterstico, con prdida de la capacidad contrctil.

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Patogenia
Son varios los factores responsables del DPP: Traumatismo, versin externa, embarazo mltiple, RPM en el polihidramnios, malformaciones uterinas. Asociacin con vasculopata de fondo, el dao de la clula endotelial provoca un aumento de la liberacin de factores que provocan vasoconstriccin (endotelina, tromboxano A II), simultneamente disminuye la liberacin de factores que inducen la relajacin vascular (prostaciclina, y factor relajante de la de endotelina). Se produce en consecuencia una anoxia local. La anoxia local sera la responsable de un aumento de la permeabilidad capilar y secundariamente, de la aparicin de hemorragia capilar, que trae como consecuencia la formacin del hematoma retroplacentario. Simultneamente , se produce una anoxia uterina que provoca a su vez una hipertona que al colapsar los vasos miometrales, empeora aun ms el cuadro de anoxia, cerrando as un crculo vicioso.

CLASIFICACION
Se clasificada de acuerdo con la severidad de la sintomatologa : Grado 1: cursa sin manifestaciones clnicas siendo el diagnstico posterior al parto y el desprendimiento es inferior a 1/6. Grado 2: cursa con hemorragia externa e hipertona leve. La superficie placentaria oscila entre 1/3 y 1/6 puede asociarse con sufrimiento fetal agudo. Grado 3: hemorragia externa y/o interna, la superficie de desprendimiento es mayor de 1/3 y presenta hipertona severa acompaado de sufrimiento o muerte fetal. Grado 4: desprendimiento placentario total acompaado de shock materno, hemorragia externa e interna, muerte fetal y frecuente presencia de coagulopata intravascular diseminada

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Cuadro clnico
Frecuente asociacin con antecedentes de hipertensin arterial. La triada clsica del DPP : hemorragia, dolor e hipertona uterina. Hemorragia: Es el signo que se presenta con ms frecuencia 80%. Generalmente es un sangrado escaso y oscuro. En los cuadros ms severos se produce una extravasacin sangunea que infiltra el miometrio, pudiendo provocar el cuadro de tero de Couvelaire

Dolor: Se presenta en el 65% de los casos. Puede aparecer bruscamente siendo de evolucin variable, es un dolor agudo, pudindose irradiar a la regin dorso-lumbar dependiendo de la localizacin placentaria. Cuando el dolor es intenso puede ser consecuencia de la infiltracin miometral o bien de la existencia de hipertona uterina

Cuadro clnico
Hipertona uterina: Se evidencia en el 50% de los casos de DPP. Mas frecuente en los casos severos. La hipertona se puede producir como consecuencia de la liberacin por parte de las clulas deciduales de lisosomas que modifica la estabilidad celular, produciendo la liberacin de una fosfolipasa que da origen a la sntesis de prostaglandinas. Sufrimiento fetal: Depender del rea de desprendimiento, cuando supera el 50% se acompaa de bito fetal

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Pruebas de laboratorio

Grupo sanguneo y pruebas cruzadas Recuento de sangre completo Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial Fibringeno Plaquetas Test de Kleihauer-Betke permite detectar y cuantificar pequeos volmenes de hemates fetales en la circulacin materna Test de Apt para detectar sangre fetal

Diagnstico
Se hace fundamentalmente con el cuadro clnico: Fcil diagnostico en los Grado 3 y 4. En los grados 1 y 2 es necesario exmenes complementarios para confirmar el diagnostico como la ecografa y la elevacin de los dmeros D. Los cuadros leves pueden confundirse con: - Amenaza de parto pretrmino, se diferencia en que no responde a la uterinhibicin y adems presenta alteraciones en el registro de la FCF. - Placenta previa en una fase de reagudizacin. En estos casos es fundamental las pruebas de laboratorio y la ecografa

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Diagnstico
Ecografa: tiene poca sensibilidad y especificidad en el diagnstico de DPP. Aproximadamente en el 25% los signos ecogrficos son evidentes. No obstante sirve para descartar el origen del sangrado por otra causa, como la placenta previa. La no visualizacin del DPP no excluye el Diagnstico Laboratorio: La elevacin del dmero D es fundamental para el diagnstico pues tiene una especificidad del 93% y un valor predictivo positivo del 91%. La trombomodulina, es un marcador de la lisis endotelial que se produce en el sincitiotrofoblasto. La elevacin del mismo pondra en evidencia el hematoma retroplacentario. No es unexamen de rutina.

Diagnstico diferencial

Placenta previa
Ruptura uterina Rotura del seno marginal de la placenta Colecistitis aguda Apendicitis aguda

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MANEJO
Desprendimiento prematuro de placenta

Terminar el embarazo por cesrea independientemente de la edad gestacional. Inminencia de parto: dilatacin mayor a 8 cm. Intentar el parto vaginal con soporte hemodinmico. En caso de bito fetal la decisin de la va del parto se har individualmente. tero infiltrado (tero de Courvalier) no se contrae: reposicin de fibringeno, laparotoma exploratoria, segn hallazgos: puntos de Lynch o Histerectoma.

Complicaciones
Maternas

Shock hipovolmico Coagulacin intravascular diseminada Insuficiencia renal aguda Apopleja uteroplacentaria (tero de Couvelaire). Necrosis hipofisaria (Sndrome de Sheehan).

Fetales

Hipoxia Anemia Restriccin del crecimiento intrauterino Prematuridad

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Complicaciones
Shock hipovolmico: Se manifiesta cuando la hemorragia es
brusca y masiva, con o sin exteriorizacin de sangrado.

Coagulopata: Es el resultado del pasaje de la tromboplastina

tisular al torrente sanguneo, procedente del hematoma retroplacentario activando la va extrnseca de coagulacin. Las alteraciones clsicas de la coagulacin como: disminucin del fibringeno, plaquetas <50.000. prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina y alteracin del tiempo de coagulacin y sangra son manifestaciones tardas. La coagulopata con repercusin clnica se manifiesta con una frecuencia del 10%, es ms frecuente en los casos de bito fetal. Es necesario culminar de inmediato el embarazo por cesrea, o bien por va vaginal si las condiciones son favorables, debiendo previamente a la intervencin estabilizar el cuadro de coagulopatia y afianzar hemodinmicamente a la paciente.

Complicaciones
Insuficiencia renal Causado por el estado de shock, junto con la disminucin del gasto cardaco y vasoconstriccin. Estos factores ms una posible trombosis renal por depsitos de fibrina provocan una necrosis tubular y con menos frecuencia una necrosis cortical renal Necrosis hipofisaria: es el conocido sndrome descrito por Sheehan ,producido por isquemia de la adenohipfisis, manifestndose en el puerperio con hipogalactia, dficit tiroideo y gonadal y/ o hipofisario. Es poco frecuente. Sufrimiento fetal agudo: cuando el DPP es mayor de 1/3

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CLNICA
Sangrado vaginal Tono uterino

Rojo vivo

PLACENTA PREVIA

DPP

ROTURA UTERINA

Rojo oscuro Rojo oscuro escaso (ausente en DPP Puede ser oculto. oculto 20% casos) Aumentado Hiperdinamia en inminencia de rotura uterina. Cese de contracciones uterinas y palpacin de partes fetales en rotura establecida. Presente, luego cesa Variables o ausentes.

Normal

Dolor Latidos cardiacos fetales Cambios hemodinmicas

Ausente Variables o ausentes

Presente Variables o ausentes

Depende del volumen de prdida sangunea: Taquicardia o hipotensin

GRACIAS

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