Sunteți pe pagina 1din 24

CAPITOLUL I - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI Ficatul este un organ glandular, asimetric, raspunzand prin dispozitia sa hipocondrului drept, epigastrului

si unei parti din hipocondrul stang. Este plasat in etajul supramezocolic, astfel incat patrunde in concavitatea diafragmei pana la al 5-lea spatiu intercostal, nivel la care se proiecteaza limita superioara a lojei hepatice. Inferior, loja hepatica este delimitata de colonul si mezocolonul transvers, iar planul orizontal corespunzator acestei limite trece prin vertebra a 12-a toracala. Anterior, lateral si posterior este delimitata de peretii abdomenului, iar medial comunica larg cu loja gastrica, proiectandu-se pana la 5-6 cm la stanga liniei mediane. In pozitia sa ficatul este mentinut in principal de presa abdominala si de suportul elastic conferit de celelalte viscere abdominale din vecinatate. Vena cava inferioara adera la parenchimul hepatic, iar venele hepatice care se varsa in ea formeaza un pedicul de suspensie, contribuind astfel la ancorarea ficatului la acest nivel. De asemenea, la fixarea sa in pozitie participa si formatiuni peritoneale precum ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare, omentul mic, care il leaga de organele din vecinatate. Cu toate acestea, mobilitatea ficatului este evidentiata in respiratie, acesta coborand in inspir si urcand in expir. Insuficienta sau incompetenta mijloacelor de fixare conduce la deplasarea ficatului, instalandu-se asa-numita hepatoptoza. La cadavru ficatul cantareste in medie 1,4 - 1,5 kg, iar la omul viu poate ajunge cu pana la 900 g mai greu, in functie de cantitatea sangelui pe care il contine. 28 cm masoara in medie in sens transversal, 8 cm in sens vertical si 18 cm in sens antero-posterior. Volumul oscileaza in functie de varsta, sex, cantitatea de sange continut, perioadele de digestie si diferite stari patologice. La fel ca si celelalte caractere morfologice, intensitatea culorii, rosie-bruna, variaza in raport cu cantitatea de sange continut. Ficatul prezinta o consistenta mai mare comparativ cu celelalte organe glandulare, percutia sa exprima matitate, este friabil si putin elastic, iar plasticitatea marita ii permite sa se muleze dupa organele din proximitate. Forma ficatului este neregulata, similara unui ovoid cu axa mare orientata transversal si extremitatea mai voluminoasa catre partea dreapta. Prezinta doua fete, inferioara sau viscerala si superioara sau diafragmatica, care anterior si bilateral sunt coalescente, dand nastere unei margini inferioare ascutite, spre deosebire de marginea posterioara care se prezinta rotunjita.

Fata viscerala priveste infero-posterior si se continua cu portiunea posterioara a fetei diafragmatice, astfel incat prin unirea acestora se realizeaza un desen morfologic format din trei santuri dispuse in forma literei H. Santul sagital stang este ingust si delimiteaza lobul anatomic drept de cel stang. Este impartit in doua segmente, anterior si posterior, in care se gasesc doua cordoane fibroase rezultate din obliterarea a doua vene din viata intrauterina. Segmentul anterior contine ligamentul rotund al ficatului, preluand astfel denumirea de fisura ligamentului rotund, iar cel posterior contine ligamentul venos al lui Arantius, in consecinta fiind recunoscut ca fisura ligamentului venos. Santul sagital drept este larg, alcatuit din fosa vezicii biliare, anterior si santul venei cave, posterior, aceste doua portiuni fiind separate prin procesul caudat ce consta intr-o punte de parenchim hepatic. Cel de-al treilea sant care definitiveaza forma literei H, este santul transversal, asociat cu hilul ficatului prin care trec elementele pediculului hepatic. Fisura ligamentului rotund descrie o traiectorie oblica, antero-posterior de la stanga la dreapta, intinzandu-se de la nivelul incizurii ligamentului rotund, situate pe marginea inferioara a ficatului pana la santul transvers. De cele mai multe ori este acoperita de parenchim hepatic, fiind astfel transformata in canal. In perioada intrauterina, in locul fisurii se distinge santul venei ombilicale strabatut de vena omonima, iar dupa nastere vena se atrofiaza, in locul sau formandu-se ligamentul rotund, care se prinde de ramura stanga a venei porte si posterior se continua cu ligamentul venos. Fisura ligamentului venos prelungeste directia fisurii ligamentului rotund si prezinta o traiectorie ascendenta pe fata diafragmatica, de la hilul hepatic catre santul venei cave. In perioara intrauterina, la acest nivel se descrie fosa ductului venos, de forma unui sant larg ce adaposteste ductul venos Arantius, reprezentand canalul de legatura intre vena ombilicala si vena cava inferioara. Dupa nastere, acesta se fibrozeaza. Fosa vezicii biliare consta intr-o depresiune larga de forma ovoidala determinata de

raportul cu corpul vezicii biliare. Santul venei cave este profund, ascensioneaza vertical si se gaseste in cea mai mare parte pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice. In hilul ficatului, elementele sunt dispuse astfel: posterior este plasata vena porta, anterior si la stanga de aceasta se situeaza artera hepatica, iar pe un plan mai anterior si la dreapta sta ductul hepatic. De asemenea, pe langa acestea, componenta hilului hepatic este completata de vase limfatice si formatiuni nervoase. Hilul ficatului se prezinta asemenea unei exacavatii profunde, ce masoara aproximativ 6-7 cm lungime si 1,5-2 cm latime, cu o extremitate stanga ce se termina perpendicular, in mod abrupt pe fisura canalului venos si o extremitate dreapta care se incurbeaza anterior si se continua cu fosa vezicii biliare. Buzele santului transversal confera insertia celor doua foite ale omentului mic. Santurile dispuse sub forma literei H impart fata viscerala in doua zone marginale, dreapta si stanga, separate de o zona mijlocie. Zona marginala dreapta corespunde lobului drept si prezinta o serie de impresiuni numite dupa organele cu care ficatul vine in raport la acest nivel. Anterior se distinge impresiunea colica, de forma patrulatera determinata de prezenta flexurii colice drepte. Impresiunea renala vine posterior celei precedent descrise, are forma triunghiulara si este determinata de raportul ficatului cu 1/3 superioara a rinichiului drept. Impresiunea duodenala este identificata imediat la dreapta fosei vezicii biliare, are forma dreptunghiulara conform raportului cu flexura duodenala superioara. Impresiunea suprarenala se datoreaza raportului cu fata anterioara a glandei suprarenale drepte, se intinde mai mult pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice si este lipsita de invelis peritoneal. Zona marginala stanga are forma usor excavata si raspunde lobului stang anatomic. La acest nivel, ficatul vine in raport cu fata anterioara a stomacului, care lasa impresiunea gastrica, ce ocupa aproximativ intreaga zona. La dreapta de aceasta, in vecinatatea extremitatii stangi a santului transversal si anterior de insertia omentului mic, se observa tuberozitatea omentala a ficatului. In partea posterioara, la stanga fisurii ligamentului venos, conductul esofagian determina impresiunea esofagiana. Zona mijlocie este divizata de hilul hepatic in doi lobi, unul anterior, lobul patrat si unul posterior, lobul caudat. Lobul patrat este usor convex si este situat inaintea omentului mic, gasindu-se astfel in marea cavitatea peritoneala. Suprafata sa, delimitata de fisura ligamentului rotund, fosa vezicii biliare si hil vine in raport cu portiunea pilorica a stomacului si cu portiunea superioara a duodenului, anterior de care se gaseste portiunea dreapta a colonului transvers. Lobul caudat este cunoscut si sub denumirea de lobul lui Spiegel, are o directie aproape verticala, iar cea mai mare parte a sa corespunde portiunii posterioare a fetei diafragmatice. Lobul caudat formeaza plafonul vestibulului bursei omentale si vine in raport posterior cu stalpul drept al diafragmului, la dreapta cu vena cava inferioara, la stanga cu esofagul, iar in jos raspunde plexului celiac, marginii superioare a pancreasului si curburii mici a stomacului. Prelungirea superioara a lobului caudat trece pe fata posterioara a venei cave inferioare si participa in mod inconstant la transformarea santului ei in canal complet, iar in partea inferioara, inapoia hilului, lobul caudat se prelungeste prin procesul papilar, ce alcatuieste buza posterioara a hilului, si procesul caudat, ce formeaza peretele superior al orificiului epiploic.

Recesul omental superior se insinueaza inapoia lobului caudat, iar recesurile subhepatice se identifica intre fata viscerala, superior si colonul cu mezocolonul transvers, duoden, rinichi drept si glanda suprarenala, inferior. Fata diafragmatica priveste antero-superior si este tapetata in cea mai mare parte a sa de peritoneu, cu exceptia portiunii posterioare care adera strans la diafragma prin intermediul unor tracturi fibroase. Partea intraperitoneala este impartita de insertia sagitala a ligamentului falciform in lobul drept hepatic, mai voluminos si lobul stang hepatic, de dimensiuni mai reduse. La nivelul lobului drept, pe fata diafragmatica se remarca uneori impresiuni datorate prezentei coastelor, dispuse in sens oblic, sau a unor fascicule ale diafragmei, cu directie verticala. Convexitatea fetei diafragmatice patrunde in torace, adaptandu-se dupa forma boltii diafragmatice, doar o mica parte venind in contact cu peretele abdominal anterior. Astfel, fetei diafragmatice i se descriu o portiune toracica si una parieto-abdominala. Portiunea toracica atinge punctul culminant de ascensiune la nivelul coastei a 5-a drepte si prezinta raporturi de mare importanta clinica prin intermediul diafragmei cu plamanii, pleurele, inima si pericardul. Portiunea parieto-abdominala este delimitata de rebordurile costale ale bazei toracelui si de linia ce uneste extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 10-a dreapta cu extremitatea anterioara a cartilajului coastei a 8-a stanga, directia acestei linii osciland in functie de forma toracelui. De asemenea, datorita convexitatii sale, fata diafragmatica prezinta 4 portiuni, ale caror orientare este apreciata in directii diferite, iar continuarea intre acestea nu este precizata de linii evidente. Portiunea superioara este convexa si modelata dupa bolta diafragmei, prin intermediul careia vine in raport cu pleura, baza plamanului drept, inima, pericardul, si catre extremitatea stanga a ficatului cu pleura si baza plamanului stang. La nivelul lobului stang, in aceasta portiune se evidentiaza impresiunea cardiaca, de forma triunghiulara, ce corespunde centrului tendinos al diafragmei. Portiunea anterioara vine in raport prin intermediul diafragmei cu rebordurile costale si procesul xifoid, iar in partea inferioara direct cu peretele anterior al abdomenului, constituindu-se astfel un camp mijlociu reprezentat de portiunea parieto-abdominala si doua campuri toracice laterale. Astfel, lobul drept vine in raport cu rebordul costal drept, corespunzator cartilajelor costale 8, 9 si 10, fara insinuarea pleurei. Lobul stang prezinta raporturi reduse cu peretele toracic, raspunzand cartilajelor costale 7 si 8. Portiunea dreapta corespunde coastelor 7-11 si vine in raport succesiv, dinspre superior catre inferior, cu baza plamanului drept, la nivelul coastei a 7-a pe linie axilara mijlocie, cu recesul costodiafragmatic, intre coasta a 7-a si a 10-a pe aceeasi linie axilara mijlocie, si cu diafragma, inferior de coasta a 10-a. Portiunea posterioara este concava in plan transversal si se adapteaza dupa proeminenta corpurilor vertebrelor T10 si T11. Pe aceasta fata se disting lobul caudat, incadrat de santul venei cave in partea dreapta si fisura ligamentului venos in partea stanga, si aria nuda. Aria nuda este lipsita de peritoneu si adera intim la diafragma prin intermediul unor tracturi conjunctive scurte si puternice. Ocupa partea dreapta a portiunii posterioare si se

contureaza intre foitele ligamentului coronar, situatia si forma sa modificandu-se in raport cu comportamentul acestora. In partea inferioara, se identifica o suprafata care pune in evidenta raportul cu glanda suprarenala dreapta, iar in apropierea liniei mediane se intalneste lobul caudat, care urca de pe fata viscerala, reprezentand partea peritoneala a portiunii posterioare a fetei diafragmatice. La dreapta lobului caudat, pe teritoriul ariei nude se gaseste santul venei cave inferiore strabatut de vena omonima, care este inconstant acoperita complet de parenchim hepatic sau membrana fibroasa, iar la stanga se remarca fisura ligamentului venos. Marginea anterioara sau inferioara este ascutita si prezinta doua scobituri, una catre partea stanga denumita incizura ligamentului rotund si una catre partea dreapta, ocupata de fundul vezicii biliare, denumita incizura cistica. Marginea posterioara se confunda cu portiunea posterioara a ficatului, este acoperita de diafragm si reprezinta o incurbare pe directie infero-superioara a fetei viscerale a ficatului. Extremitatatea dreapta este voluminoasa, pozitionata in hipocondrul drept si se identifica cu portiunea dreapta a fetei diafragmatice. Extremitatea stanga este subtire, turtita si interpusa intre stomac si diafragm.

Structura ficatului
Ficatul este acoperit in cea mai mare parte de peritoneul visceral, ce ii constituie tunica seroasa a acestuia. Astfel, peritoneul tapeteaza fata viscerala si majoritatea fetei diafragmatice. Foitele peritoneale, superioara si inferioara, tind sa se apropie la nivelul portiunii posterioare a fetei diafragmatice, alcatuind ligamentul coronar. De pe ficat pe organele din proximitate, peritoneul constituie ometul mic, ligamentul falciform, coronar sau ligamentele triunghiulare. Intre difragm si organele supramezocolice, printre care si ficatul, se identifica recesurile subfrenice, drept si stang, separate de ligamentul falciform. La acest nivel se pot forma abcesele subfrenice. Pe fata profunda a peritoneului se distinge un strat subtire de tesut conjunctiv lax ce constituie tunica subseroasa. Sub peritoneu, ficatul este captusit de o membrana rezistenta cu un grad scazut de extensibilitate, denumita tunica fibroasa. Aceasta adera intim la peritoneu, iar suprafata ei profunda vine in contact cu tesutul hepatic. La nivelul hilului, tunica fibroasa se condenseaza si formeaza placa hilara, care se reflecta ulterior si patrunde in interiorul ficatului pe calea ramificatiilor elementelor componente ale pediculului hepatic, imbracandu-le in teci perivasculare. Ansamblul acestor teci constituie capsula fibroasa perivasculara sau capsula Glisson, semitransparenta, ce se prelungeste pana in spatiile porte, unde se organizeaza sub forma stromei conjunctive a ficatului, din care se desprind septuri conjunctive subtiri, al caror traiect se insinueaza printre lobulii hepatici inconjurandu-i partial. Unitatea anatomica structurala a ficatului este reprezentata de lobulul hepatic. Acesta are forma ovoida, iar dimensiunile lui sunt apreciate in medie la 1,5 - 2 mm lungime si 1 mm

latime. Datorita presiunilor reciproce exercitate de lobulii din vecinatate, in numar de 5-6, marginea externa a lobulului hepatic dobandeste fatete plane, forma acestuia devenind poliedrica. Intre lobuli exista stratul de testut conjunctiv interlobular, reprezentat cel mai bine la confluenta a 3-4 lobuli, in locurile care sunt numite si spatii porte Kiernan. Fiecare spatiu interlobular contine cate o ramificatie a venei porte, vena interlobulara, o ramificatie a arterei hepatice, artera interlobulara, un canalicul biliar interlobular, vase limfatice si filete nervoase. Din primele trei elemente, care formeaza triada lui Glisson, se desprind vasele perilobulare ce asediaza periferia lobulului. Vascularizatia lobulului hepatic cuprinde o retea circulatorie aferenta alcatuita din ramificatiile venei porte si arterei hepatice si o retea circulatorie eferenta, alcatuita din ramificatiile venelor hepatice. Sangele port abordeaza lobulul hepatic prin zona periferica a acestuia, unde se gaseste o ramificatie a venei porte reprezentata de vena interlobulara. Aceasta se anastomozeaza cu similarele ei originare din spatiile porte vecine, constituind reteaua venoasa porta perilobulara, ale carei ramificatii patrund in lobul pentru a se capilariza imediat. La jonctiunea dintre aceste ramificatii venoase si capilarele sinusoide se gaseste un aparat sfincterian ce controleaza fluxul venos portal. Sangele arterial este transportat prin intermediul arterei hepatice si a ramificatiilor sale, urmand un traseu paralel si asemanator cu cel port. Astfel, sangele oxigenat se colecteaza in sinusoidele lobulului hepatic, unde care are loc combinarea dintre sangele venos portal functional ce detine substante hranitoare absorbite la nivel intestinal si sangele arterial nutritiv destinat hepatocitelor. Sangele care circula prin venele hepatice descrie circulatia eferenta. Venele hepatice provin din capilarele lobulului hepatic si converg catre linia axiala a lobului, unde se gaseste vena centrolobulara. Aceasta primeste sangele incarcat cu CO2 si metaboliti rezultati din activitatile complexe ale hepatocitelor si il transporta afara din lobul prin vena supralobulara catre venele suprahepatice, tributare venei cave inferioare. Sinusoidele hepatice sunt capilarele, fara membrana bazala, situate radiar la periferia lobulului, unde formeaza o retea vasculara intralobulara, in care circulatia sanguina se face in sens centripet catre vena centrolobulara. Capilarele dreneaza aproape in unghi drept, iar deschiderea acestora este prevazuta cu un aparat sfincterian ce regleaza fluxul sanguin intrahepatic. Din alcatuirea sinusoidelor hepatice fac parte celule endoteliale si celule Kupfer, iar intre peretele sinusoidelor si celulele hepatice se definesc spatiile Disse, unde are loc elaborarea limfei la nivelul ficatului. Celulele hepatice ocupa ochiurile retelei de sinusoide, dispozitia acestora fiind antrenata de organizarea vasculara particulara a lobulului hepatic. Astfel, sunt asezate in cordoane radiate, care se anastomozeaza intre ele pe diferite planuri si sunt orientate de la periferia lobulului catre centru, in aceste conditii celulele aflandu-se in relatii verticale cu sirurile vecine. Hepatocitul prezinta poli vasculari, marcati de sinusoidele care il marginesc la nivelul fetelor respective si poli biliari, pusi in evidenta de canaliculii biliari, prezenti pe celelalte fete aplicate pe cele ale celulelor hepatice adiacente. Caile biliare constituie un ansamblu complex de canale, prin care produsul de secretie externa a ficatului, bila este transportata de la nivelul hepatocitelor pana in duoden. Segmentele din interiorul ficatului poarta numele de cai biliare intrahepatice, iar cele din exteriorul ficatului sunt caile biliare extrahepatice, care prezinta o deosebita importanta functionala si clinica tratata in detaliu in sectiunea Cai biliare - Vezica biliara.

Caile biliare intrahepatice iau nastere de la nivelul canaliculilor biliare sau capilarelor biliare, care se formeaza intre fatetele aflate in contact ale hepatocitelor adiacente. Canaliculele biliare ale unui lobul hepatic nu detin perete propriu si ca atare se anastomozeaza intre ele sub forma unei retele tridimensionale, iar catre zona periferica formeaza canaliculele intralobulare Hering, care converg spre canaliculele perilobulare, deschise la randul lor in canaliculele interlobulare, situate in spatiile porte. Acestea din urma conduc bila prin canaliculele bilifere catre ductul hepatic drept si respectiv stang. In general, traiectul cailor biliare intrahepatice respecta modul de ramificatie al venei porte si arterei hepatice, in special in cazul afluentilor mai voluminosi care vor forma ductele hepatice drept si stang. Astfel, ductul hepatic drept rezulta din fuzionarea unei ramuri anterioare si a uneia posterioare, carora li se adauga aproape constant un duct provenit din jumatatea dreapta a lobului caudat. Ductul hepatic stang ia nastere din imbinarea unei ramuri laterale cu o ramura mediala, la care se adauga deseori un duct afluent din jumatatea stanga a lobului caudat. Ductele hepatice drept si stang ies din ficat prin hil, dupa care prin unirea lor se formeaza ductul hepatic comun, prin care bila isi continua traseul catre vezica biliara si mai departe catre duoden.

Vascularizatia si inervatia ficatului


Ficatul prezinta circulatie nutritiva, care asigura aportul de sange hranitor, bogat in oxigen ajuns la acest nivel prin intermediul arterei hepatice si circulatie functionala, prin care sangele incarcat in cea mai mare masura cu substante nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale este adus prin vena porta. De la ficat, in cazul ambelor circulatii sangele este condus prin venele hepatice in vena cava inferioara. Sistemul vascular al ficatului se compune din pediculul aferent al circulatiei de aport, format din artera hepatica si vena porta, carora li se adauga ductul hepatic, vase limfatice si nervi in completarea pediculului hepatic. Exista si un pedicul eferent reprezentat de circulatia de intoarcere, format din venele hepatice. Artera hepatica se desprinde din trunchiul celiac si traverseaza lungul marginii superioare a corpului pancreasului bifurcandu-se in artera hepatica proprie si artera gastroduodenala. Artera hepatica proprie descrie un traiec ascendent in pediculul hepatic, printre foitele omenului mic si la 1-2 cm inferior de santul transvers, dupa care se divide in doua ramuri terminale, dreapta si stanga. Ramul drept emite artera cistica, dupa care se orienteaza transversal si trimite o ramura care se distribuie lobului caudat. Ulterior, se imparte in artera segmentului anterior si artera segmentului posterior ce ajung sa irige segmentele hepatice corespunzatoare. Ramura stanga trimite o ramura pentru lobul caudat, dupa care se desparte in artera segmentului medial si artera segmentului lateral. Aceste artere segmentare se termina prin ramuri superioare si inferioare destinate subsegmentelor respective. Ultimele ramificatii sunt reprezentate de arterele interlobulare, mentionate la vascularizatia lobulului hepatic. Intre 20-25% din debitul sanguin hepatic aferent ii revine arterei hepatice, restul fiind asigurat de vena porta. Vena porta ia nastere posterior de colul pancreasului, prin confluenta venelor

mezenterica superioara, splenica si mezenterica inferioara. Lungimea sa variaza intre 5,5 -8 cm, iar calibrul sau este apreciat intre 12-15 mm. Dupa ce descrie un traiect ascendent se imparte in profunzimea santului transvers in ramurile dreapta si stanga. Ramura dreapta este mai voluminoasa si continua directia trunchiului venei porte, primeste vena cistica si trimite cateva ramuri de mici dimensiuni pentru lobul caudat, dupa care se termina prin ramurile anterioara si posterioara ce se distribuie segmentelor omonime ale ficatului. Ramura stanga este mai lunga, insa mai subtire si prezinta de la origine un segment, denumit portiunea transversala, de 3-5 cm, ce strabate de la dreapta la stanga hilul hepatic, emitand cateva ramuri pentru lobul caudat. In fisura ligamentului rotund, se incrubeaza sub un unghi drept, descriind portiunea ombilicala a sa, care se orienteaza inainte, iar la aproape 2 cm de marginea inferioara a ficatului, lumenul sau se termina in fund de sac, continuandu-se cu ligamentul rotund al ficatului. In traiectul sau, ramura stanga trimite cateva ramuri laterale si mediale, ce ajung la segmentele respective ale ficatului. Ramurile segmentare de ambele parti, se impart in ramuri superioare si inferioare, care se indreapta ca si ramurile paralele ale arterei hepatice catre subsegmentele corespunzatoare. Ultimele ramificatii ale venei porte sunt reprezentate de venele interlobulare, din care se formeaza reteaua perilobulara. Venele porte accesorii provin din teritorii diverse si patrund in ficat unde se capilarizeaza. Conform zonelor din care provin, acestea sunt impartite in 5 grupe, din care mai importante sunt grupul paraombilical si grupul ligamentului falciform, care cuprind o serie de vene mici desprinse din peretele abdominal anterior si respectiv diafragma, strabat ligamentul falciform si ajung in ficat sau vena porta. Restul venelor accesorii se incadreaza in grupul gastrohepatic, care pleaca de la nivelul stomacului si ajung la ficat traversand omentul mic, grupul cistic, in care venele iau nastere de la nivelul colecistului si grupul vaselor nutritive, originare din peretii arterei hepatice, ductelor buliare si chiar ai venei porte. Sistemul port comunica in anumite puncte cu sistemul cav, formandu-se asa-numitele anastomoze portocave. Cele mai importante se gasesc la nivelul rectului si cardiei. La nivelul rectului, venele rectale superioare, tributare sistemului port se anastomozeaza cu venele rectale mijlocii si inferioare, ce apartin sistemului cav inferior. La nivelul orificiului cardic, radacinile venei gastrice stangi si ale gastricelor scurte, reprezentand teritoriul port se anastomozeaza cu venele esofagiene, care dreneaza in sistemul cav superior. Venele porte accesorii si anastomozele portocave asigura circulata colaterala hepatopeta si hepatofuga in diferite situatii patologice, in special in sindromul de hipertensiune portala. Un obstacol pe vena porta conduce la ascita, splenomegalie si dezvoltarea circulatiei colaterale pentru devierea sangelui portal. In situatia in care obstacolul este intrahepatic, in ciroza, sau posthepatic, in tromboza venelor hepatice, sangele portal nu va putea trece prin ficat, fiind astfel deviat catre anastomozele portocave descrise anterior. In consecinta, dilatarea retelelor venoase anastomotice va surveni inevitabil explicand aparitia hemoroizilor si a varicelor esofagiene, in fiecare caz. Prezenta obstacolului prehepatic, pe fodul unei circulatii intrahepatice posibile, determina ca o parte din sangele portal sa ajunga la ficat prin intermediul grupelor de vene porte

accesorii, cu specificatia ca prin venele paraombilicale si ale ligamentului falciform, care sunt avalvulate, este permisa trecerea sangelui atat in sens hepatopet cat si hepatofug. Venele hepatice constituie in ansamblul lor pediculul eferent, ce nu acompaniaza ramurile pediculul portal, avand o directie perpendiculara pe acestea. Sangele drenat din lobulii hepatici prin vena centrolobulara trece in vene din ce in ce mai mari, din care se formeaza ulterior trei vene hepatice. Vena hepatica stanga se angajeaza printre segmentul medial si lateral, vena hepatica mijlocie strabate scizura principala a ficatului printre cei doi lobi, iar vena hepatica dreapta se insinueaza intre segmentele anterior si posterior. Sangele din aceste vene este preluat de vena cava inferioara, in care se varsa in partea superioara a portiunii hepatice a acesteia. Aproape constant, vena stanga se uneste cu cea mijlocie, iar cea dreapta ramane independenta. Diferentierea dintre venele hepatice si ramurile venei porte se face in mod evident sub mai multe aspecte. Venelor hepatice li se descriu o directie sagitala spre deosebire de ramurile portei care urmeaza o directie transversala. Planul venelor hepatice in care sunt dispuse este situat mai superior decat cel al ramificatiilor portale si din comportamentul lor in interiorul ficatului se observa pe sectiune ca venele hepatice sunt deschise, traversand parenchimul hepatic de care adera, iar ramificatiile portale sunt colabate, datorita traiectului prin tecile fibroase perivasculare. De asemenea, din structura venelor hepatice face parte o tunica musculara mai dezvoltata decat a ramurilor portale. Vasele limfatice se diferentiaza in superficiale si profunde. Limfaticele superficiale iau nastere din spatiile interlobulare de la suprafata ficatului, infiltrandu-se pe sub peritoneu. Acestea sunt impartite intr-un grup ce trece prin ligamentul falciform si diafragma catre nodurile limfatice parasternale, un grup ce strabate ligamentul coronar si diafragma indreptandu-se catre nodurile frenice si un grup care preia limfa de pe fata viscerala a ficatului, dirijand-o spre nodurile hepatice. O parte din limfaticele profunde se orienteaza ascendent si acompaniaza venele hepatice, vena cava inferioara, dupa care patrund in torace ajungand in nodurile frenice, iar restul descriu o directie descendenta si insotesc elemnentele triadei portale in tecile fibroase perivasculare, termianandu-se in nodurile hepatice si celiace. Nervii contin fibre simpatice si parasimpatice provenite din nervii vagi si plexul celiac. La nivelul ficatului, ramurile nervoase formeaza plexul hepatic anterior, ce cuprinde fibre venite in special din ganglionul celiac stang, dar si din nervul vag drept, si plexul hepatic posterior format din fibre din ganglionul celiac drept si vagul stang.

Impartirea segmentara a ficatului


Descrierea vascularizatiei ficatului pune in evidenta pediculii aferent si eferent, ce contribuie la individualizarea unor unitati teritoriale ale parenchimului hepatic, denumite segmente hepatice. Segmentarea dupa pediculul aferent sau portal este cea principala din punctul de vedere al interesului chirurgical si are ca substrat ramificatiile venei porte, insotite de

ramificatiile arterei hepatice si de ductele biliare. In mod conventional se duc trei planuri separatoare sagitale, care sunt denumite scizuri. Scizura principala este cea mai importanta linie topografica, pentru orientarea in interventiile chirurgicale pe ficat. Aceasta formeaza cu planul orizontal un unghi de 75 grade, deschis spre stanga, iar cu planul medio-sagital al corpului un unghi de 35 grade, cu deschiderea anterioara. Planul scizurii principale intretaie fata diafragmatica printr-un punct situat la dreapta liniei de insertie a ligamentului falciform si fata viscerala in lungul liniei care strabate fosa vezicii biliare, hilul hepatic la nivelul de bifurcatie al venei porte si se termina pe fata stanga a venei cave inferioare. Scizura stanga corespunde santului sagital stang pe fata viscerala si liniei de insertie a ligamentului falciform pe fata diafragmatica. Se suprapune cu un plan oblic, dinspre superior catre inferior si de la dreapta la stanga sub un unghi de aproape 45 grade. Scizura dreapta se proiecteaza pe fata diafragmatica in lungul liniei care uneste punctul situat la jumatatea distantei dintre fundul vezicii biliare si extremitatea dreapta a ficatului cu locul desemnat de varsarea venei hepatice drepte in cava inferioara, iar pe fata viscerala coincide aproape in totalitate cu scizura principala. Scizura principala imparte ficatul intr-un lob drept, in care parenchimul hepatic de la acest nivel se asociaza cu ramurile drepte ale pediculului vasculo-biliar portal si un lob stang, in care parenchimul hepatic se asociaza cu ramurile stangi corespunzatoare. Scizura dreapta imparte lobul drept intr-un segment anterior si un segment posterior, iar cea stanga intr-un segment medial si un segment lateral. Fiecare segment hepatic detine un pedicul vasculo-biliar propriu, iar denumirile ramurilor respective corespund segmentelor respective. Separarea fiecarei ramuri ce apartine unui pedicul segmentar intrun ram superior si unul inferior, conduce la subimpartirea segmentelor mentionte precedent in cate un subsegment superior si altul inferior. Segmentarea dupa pediculul eferent se face prin intermediul scizurilor ce corespund afluentilor venelor hepatice situate in planul celor trei scizuri portale descrise anterior. Astfel, se duc doua scizuri, dreapta si stanga ce impart ficatul in trei sectoare, drept, mijlociu si stang, din care sangele este drenat de fiecare vena hepatica in parte. Scizura dreapta separa segmentul portal anterior intr-o parte mediala si una laterala, in timp ce scizura stanga se suprapune cu scizura portala stanga.

Fiziologia ficatului
Ficatul reprezinta o statie intermediara interpusa intre intestin, unde are loc aportul exogen al constituentilor necesari intretinerii echilibrului metabolic normal, si sangele circulant sistemic, care transporta respectivii constitenti catre celule, incarcandu-se cu produsi de catabolism ce trebuie eliminati. Multiplele functii ale ficatului sunt realizate prin activitatea coordonata a heptocitelor si a celulelor ce apartin sistemului reticuloendotelial.

Implicarea ficatului in procesele metabolice


In cadrul proceselor metabolice, ficatul ocupa o pozitie centrala, indeplinind peste o mie de procese chimice de importanta vitala pentru organism. Fiind dotat cu sisteme

autoreglatoare si supus unui control endocrino-vegetativ complex si eficient, ficatul este capabil sa-si adapteze activitatea metabolica conform necesitatilor tisulare, mentinand astfel homeostazia diversilor constituenti biochimici plasmatici, prin procese de stocare, transformare, metabolizare sau eliminare. Citeste mai multe despre ficat si procesele metabolice aici.

Functia biligenetica
Bila, produsa de ficat, strabate caile biliare si se acumuleaza in vezicula biliara, de unde in decursul proceselor de digestie este descarcata in duoden. Bila hepatica si cea veziculara difera prin aspect si compozitie, datorita perioadelor interprandiale, cand stagnarea in colecist favorizeaza declansarea unor procese de concentrare, secretie de mucus si cationi si absorbtie de anioni. Astfel, bila hepatica prezinta culoare galbena, limpede, este aproape izotonica cu plasma, contine 97% apa si are pH alcalin, cuprins intre 7,8 - 8,6, spre deosebire de bila veziculara, a carei culoare devine verde inchis, tulbure, este filanta, compusa din aproximativ 90% apa, iar pH-ul sau variaza intre 7 7,4. La polul sinusoidal al hepatocitelor ajung diversi constituenti plasmatici, care impreuna cu substantele sintetizate intrahepatocitar si cu o cantitate adecvata de apa sunt eliberati prin polul biliar in canaliculii biliari. Bila continuu secretata atinge cantitati cuprinse intre 500-1000 mL/zi. Este un lichid complex si contine 97% apa si 3% reziduu uscat, din care fac parte saruri anorganice si substante organice, precum saruri si pigmenti biliari, lecitina, colesterol, proteine, mucus si saruri anorganice. Sarurile biliare, ce constituie aproximativ 50% din reziduul uscat, prezinta roluri fundamentale in cadrul digestiei si absorbtiei lipidelor si vitaminelor liposolubile. Astfel, sarurile biliare reduce tensiunea superficiala si favorizeaza emulsionarea grasimilor, avantajand astfel digestia lor, activeaza lipazele si formeaza micelii cu lipidele, care avand caracter hidrosolubil se pot resorbi din intestin. Capacitatea de absorbtie a acestora este direct proportionala cu concentratia lor, iar absenta sarurilor biliare din intestin este consecutiva cu pierderea a 25-40% din lipidele ingerate. Organismul uman contine intre 3-4 g acizi biliari, in timp ce ficatul sintetizeaza doar 0,5g/24h, iar bila conduce in intestin 20- 30 g/24h. Astfel, se explica faptul ca 90-95% din acizii biliari in urma proceselor de digestie sunt reabsorbiti in ileonul terminal, de unde ajung la ficat pe cale portala intrand din nou in procesele de conjugare, urmate de reexcretarea acestora in bila. Se formeaza un circuit hepato-enteric prin care fiecare molecula de saruri biliare poate participa zilnic de 15-20 ori inainte de a fi eliminata. La nivelul colonului, acizii biliari stimuleaza mucoasa sa secrete electroliti si apa, avand astfel un efect laxativ. Pigmentii biliari reprezinta 15-20% din totalitatea substantelor solide aflate in compozitia bilei hepatice. Bilirubina este principalul pigment biliar, iar aceasta se sintetizeaza in conditii normale, in cantitati de 250-300 mg/zi. In proportie variabila de 80-95%, bilirubina provine din hemoglobina descarcata prin liza eritrocitelor imbatranite, catabolismul unui gram de hemoglobina generand 36, mg bilirubina. Restul este de provenienta extracelulara, in special medulara. Lecitinele sunt reprezentatii principali ai fosfolipidelor biliare, ce reprezinta 20% din reziduul uscat continut de bila. Acestea sunt sintetizate la nivelul reticulului endoplasmatic neted hepatocitar, in functie de circulatia enterohepatica a acizilor biliari.

Colesterolul constituie aproximativ 4% din totalul substantelor solide biliare si 6% din cel al lipidelor biliare, iar excretia sa pe aceasta cale contribuie la reglarea nivelului colesterolic al organismului. In bila, colesterolul este prezent in cea mai mare parte sub forma neesterificata si chiar daca este insolubil in apa, mentinerea sa in solutie se datoreaza prezentei sarurilor biliare si a fosfolipidelor, alaturi de care formeaza micelii mixte. Raportul dintre concentratia biliara a colesterolului si cea a sarurilor biliare variaza intre 1/20 si 1/30, iar in situatiile in care valoarea acestui raport scade sub 1/13 are loc precipitarea colesterolului. Cantitatea de colesterol excretata in intestin este aproape pe jumatate recuperata printr-un circuit enterohepatic, restul fiind eliminat sub forma de coprostanol prin scaun. Abundenta secretiei biliare este evidentiata postprandial. Parasimpaticul stimuleaza secretia, in timp ce simpaticul o inhiba. De asemenea, produsii de degradare ai proteinelor sau anumiti constituenti alimentari, precum grasimile au efect stimulator asupra secretiei biliare.

Functia de detoxifiere
Ficatul poate capta, metaboliza si elimina diverse substante proprii sau straine organismului, absorbite din lumenul intestinal sau extrase din sangele care il perfuzeaza. Procesele de detoxificare sunt rezultatul activitatii unor sisteme enzimatice variate, care desfasoara intr-o prima faza reactii de oxidare, reducere sau hidroliza, avand ca rezultat final hidroxilarea substratului, pentru ca in faza urmatoare sa aiba loc conjugarea compusului hidroxilat. In urma acestor procese chimice se formeaza structuri care pot fi mai usor eliminate prin bila sau urina.

Functia de epurare plasmatica


Ficatul raspunde de 80-90% din capacitatea functionala a sistemului reticuloendotelial, ce cuprinde macrofagele tisulare si circulante cu rol de a fagocita si distruge diverse substraturi coloidale sau particulate straine organismului sau proprii devenite nonself, ca urmare a denaturarii de catre diversi agenti. Sistemul macrofagic constituie 35% din totalul celulelor hepatice si este reprezentat de celulele sinusoidale, dintre care se remarca celulele Kupffer si cele endoteliale. Epurarea substantelor antigenice de origine intestinala este strict necesara, in lipsa efecuarii acesteia, de exemplu in cazul unor anastomoze intra- sau extrahepatice, inducandu-se un raspuns imunologic intens. De asemenea, la nivelul ficatului are loc si epurarea endotoxinelor bacteriene de provenienta digestiva, prezenta acestor endotoxine in circulatia sistemica reprezentand un indice al perturbarii activitatii hepatice.

Regenerarea masei ficatului


Ficatul detine o capacitate remarcabila de a se restabili dupa o pierdere semnificativa de tesut, in urma unei hepatectomii partiale sau pe fondul unei afectiuni hepatice acute, atat timp cat leziunea nu se complica cu infectie virala sau inflamatie. Controlul procesului de regenerare a ficatului nu este pe deplin elucidat, iar teoriile admise pana in prezent sunt

construite in jurul factorului de crestere al hepatocitelor, elaborat de celulele mezenchimale din ficat.

Patologia ficatului. Sindroame hepatobiliare


Afectiunile hepatice si spectrul manifestarilor clinice ale acestora presupun cunoasterea fundamentala a structurii si functiilor hepatice normale. Complexitatea proceselor desfasurate in ficat valideaza etichetarea organului drept un laborator central al organismului. Interdepenendeta in infrastructura fiecarei celule este evidentiata atat in conditii normale, cand constituentii acesteia colaboreaza in vederea realizarii activitatilor metabolice, cat si in diverse stari patologice, cand este favorizata agravarea leziunilor morfofunctionale. Implicarea in afectiunile hepatice a variatelor celule din structura ficatului si a componentelor intrastructurale ale acestora nu se petrece simultan si nu atinge acelasi grad, conturandu-se astfel un asincronism evolutiv si o asimetrie lezionala, care explica in unele situatii neconcordanta dintre debutul manifestarilor clinice si severitatea acestora.

Evaluare - Diagnostic
Varietatea functiilor ficatului precum si perturbarea acestora de catre un spectru larg de tulburari exclude posibilitatea utilizarii unui singur test in vederea evaluarii cu precizie a functionalitatii hepatice in intreaga sa complexitate. Datorita faptului ca nu exista un sablon de teste universal aplicabil, trebuie astfel selectate testele corespunzatoare situatiei clinice cu care se confrunta pacientul. De asemenea, trebuie tinut cont de valoarea potentiala a testelor, pentru a stabili competenta functiilor hepatice, si de riscurile pe care le implica, rezultatele fiind interpretate in contextul datelor clinice generale in vederea evaluarii evolutiei afectiunii si prognosticului acesteia. Anamneza ocupa o pozitie importanta in patologia ficatului care alaturi de progresul tehnic indeplinit prin explorarea paraclinica dirijeaza deseori pacientul catre diagnosticul final. Astfel, componenta genetica, posibilitatile infectioase, factorii alimentari hepatonocivi, medicamentatia hepatotoxica, afectiunile preexistente si expunerile profesionale sunt informatii anamnestice care pot ajuta in stabilirea diagnosticului. In literatura de specialitate, s-au descris peste 200 de teste pentru depistarea leziunilor hepatice, semnificatia lor interpretandu-se numai prin integrarea in circumstantele anatomoclinice. Transferazele, fosfataza alcalina, albumina, timpul de protrombina, bilirubina, gama-glutamil transpeptidaza, 5nucleotidaza sunt teste care pot pune in evidenta defecte ale functiei hepatice. Biopsia hepatica este o metoda sigura si valoroasa, utila pentru evaluarea diagnostica cu acuratete a functiilor hepatice. Explorarea laparoscopica vizeaza rezolvarea unor situatii contradictorii intre diferite investigatii. Arteriografia hepatica este utilizata pentru evaluarea preoperatorie a pacientilor, relevand pe langa leziunea propriu-zisa si tipul anatomic vascular, ce constituie un element important in adoptarea tacticii chirurgicale. Scintigrafia, ecografia si tomografia computerizata sunt metode neinvazive de vizualizare, bine suporate si acceptate de pacient, care pot fi abordate in vederea confirmarii unei suspiciuni clinice majore, pentru a rezolva anumite ambiguitati

diagnostice sau daca se impune analizarea in timp a evolutiei unor leziuni cunoscute, de regula in decursul unor terapii de durata.

SAU

I.1 ANATOMIA FICATULUI Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu functii multiple si importante in cadrul economiei generale a organismului; ficatul este un organ metabolic deosebit de important. El intervine in metabolismul intermediar al glucidelor, proteinelor si lipidelor; detoxifica organismul,transformand unele substante toxice in compusi nenocivi pe care ii elimina. Ficatul nu primeste numai sange arterial, ca oricare organ. La el este dus prin vena porta si sange incarcat cu principii nutritive din teritoriul organelor digestive abdominale. Aceste multiple activitati hepatice solicita aproximativ 12% din consumul general de oxigen al organismului. Aproape o treime din debitul de intoarcere venoasa in atriul drept provine din venele hepatice.La iesire din ficat, sangele din venele hepatice atinge 450C.Ficatul este un organ vital; distrugerea sau extirparea lui totala determina moartea. GREUTATE SI DIMENSIUNE Ficatul este un organ foarte vascularizat; este cel mai greu viscer.Cantareste in medie la omul viu 1200-1500g, este cu 500-700g, uneori cu 900g, mai greu din cauza sangelui pe care il contine. Dimensiunile lui medii la omul viu sunt urmatoarele: 28cm in sens transversal (lungimea); 8cm in sens vertical la nivelul lobului drept (grosimea) si 18 cm in sens antero-posterior (largime).Dar volumul ficatului variaza foarte mult:cu varsta,cu sexul, dupa cantitatea de sange continut,cu perioadele digestiei, cu starile patologice. CULOARE Ficatul la omul viu e rosu-brun. Intensitatea culorii, variaza in raport cu cantitatea de sange pe care o contine, un ficat congestionat, plin cu o cantitate mai mare de sange, are o culoare mai inchisa. CONSISTENTA, ELASTICITATE, PLASTICITATE Ficatul are o consistenta mai mare decat celelalte organe glandulare. El este dur, percutia lui da matitate. Este friabil si putin elastic, motiv pentru care se rupe si se zdrobeste usor.In practica medicala, se intalnesc frecvente rupturi ale organului de origine dramatica. Ficatul are o mare plasticitate ,ceea ce ii permite sa se muleze dupa organele invecinate. SITUATIE Ficatul este un organ asimetric .Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei patrimi)se gaseste in jumatatea dreapta a abdomenului si numai restul (o patrime) se gaseste in

jumatatea stanga. El raspunde deci hipocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang. ASPECT Ficatul are un aspect lucios si e foarte neted. Numai versantul posterior al fetei diafragmatice,care e lipsit de peritoneu,are un aspect aspru,rugos. LOJA HEPATICA. Ficatul este situat in etajul supramezocolic. MIJLOACE DE FIXARE El este mentinut la locul lui, cu toate organele abdominale in primul rand prin presa abdominala. Deasemenea el este sustinut de suportul elastic al celorlalte organe abdominale.Cu toate mijloacele de fixare, ficatul nu e imobil. El se misca in timpul respiratiei: coboara in respiratie si urca in inspiratie. De aceea cand se palpeaza ficatul se recomanda pacientului sa respire superficial. CONFORMATIE EXTERIOARA SI RAPORTURI Ficatului i se descriu doua fete: una inferioara, viscerala si alta superioara, diafragmatica. Fetele sunt separate in partea anterioara printr-o margine inferioara,totdeauna bine exprimata .In partea posterioara, cele doua fete se continua una cu cealalta, asa ca limita separativa dintre ele apare foarte stearsa. La exterior ficatul apare format din doi lobi, unul drept si unul stang. Separatia lor e indicata pe fata diafragmatica a organului prin insertia ligamentului falciform. Acest ligament e situat in planul medio-sagital al corpului, asa ca lobul drept e mult mai voluminos decat lobul stang. Pe fata viscerului linia de separare intre cei doi lobi e data de santul sagital stang. Fata viscerala. Pe aceasta fata se gaseste o regiune deosebit de importanta-hilul ficatului. Fata este plana si priveste in jos, inapoi si spre stanga. Se continua cu portiunea posterioara a fetei diafragmatice. Fata diafragmatica priveste in sus si inainte , de aceea o numesc fata superioara. Ea este acoperita pe cea mai mare intindere de peritoneu, cu exceptia portiunii sale posterioare care adera strans la diafragma. Aceasta fata diafragmatica este convexa, patrunde in torace si se ascunde in cea mai mare parte sub cupola diafragmei; numai o mica parte se pune in contact cu peretele abdominal anterior. Fata diafragmatica este intinsa si datorita convexitatii sale i se descriu patru portiuni orientate in directii diferite, cu patru fete diferite care se continua intre ele fara limite evidente . Avem astfel trei portiuni: superioara , anterioara si posterioara. Primele trei portiuni sunt acoperite de peritoneu si se intind de la marginea inferioara a ficatului pana la foita superioara a ligamentului coronar;ele formeaza impreuna partea libera a fetei diafragmatice. STRUCTURA FICATULUI Ficatul este invelit de doua membrane, peritoneul si tunica fibroasa. Parechimul ficatului este format din lame anastomozate intre ele de celule hepatice, cuprinse intr-o vasta retea de capilare sanguine; intre lamele de celule hepatice se formeaza un sistem de canalicule biliare. Invelisurile ficatului. Ficatul este invelit in cea mai mare parte de peritoneul visceral care ii formeaza tunica seroasa. Peritoneul acopera fata viscerala si majoritatea fetei diafragmatice. Cele doua fete (cea superioara si cea inferioara) tind sa se apropie pe portiunea posterioara a fetei diafragmatice formand ligamentul coronar. Peritoneul ficatului, trecand de pe fanta pe organele invecinate,da nastere unor formatiuni peritoneale: smentul mic, ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele triunghiulare. Intre diafragma si organele din etajul supramezocolic-si dintre ele in primul

rand ficatul- se formeaza doua depresiuni adanci ale peritoneului: recesurile subfrenetice,drept si stang, separate intre ele de ligamentul falciform . In aceste recesuri se pot forma abcesele subfrenice. VASE SI NERVI Ficatul are o dubla circulatie sanguina: nutritiva si functionala. Circulatia nutritiva asigura aportul de sange hranitor, bogat in oxigen . Sangele este adus de artera hepatica, ramura a trunchiului celiac. Dupa ce a servit nutritia oxigenului, sangele este condus prin venele hepatice in vena cava inferioara. Circulatia functionala este asigurata de vena porta. Aceasta vena aduce sangele incarcat cu substantele nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale si de la splina , substante pe care celulele hepatice le depoziteaza sau le prelucreaza. De la ficat, sangele portal este condus mai departe tot prin venele hepatice. Sistemul vascular al ficatului este format din doi pediculi. Pediculul aferent al circulatiei de aport , este format de artera hepatica si de vena porta; acestora li se adauga ductul hepatic, vasele limfatice si nervii ficatului, alcatuind toate impreuna pediculul hepatic.Pediculul eferent (superior) al circulatiei de intoarcere este format de venele hepatice. Artera hepatica pleaca din trunchiul celiac si dupa un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a corpului pancreasului se bifurca in artera hepatica proprie si in artera gastroduodenala . Artera hepatica proprie urca in pediculul hepatic , intre foitele omentului mic, si la 1-2cm dedesubtul santului transvers, se divide in cele doua ramuri terminale ale sale-dreapta si stanga. Vena porta colecteaza si transporta la ficat sangele venos de la organele digestive abdominale (stomac, intestin subtire si gros, pancreas) si de la splina. Ea are particularitatea de a poseda la ambele extremitati cate o retea capilara: una la extremitatea perifica de origine, cealalta la extremitatea periferica centrala, terminata in ficat. Venele suprahepatice formeazaa pediculul eferent. Ele culeg sangele adus la ficat de vena porta si artera hepatica; nu insotesc ramurile pediculului portal, ci trec intre acestea, avand o directie perpendiculara pe ele. Sangele drenat din lobuli prin venele centrale, trece in venele sublobulare, apoi in vene, din ce in ce mai mari, care in cele din urma dau nastere la trei vene hepatice. Cele trei vene se varsa in partea superioara a portiuni hepatice a venei cave inferioare. Nervii provin din nervii vagi, din plexul celiac si din nervul vag parasimpatic. 1.2 FIZIOLOGIA FICATULUI Ficatul este o glanda anexa a tubului digestiv care prin activitatea sa metabolica reprezinta unul dintre cele mai complexe organe interne. 1.2.1. FUNCTIILE FICATULUI 1. Elimina pe cale biliara pigmentii biliari, colesterol, unele metale grele si fosfataza alcalina. 2. Intervine in metabolismul proteinelor, glucidelor, lipidelor, vitaminelor si substantelor minerale. 3. Are rol in termoreglare, sangele din venele hepatice avand temperatura cea mai ridicata in organism. 4. Are functie antitoxica, capteaza particulele straine in intestin in circulatia prin celulele Kupffer; in hepatocite se produce conjugarea , oxidarea si reducerea unor substante cu efect nociv:

-formarea ureei din amoniac (functie ureoproteica) -reducerea, conjugarea si inactivarea unor hormoni Functia antitoxica consta in faptul ca ficatul dispune de activitati prin care substantele toxice de origine exogena, ca si acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate in substante mai putin toxice si eliminate ca atare. Neutralizarea substantelor toxice este realizata de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substante, cu sulful de exemplu (actiunea de sulfoconjugare). Ficatul este un important depozit de vitamine A, B2, B12, D, K. El intervine in convertirea carotenilor in vitamina A, in transformarea vitaminei B1, in cocarboxilaza, in conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, in procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul vitaminei K. Sinteza fermentilor necesari proceselor vitale este indeplinita intr-o foarte mare masura de ficat. Fermentii sunt complexe macromoleculare legate de grupari active, iar sinteza lor reprezinta o activitate laborioasa a hepatocitului si necesita integritatea anatomica si functionala a ficatului. Ficatul mai intervine in mentinerea echilibrului acidobazic, ca depozit al apei si posibilitatea de a echilibra perturbarile circulatorii. 5. In perioada embrionara are functie hematopoetica. 6. La adult sintetizeaza factorii coagulatorii si fibrinolizei. 7. Contribuie la transferul sangelui din sistemul port in marea circulatie si la depozitarea sangelui (volumul stagnant). 8. Functia biligenetica, de formare si excretie a bilei 1.2.2. BILA -este produsul de secretie a excretiei hepatice. -nu este un suc digestiv propriu-zis,pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta prin bila este fosfataza alcalina (N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-81 U.I./l la 37`C ) si alte componente ca: 1.Saruri biliare care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor biliare: emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi fine); activeaza lipazele din intestin; favorizeaza absorbtia acizilor grasi. 2.Pigmenti biliari care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenti biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoarea verde) care este redusa la bilirubina (culoare galben-auriu).Bilirubina circula in sange sub forma neconjugata, instabila =bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu acidul glucuronic si formeaza bilirubina directa sau conjugata. Bilirubina-totala =3-10 mg/1 -directa =1-3 mg/1 -indirecta=2-7 mg Pigmentii biliari sunt reprezentati de bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. La nivelul intestinului gros, bilirubina conjugata este din nou deconjugata si se transforma in urobilinogen si acesta in stercobilinogen , care in contact cu aerul se oxideaza si formeaza stercobilina care da culoarea bruna materiilor fecale. Acumularea pigmentilor biliari in tesuturi da culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor=icter. Cauzele icterului:-obstructia cailor biliare (icter obstructiv). -degradarea intensa a hematiilor (icter hemolitic).

-distrugerea celulelor hepatice (hepatite). -congenital, prin absenta enzimei care intervine in conjugarea bilirubinei indirecte (glucuroil-tranferaza). 3.Colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul precipita si formeaza calculi biliari. Colesterolul total plasmatic =130-180 mg/1. Reglarea secretiei biliare. Secretia biliara este stimulata de substantele care maresc secretia biliara=coleretice: -saruri biliare -produsi de digestie proteica, grasimile si uleiurile (mai putin glucidele) -secretina (eliberata de glandele duodenale). Evacuarea bilei. In afara perioadelor de digestie , musculatura veziculei biliare este relaxata; uneori se observa contractii ritmice slabe. Contractiile puternice ale veziculei sunt provocate in primul rand, de ingerarea alimentelor (iar datorita elaborarii unui reflex conditionat,si de loti excitantii care insotesc acest act); in al doilea rand , aceste contractii sunt determinate de unii agenti care stimuleaza musculatura veziculei biliare actionand din partea intestinului. Bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezicula biliara. Substantele care produc evacuarea bilei=colagose: -galbenusul de ou -grasimea si laptele, frisca, smantana -produsele de digestie a proteinelor, peptinele.Unele substante care intensifica foarte mult secretia biliara a ficatului , cum ar fi acidul clorhidric, bila, apa, provoaca relaxare peretilor veziculei biliare. Contractiile ritmice ale veziculei biliare , o data intrate sub influenta excitantior de la nivelul intestinului, dureaza un timp indelungat (3-4 ore si chiar mai multe), scazand treptat. Odata cu contractiile ritmatice se observa o modificare a gradului de tensiune a veiculei, adica modificarea tonusului ei; intensificarea contractiilor este insotita de obicei de cresterea tonusului. Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic; se pare ca exista si influente umorale asupra musculaturii veziculei biliare. S-a descris un anumit hormon numit colecistikinina, care se elaboreaza in peretele intestinal in aceleasi conditii in care se formeaza si secretina; acest hormon stimuleaza pe cale sanguina motilitatea veziculei biliare. Rolul bilei intervine in: absorbtia grasimilor, absorbtia vitaminelor, hiposolubile (A, D, K), eliminarea unor substante (colesterolul), are efecte laxative prin stimularea motilitatii intestinale.

CAPITOLUL II FIZIOPATOLOGIA FICATULUI Ficatul este un organ complex, prin care se realizeaza urmatoarele functii: metabolismul intermediar al moleculelor organice, hematopoeza, homeostazia circulatorie, functie de depozit, functie antitoxica, de aparare, de regenerare, biligenetica, fibrino- si protrombinogenetica, termoreglatoare. Atat datorita topografiei sale cat si a amplelor sale relatii circulatorii si metabolice, ficatul este expus actiunii unor agenti patogeni foarte diversi si numerosi si este constant implicat in bolile generale, indiferent de natura lor, fiind responsabil si de afectarea altor sisteme si organe atunci cand este in suferinta. Tesutul hepatic are o mare capacitate de regenerare si suplinire, existenta a 20-30% din masa hepatica fiind suficienta pentru ca functiile sale sa se desfasoare in conditii acceptabile. Scoaterea din uz a unei parti din ficat, prin distrugerea hepatocitelor, implica hipertrofierea celor ramase integre, cu preluarea functiilor, in cadrul unei remarcabile asimetrii lezionale. Acestei asimetrii lezionale ii corespunde si asinergismul functional, in sensul ca in stari patologice rareori sunt compromise toate functiile hepatice in acelasi timp si la aceeasi intensitate. S-a observat ca leziunile initiale apar la nivelul unor functii mai putin importante (reconversia urobilinogenuluI) sau noi filogenetic (metabolismul galactozeI), leziunile tardive afectand functii majore (gluconeogenezA) si vechi filogenetic (biligenezA). De aici deriva necesitatea explorarii dinamice si in totalitate a ficatului. nsuficienta hepatica Insuficienta hepatica este un concept fiziopatologic care defineste deficitul uneia sau mai multor functii hepatice, si poate evolua spre prabusirea acuta sau cronica a intregului complex morfofunctional hepatic (fig. 28-14 , pag. 508, Essentials of pathophysiology, 2002).. Leziunea anatomo-patologica a sindromului de insuficienta hepatica este rezultatul unui lant de modificari la nivel subcelular, care determina initial reactii cu caracter compensator, urmate de leziuni celulare care, datorita epuizarii rezervelor, devin morfofunctionale. Liza componentelor structurale ale hepatocitului, dar si a celulelor Kupffer, genereaza eliberarea in circulatie a unor compusi a caror concentratie poate fi cercetata, cum sunt enzimele (GOT, GPT etc.) si mineralele de depozit (Fe, Cu, CO). In evolutia clinica a insuficientei hepatice se intalnesc doua aspecte: - mica insuficienta hepatica, caracterizata prin leziuni usoare si reversibile, cu mentinerea unor functii in limite normale, cu semnele clinice mascate de fenomenul de asimetrie lezionala; - marea insuficienta hepatica, caracterizata prin leziuni grave, cu manifestari clinice evidente si grave. Marea insuficienta hepatica apare atunci cand s-a deteriorat 80-90% din capacitatea functionala a ficatului. In cadrul insuficientei hepatice se pot observa manifestari sub forma de sindroame care deriva din functiile specifice ale acestuia. Sindromul dismetabolic se manifesta prin perturbarea sintezei, a metabolizarii, a capacitatii de stocare si/sau de eliminare a unor compusi al caror circuit se realizeaza in ficat. Metabolismul glucidic. In insuficienta hepatica se tulbura caile metabolice care asigura

sinteza glicogenului si neoglucogeneza, precum si a cele prin care se asigura glicogenoliza si utilizarea glucozei. In urma eforturilor de mentinere glicemiei, in fazele primare ale insuficientei se poate constata hiperglicemie prin exces de glicogenoliza. Odata cu avansarea bolii, debitul hepatic al glucozei devine insuficient pentru asigurarea necesarului de glucoza la periferie, hipoglicemia fiind constant observata in stadiile finale ale insuficientei hepatice. Cresterea necesitatilor de glucoza la nivel hepatic accentueaza deficitul de energie, ceea ce conduce la hepatonecroza, cu reducerea numarului de hepatocite functionale. Hipoglicemia induce aparitia tulburarilor neuromusculare. Metabolismul protidic. Afectarea metabolismului protidic se manifesta prin reducerea sintezei de proteine, relevata prin scaderea albuminelor serice si a factorilor de coagulare. Ca urmare a efortului compensator al hepatocitului de a regenera structurile distruse, in sange vor creste aminoacizii, polipeptidele si amoniacul (prin degradare avansata a proteineloR), fenomen ce reflecta reducerea capacitatii ficatului de a sintetiza proteine si de a utiliza NH3 in ciclul ureogenetic. Cresterea amoniemiei determina tulburari nervoase grave (la cal apare frecvent sindromul hepato-encefaliC), scaderea factorilor de coagulare (sintetizati in prezenta vitaminei K) genereaza sindrom hemoragic (coagulopatiI), iar hipoalbuminemia favorizeaza aparitia ascitei sau edemelor, prin modificarea presiunii oncotice a sangelui. Dereglarea functiei uricolitice se manifesta prin cresterea uricemiei, cu depunerea acidului uric la nivelul seroaselor si articulatiilor (gutA). Metabolismul lipidic este perturbat constant in bolile hepatice. Cresterea concentratiei plasmatice a acizilor grasi liberi si a trigliceridelor se datoreaza reducerii captarii acestora de catre ficat, iar scaderea colesterolului esterificat si a lipoproteinelor este urmarea reducerii sintezelor pe baza de colesterol. Scaderea continutul de substante lipotrope (care previne acumularea de grasimi in ficat prin favorizarea mobilizarii sau degradarii loR) si incapacitatea hepatocitului de a efectua sinteza de fosfolipide, duc la incarcarea sa cu grasimi (ficatul gras). Incapacitatea ficatului de a folosi acizii lactic, piruvic si acetic pentru neoglucogeneza duce la cetonemie. Scaderea sintezei acizilor biliari (in hepatite gravE), este consecinta perturbarii sintezei din colesterol, dar si a activitatii membranare deficitare a polului biliar al hepatocitului. Afectarea metabolismului intermediar (mai ales protidic si lipidiC) determina aparitia sindromului de denutritie, care este dominat de scaderea in greutate, de distrofia musculara si de deficitul de transportori vitaminici (mai ales pentru vitaminele A, D, E). Scaderea greutatii este urmarea reducerii aportului de principii alimentare si a dereglarii functiilor de sinteza, prelucrare, depozitare si eliberare de catre ficat a principiilor nutritive. Distrofia musculara apare prin deficitul de transport la si de la ficat a unor factori metabolici. Asociat acestor simptome se constata semne cutaneo-mucoase (uscaciunea pielii, icteR), osoase (osteoporozA) si hematologice (anemie - prin exces de distrugere sau prin deficiente de formare a eritrocitelor prin lipsa acidului folic, tulburari de coagulabilitatE).

Sindromul discrinic
Prin afectarea ficatului se altereaza metabolismul unor hormoni, indeosebi prin deficitul de hidroxilare si conjugare, prin care se realizeaza inactivarea si eliminarea acestora pe cale urinara sau biliara. Categoriile de hormoni afectati sunt hormonii steroizi

(glucocorticoizi, estrogeni, progesteron, testosteron, aldosteroN), a caror concentratie va creste in sange ducand la aparitia indeosebi a disfunctiilor sexuale si a retentiei apei in organism (hiperaldosteronemiE) cu aparitia edemelor sau a ascitei.

Sindromul toxic
Starea toxica ce apare in insuficienta hepatica este urmarea pierderii capacitatii hepatocitelor de a neutraliza si elimina din organism reziduurile catabolice naturale si substantele toxice exogene (medicamente, toxicE), precum si a pierderii capacitatii de finalizare a metabolismului, cu aparitia de produsi intermediari cu caracter toxic.

Encefalopatia hepatica
Este un sindrom neuropsihic secundar insuficientei hepatice grave, cu manifestari ce pot varia de la simple modificari de comportament la letargie, crize convulsive sau coma hepatica. Tulburarile nervoase din boala hepatocerebrala se datoreaza in cea mai mare masura excesului de amoniac din circulatie. Amoniacul este rezultat din catabolismul proteinelor in ficat, muschi, SN si rinichi, dar este si un produs permanent al florei microbiene intestinale, ajungand la ficat prin circulatia porta, unde are o concentratie de 5 ori mai mare comparativ cu circulatia sistemica. Efectele neurotoxice ale acestuia se vor simti atunci cand in hepatocit este tulburata sinteza ureei. In conditii normale, amoniacul ajunge odata cu sangele la creier, unde este cuplat cu acidul glutamic formand glutamina, cu consum de energie, furnizata de degradarea glucozei pana la CO2 si H2O. Cu cat cantitatea de NH3 care ajunge la creier este mai mare, cu atat creste energia folosita pentru detoxifiere, eliberata pe seama glucozei, fenomen care se realizeaza in dauna altor procese chimice indispensabile celulei nervoase. In acelasi timp cantitatea de glucoza incepe sa scada deoarece cea mai mare parte din alfacetoglutarat trece in glutamat, apoi in glutamina, si numai o cantitate redusa ramane disponibila ca substrat pentru functionarea ciclului Krebs. Un rol in patogeneza bolii hepatocerebrale il au si hipoglicemia si unele substante neurotoxice cum ar fi derivatii de indol si acizii grasi volatili care nu mai sunt detoxifiati in ficat.. Coma hepatica. Este stadiul final al hepatopatiilor foarte grave si se caracterizeaza prin alterarea profunda a functiilor metabolice hepatocitare. Alterarea functiilor hepatice se soldeaza cu: reducerea afinitatii Hb pentru oxigen, reducerea utilizarii cerebrale de glucoza, cresterea amoniacului in muschi, creier si lichidul cefalorahidian, cresterea compusilor intermediari ai metabolismului in sange, muschi si creier, scaderea productiei de corpi cetonici, cresterea acizilor grasi in sange, reducerea continutului de neurotransmitatori in creier si muschi etc. Mecanismele patogenetice inductoare ale comei hepatice cuprind: alterarea transmisiei sinaptice, modificarea functiilor membranei neuronale si dereglarea partiala sau totala a metabolismului energetic cerebral.

Sindromul de hipertensiune portala


Este expresia clinica majora a cirozei hepatice (fibroza hepaticA) si apare drept consecinta a acesteia. Factorii morfologici care stau la baza hipertensiunii portale sunt necroza celulara cu atrofie hepatocitara si/sau regenerarea. Norepinefrina, serotonina, glucagonul, prostaglandina, prostaciclina, leucotrienele, histamina etc. sunt factori umorali care, prin generarea vasoconstrictiei intrahepatice, induc hipertensiune portala. Hipertensiunea portala este consecinta cresterii diferentei dintre presiunea portala si cea din vena cava si induc dezvoltarea unor anastomoze portocave, cu dezvoltarea circulatiei colaterale. Hipertensiunea portala genereaza modificari in sistemul port (blocajul fluxului sanguin si limfatic din teritoriile intestinale, cu malabsorbtiE) si in circulatia sistemica (cresterea debitului cardiac, ca urmare a cresterii volumului de sange circulant consecutiv scaderii rezistentei periferice prin deschiderea anastomozelor arterio-venoase din rinichi, ficat si tubul digestiV). Modificarile din teritoriul portal si din circulatia sistemica, alaturi de tulburarile metabolice ale hepatocitului, stau la baza acumularii de lichid in cavitatea peritoneala (ascitA). Ascita este rezultatul hipertensiunii portale si al hipoproteinemiei, asociate cu hiperaldosteronismul (retentie hidrosodicA). Ascita apare cu precadere in faza finala a cirozei, dar este intalnita si in insuficienta cardiaca congestiva, in insuficienta renala, in hiperaldosteronism, in disproteinemii (scaderea presiunii osmotice prin hipoalbuminemiE), in obstructiile sau ocluziile venei cave abdominale etc. Stimularea axului renina-angiotensina-aldosteron incepe cu cresterea reninei, ca urmare a hipertensiunii portale sau a scaderii volemiei centrale, urmata de scaderea filtratului glomerular. La retentia de sodiu si apa concura si hormonul antidiuretic si hormonii estrogeni. Din punct de vedere etiopatogenetic nu este certificat daca ascita genereaza modificarile axului renina-angiotensina-aldosteron sau daca retentia hidrosalina genereaza ascita.

Sindromul icteric
Icterul este starea patologica caracterizata prin colorarea in galben a pieli si mucoaselor, a diverselor organe si mai ales a tesutului elastic, datorita cresterii bilirubinemiei, prin modificarea raportului intre bilirubina neconjugata si cea conjugata. Depunerea pigmentilor nu se manifesta la nivelul tesutului nervos (datorita barierei hematoencefalicE), a cartilajelor si corneei. Dupa nivelul la care este perturbat metabolismul bilirubinei, icterele se impart in: prehepatic (hemolitiC), hepatic (hepatocelulaR) si posthepatic (mecaniC). Icterul prehepatic (hemolitiC) este consecinta aportului, la polul sanguin al hepatocitului, a unor cantitati crescute de bilirubina neconjugata, care depasesc capacitatea de conjugare a hepatocitului. Acest fenomen apare in hiperhemolize, ca urmare a afectarii eritrocitelor (sferocitoza, deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, prezenta de hemoglobine patologicE), a actiunii unor substante toxice (toluen, H2S, cloroform, benzoL) sau a unor agenti biologici (virusuri, paraziti, toxine bacterienE), a resorbtiei excesive de apa din intestin (hipotoniE), a arsurilor intinse, a anemiilor hemolitice, a bolilor autoimune etc. Bilirubina plasmatica este neconjugata si, oricat de mare ar fi nivelul acesteia, nu poate

strabate filtrul renal, fiind legata de haptoglobina, forma sub care este insa captata si ulterior metabolizata la nivelul ficatului. Eliminarea sa prin bila va determina intensificarea eliminarii prin materiile fecale, iar resorbtia crescuta a acesteia la nivel intestinal va genera cresterea concentratiei sale sanguine. Icterul hemolitic se caracterizeaza prin: subicter, abatere, tremuraturi musculare, anemie, hipercolorarea materiilor fecale, VSH crescut, hematocrit scazut, bilirubinemie neconjugata, urobilinurie moderata. Icterul hepatic (hepatocelulaR) este consecinta alterarii etapelor de captare, conjugare si excretie a bilirubinei. Acest tip de icter apare in: ciroza, hepatite acute si cronice, colestaza intrahepatica, sunt porto-cav, insuficienta cardiaca congestiva, in intoxicatii (tetraclorura de carbon, DDT, ciuperci, barbiturice, sulfamide, steroizi, inhibitori ai ovulatiei etc.). Ca mecanisme patogenetice sunt incriminate: inhibitia excretiei bilirubinei (in functie de gravitatea leziunilor hepaticE), regurgitarea biliara spre sistemul sangvin prin ruperea structurilor care le separa in mod normal, colestaza intrahepatica, inversarea polaritatii normale a hepatocitelor cu excretia bilei spre spatiul Disse si sinusoide. Ca modificari, in functie de etapa metabolica dereglata, se constata cresterea in sange a bilirubinei neconjugate si/sau a celei conjugate si prezent/absenta pigmentilor biliari in fecale si urina. Aceste modificari sunt asociate cu cele ale metabolismului protidic si lipidic si cu aparitia tulburarilor functionale ale ficatului. Icterul posthepatic (mecaniC) este consecinta obstructiei partiale sau totale a cailor biliare extrahepatice, mai ales a canalului coledoc. Cauzele care pot induce icter mecanic sunt: litiaza biliara, duodenita, colecistita, compresiunile tumorale, angajarea parazitilor pe canalul coledoc, spasmul sfincterului Oddi etc. Manifestarile clinice cuprind: icterul intens, materii fecale unsuroase (steatoreE), absenta stercobilinei din fecale si a urobilinogenului din urina (decolorarE), prezenta bilirubinei conjugate in sange si urina. Acestora li se asociaza accentuarea proceselor de fermentatie si putrefactie intestinala, deficitul de absorbtie a lipidelor si vitaminelor liposolubile, tulburari de coagulabilitate etc. In afara de tulburarea metabolismului pigmentilor biliari, in functie de intensitatea leziunilor hepatice, se produce si acumularea acizilor si sarurilor biliare in sange, fenomen care se soldeaza cu tulburarea activitatii sistemului nervos, a aparatului cardiovascular, a organelor hematopoetice si a mediului intern. La nivelul sistemului nervos, acumularea de saruri biliare genereaza prurit (prin excitarea terminatiilor senzitive cutanatE), hipotermie (depresia centrilor termoreglariI), cefalee, astenie, modificarea excitabilitatii neuromusculare. La nivelul sistemului cardiovascular se constata: bradicardie (prin actiune asupra sinusului carotidian, centrului vagal si musculaturiI), vasodilatatie, hipotensiune, asociate cu tulburari respiratorii. De asemenea, scade coagulabilitatea sangelui (deficit de vitamina K) si apar hemoragii (hematemeza, melena, hemartrozA). Se mai constata: bilirubinemie, hipoazoturie, hipocolesterolemie, hipoglicemie. La actiunea sarurilor biliare se adauga si efectul toxic al produsilor intermediari ai metabolismului protidic si lipidic, cu instalarea acidozei, care accentueaza depresia centrilor nervosi (cu stadiu final comA).

Tulburari ale vezicii si cailor biliare


Diskinezia biliara este o tulburare a motilitatii si tonusului cailor biliare extrahepatice, care are consecinte diferite, in raport cu localizarea, astfel: hipertonie veziculara, colecistotonie, spasmul sau insuficienta sfincterului Oddi. Hipertonia este generata de hiperexcitarea vagala, de adrenalina, histamina, acetilcolina, iar hipotonia este indusa de hiperexcitarea simpaticului, de tulburari de contractie ale musculaturii vezicii biliare, canalelor biliare si sfincterului Oddi, de atropina, morfina, ergotamina. Consecintele diskineziei biliare sunt accelerarea sau incetinirea/sistarea eliminarii bilei in duoden. Reducerea/absenta eliminarii bilei se soldeaza cu aparitia sindromului de icter. Colelitiaza (litiaza biliara, calculoza biliarA) reprezinta procesul de formare de calculi (litogenezA) in vezica biliara si in caile biliare. Calculoza biliara este mai frecvent intalnita la rumegatoare, caine si porc si se poate produce pe doua cai, astfel: a. cresterea raportului colesterol/acizi biliari peste 1/20, care favorizeaza precipitarea colesterolului si formarea de calculi. Fenomenul este urmarea cresterii cantitatii de colesterol si/sau scaderii cantitatii de acizi biliari, saruri biliare si fosfolipide (lecitinA) cu rol de mentinere a colesterolului in stare solubila. b. staza la nivel vezical si/sau inflamatia cailor biliare, care favorizeaza cristalizarea si conglomerarea cristalelor de colesterol. Mucusul secretat in cantitate mare floculeaza si, impreuna cu celulele epiteliale descuamate, va constitui nucleul de condensare care se va impregna cu saruri minerale sau cu substante organice. Calculii biliari pot fi solitari, fara a induce tulburari majore, sau se constituie in concremente, care pot genera icter de obstructie. Icterul poate fi insotit de fenomene inflamatorii (angiocolita, colecistitA) sau supurative locale, de ciroza sau de ruperea canalelor biliare secondata de coleperitoneu (patrunderea bilei in cavitatea peritonealA) si peritonita, precum si de tulburari digestive si generale specifice colestazei. http://www.pcfarm.ro/articol.php?id=453

http://www.andyfarm.ro/afectiuni-hepato-biliare_137_pagina_1/