UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I FACULTE DE PHARMACIE INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES

2002

THESE n 94

THESE
Pour le DIPLOME DETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

Prsente et soutenue publiquement le 31 octobre 2002 Par Melle QUINTEIRO Batrice Ne le 06 novembre 1977 A FEURS (42)

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VOIES VEINEUSES CENTRALES A DOMICILE. EXPERIENCE DU CENTRE LEON BERARD A PROPOS DE 67 PATIENTS ATTEINTS DE CANCER.
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JURY Prsident : Pr. Franois LOCHER Membres : Mr. Jean-Franois LATOUR Dr. Yves DEVAUX Dr. Gisle CHVETZOFF Dr. Patrick BACHMANN

SOMMAIRE

Premire partie : Gnralits............................................................1

A : Gnralits sur les voies veineuses centrales................................................. 2
1. Les Voies Veineuses Centrales (VVC) .............................................................................2 1.1. Dfinition .....................................................................................................................2 1.2. Indications....................................................................................................................2 1.3. Contre-indications........................................................................................................3 1.3.1. Contre-indication absolue ...................................................................................3 1.3.2. Contre-indications relatives ................................................................................3 1.3.3. Contre-indications la mise en place dune chambre implantable.....................4 1.4. Mise en place................................................................................................................4 1.4.1. Prvention de la contamination lors de la pose du cathter ................................4 1.4.2. Prparation cutane .............................................................................................5 1.4.3. Bilans ncessaires ...............................................................................................6 1.4.4. Techniques ..........................................................................................................6 1.4.4.1. La voie percutane......................................................................................7 1.4.4.2. Labord chirurgical .....................................................................................8 1.4.5. Contrles .............................................................................................................9 1.5. Les diffrents types de voies veineuses centrales ......................................................10 1.5.1. Cathters veineux centraux standards dits mergence cutane ................10 1.5.2. Cathters de Hickman-Broviac ou cathters manchon ............................11 1.5.3. Cathters avec valve de Groshong ....................................................................11 1.5.4. Cathters multi-lumires (2 ou 3 lumires).......................................................12 1.5.5. Cathters site dinjection implantable ............................................................13

1.6. Critres de choix entre les diffrentes voies veineuses centrales...............................14 1.6.1. Selon le rythme dutilisation prvu...................................................................14 1.6.2. Selon le traitement ............................................................................................14 1.6.3. Selon la dure de cathtrisme prvue ..............................................................15 1.6.4. Selon le terrain ..................................................................................................15

2. Manipulations des voies veineuses centrales ................................................................ 15

2.1. Lantisepsie ................................................................................................................16 2.2. La protection ..............................................................................................................16 2.3. Le pansement .............................................................................................................17 2.4. Manipulations de la ligne veineuse ............................................................................18 2.4.1. Particularits pour les sites implantables ..........................................................18 2.4.2. Recommandations gnrales.............................................................................19 2.5. Prparation des perfusions..........................................................................................20 2.6. Squence rinage hparinisation .............................................................................21 2.7. Dsobstructions de cathter........................................................................................22 3. Complications des voies veineuses centrales .................................................................23 3.1. Complications de ponction.........................................................................................23 3.1.1. Echec de ponction .............................................................................................23 3.1.2. Blessures veineuses ou artrielles .....................................................................23 3.1.3. Pneumothorax ...................................................................................................24 3.1.4. Blessures des canaux lymphatiques ..................................................................24 3.1.5. Lsions nerveuses .............................................................................................25 3.2. Complications mcaniques.........................................................................................25 3.2.1. Perforations veineuses.......................................................................................25 3.2.2. Perforations cardiaques .....................................................................................26 3.2.3. Embolies de cathters........................................................................................27 3.2.4. Migrations de cathters .....................................................................................29 3.2.5. Complications mcaniques propres aux chambres implantables ......................30 3.3. Complications thrombotiques ....................................................................................33

3.4. Complications infectieuses.........................................................................................35 3.4.1. Dfinitions et objectifs ......................................................................................35 3.4.1.1. Les infections locales ...............................................................................35 3.4.1.2. Les infections systmiques .......................................................................36 3.4.1.3. La thrombophlbite septique ....................................................................36 3.4.2. Epidmiologie et physiopathologie...................................................................37 3.4.3. Diagnostic .........................................................................................................39 3.4.4. Traitement curatif des infections lies aux voies veineuses centrales ..............41 3.4.4.1. Introduction ..............................................................................................41 3.4.4.2. Attitude initiale .........................................................................................42 3.4.4.3. Attitude secondaire ...................................................................................45 3.4.4.3.1. Staphylocoques coagulase ngative ou entrocoques................47 3.4.4.3.2. Infections dues des staphylocoques dors ..................................47 3.4.4.3.3. Infections dues des Candida .......................................................47 3.4.4.3.4. Infections dues des bacilles Gram ngatif ...............................48 3.4.4.3.5. Infections dues dautres germes..................................................48 3.4.4.4. Problme de la thrombophlbite septique ................................................48 3.4.4.5. Le verrou antibiotique ........................................................................49

B : Voies veineuses centrales et cancer.........................................................50 C : organisation de soins en ambulatoire ...................................................... 51 1. Lunit de coordination des soins domicile du Centre Lon Brard .................51
1.1. Prsentation................................................................................................................51 1.2. Droulement dune prise en charge ...........................................................................51

2. Soins pratiqus en ambulatoire................................................................................52 3. LHospitalisation Domicile (HAD)........................................................................52

Deuxime partie : Etude de 67 VVC utilises domicile .............56

1. Introduction ......................................................................................................................57 2. Objectifs.............................................................................................................................58 3. Patients et mthodes .........................................................................................................58 3.1. Droulement de ltude..............................................................................................58 3.2. Patients concerns ......................................................................................................59 3.3. Matriels.....................................................................................................................59 3.4. Mthodes....................................................................................................................60 3.4.1. Recueil de donnes............................................................................................60 3.4.2. Analyse statistique des risques..........................................................................63 4. Rsultats ...........................................................................................................................64 4.1. Nombre de patients inclus dans lenqute..................................................................64 4.2. Incidents recenss au cours de ltude .......................................................................64 4.2.1. Nombre total dincidents recenss ....................................................................64 4.2.2. Description des incidents recenss au cours du suivi rtrospectif ....................65 4.2.3. Incidents relevs au cours du suivi prospectif ..................................................67 4.2.3.1. Nombre dincidents ..................................................................................67 4.2.3.2. Description des incidents rpertoris au cours du suivi prospectif ..........67 4.2.3.2.1. Premier patient...............................................................................67 4.2.3.2.2. Deuxime patient...........................................................................68 4.2.3.2.3. Troisime patient ...........................................................................69 4.2.3.2.4. Quatrime patient ..........................................................................69 4.2.3.2.5. Cinquime patient..........................................................................70 4.2.3.2.6. Sixime patient ..............................................................................70 4.2.3.3. Rcapitulatif .............................................................................................71 4.3. Caractristiques de la population et corrlations avec le risque dincidents..............72 4.3.1. Description gnrale des patients......................................................................72 4.3.1.1. Rpartition par sexe ..................................................................................72 4.3.1.2. Ages ..........................................................................................................74 4.3.1.3. Lieux de domicile .....................................................................................74

4.3.2. Les voies veineuses centrales............................................................................75 4.3.2.1. Types de voies veineuses centrales ..........................................................75 4.3.2.2. Anciennet des voies veineuses centrales ................................................78 4.3.3. Les pathologies .................................................................................................80 4.3.3.1. Sige des tumeurs .....................................................................................80 4.3.3.2. Prsence de mtastases .............................................................................82 4.3.3.3. Prsence de foyers infectieux potentiels diffrents de la VVC ................83 4.3.4. Traitements administrs au moyen de la voie veineuse centrale domicile ....84 4.3.4.1. Traitements de chimiothrapie .................................................................84 4.3.4.2. Traitements anti-dmateux ....................................................................86 4.3.4.3. Nutrition parentrale.................................................................................87 4.3.4.4. Autres traitements administrs .................................................................89 4.3.4.5. Associations de plusieurs traitements.......................................................89 4.3.4.6. Prlvements sanguins raliss travers la voie veineuse centrale..........89 4.3.5. Manipulations des voies veineuses centrales ....................................................91 4.3.6. Nombre de jours dutilisation des voies veineuses centrales............................91 4.3.7. Nombre de sjours lhpital pendant ltude .................................................92 4.3.8. Antcdents dincidents ....................................................................................94 4.3.9. Synthse ............................................................................................................96

Troisime partie : Discussion ..........................................................99

1. Conditions de ralisation de ltude...............................................................................100 1.1. Difficults de recueil des donnes ...........................................................................100 1.2. Critres dinclusion dans lenqute..........................................................................101 1.3. Retour des fiches de liaison .....................................................................................101 2. Intrts de ltude ............................................................................................................102

3. Analyse des rsultats .......................................................................................................102 3.1. Facteurs de risques associs un incident li la voie veineuse centrale ...............102 3.2. Facteurs de risques associs une infection lie la voie veineuse centrale ..........103 3.2.1. Voies dabord des cathters veineux centraux................................................105 3.2.2. Types de voies veineuses centrales.................................................................106 3.2.3. Traitements administrs au moyen de la voie veineuse centrale ....................107 3.2.3.1. Nutrition parentrale...............................................................................107 3.2.3.2. Traitement anti-dmateux....................................................................108 3.2.4. Anciennet de la voie veineuse centrale .........................................................109 3.2.5. Nombre de jours dutilisation de la voie veineuse centrale ............................110 3.3. Nombre dinfections en fonction du nombre de jours de cathtrisme ...................110 3.4. Taux dinfections selon le nombre de jours dutilisation de la VVC.......................111 3.5. Germes responsables des infections lies aux VVC ................................................111 4. Quelques rflexions .........................................................................................................112 4.1. Rflexions concernant ladministration de traitement anti-dmateux ..................112 4.2. Liens entre les difficults dutilisation de la VVC et la survenue dinfections .......113 4.3. Problmes lis lentretien des VVC ......................................................................113

Conclusions.....................................................................................115

INDEX DES TABLEAUX

Tableau I : Evolution de lactivit ambulatoire du Centre Lon Brard ................................................ 54 Tableau II : Rpartition des incidents rpertoris au cours de ltude ................................................... 64 Tableau III : Nombre dincidents relevs au cours du suivi prospectif.................................................. 67 Tableau IV : Rpartition des patients par sexe....................................................................................... 72 Tableau V : Tableau crois entre la survenue dun incident et le sexe des patients............................... 73 Tableau VI : Tableau crois entre la survenue dune infection et le sexe des patients ..........................73 Tableau VII : Distance hpital / domicile des patients ..........................................................................75 Tableau VIII : Tableau crois entre la survenue dun incident et le type de voie veineuse centrale .....76 Tableau IX : Tableau crois entre la survenue dune infection et le type de voie veineuse centrale .....77 Tableau X : Tableau crois entre la survenue dun incident et lanciennet de la VVC........................78 Tableau XI : Tableau crois entre la survenue dune infection et lanciennet de la VVC ..................79 Tableau XII : Sige de la tumeur des patients de lenqute ............................................................80 Tableau XIII : Tableau crois entre la survenue dun incident et la prsence ou non de mtastases.....82 Tableau XIV : Tableau crois entre la survenue dune infection et la prsence ou non de mtastases .83 Tableau XV : Tableau crois entre la survenue dun incident et ladministration ou non de chimiothrapie........................................................................................................................................84 Tableau XVI : Tableau crois entre la survenue dune infection et ladministration ou non de chimiothrapie........................................................................................................................................85 Tableau XVII : Tableau crois entre la survenue dun incident et ladministration ou non de traitement anti-dmateux.....................................................................................................................86 Tableau XVIII : Tableau crois entre la survenue dune infection et ladministration ou non de traitement anti-dmateux.....................................................................................................................87 Tableau XIX : Tableau crois entre la survenue dun incident et ladministration ou non de nutrition parentrale ..............................................................................................................................................88 Tableau XX : Tableau crois entre la survenue dune infection et ladministration ou non de nutrition parentrale ..............................................................................................................................................88 Tableau XXI : Tableau crois entre la survenue dun incident et la ralisation de prlvements sanguins au moyen de la VVC ...............................................................................................................90 Tableau XXII : Tableau crois entre la survenue dune infection et la ralisation de prlvements sanguins au moyen de la VVC ...............................................................................................................90 Tableau XXIII : Rpartition des patients en fonction du nombre de sjours lhpital pendant le suivi prospectif................................................................................................................................................92

Tableau XXIV : Tableau crois entre la survenue dun incident et la venue ou non au CLB pendant la priode dtude.......................................................................................................................................93 Tableau XXV : Tableau crois entre la survenue dune infection et la venue ou non au CLB pendant la priode dtude...................................................................................................................................93 Tableau XXVI : Tableau crois entre la survenue dun incident et la prsence ou non dantcdents de complications lies la VVC .................................................................................................................94 Tableau XXVII : Tableau crois entre la survenue dune infection et la prsence ou non dantcdents de complications lies la VVC ............................................................................................................95 Tableau XXVIII : Facteurs associs la survenue dun incident chez 67 patients cancreux recevant des soins domicile, analyse univarie..................................................................................................96 Tableau XXIX : Facteurs associs la survenue dune complication infectieuse chez 67 patients cancreux recevant des soins domicile, analyse univarie ..................................................................97 Tableau XXX : Comparaison de quelques tudes dterminant les facteurs de risques de dvelopper une infection lie une VVC. .............................................................................................................. 104

INDEX DES GRAPHIQUES

Graphique 1 : Rpartition des patients par sexe ......................................................................72 Graphique 2 : Rpartition des diffrents types de voies veineuses centrales ..........................76 Graphique 3 : Rpartition des patients en fonction du sige de leur tumeur...........................81

INDEX DES ILLUSTRATIONS

Schma 1 : Principales voies dabord utilises pour la mise en place dune voie centrale ........ 7 Schma 2 : Cathter de Groshong : fonctionnement de la valve.............................................. 12 Schma 3 : Schma gnral dun systme daccs veineux implantable. ................................ 13 Schma 4 : Principaux modes de contamination dun cathter central. ................................... 38 Schma 5 : Attitude initiale en cas dinfection systmique lie un cathter central.............. 44 Schma 6 : Attitude secondaire en cas dinfection systmique lie un cathter central........ 46

LISTE DES ABREVIATIONS

ANAES : Agence Nationale dAccrditation et dEvaluation en Sant. ATB : Antibiothrapie. AVK : Anti-Vitamines K CLB : Centre Lon Brard. COURLY : COmmunaut URbaine de LYon. FNCLCC : Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. G/L : Giga par Litre. HAD : Hospitalisation A Domicile. HBPM : Hparine de Bas Poids Molculaire. HC : Hmoculture. IV : Intra-Veineuse. Kg : Kilogrammes. Km : Kilomtres. mL : Millilitres. ORL : Oto-Rhino-Laryngologique. SCN : Staphylocoques Coagulase Ngatif. SIDA : Syndrome dImmunoDficience Acquise. UFC : Units formant colonies. UI : Units Internationales. VIH : Virus de lImmunodficience Humaine. VVC : Voie Veineuse Centrale.

Premire partie :

Gnralits

A : Gnralits concernant les voies veineuses centrales. 1 Les Voies Veineuses Centrales (VVC).
1.1. Dfinition.

Une voie veineuse est dite centrale quand lextrmit distale du cathter se situe au niveau de la veine cave suprieure (Masbahi Y. et Alhomme P., 1995) prs de lorifice de loreillette droite. On peut y ajouter les cathters veineux fmoraux dont lextrmit se situe au niveau des veines iliaques, voire de la veine cave infrieure. Bien que certaines veines priphriques (basilique, cphalique, jugulaire externe) permettent le cathtrisme veineux central, labord veineux est le plus souvent ralis au niveau dune veine profonde de gros calibre (jugulaire interne, sous-clavire, axillaire, fmorale) (Lefrant J.Y. et al., 1997). Les dispositifs intra-veineux de longue dure se divisent en deux groupes : les cathters mergence cutane et les cathters avec chambre implantable (ou site implantable).

1.2. Indications.

Depuis une trentaine dannes, les utilisations des VVC se sont considrablement largies. Les voies veineuses centrales concernaient initialement les malades en ranimation ou en soins intensifs. Elles ont ensuite t utilises dans les units de nutrition parentrale et donco-hmatologie et plus rcemment dans celles dinfectiologie. Aujourdhui, lindication des VVC est largie toute utilisation de labord veineux pendant de longues dures et/ou ladministration de soluts agressifs pour lendoveine (Alhomme P. et al., 1995). Les principales indications des cathtrismes veineux centraux sont donc (Stanley III T.E. et Reves J.G., 1996): Monitorage des pressions de remplissage : pression veineuse centrale, pression de lartre pulmonaire. Remplissage rapide Aspiration dune embolie gazeuse. 2

Impossibilit de trouver un accs veineux priphrique. Administration de mdicaments (drogues vasoactives ou irritantes par voie priphrique, administration chronique de mdicaments) : Nutrition parentrale totale. Chimiothrapie. Antibiothrapie au long cours. Traitements antiviraux au long cours. Administrations intraveineuses rptes au long cours en cas dabord veineux difficile. Administration de produits sanguins labiles.

1.3. Contre-indications.
1.3.1. Contre-indication absolue.

La contre-indication absolue la mise en place dune voie veineuse centrale est lexistence dune obstruction cave (thrombose veineuse tendue au systme cave). Il est par consquent ncessaire de prescrire une phlbographie ou une chographie Doppler des membres suprieurs en cas de tumeur mdiastinale (risque de gne du retour veineux) afin de vrifier labsence de thrombose.

1.3.2. Contre-indications relatives.

Les principales contre-indications relatives la pose dune VVC sont : Lexistence dun tat septique au niveau du lieu de ponction. Un dfaut dhygine au niveau du point de ponction. Une agitation inhabituelle pouvant faire craindre une migration ou une rupture de cathter. Un trouble majeur de la coagulation.

Ladministration de traitement anticoagulant dose efficace ou dantiaggrgants plaquettaires (Ticlid, Plavix). Cette contre-indication est leve si ces traitements sont arrts quelques jours avant la pose de la VVC. On peut alors envisager un relais par hparine calcique ou par une hparine de bas poids molculaire (HBPM).

1.3.3. Contre-indications la mise en place dune chambre implantable.

Les principales contre-indications la mise en place dune chambre implantable sont : Lexistence dun foyer infectieux profond ou dune infection rcente volutive. Les traitements anticoagulants au long cours type AVK. Les traitements de courte dure ou continus qui obligent au maintien permanent de laiguille (risque de lsion cutane en regard de la chambre).

1.4. Mise en place.

1.4.1. Prvention de la contamination lors de la pose du cathter.

La mise en place des VVC doit se faire dans de strictes conditions dasepsie (conditions dasepsie chirurgicale) pour rduire au maximum le risque de complications, notamment infectieuses. Ces prcautions dasepsie dites maximales consistent en particulier en : (BrunBuisson C., 2001) Lavage chirurgical des mains de loprateur, revtement dun masque et dun bonnet, port dune blouse et de gants striles. Mise en place de grands champs striles, dbordant largement de la zone opratoire. Dans un essai randomis (Mermel L.A. et al., 1991) et une tude de cohorte (Raad I. et al., 1994), ces prcautions ont permis de rduire significativement le taux dinfections des cathters centraux et leur application est fortement recommande. 4

Mise en place par une quipe entrane la pose dans une salle rserve cet effet.

1.4.2. Prparation cutane.

Si une dpilation est ncessaire, elle est ralise soit avec une crme dpilatoire soit avec une tondeuse ou des ciseaux. Le rasoir entrane des micro-coupures : il ne doit tre utilis quexceptionnellement et le plus prs possible de lintervention (Ko W. et al., 1991), (Alexander J.W. et al., 1983). La prparation cutane du malade est ralise avec un savon antiseptique de la mme famille que lantiseptique utilis lors de la pose du cathter (Conseil suprieur dhygine de France, 1992). On peut alors choisir entre : La polyvidone iode qui existe sous diffrentes formes : Savon antiseptique (Btadine scrub) Antiseptique (Btadine dermique) La chlorhexidine qui existe sous diffrentes formes : Savon antiseptique (Hibiscrub) Antiseptique (Hibitane champ ou chlorhexidine 0,5% en solution alcoolique). Une double antisepsie de la peau est ncessaire et permet de respecter le dlai daction qui varie selon le produit : 1 minute pour lalcool iod, 2 3 minutes pour Hibitane champ et 5 minutes pour la Btadine (Sitzmann J.V. et al., 1985). La premire antisepsie est ralise mains nues, la seconde avec le port de gants striles. Plusieurs essais randomiss tendent montrer une supriorit des solutions base de chlorhexidine. Maki D.G. et al., en 1991, ont montr la supriorit de la solution de chlorexhidine 2% par rapport la polyvidone iode ou lalcool 70%. De mme, la chlorhexidine en solution alcoolique apparat suprieure la polyvidone iode daprs Mimoz O. et al. en1996 et Mermel L.A. en 2000. Les premires sont donc recommandes en pratique. 1.4.3 Bilans ncessaires. 5

Un bilan pr-opratoire rcent est impratif. Il comprend : une numration plaquettaire, un bilan dhmostase complet (avec au mieux, le temps de saignement pour les sites implantables), une radiographie pulmonaire la recherche dun ventuel largissement mdiastinal (Maladie de Hodgkin, lymphomes non hodgkiniens). Comme pour toute prparation pr-opratoire, la vrification des prescriptions mdicamenteuses, notamment des anticoagulants, et la recherche dventuelles allergies simposent. Le patient est inform et prpar psychologiquement (ANAES, 2000).

1.4.4. Techniques.

La mise en place dune voie veineuse centrale ncessite une parfaite immobilit du patient (dcubitus dorsal et position dclive de 20 30). Elle est le plus souvent ralise aprs une anesthsie locale chez ladulte et aprs une prmdication et une anesthsie gnrale chez lenfant. Le choix du site dinsertion dpend de loprateur, de la technique choisie, et du type de cathter.

1.4.4.1. La voie percutane.

La voie percutane utilise prfrentiellement les veines jugulaires internes et sousclavires. La voie sous-clavire est facilement utilise pour les cathters extrioriss de courte dure en raison dun meilleur confort et de complications septiques moindres. Cependant, le risque de rupture du cathter dans la pince costo-claviculaire aprs plusieurs mois limite son intrt pour les chambres implantables (Lesimple T., 1998). Schma 1 : Principales voies dabord utilises pour la mise en place dune voie centrale.

Source: Soins, octobre 1997

A : veine axillaire, B : veine cphalique, C : veine brachiale

En cas de thrombose des territoires caves suprieurs, la voie fmorale est utilise. Labord veineux profond implique la ponction dune veine de gros calibre, non visible et non palpable, mais localisable par la recherche de repres anatomiques osseux, musculaires ou vasculaires rputs constants dun individu lautre. En pratique, quatre veines sont facilement accessibles : la veine sous-clavire, la veine jugulaire interne, la veine axillaire et la veine fmorale.

La ponction est ralise : A laveugle travers la peau et le tissu sous-cutan. On ne peut exclure compltement le risque de blesser des organes voisins cest pourquoi cette technique implique une parfaite connaissance de lanatomie de la rgion concerne, une installation rigoureuse et lobtention de la coopration du patient. A laide dun reprage chographique. La ponction elle-mme doit tre ralise en respectant une procdure rigoureusement codifie excluant toute improvisation. En raison du calibre important des veines profondes et des motifs habituels de ce type dabord veineux, le diamtre du cathter est gnralement assez important (1,5 2 mm). La longueur introduire pour atteindre une position centrale dpend de la veine ponctionne (environ 10 15 cm pour la sous-clavire et la jugulaire interne et environ 40 50 cm pour la veine fmorale). Le cathter est obligatoirement radio-opaque. (Alhomme P. et al.,1995).

1.4.4.2. Labord chirurgical.

Labord chirurgical se fait quant lui par dnudation soit dune veine priphrique ou dune collatrale au voisinage dun gros tronc veineux, soit par un abord direct jugulaire ou fmoral. Le contrle de lextrmit distale du cathter, qui doit en principe se trouver labouchement de la veine cave et de loreillette droite, se fait si possible pendant la pose par un amplificateur de brillance. Ceci permet de corriger immdiatement un trajet aberrant susceptible de favoriser une thrombose profonde ou de retirer le cathter de quelques centimtres lorsque celui-ci se trouve dans loreillette. Cependant, il nest pas toujours possible de disposer dun amplificateur de brillance pour positionner lextrmit du cathter. La voie dabord chirurgicale induirait plus de complications infectieuses que les techniques percutanes (Pearson M.L., 1996).

1.4.5. Contrles.

Le contrle de la position du cathter doit se faire immdiatement aprs sa pose. Une prsomption de position correcte peut tre donn par la clinique : coulement franc et rapide du liquide de perfusion et reflux sanguin net lorsquon abaisse le flacon en dessous du lit. Cependant, cette prsomption ne saurait suffire et un contrle radiologique doit tre ralis immdiatement. Une radiographie pulmonaire de face permet de vrifier la fois labsence de complications immdiates secondaires la pose (fausse route, hmothorax, pneumothorax) et la position correcte de lextrmit distale du cathter (jonction veine cave suprieure oreillette droite). Selon la radio-opacit structurelle du cathter et dans certaines circonstances (obses, doutes sur la position exacte de lextrmit du cathter), il peut tre ncessaire dopacifier le cathter en injectant quelques millilitres de produit de contraste hydrosoluble pendant la prise du clich. Ce dernier constitue un lment de rfrence pour le suivi du cathter. Pour limiter les risques de thromboses, tout cathter qui nest pas en situation centrale , cest--dire la jonction de la veine cave suprieure et de loreillette droite doit tre repositionn (Williams E.C., 1990). En cas dutilisation immdiate aprs la mise en place dun site implantable, une aiguille munie dun prolongateur est fixe dans le septum de la chambre par le mdecin qui a pos cette VVC. Ce dernier vrifie lexistence dun reflux sanguin, et la possibilit de perfuser sans problme. Il est ncessaire que le point de ponction soit distance des fils de suture. En cas de non-utilisation immdiate (utilisation retarde de 8 10 jours), la squence rinage/hparinisation (rinage avec 20mL de srum physiologique puis injection de 5 mL, soit 500UI, dhparine) est faite par le mdecin responsable de la mise en place de la chambre, dans la salle o celle-ci a eu lieu. Il est alors inutile de refaire lhparinisation avant lablation des fils. Les fils non rsorbables sont enlevs entre le 10 et le 12 jour postopratoire.

1.5. Les diffrents types de voies veineuses centrales.

1.5.1. Cathters veineux centraux standards dits mergence cutane .

Un cathter veineux central standard est un cathter en lastomre de silicone ou en polyurthane mono-lumire qui peut tre tunnellis. Il comporte une mergence cutane externe pourvue dun raccord (fixe ou amovible selon les modles) quil importe de fixer solidement la peau. Limpratif de dure et/ou de choix de certains accs vasculaires (veines jugulaires internes, axillaires ou fmorales) ncessitent une tunnellisation du cathter (Douard M.C. et al., 1991), (Ingram J. et al., 1991), (Wiernikowski J. et al., 1991). Cette technique consiste faire parcourir au cathter, avant sa pntration intravasculaire, un trajet sous-cutan dune dizaine de centimtres. Initialement dcrite pour prvenir les complications infectieuses dues la migration de micro-organismes le long de la surface externe du cathter (Failla P. et De Boisblanc B.P.,1991), (Messing B. et al., 1988), elle est utilise pour loigner lmergence cutane de zones infectes (radioncroses de sein, trachotomie) ou de rgions o sa prsence est inconfortable pour le patient (cou). La tunnellisation des cathters est une technique aujourdhui extrmement rpandue ; son intrt dans la prvention des complications infectieuses du cathtrisme veineux est remis en question par certains auteurs : Linares J. et al., 1985 ; Douard M.C. et al., 1994. Ces derniers considrent que la principale source de contamination dun cathter est la colonisation interne du premier raccord loccasion de ses manipulations. Dautres tudes, comme celle de Ranchre J.Y. et al. (1988) et celle de Viot M. (1991) nous suggrent que les altrations des cathters veineux aprs chimiothrapie pourraient intervenir sur lapparition de complications infectieuses ou thrombotiques. Elles suggrent galement que la biocompatibilit des matriaux nouveaux devrait tre teste avec les cytotoxiques et tudie en fonction des altrations de surface et des modifications chimiques et mcaniques des cathters au contact de ces produits.

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La pose ainsi que lablation (par simple traction) dun cathter veineux central extrioris sont aises et sans squelle cicatricielle. Le cathter merge 10 centimtres en dessous de la clavicule et est obstru par un robinet, un bouchon ou une valve anti-reflux. Fiable et pratique pour le personnel soignant, il est fix soit au plan cutan par des fils non rsorbables soit par un systme particulier (cathters de Hickman-Broviac)

1.5.2. Cathters de Hickman-Broviac ou cathters manchon .

Il sagit de cathters en silicone munis dans leur partie tunnellisable dun ou deux manchons de Dacron. Deux cinq semaines aprs la mise en place du cathter, le manchon de Dacron est colonis par les fibres du tissu sous-cutan : la fixation du cathter est ainsi assure. Lablation de ce matriel ncessite une incision chirurgicale (contrairement aux cathters classiques). La simple traction serait dangereuse en raison du risque de rupture du cathter (Marie O. et al., 1986).

1.5.3. Cathters avec valve de Groshong.

Il sagit de cathters en silicone, obturs leurs extrmits distales et pourvus dun systme anti-retour (une fente longitudinale de quelques millimtres) vitant tout reflux sanguin larrt des perfusions. Sous leffet dune pression positive (injections) ou ngative (prlvements), les berges de la valve sversent ou sinvaginent, permettant les perfusions ou les prlvements sanguins. A ltat dquilibre, la valve est ferme, les fluides ne peuvent franchir ce dispositif anti-retour : la manuvre classique de recherche dun reflux spontan par dclivit est donc impossible mais la recherche dun reflux sanguin laide dune seringue reste possible.

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Ce systme a de multiples avantages : Il permet en thorie la suppression du risque dembolie gazeuse ou de saignement en cas de dbranchement accidentel de la tubulure de perfusion. Lhparinisation du cathter est inutile et un simple rinage au srum physiologique suffit.

Schma 2 : Cathter de Groshong : fonctionnement de la valve.

A : injection, B : occlusion au repos ; C : Aspiration.

Source: Alhomme P. et al., 1995.

On peut noter que la plupart des cathters avec chambre implantable poss au Centre Lon Brard (CLB) sont munis dune valve de Groshong.

1.5.4. Cathters multi-lumires (2 ou 3 lumires).

Les cathters multi-lumires sont raliss le plus souvent en polyurthane et sont plutt destins aux patients de ranimation. Ils permettent ladministration simultane de plusieurs mdicaments. Ces cathters sont raccordables des chambres implantables doubles. Il existe galement des cathters multi-lumires en silicone pourvus dun manchon de Dacron. Il sagit en fait dune variation bi-lumire du cathter de Hickman. Ce type de cathters est peu utilis en cancrologie. 12

1.5.5. Cathters site dinjection implantable.

Il sagit dun cathter en silicone ou en polyurthane dont lextrmit proximale est raccorde un botier de petit volume, implant chirurgicalement dans les tissus sous-cutans du patient. Ce botier, rservoir de titane ou de rsine, est muni dune membrane de silicone (ou septum) de 4 5 mm dpaisseur au travers de laquelle des injections ou des perfusions peuvent tre faites. Il existe des modles de doubles chambres implantables qui sont relies un cathter double lumire permettant ladministration simultane de mdicaments incompatibles entre eux. Les prlvements sanguins sont possibles, vitant ainsi au patient de multiples ponctions.

Schma 3 : Schma gnral dun systme daccs veineux implantable.

Outre la fixation et la protection parfaites du cathter, le principal avantage de ce matriel est labsence de continuit entre le milieu extrieur et la circulation sanguine du patient, ce qui limite les risques infectieux et supprime le risque dembolie gazeuse.

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Des modles rservs lusage pdiatrique sont fabriqus par la plupart des industriels. La petite taille du botier permet limplantation de ces modles chez le jeune enfant, mais le diamtre relativement important du cathter (de lordre de 2 mm) en restreint les indications chez le nourrisson. Les avantages des chambres implantables par rapport aux cathters mergence cutane sont multiples (Bachmann P. et al., 2002) : absence de pansement en cas de non-utilisation de la VVC, absence de corps tranger extra-cutan visible en cas de non-utilisation, entretien moins frquent mme en labsence dutilisation, absence de risque de chute ou de lsion accidentelle de la partie extriorise du cathter.

1.6. Critres de choix entre les diffrentes voies veineuses centrales.

1.6.1. Selon le rythme dutilisation prvu.

Les cathters simples ou manchon sont utiliss en cas de traitements continus prolongs ou en cas de traitements de courte dure. Les cathters site dinjection implantable sont utiliss en cas de traitements discontinus prolongs.

1.6.2. Selon le traitement.

Les cathters simples ou manchon sont prfrs en cas de nutrition parentrale totale, de transfusions massives, de chimiothrapie dont la dure nexcde pas 4 cures et pour faire des prlvements. Les cathters site dinjection implantable sont utiliss en cas de transfusions limites en nombre, pour ladministration dapports liquidiens nexcdant pas 3 litres par jour et pour des traitements de chimiothrapie dont le nombre de cures prvues est gal ou suprieur 6.

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1.6.3. Selon la dure de cathtrisme prvue.

La dure de pose dun cathter simple ou manchon est en gnral de 3 6 mois alors quelle peut largement excder 6 mois pour un cathter site implantable. On considre que la dure de vie dun site implantable est quasiment illimite. Le septum en silicone permet en effet environ 2000 ponctions avec des aiguilles appropries (aiguilles de Huber).

1.6.4. Selon le terrain.

Les cathters mergence cutane seront prfrs aux chambres implantables en cas : de troubles de la coagulation en raison des risques dhmatomes plus importants en cas dutilisation dune chambre implantable, dinfection en raison des risques dinfection de la loge du site implantable, de traitement par des chimiothrapies trs aplasiantes et en cas de greffe de moelle. Les chambres implantables seront utilises de manire prfrentielle chez les sujets adultes jeunes et sportifs car elles permettent une vie active et sportive (piscine par exemple) sans pansement et chez les sujets les plus agits.

2. Manipulations des voies veineuses centrales.

Lors de la manipulation dune VVC, la ncessit de rester en systme clos est prioritaire. Cest--dire quil est important de regrouper au maximum les manipulations et douvrir le moins possible les lignes.

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2.1. Lantisepsie.

La premire prcaution prendre lors de la manipulation dune VVC est le lavage minutieux des mains du personnel soignant, laide dun savon antiseptique, sans bijoux, ni manche longue, pour les gestes invasifs : ponction du septum, manipulation prs de lorifice du cathter, rfection du pansement (Larson E.L., 1994). Un lavage des mains avec un savon doux est suffisant pour toutes les manipulations non invasives, faites distance de lmergence du cathter ou de laiguille du septum (manipulation des connexions). Pour les gestes invasifs (ponction du septum, rfection de pansement), une double antisepsie est ncessaire. La premire est ralise mains nues, la seconde avec des mains protges par des gants striles.

2.2. La protection.

Pour la ponction dun site implantable ou la manipulation du premier raccord dun cathter mergence cutane, le risque de colonisation du dispositif intra-veineux est plus important. Conformment aux recommandations pour la pratique clinique et infirmire (Assistance Publique - Hpitaux de Paris, 1995) relatives aux manipulations des VVC et aux protocoles de soins infirmiers tablis en 2001 par le rseau ONCORA (rseau en cancrologie de la rgion Rhne-Alpes cr en 1994) concernant les manipulations des VVC chez ladulte, lors de gestes invasifs, il est ncessaire : deffectuer un lavage de mains sans bijou, ni manche longue, de pratiquer une double antisepsie de la peau (la premire mains nues, la seconde avec des gants striles), de porter un masque pour linfirmire et le patient, de mettre des gants striles et dutiliser des compresses striles pour linfirmire. Le port dun chapeau ou dune casaque nest pas justifi sauf dans des indications particulires : aplasie, neutropnie. 16

Ces recommandations sont mises en doute par Nitenberg G. et al. (1994). Selon eux, lintrt du port de casaque, gants et masque na jamais t bien valu pour les manipulations lors du maintien de la ligne : seul compterait le lavage soigneux des mains avant et aprs toute manipulation. Pour la manipulation dun robinet ou dun prolongateur situ distance des dispositifs intra-veineux, le port de gants striles ne semble pas ncessaire sauf chez le malade neutropnique. Aprs un lavage simple des mains, la manipulation est ralise avec des compresses striles imbibes dantiseptique. Le respect dun protocole de soins valu et surveill rgulirement reste le meilleur garant de la prvention des infections sur voie veineuse centrale.

2.3. Le pansement.

Le pansement dune VVC doit protger efficacement et doit permettre la surveillance de ltat local. Ce doit tre un pansement occlusif. Deux types de pansements existent : semi-permables transparents (type Opsite ou Tgaderm) non tisss (type Mpore). Un pansement non tiss permet dabsorber les premiers saignements aprs la mise en place du dispositif intra-veineux mais il oblige une vrification priodique de lorifice de pntration. Certains auteurs comme Failla P. et De Boisblanc B.P. (1991) conseillent dviter les films transparents semi-permables qui augmenteraient la frquence des infections locales. La recommandation n 86 du Comit Technique National des Infections Nosocomiales (1999) dfinit les modalits dapplication du pansement pour les cathters site dinjection implantable : Le pansement strile, hermtiquement ferm, est impratif. Les pansements transparents semi-permables permettent linspection et la palpation quotidienne du point dinsertion. Lintervalle optimal de rfection des pansements nest pas dfini avec prcision : au minimum de 48 heures, il pourrait tre port cinq voire sept jours en labsence de souillure ou de dcollement.

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Un pansement de VVC doit tre chang : Tous les sept jours en oncologie (Fessard E., 1994), sauf sil est dcoll ou souill. En cas de perfusion continue, laiguille de Huber doit tre change tous les 5 7 jours en modifiant le point de ponction. Toutes les 72 heures, sauf sil est dcoll ou souill, chez les patients infects par le VIH. Sans dlai sil est souill ou non occlusif (Arich C. et al.,1999). Le prolongateur est chang en mme temps que le pansement. Pour les cathters mergence cutane, le premier raccord du cathter doit tre recouvert par le pansement.

2.4. Manipulations de la ligne veineuse.

2.4.1. Particularits pour les sites implantables.

Il est indispensable, avant toute manipulation dun site implantable, de contrler labsence de signes inflammatoires locaux. Il est ncessaire de reprer et de maintenir la chambre implantable entre deux doigts. Le reprage du septum se fait par la palpation dune dpression ronde limite par le rebord du site. Aprs reprage et double dsinfection cutane du site, on introduit laiguille perpendiculairement dans le septum (ANAES, 2000). Pour cela, on utilise une aiguille dite pointe de Huber qui a la particularit davoir une extrmit en biseau latral permettant de prserver le septum ; une aiguille biseau axial dtriorerait rapidement la membrane la manire dun emporte-pice. Deux modles sont disponibles sur le march : des aiguilles droites destines aux injections simples et des aiguilles courbes (coudes 90) rserves aux perfusions. Ces aiguilles sont munies dun prolongateur et dailettes de fixation.

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La membrane de silicone doit tre traverse perpendiculairement sur toute son paisseur par laiguille qui doit buter sur le plan postrieur rigide du site. Un reflux sanguin doit tre mis en vidence lors de la mise en dpression de lensemble seringue/aiguille. En cas dabsence de reflux sanguin, il faut faire contrler radiologiquement la bonne position du cathter et son intgrit. Ensuite, en labsence de signe clinique dinfection ou de thrombose, lautorisation peut tre donne dutiliser ultrieurement le cathter. En labsence de reflux sanguin, situation assez frquente aprs quelques mois dutilisation dun site, linjection dune vingtaine de millilitres de srum physiologique permet de contrler la permabilit et ltanchit du systme (injection indolore, absence dinfiltration sous-cutane). Ces mesures de prcaution doivent tre respectes avant chaque utilisation du site, avant toute administration dantimitotiques ou de soluts hypertoniques. On peut proposer un patch ou une crme anesthsique locale (type Emla) aux patients pour lesquels la ponction est douloureuse. Le retrait de laiguille est ralis aprs toute perfusion unique (fermeture de la ligne) ou la fin du traitement pour une cure de chimiothrapie et systmatiquement tous les 7 jours en cas de perfusion continue. Chez les malades atteints par le VIH, laiguille doit tre retire toutes les 72 heures en cas de perfusions continues.

2.4.2. Recommandations gnrales.

Lentretien dune ligne veineuse doit tre rigoureusement aseptique. Il faut respecter la notion de systme clos chaque fois que cela est possible. Pour cela, il est ncessaire de limiter ou regrouper les manipulations et de rduire les connexions ou les branchements en Y.

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La recommandation n86 du Comit Technique National des Infections Nosocomiales, (1999) dfinit les modalits dentretien de la ligne veineuse : Les prolongateurs ainsi que leurs annexes (robinets, rampes de perfusions) sont changs toutes les 72 heures. En cas dadministration de produits sanguins labiles ou de soluts lipidiques, les tubulures sont changes aprs le passage des produits. Les pavillons et raccords sont dsinfects avant toute injection. La protection permanente des raccords de tubulures pourrait tre utile, surtout lorsquils restent en contact avec le lit du malade, bien que lefficacit des diffrents systmes proposs soit insuffisamment tablie. Lemploi de filtres antibactriens interposs na pas fait preuve d efficacit. Une VVC de longue dure ne doit pas rester munie dun prolongateur si elle nest pas perfuse en continu. Le prolongateur doit tre retir la fin des perfusions uniques. En cas de dpt ou de reflux de sang, la tubulure doit tre change immdiatement. Les recommandations pour la pratique clinique mdicale et infirmire (Assistance Publique Hpitaux de Paris, 1999) prcisent quun protge-rampe est conseill, imprgn ou non dantiseptique toutes les 6 8 heures et renouvel en mme temps que la rampe.

2.5. Prparation des perfusions.

La prparation des liquides perfuss doit tre aseptique. La date de prparation et les additifs seront nots sur le flacon. Les produits additifs multidoses, partags entre les patients lors de la prparation centralise de solutions de perfusion, sont manipuler avec des prcautions dasepsie strictes, en respectant les conditions et les dlais de conservation. La prparation aseptique des liquides perfuss tels que les mlanges de nutrition parentrale, les mdicaments cytostatiques doit tre ralise dans une unit centralise afin de garantir la qualit de la prparation ainsi que la scurit du personnel et des patients.

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Pour la nutrition parentrale prolonge (> 30 jours), lutilisation de mlanges binaires (glucose + acides amins) ou ternaires (glucose + acides amins + lipides) qui rduit les manipulations parat souhaitable bien que lefficacit ne soit pas dmontre sur la prvention des infections. De nombreux soluts, incompatibles entre eux, provoquent, lorsquils sont mlangs, la formation de prcipits responsables dobstructions de cathters ou pouvant tre fatals pour le patient. Il est donc recommand de vrifier la compatibilit des soluts entre eux avant de les injecter dans le cathter ou dans la tubulure.

2.6. Squence rinage hparinisation.

Entre deux soluts, la ligne de perfusion doit tre rince par 5 10 mL de srum physiologique. A larrt de la perfusion, la ligne de perfusion doit tre rince par 5 10 mL de srum physiologique puis hparine avec 5 mL dhparine la concentration de 100UI/mL. Il existe des ampoules de 5 mL prtes lemploi fabriques par la pharmacie centrale des hpitaux. Ceci ne pose pas de problmes pratiques pour les personnes soignes en ambulatoire : elles peuvent se procurer ces ampoules auprs de la pharmacie usage intrieur de lhpital dont elles dpendent. Lhparinisation doit tre ralise, selon les protocoles de soins infirmiers tablis par le rseau ONCORA en 2001, et selon les recommandations pour la pratique clinique mdicale et infirmire (Assistance Publique Hpitaux de Paris, 1995) : aprs la fermeture de la ligne lorsquil sagit dune perfusion quotidienne unique, tous les 15 jours en cas de non-utilisation dun cathter mergence cutane toutes les 4 6 semaines en cas de non-utilisation dune chambre implantable. On peut noter que de nombreuses quipes ne recommandent plus la rinure systmatique des chambres implantables non utilises.

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Lhparinisation nest pas obligatoire lorsque la VVC est un cathter muni dune valve anti-retour de Groshong. LANAES (2000) prcise que : Il nexiste pas dtudes significatives ni de consensus en faveur ou pas de lutilisation de srum hparin. Il existe actuellement un accord professionnel fort sur la ncessit de raliser un rinage avec du srum physiologique avant toute injection ou perfusion, entre deux soluts et la fin du traitement pour viter les interactions mdicamenteuses.

2.7. Dsobstructions de cathter.

Devant une obstruction de cathter, toute manuvre de dsobstruction sous pression est formellement contre-indique. Le silicone est un matriau fragile qui, lorsquil est soumis de fortes pressions, risque de se fissurer ou de se rompre (Marie O. et al., 1986) : le fragment rompu migre alors dans les cavits cardiaques droites du patient. La seule attitude adopter face lobstruction dun cathter consiste laisser en contact pendant une trentaine de minutes (parfois plus), une solution fibrinolytique (Urokinase 5000UI/mL) avec le thrombus (Pichard E. et al., 1988). Cette opration se fait uniquement sur prescription mdicale et peut ncessiter un contact de 24 heures. Cette mesure, souvent efficace en cas dobstruction cruorique est sans effet sur une obstruction particulaire due la prcipitation dans la lumire du cathter de substances incompatibles. Dans ce cas, le retrait du matriel est envisager sil nexiste pas de moyen thrapeutique de dsobstruction de la chambre (ANAES, 2000). Dans le cas dobstruction par des dpts lipidiques ou des prcipits, certaines quipes pratiquent un verrou dune solution alcoolique 30% (ANAES, 2000).

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3. Complications des voies veineuses centrales.

3.1. Complications de ponction.
3.1.1. Echec de ponction.

Sa frquence est variable selon les auteurs et en fonction du lieu du point de ponction. Il reprsente en moyenne moins de 10% des cas pour un oprateur entran quelle que soit la technique utilise (Mansfield P.F. et al., 1994), (Lefrant J.Y. et al., 1996). Lchec de ponction est un incident plus quun accident sauf lorsque labord veineux est un impratif vital immdiat, ce qui est assez rare, et surtout lorsquil entrane loprateur un acharnement gnrateur dune ou plusieurs autres complications que nous allons dtailler ci-dessous.

3.1.2. Blessures veineuses ou artrielles.

Elles restent relativement bnignes lorsquelles se produisent un endroit o la compression manuelle est possible (cou, racine de cuisse) et chez des malades dont lhmostase est normale. Elles ne se traduisent alors le plus souvent que par un hmatome banal. Les blessures artrielles sont habituellement moins graves mais plus frquentes au cours des abords de la veine jugulaire interne (1 7 % des cas selon les auteurs) qu loccasion des abords veineux sous-claviers (environ 2% des cas) (Alhomme P. et al., 1995). Les abords jugulaires internes ont cependant pu donner lieu des accidents neurologiques (hmiplgie secondaire une ponction carotidienne) ou respiratoires (compression trachale par hmatome extensif). La gravit des complications des abords veineux sous-claviers (hmothorax et/ou hmomdiastin) est fonction de la brche et des possibilits dhmostase spontane du malade. Leur caractre massif impose alors le recours une transfusion importante, parfois au drainage thoracique, voire la thoracotomie dhmostase.

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3.1.3. Pneumothorax.

Il sagit de la prsence anormale dair entre les deux feuillets de la plvre, sreuse qui entoure les poumons. Conscutif une blessure du dme pleural, cest une complication classique des techniques de cathtrisme percutan de la veine sous-clavire. Sa frquence varie selon les tudes entre 1,5 et 4 % pour la voie sous-clavire et reste infrieure 1% pour la voie jugulaire interne (Bachmann P. et Frering B., 2001). Cette frquence augmente chez les sujets de morphologie atypique (cachectiques, obses, emphysmateux) et diminue avec lexprience de loprateur. Suspect le plus souvent ds la ponction par lissue dair dans la seringue, le pneumothorax est affirm secondairement par la clinique et lexamen radiologique. Le pneumothorax est assez souvent retard, napparaissant que sur le clich systmatique du lendemain des ponctions problmes. Il est quelquefois dimportance minime et bien tolr, nentranant dautres soins que la surveillance clinique et radiologique associe la kinsithrapie respiratoire. Il en va diffremment lorsquil est massif demble, sil se produit chez un insuffisant respiratoire ou chez un malade soumis la ventilation artificielle. Il doit tre alors exsuffl ou drain (Alhomme P. et al., 1995).

3.1.4. Blessures des canaux lymphatiques.

Elles sont rares. Elles ont cependant t dcrites aussi bien aprs abord veineux jugulaire interne que sous-clavier. Cest habituellement le canal thoracique qui est en cause, le plus souvent en cas dhypertension portale en raison de lhypertrophie dont il est lobjet dans cette circonstance. La gravit de ces accidents est relativement leve, la lymphostase nayant que peu de tendance seffectuer spontanment et ncessitant souvent la ligature chirurgicale du vaisseau. Quelques cas mortels ont t signals.

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3.1.5. Lsions nerveuses.

Beaucoup plus rares, elles sont plus frquentes par voie jugulaire interne que par voie sous-clavire. Elles sont en gnral bnignes. Tout a t dcrit : atteinte du plexus brachial, du nerf phrnique, du ganglion stellaire

3.2. Complications mcaniques.

3.2.1. Perforations veineuses.

Selon les circonstances, le trajet du cathter peut se faire (Alhomme P et al., 1995) : Dans les parties molles, se traduisant, ds lintroduction du cathter, par une gne la progression de celui-ci, par limpossibilit ou lextrme difficult de la perfusion, par labsence de reflux sanguin lpreuve de labaissement du flacon. Le contrle radiologique avec injection de produit de contraste montre une flaque appendue lextrmit du cathter. Certaines cavits naturelles, comme la plvre thoracique ou mdiastinale ou la cavit pritonale. A la diffrence du prcdent, cest le contraste entre lcoulement ais de la solution et labsence de reflux sanguin (ou le retour dun liquide ros) qui doit faire suspecter la complication. La confirmation est apporte par lexamen radiologique. Un vaisseau artriel ou lymphatique, gnralement aprs ponction directe du vaisseau. Le diagnostic sera voqu ds lpreuve de retour sanguin devant laspect du liquide revenant du cathter.

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Compte tenu de la symptomatologie vocatrice, le diagnostic de perforation veineuse (en rapport le plus souvent avec une malposition du cathter), contemporaine de la pose du cathter, est assez souvent prcoce. Les consquences en sont alors minimes, nimposant que lablation du cathter fautif. En labsence de ce diagnostic ou si la perforation survient plus tardivement distance du cathtrisme, elle peut entraner des complications srieuses. Lpanchement pleural, mdiastinal ou abdominal se traduit par linefficacit des perfusions ou des transfusions, laggravation progressive de ltat du malade et lapparition de signes vocateurs, variables selon la localisation du cathter : dyspne croissante, collapsus aggrav par les perfusions, distension abdominale progressive

3.2.2. Perforations cardiaques.

Cest une complication gravissime du cathtrisme veineux central qui peut survenir immdiatement ou distance de la pose du cathter soit introduit trop profondment, soit rompu et ayant migr en position intracardiaque. Dans 25 % des cas environ, la perforation est pratiquement asymptomatique et le diagnostic nest voqu qu loccasion dun arrt cardiaque inopin. Dans 75 % des cas, quelques heures ou quelques jours aprs la perforation cardiaque, le patient prsente des signes inquitants, non spcifiques mais vocateurs : cyanose cervico-faciale, dyspne, douleur rtro-sternale, agitation, confusion ou coma. Quelques minutes ou quelques heures aprs sinstalle un tableau de tamponnade associant collapsus, tachycardie, pouls paradoxal, assourdissements des bruits du cur, qui volue jusqu larrt cardiaque en labsence de diagnostic et de traitement. Le diagnostic repose sur la constatation dune pression centrale trs leve (trs difficile raliser) et sur lexistence des signes lectrocardiographiques et radiologiques dpanchement pricardique. Il est rarement fait avant que ne survienne larrt cardiaque ce qui explique la mortalit importante de ces accidents (80%).

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La prvention est donc fondamentale et il faut : Vrifier le bon positionnement du cathter au-dessus de la jonction de la veine cave suprieure et de loreillette droite (sinon, risque de tamponnade en cas de perfusion dans le pricarde). Rejeter lutilisation de cathters rigides ou dont lextrmit effile risque dtre traumatisante. Lutilisation de cathters en silicone ou en polyurthane a pratiquement fait disparatre cette complication. Pratiquer un contrle radiologique, si ncessaire avec injection de produits de contraste pour dterminer la position exacte du cathter. Fixer le cathter la peau de manire efficace et durable, au moyen notamment dun fil de suture chirurgical. Eviter autant que possible ladministration, via la VVC, de perfusions sous fortes pressions et de produits de contraste en quantits importantes. Ces produits fragilisent lendoveine et lendocarde. Surveiller assidment tout patient porteur dune VVC en vrifiant frquemment lexistence dun retour veineux franc et en dpistant les signes vocateurs dune telle complication. Le traitement implique larrt immdiat de la perfusion et la raspiration partielle de lpanchement pricardique. Le cathter est alors recul de quelques centimtres et une injection de produits de contraste vrifie labsence de fuite vers le pricarde. En cas dchec de la raspiration, il faut sans attendre vacuer lpanchement pricardique par ponction laiguille en cas dextrme urgence ou plus srement et avec moins de risques par pricardotomie chirurgicale.

3.2.3. Embolies de cathters.

Lembolie de cathter survient la suite dune rupture de cathter ou dune dsadaptation entre un site implantable et son cathter, plus rarement la suite dune section accidentelle lors de la pose ou de lablation du site.

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Le fragment de cathter embolis va se loger dans les cavits cardiaques droites ou les branches des artres pulmonaires et plus rarement dans la veine cave infrieure. Le diagnostic est souvent fortuit loccasion dune radiographie systmatique car lembolie de cathter est souvent asymptomatique et bien tolre. Il peut aussi tre clinique, devant une extravasation, une absence de reflux, ou une douleur au moment du branchement de la ligne veineuse. Il peut galement tre suspect en cas de palpitations ou de douleurs rtro-sternales contemporaines de lembolie. Le fragment embolis peut se nicher dans les cavits cardiaques ou la circulation pulmonaire. Il peut alors gnrer des complications rythmiques et thromboemboliques parfois mortelles qui justifient son retrait par des techniques de radiologie vasculaire (technique du lasso ). Le syndrome de la pince costo-claviculaire dcrit pour la premire fois par Aitken D.R. et Minton P.J. (1984) sous le terme de pinch-off est la premire cause de rupture. Une tude rtrospective mene linstitut Gustave-Roussy de Villejuif (Ouaknine-Orlando B. et al., 1997) a montr que 24 des 56 embolies recenses de 1986 fin 1996 taient dues ce syndrome. Ceci reprsentait une incidence de 8 de lensemble des sites sous-claviers poss dans lhpital au cours de la priode tudie. Le syndrome de la pince costo-claviculaire consiste en la compression chronique dun cathter lorsque ce dernier est pos au contact de larticulation costo-claviculaire (entre la premire cte et la clavicule). Il peut conduire la section du cathter et sa migration. Le traumatisme qui rsulte des mouvements rpts de lpaule finit par rompre le cathter dans un dlai qui parfois nexcde pas 2 3 semaines aprs la pose (Ingle R.J., 1995). Le ct droit ou gauche importe peu, par contre, le risque de rupture augmente avec la dure de vie du cathter, lactivit physique du patient et la pratique de certains sports (golf, tennis, randonne avec port de charges lourdes) (Ingle R.J., 1995), (Klotz H.P. et al., 1996). Les signes du syndrome costo-claviculaire sont importants connatre car ils imposent le retrait du matriel. Il peut sagir de signes cliniques (rsistance au passage de langle costoclaviculaire lors du cathtrisme, douleurs persistantes du bras ou de lpaule, et surtout existence de problmes de dbit et/ou absences de reflux lors de certaines positions du bras) ou de signes radiologiques. La prvention est ralise en privilgiant les voies dabord jugulaire interne, axillaire et sus-clavire.

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Les autres causes dembolie de cathter sont : Des dsadaptations site implantable-cathter. De plus en plus rares, elles peuvent tre dues une mauvaise fixation de la bague qui assure la connexion du cathter au site ou un matriel dfectueux, des essais de dsobstructions en force avec des seringues de moins de 10 mL, un traumatisme ou la pratique de certains sports. Lducation des soignants et des patients constituent lessentiel de la prvention de cette complication. Des sections accidentelles de cathter. Des manuvres de dsobstruction de cathter sous pression.

3.2.4. Migrations de cathters.

Il sagit du dplacement, dans une veine voisine, de lextrmit dun cathter qui tait initialement correctement positionn dans la veine cave suprieure ou loreillette droite. Il ny a pas de rupture dans la continuit de la ligne veineuse : cest la principale diffrence avec lembolie. Cette dernire implique en effet une rupture ou une dsadaptation du cathter avec perte dun fragment dans la circulation. Le plus souvent la migration est rtrograde dans la veine jugulaire homolatrale, mais lextrmit du cathter peut galement se retrouver dans la veine sous-clavire controlatrale ou dans une veine azygos. La migration est plutt lapanage des enfants qui, au cours des hurlements ou de la toux, sont capables de provoquer une lvation considrable de la pression dans la veine cave et ainsi dexpdier lextrmit de leur cathter dans la veine voisine. Une injection violente dans un cathter peut aboutir au mme rsultat par un effet de rtrofuse . Il est aussi probable que des modifications de pressions vasculaires intra thoraciques, au cours de certaines pathologies mdiastinales, cardiaques ou pulmonaires, puissent expliquer certaines migrations (Collin J.R. et al., 1997), (Muhl M. et al., 1996)

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Le diagnostic est souvent fortuit et tardif. Contrairement la malposition lors de la mise en place repre aisment lors du clich de contrle, la position du cathter est rarement rexamine lors du suivi du patient. Parfois, lattention est attire par lexistence de douleurs linjection ou par un dysfonctionnement de la VVC (absence de reflux ou difficult dinjection des produits par exemple). La migration peut galement tre dcouverte la suite dune complication plus srieuse : thrombose veineuse voire extravasation (Collin G.R. et al., 1997), (Currarino G., 1996), (Rasuli P. et al., 1992). Une injection rapide de srum sal isotonique (5 mL en 1 seconde) peut replacer le cathter dans la bonne position. Il est recommand de faire linjection en position debout chaque fois que cest possible (Mahon T. et Lawrence S.R., 1991) et de faire un contrle scopique pendant ou immdiatement aprs. En cas dchec, il est possible de faire un changement de cathter sur guide ou de monter par voie fmorale une sonde dont lextrmit en queue de cochon ( pig-tail ) ou en J permet de tirer sur le cathter afin de le replacer dans la bonne veine. Cependant, il faut avoir lesprit quun cathter qui a migr pourra migrer encore si les mmes circonstances sont nouveau runies. En cas dchec de ces deux mthodes ou si le cathter est trop court, la probabilit de thrombose veineuse et/ou dendothlialisation de lextrmit du cathter est importante et il faut retirer le matriel. En tout tat de cause, des contrles radiologiques rguliers sont souhaitables chez les patients porteurs de sites ou de cathters au long cours.

3.2.5. Complications mcaniques propres aux cathters site dinjection implantable.

En raison de leur situation totalement sous-cutane, les cathters chambre implantable peuvent tre le sige de complications mcaniques spcifiques : dfaut de cicatrisation aprs la mise en place du matriel, ulcration cutane en regard du botier de survenue plus tardive, rotation du botier et/ou coudure du cathter. Ces complications sont rares et se voient surtout avec certains matriaux : botiers trs prominents ou trop lourds, logette anatomique trop grandeLe diagnostic, vident en cas dulcration cutane, peut en cas de doute (coudure du cathter ou rotation du botier) tre confirm radiologiquement.

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Dans tous les cas, un abord chirurgical du site dinjection est ncessaire pour changer ou replacer le botier. La complication mcanique la plus grave et la plus invalidante pour le patient est la ncrose cutane secondaire une injection extra vasculaire dantimitotiques (anthracyclines). Le degr de gravit des extravasations est fonction de la plus ou moins grande toxicit des drogues ayant diffus, accidentellement, en sous-cutan. Elle peuvent survenir : lors dun mauvais reprage du septum, lors de la dsunion du raccord entre la chambre et le cathter, cause dune injection sous pression dans un systme en partie obstru (fissuration ou rupture du cathter), lors de la mobilisation secondaire dune aiguille initialement bien place dans le septum, lors de ponctions multiples avec des aiguilles inadaptes : la membrane du septum devient alors poreuse . Les extravasations sont nettement moins redoutables lorsquelles surviennent dans la loge dun site thoracique plutt que dans lavant-bras, proximit de structures tendineuses et vasculo-nerveuses. Le diagnostic est simple devant la survenue dune douleur intense au cours ou aprs linjection et devant lexistence de signes locaux rapidement extensifs : rougeur, emptement, dme. La tendance actuelle est au traitement chirurgical (technique de lipoaspiration) en urgence (moins de 6 heures aprs laccident). Sinon, le traitement comporte larrt dutilisation de la chambre et la surveillance quotidienne puis bihebdomadaire de la lsion. On pratiquera secondairement, et seulement en cas de ncrose, lablation du matriel, lexcision de la zone ncrotique et la greffe cutane que celle-ci implique. La prvention de ce type daccident repose sur le respect de rgles simples : utilisation daiguilles de diamtre adapt lindication, vrification de la position de laiguille, recherche de reflux sanguin avant toute injection de mdicament dangereux et, en son absence, injection de 20 mL de srum physiologique. En cas de doute sur ltanchit du systme, on peut proposer une opacification du cathter la recherche dune flaque du produit de contraste. Il est enfin recommand de surveiller le patient pendant toute la dure dune perfusion rpute dangereuse, en particulier lors des protocoles de chimiothrapies IV continues (5-FU en continu, adriamycine sur 24 heures chez les enfants).

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Une forme particulire de ncrose survient lors des perfusions continues sur site. Elle est lie la prsence de laiguille 24 heures sur 24, et entrane une ulcration punctiforme de la peau qui ne gurit pas et finit par mettre nu une partie du septum du site implantable. Le meilleur moyen dviter cette complication consiste changer rgulirement laiguille et surtout faire varier le point de ponction. Cependant, assez souvent, il devient ncessaire de retirer le site ou de le transformer en cathter extrioris (Desruennes E. et al., 1999). Lobstruction de la chambre implantable est une des complications les plus proccupantes. Sa frquence est de 2 5 % selon les auteurs (Di Sandro I. et al., 1997), (Yasiki A. et al., 1994). Elle peut tre due soit : un thrombus, des prcipits dorigine minrale ou mdicamenteuse, des dpts lipidiques. La prvention de ces obstructions repose simplement sur un rinage de la chambre avec du srum physiologique aprs chaque utilisation usuelle (chimiothrapie en particulier). Selon certaines publications (Thard J.L. et Robard S., 1995), le rinage au srum physiologique serait aussi efficace et moins contraignant que le rinage au srum hparin employ et prconis dans les recommandations. Devant une obstruction, toute manuvre de dsobstruction sous pression est formellement contre-indique. Face une obstruction cruorique, il convient de laisser pendant un temps variable une solution fibrinolytique (Urokinase dilue sur prescription mdicale) au contact du thrombus. Cette mesure est videmment sans effet sur une obstruction chimique secondaire la floculation de substances incompatibles. Dans ce cas, le retrait du matriel est envisager sil nexiste pas de moyen thrapeutique de dsobstruction de la chambre.

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3.3. Complications thrombotiques.

Les thromboses veineuses ou phlbothromboses sont des complications classiques des accs veineux profonds de longue dure. Dans la plupart des cas, la symptomatologie initiale est frustre, le plus souvent limite un lger dme du membre correspondant laxe veineux en cause (bras enfl et douloureux par exemple) ou une fivre inexplique (qui doit faire craindre une thrombophlbite septique), et sa frquence est donc trs vraisemblablement sous-estime dans la plupart des publications. Plus tardivement, le diagnostic peut par contre tre vident si la thrombose est complte : douleur, dme, gonflement du territoire situ en amont du thrombus, avec ou sans circulation collatrale superficielle. Dans tous les cas de suspicion clinique de thrombose sur cathter, le diagnostic sera confirm par une chographie Doppler ou un scanner accompagn ou non dune phlbographie ou dune angiographie numrise (Douard M.C., 1996). Certains facteurs de risque dapparition de thromboses sont connus : la mise en place du cathter du cot gauche, les troubles de lhmostase existant chez les patients cancreux, le diamtre du cathter et le nombre de lumires, la position de lextrmit dun cathter trop court expose plus encore au risque de thrombose en raison, dune part, du flux sanguin de lavage moins important mesure que lon remonte dans les veines affluentes de la veine cave suprieure, et dautre part, de la toxicit de la chimiothrapie sur des vaisseaux de moindre calibre, la pathologie sous-jacente, tels une compression ou un envahissement mdiastinal, des antcdents de radiothrapie ou certains cancers (pancras, poumon, clon), une compression extrinsque par un ganglion ou une tumeur, une infection, des mcanismes traumatiques, comme une lsion de lendothlium veineux endommag par le guide mtallique lors de la pose, ou les micro-traumatismes rpts dune paroi vasculaire par lextrmit du cathter,

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les chimiothrapies dont certaines sont plus thrombognes que dautres (5-FU, taxotre), certains matriaux (PVC, tflon...) et certains territoires (cave infrieur) sont connus pour favoriser la survenue de thromboses. Le traitement classique dune thrombose sur cathter repose sur lablation du dispositif (sauf si le maintien dun cathter fonctionnel est ncessaire) et la mise sous anticoagulants dose efficace, dabord par lhparine (hparine non fractionne par voie veineuse ou hparine de bas poids molculaire par voie sous cutane raison de 100 UI/kg 2 fois/jour), ensuite, au bout de quelques jours par des anti-vitamines K au long cours. Dans le cas de chimiothrapie hpatotoxique, il est recommand, pendant toute la dure du traitement, de maintenir lhparinothrapie plus facilement rversible. Lablation de la VVC nest pas toujours indispensable. Sil sagit dune chambre implantable, en cas de thrombose partielle ou distale peu tendue, on peut avoir recours une hparine de bas poids molculaire, condition que le cathter ne soit pas trop court et en labsence de sepsis. Enfin, si la veine cave suprieure est totalement bouche, il est tout fait possible de reposer une VVC par voie fmorale. La fibrinolyse locale ou gnrale est rserve aux tableaux les plus graves et aux thromboses datant de moins de trois jours. Elle repose sur ladministration de thrombolytiques (streptokinase ou urokinase) en perfusion continue dans le cathter pendant 24 48 heures. Cette perfusion est accompagne ou complte par une hparinothrapie (Pucheu A. et al., 1996). Le relais ultrieur par une hparine de bas poids molculaire ou une anticoagulation orale pendant la dure du maintien en place du matriel semble logique. En cas de lyse incomplte du caillot vrifie par phlbographie, il semble prfrable de retirer le dispositif. La fibrinolyse ne peut tre envisage quen milieu hospitalier en raison des risques hmorragiques et de la surveillance clinique et biologique quelle impose et uniquement en labsence de facteurs favorisant lapparition de thromboses. Au cas o il serait ncessaire, chez un patient ayant des antcdents de thrombose veineuse sur cathter, de reposer un nouveau cathter, une hparinothrapie par hparine de bas poids molculaire serait institue ds la mise en place de ce dernier et maintenue pendant toute la dure de sa prsence.

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La prvention des thromboses repose sur des protocoles rigoureux de pose et dentretien du cathter : choix du cot dimplantation, vrification de la position de lextrmit du cathter, rinages soigneux lors de lutilisation, verrous hpariniques dont lefficacit t remise en cause par de nombreuses quipes. Des traitements prventifs type dHBPM (Monral M. et al., 1996) ou de warfarine (Bern M.M. et al., 1990) faible dose semblent tre efficaces mais ne sont pas dutilisation courante.

3.4. Complications infectieuses.

3.4.1. Dfinitions et objectifs.

Le diagnostic dune infection lie une VVC est voqu devant des signes locaux (inflammation ou suppuration au point dinsertion) et/ou gnraux (fivre, frissons). Ces signes ne sont cependant pas suffisants. Pour confirmer le diagnostic, il faut procder linspection de lorifice du cathter et du pansement mais aussi la recherche et la culture dun foyer infectieux et la ralisation dhmocultures (Pichard E. et al., 1988).

3.4.1.1. Les infections locales.

Les infections locales peuvent tre superficielles (infection du site dmergence du cathter ou du tunnel) ou profondes (tunnellite ou infection de la chambre en cas de systme totalement implantable). Le diagnostic de ces infections est essentiellement clinique (cellulite, pus, douleur, irritation, inflammation) (Elliott T.S. et al., 1994). Le diagnostic est confirm par lexamen microbiologique qui renseigne sur la nature du germe et sur sa sensibilit aux agents antimicrobiens.

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3.4.1.2. Les infections systmiques.

Les infections systmiques (bactrimiques ou non) sont susceptibles de se compliquer dendocardite et de localisation secondaire. Le diagnostic dinfection lie une VVC est alors gnralement voqu devant lapparition dune fivre chez un malade cathtris. En labsence dautres foyers infectieux potentiels, la VVC peut tre fortement souponne dtre lorigine de lhyperthermie. Lexemple le plus caricatural est lassociation de fivre et de frissons lors de la rutilisation dun cathter. Plus couramment, le patient a une fbricule persistante. En revanche, si le patient prsente dautres foyers septiques possibles, ce qui est frquemment le cas en ranimation et/ou dans un contexte chirurgical, il est beaucoup plus difficile dattribuer au cathter la responsabilit du syndrome septique.

3.4.1.3. La thrombophlbite septique.

Plus rare mais plus grave, la thrombophlbite septique est voque devant : des signes gnraux svres (syndrome septicmique), lobstruction dun gros tronc veineux (syndrome cave suprieur), une complication septique profonde (endocardite, emboles ou abcs pulmonaires), un chec de lantibiothrapie (persistance ou rapparition dhmocultures positives). Tous ces signes sont inconstants et diversement associs. Toute suspicion de thrombophlbite septique implique la confirmation de la thrombose par phlbographie ou chographie Doppler et lablation de la VVC.

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3.4.2. Epidmiologie et physiopathologie.

Les mcanismes de colonisation dun cathter sont au nombre de quatre : Ladministration de soluts de perfusion hautement contamins. Ce mcanisme est rarement en cause aujourdhui grce aux mthodes strictes de prparation et de contrle de ces solutions. La contamination interne du cathter par lintermdiaire des raccords et des connections lors des manuvres de branchement de cathter et des manipulations de la ligne veineuse (Salzman M.B. et Rubin L.G., 1995), (Clemence M.A. et al., 1995). Ce mcanisme justifie la rigueur des conditions dasepsie lors des manipulations du cathter et la ncessit de changement de raccords rguliers. La voie priluminale : les germes de la flore cutane viennent coloniser le trajet sous-cutan du cathter partir de son mergence cutane jusqu sa partie intra-vasculaire distale. Ce mode de contamination a lieu parfois au moment de la mise en place du cathter mais plus souvent lors des manipulations de son mergence cutane. Lusage des cathters manchon et le dveloppement des cathters totalement implants ont rduit de faon apprciable lincidence de ce mode de contamination (Ingram J. et al., 1991). A partir dun autre site. Les germes se greffent sur lextrmit intravasculaire du cathter et proviennent dun foyer septique situ distance (Brun-Buisson C. et Nitenberg G., 1989), (Failla P. et De Boisblanc B.P., 1991). La contamination du cathter est alors secondaire une bactrimie pouvant passer inaperue. Ce mcanisme serait responsable de prs de 15% des infections sur cathters chez les sujets risque (Brun-Buisson C., 1990).

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Schma 4 : Principaux modes de contamination dun cathter central.

Source : Laboratoire INIBSA.

Quel que soit leur mode dintroduction, les micro-organismes colonisent le manchon de fibrine qui recouvre le partie intravasculaire du cathter et adhrent au matriel soit directement soit par lintermdiaire du slime que certains dentre eux scrtent (staphylocoques coagulase ngative). Si ces dpts contaminent lintrieur des chambres implantables, aucun traitement nest efficace contre ses micro-organismes et lablation du matriel savre alors ncessaire.

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Dans les annes 1970, les germes en cause dans les infections lies aux VVC taient essentiellement les staphylocoques dors et les bacilles Gram ngatif (Eykyn S.J., 1984). Depuis dix quinze ans, le profil microbiologique des infections lies aux VVC sest grandement modifi ; certes les micro-organismes peuvent varier selon la flore cutane et en fonction des antibiothrapies prescrites ou de lenvironnement du patient mais les germes Gram positif sont les plus isols. Parmi eux, les staphylocoques coagulase ngative sont les plus frquents : 25 35 % des infections lies aux VVC sont dues un staphylocoque coagulase ngative, en rgle gnrale, un Staphylococcus epidermidis (Pizzo P.A., 1993), (Rey D., 1993), (Salzman M.B. et al., 1993), (Howell P.B. et al., 1995). Les bacilles Gram ngatif reprsentent 20 30 % et les levures 5 10 % des infections lies aux VVC. On note en particulier un accroissement et une svrit accrus des infections Pseudomonas aeruginosa, Candida et des germes opportunistes tels les corynbactries et les Bacillus (Pearson M.L., 1996), (FNCLCC, 1999).

3.4.3. Diagnostic.

Quelle que soit lorigine de linfection, elle se fait principalement partir de lextrmit du cathter, les signes dappel tant locaux (inflammation ou suppuration au point dinsertion) ou gnraux (fivre, frissons, signes de choc). Le lien de causalit entre le cathter et les signes cliniques dinfection nest pas toujours vident. Le seul moyen daffirmer avec certitude la responsabilit dun cathter dans une infection est alors de le retirer et de le mettre en culture. Il sagit alors dun diagnostic rtrospectif et 75 85 % des cathters suspects dtre source dune infection sont retirs sans tre infects (Raad I.I. et Bodey G.P., 1992), (Widmer A.F. et al., 1992). Cest pourquoi diffrentes mthodes microbiologiques visant faire ce diagnostic sans retirer la VVC ont t proposes. Ce sont : dune part lexamen bactriologique des parties accessibles du cathter (frottis de la partie interne du pavillon) ou de son site dinsertion cutan, et dautre part, les hmocultures, quantitatives ou non, comparant les rsultats au niveau du cathter (hmocultures centrales) et en priphrie. 39

Les hmocultures quantitatives transcathter permettent de prdire, en incorporant 1mL de sang 20 mL de glose, la colonisation du segment intra-vasculaire du cathter. La comparaison avec les rsultats dune hmoculture priphrique permet de juger de la prsence ou non dune bactrimie. Le rapport-seuil, en faveur dune bactrimie lie au cathter, entre la numration des germes dans le prlvement transcathter et le prlvement priphrique varie selon les auteurs de 4 10, soit dans une fourchette en pratique trs troite. Pour lhmoculture quantitative transcathter, les valeurs-seuils dinfection varient selon les auteurs (suprieure 100 UFC/mL, suprieure 1000 UFC/mL). Un chiffre infrieur 15 UFC/mL a une forte valeur prdictive ngative et permet dliminer une infection lie la voie veineuse centrale (FNCLCC, 1999). La technique la plus rcente est la mesure du dlai diffrentiel de positivit des hmocultures couples. Comme cela a t dmontr in vitro (Rogers M.S. et Oppenheim B.A., 1998), le dlai de positivit dune hmoculture est inversement proportionnel au nombre de germes initialement prsents dans le flacon dhmocultures (inoculum), si bien que le dlai de positivation des hmocultures peut remplacer le comptage des colonies. Lintrt de la mesure du dlai diffrentiel de positivation des hmocultures standards prleves simultanment sur cathter et en priphrie a t valid en clinique, au sein dune population donco-hmatologie (Rogers M.S. et Oppenheim B.A., 1998), (Blot F. et al., 1999) Une diffrence de temps de pousse dau moins 2 heures en faveur de lhmoculture prleve sur cathter est hautement prdictive de bactrimie lie au cathter (spcificit et sensibilit suprieures 90%) (Blot F. et Nitenberg G., 2001). Sous rserve quune technique rigoureuse et standardise soit applique, cette mthode devrait remplacer avantageusement les hmocultures quantitatives lavenir. Dans un certain nombre de cas, seule lune des deux hmocultures couples est positive. La positivit de lhmoculture sur cathter seule peut, soit signifier une simple contamination du cathter, soit, loppos, reflter une authentique infection lie au cathter (Raad I., 2000). Ce type de situation doit tre interprt comme un processus dynamique (Blot F. et al., 1999) : lorsquun couple dhmocultures dissocies (hmoculture centrale positive/ hmoculture priphrique ngative) est enregistr, un second couple du mme type indique gnralement la prsence dune infection lie au cathter. Inversement, si aucune autre hmoculture ne revient positive, il sagit vraisemblablement dune contamination lors du prlvement. Lintrt de la multiplicit des hmocultures pour distinguer les bactrimies vraies des pseudo-bactrimies a dj t rapport avec des staphylocoques coagulase ngative (Archer G.L., 1985). 40

Lorsque le cathter est retir, ce retrait doit tre effectu correctement. Le cathter est enlev aprs dsinfection cutane. Son extrmit (quatre cinq centimtres) est coupe strilement puis envoye au laboratoire dans un contenant sec et strile. La mise en culture des prlvements doit tre effectue rapidement. Cest gnralement ce segment distal qui est tudi, diffrentes techniques de culture pouvant tre utilises. La technique quantitative simplifie de Brun-Buisson (1987) est la plus utilise avec des avantages en terme de cot, de facilit de ralisation et surtout de fiabilit. Il sagit dagiter une minute le segment distal (de cinq centimtres) du cathter dans 1 mL deau strile sur un agitateur Vortex ; 0,1 mL tant ensuite mis en culture sur une glose au sang. Le seuil de positivit de cette technique, pour considrer un cathter comme infect est un nombre suprieur ou gal 1000 UFC/mL. Lorsquune chambre implantable est retire, celle-ci est galement adresse en bactriologie pour mise en culture du liquide contenu dans la chambre ou du matriel obtenu aprs ablation du septum.

3.4.4. Traitement curatif des infections lies aux voies veineuses centrales. 3.4.4.1. Introduction.

La dmarche thrapeutique vis--vis dune infection lie une voie veineuse centrale dpend de nombreuses variables : la ncessit de maintenir ou non la voie veineuse en place, le type dinfection, locale ou systmique, la svrit de linfection, le (ou les) micro-organisme(s), prsum(s) ou identifi(s), en cause, le type de VVC, ltat dimmunocomptence du patient.

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3.4.4.2. Attitude initiale.

Devant tout signe dinfection, quelle soit locale ou gnrale, des prlvements locaux et/ou des hmocultures sont effectuer. Ensuite, selon les cas, une antibiothrapie, courte ou prolonge, et/ou lablation de la VVC seront envisages. Si le cathter est infect, il est prfrable de perfuser tous les produits sur voie priphrique et de nutiliser le cathter central que pour les antibiotiques et les verrous. Cela suppose davoir un accs veineux priphrique ou de pouvoir suspendre les perfusions pendant 5 7 jours. Si ce nest pas le cas, les solutions sont tudies au coup par coup : perfusions cycliques alternes avec un verrou local dantibiotique, antibiothrapie en continu en drivation En ce qui concerne les infections des cathters mergence cutane, les infections locales superficielles (infections du site dinsertion) peuvent tre traites sans enlever le cathter. Le traitement consiste en des soins locaux, ventuellement associs une antibiothrapie locale. Les infections locales profondes (tunnellites) ncessitent par contre lexrse du cathter et la mise en route dune antibiothrapie systmique. La question de lablation de la VVC se pose chez tout patient porteur dune voie centrale et pour lequel il ny a pas dautres foyers dappel. La notion de dcharge bactrimique contemporaine de son utilisation est un lment important en faveur dune infection lie la VVC. La persistance dun syndrome infectieux sous traitement antibiotique oriente galement vers le corps tranger quest le cathter. Il est vident que le retrait du cathter est le seul moyen de confirmer lhypothse dune infection lie une VVC. Toutefois, il ne faut pas cder systmatiquement un tel rflexe quand on sait que de nombreuses tudes ont montr quenviron 80% des cathters retirs pour suspicion dinfection lie une VVC sont striles. De plus, la pose dune nouvelle voie centrale est accompagne dun cot et dun risque de complications iatrognes non ngligeables. Donc, si le patient est porteur dune chambre implantable ou dun cathter prcieux, on optera pour le maintien de la voie centrale, sous couvert dune antibiothrapie probabiliste (FNCLCC, 1999).

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Le dsir lgitime de maintenir le cathter en place ne doit cependant pas conduire une attitude aveugle et dangereuse. On connat les difficults radiquer une infection lorsque celle-ci survient sur un corps tranger et lvolution foudroyante de certaines septicmies chez des patients immunodprims. Ainsi, la VVC doit tre enleve: en cas de signe de choc (en labsence dautre infection vidente), en cas dinfection locale profonde, en cas de thrombophlbite septique, lorsque la voie veineuse nest pas (ou plus) indispensable, en cas disolement de levures, de Staphylococcus aureus, de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas sp., dune mycobactrie, de Bacillus sp., ou dune infection polymicrobienne.

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Schma 5 : Attitude initiale en cas dinfection systmique lie un cathter central.

VVC : voie veineuse centrale ; ATB :antibiothrapie.

Source : Lesimple T. et al., 1998.

Lantibiothrapie nest pas systmatique chez le malade non neutropnique, lorsquil sagit dune infection locale superficielle (inflammation, douleur) du site dinsertion cutan dun cathter extrioris (Lesimple T. et al., 1998). Des soins locaux sont entrepris dans lattente des rsultats de lexamen microbiologique. Dans les autres cas (fivre, dcharge bactrimique contemporaine de lutilisation du cathter), une antibiothrapie probabiliste est entreprise demble et rvalue larrive des rsultats des examens microbiologiques. 44

Le choix de lantibiothrapie empirique est fond sur le fait que le germe le plus frquemment en cause dans les infections lies aux VVC est le staphylocoque sensible la mthicilline. Lantibiotique le plus frquemment utilis sera donc une bta-lactamine. Un glycopeptide ne sera utilis quen cas de prsomption dinfection staphylocoques rsistants la mthicilline (Pearson M.L., 1996). Chez le patient non neutropnique, le simple retrait de la VVC peut suffire obtenir une apyrexie rapide et stable. Dautres options sont possibles, en particulier chez laplasique, en vue dlargir le spectre antibactrien vers les bactries Gram ngatif et les Pseudomonas (cphalosporine de troisime gnration associe un glycopeptide et/ou un aminoside).

3.4.4.3. Attitude secondaire.

Les checs doivent tre reconnus prcocement. Lablation de la voie veineuse centrale simpose secondairement : en labsence damlioration clinique dans les 48 72 heures, en cas de persistance ou de rapparition dhmocultures positives audel de 48 heures, en cas disolement de Staphylococcus aureus, dune levure, de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas sp., dune mycobactrie, de germes plus rares (Corynebacter, Bacillus sp.) ou dune infection polymicrobienne. Cette attitude est recommande en cas disolement de bacille Gram ngatif souvent virulents tels que Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp. Dans certains cas, le traitement des infections lies au cathter, cathter en place, peut se justifier lorsque le maintien du cathter est indispensable, et en dehors des circonstances prcdentes. Cest en particulier le cas devant des infections non compliques germes faiblement pathognes . Une antibiothrapie adapte de courte dure associe ou non un verrou local dantibiotique peut alors tre propose.

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Schma 6: Attitude secondaire en cas dinfection systmique lie un cathter central.

VVC : voie veineuse centrale ; ATB : antibiothrapie ; HC : hmoculture ; SCN : staphylocoque coagulase ngatif
Source : Lesimple T. et al., 1998.

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3.4.4.3.1. Staphylocoques coagulase ngative ou entrocoques.

En cas dinfection par des staphylocoques coagulase ngative ou des entrocoques chez un patient non neutropnique, lantibiothrapie doit rester brve, et de toute faon infrieure une semaine. Chez le patient neutropnique, lorsque lun de ces germes sera mis en cause, lantibiothrapie probabiliste puis adapte sera poursuivie, non seulement jusqu lobtention dune apyrexie stable pendant plusieurs jours, mais aussi jusqu lobtention dun taux de polynuclaires neutrophiles suprieur 500/mm (FNCLCC, 1999).

3.4.4.3.2. Infections dues des staphylocoques dors.

Les infections systmiques Staphylococcus aureus ncessitent le retrait du cathter et une antibiothrapie prolonge adapte, quel que soit le niveau dimmunodpression (Maki D.G., 1992). En principe, quatre six semaines de traitement sont ncessaires en raison du risque mtastatique septique. Cette dure est imprative dans tous les cas dinfections svres ou compliques, caractrises par une fivre persistant plus de trois jours aprs ablation du cathter et/ou lexistence dune thrombophlbite suppure.

3.4.4.3.3. Infections dues des Candida.

En cas d infection par un Candida, lablation immdiate du cathter doit tre de rgle. Il est tabli que le risque dchec du traitement antifongique, voie veineuse en place, est de lordre de 40 60%, avec augmentation significative de la morbidit et de la mortalit directement lies linfection (Lecciones J.A. et al., 1992). De plus, un traitement systmique par amphotricine B (0,5 1 mg/kg/j) doit tre institu sans dlai. En dehors des aplasies, on a la possibilit dutiliser ventuellement un imidazol (fuconazole : 400 800mg/j), (Rex J.H. et al., 1995). La dure du traitement est de lordre de trois quatre semaines, voire plus.

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3.4.4.3.4. Infections dues des bacilles Gram ngatif.

Outre les entrobactries qui sont rarement en cause, les Pseudomonas aeruginosa, les Acinetobacter et les Stenotrophomonas reprsentent 10 30 % des infections lies aux VVC. Dans le cas des entrobactries, le maintien du cathter en place peut tre envisag. Au contraire, pour les infections Acinetobacter sp., Stenotrophomonas sp., Pseudomonas aeruginosa, lablation du matriel est systmatique si lon veut viter le risque dchec thrapeutique et de rcurrence bactrimique (Elting L.S. et Bodey G.P., 1990), (Domart Y. et al., 1991).

3.4.4.3.5. Infections dues dautres germes.

Il faut signaler, outre ces germes, la frquence et la gravit croissante des infections Bacillus sp., mycobactrie, et des infections polymicrobiennes. Ces infections rendent en rgle gnrale ncessaire lablation du cathter (Raad I.I. et Bodey G.P., 1992).

3.4.4.4. Problme de la thrombophlbite septique.

La thrombophlbite septique est voque devant des signes gnraux svres, une obstruction veineuse distale, une complication septique profonde, un chec de lantibiothrapie, tous ces signes tant inconstants. Il faut retirer imprativement le cathter ds le diagnostic pos et confirmer la thrombose par phlbographie ou chographie doppler.

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Il ny a pas de consensus quant au traitement. Plusieurs publications (Raad I.I. et Sabbagh M.F., 1992), (Raad I.I. et al., 1992), (Domart Y., 1993), (FNCLCC, 1999) proposent une antibiothrapie bactricide parentrale dau moins quatre semaines avec hparinothrapie doses efficaces dont la dure optimale nest pas dfinie. Les fibrinolytiques sont discuts (Jones G.R. et al., 1993). En cas dchec, une exrse veineuse chirurgicale est parfois ralise si elle est techniquement possible.

3.4.4.5. Le verrou antibiotique .

Le verrou antibiotique consiste laisser la lumire du cathter en contact avec un antibiotique (habituellement amikacine ou vancomycine) haute concentration. Le but est davoir une concentration locale dantibiotique cent fois suprieure aux concentrations minimales inhibitrices habituelles pendant plusieurs heures. Ce verrou est rpt tous les jours pendant 10 15 jours. Cette mthode implique que la VVC puisse rester inutilise plusieurs heures par jour. Dans les standards, options et recommandations pour la prvention, le diagnostic et le traitement des infections lies aux voies veineuses en cancrologie (1999), la FNCLCC prcise que lassociation du verrou antibiotique une antibiothrapie systmique namliore pas les rsultats. Cette mthode est efficace dans plus de 90% des cas dinfections non compliques, en particulier staphylocoques coagulase ngative. Elle ncessite dans tous les cas une preuve bactriologique et labsence dinfection locale profonde associe. Les checs sont lis une surinfection fongique ou une infection du tunnel. La mthode na t valide que pour les cathters mergence externe et semble moins efficace, de faon constante sur site implant (Nitenberg G. et al., 1991), (Brion J-P et al., 1998). Ceci peut sexpliquer par la prsence dun caillot fibrino-cruorique lintrieur de la chambre, caillot qui constitue un rservoir de germes inaccessibles pour lantibiotique.

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B : Voies veineuses centrales et cancer.

Depuis les annes 60, les voies veineuses centrales sont utilises en cancrologie. Elles reprsentent un progrs indiscutable dans la prise en charge des malades cancreux sur les plans de lefficacit, de la scurit et du confort. Les voies veineuses centrales en cancrologie sont des dispositifs intra-veineux de longue dure. Elles autorisent dans des conditions optimales la chimiothrapie au long cours. En effet, en raison de lagressivit des substances perfuses (produits irritants ou vsicants), de la rptition des traitements, ladministration veineuse priphrique de certaines chimiothrapies induit une altration prcoce et irrversible du capital veineux des patients. Cependant, ladministration de chimiothrapie nest pas la seule utilisation des VVC en oncohmatologie. Les utilisations des dispositifs intra-veineux centraux sont nombreuses : nutrition parentrale, transfusions de produits sanguins, administration dantalgiques, antibiothrapie, prlvements sanguins En cancrologie, le capital veineux priphrique des patients sappauvrit trs rapidement. Le recours une VVC devient alors trs vite une ncessit et sinscrit naturellement dans les moyens thrapeutiques ncessaires pour une bonne prise en charge de ces patients du fait de la scurit quelles apportent, de leur facilit dutilisation et de leur fiabilit. Les VVC reprsentent galement, pour ces mmes raisons, un progrs incontestable dans la prise en charge des malades dans des structures alternatives lhospitalisation classique (hospitalisation domicile, rseaux de soins ville/hpital), et ce, malgr les complications que nous avons dcrites prcdemment. La pose des accs veineux de longue dure au Centre Lon Brard se rpartit de la manire suivante : En 2000, 556 cathters mergence cutane et 520 sites implantables. En 2001, 565 cathters mergence cutane et 438 sites implantables. Les indications de pose sont essentiellement la chimiothrapie et la prise en charge des malades domicile. Environ 10% de lactivit est reprsente pour la pdiatrie. 50

C : Organisation de soins en ambulatoire.

1. Lunit de coordination des soins domicile du Centre Lon Brard.
1.1. Prsentation.

Lunit de coordination des soins domicile du Centre Lon Brard est compose de deux mdecins coordonnateurs, de 3,3 infirmiers diplms dtat en quivalent temps plein et dun cadre infirmier. Son rle est dorganiser le retour domicile des patients du Centre Lon Brard qui souhaitent un traitement en ambulatoire. Elle assure galement le suivi de ces patients, en tenant compte de leurs interrogations et des ventuelles inquitudes et difficults de leurs proches. Ce travail ncessite une collaboration troite et solide avec le personnel soignant libral (mdecins gnralistes, infirmiers, pharmaciens).

1.2. Droulement dune prise en charge.

La demande de prise en charge domicile mane des patients eux-mmes, de leur famille ou des mdecins du Centre Lon Brard. Aprs une valuation des besoins du malade auprs du personnel de lunit de soins, un des infirmiers coordonnateurs rencontre le patient (et souvent sa famille) afin de linformer des possibilits de soins en ambulatoire, de rpondre ses questions et parfois ses angoisses. Le patient est libre du choix de linfirmier libral, du mdecin, du pharmacien, du kinsithrapeute, ainsi que du laboratoire danalyses mdicales. Le service de coordination des soins domicile participe ensuite la sortie du malade. Pour cela, il collabore avec le mdecin cancrologue du Centre Lon Brard la rdaction des ordonnances de sortie, il informe linfirmier libral de la sortie (afin de convenir des horaires de prise en charge) et sassure de la livraison du matriel ncessaire aux soins du malade avant son retour domicile en passant par un prestataire de service ou un pharmacien dofficine.

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Le mdecin coordonnateur informe quant lui le mdecin traitant du retour domicile dun de ses patients. Dans les jours suivants son arrive domicile, et dans une limite de 80 kms de Lyon, le malade reoit une visite conjointe des deux mdecins. Cest loccasion pour eux dlaborer ensemble un projet thrapeutique et dassurer conjointement le suivi du patient son domicile. Les mdecins coordonnateurs sont joignables 24 heures sur 24.

2. Soins pratiqus en ambulatoire.

Le service de coordination des soins domicile permet de dvelopper la chimiothrapie domicile, de continuer domicile les soins dbuts lhpital, et damliorer au maximum la qualit de vie des patients en soins palliatifs. Les principaux traitements apports domicile sont : des soins de nursing, chimiothrapie, immunothrapie, nutrition parentrale, antibiothrapie, transfusions de produits sanguins assures par un mdecin de ltablissement de transfusion sanguine de Lyon, traitement de la douleur, perfusions diverses,

3. LHospitalisation Domicile (HAD).

Le terme dHAD est souvent utilis tort propos de malades pris en charge domicile (par des rseaux de soins ville-hpital par exemple). Lhospitalisation domicile rpond une dfinition et un cadre juridique bien prcis tels que dcrits ci-dessous.

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Lassociation Soins et Sant de Caluire, cre en 1972, est une association prive loi 1901 qui assure un service dHAD pour la rgion de Lyon et les communes environnantes (COURLY). Depuis janvier 2001, Soins et Sant est un tablissement priv participant au service public hospitalier. Soins et Sant fonctionne avec une enveloppe budgtaire alloue par lAgence Rgionale dHospitalisation. Le nombre de places disponibles et la zone gographique desservie sont limits. (Duclos F., 1999). Pour quun patient soit admis en HAD, son mdecin traitant ou un mdecin hospitalier doit faire une demande crite. Une enqute sociale et infirmire est ensuite entreprise, ce qui entrane par consquent des dlais de prise en charge plus longs que pour des soins domicile classiques. Lunit de coordination des soins domicile du Centre Lon Brard travaille en collaboration troite avec Soins et Sant . En effet, certains patients ont un tat de sant, une situation sociale ou financire qui ncessite une prise en charge plus importante que des soins domicile classiques. Ils sont alors orients vers l'HAD. LHAD assure une permanence 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 grce un service de nuit. Cette formule garantit galement le passage dune assistante sociale au domicile du patient avant chaque admission. Lassistante sociale fait le point sur les besoins du patient et de sa famille et peut dcider lattribution daides mnagres raison de 6 heures par semaine maximum sans avance de frais par le patient. Cest lors de la rencontre avec les patients, et en accord avec les quipes de soins, que les infirmiers coordonnateurs du CLB jugent de lorientation la mieux adapte : soins domicile ou HAD (systme de prise en charge limit la COURLY) sachant que rien nest dfinitif et quun malade peut passer de lun lautre en fonction de ses besoins. Le tableau I montre la rpartition des malades du Centre Lon Brard en ambulatoire depuis 1997.

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Tableau I: Evolution de lactivit ambulatoire du Centre Lon Brard.

1997 Nouveaux Patients en HAD Nouveaux patients en soins domicile 70 130

1998 131

1999 106

2000 69

116

282

368

Le nombre de malades du centre Lon Brard soigns domicile na cess de crotre de 1997 2001 mais le mode de prise en charge des patients a volu pendant cette priode. Laugmentation des nouveaux malades du Centre Lon Brard pris en charge par le rseau de soins ville-hpital et la diminution parallle du nombre de patients pris en charge par lHAD de 1997 2001 peut sexpliquer par plusieurs raisons : LHAD existe depuis 1972 Lyon. Lorsquen 1995, les mdecins ont voulu soigner leurs patients leur domicile, ils se sont tourns naturellement vers cette structure car le monde hospitalier connaissait mal le domicile et la mdecine de ville. LHAD tait compose de professionnels qui les mdecins pouvaient confier leurs malades en toute confiance, cest pourquoi le nombre de malades pris en charge par lHAD tait largement suprieur au nombre de malades pris en charge dans le cadre dun rseau de soins ville-hpital. Peu peu la prise en charge des malades leur domicile sest transforme. Au dbut, elle consistait en une simple surveillance des patients aprs une hospitalisation. Mais au fil du temps, elle est devenue une vritable alternative lhospitalisation avec la prise, depuis le domicile, de vritables dcisions thrapeutiques. Le rseau de soins ville-hpital na pas de limites gographiques alors que lHAD Lyon se limite la COURLY. Certains infirmiers libraux sont rticents travailler avec lHAD pour des raisons matrielles et financires. 54

Les soins administrs domicile, par le rseau de soins ville-hpital du centre Lon Brard offrent une alternative supplmentaire aux soignants et aux malades. Ce rseau a pu se mettre en place et se dvelopper aux vues de certains arguments (Chalencon J., 2000) : Tendance la diminution de lits hospitaliers et de la dure des sjours. Demande relle des patients et/ou de lentourage. Volont des mdecins, des chirurgiens et de la direction de ce centre anticancreux de promouvoir lambulatoire avec la participation du mdecin gnraliste. Succs des prises en charge en HAD. Nombre croissant dinfirmiers libraux forms la chimiothrapie (le Centre Lon Brard est un centre de formation en chimiothrapie pour les infirmiers libraux). Lexprience acquise ces dernires annes.

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Deuxime partie :
Etude de 67 voies veineuses centrales utilises domicile

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1. Introduction.
Les modalits de prise en charge des patients atteints de cancer ne cessent dvoluer depuis plusieurs annes afin damliorer lesprance de vie et la qualit de vie de ces malades. Cest ainsi que se sont dveloppes des alternatives lhospitalisation traditionnelle pour la prise en charge au long cours de ces personnes. Depuis 1993, le Centre Lon Brard sengage dans cette dmarche. Le dveloppement des alternatives lhospitalisation et la cration dun service de coordination des soins domicile apparaissent dans son projet dtablissement. Lactivit de ce service est, depuis sa mise en place, en constante augmentation. Une grande majorit des patients du Centre Lon Brard sont porteurs dune voie veineuse centrale. Parmi les nombreux problmes poss par lorganisation de soins en ambulatoire, se trouvent les difficults lies aux dispositifs intra-veineux de longue dure que sont les cathters mergence cutane et les chambres implantables (difficults de suivi concernant lutilisation, lentretien et les complications des VVC). Afin de mieux connatre la tolrance au long cours de ces dispositifs, une enqute a t ralise chez des patients pris en charge par le Centre Lon Brard pour traitement dun cancer, recevant des soins domicile et porteurs dune voie veineuse centrale (VVC). En effet, comme dans de nombreux domaines (chimiothrapie, nutrition parentrale), la qualit et laccessibilit des informations concernant le suivi des voies veineuses centrales diminuent ds que la patient est son domicile.

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2. Objectifs.

Lobjectif gnral de cette tude tait le suivi prospectif, sur une priode de 7 semaines, dune cohorte de patients du Centre Lon Brard recevant des soins domicile et porteurs dune VVC. Lobjectif principal tait lanalyse des motifs dutilisation des VVC et le relev des incidents pouvant survenir sur ces dispositifs veineux. Lobjectif secondaire tait danalyser les facteurs de risque de dvelopper une complication sur la VVC pour une ventuelle prvention.

3. Patients et mthodes. 3.1. Droulement de ltude.

Nous avons effectu un suivi prospectif du 30/04/2001 au 15/06/2001 (soit 7 semaines) des manipulations sur les VVC dune cohorte de patients du Centre Lon Brard recevant des soins domicile. Ce suivi prospectif a t complt par une enqute rtrospective, pour ces mmes patients, afin de relever si des incidents taient survenus sur leur VVC depuis le 30/04/00, soit une anne avant le dbut du suivi. Le but de cette tude rtrospective tait de dterminer si la prsence dantcdents rcents dincidents (datant de moins dun an) tait un facteur de risque de dvelopper une nouvelle complication lie la VVC. Cette tude rtrospective a t ralise par consultation du dossier mdical des patients.

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3.2. Patients concerns.

Le recueil des donnes a concern tous les patients bnficiant de soins domicile la date du 17/04/01 et porteurs dune VVC. Les patients du Centre Lon Brard bnficiant dune HAD et ceux qui ntaient pas porteurs dune VVC taient exclus de lenqute.

3.3. Matriels.

Les sources dinformation, pour chaque patient, ont t les suivantes : Le dossier patient du service de coordination des soins domicile. Il comprend : la fiche administrative du patient, les coordonnes tlphoniques des diffrents intervenants du domicile (mdecin traitant, infirmier libral, pharmacien dofficine, laboratoire danalyses mdicales et prestataire de service) ; les principales donnes sur ltat de sant du patient, les photocopies de toutes les ordonnances de sortie du malade ainsi que leurs renouvellements (ordonnances de mdicaments rservs lusage hospitalier, de mdicaments disponibles en officine, de matriel mdical, de surveillance biologique et ordonnances destines aux infirmiers libraux) et les fax reus des laboratoires avec les rsultats des examens biologiques prescrits. La liste des patients en soins domicile. Lors de chaque admission dans le rseau de soins ville-hpital, les patients sont rpertoris sur un fichier o sont nots leur nom, leur numro de dossier, leur date de naissance, leur date dentre dans le rseau, le type de soins administrer domicile, leur pathologie et leur lieu de rsidence. Minitel et Internet qui nous ont permis, partir des coordonnes tlphoniques des infirmiers libraux, dobtenir leur adresse. 59

Le dossier patient informatis du Centre Lon Brard. Cest un dossier informatique. Il contient toutes les informations sur le patient : nom, ge, sexe, date de naissance, pathologie, dbut de laffection, antcdents du patient, date de la dernire venue dans le centre, liste des sjours au centre, toutes les observations issues de consultations ou dhospitalisations au centre, les traitements administrs (chimiothrapie, radiothrapie, dimagerie Le dossier infirmier du Centre Lon Brard. Il permet, lorsque les patients sont hospitaliss, de connatre le traitement qui leur a t administr. Le dossier patient papier. Il permet de complter les donnes fournies par le dossier patient informatis. chirurgie, transfusions) les bilans biologiques et

3.4. Mthodes.
3.4.1. Recueil de donnes.

Nous avons adress une lettre dinformation aux infirmiers libraux des patients concerns par lenqute prospective (annexe 1) ainsi quun exemplaire de la fiche de liaison infirmire quils avaient remplir (annexe 2). Les patients ligibles pour lenqute ont reu une lettre dinformation (annexe 3), 5 exemplaires des fiches de liaison faire remplir par leur infirmier libral, et une enveloppe timbre et libelle au nom du Centre Lon Brard pour le retour de ces fiches partir du 15/06/01.

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Pendant la priode de l enqute (du 30/04/01 au 15/06/01), nous avons assur un suivi journalier des patients grce au dossier patient informatis qui nous a permis de savoir quand ils taient hospitaliss au Centre Lon Brard. Lors de chaque incident recens, nous avons recueilli les informations relatives cet vnement sur une fiche dincident complmentaire (annexe 4). Sont considrs comme des incidents toutes les difficults et complications lies la prsence dune VVC (infection locale ou gnrale due la VVC, difficults dinjection), ainsi que toutes les anomalies survenant lors dadministrations de mdicaments laide de la VVC (extravasation, douleurs lors des injections). Sont considres comme infections toutes les manifestations cliniques locales ou gnrales (rougeur, douleurs, coulement de pus, hausse de temprature) associes un prlvement local ou sanguin rvlant la prsence de micro-organismes. Lors de chaque hospitalisation, nous sommes alls rendre visite aux patients inclus dans lenqute avant leur retour domicile afin de savoir quel traitement leur avait t administr au Centre Lon Brard pour nous permettre de raliser un recueil exhaustif de toutes les manipulations sur la VVC de ces patients pendant 7 semaines. Pendant cette priode, nous avons galement rpertori les antcdents dincidents sur VVC depuis le 30/04/00 (soit un an avant le dbut du suivi prospectif) laide du dossier patient informatis et en questionnant les patients lors de nos rencontres. Lors de chaque incident ou infection, les modes de prise en charge, les rsultats bactriologiques et les traitements instaurs ont t relevs. Lensemble des donnes a t relev dans un tableau (tableur EXCEL). Les paramtres recueillis taient les suivants : Nom du patient. Numro de dossier du patient. Sexe. Date de naissance. Date dentre en rseau de soins ville-hpital. Type de VVC (chambre implantable ou cathter mergence cutane). Date de pose de la VVC. Sige de la tumeur. Prsence de mtastases ou non. 61

Prsence de foyer infectieux ou non. Si oui : type et localisation de ce foyer infectieux. Chimiothrapie administre via la VVC au cours de la priode dtude ou non. Si oui : type de chimiothrapie et dure de lespacement inter-cures. Antalgiques administrs via la VVC au cours de la priode dtude ou non. Si oui : type dantalgiques et dure des administrations. Nutrition parentrale administre via la VVC au cours de la priode dtude ou non. Si oui, nombre dadministrations. Traitement anti-dmateux administr via la VVC au cours de la priode dtude ou non. Si oui, nombre d administrations. Prlvements sanguins effectus travers la VVC ou non. Si oui, nombre de ces prlvements. Autres traitements administrs via la VVC au cours de la priode dtude ou non. Si oui, nombre d administrations. Nombre de rinages de la VVC au cours de la priode dtude. Nombre de manipulations de prolongateurs au cours de la priode dtude. Nombre de rfections de pansements de VVC au cours de la priode dtude. Distance entre le domicile du patient et lhpital. Cette donne a t obtenue grce au logiciel Microsoft Autoroute Express Europe 2000. Nombre de venues au Centre Lon Brard pendant ltude. Prsence dantcdents dincidents sur la VVC depuis le 30/04/2000 ou non. Si oui, mode de traitement de ces incidents et nombre dantcdents par patient. Incidents sur la VVC au cours de la priode dtude ou non. Si oui, nombre, date et type dincident.

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3.4.2. Analyse statistique des risques.

Le tableau EXCEL a ensuite t format, selon les procdures de lUnit de Biostatistiques et dEvaluation des Thrapeutiques du Centre Lon Brard, pour pouvoir tre transfr dans un logiciel de statistiques. Le logiciel de statistiques utilis pour traiter les rsultats de notre enqute tait SPSS version 10.0. Ce logiciel nous a permis de dterminer si un vnement tudi influait sur la survenue dun incident li la VVC grce au test U de Mann-Whitney et au test exact de Fischer. Le test U de Mann-Whitney est un test statistique qui permet de dfinir si une donne non dichotomique (par exemple lge des patients) influe de manire significative (dans plus de 95% des cas) sur un vnement donn (la survenue dun incident li la VVC). On considre que la donne tudie influe sur lvnement considr si le coefficient de corrlation (p) calcul par ce test statistique est infrieur ou gal 0,05. Le test exact de Fischer est lquivalent du test U de Mann-Whitney pour les donnes dichotomiques (par exemple le sexe : masculin ou fminin). Il faut galement que le coefficient de corrlation (p) soit infrieur ou gal 0,05 pour que la donne tudie influe significativement sur lvnement considr. Au dpart nous avons considr uniquement les incidents mais ce terme de complications ou d incidents est trop large et la littrature ne nous permet pas de confronter nos rsultats ceux dtudes dj publies. Nous avons donc dcid de reprendre ces tests statistiques et den affiner les rsultats en prenant galement comme population de rfrence les personnes ayant eu des infections lies leur VVC pendant la priode dtude prospective afin de dterminer les facteurs de risques de survenue de ces infections.

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4. Rsultats.
4.1. Nombre de patients inclus dans lenqute.

Sur les 134 patients porteurs dune VVC et recevant des soins domicile le 17/04/01, 16 ont t jugs dans un tat de sant trop prcaire par les mdecins coordonnateurs pour recevoir la fiche de liaison destine aux infirmiers. Dix neuf patients sont dcds pendant la priode dtude et nont pas t pris en compte pour lanalyse. Parmi les 99 patients ligibles pour lenqute, 67 ont rpondu ltude soit 50% de la cohorte initiale. Cest par consquent sur une population de 67 patients que les rsultats ont t collects et analyss.

4.2. Incidents recenss au cours de ltude.

4.2.1. Nombre total dincidents recenss.

Sur lensemble des deux priodes analyses (suivi prospectif et rtrospectif), 22 incidents ont t recenss chez 16 patients sur 67. Vingt quatre pour cent des patients tudis ont donc eu au moins un incident li leur VVC entre le 30/04/00 et le 15/06/01. Le tableau II indique la rpartition de ces incidents. Tableau II : Rpartition des incidents rpertoris au cours de ltude. Type dincident Infections Obstructions Extravasation Suivi rtrospectif 8 6 0 Suivi prospectif 3 4 1

Total 11 10 1

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4.2.2. Description des incidents recenss au cours du suivi rtrospectif.

Nous pouvons rappeler que le but du suivi rtrospectif des patients tait de dterminer si la prsence dantcdents de complications lies la VVC datant de moins de 1 an tait un facteur de risque de dvelopper un nouvel incident d cette VVC. Suite la consultation des dossiers mdicaux des patients suivis par notre enqute, nous avons pu rpertorier 14 incidents au cours de lanne prcdant le dbut du suivi prospectif, cest--dire entre le 30/04/00 et le 30/04/01. Ces 14 incidents concernaient 10 patients (soit 14,9% de la population tudie). Parmi ces 14 incidents on a pu observer : Cinq difficults dinjection de produits travers la VVC accompagnes dabsence de reflux sanguin. Ces incidents ont ncessit un contrle radiologique du bon fonctionnement de la VVC avec injection de produit de contraste. Dans 2 de ces cas, le contrle radiologique na montr aucune anomalie. Dans les trois autres cas, le contrle radiologique a dcel un dpt fibrineux ou un manchon thrombotique le long du cathter central qui a ncessit lutilisation de fibrinolytiques. Six incidents avec des hausses de temprature (fivre suprieure 38,5C) et des frissons. Ces incidents ont ncessit des prlvements sanguins pour hmocultures au niveau central et priphrique. Dans un des cas, les hmocultures sont toutes restes ngatives jusquau quinzime jour suivant la prise de sang mais un traitement antibiotique avait t instaur laveugle car le patient tait en aplasie mdullaire (polynuclaires neutrophiles infrieurs 0,5G/L). Dans les 5 autres cas, les hmocultures centrales et priphriques se sont rvles positives, ce qui a ncessit un traitement antibiotique. Parmi ces 5 derniers cas, un seul patient tait en aplasie mdullaire. Aucune ablation de VVC na t ralise.

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Deux infections locales au niveau de chambres implantables relies un cathter central. Les signes cliniques taient : absence de fivre mais rythmes et macules au niveau du systme dans un cas et absence de fivre mais abcs local dans lautre cas. Dans ces deux cas, des prlvements sanguins au niveau priphrique et central ont t demands. Les hmocultures priphriques (cultures de sang prlev au niveau dune veine priphrique) de ces deux patients se sont avres ngatives et les hmocultures centrales (cultures de sang prlev au niveau de la VVC) ont rvl une contamination par une bactrie commensale : Staphylococcus epidermidis. Ces incidents ont tous deux t traits par une antibiothrapie gnrale associe des verrous locaux dantibiotiques et une surveillance des hmocultures centrales une fois par semaine. Aucune ablation de VVC na t ncessaire. Le dernier incident sest manifest cliniquement par un gonflement susclavier bi-latral chez une patiente atteinte dune tumeur crbrale, traite par un traitement anti-dmateux et porteuse dun cathter central tunnellis reli une chambre implantable. Il a t ralis un contrle radiologique du bon fonctionnement de la VVC qui na rvl aucune anomalie. Les mdecins ont dcid darrter toute utilisation de la VVC pendant une semaine et les manifestations cliniques ont disparu. On peut noter quune phlbographie ou une chographie doppler aurait pu tre demande pour liminer la prsence dune thrombose.

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4.2.3. Incidents relevs au cours du suivi prospectif. 4.2.3.1. Nombre dincidents.

Pendant la priode de ltude prospective, soit du 30/04/01 au 15/06/01, 8 incidents ont t relevs sur les fiches de liaison infirmire et concernaient 6 patients (soit 9,0% des patients). Le tableau III indique le pourcentage des patients suivis ayant eu un incident sur leur VVC. Tableau III : Nombre dincidents relevs au cours du suivi prospectif

INCIDENTS ENTRE LE 30/04/01 ET LE 15/06/01 Nombre Pourcentage

OUI 6 9.0%

NON 61 91.0%

Parmi ces incidents, 3 infections ont t recenses. Elles concernaient 3 patients diffrents (soit 4,5% de la population tudie).

4.2.3.2. Description des incidents rpertoris au cours du suivi prospectif. 4.2.3.2.1. Premier patient.

Le 08/05/01, un patient porteur dun cathter tunnellis et extrioris (voie jugulaire interne droite) depuis le 26/03/01 (soit 43 jours) a prsent un syndrome fbrile avec des frissons. Il tait g de 64 ans et tait atteint dune tumeur crbrale. Il tait trait par un traitement anti-dmateux. Un bilan bactriologique complet a t demand et on a trouv une bactrie au niveau des hmocultures centrales seulement : Citrobacter freundii.

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Un traitement antibiotique intraveineux a t instaur : il comprenait de la Rocphine pendant 21 jours en association avec de la Ntromycine pendant 5 jours puis du Ciflox pendant 5 jours en relais de la Ntromycine. En 48 heures, on a obtenu une normalisation de la temprature, une baisse du syndrome inflammatoire et une ngativation des hmocultures. Cet incident a ncessit une r-hospitalisation de 9 jours.

4.2.3.2.2. Deuxime patient.

Une absence de reflux veineux et une difficult dutilisation dun cathter tunnellis et extrioris (voie fmorale) ont t constates le 11/05/01. Ce cathter tait en place depuis le 04/05/01 (soit 8 jours). Le patient tait un homme de 36 ans, atteint dun cancer du poumon mtastatique et trait par un traitement anti-dmateux. Un contrle radiologique a t demand, ce qui a donc ncessit une venue au Centre Lon Brard. Ce contrle na montr aucune anomalie au niveau du cathter et le mdecin a autoris la poursuite de lutilisation de la VVC avec des injections de mannitol petite vitesse. Ce mme patient a prsent le 25/05/01 soit 21 jours aprs la pose de sa VVC une hyperthermie 40C accompagne de douleurs locales importantes alors quil recevait un traitement anti-dmateux crbral. Un contrle radiologique du cathter a t demand en urgence. Il a t marqu par de vives douleurs ressenties par le patient lors de linjection du produit de contraste et a rvl une thrombose veineuse tout le long du cathter. Lablation du cathter a donc t demande. Ce cathter a t mis en culture et des hmocultures ont t ralises aprs un prlvement de sang au niveau priphrique. Les rsultats bactriologiques ont permis didentifier plusieurs germes au niveau du cathter qui avait t retir: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus et Bacillus sp. Au niveau priphrique, des germes du genre Bacillus sp. ont galement t identifis. Ds le retrait du cathter le patient avait t mis sous antibiothrapie et avait reu en premire intention : Ciflox et Rocphine. Ensuite, une seconde antibiothrapie a t instaure, suite aux rsultats bactriologiques. Elle comprenait : Pyostacine et Ciflox pendant 15 jours. 68

4.2.3.2.3. Troisime patient.

Un patient de 44 ans, atteint de tumeur crbrale, tait trait par chimiothrapie associe un traitement anti-dmateux crbral. Il tait porteur dune chambre implantable munie dune valve de Groshong (voie jugulaire interne droite) depuis le 19/02/2001 et navait jamais eu dantcdents dinfection ni dobstruction au niveau de sa VVC. Linjection des mdicaments devenait difficile et les infirmires avaient du mal obtenir un reflux veineux ; il est donc revenu au Centre Lon Brard pour un contrle radiologique pour sassurer du bon fonctionnement de la VVC. Malgr les problmes rencontrs par les infirmires, il na t dcel aucune anomalie au niveau de la VVC.

4.2.3.2.4. Quatrime patient.

Une patiente de 25 ans, atteinte dune tumeur crbrale, tait porteuse dun cathter mergence cutane (voie jugulaire interne) depuis le 08/03/2001. Elle avait de nombreux antcdents infectieux. Elle tait porteuse dune chambre implantable depuis le 13/09/1999 et avait eu de nombreuses (7) septicmies avec des hmocultures centrales et priphriques positives Staphylococcus epidermidis pendant la priode du 24/08/00 au 22/11/00 malgr les divers traitements antibiotiques quelle avait reus. Elle avait rechut le 08/01/01 avec nouveau le mme germe jusquau 29/01/01. Ctait loccasion dune nouvelle infection au niveau de la chambre implantable le 13/02/01 (Staphylococcus epidermidis prsent au niveau des hmocultures centrales) que les mdecins avait dcid de lui retirer cette chambre implantable (le 15/02/01). Un autre accs veineux central : un cathter mergence cutane a t pos sur cette jeune fille le 08/03/01. Le 30/05/2001, alors quelle navait aucun traitement administr par sa VVC, ses infirmiers ont constat une absence de reflux sanguin. Elle est donc revenue au Centre Lon Brard pour un contrle radiologique qui a permis de dceler une malposition du cathter. Lextrmit du cathter tait cheval sur la paroi vasculaire. Ce cathter ntait pas fonctionnel car son extrmit se situait dans le territoire sous-cutan et il y avait un trs faible passage intra-veineux. Les mdecins ont demand lablation du cathter le 31/05/01 et la mise en culture de son extrmit qui est reste strile. 69

4.2.3.2.5. Cinquime patient.

Un patient de 44 ans atteint dune tumeur crbrale tait porteur dun cathter reli une chambre implantable munie dune valve de Groshong (voie jugulaire interne droite) depuis le 19/10/2000. Il tait venu au Centre Lon Brard le 06/06/2001 pour une obstruction de sa VVC. Le contrle radiologique navait dcel aucune anomalie. Ce mme patient est revenu le 14/06/2001 au Centre Lon Brard pour un coulement purulent et un tat cutan altr au niveau de la chambre implantable. Des prlvements de pus au niveau de la chambre implantable ont t raliss. Une bactrie : Escheirichia coli a t identifie et la VVC a t retire le 14/06/2001. Ce patient avait dj eu des antcdents infectieux au niveau de sa VVC, le dernier datant du 16/11/2000. Il sagissait dune infection superficielle Staphylococcus epidermidis qui avait t traite par des soins locaux (Btadine et verrou local de Vancomycine) associs une antibiothrapie gnrale qui consistait en de la Pyostacine pendant 10 jours.

4.2.3.2.6. Sixime patient.

Un patient de 67 ans, tait porteur dune chambre implantable munie dune valve de Groshong (voie sous-clavire gauche) depuis le 28/03/2001. Il tait atteint dun cancer du clon mtastatique et recevait une chimiothrapie domicile depuis le 06/03/2001. Un incident sest produit domicile le 14/05/2001 : lors de la perfusion de chimiothrapie, laiguille de Huber sest dsadapte. Cet incident a eu deux consquences : la chimiothrapie a t administre sur un seul jour au lieu de deux et il y a eu une extravasation de 5Fluorouracile qui a entran une ncrose de la peau en regard de la chambre implantable un mois aprs. La VVC ntant plus utilisable, l ablation de la VVC a t ralise le 13/06/2001.

70

4.2.3.3. Rcapitulatif.

Au cours de cette tude prospective mene sur une cohorte de 67 patients du CLB recevant des soins domicile et porteurs dune VVC, on a pu rpertorier : Trois infections lies la VVC dont 2 ont ncessit lablation du matriel. Parmi elles, une infection tait associe une thrombose tout le long du cathter. Quatre difficults injecter des produits ayant ncessit un contrle radiologique avec utilisation de produits de contraste. Dans deux de ces cas, aucune anomalie na t dcele. Le contrle radiologique a mis en vidence une malposition de cathter chez un patient (ce qui a entran lablation de la VVC), et une thrombose associe une complication infectieuse dans le dernier cas. Une extravasation de produit cytotoxique due la dsadaptation dune aiguille de Huber qui a ncessit lablation de la VVC. On a donc rpertori 8 incidents chez 6 patients diffrents (soit 9% des patients de ltude). Ces 8 incidents ont entran lablation de 4 VVC.

71

4.3. Caractristiques de la population et corrlations avec le risque dincidents.

4.3.1. Description gnrale des patients. 4.3.1.1. Rpartition par sexe.

Le tableau IV indique la rpartition homme/femme des patients et le graphique 1 lillustre. Tableau IV : Rpartition des patients par sexe

SEXE Masculin Fminin

NOMBRE DE PATIENTS 29 38

POURCENTAGE 43.3% 56.7%

Graphique 1 : Rpartition des patients par sexe

43%

hommes femmes 57%

72

Le tableau V nous montre la rpartition entre le sexe des patients et la survenue ou non dun incident li la VVC. Tableau V : Tableau crois entre la survenue dun incident et le sexe des patients

INCIDENT PENDANT LA PERIODE DETUDE Oui Non

SEXE MASCULIN 5 (83,3%) 24 (39,3%)

SEXE FEMININ 1 (16,7%) 37 (60,7%)

Parmi les 6 patients ayant eu un incident li leur VVC au cours de ltude prospective, 5 (83,3%) taient de sexe masculin et 1 (16,7%) tait de sexe fminin. Parmi la population nayant pas eu dincident, 24 personnes (39,3%) taient de sexe masculin et 37 (60,7%) de sexe fminin. Selon le test exact de Fischer, le sexe des patients napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper un incident sur la VVC (p=0,078). Le tableau VI nous montre la rpartition entre le sexe des patients et la survenue ou non dune infection lie la VVC. Tableau VI : Tableau crois entre la survenue dune infection et le sexe des patients

INFECTION PENDANT LA PERIODE DETUDE

SEXE MASCULIN 3 (100,0%) 26 (40,6%)

SEXE FEMININ 0 38 (59,4%)

Oui Non

Parmi les 3 patients ayant eu une infection lie leur VVC au cours de ltude prospective, tous (100,0%) taient de sexe masculin. Parmi la population nayant pas eu dinfection, 26 personnes (40,6%) taient de sexe masculin et 38 (59,4%) de sexe fminin. Selon le test exact de Fischer, le sexe des patients napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper une infection lie la VVC (p=0,076). 73

4.3.1.2. Ages.

L ge moyen des patients lentre dans lenqute, soit le 30/04/01, tait de 56,2 ans (cart-type :15,7). La mdiane tait de 57 ans. La personne la plus jeune avait 22 ans et la plus ge avait 81 ans. Lge moyen des six patients ayant eu un incident pendant la priode prospective tait de 47 ans (cart-type : 16,1). Lge moyen des personnes nayant pas eu dincident pendant cette mme priode tait de 57,1 ans (cart-type : 15,5). Selon le test U de Mann-Whitney, lge des patients napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper un incident sur la VVC (p=0,130). Lge moyen des trois patients ayant eu une infection pendant la priode prospective tait de 48,5 ans (cart-type : 14,2). Lge moyen des personnes nayant pas eu dinfection pendant cette mme priode tait de 56,6 ans (cart-type : 15,7). Selon le test U de Mann-Whitney, lge des patients napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper une infection due la VVC (p=0,289).

4.3.1.3. Lieux de domicile.

Vingt trois personnes soit plus dun tiers (34,3%) des patients de lenqute rsident plus de 50 kilomtres (kms) de lhpital et 31 personnes (46,3%) moins de 20 kms. Le tableau VII indique la rpartition des patients en fonction de la distance hpital/domicile :

74

Tableau VII : Distance hpital / domicile des patients Distance hpital / domicile Nombre de patients Pourcentage <5kms 11 16.4% 5-20kms 20 29.9% 20-50kms 50-100kms 13 19.4% 16 23.9% >100kms 7 10.4%

Parmi les 6 patients ayant eu un incident li la voie veineuse centrale pendant la priode dtude prospective, 3 (50,0%) habitaient moins de 20 kms de lhpital et 3 (50,0%) habitaient plus de 20 kms. Parmi les patients nayant pas eu dincident, 28 (45,9%) habitaient moins de 20 kms de lhpital et 33 (54,1%) habitaient plus de 20 kms. Selon le test exact de Fischer, lloignement du lieu dhabitation de lhpital napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper un incident li la VVC (p=1,000).

Parmi les 3 patients ayant eu une infection pendant la priode dtude, 2 (66,7%) habitaient moins de 20 kms de l hpital et une (33,3%) habitait plus de 20 kms. Parmi les personnes nayant pas eu dinfection, 29 (45,3%) habitaient moins de 20 kms et 35 (54,7%) habitaient plus de 20 kms de l hpital. Selon le test exact de Fischer, lloignement du lieu dhabitation de lhpital napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper une infection lie la voie veineuse centrale (p=0,592).

4.3.2. Les voies veineuses centrales. 4.3.2.1.Types de voies veineuses centrales.

Sur les 67 patients de ltude, 52 taient porteurs dun cathter reli une chambre implantable (soit 77,6%) et 15 (22,4%) dun cathter central mergence cutane. Le graphique 2 illustre la rpartition entre ces deux types de VVC.

75

Graphique 2 : centrales

22%

78%
Cathter reli une chambre implantable Cathter extrioris

Toutes les chambres implantables de cette tude taient munies dune valve anti-retour de Groshong.

Le tableau VIII nous montre la rpartition entre la survenue dun incident li la VVC et le type de VVC. Tableau VIII : Tableau crois entre la survenue dun incident et le type de voie veineuse centrale

INCIDENT PENDANT LA PERIODE DETUDE Oui Non

CHAMBRE IMPLANTABLE

CATHETER TUNNELLISE

3 (50,0%) 49 (80,3%)

3 (50,0%) 12 (19,7%)

76

Parmi les 6 patients ayant eu un incident li leur VVC au cours de ltude prospective, 3 (50,0%) taient porteurs dune chambre implantable et 3 (50,0%) taient porteurs dun cathter mergence cutane. Parmi la population nayant pas eu dincident, 49 personnes (80,3%) avaient une chambre implantable et 12 (19,7%) avaient un cathter mergence cutane. Selon le test exact de Fischer, le type de VVC napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper un incident sur la VVC (p=0,121).

Le tableau IX nous montre la rpartition entre la survenue ou non dune infection lie la VVC et le type de VVC. Tableau IX : Tableau crois entre la survenue dune infection et le type de voie veineuse centrale

INFECTION PENDANT LA PERIODE DETUDE

CHAMBRE IMPLANTABLE

CATHETER TUNNELLISE

Oui Non

1 (33,3%) 51 (79,7%)

2 (66,7%) 13 (20,3%)

Parmi les 3 patients ayant eu une infection lie leur VVC au cours de ltude prospective, 1 (33,3%) tait porteur dune chambre implantable et 2 (66,7%) taient porteurs dun cathter mergence cutane. Parmi la population nayant pas eu dinfection, 51 personnes (79,7%) avaient une chambre implantable et 13 (20,3%) avaient un cathter mergence cutane. Selon le test exact de Fischer, le type de VVC napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper une infection due la VVC (p=0,123).

77

4.3.2.2. Anciennet des voies veineuses centrales.

Les dates de pose des VVC ont t recueillies mais trois de ces donnes taient manquantes. Nous avons tout de mme calcul la moyenne et la mdiane de la dure de pose des VVC la date dentre dans ltude partir des 64 dates que nous avions. Lanciennet des VVC au dbut de lenqute tait en moyenne de 315,1 jours (carttype : 311,6). Les valeurs extrmes tait de 34 jours danciennet pour la VVC pose la plus rcemment et de 1371 jours pour la VVC la plus ancienne. La mdiane de lanciennet des VVC tait de 197 jours. Pour les 6 patients ayant eu un incident li leur VVC au cours du suivi prospectif, lanciennet moyenne de la VVC tait de 77,7 jours (cart-type : 59,3). Parmi les patients nayant pas eu dincident, lanciennet moyenne de la VVC tait de 339,7 jours (cart-type : 316,9). Selon le test U de Mann-Whitney, lanciennet de la voie veineuse centrale apparat comme un facteur de protection vis--vis de la survenue dun incident sur la VVC (p=0,003). Parmi la population totale, la mdiane de lanciennet de la VVC la date dentre dans ltude tait de 197 jours. Nous avons par consquent voulu savoir si lanciennet de la VVC tait un facteur favorable ou dfavorable sur la survenue dincidents lis la VVC et nous avons choisi 200 jours (soit environ la mdiane) comme valeur de rfrence. Le tableau X nous montre la rpartition entre lanciennet de la VVC et la survenue ou non dun incident li la VVC. Tableau X : Tableau crois entre la survenue dun incident et lanciennet de la VVC

INCIDENT PENDANT LA PERIODE DETUDE

VVC RECENTE (< 200 JOURS)

VVC ANCIENNE (> 200 JOURS)

Oui Non

6 (100,0%) 26 (44,8%)

0 32 (55,2%)

78

Parmi les 6 patients ayant eu un incident li leur VVC au cours de ltude prospective, 6 (100,0%) taient porteurs dune VVC depuis moins de 200 jours. Parmi la population nayant pas eu dincident, 26 personnes (44,8%) avaient une VVC depuis moins de 200 jours et 32 (55,2%) depuis plus de 200 jours. Selon le test exact de Fischer, le fait davoir une VVC depuis moins de 200 jours apparat comme un facteur de protection contre le risque de dvelopper un incident sur la VVC (p=0,024). Parmi les trois personnes ayant eu une infection lie la VVC au cours du suivi prospectif, lanciennet moyenne de la VVC tait de 102,3 jours (cart-type : 82). Parmi la population nayant pas eu de complications infectieuses dues la VVC, lanciennet moyenne de la VVC tait de 325,6 jours (cart-type : 315,2). Selon le test U de Mann-Whitney, lanciennet de la voie veineuse centrale napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper un infection lie la VVC (p=0,105). Nous avons voulu tester cette variable avec le test exact de Fischer et nous avons choisi 200 jours (soit environ la mdiane) comme valeur de rfrence.

Le tableau XI nous montre la rpartition entre lanciennet de la VVC et la survenue ou non dune infection lie la VVC. Tableau XI : Tableau crois entre la survenue dune infection et lanciennet de la VVC

INFECTION PENDANT LA PERIODE DETUDE

VVC RECENTE (< 200 JOURS)

VVC ANCIENNE (> 200 JOURS)

Oui Non

3 (100,0%) 29 (47,5%)

0 32 (52,5%)

Parmi les 3 patients ayant eu une infection lie leur VVC au cours de ltude prospective, 3 (100,0%) taient porteurs dune VVC depuis moins de 200 jours. Parmi la population nayant pas eu dinfection, 29 personnes (47,5%) avaient une VVC depuis moins de 200 jours et 32 (52,5%) depuis plus de 200 jours.

79

Selon le test exact de Fischer, le fait davoir une VVC depuis moins de 200 jours napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper une infection due la VVC (p=0,238).

4.3.3. Les pathologies. 4.3.3.1. Sige des tumeurs.

Le tableau XII indique la rpartition des patients en fonction du sige de leur tumeur. Tableau XII : Sige de la tumeur des patients de lenqute

SIEGE DE LA TUMEUR Cancer colorectal Tumeur crbrale Cancer du sein Ovaire Lymphome Cancer de lestomac Cancer du poumon Sarcome Cancer O.R.L

NOMBRE 21 12 9 7 6 5 3 2 2

POUCENTAGE 31.3% 17.9% 13.4% 10.4% 9.0% 7.5% 4.5% 3.0% 3.0%

Pour les patients ayant plusieurs tumeurs, seule la tumeur primitive a t prise en compte. Des regroupements ont t faits afin de mieux pouvoir utiliser les rsultats : les tumeurs ORL regroupent des tumeurs des amygdales et de lethmode ; les tumeurs colorectales regroupent des tumeurs du clon, du sigmode et du rectum et les cancers de lestomac regroupent les cancers de lestomac proprement dits et les cancers du duodnum.

80

Le graphique 3 illustre la rpartition des patients en fonction du sige de leur tumeur.

Graphique 3 : Rpartition des patients en fonction du sige de leur tumeur

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

tum eu R rO

31%

18% 13% 10% 9% 8% 3% 3%

L

5%

ac tal on ein me me vaire c s m o o m e c o r ph ou l'o du st lor sa l'e er co up lym r de c r d e n e d r e ca nc ce er nc a n c a c c n ca ca

81

4.3.3.2. Prsence de mtastases.

Sur lensemble de la population, 39 patients (58,2%) avaient une tumeur mtastatique et 28 (41,8%) navaient aucune mtastase.

Le tableau XIII nous montre la rpartition entre la prsence de mtastases et la survenue ou non dun incident li la VVC. Tableau XIII : Tableau crois entre la survenue dun incident et la prsence ou non de mtastases

INCIDENT PENDANT LA PERIODE DETUDE

PRESENCE DE METASTASES

ABSENCE DE METASTASES

Oui Non

2 (33,3%) 37 (60,7%)

4 (66,7%) 24 (39,3%)

Parmi les 6 patients ayant eu un incident li leur VVC au cours de ltude prospective, 2 (33,3%) taient porteurs de mtastases de leur cancer primitif et 4 (66,7%) navaient pas de mtastases. Parmi la population nayant pas eu dincident, 37 personnes (60,7%) avaient des mtastases et 24 (39,3%) nen avaient pas. Selon le test exact de Fischer, la prsence ou non de mtastases napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper un incident sur la VVC (p=0,227).

Le tableau XIV nous montre la rpartition entre la prsence ou non de mtastases et la survenue ventuelle dune infection lie la VVC.

82

Tableau XIV : Tableau crois entre la survenue dune infection et la prsence ou non de mtastases

INFECTION PENDANT LA PERIODE DETUDE

PRESENCE DE METASTASES

ABSENCE DE METASTASES

Oui Non

1 (33,3%) 38 (59,4%)

2 (66,7%) 26 (40,6%)

Parmi les 3 patients ayant eu une infection lie leur VVC au cours de ltude prospective, 1 (33,3%) tait porteur de mtastases et 2 (66,7%) nen avaient pas. Parmi la population nayant pas eu dinfection, 38 personnes (59,4%) avaient des mtastases et 26 (40,6%) nen avaient pas. Selon le test exact de Fischer, la prsence ou non de mtastases napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper une infection lie la prsence de la VVC (p=0,567).

4.3.3.3. Prsence de foyers infectieux potentiels diffrents de la VVC.

Seuls 3 patients (4,5%) avaient un foyer infectieux potentiel diffrent de leur VVC leur entre dans lenqute. On entend par foyer infectieux potentiel un corps tranger, une immunodpression ou une plaie susceptible dtre la cause dune infection. Il sagissait de sondes urinaires demeure pour deux dentre eux, et dune atteinte par le virus du SIDA pour le troisime patient. Soixante quatre patients (95,5%) navaient priori aucun autre foyer septique possible autre que leur voie centrale.

83

4.3.4. Traitements administrs au moyen de la voie veineuse centrale domicile. 4.3.4.1. Traitements de chimiothrapie.

Trente six patients (53,7%) ont reu un traitement de chimiothrapie anticancreuse leur domicile pendant la priode de lenqute. Compte tenu de la diversit des pathologies prsentes par la population, divers protocoles de chimiothrapie taient concerns. Ctait essentiellement des chimiothrapies comportant du 5-Fluoro-uracile (66,7%). Le 5-Fluoro-uracile est utilis dans le traitement des adnocarcinomes digestifs volus, des cancers colorectaux aprs rsection en situation adjuvante (la plupart des patients ayant ce type de traitement sont traits domicile), des adnocarcinomes mammaires aprs traitement locorgional ou lors de rechutes, des adnocarcinomes ovariens et des carcinomes pidermodes des voies arodigestives suprieures et sophagiennes (Dictionnaire VIDAL, 2002) Quatorze pour cent (14%) des chimiothrapies taient de type PCV associant de la procarbazine (Natulan), de la lomustine (Blustine) et de la vincristine (Vincristine). Ce type de chimiothrapie est utilis dans le traitement des tumeurs crbrales. Les autres protocoles de chimiothrapie administrs domicile comprenaient entre autres du taxol, du taxotre, de la gemcitabine, et de la navelbine. La dure moyenne de lespacement entre deux cures de chimiothrapie tait de 20 jours. Le tableau XV nous montre la rpartition entre ladministration de chimiothrapie et la survenue ou non dun incident li la VVC. Tableau XV : Tableau crois entre la survenue dun incident et ladministration ou non de chimiothrapie

INCIDENT PENDANT LA PERIODE DETUDE

TRAITEMENTS DE CHIMIOTHERAPIE

ABSENCE DE CHIMIOTHERAPIE

Oui Non

3 (50,0%) 33 (54,1%)

3 (50,0%) 28 (45,9%)

84

Parmi les 6 patients ayant eu un incident li leur VVC au cours de ltude prospective, 3 (50,0%) avaient des traitements par chimiothrapie et 3 (50,0%) nen avaient pas. Parmi la population nayant pas eu dincident, 33 personnes (54,1%) avaient des traitements par chimiothrapie et 28 (45,9%) nen avaient pas. Selon le test exact de Fischer, ladministration de chimiothrapie via la VVC napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper un incident sur la VVC (p=1,000).

Le tableau XVI nous montre la rpartition entre ladministration de chimiothrapie et la survenue ou non dune infection lie la VVC. Tableau XVI : Tableau crois entre la survenue dune infection et ladministration ou non de chimiothrapie

INFECTION PENDANT LA PERIODE DETUDE

TRAITEMENTS DE CHIMIOTHERAPIE

ABSENCE DE CHIMIOTHERAPIE

Oui Non

1 (33,3%) 35 (54,7%)

2 (66,7%) 29 (45,3%)

Parmi les 3 patients ayant eu une infection lie leur VVC au cours de ltude prospective, 1 (33,3%) avait des traitements de chimiothrapie et 2 (66,7%) nen avaient pas. Parmi la population nayant pas eu dinfection, 35 personnes (54,7%) avaient des traitements de chimiothrapie et 29 (45,3%) nen avaient pas. Selon le test exact de Fischer, ladministration de chimiothrapie via la VVC napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper une infection due la VVC (p=0,592).

85

4.3.4.2. Traitements anti-dmateux.

Neuf patients (13,4%) ont reu un traitement anti-dmateux domicile pendant lenqute. Ce traitement comprend du mannitol associ des corticodes fortes doses. Il est utilis pour rduire les dmes crbraux chez les patients ayant des mtastases crbrales ou ceux atteints de tumeur crbrale. Le nombre moyen dadministrations (et non pas de jours dadministrations) de ce type de traitement tait de 51 et la mdiane tait de 47 administrations (minimum : 1 administration ; maximum : 92 administrations).

Le tableau XVII nous montre la rpartition entre ladministration de traitement antidmateux (mannitol associ de fortes doses de corticodes) et la survenue ou non dun incident li la VVC. Tableau XVII : Tableau crois entre la survenue dun incident et ladministration ou non de traitement anti-dmateux

INCIDENT PENDANT LA PERIODE DETUDE

TRAITEMENTS ANTI-DEMATEUX

PAS DE TRAITEMENT ANTIDEMATEUX

Oui Non

4 (66,7%) 5 (8,2%)

2 (33,3%) 56 (91,8%)

Parmi les 6 patients ayant eu un incident li leur VVC au cours de ltude prospective, 4 (66,7%) avaient des traitements anti-dmateux et 2 (33,3%) nen avaient pas. Parmi la population nayant pas eu dincident, 5 personnes (8,2%) avaient des traitements anti-dmateux et 56 (91,8%) nen avaient pas. Selon le test exact de Fischer, ladministration de traitements anti-dmateux via la VVC apparat comme un facteur de risque de dvelopper un incident sur la VVC (p=0,002).

86

Le tableau XVIII nous montre la rpartition entre ladministration dun traitement anti-dmateux et la survenue ou non dune infection lie la VVC. Tableau XVIII : Tableau crois entre la survenue dune infection et ladministration ou non de traitement anti-dmateux

INFECTION PENDANT LA PERIODE DETUDE

TRAITEMENTS ANTI-DEMATEUX

PAS DE TRAITEMENT ANTIDEMATEUX

Oui Non

3 (100,0%) 6 (9,4%)

0 58 (90,6%)

Parmi les 3 patients ayant eu une infection lie leur VVC au cours de ltude prospective, 3 (100,0%) avaient des traitements anti-dmateux. Parmi la population nayant pas eu dinfection, 6 personnes (9,4%) avaient des traitements anti-dmateux et 58 (90,6%) nen avaient pas. Selon le test exact de Fischer, ladministration de traitements anti-dmateux via la VVC apparat comme un facteur de risque de dvelopper une infection due la VVC (p=0,002).

4.3.4.3. Nutrition parentrale.

Seuls trois patients (4,5%) ont reu une nutrition parentrale domicile pendant lenqute. La dure moyenne, ainsi que la dure mdiane du traitement chez ces trois patients tait de 45 jours (cart-type : 29,00).

Le tableau XIX nous montre la rpartition entre ladministration de nutrition parentrale et la survenue ou non dun incident li la VVC.

87

Tableau XIX : Tableau crois entre la survenue dun incident et ladministration ou non de nutrition parentrale

INCIDENT PENDANT LA PERIODE DETUDE

NUTRITION PARENTERALE

PAS DE NUTRITION PARENTERALE

Oui Non

0 3 (4,9%)

6 (100,0%) 58 (95,1%)

Parmi les 6 patients ayant eu un incident li leur VVC au cours de ltude prospective, personne navait une nutrition parentrale. Parmi la population nayant pas eu dincident, 3 personnes (4,9%) avaient une nutrition parentrale et 58 (95,1%) nen avaient pas. Selon le test exact de Fischer, ladministration de nutrition parentrale via la VVC napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper un incident sur la VVC (p=1,000).

Le tableau XX nous montre la rpartition entre ladministration de nutrition parentrale et la survenue ou non dune infection lie la VVC. Tableau XX : Tableau crois entre la survenue dune infection et ladministration ou non de nutrition parentrale

INFECTION PENDANT LA PERIODE DETUDE

NUTRITION PARENTERALE

PAS DE NUTRITION PARENTERALE

Oui Non

0 3 (4,7%)

3 (100,0%) 61 (95,3%)

Parmi les 3 patients ayant eu une infection lie leur VVC au cours de ltude prospective, personne navait de nutrition parentrale domicile. Parmi la population nayant pas eu dinfection, 3 personnes (4,7%) avaient une nutrition parentrale et 58 (95,5%) nen avaient pas. 88

Selon le test exact de Fischer, ladministration de nutrition parentrale via la VVC napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper une infection lie la VVC (p=1,000).

4.3.4.4. Autres traitements administrs.

Cinq patients ont reu dautres types de traitement domicile travers leur VVC : il sagissait dantalgiques pendant 13 jours pour un patient, de 4 injections de biphosphonates pour un autre, dadministrations dantibiotiques pour deux patients (pendant une dure de 10 et de 21 jours), et de six jours dhydratation pour le dernier patient.

4.3.4.5. Associations de plusieurs traitements.

Sur les 67 patients inclus dans ltude, 10 ont eu une association de plusieurs traitements administrs au moyen de leur VVC leur domicile. Parmi ces 10 associations, 6 (60%) comportaient de la chimiothrapie. Parmi les 10 patients ayant eu une association de traitements, 4 (40%) taient atteints de tumeur crbrale, 2 (20%) taient atteints dun cancer du sein, 1 (10%) tait atteint de cancer de lestomac, 1 (10%) tait atteint de cancer de lovaire, 1 (10%) tait atteint de cancer du poumon et le dernier souffrait dun sarcome.

4.3.4.6. Prlvements sanguins raliss travers la voie veineuse centrale.

Trente huit patients (56,7%) ont eu des prlvements sanguins travers leur VVC leur domicile. Le nombre moyen de ces prlvements au cours de ltude tait de 3 (carttype : 1,41). Le maximum tant 6 prlvements sanguins en 7 semaines et le minimum tant de 1.

89

Le tableau XXI nous montre la rpartition entre lutilisation de la VVC pour raliser des prlvements sanguins et la survenue ou non dun incident li la VVC. Tableau XXI : Tableau crois entre la survenue dun incident et la ralisation de prlvements sanguins au moyen de la VVC

INCIDENT PENDANT LA PERIODE DETUDE

PRISES DE SANG VIA LA VVC

PAS DE PRISES DE SANG VIA LA VVC

Oui Non

3 (50,0%) 35 (57,4%)

3 (50,0%) 26 (42,6%)

Parmi les 6 patients ayant eu un incident li leur VVC au cours de ltude prospective, 3 (50,0%) avaient des prlvements sanguins via leur VVC et 3 (50,0%) nen avaient pas. Parmi la population nayant pas eu dincident, 35 personnes (57,4%) avaient des prlvements sanguins via leur VVC et 26 (42,6%) nen avaient pas. Selon le test exact de Fischer, le fait de pratiquer des prlvements sanguins via la VVC napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper un incident sur la VVC (p=1,000).

Le tableau XXII nous montre la rpartition entre lutilisation de la VVC pour raliser des prlvements sanguins et la survenue ou non dune infection lie la VVC. Tableau XXII : Tableau crois entre la survenue dune infection et la ralisation de prlvements sanguins au moyen de la VVC.

INFECTION PENDANT LA PERIODE DETUDE

PRISES DE SANG VIA LA VVC

PAS DE PRISES DE SANG VIA LA VVC

Oui Non

1 (33,3%) 37 (57,8%)

2 (66,7%) 27 (42,2%)

90

Parmi les 3 patients ayant eu une infection lie leur VVC au cours de ltude prospective, 1 (33,3%) avait des prlvements sanguins au moyen de la VVC et 2 (66,7%) nen avaient pas. Parmi la population nayant pas eu dinfection, 37 personnes (57,8%) avaient des prlvements sanguins via leur VVC et 27 (42,2%) nen avaient pas. Selon le test exact de Fischer, le fait de pratiquer des prlvements sanguins via la VVC napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper une infection due la VVC (p=0,574).

4.3.5. Manipulations des voies veineuses centrales.

Parmi les 67 patients tudis, 22 patients (32,8%) nont eu aucun rinage de leur VVC en 7 semaines. Pour les 45 (67,2%) restants, le nombre moyen de rinages de VVC au cours des 7 semaines tudies tait de 16. Le nombre mdian tait de 6 rinages. Le nombre moyen, ainsi que le nombre mdian de rfections de pansements tait de 3 en 7 semaines pour les 67 patients de lenqute. Parmi les 67 patients inclus dans lenqute, 21 patients (31,3%) nont eu aucune manipulation de leur VVC ; cest--dire aucun traitement administr au moyen de cet abord veineux, aucune prise de sang ni aucun rinage. Seuls deux patients ont eu comme unique manipulation de leur VVC un rinage en entretien au cours des sept semaines du suivi prospectif.

4.3.6. Nombre de jours dutilisation des voies veineuses centrales.

Pour les 67 patients de ltude, le nombre moyen de jours dutilisation de la VVC, quel quen soit le type, tait de 8,9 . La mdiane tait de 5,0 jours et les extrmes taient 0 et 47 jours dutilisation de la VVC pendant la priode dtude du 30/04/01 au 15/06/01 (soit 47 jours au total).

91

Parmi les 6 personnes ayant eu un incident au cours du suivi prospectif, le nombre de jours dutilisation de la VVC tait en moyenne de 27,0 jours. Parmi la population nayant pas eu dincident, le nombre de jours dutilisation de la VVC tait en moyenne de 7,1 jours. Selon le test U de Mann-Whitney, le nombre de jours dutilisation de la VVC apparat comme un facteur de risque de dvelopper un incident li la VVC (p=0,016). Parmi les 3 personnes ayant eu une infection lie la VVC au cours du suivi prospectif, le nombre de jours dutilisation de la VVC tait en moyenne de 33,7 jours. Parmi la population nayant pas eu dinfection lie la VVC, le nombre de jours dutilisation de la VVC tait en moyenne de 7,8 jours. Selon le test U de Mann-Whitney, le nombre de jours dutilisation de la VVC apparat comme un facteur de risque de dvelopper un infection lie la VVC (p=0,021).

4.3.7. Nombre de sjours lhpital pendant ltude.

Plus dun tiers des patients de notre tude (34,3%) ne sont pas revenus lhpital pendant le suivi prospectif de 7 semaines. Le tableau XXIII indique la rpartition des patients que nous avons suivi en fonction de leur nombre de venues au Centre Lon Brard pendant ltude prospective. Tableau XXIII : Rpartition des patients en fonction du nombre de sjours lhpital pendant le suivi prospectif

NOMBRE DE PATIENTS

NOMBRE DE SEJOURS A LHOPITAL

23 (34,3%) 9 (13,5%) 11 (16,4%) 11 (16,4%) 13 (19,4%)

92

0 1 2 3 4

Le tableau XXIV nous montre la rpartition entre la venue au Centre Lon Brard pendant la priode dtude et la survenue ou non dun incident li la VVC.

Tableau XXIV : Tableau crois entre la survenue dun incident et la venue ou non au Centre Lon Brard pendant la priode dtude

INCIDENT PENDANT LA PERIODE DETUDE

PAS DE SEJOUR AU CLB

AU MOINS UN SEJOUR AU CLB

Oui Non

1 (16,7%) 22 (36,1%)

5 (83,3%) 39 (63,9%)

Parmi les 6 patients ayant eu un incident li leur VVC au cours de ltude prospective, 1 (16,7%) nest jamais venu au CLB au cours du suivi prospectif et 5 (83,3%) sont venus au moins une fois. Parmi la population nayant pas eu dincident, 22 personnes (36,1%) ne sont pas venues au CLB pendant le suivi prospectif et 39 (63,9%) sont venues au moins une fois. Selon le test exact de Fischer, le fait de ne pas tre venu lhpital au cours de ltude napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper un incident li la VVC (p=0,656).

Le tableau XXV nous montre la rpartition entre la venue au CLB pendant la priode dtude et la survenue ou non dune infection lie la VVC.

Tableau XXV : Tableau crois entre la survenue dune infection et la venue ou non au Centre Lon Brard pendant la priode dtude.

INFECTION PENDANT LA PERIODE DETUDE

PAS DE SEJOUR AU CLB

AU MOINS UN SEJOUR AU CLB

Oui Non 93

0 23 (35,9%)

3 (100,0) 41 (64,1%)

Tous les patients ayant eu une infection lie leur VVC sont venus au CLB pendant la priode dtude prospective. Parmi la population nayant pas eu dinfection, 23 personnes (35,9%) ne sont pas venues au CLB pendant le suivi prospectif et 41 (64,1%) sont venues au moins une fois. Selon le test exact de Fischer, le fait de ne pas tre venu lhpital au cours de ltude napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper une infection lie la VVC (p=0,546).

4.3.8. Antcdents dincidents.

Dix patients (14,93%) ont eu des antcdents dincidents lis leur VVC au cours de lanne qui a prcde le dbut de notre tude prospective, cest dire entre le 30/04/2000 et le 29/04/2001. Cinquante sept patients (85,07%) nont eu aucun incident li leur VVC pendant cette priode.

Le tableau XXVI nous montre la rpartition entre la survenue dun incident pendant ltude prospective et lexistence dantcdents dincidents au cours de lanne prcdant cette tude. Tableau XXVI : Tableau crois entre la survenue dun incident pendant la priode dtude et la prsence ou non dantcdents de complications lies la VVC

INCIDENT PENDANT LA PERIODE DETUDE

ANTECEDENTS DINCIDENTS

PAS DANTECEDENTS DINCIDENTS

Oui Non

2 (33,3%) 8 (13,1%)

4 (66,7%) 53 (86,9%)

94

Parmi les 6 patients ayant eu un incident li leur VVC au cours de ltude prospective, 2 (33,3%) avaient des antcdents dincidents lis leur VVC et 4 (66,7%) nen avaient pas. Parmi la population nayant pas eu dincident, 8 personnes (13,1%) avaient des antcdents dincidents lis leur VVC et 53 (86,9%) nen avaient pas. Selon le test exact de Fischer, la prsence dantcdents dincidents napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper un incident sur la VVC (p=0,217).

Le tableau XXVII nous montre la rpartition entre la survenue dune infection pendant ltude prospective et lexistence dantcdents dincidents au cours de lanne prcdant cette tude. Tableau XXVII : Tableau crois entre la survenue dune infection pendant la priode dtude et la prsence ou non dantcdents de complications lies la VVC

INFECTION PENDANT LA PERIODE DETUDE

ANTECEDENTS DINCIDENTS

PAS DANTECEDENTS DINCIDENTS

Oui Non

1 (33,3%) 9 (14,1%)

2 (66,7%) 55 (85,9%)

Parmi les 3 patients ayant eu une infection lie leur VVC au cours de ltude prospective, 1 (33,3%) avait des antcdents dincidents lis la VVC et 2 (66,7%) nen avaient pas. Parmi la population nayant pas eu dinfection, 9 personnes (14,1%) avaient des antcdents dincidents lis leur VVC et 55 (85,9%) nen avaient pas. Selon le test exact de Fischer, la prsence dantcdents dincidents napparat pas comme un facteur de risque de dvelopper une infection lie la prsence dune VVC (p=0,389).

95

4.3.9. Synthse.

Le tableau XXVIII nous propose une synthse des lments influenant ou non la survenue dun incident li la VVC chez les patients que nous avons tudis.

Tableau XXVIII : Facteurs associs la survenue dun incident li aux VVC chez 67 patients cancreux recevant des soins domicile, analyse univarie. Facteur de risque Age Sexe Distance hpital/domicile Type de voie veineuse centrale Voie veineuse centrale rcente (<200 jours) Prsence de mtastases Antcdents dincidents lis la VVC Traitement de chimiothrapie Traitement anti-dmateux Nutrition parentrale Prlvements sanguins travers la VVC Nombre de jours dutilisation de la VVC Pas de venues au CLB pendant 7 semaines p 0,13 0,078 1,000 0,121 0,024 0,227 0,217 1,000 0,002 1,000 1,000 0,016 0,656

96

Dans ce tableau, nous remarquons que trois variables influent sur la survenue dun incident, quel quil soit, li la VVC. Ce sont : La prsence dune voie veineuse centrale rcente (moins de 200 jours), p=0,024. Ladministration de traitement anti-dmateux travers la VVC, p=0,002. Un nombre de jours dutilisation de la VVC important, p=0,016.

Le tableau XXIX nous propose une synthse des lments influenant ou non la survenue dune complication infectieuse lie la VVC chez les patients que nous avons tudis. Tableau XXIX : Facteurs associs la survenue dune complication infectieuse lie aux VVC chez 67 patients cancreux recevant des soins domicile, analyse univarie.

Facteurs de risque Age du patient Sexe Distance hpital / domicile du patient Type de voie veineuse centrale Voie veineuse centrale rcente Antcdents dincidents lis la VVC Prsence de mtastases Administration de chimiothrapie via la VVC Traitement anti-dmateux Administration de nutrition parentrale Prlvements sanguins travers la VVC Nombre de jours dutilisation de la VVC Pas de venues au CLB pendant 7 semaines

p 0,289 0,076 0,592 0,123 0,238 0,389 0,567 0,592 0,002 1,000 0,574 0,021 0,546

97

En analyse univarie, deux facteurs de risque apparaissent comme tant significativement lis un accroissement des risques de dvelopper une infection lie la VVC. Il sagit de : Ladministration de traitement anti-dmateux travers la VVC, p=0,002. Un nombre de jours dutilisation de la VVC important, p=0,021.

98

Troisime partie :

Discussion

99

1. Conditions de ralisation de ltude.

1.1. Difficults de recueil des donnes.

Nous avons rencontr des difficults matrielles pour raliser cette enqute. Pour recenser les patients en soins domicile le 17/04/01, nous nous sommes bass sur les dossiers des patients du service de coordination des soins domicile car le service ntait pas informatis au moment de la ralisation de l enqute. Aprs avoir rpertori tous les patients recevant des soins domicile la date du 17/04/01, nous avons consult le dossier patient informatis de chacun dentre eux afin de savoir sils taient porteurs dune VVC ou non. Nous avons alors tabli une liste des patients recevant des soins domicile et porteurs dune VVC. Nous avons ensuite imprim des tiquettes leur nom et adresse afin de pouvoir leur envoyer la lettre dinformation et les fiches de liaison infirmire qui leur taient destines. Paralllement, nous avons not, pour chacun de ces patients, le nom et le numro de tlphone de leur infirmier libral. Ce renseignement figure dans le dossier patient du service de coordination des soins domicile et nous a permis de rechercher ladresse des infirmiers libraux concerns par notre enqute par minitel ou internet. Nous avons ensuite adress ces infirmiers une lettre dinformation et un exemplaire des fiches de liaison quils avaient remplir. La date du dbut de notre enqute tait initialement prvue le 15/04/2001. Elle a t retarde pour deux raisons : Lunit de coordination des soins domicile navait pas la liste informatique des patients quelle prenait en charge, contrairement aux autres services du Centre Lon Brard. Les infirmiers libraux travaillant avec des patients du Centre Lon Brard ne sont pas rpertoris contrairement aux mdecins gnralistes en charge de ces patients. Pourtant, ces infirmiers sont contacts systmatiquement lors de la sortie dun patient en soins domicile, tout comme le mdecin traitant.

100

1.2. Critres dinclusion dans lenqute.

Au dpart, tous les patients porteurs dune VVC et recevant des soins domicile la date du 17/04/2001 devaient tre inclus dans lenqute. Notre enqute imposait lenvoi dun courrier au domicile de ces patients et une participation de leur part pour le retour des fiches de liaison donc, implicitement, leur approbation. Cest la raison pour laquelle certains patients ont t exclus de cette enqute par les deux mdecins coordonnateurs de lunit de coordination des soins domicile. Les critres dexclusion des mdecins taient les suivants : phase terminale de la maladie, incapacit comprendre le droulement de lenqute, situation sociale ou familiale trop prcaire Cette slection tait ncessaire pour la ralisation pratique de cette enqute mais elle a peut-tre t la source dune inexactitude des rsultats. En effet, le fait dexclure les patients en phase terminale risque dinduire une sous-valuation des complications lies aux VVC ce stade de la maladie.

1.3. Retour des fiches de liaison.

Lenqute se terminait le 15/06/01. Le 03/07/01, nous avions reu 54 rponses soit un taux de rponse de 54,5%. Nous avons donc dcid de relancer par tlphone les patients qui ne nous avaient pas rpondu aprs nous tre assurs quils ntaient pas dcds. Cest ainsi que nous avons contact par tlphone 36 patients, 9 tant dcds entre le 15/06/01 et le 03/07/01. Cette relance tlphonique nous a permis dobtenir 13 rponses supplmentaires jusquau 27/07/01 soit un taux global de rponses de 67,7%. Nous navons pas procd une seconde relance tlphonique car lenqute avait dbut presque 3 mois auparavant. Ce dlai nous a paru trop long, tout dabord parce que certains patients, lors de la premire relance ne se souvenaient dj pas avoir reu de courrier propos de cette enqute, et ensuite parce que le but de cette tude tait un recueil rgulier et en temps rel des manipulations et des incidents sur les VVC et non un recueil posteriori qui aurait pu induire des erreurs ou des oublis. 101

2. Intrts de ltude.

Cette tude a port sur une petite cohorte de patients, ce qui a pu entraner un biais dans certains rsultats, mais elle est intressante plusieurs niveaux : Cest une tude prospective. Elle a permis un recueil exhaustif et en temps rel de toutes les manipulations et complications lies aux VVC. Elle na pas port sur des malades hospitaliss mais sur des malades recevant des soins domicile grce un rseau de soins ville-hpital, en dehors du cadre de lhospitalisation domicile.

3. Analyse des rsultats.

3.1. Facteurs de risques associs un incident li la voie veineuse centrale.

Lors du suivi prospectif, le taux global dincidents lis la VVC tait de 11,9%. Au cours de cette tude, trois facteurs de risques sont apparus significativement lis la survenue dun incident li la VVC. Il sagit de : La prsence dune voie veineuse centrale rcente (moins de 200 jours), p=0,024. Ladministration de traitement anti-dmateux travers la VVC, p=0,002. Un nombre de jours dutilisation de la VVC important, p=0,016. Ces donnes ne sont pas comparables avec celles qui existent dans la littrature car le terme dincident ou de complications est trop large. Nous prendrons par consquent comme rfrence les facteurs de risques de dvelopper une infection.

102

3.2. Facteurs de risques associs une infection lie la voie veineuse centrale.

Le taux global dinfections lies aux VVC tait au cours de notre tude de 4,5%. Selon Douard M.C. et al. (1999), lincidence varie en moyenne entre 5 et 10%. Deux facteurs de risques significativement lis la survenue dune complication infectieuse due la VVC sont apparus au cours de notre tude. Ce sont : Ladministration de traitement anti-dmateux travers la VVC, p=0,002. Un nombre de jours dutilisation de la VVC important, p=0,021. Nous pouvons remarquer que lanciennet de la VVC napparat pas ici comme un facteur de protection vis--vis de la survenue dinfection, alors que ctait un facteur de protection contre le risque de dvelopper un incident. Le tableau XXX nous permet de comparer les rsultats de notre tude avec ceux dautres publications en ce qui concerne les facteurs de risques de survenue dinfections lies aux VVC.

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Tableau XXX : Comparaison de quelques tudes dterminant les facteurs de risques de dvelopper une infection lie une VVC Auteurs Quinteiro B., 2002 (prsente tude) Guiguet M. et al., 1999 Douard M.C. et Prospective al., 1999 (tude lhpital Saint Louis en 1996.) Howell P.B. et al., 1995 Groeger J.S. et al., 1993 Mukau L. et al., Prospective 1992 127 SIDA, nutrition parentrale et antibiothrapie -SIDA -Nutrition parentrale Prospective 1431 Cancer -Type de VVC Prospective 71 316 Prospective 110 Cancer et infections par le VIH Tumeurs solides, infections par le VIH, et affections hmatologiques Cancer -Neutropnie -Nombre de jours dutilisation de la VVC -Type de pathologie Type dtude Prospective Nombre de patients 67 Indications des VVC Cancer Facteurs de risques lis une infection due la VVC -Traitement antidmateux -Nombre de jours dutilisation de la VVC -Nutrition parentrale

104

3.2.1. Voies dabord des cathters veineux centraux.

Nous navons pas tenu compte, dans notre tude des voies dabord des diffrents cathters veineux centraux. Nous avons diffrenci les cathters mergence cutan des cathters relis des chambres implantables mais nous navons pas tudi si les diffrentes voies dabord utilises (sous-clavire, jugulaire interne) intervenaient sur lapparition ou non de complications septiques lies la VVC, ce qui aurait t intressant. De nombreuses tudes concernant les facteurs de risques de dvelopper une complication infectieuse lie une VVC tudient linfluence des voies dabord et les rsultats sont parfois discordants. Une tude mene par Trerotola S.O. et al. (2000), sur les complications lies 279 cathters tunnelliss mergence cutane (166 en jugulaire interne et 113 en sous-clavire) ne rvle pas de diffrence significative entre la voie sous-clavire et la voie jugulaire interne concernant les complications infectieuses (p=0,165). M. Guiguet et al. (1999) ont compar les complications infectieuses de cathters centraux de courte dure (87 patients en units de soins intensifs) et de longue dure (110 patients atteints de cancer ou de SIDA) lors dune tude prospective de 6 mois. Dans leur tude, le site dinsertion nest associ une augmentation du risque dinfection lie au cathter ni dans le groupe des cathters de courte dure (p=0,3), ni dans celui des cathters tunnelliss de longue dure (p=0,7). Le rle de la voie dabord semble avoir une plus grande importance ds lors que le cathter nest pas tunnellis. Selon Reed C.R. et al. (1995), lincidence de contamination et dinfection serait plus grande pour la voie jugulaire interne que pour la voie sous-clavire, au moins en ranimation. Selon Brun-Buisson C. (2001) : le site dinsertion influence galement le taux dinfection : bien que cela ait t discut sur la base dtudes rtrospectives, les cathters fmoraux apparaissent les plus risque dinfection, suivis des cathters jugulaires et des cathters sous-claviers (Brun-Buisson C. et al., 1987) (Richet H. et al.,1990) . Les deux premiers sites devraient donc tre rservs aux cathtrismes de courte dure chaque fois que possible, ou du moins la dure de cathtrisme rduite quelques jours, en prfrant la voie sous-clavire pour les dures prolonges chaque fois que possible. . Dautres tudes ralises dans des units de soins intensifs confirment ces rsultats : les sites jugulaires internes et fmoraux sont risque dinfection suprieur, compars au site sousclavier (Merrer J. et al., 2001). 105

La tunnellisation sous cutane des cathters mis en place par voie jugulaire interne ou fmorale permet de diminuer le risque de complications infectieuses (Timsit J.F. et al., 1996), (Timsit J.F. et al., 1999).

3.2.2. Types de voies veineuses centrales.

Dans notre tude, le type de VVC (cathter mergence cutane ou chambre implantable) nintervient pas sur lapparition de complications infectieuses lies cette voie centrale (p=0,123). Ce phnomne peut sexpliquer en partie par le fait que lun des critres de choix entre le pose dun cathter mergence cutane ou dune chambre implantable est le terrain, les chambres implantables tant par exemple contre-indiques en cas de risque infectieux. En ce qui concerne la non-intervention du type de VVC sur laugmentation des risques dinfections lies cette voie dabord, les rsultats sont discordants. Certains travaux ont montr une diminution du nombre des infections lies aux VVC lorsque le cathter est totalement implant sous les tguments du patient (Ingram J. et al., 1991). Lors dun travail prospectif portant sur un trs grand nombre de dispositifs intra-veineux de longue dure, Groeger J.S. et al. (1993) ont observ 12 fois plus dinfections sur les cathters mergence cutane que sur les cathters site dinjection implantable. Cependant pour des raisons dindications thrapeutiques, au cours de cette tude, les patients ntaient pas randomiss. Ltude randomise ralise par Mueller B.U. et al. (1992) en onco-hmatologie propose des rsultats diffrents : dans ce travail, lincidence des infections lies la VVC tait identique quel que soit le type de cathter mis en place (p>0,2). Une autre tude mene en cancrologie sur une cohorte de 71 adultes porteurs dune VVC par Howell P.B. et al. en 1995 conforte cette ide et nous rvle que le type de VVC nest pas un facteur de risque de dvelopper une infection lie cette voie.

106

Selon la FNCLCC (1999) : La supriorit en terme dinfections des chambres implantables sur les cathters mergence cutane apparat avec la dure dutilisation. Les cathters relis des sites implantables peuvent tre utiliss plus longtemps sans problme et ont une dure sans infection plus longue. Le risque semble donc moins important avec les chambres implantables quavec les cathters externes (ces derniers incluant cependant un fort taux de patients haut risque) ; cet avantage apparent, en particulier la supriorit des systmes totalement implantables pour les utilisations prolonges de plus de 100 jours, ne pourra cependant tre confirme que par un essai randomis sur une population importante de malades similaires, afin de diffrencier linfluence de la maladie et des traitements de chaque accs veineux sur le plan de la morbidit infectieuse.

3.2.3. Traitements administrs au moyen de la voie veineuse centrale. 3.2.3.1. Nutrition parentrale.

Ladministration de nutrition parentrale travers la VVC napparat pas comme tant un facteur de risque de dvelopper une infection dans notre tude (p=1,000). Mukau L. et al. (1992) ont tudi 127 patients. Ils ont montr que le taux dinfections lies la prsence dune VVC tait significativement plus lev chez des patients atteints par le VIH (p<0,01) (du fait de limmunosuppression induite) et chez des patients recevant de la nutrition parentrale domicile (p<0,05) que chez des patients recevant une antibiothrapie. De mme, Guiguet M. et al. (1999) au cours dune tude sur 197 patients ont montr que lutilisation dune VVC pour une nutrition parentrale tait un facteur de risque majeur pour la survenue dune complication infectieuse aussi bien pour les VVC de courte dure que pour les VVC de longue dure (p=0,06 pour des VVC de courte dure et p=0,02 pour des VVC de longue dure). Dautres tudes confortent ces rsultats : dans une cohorte de 827 patients traits domicile (Tokars J.I. et al., 1999), le facteur de risque de dvelopper une infection avec cette variable nutrition parentrale est de 4,1. Ce facteur de risque est de 2,1 pour une autre srie de cancrologie pdiatrique (Christensen M.L. et al., 1993).

107

La nutrition parentrale apparat donc comme un facteur de risque accru dinfection lors de lutilisation des accs veineux centraux mme si des rsultats divergents manent de certaines tudes. L tude de Howell P.B. et al. (1995) porte sur 71 patients adultes souffrant de cancer, et 15 facteurs de risque potentiels ont t tudis dont ladministration dalimentation parentrale ou de chimiothrapie. Aucun de ces 2 facteurs ne semblent influer sur la survenue de complications infectieuses lies la VVC. Le seul facteur de risque retenu dans cette tude tant la neutropnie. Ltude que nous avons ralise ne nous permet pas de nous prononcer sur limportance de ladministration dalimentation parentrale vis--vis de la survenue de complications infectieuses compte tenu du faible nombre de patients qui recevait ce type de traitement (3 seulement sur 67 soit 4,48%).

3.2.3.2. Traitement anti-dmateux.

Ltude que nous avons ralis montre limportance et le rle de ladministration de traitement anti-dmateux (mannitol associ des corticodes forte dose) dans la survenue de complications infectieuses (p=0,002). La littrature ne nous permet cependant pas de comparer ce rsultat celui dautres tudes : aucun article ne mentionne limportance dun tel traitement dans la survenue de complications infectieuses lies aux VVC. Ceci peut peut-tre sexpliquer par le fait que le Centre Lon Brard utilise beaucoup ce genre de traitement contre les dmes crbraux chez les patients atteints de tumeurs crbrales primitives ou de mtastases crbrales et cette pratique nest peut-tre pas aussi rpandue dans les autres centres anti-cancreux.

108

Linfluence de ce type de traitement associant du mannitol de fortes doses de corticodes sur la survenue de complications infectieuses lies aux VVC peut sexpliquer de plusieurs manires : Lutilisation massive de corticodes entrane une diminution de limmunit du patient favorisant ainsi la survenue de complications infectieuses. Le mannitol est un milieu nutritif propice au dveloppement des bactries. Le traitement anti-dmateux est un traitement de longue dure qui sadministre souvent plusieurs fois par jour ce qui entrane une utilisation plus frquente de la VVC et qui augmente par consquent le risque de survenue de complications infectieuses.

3.2.4. Anciennet de la voie veineuse centrale.

Lanciennet de la VVC napparat pas, dans notre tude comme tant un facteur de risque de dvelopper une infection. Guiguet M. et al. (1999) lors de leur tude comparative entre des cathters veineux centraux de courte et de longue dure chez 197 patients nont pas trouv de diffrences significatives entre le nombre dinfection chez les patients avec une VVC de longue ou de courte dure. Dautres tudes montrent que le risque dinfection saccrot avec la dure dimplantation du cathter (Mimoz O. et Pieroni L., 1995) (Nitenberg G. et al., 1994). On peut noter que certains auteurs citent la dure de cathtrisme comme un facteur de risque dapparition de complications thrombotiques : Baranowski L., 1993, Lesimple T. et al., 1998.

109

3.2.5. Nombre de jours dutilisation de la voie veineuse centrale.

Le nombre de jours dutilisation de la VVC apparat dans notre tude comme un facteur de risque de dvelopper une infection (p=0,021). Selon Douard M.C. et al. (1999), le nombre de jours dutilisation des VVC devrait tre systmatiquement pris en compte dans les tudes prospectives. Ils nous montrent que dans une tude prospective dune cohorte de 316 VVC, ralise en 1996 lhpital Saint-Louis, la densit dincidence des complications infectieuses varie considrablement si on ajuste le nombre de complications infectieuses au nombre de jours dutilisation du cathter. Elle passe en effet de 0,07 pour 1000 jours de cathtrisme 0,7 pour 1000 jours dutilisation du cathter dans la population doncologie.

3.3. Nombre dinfections en fonction du nombre de jours de cathtrisme.

Afin de pouvoir comparer le taux dinfections lies la VVC de notre tude aux chiffres donns dans la littrature, il faut lexprimer en fonction de la dure dimplantation du cathter. Pour cela, le nombre dinfections est divis par le nombre total de jours de cathtrisme durant la priode dtude puis il est ramen 1000 jours. Si nous reportons le nombre dinfections au nombre de jours de cathtrisme, nous obtenons, pour notre tude concernant 67 patients recevant des soins domicile, un taux dinfections de 0,95 pour 1000 jours de cathtrisme. Le taux dinfections lies aux VVC observ dans notre tude est comparable aux taux dinfections rapports dans plusieurs tudes faites chez des patients doncologie. Il faut cependant noter quun biais a pu sintroduire du fait que les patients tant jugs dans un tat de sant trop prcaire par lquipe mdicale ont t exclus de ltude.

110

Les taux retrouvs dans la littrature sont les suivants : 1,0 pour 1000 jours de cathtrisme pour Howell P.B. et al. (1995), 2,1 pour 1000 jours de cathtrisme avec Groeger J.S. et al. (1993), et 2,2 pour 1000 jours de cathtrisme pour Keung Y. et al. (1994). Selon l ANAES (2000), la frquence des infections des chambres cathter implant se situe, pour la plupart des auteurs 0,8 pour 1000 jours de cathtrisme. Cette frquence varie de 0,2 10 pour 1000 jours de cathtrisme selon Desruennes E. et al. (1999).

3.4. Taux dinfections selon le nombre de jours dutilisation de la VVC.

Sur lensemble de notre tude, le nombre total de jours dutilisation des 67 VVC tait de 597 jours. Nous avons recens pendant cette priode 3 infections. Le nombre dinfection pour 1000 jours dutilisation de VVC est donc de ((3x1000)/597))=5,02 infections/1000 jours dutilisation de VVC. Le taux dinfection dans notre tude est donc pass de 0,95/1000 jours de cathtrisme 5,02/1000 jours dutilisation de VVC. Ceci nous permet de constater limportance de cette variable et limportance de la manire dont sont exprims les chiffres dans les diffrentes publications avant de faire des comparaisons.

3.5. Germes responsables des infections lies aux voies veineuses centrales.

Les germes rencontrs au cours de notre tude, lors des 3 infections lies aux VVC rpertories sont : Citrobacter freundi dans le premier cas, Staphylococcus aureus associ Staphylococcus epidermidis et Bacillus sp. dans le second cas et Escheirichia coli (coulement de pus au niveau local) dans le troisime cas. On peut noter que les deuximes et troisimes cas ont ncessit lablation de la VVC et que le premier cas a t trait par une antibiothrapie.

111

Dans notre tude, les germes Gram positif (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Bacillus sp.) reprsentent 60% des germes isols et les germes Gram ngatif 40%. Ces rsultats concordent avec ceux de la littrature chez le patient cancreux (Clarke D.E. et al., 1990), (Rey D., 1993), (Groeger J.S. et al., 1993), (Kearns P.J. et al., 1994), (Guillet P. et al., 1997). Cependant, notre tude ne montre pas une prdominance des staphylocoques coagulase ngative ni de Staphylococcus epidermidis en particulier contrairement ce que lon peut retrouver dans la littrature (Isenberg H.D. et al., 1991), (Salzman M.B. et al., 1993), (Howell P.B. et al., 1995). Le traitement des trois infections recenses dans notre tude est conforme aux recommandations de la FNCLCC (1999). Dans le cas des entrobactries (premier cas de notre tude avec Citrobacter freundii), selon la FNCLCC (1999), le maintien du cathter en place peut tre envisag. Dans le second cas de notre tude, nous avions une infection polymicrobienne et, conformment aux recommandations de la FNCLCC de 1999, lablation de la VVC a t ralise. En ce qui concerne les infections locales, on distingue (Domart Y. et al., 1991) : les infections superficielles au niveau du site dinjection cutan et les infections profondes du trajet sous cutan ou de la loge de la VVC comme cest ici le cas de notre troisime patient. Conformment aux recommandations de la FNCLCC (1999), le retrait de la VVC a effectivement eu lieu.

4. Quelques rflexions.
4.1. Rflexions concernant ladministration de traitement anti-dmateux.

Llment majeur qui ressort de notre tude est le rle de ladministration de traitement anti-dmateux (mannitol associ de fortes doses de corticodes) dans la survenue dincidents, et plus particulirement de complications infectieuses lies la VVC. La littrature ne nous fournit aucune rfrence nous permettant de confirmer ces conclusions. Il nous semble tout de mme important de souligner ce rsultat.

112

Il pourrait tre intressant dtudier plus particulirement les patients atteints de tumeur crbrale ou ayant des mtastases crbrales quant leurs risques de dvelopper plus de complications infectieuses. Des recommandations de vigilance pourraient galement tre apportes aux personnels soignants (infirmires et mdecins en particulier) qui soccupent de personnes recevant ce type de traitement.

4.2. Liens entre les difficults dutilisation de la VVC et la survenue dinfections.

Nous pouvons remarquer que, chez deux des trois patients ayant eu une infection lie la VVC au cours de notre tude, des difficults dutilisation de la voie avaient t signales quelques jours auparavant (14 jours dans un cas, et 8 jours dans lautre). Ces deux obstructions avaient donn lieu un contrle radiologique avec opacification de cathter. Dans les deux cas, aucune anomalie navait t dcele. On peut toutefois se demander si lobstruction de la voie veineuse et la survenue dune infection sont lies. Lobstruction de la VVC est peut-tre un signe avant-coureur dune complication infectieuse. Il pourrait tre intressant de suivre lvolution des patients qui consultent pour une opacification de voie veineuse centrale (mme si celle-ci na dcel aucune anomalie) afin de dterminer sil existe un lien entre les difficults dutilisation dune VVC et la survenue de complications infectieuses lies cette voie.

4.3. Problmes lis lentretien des voies veineuses centrales.

Cette tude nous a permis de mettre en vidence linfluence du nombre de jours dutilisation de la VVC sur les risques de survenue dinfection. Ceci nous permet de nous interroger sur lopportunit du rinage des VVC en labsence de leur utilisation. En effet, le rinage dune VVC implique louverture de la ligne veineuse et augmente par consquent le risque de survenue de complications, et en particulier de complications infectieuses.

113

On peut alors se demander si le rapport bnfices/risques de lentretien des VVC en labsence de toute utilisation est positif. Est-il rellement ncessaire de rincer les VVC, et en particulier les chambres implantables, rgulirement, mme en labsence de traitement? Si oui, au bout de combien de temps de non-utilisation doit-on dcider de retirer une VVC un patient? On peut rappeler que parmi 67 patients inclus dans ltude, 21 (31,3%) nont eu aucune manipulation de la VVC (ni traitement, ni rinage) au cours des sept semaines de suivi prospectif. Parmi ceux-ci, 15 patients (71,4%) taient porteurs dune chambre implantable et 6 (28,6%) taient porteurs dun cathter mergence cutane.

114

Conclusions

115

Annexes

Annexe 1
CENTRE REGIONAL LEON BERARD
28 rue Lannec 69373 LYON CEDEX 08

Lyon, le 20/04/2001

Madame, Monsieur, Un nombre trs important des patients pris en charge par le Centre Lon Brard est porteur dune voie veineuse centrale (V.V.C.) : environ 500 chambres implantables et 500 cathters tunnelliss poss annuellement. Le bon fonctionnement dune V.V.C est un apport vident la qualit et la scurit des soins. Dans le but damliorer la prise en charge globale de ces V.V.C., le Centre Lon Brard organise une enqute sur ce thme. La dure dimplantation des V.V.C. et laugmentation des sjours domicile impliquent une prise en compte, capitale, de ces soins domicile. Le but de lenqute est de relever sur une priode courte (du 30/04/2001 au 15/06/2001) les actes et les ventuels incidents sur ces V.V.C. Vous serait-il possible, compter du 30/04/2001, de relever chaque type de traitement, manipulation, rfection de pansement ainsi que tout incident sur la V.V.C. de votre (vos) patient(s) sur la fiche de relev dont un exemple est joint ce courrier? Les simples changements de flacons, poches ou rservoirs de pompe, distance du prolongateur en contact avec la V.V.C, ne sont pas prendre en compte. Nous avons adress, ou remis, votre (vos) patient(s) une grille vierge complte votre intention, ainsi quune enveloppe timbre permettant de retourner les documents au Centre Lon Brard lorsque les soins domicile seront termins (sils se terminent avant le 15/06/2001) ou le 15/06/2001, que le traitement soit termin ou non. Nous avons fait en sorte que le recueil de ces informations vous prenne un minimum de temps. Si toutefois vous souhaitez plus de renseignements vous pouvez contacter le : 04-7878-27-35 (coordination des soins domicile du Centre Lon Brard) ou le : 06-08-52-88-62 (Dr Y.Devaux). Nous vous remercions par avance de votre collaboration un tel travail, jamais effectu en France, et vous prions dagrer Madame, Monsieur, nos salutations distingues.

J. CHALENCON. Cadre infirmier

Dr Y.DEVAUX.

Annexe 2

Annexe 3
CENTRE REGIONAL LEON BERARD 28 rue Lannec 69373 LYON CEDEX 08 Lyon, le 20 avril 2001

Madame, Monsieur, La qualit et la scurit des soins qui vous sont prodigus sont un souci permanent du Centre Lon Brard. Vous tes porteuse ou porteur dun cathter qui ncessite des soins mticuleux de la part de lquipe soignante, aussi bien lhpital qu votre domicile. Nous avons prvu de raliser une enqute auprs des infirmires et des infirmiers pour optimiser lutilisation des cathters. Cette enqute se droulera du 30 avril au 15 juin 2001. Vous trouverez dans ce courrier des fiches de relev de soins concernant votre cathter (pansements, prises de sang, administration de mdicaments). Ces fiches sont destines tre compltes loccasion de chaque soin, par linfirmire ou linfirmier qui le ralise. Vous serait-il possible de les remettre le 30 avril votre infirmire ou votre infirmier domicile, que nous avons inform(e) par ailleurs ? Grce lenveloppe timbre ci-jointe, pouvez-vous (vous-mme ou vos infirmiers) nous les renvoyer larrt de vos soins domicile (sils se terminent avant le 15 juin) ou la fin de lenqute, cest--dire le 15 juin ? Nous vous remercions par avance de votre aide pour cette enqute et vous prions dagrer, Madame, Monsieur, nos sincres salutations.

Dr Y. DEVAUX

Annexe 4

FICHE DE RECUEIL DINCIDENT SUR VVC A DOMICILE

Nom du patient : Sexe : Age : Poids : Taille : Distance en km entre lhpital et le domicile : <5 5 20 50 100 Pathologie : Type de VVC : Date dentre en S.A.D. : Traitement administr domicile via la VVC et rythme : chimiothrapie traitement antalgique alimentation parentrale traitement antibiotique traitement anti-dmateux autres : Date de la dernire rfection de pansement : Date de linfection ventuelle ou de lobturation : Prlvements raliss : Rsultats bactriologiques : Autres infections : Le malade tait-il en aplasie ? Traitements instaurs : oui non Pose le :

20 50 >100

R-hospitalisation ncessaire : oui Dure de la r-hospitalisation : Antcdents dinfection au cours de lanne coule : Nombre de prises en charge lhpital pendant ltude :

non

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La Facult de Pharmacie de Lyon nentend donner aucune approbation ni improbation aux opinions mises dans les thses ; ces opinions sont considres comme propres leurs auteurs.