21 QUERATOCONO

21 QUERATOCONO
Elo Dez-Feijo INTRODUCCIN CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO TRATAMIENTO CON LENTES DE CONTACTO Mtodos y complicaciones Lentes rgidas permeables PROBLEMAS CON LAS LENTES RGIDAS Adaptacin y relacin crnea-lente aceptable Adaptacin insatisfactoria de la lente Evolucin del queratocono ALTERNATIVAS TERAPUTICAS Lentes hidroflicas tricas Lente hbrida (Soft-Perm) Sistema Piggy-back 1. INTRODUCCION El nacimiento de las primeras LC est estrechamente unido a la correccin del queratocono (QC), desde que en 1888 Kalt present sus experiencias en la aplicacin de lentes de vidrio para la correccin de esta enfermedad. En la actualidad las LC son el mtodo de eleccin del oftalmlogo en el manejo de la enfermedad y el queratocono. supone la indicacin ms importante y frecuente de adaptacin en la contactologa clnica. Mediante su correccin se obtienen mejoras visuales en pacientes jvenes que pueden llegar a padecer cierto grado de incapacidad. Existen sin embargo dificultades particulares que no son habituales en el ejercicio de la contactologa, relacionados con las grandes cuestiones que rodean a la enfermedad: edad del comienzo, diagnstico, adaptacin ideal, tiempo de evolucin, complicaciones, etc. En los ltimos aos han podido despejarse algunas de estas cuestiones. Las que se refieren al conocimiento y

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

evolucin de los cambios en la superficie corneal se detectan mediante el anlisis de la topografa corneal (videoqueratoscopio) (1). Sin embargo el desarrollo de nuevas actividades de la oftalmologa como la ciruga refractiva corneal han despertado el inters creciente por establecer un diagnstico cierto. En la seleccin de pacientes que sern operados frecuentemente la videoqueratoscopia confirma la enfermedad en casos de sospecha clnica, pero plantea dudas en hallazgos casuales especialmente cuando se trata de miopes portadores de LC(2). 2. CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO El queratocono se caracterizada por la ectasia progresiva del rea central o paracentral de la crnea que origina un astigmatismo mipico irregular y disminucin de la agudeza visual. Afecta en la mayora de los casos a ambos ojos pero su presentacin y evolucin es asimtrica. En el curso de la enfermedad puede observarse signos de adelgazamiento y opacidades corneales. La tasa de prevalencia es muy variable y puede tomarse como referencia 545 casos por cada 100.000 habitantes con una incidencia de 2 casos nuevos por ao (3). Como sucede en cualquier enfermedad evolutiva los signos y sntomas que se presentan en el queratocono se expresan en una gradacin continua que va desde la casi normalidad hasta alteraciones extremas. El sntoma "conductor" es siempre la disminucin de la visin o distorsin de las imgenes en un paciente joven. El picor y consiguiente frotamiento ocular est presente en ms de la mitad de los pacientes y puede ser ms evidente como sntoma puente con enfermedades asociadas, como atopia (4). Este sntoma podra ser un obstculo para la adaptacin de una LC. pero sin embargo por lo general el picor disminuye o desaparece cuando se consigne una adaptacin tolerable. El diagnstico de sospecha en los casos iniciales se basa en la exploracin convencional: refraccin, retinoscopa y queratometra. El defecto refractivo ms frecuente es el astigmatismo mipico irregular asociado o no a un componente esfrico. La retinoscopia resulta difcil de interpretar por el fenmeno denominado "sombras en tijera" (5). La agudeza visual puede mejorar con correccin ptica pero no llega a la normalidad ni a la conseguida utilizando el agujero estenopeico. Generalmente la impresin diagnstica puede confirmarse mediante la queratometria, que pone de manifiesto dos datos caractersticos distorsin en las miras e incremento de la curvatura o poder diptrico corneal. Se ha de sospechar un queratocono cuando en un paciente joven existe un astigmatismo mipico, la agudeza visual corregida est limitada y el defecto es evolutivo, con discordancia entre la refraccin objetiva y la subjetiva. La queratometra sirve como gua convencional del avance del queratocono y muestra una clara correlacin con el cuadro clnico observado en la lmpara de hendidura. Cuando la curvatura corneal es superior a 52 dioptrias ms del 60% presentan anillo de Fleischer y estras de Vogt

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

(6). Igualmente supone la primera referencia para la adaptacin de una LC y anuncia la menor o mayor dificultad de conseguirlo (Tabla 1). Las limitaciones propias de la queratometria pueden superarse mediante el anlisis de la topografa corneal . La videoqueratoscopia descubre caractersticas especificas que diferencian una crnea normal de una crnea cnica (2) (Tabla 2) Presencia de su rea de mayor potencia diptrica, rodeada de reas concntricas con disminucin del poder diptrico. Asimetra entre el poder diptrico corneal superior e inferior. Asimetra de los ejes radiales de mayor curvaturas encima y debajo del meridiano horizontal. Estos rasgos especficos de la topografa corneal y la aplicacin de ndices cuantitativos de Rabinowitz (7) facilitan el diagnstico precoz y establecen diferencias con otras alteraciones de la crnea. El anlisis de la topografa corneal nos proporciona informacin de la forma, localizacin y tamao de la ectasia. Nos ayuda a planear la adaptacin de la primera LC de prueba y a valorar el grado de excentricidad corneal, los cambios y evolucin del queratocono. La topografa corneal permite los diagnsticos precoz y diferencial del queratocono, adems de proporcionar informacin para el planteamiento teraputico. La mayora de las ectasias muestran conos perifricos que afectan a uno o dos cuadrantes inferiores y un porcentaje menor son conos centrales o en pajarita ("bow-tie") asimtricos con una alteracin mayor de la zona inferior. Estos patrones topogrficos se corresponden con los descritos por Perry (8) como orientacin para la adaptacin de la lente segn la deformacin fuera oval (perifrica) o redonda "pezn" (central) (2). La LC cumple tambin una funcin en el diagnstico de la enfermedad: La adaptacin de una lente rgida, aplanando la zona central mejorar la visin no corregida, en nios con QC donde se poda sospechar una ambliopia. En casos de difcil diagnstico con exploraciones convencionales la colocacin de una LC facilita la observacin de la estras de Vogt cuando se trata de un queratocono verdadero. 3. TRATAMIENTO CON LENTES DE CONTACTO 3.1. Mtodos y complicaciones El tratamiento o correccin del QC varia dependiendo del estadio de evolucin. En los casos muy iniciales las gafas y las lentes hidroflicas pueden permitir una buena visin corregida. Cuando la enfermedad avanza resulta difcil conseguir una correccin til con cristales, sin embargo puede ser necesaria en algunos pacientes como mtodo alternativo cuando surgen problemas con las LC, especialmente cuando hay una miopa asociada. (6)

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

La LC es el tratamiento de eleccin en el 80% de los pacientes pero no existe una lente nica eficaz para todos los queratoconos, se hace necesario manejar diferentes diseos y materiales en el curso de la evolucin, incluso en un mismo paciente (9, 10). La ciruga debe recomendarse solamente cuando las lentes no son toleradas, no se pueden adaptar o no se logra una funcin visual aceptable.(11) La lente de contacto es el tratamiento adecuado para el 80% de los queratoconos, pero son necesarias dedicacin y experiencia. Describiremos a continuacin los problemas de adaptacin y complicaciones que surgen en el manejo de las lentes que con mayor frecuencia aplicamos a la correccin del queratocono (Tabla 3). 3.2. Lentes rgidas permeables Las lentes rgidas permeables a los gases (RPG) constituyen la mejor indicacin, al reemplazar la superficie irregular de la crnea cnica por la superficie ptica regular de la LC. Este objetivo plantea el reto de adaptar con una misma lente de forma simultnea el rea central curva y las zonas ms planas que la rodean consiguiendo una buena relacin lente-crnea. Las lentes rgidas permeables constituyen la indicacin de eleccin para la mayor parte de los queratoconos. El mtodo de adaptacin clsico se basa en el valor de la queratometra (K corneal) para la seleccin de la lente de prueba, sin embargo nos ayudar a evitar errores y futuros problemas, una informacin ms completa basada en cinco parmetros(12) (Figura 1). Curvatura y toricidad del pex Excentricidad Localizacin del pex Area afectada Adelgazamiento corneal

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

El conocimiento de estos datos nos guiar hacia la eleccin de una lente de geometra interna adecuada a la evolucin y morfologa de la ectasia. La adaptacin definitiva debe ser valorada por el comportamiento de la lente en el ojo, observando mediante los patrones de fluoresceina, aclaramientos y apoyos. El objetivo de una buena adaptacin de lentes RPG en el queratocono debe reunir las siguientes caractersticas: 1.Ausencia de erosiones epiteliales apicales producidas por la lente 2.Mxima agudeza visual sin anomalas acomodativas 3.Desplazamientos de la lente con el parpadeo aproximadamente 1 mm. 4.Parpadeo completo 5.Porte con comodidad durante 10 horas diarias. 3.2.1. Dificultades de adaptacin de las lentes de contacto rgidas

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

El problema principal de la lente RPG en el queratocono es adaptar a un rea central asfrica del cono, una curva base esfrica de la LC. Como resultado se establece una relacin en 3 patrones: Adaptacin de lente plana (Figura 2) se apoya excesivamente en el centro sobre el rea del cono. La visin puede ser buena temporalmente, pero el traumatismo continuo provoca dao epitelial, cicatrizacin apical, limitacin de la tolerancia y riesgo de mayor evolucin. Adaptacin de lente curva o cerrada (Figura 3): La lagrima queda bloqueada en el centro de la lente, con un intercambio escaso y formacin de burbujas al parpadear. La agudeza visual es mala y puede originarse dao epitelial y edema (Figura 4, 5) Adaptacin paralela (Figura 6). La relacin lente-crnea es adecuada produciendo un aclaramiento apical con mnimo apoyo dividido en "3 puntos" centro y perifera: Cuando el queratocono es inicial o moderado y su extensin limitada 1 o 2 cuadrantes puede conseguirse esta adaptacin con lentes esfricas convencionales o bien multicurvas con bandas perifricas de aplanamiento en situaciones de conos moderados. En estos casos debe valorarse la localizacin del cono: Central : (Figura 7, 7) Adaptacin centrada en la crnea con lentes de dimetro y zona ptica pequea y bandas perifricas anchas y planas, que se ajustan a una curvatura equivalente a la crnea normal.

Perifrico: (Figura 8, 8) La lente presentar una clara tendencia a desplazarse hacia el vrtice del cono, pudiendo mantenerse inmvil en el tercio corneal inferior. Cuando la ectasia no es muy avanzada puede corregirse intentando el posicionamiento subpalpebral con lentes de dimetro y

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

zona ptica mayor y curva base plana sobre la hemicrnea superior.

En queratoconos muy avanzados, la tcnica de adaptacin debe basarse ms en los apoyos perifricos donde existe menor adelgazamiento y evitar las abrasiones centrales. Este mtodo resulta difcil de conseguir sin que el excesivo apoyo en los bordes de la lente no provoque un bloqueo del intercambio lagrimal al intentar reducir el movimiento para no causar intolerancia. En estas situaciones, las lentes de geometra asfrica consiguen un leve apoyo central y mantienen la uniformidad de los apoyos perifricos. Las lentes asfricas proporcionan un patrn fluorescenico uniforme, con un levantamiento axial que impide el embolsamiento de fluorescena paracentral. En los casos de queratocono central se obtiene adems una funcin visual buena y estable. Las dificultades en la adaptacin de las lentes asfricas aparecen en los conos excntricos, principalmente en los conos inferiores debido al descentramiento inferior que provoca una agudeza visual inestable y la visin de halos. Con la lente asfrica el patrn fluorescenico es aceptable pero la visin est claramente reducida con respecto a las lentes RGP esfricas. Otros problemas de adaptacin relacionados con las lentes asfricas son la escasa disponibilidad de radios curvos, el menor es de 680 mm y dimetros relativamente grandes (935 y 985 mm). En crneas con excentricidades muy altas por QC avanzados adaptaremos lentes con valores de aplanamiento de 09 a 14. Para estos casos, Zeiss dispone de una lente queratocnica especial con radios desde 550 mm. Otra ventaja importante es la alta permeabilidad de los nuevos materiales (copolmero de metacritato fluorsilicona) DK = 100. Estos materiales son adems resistentes y con buena estabilidad de forma. 3.2.2. Complicaciones Las erosiones corneales recidivantes son muy frecuentes en pacientes con queratocono, an existiendo una adaptacin ptima (Figura 9) (13). Se observa la tincin epitelial en la regin del cono, en forma de punteado o "remolino". Generalmente es asintomtico, no progresa y no hace necesario el cambio de lente. Sin embargo en algunos pacientes puede llegar a disminuir el tiempo de porte confortable cuando coincide con un aclaramiento inadecuado en la zona central. En estos casos debe disminuirse el dimetro de la zona ptica corrigiendo tambin la nueva relacin entre la curva base y las curvas perifricas.

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

La nubcula corneal puede presentarse como forma reticular (Figura 10), caracterizada por una cicatriz con aspecto de malla localizada en el estroma de la zona apical del cono. Esta alteracin est relacionada con el curso evolutivo de la enfermedad y no necesariamente con el uso de LC. Otra nubcula diferente es la forma difusa que afecta al estroma anterior y es debida al traumatismo continuo que provoca la lente sobre el epitelio corneal y el estroma superficial. Se observa con mayor frecuencia en pacientes que mantienen una adaptacin plana y aunque suele ser asintomtica con escasa repercusin en la visin, puede asociarse a fragilidad epitelial sobre la lesin e intolerancia al uso de la lente (Figura 11).

El ndulo corneal es una alteracin caracterstica de los pacientes con mucho tiempo de uso de LC para la correccin del queratocono. Se manifiesta como una lesin nodular, sobreelevada debida a cambios en el microvilli epitelial provocado por el traumatismo de la lente, y motiva limitacin en las horas de porte o intolerancia. (Figuras 12, 13).

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

Estos ndulos corneales han sido incluidos dentro de las indicaciones de queratoplastia, sin embargo, al suspender el uso de LC durante algunos meses se aplanan. En 1991 Moodaley (14) propuso el tratamiento mediante queratectoma superficial. Estas tcnicas pueden realizarse mediante desbridamiento mecnico o con aplicacin de lser excimer teraputico (PTK) (15, 16). (Figura 14)

En la seleccin de los pacientes para realizar PTK debe valorarse el grado de evolucin del queratocono (adelgazamiento) (Figura 15) y las expectativas de readaptacin de una LC. Esta nueva adaptacin ha de ajustarse con patrones de mayor aclaramiento central an renunciando a una agudeza visual perfecta.

4. FRACASO DE LA LENTE DE CONTACTO RIGIDA La intolerancia al porte de una lente RPG que presentan algunos pacientes puede ser motivada por diferentes causas o situaciones describindose las ms frecuentes (Tabla 4). 4.1. Adaptacin y relacin crnea-lente aceptable A pesar de la buena adaptacin terica, la excesiva sensibilidad al material rgido es la causa de la intolerancia. Estos casos estn relacionados con rasgos de personalidad ansiosa, descrita en pacientes con queratocono. (17) o enfermedades asociadas como atopia. Suponen un pequeo porcentaje entre los pacientes con Qc. y deben probarse diferentes tipos de lentes hasta conseguir mayor comodidad. Estos pacientes en estadios iniciales o moderado de la enfermedad, deben ser informados sobre la necesidad de utilizar una LC en el 40% de los casos,
file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

para alcanzar una buena agudeza visual, despus de realizada la queratoplastia (10). La correccin a de plantearse con lentes que permitan mayor comodidad, generalmente desde las primeras adaptaciones: queratocono. inicial o moderado. 4.2. Adaptacin insatisfactoria de la lente rgida A la dificultad general de manejo de los pacientes con queratocono. se aaden aspectos individuales como: hendidura pequea, tono palpebral elevado que impide un porte cmodo provocado por la inestabilidad de la lente y desplazamientos frecuentes que ocasionan erosiones epiteliales y visin fluctuante. En este segundo grupo se encuentran los pacientes con conos moderados que ya mostraban problemas de confort y limitacin horaria en el uso de la lente o bien pacientes que han "soportado" una adaptacin mantenida, despus de fases de evolucin de la ectasia. 4.3. Evolucin del queratocono

Cuando la ectasia progresa, se observan unos cambios en la topografa corneal (Figura 16): * aumento de la curvatura apical; * aumento de la extensin (3 cuadrantes afectados), y en la biomicroscopia (Figura 17): * alteraciones de la transparencia corneal: leucomas, adelgazamiento. Estos hallazgos limitan las posibilidades de adaptacin, obteniendo resultados visuales insuficientes. Despus del intento de diferentes lentes, el tratamiento de eleccin en estos casos es la queratoplastia.

5. ALTERNATIVAS TERAPUTICAS En las dos primeras situaciones cuando no existen alteraciones corneales que justifique la
file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

realizacin de una queratoplastia, debe intentarse la adaptacin de lentes o sistemas alternativos que permitan tolerancia-confort sin renunciar a la agudeza visual conseguida con la lente rgida. La queratoplastia en el queratocono da lugar a buenos resultados anatmicos, pero con frecuencia se acompaan de fuertes ametropas residuales. Estas alternativas, nos ofrecen tres opciones principales: 1.Lentes hidroflicas, tricas con o sin sobrecorreccin. 2.Lentes hbridas: SOFT-PERM 3.Combinacin de lente blanda y rgida permeable al gas: Piggy-Back 5.1. Lentes hidrfilas tricas Cuando no podemos adaptar una lente rgida las lentes hidroflicas tricas son una de las alternativas en la correccin del queratocono. Los resultados son generalmente malos debido a una agudeza visual deficiente. Existe un error en la determinacin de parmetros: curva base y potencia debido a la dificultad de valorar el astigmatismo en el apex del cono que necesitamos corregir con una lente trica. Este error aumenta cuanto ms descentrado est el eje visual observado en la videoqueratoscopia. Las adaptaciones con lentes hidrofilicas o tricas slo en casos iniciales pueden proporcionar una agudeza visual aceptable, pero sabemos que ser una correccin eventual en espera de mejores alternativas.

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

5.2. Lente hbrida (Soft-Perm) 5.2.1. Caractersticas Las primeras lentes hbridas Saturn, compuestas por material PMMA y silicona y Saturn II diseada en 1985 con una zona central de 65 mm. de dimetro y periferia de hidrogel, fueron empleadas en la correccin de astigmatismo irregular y queratocono, con resultados poco satisfactorios (18). Posteriores modificaciones de esta lente en 1989 dieron como resultado la lente Soft-Perm, mejorando la seguridad y tolerancia de sus predecesoras.

Realizada a partir de un material nico Synergicon A, consta de una zona central permeable al gas (DK = 14) y una zona perifrica hidroflica (25% H2O) unidas en el momento de la polimerizacin por enlaces moleculares. Los parmetros de la lente Soft-Perm estn definidos en tabla 5. Las ventajas de este sistema se basan en combinar las propiedades del material rgido permeable al gas; correccin del astigmatismo irregular con buena agudeza visual y las de la lente blanda que aporta mayor estabilidad, comodidad y tolerancia (Figuras 18, 19).

En nuestra experiencia (17) las indicaciones de adaptacin en el QC son consecuencia del fracaso en la adaptacin de la lente RPG: Queratocono leve-moderado < 54D. sin lesiones corneales (leucomas, adelgazamientos, ...)

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

Portadores de lentes blandas, esfricas o tricas con mala agudeza visual o visin inestable Abandono de sistemas piggy-back por los problemas derivados de la adaptacin de dos lentes. 5.2.2. Adaptacin Seleccionamos la lente de prueba en funcin de la toricidad corneal; con tendencia a cerrar la curva base sobre K corneal: < 15 D: curva base, igual o 01 mm. menor que K corneal 15 D-275 D: curva base 01-02 mm. menor que K corneal > 3 D: curva base 02-03 mm. menor que K corneal Valoramos criterios de buena adaptacin despus de estabilizada la lente durante 30 minutos y con porte mnimo de 4-5 horas: Comodidad y centrado de la lente. Movimiento de 025 mm.-050 mm., comprobado al dirigir la mirada hacia arriba y con el prpado. El borde inferior de la lente se desliza sin presin sobre la conjuntiva. Intercambio lagrimal y ausencia de bloqueo observando mediante fluoresceina de alto peso molecular. Calidad ptica equivalente a una lente RGP. 5.2.3. Dificultades en la adaptacin Los primeros problemas surgen en la eleccin de la lente de prueba. Los parmetros de la curva base de la lente (71-81) limitan las posibilidades de adaptacin en el queratocono.; ms an cuando las caractersticas de adaptacin de la lente aconsejan la eleccin de un radio de menor curvatura que K corneal. La dificultad puede incrementarse cuando la extensin del cono afecta a 2 o 3 cuadrantes corneales, haciendo difcil evitar zonas de presin que son observadas despus de horas de uso.

La valoracin del patrn de adaptacin exige el manejo de fluoresceina de alto peso molecular y, consecutivamente, mayor experiencia para interpretar la relacin lente/crnea y el intercambio lagrimal. La fluorescena debe instilarse bajo la lente antes de ser colocada en el ojo para observar un
file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

alineamiento en la zona central con acumulo en el rea de transicin entre el material rgido e hidroflico y el circulo perifrico de la lente blanda. (Figura 20). El pequeo recorrido de la lente con el parpadeo, favorece sin duda la estabilidad y la correccin ptica pero dificulta la eleccin definitiva y la oxigenacin corneal. Cuando la lente se adapta plana los problemas ms comunes son: excesivo movimiento , descentrado, observacin de pliegues en el borde hidroflico y contacto de la zona RPG con el pex corneal. En una lente cerrada se observa el bloqueo lagrimal bajo la corona hidroflica, movimiento mnimo y presin sobre los vasos conjuntivales. Se han observado variaciones del comportamiento de la lente. Al tratarse con frecuencia de pacientes donde no hemos podido adaptar una lente rgida, puede sorprendernos la facilidad con que la lentes Soft-Perm resulta estable, tolerada y permite una visin aceptable. Esta situacin puede relajarnos en las exigencias de una adaptacin adecuada y la necesidad de vigilancia o seguimiento. Muchas de las complicaciones son consecuencia de una adaptacin mal planteada y de las bajas condiciones del material de la lente para permitir una buena permeabilidad y oxigenacin, o bien de un queratocono avanzado y tambin de los cambios que puede inducirse en la crnea y en la lente a corto o medio plazo. 5.2.4. Complicaciones en queratocono con lente Soft-Perm El comportamiento cerrado de la lente puede observarse despus de unas horas de uso, das o meses. El cuadro clnico se presenta como ojo rojo y molestias durante el da, despus de varias horas utilizando la lente (17). Puede incluir dificultades para movilizarla y una vez retirada observamos con fluorescena una imagen de tatuaje, que reproduce la forma interna con abrasin punteada epitelial (Figura 21, 22).

Tambin encontramos variaciones en el mapa topogrfico. Algunos pacientes recurren al uso frecuente de lubricacin mediante lgrimas artificiales, pero independientemente de la tolerancia, si no reemplazamos la lente ajustando nuevamente los parmetros la falta de intercambio lagrimal y la baja permeabilidad al oxgeno del material de la lente puede ocasionar neovascularizacin y edema corneal. Otras complicaciones destacables son las roturas de la lente en al zona de unin entre la parte

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

rgida y la hidrogel y la conjuntivitis papilar gigante. Podemos resumir que la lente Soft-Perm nos permitir adaptaciones en casos de fracaso de la lente rgida, proporcionando una buena correccin y tolerancia, como alternativa en algunos casos a la ciruga. Sin embargo las limitaciones de sus parmetros impide adaptarse a queratocono en estadio avanzado y en cualquier caso la indicacin debe ser cuidadosamente valorada a corto y medio plazo. 5.3. Sistema Piggy-back 5.3.1. Caractersticas de la adaptacin La posibilidad de adaptar una lente hidroflica como soporte de la lente rgida ayuda a mejorar la tolerancia mecnica y el centrado en algunos casos de queratoconos. (Figuras 23, 24). Los problemas surgidos con las primeras adaptaciones empleando lente PMMA (19-20) han disminuido al utilizar lentes de espesor reducido y mxima permeabilidad posible.

La adaptacin de la lente blanda, (teraputicas o de reemplazo programable), se hace ligeramente plana y sobre ella se determina el valor de K en la superficie anterior central, que nos servir para la seleccin de la curva base de la lente rgida. Esta lente debe tener un espesor reducido y un dimetro entre 9-10 mm. para conseguir mayor estabilidad. Las indicaciones son similares a las de la lente Soft-Perm y siempre alternativas a la intolerancia o dificultad para la correccin con lente rgida. Sin embargo en la seleccin de los pacientes debe evitarse alteraciones que provocarn el fracaso de la adaptacin y la aparicin de complicaciones: Queratocono avanzado, con alteraciones corneales: adelgazamiento, leucomas Inflamacin conjuntival: conjuntivitis papilar gigante, pterigium, pinguecula. Alteraciones cuantitativas o cualitativas de la pelcula lagrimal. Tono palpebral elevado. Falta de cooperacin-motivacin.

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO

5.3.2. Complicaciones de las lentes Piggy-back Aunque son evidentes las ventajas de comodidad, tolerancia y correccin en algunos pacientes, este sistema presenta dificultades para conseguir un resultado eficaz. Mantener una relacin de equilibrio y estabilidad entre ambas lentes constituye un verdadero problema en la adaptacin y aunque puede mejorarse usando una lente blanda positiva, el grosor adicional conlleva una reduccin de la permeabilidad. Los desplazamientos excesivos o el comportamiento cerrado de la lente rgida provocan alteraciones en la interfase de ambas lentes con presencia de burbujas o detritus que disminuyen la calidad ptica y alternan el metabolismo corneal. (Figura 25) Como resultado pueden llegar a observarse zonas de hipoxia-edema y formacin de neovasos.

Cuando la adaptacin es adecuada, la limitacin horaria en el uso de las lentes pueden evitar complicaciones, sin embargo en el queratocono la dependencia de la correccin con LC, motiva por el contrario un uso excesivo. Tambin resulta frecuente el abandono de Piggy-back por la necesidad de manejar dos lentes diferentes, sistemas de aseptizacin y mayor coste. En estos casos puede reintentarse la correccin con lentes asfricas queratocnicas, cuando no hayan sido probadas o lentes SoftPerm. BIBLIOGRAFIA
1. Wilson S E, Lin D T, Klyce S D: Corneal topography of keratoconus. Cornea 1991; 10: 2-8. 2. Rabinowitz YS, Keratoconus. Surv Ophthalmol 1998; 42: 297-319. 3. Kennedy RH, Bourne WM, Dyer JA: A 48-year clinical and epidemiologic study of keratoconus. Am J Ophthalmol 1986; 101: 26773. 4. Karseras AG, Ruben M: Aetiology of keratconus. Br J Ophthalmol 1976; 60: 522-525. 5. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW: Keratoconus and other related noninflammatory corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol 1984; 28: 293-322. 6. Zadnik K, Barr J, Gordon MD, et al (CLEK Study Group). Biomicroscopic signs and disease severity in keratoconus. Cornea 1996; 15: 139-146. 7. Rabinowitz YS, Yang H, Elashoff J, et al. Videokeratography indicators of "early" keratoconus. Invest Ophthalmol Vis Sci 1993 341218 8. Perry HD, Bookston JN, Fine BF: Round and oval cones in keratoconus. Ophthalmology 1980; 87: 905-909. 9. Lass, JH, Lembach RG, Park SB, et al: Clinical management of keratoconus. Ophthalmology 1990, 97 443-445. 10. Smiddy WE, Hamburg TR, Kracher GP, et al: Keratoconus contact lenses or keratoplasty. Ophthalmology 1988 95 487-492

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]

21 QUERATOCONO
11. Rodriguez Ares T, Duran de la Colina JA, Diez-F. Arias E Queratocono diagnstico precoz y correccin con lentes de contacto. Arch Soc Esp Oftal 1986 50461-468 12. Mandel R B. Contemporany management of keratoconus. ICLC 1997; 24: 43-58. 13. Edrington TB, Zadnik K, Barr JT, et al (CLEK Study Group). Scarring and contact lens fit in keratoconus: results from the CLEK (Contact Lens Evaluation in Keratoconus) screening study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32 (Suppl): 738. 14. Moodaley L, Buckley RJ, Woodward EG, et al. Surgery to improve contact lens wear in keratoconus. CLAO J 1991; 17: 129-131. 15. Talamo JH, Steinert RF, Puliafito CA: Clinical strategies for excimer laser terapeutic keratectomy. Refract Corneal Surg 1992; 8: 319-324. 16. Moodaley L, Liu C, Woodward EG, et al: Excimer laser superficial keratectomy for proud nebulae in keratoconus. Br J Ophthalmol 1994; 78 454-457 17. Lema I, Diez-Feijoo E, Ruiz C, et al. Correccin del astigmatismo irregular con lente SoftPerm. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 587-592. 18. Maguen E, Caroline P, Rosner IR, et al. The use of the SoftPerm lens for the correction of irregular astigmatism. CLAO J 1992; 18: 173-176. 19. Baldone J. Keratoconus, en Contact lenses the CLAO guide to basic science and clinical practice. Editor OH Dabezies) Grune&Stratton: New York; 1984. 20. Tsubota, Mashima, Murata, A piggy-back contact lens for the correction of irregular astigmatism in keratoconus. Ophthalmology 1994; 101: 134-139.

file:///C|/Users/K/Documents/ipad/21%20QUERATOCONO.htm[08/08/2013 19:53:21]