1 STENOZA AORTICA Definitie: Reprezinta obstructia la nivelul tractului de ejectie al ventriculului stang, de regula determinata de o afectare a valvelor aortice.

Etiologie: Congenitala: bicuspidie, unicuspidie Dobandita: RAA, degenerativa Fiziopatologie: SAo- rezistentei la ejectia sangelui din VS Stenoza critica: Gradient maxim transvalvular de > 50 mmHg in prezenta unui DC normal, arii valvulare < 0,8 cm2 Manifestari clinice: Simptomele depind de -gradul stenozei, -afectiunile asociate, -starea miocardului si de -gradul de afectare al coronarelor Stenozele aortice largi - asimptomatice si bine tolerate. Uneori si stenozele moderate si severe pot fi asimptomatice pe o durata lunga de timp. Progresia stenozei duce insa in final la aparitia celor trei simptome caracteristice: -insuficienta cardiaca -angina pectorala -sincopele. In lipsa protezarii valvulare, decesul survine -dupa 5 ani de la debutul anginei, -dupa 3 ani de la aparitia sincopelor si -dupa 2 ani de la aparitia fenomenelor de insuficienta cardiaca. Angina pectorala. Apare la 2/3 dintre pacienti. Cauze multiple: prezenta unei boli coronariene subiacente. necesarului de oxigen prin masei VS compresia arterelor coronare intramiocardice datorita contractiei sistolice prelungite si a tulburarilor de relaxare, perfuziei diastolice a coronarelor in prezenta ritmurilor tahicardice, rezervei de flux coronarian. Sincopa. Se datoreaza scaderii fluxului sanguin cerebral determinat de cauze multiple. Caracteristica -sincopa de efort.

2 Sincopele pot apare si in repaus, tahiaritmii: tulburarile de ritm ventriculare - in special TV si FiV ritmuri bradicardice- mai rar Insuficienta cardiaca. Cel mai comun simptom -dispneea de efort aparuta ca rezultat al disfunctiei combinate sistolice si diastolice a venriculului stang. Pe masura progresiei disfunctiei ventriculare stangi, dispeea apare la eforturi din ce in ce mai mici si apoi in repaus cu ortopnee, dispnee paroxistica nocturna si edem pulmonar acut. In stadiile avansate - semnele clinice de DC scazut: astenie, fatigabilitate si cianoza periferica. Palpitatiile: Apar ca urmare a prezentei tulburarilor de ritm. Fibrilatia atriala - neobisnuita la pacientii cu stenoza aortica pura, dar este frecvent intalnita la pacientii cu stenoza aortica si insuficienta cardiaca, in unele situatii putind fi amenintatoare pentru viata prin scaderea pompei atriale si prin rata ventriculara rapida. Aritmii ventriculare- ex V, TV Examenul fizic: Palpare: Pulsul arterial "tardus et parvus" - caracteristic pentru stenoza aortica. Auscultatie: Suflul sistolic ejectional de tonalitate joasa si timbru rugos, incepe dupa zgomotul I si se termina inainte de zgomotul II Se aude cel mai bine la baza cordului in spatiul II intercostal stang si se transmite pe arterele carotide. Examen paraclinic: Radiologia: Examenul radiologic poate fi nemodificat chiar si in cazul stenozelor aortice stranse. Dilatarea poststenotica a aortei ascendente Calcificarea valvelor aortice, si a radacinii aortei Rotunjirea apexului VS sugereaza HVS DAS Semne de HTP. Electrocardiograma: Cea mai frecventa modificare o reprezinta HVS Dilatarea atriala stanga cca 80% pacienti cu Sao severa. TR atrial - fibrilatie atriala ce apare in stadiile avansate de leziune de obicei complicate cu insuficienta cardiaca sau in cazurile in care coexista afectarea valvei mitrale. Ecocardiografia: Este o metoda valoroasa ce permite diagnosticul si cuantificarea cu acuratete a severitatii SAo.

3 Gradientele transaortice masurate prin examinare Dopller coreleaza foarte bine cu gradientele masurate la cateterism.

Cateterismul cardiac si angiografia: Tehnica se aplica la: Pacientii ce nu au putut fi evaluati corect sau complet prin examen ecocardiografic, sau Preoperator la pacientii la care exista suspiciunea existentei unei boli coronariene concomitente sau care au leziuni valvulare asociate. APRECIEREA SEVERITATII STENOZEI AORTICE: stenoza aortica usoara aria orificiului aortic > 0,8 cm2 gradient transaortic maxim < 40 mmHg stenoza aortica medie aria orificiului aortic intre 0,5-0,79 cm2 gradient transaortic maxim 40-80 mmHg stenoza aortica severa aria orificiului aortic < 0,5 cm2 gradient transaortic maxim > 80 mmHg

Tratament: Tratamentul medical 1. la pacientii cu SAo in insuficienta cardiaca. Reguli: - prudenta in utilizarea nitroglicerinei, vasodilatatoarelor si diureticelor; - profilaxia endocarditei infectioase; - evitarea efortului fizic; - terapie antiaritmica STENOZA AORTICA SIMPTOMATICA SE OPEREAZA ! Tratamentul medical la pacientul cu SA inoperabila Controlul simptomelor: - congestia pulmonara: digitala, diuretice, - controlul frecventei ventriculare daca este in fibrilatie atriala: digitala, amiodarona; - cardioversia; - b blocante, nitrati, IEC cu prudenta Tratamentul interventional si chirurgical in stenoza aortica Tipuri de interventie chirurgicala: - valvulotomie aortica cu balon - inlocuirea valvulara

INSUFICIENTA AORTICA

Definitie: Insuficienta aortica se caracterizeaza prin refluarea sangelui din aorta in VS in timpul diastolei datorita inchiderii incomplete a valvelor aortice. In functie de rapiditatea instalarii defectului valvular, distingem Insuficienta aortica acuta Insuficienta aortica cronica. Etiologie: Reumatismala- frecvent SAo + IAo, uneori asociata cu valvulopatie mitrala reumatismala Afectare primara a valvelor aortice: endocardita infectioasa, trauma, bicuspidia, lupus eritematos, poliartrita reumatoida, spondilita ankilopoietica, etc Afectarea radacinii aortei: anevrism de aorta, disectie de aorta, aortita sifilitica, etc

Insuficienta aortica acuta Reprezinta de cele mai multe ori o urgenta medico- chirurgicala Manifestari clinice zgomotoase determinate de incapacitatea VS de a se adapta la cresterea rapida a volumului telediastolic determinata de refluarea sangelui din aorta in ventricul. Tabloul clinic este de regula socul cardiogen In lipsa tratamentului chirurgical, mortalitate . Manifestari clinice: Insuficienta aortica acuta Datorita brutalitatii instalarii insuficientei aortice si a incapacitatii adaptative a VS, Tabloul clinic - manifestarile clinice ale socului cardiogen: Slabiciune, Dispnee de repaus uneori tablou de edem pulmonar acut Hipotensiune secundara debitului cardiac si presiunii telediastolice Oligurie

Insuficienta aortica cronica Evolueaza asimptomatic mai multi ani fiind relativ bine tolerata datorita capacitatii VS de a se adapta in timp la cresterea volumului telediastolic. Dureri toracice atipice

Angina - neobisnuita in IAo cr. Prezenta anginei sugereaza boala coronariana asociata sau prezenta unei hipertrofii ventriculare importante cu dezechilibru aport cerere de oxigen si ischemie subendocardica Palpitatii determinare de extrasistole si alte aritmii Simptome de insuficienta ventriculara stanga dispnee de efort, dispnee de repaus, progresiv dispnee nocturna cu ortopnee si edem pulmonar acut Sincopa este rar intalnita in insuficienta aortica izolata.

Examenul fizic: Pulsul saltaret puls Corrigan caracteristic IAo Presiune a pulsului ridicata PAS N sau , iar PAD Suflul diastolic - incepe imediat dupa zgomotul I, are o tonalitate inalta si timbru dulce, aspirativ. - intensitate maxima spatiul III IV intercostal parasternal stg cand IAo produsa prin afectare valvulara - se aude mai bine pe marginea dreapta a sternului si la apex cand este dat de anomalii ale radacinii aortei.

Explorari paraclinice: Examenul radiologic: Modificari la nivelul siluetei cardiace: - Cordul N in IAo acuta si in regurgitarile cronice usoare. - In evolutie -cardiomegalie - marirea arcului inferior stang. - Calcificarile valvelor aortice si ale radacinii aortei sunt de regula absente. Prezenta lor indica stenoza aortica asociata. - Marirea butonului aortic data de dilatarea aortei ascendente. - DAS la pacientii cu regurgitare severa si presiune telediastolica crescuta in VS. Modificari la nivelul campurilor pulmonare: In IAo acuta - modificari caracteristice EPA cu redistribuirea fluxului sanguin spre varfurile pulmonare. Uneori se deceleaza cresterea dimensiunii vaselor pulmonare. In insuficienta aortica ce insoteste disectiile de aorta se poate vizualiza o marire a siluetei cardiace produsa de revarsat pericardic.

Electrocardiograma: Reflecta modificarile adaptative ale ventriculului stang la supraincarcarea de volum. HVS caracterizata prin criterii de voltaj si modificari asociate ale segment ST si unda T.

6 Absenta HVS se coreleaza cu un DTD VS< 55 mm si cu o FE >45%, Prezenta HVS se coreleaza cu un DTD VS>55 mm si cu o FE VS de sub 45% in stadiile tardive de evolutie ale regurgitarii cronice semne de dilatare atriala stanga

Ecocardiografia: Permite: Identificarea cauzelor insuficientei aortice. Vizualizarea jetului de insuficienta aortica Cuantificarea regurgitarii, decelarea leziunilor valvulare asociate Evaluarea rasunetului hemodinamic asupra circulatiei sistemice si pulmonare.

Tratament: 1. Insuficienta aortica acuta tratament chirurgical prompt- protezare valvulara 2. Insuficienta aortic cronica Tratament medical: Pt. IAo usoare/moderate interzicerea efortului fizic intens digoxin, diuretic si dieta hiposodata pt cei cu disfunctie sistolica VS tratamentul FiA si al bradiaritmiilor

Tratament chirurgical: Anuloplastie aortica Conduct valvulat cu reimplantare de artere coronare daca se asociaza dilatare Ao ascendenta Protezare valvulara

VALVULOPATII TRICUSPIDIENE STENOZA TRICUSPIDIANA Etiologie: reumatismala, tumori AD, etc Diagnostic: gradient AD/VD > 2mm Hg, la > 5mm Hg semnificativa hemodinamic Manifestari clinice: DC scazut Ex. Clinic: Semne de afectare multivalvulara Cianoza periferica Suflu diastolic focar tricuspidian Hepatomegalie, ascita Ex. Paraclinic: ECG:

7 - SR sau TR - P pulmonar, amplu in DII - HVD Radiografia CP: - cardiomegalie marcata - dilatarea AD, VCS, venei azygos - fara dilatarea arterei pulmonare! Ecocardiografia: - evidentierea ST si cuantificarea severitatii - evaluarea leziunilor valvulare asociate

Tratament: Valvulotomia pe cord deschis Protezarea valvulara cu bioproteza

INSUFICIENTA TRICUSPIDIANA Etiologie: Dilatarea VD si a inelului tricuspidian Congenitale in cadrul altor maladii (Ebstein, canal AV comun) RAA combinatie ST+IT Prolaps VT Manifestari clinice: In absenta HTP bine tolerata Simptome de DC + edeme, ascita, hepatomegalie

Ex. Clinic: ponderala, casexie, cianoza, +/- icter Fibrilatie atriala Suflu sistolic in focar tricuspidian accentuat in inspir Impuls hiperdinamic VD apical Ex paraclinic: ECG: nespecific. BRD, FiA Rx: cardiomegalie, distensie V. azygos, Eco: Dg si cuantificarea severitatii IT Cuantificarea PAP

Tratament: Chirurgical in prezenta HTP Anuloplastie

8 Protezare valvulara proteza biologica

VALVULOPATII PULMONARE STENOZA SI INSUFICIENTA PULMONARA Etiologie: SP: Congenitala cea mai comuna Reumatica- f. rara IP: Dilatarea inel VD (HTP) Endocardita infectioasa Manifestari clinice: In general manifestarile bolii de baza Ex. Clinic: SP: suflu sistolic focar pulmonar IP: suflu diastolic focar pulmonar

ECG: BRD minor rSr sau rsR in V1 HVD RX: Dilatarea VD si AP Eco: Decelarea si cuantificarea severitatii leziunilor DVD, miscare anormala a SIV