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PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel

utica dermatolo gica Terape

Tratamiento de la hidrosadenitis
Hidrosadenitis treatment
ndez Vozmediano y Jose Manuel Ferna Carlos Armario Hita Jose
diz, Ca diz, Espan Servicio de Dermatolog a, Hospital Universitario de Puerto Real, Universidad de Ca a

n del art culo informacio

On-line el 16 de diciembre de 2009

n Introduccio
La hidrosadenitis o hidradenitis supurativa (HS) es una ndulas enfermedad del epitelio folicular que recubre las gla por primera vez1, apocrinas. En 1839, Velpeau la describio aunque fue Verneuil2 quien le dio el nombre en 1854. Desde entonces, la HS se clasica dentro de la llamada tr ada de n folicular, junto con el acne conglobata y la celulitis oclusio a este grupo disecante del cuero cabelludo3. En 1975 se an adio trada de oclusio n el sinus pilonidal4 lo que dio lugar a la te folicular. El tratamiento de la HS es variado e incluye medidas dicas y quiru n de la alternativa terape ume rgicas. La eleccio tica concreta para cada paciente debe individualizarse teniendo en cuenta sus caracter sticas y las de su enferme n y extensio n, dad, sobre todo su gravedad cl nica, localizacio ya que hay casos de lesiones u nicas (g. 1) o mu ltiples (g. 2), que interesan diversos territorios (g. 3) con una gravedad variable (g. 4).

n antitranspirantes. Tampoco es recomendable la depilacio mediante cera o los rasurados frecuentes5. dicas en el trataPor otro lado, entre las alternativas me ticos, corticoterapia oral miento se han descrito antibio gicos y tratae intralesional, retinoides, tratamientos biolo mientos hormonales6.

ticos Antibio
n en estadios iniciales de la Son el tratamiento de eleccio enfermedad y en los brotes agudos. En estos casos es aconsejable la toma de muestra del exudado, para su gico, cuando las lesiones son posterior estudio microbiolo n de tratasupurativas. En general, se aconseja la utilizacio tico siste mico asociado con antise pticos to pimiento antibio n de compresas, al menos durante 2 semanas7. cos y aplicacio s a causa de una Las penicilinas suelen ser poco ecaces, quiza n inadecuada en las lesiones cicatriciales o abscepenetracio n de eritromicina con metronidazol, si se sicadas. La asociacio utica hasta que se tolera bien, es una buena alternativa terape gico y del obtengan los resultados del estudio bacteriolo n son u antibiograma. Tambie tiles la clindamicina y la pica es minociclina8. Se ha constatado que la clindamicina to nico ha ecaz en el control de la enfermedad9 y un ensayo cl demostrado que no existen diferencias estad sticas signica pica o tetraciclinas por v tivas entre el uso de clindamicina to a oral10. Se ha realizado un estudio retrospectivo en 14 n de pacientes y se ha indicado la ecacia de la asociacio

dico Tratamiento me
El primer paso fundamental en el tratamiento de la hidro sicas, sadenitis consiste en una serie de medidas generales ba n de peso en como la mejora de la higiene local, la reduccio pticos en la pacientes obesos y el uso de detergentes o antise higiene diaria. Se debe desaconsejar el uso de desodorantes y
Autor para correspondencia.

nico: fdezvozmediano@dermasur.com (J.M. Ferna ndez Vozmediano). Correo electro

0213-9251/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2009.07.002

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Corticoterapia
n del cuadro La corticoterapia es ecaz en la disminucio inamatorio asociado a la HS. Los efectos antiinamatorios micos son muy u de los corticoides siste tiles para controlar los brotes agudos. La dosis inicial que se administra a los pacientes es de 1 mg/kg/d a de prednisolona, para luego til disminuirla de forma progresiva o seguir una pauta pulsa n, con la que se consigue un control de la de administracio mero enfermedad a largo plazo13. En pacientes con un nu n intralesional limitado de lesiones puede ser u til la inltracio de corticoides14.

Retinoides
La isotretino na puede ser u til en algunos casos, pero en monoterapia tiene resultados muy variables. La dosis habitual es de 1 mg/kg/d a durante 4 meses. Con este esquema de tratamiento se han conseguido resultados beneciosos15, aunque otros autores no han conseguido buenos resultados uticos16,17. Se sabe que la isotretino na no afecta al terape ndulas apocrinas18. En un estudio reciente taman o de las gla sobre 68 pacientes con HS tratados con isotretino na, el 23,5% remisio n total de las lesiones durante el tratamienpresento lo el 16,2% mantuvo alguna mejor to, pero so a tras un n se ha seguimiento de 6 meses19. Por otro lado, tambie descrito su utilidad cuando se asocian al tratamiento con corticoterapia oral20. En todo caso, se aconseja el tratamiento n previa a la extirpacio n con isotretino na como preparacio quiru rgica5. Existen casos aislados de pacientes con HS en los que se uticos con la administrahan conseguido resultados terape n de acitretino (0,5 mg/kg/d cio a durante 6 meses)21,22. En micos, como el general, parece que los otros retinoides siste s ecaces que la acitretino y el etretinato, demostraron ser ma isotretino na en el control de la enfermedad, aunque estos n son controvertidos y otros autores no considatos tambie deran que, en general, sean medicamentos ecaces en la n de acne HS23. Se ha comunicado un caso de asociacio mediante administracio n de noduloqu stico e HS, que se trato acitretino (0,5 mg/d a)24.

n u nica. Figura 1 Hidrosadenitis con lesio

Tratamiento hormonal
En general, se deben utilizar preparados con un alto cociente geno/progesta geno o con un progesta geno de efecto antiestro geno asociado25. Con este tipo de preparados se han andro conseguido resultados beneciosos en algunos casos. La n ma s ecaz parece ser la de etinilestradiol con asociacio acetato de ciproterona, con la que se han conseguido remisio un ensayo cl nes en 2 meses. Se realizo nico a doble ciego que demostrar la ecacia de la asociacio n de acetato de permitio ciproterona (50 mg) con etinilestradiol (50 mg) en el tratamiento remisio n completa o de la HS. El 50% de las pacientes mostro parcial de las lesiones a los 18 meses del tratamiento. s, la reduccio n a la mitad de la dosis de acetato de Adema ciproterona se asocia con empeoramiento de las lesiones neas26. cuta Otros tratamientos hormonales: la nasterida, como inhibidor n podr de la 5-alfa-reductasa, en dosis de 1 mg/d a, tambie a

ltiples lesiones. Figura 2 Hidrosadenitis con mu

utica11. Sin clindamicina y rifampicina como alternativa terape embargo, la respuesta a todos estos tratamientos es variable; n, algunos pacientes consiguen remisiones de larga duracio pero en la mayor a la mejor a es parcial, y son frecuentes las recidivas y las reinfecciones. Aunque algunos autores han defendido durante muchos an os la utilidad de un tratamiento antimicrobiano supresor n, no existe evidencia cient de larga duracio ca sobre la tico a largo plazo. Como ocurre ecacia del tratamiento antibio , el tratamiento puede perder su ecacia, pero e sta en el acne n breve, de alrededor se puede recuperar tras una interrupcio de un mes12.

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n en cara superointerna de muslos (a) y en nalgas (b) Figura 3 Hidrosadenitis de localizacio

nica grave. Figura 4 Distintas visiones de un caso de hidrosadenitis cro tener un efecto benecioso en esta enfermedad27. Se ha conseguido erradicar formas persistentes de HS en casos muy espec cos mediante el tratamiento con agonistas de la n con hormona liberadora de gonadotropina en combinacio a total abdominal con doble dexametasona28 o con histerectom n, en la actualidad la salpingooforectom a29. En conclusio n entre la hidrosadenitis y la actividad de las asociacio hormonas sexuales es muy controvertida, pero puede ser un n terape utica para los pro ximos an campo de investigacio os30. y enfermedad de Crohn31. Cuando se usa como tratamiento de la enfermedad de Crohn, el iniximab produce una n de los niveles de TNF-a, reduce el inltrado disminucio inamatorio celular y consigue concentraciones menores de IL-6 y de prote na C reactiva. En la artritis reumatoide se han n de los niveles observado efectos similares, con disminucio n de prote na C reactiva y de la velocidad de sedimentacio globular32. El primer caso descrito de efectividad de iniximab en HS, es como el de un paciente en el que el anti-TNF-a se administro tratamiento de una enfermedad de Crohn asociada33. Con posterioridad se publicaron 3 casos aislados; en 2 de ellos se para el tratamiento de enfermedad de Crohn que administro nica presentaba asociada34,35 y el tercer caso era una HS cro una serie de 5 pacientes con HS tratados extensa36. Se publico n son con iniximab. Los resultados de esta publicacio signicativos y ponen de maniesto una ecacia moderada de iniximab en 2 casos y considerable en los 3 casos nea en la que restantes. Sin embargo, es una serie heteroge

gicos Tratamientos biolo

gico y se trata de un Iniximab: es un tratamiento biolo rico contra el TNF. El estudio anticuerpo monoclonal quime de la ecacia de iniximab en el tratamiento de la HS es muy reciente y se sustenta en el hecho de que este proceso nicas y etiolo gicas con la enfermedad comparte bases patoge tesis se basa en la alta inamatoria intestinal. Esta hipo n entre HS frecuencia de comunicaciones de la asociacio

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tratamiento me dico coadyuvante individualise administro lisis de los zado para cada paciente, lo que diculta el ana el protocolo datos37. En todos los casos publicados se utilizo n basado en dosis de infusio n de 5 mg/kg de administracio aplicados en la semana 0, 2 y 6. En general, la tolerancia ha sido buena y los efectos adversos suelen ser poco frecuentes y de escasa intensidad. lo existe una serie de 7 pacientes tratados con iniximab So en dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6, en los que la con efectos respuesta al tratamiento fue pobre y se asocio adversos frecuentes. En esta serie, en la semana 6 respondie lo manten ron 5 pacientes y en la semana 10 tan so an buena utica 2 casos. Entre los efectos adversos se respuesta terape un caso de ca ncer colorrectal, una neuropat encontro a n y una motora multifocal con bloqueo de la conduccio n ale rgica grave a la infusio n38. reaccio Nosotros publicamos una serie de 6 enfermos (4 mujeres y 2 nica, extensa y recalcitrante a hombres) afectados de HS cro tratamientos previos, tratados en monoterapia con con una dosis iniximab39. En todos los casos se comenzo inicial de 5 mg/kg y con posterioridad se aumentaron 0,5 mg/ kg en cada tratamiento sucesivo hasta obtener mejor a cl nica xima de 10 mg/kg. Se siguio el esquema o alcanzar la dosis ma n en las semanas 0, 2 y 6, para luego continuar de dosicacio con una pauta de mantenimiento cada 4 semanas. Todos los pacientes experimentaron una mejor a signicativa de la sintomatolog a subjetiva tras la dosis de inicio, con disminu n del dolor, de la exudacio n y del prurito, as cio como una mejor a apreciable del estado general (g. 5). Los pacientes pida tras la infusio n y algunos presentaron una respuesta ra n del dolor tras las primeras 24 h (g. 6). notaron disminucio n de Entre los criterios objetivos, observamos una disminucio n de las lesiones, del taman stas la exudacio mero de e o, del nu y menor desarrollo de trayectos stulosos. Sin embargo, en la desaparicio n completa de las ningu n caso se consiguio lesiones tras el tratamiento de inicio con iniximab, aunque las mejor as se mantuvieron en el medio y largo plazo (g. 7). tendencia a la recidiva, por lo En todos los casos se observo

n del medicamento con que fue necesaria la administracio sesiones de mantenimiento cada 4 semanas. En general, el lo se constato una reaccio n tratamiento fue bien tolerado y so n de intensidad leve en forma de cefalea. En a la infusio ningu n caso fue necesario retirar el tratamiento por el desarrollo de efectos adversos. En 3 casos observamos una n progresiva de la ecacia del tratamiento en las disminucio sesiones sucesivas. En estos casos conseguimos una mejor a n siste mica de pulsos de la respuesta cl nica con la asociacio mica en dosis de 1 mg/kg/d de corticoterapia siste a, ciclosporina (5 mg/kg/d a) o metotrexato (15 mg/semana). En durante el tratamiento la aparicio n ningu n caso se observo de efectos secundarios importantes. n existen los resultados de un estudio sobre 10 Tambie pacientes con HS recalcitrante tratados con iniximab durante (5 mg/kg) en las semanas 0, 2 y 6, a los que se siguio un an o. En este trabajo todos los pacientes mejoraron entre de las semanas 2 y 6. El ndice medio de gravedad bajo 164750 antes del tratamiento hasta 89749 tras un an o de seguimiento (p =0,002). El valor medio de la prote na C de 31,7 mg/ml a 5,5 mg/ml en el primer mes. reactiva bajo Los pacientes valoraron la ecacia del tratamiento en 7,9 y la de escala Dermatology Life Quality Index (DLQI) descendio 18,477,9 antes del tratamiento a 9,379,1 tras un an o (p =0,007)40. Etanercept: se ha publicado una serie de 6 pacientes con HS nica y recalcitrante tratados con etanercept en dosis de cro n 25 mg 2 veces en la semana, administrados en inyeccio nea. Todos los pacientes toleraron bien el tratamiento subcuta ningu en todos y no se comunico n efecto adverso. Se constato n signicativa en la medida los pacientes una disminucio n media subjetiva de la actividad de la enfermedad (reduccio n media del 61% en la semana 24) y en el ndice DLQI (reduccio del 64% en la semana 24)41. Con posterioridad, se han publicado los resultados de un estudio prospectivo abierto en fase II sobre 10 pacientes con con etanercept (50 mg, una vez a la HS a los que se trato semana durante 12 semanas), seguidos durante un total de 24

a 0 (a), a las 4 semanas (b) y a los 3 Figura 5 Paciente con hidrosadenitis inguinocrural tratada con iniximab en el d meses (c).

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a 0 (a), a las 4 semanas (b) y a los 3 Figura 6 Paciente con hidrosadenitis submamaria tratada con iniximab en el d meses (c).

a 0 (a) y a los 12 meses (b). Figura 7 Paciente con hidrosadenitis inguinal tratada con iniximab en el d

una mejor semanas. Se consiguio a mayor del 50% en la gravedad de la enfermedad en 6 pacientes en la semana 12, y en 7 pacientes en la semana 24. Los valores de la escala gica visual disminuyeron de una forma estad analo sticamente signicativa en 7 pacientes en la semana 12, y en 6

pacientes en la semana 24. Estos resultados ponen de maniesto que el etanercept podr a ser una alternativa ecaz y segura en el tratamiento de la HS grave y recalcitrante42. Sin embargo, existe un estudio abierto sobre 15 pacientes con HS tratados con 50 mg, una vez por semana durante 12

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n del defecto quiru n por segunda intencio resis y curacio rgico. Figura 8 Proceso de exe

resis de la zona de hidrosadenitis que deja un defecto amplio que debe repararse con plastias. Figura 9 Exe

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pido del paciente. s ra n con sutura directa que permite un restablecimiento ma Figura 10 Reparacio

cnica quiru resis con sutura directa del defecto. rgica de exe Figura 11 Detalle de la te

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rgico de la hidrosadenitis supurativa con un resultado nal bueno. Figura 12 Proceso detallado del tratamiento quiru

lo 3 casos respondieron, sin que se semanas, en el que so encontraran mejor as estad sticamente signicativas ni en el DLQI ni en el Physician Global Assessment (PGA). Estos autores consideran que no existe evidencia cient ca que avale la utilidad de etanercept en la hidrosadenitis y que son s altas de etanercept y una necesarios estudios con dosis ma n muy controlada de los pacientes para valorar si este seleccio gico puede ser una alternativa ecaz en esta tratamiento biolo n43. indicacio Adalimumab: se han publicado hasta el momento 5 casos cl nicos aislados de pacientes con HS tratados con adalimumab. El primero se trata de un paciente de 41 an os con rbida, artritis seronegativa, HS e historia cl obesidad mo nica noduloqu n de de acne stico con tendencia a formacio con adalimumab. cicatrices queloideas, al que se trato Este paciente hab a sido resistente al tratamiento con hidroxicloroquina, corticoterapia oral, isotretino na y metotrexato. La dosis utilizada fue de 40 mg/semana en monoterapia, con el control de la enfermedad, aunque no su lo que se consiguio n completa44. El segundo caso es el de un paciente desaparicio nica y recalcitrante, al que se trato con de 67 an os con HS cro n subcuta nea de 40 mg de adalimumab cada 2 una inyeccio semanas. Tras un per odo de seguimiento de 4 meses, mejor neas, con el paciente mostro a de sus lesiones cuta n completa de las lesiones supurativas de axilas y desaparicio n signicapliegues retroauriculares, as como la disminucio n perianal45. tiva de las lesiones localizadas en ingles y regio Los otros 3 casos se han publicado de forma reciente, como una serie de pacientes con HS tratados con adalimumab en las la dosis habituales, en los que el tratamiento consiguio n de las lesiones cuta neas46. Estos casos indican resolucio que el adalimumab podr a ser una alternativa ecaz en el s tratamiento de la HS, aunque son necesarios estudios ma amplios para establecer su perl de ecacia y seguridad en n. esta indicacio

micos Otros tratamientos siste

Inmunosupresores: se ha conseguido alguna mejor a con el micos, como azatioprina47 y uso de inmunosupresores siste ciclosporina48. n de litio puede desencaOtros: se sabe que la administracio denar un brote de HS49.

a Cirug
s efectiva en la actualidad es La modalidad de tratamiento ma n quiru s alla de la reseccio rgica de todo el tejido afectado, ma los l mites cl nicos de la enfermedad, y debe tenerse en cuenta siempre en los casos refractarios, cuando sea n es la opcio n terape utica que produce mayor posible. Tambie n en los pacientes50. Sin embargo, las recurrencias satisfaccio posquiru rgicas son bastante frecuentes. El tejido extirpado gico, con el debe enviarse siempre para estudio dermatopatolo n de la zona objeto de descartar una posible malignizacio afectada51.

n Cierre por segunda intencio

s controvertido es co mo cerrar la herida El aspecto ma n de acuerdo quiru rgica. La mayor parte de los autores esta n es el que ofrece en que el cierre por segunda intencio mejores resultados, aunque las cicatrices pueden ser ostensin bles (gs. 8). El procedimiento consiste en la escisio n y en profundidad de la zona afectada completa en extensio n se cubre la herida con un margen de 1,5 cm. A continuacio sitos adecuados y se espera a la quiru rgica con apo n esponta nea por segunda intencio n52. Con este cicatrizacio todo, los n axilar y me ndices de recurrencias en la regio perianal son mejores que en la enfermedad perineal anterior,

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aunque los resultados son satisfactorios en todos los grupos. n de la En todo caso, siempre existe riesgo de reaparicio sito enfermedad53. Se ha descrito un nuevo tipo de apo tico de piel (Biobranes), consistente en un sustituto biosinte que se ha utilizado en un limitado nu mero de pacientes. La n de este tipo de apo sitos sobre la herida aplicacio n, posquiru rgica parece acortar los tiempos de cicatrizacio disminuye el riesgo de infecciones y mejora los resultados ticos y funcionales. Sin embargo, son necesarios estudios este aleatorizados para conrmar estos resultados54. cnica quiru Otra te rgica que puede ser u til es la marsupia n o puesta a plano, de eleccio n en aquellas lesiones lizacio recurrentes o recalcitrantes o cuando exista la presencia de tractos sinuosos o f stulas. En estos casos, se elimina la parte superior de la f stula y se deja el suelo del trayecto para que n se produzca la epitelizacio n de toda la desde esa localizacio herida55

ser de CO2 es una alternativa afectada60. El tratamiento con la pida, eciente y econo mica, que proporciona buenos ra resultados cl nicos cuando la realizan profesionales expertos61. Se ha realizado un estudio para evaluar el tratamiento quiru rgico de 34 pacientes con HS mediante un ser CO2 rapid-beam. El tiempo medio de nuevo sistema de la n fue de 4 semanas (35 semanas). Durante cicatrizacio lo 4 pacientes el per odo de seguimiento (34,5 meses) so mostraron recurrencias en las zonas intervenidas. En 12 casos s de 5 cm de se observaron nuevas lesiones supurativas a ma distancia de las zonas tratadas. Este estudio parece demostrar ser consiguen resultados ra pidos y que estos dispositivos de la nica62. ecientes en el tratamiento de los pacientes con HS cro

cnicas Otras te
cnica quiru n Se ha descrito una nueva te rgica con incisio n axilar. Consiste en m nima para los casos de afectacio n moderada de realizar bajo anestesia general una liposuccio n axilar. A continuacio n se procede a un legrado la regio rmico y parte de la dermis intenso de todo el tejido subde dica con el borde cortante hacia mediante una cureta ortope lo se produce arriba. El postoperatorio es bien tolerado y so cnica ofrece una una equimosis leve en la zona tratada. Esta te utica, que permite disminuir las cicatrices alternativa terape posquiru rgicas del tratamiento de forma muy signicativa63. cnica es muy ecaz para la Para otros autores esta te hiperhidrosis axilar, pero los resultados en la HS son menos signicativos y con frecuencia se producen sobreinfecciones o recurrencias de la zona tratada64. Por tanto, son necesarios estudios aleatorizados y con mayor nu mero de pacientes antes de establecer la ecacia real y las posibles complica cnica. ciones asociadas con esta te

n Cierre por primera intencio

n se ha utilizado el cierre directo, pero los resultados Tambie n inferiores, s pobres56, con ndices de curacio pueden ser ma rgicas57. de tan solo el 20%50 y frecuentes infecciones posquiru En el caso de realizar sutura directa de las lesiones, se deben sicos de la cirug tener en cuenta siempre los principios ba a gica. Debido a la localizacio n de las lesiones de HS, dermatolo se debe tener mucho cuidado que las incisiones nunca n, ya que si no es as crucen un pliegue de exio , se van a ctiles, que pueden ocasionar graves originar cicatrices retra n de la movilidad complicaciones funcionales, con limitacio de la zona afectada. En caso necesario, es muy u til la n de cierres mediante te cnica de Z-plastia, Wrealizacio n plastia, colgajos o injertos58, aunque disen ar la extirpacio lica proporciona buenos resultados. El drenaje de las en S ita lesiones inamatorias no tiene un benecio claro y, en la medida de lo posible, se deber a evitar59. Se ha realizado un estudio comparativo entre las diversas n regional opciones quiru rgicas de la HS: drenaje, escisio n radical. Tras una media de seguimiento de limitada y escisio un 100% 72 meses, las recurrencias eran del 45%. Se observo de recurrencias en los pacientes tratados mediante drenaje, un 42,8% en los tratados con escisiones regionales limitadas y n quiru un 27% tras escisio rgica radical. La media del tiempo hasta la recurrencia fue de 3 meses para los casos drenados, 11 meses en las escisiones limitadas y 20 meses en la cirug a tesis de que el me todo radical56. Estos datos rearman la hipo s ecaz es la extirpacio n completa de la lesio n quiru rgico ma n. con margen de 1,5 cm y el cierre por segunda intencio n de la segunda intencio n esta en Sin embargo, la limitacio el taman o del defecto (g. 9); la sutura directa permite un s ra pido del paciente (g. 10) y, si los restablecimiento ma rgenes de seguridad son los adecuados, podemos obtener ma buenos resultados a medio (g. 11) y a largo plazo (g. 12).

uticas Otras alternativas terape

Radioterapia
Algunos autores han comunicado la ecacia de la radioterapia n terape utica muy en la HS65. Sin embargo, es una opcio controvertida. Por un lado, a menudo no consigue erradicar s de que puede producir las lesiones por completo, adema f stulas y cicatrices, y, por otro lado, se deben tener en cuenta los efectos adversos que se pueden producir a largo plazo66.

nica Toxina botul

Se ha comunicado el caso aislado de una paciente de 38 an os tratamiento con toxina botul con HS que recibio nica con buenos resultados. La dosis utilizada fue de 250 U de toxina botul nica tipo A inyectada en cada una de las axilas, segu n el protocolo habitual utilizado en el tratamiento de la hiperhi la remisio n drosis axilar. En esta paciente se consiguio completa de los s ntomas durante un per odo de 10 meses67.

Laserterapia
n terape utica es la escisio n mediante la ser de CO2. Otra opcio n quiru Las ventajas de esta opcio rgica consisten en la mejora n de la de la hemostasia, que permite una mejor visualizacio n ma s completa de la zona zona y, por tanto, una eliminacio

mica Terapia fotodina

mica mediante la Se ha demostrado que la terapia fotodina n de a cido aminolevul aplicacio nico no produce mejor a

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en la HS68, aunque algunos grupos han presentado casos aislados que se han resuelto con este tratamiento.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conicto de intereses.
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