Screening de malalties tropicals al Banc de Sang

Slvia Sauleda Lab. Seguretat Transfusional

Banco de Sangre
SEGURIDAD ABASTECIMIENTO

Importacin de patgenos

Nuevos donantes

Inmigracin en Catalua
Pirmide de edad de la poblacin extranjera (1996-2003)

Departament d'Acci Social i Ciutadania

Inmigracin latino-americana en Catalua

Datos de inmigracin segn pas de origen

Instituto Nacional de Estadstica 2007
Poblacin total en Espaa: 45.200.737 Poblacin inmigrante: 4.307.464 (9,52 %) Poblacin latinoamericana: 1.558.203 (36 % de los inmigrantes; 3,4% del total)

ARGENTINA BOLIVIA BRASIL CHILE COLOMBIA CUBA ECUADOR

(9%) (13%)

139.022 196.240 88.912 40.189

MEXICO PARAGUAY PERU (7%)

20.691 45.629 101.816 62.143 45.368 50.431 30.840

REP DOMINICANA URUGUAY VENEZUELA OTRAS

(16%)

256.775 45.218

(27%)

414.288

Enfermedad de Chagas
Agente responsable: Parsito protozoo Trypanosoma cruzi Descrita por primera vez en 1909 por Carlos Chagas (Brasil) Distribucin: 18 pases de Amrica latina - 8 millones infectados - 50.000 nuevos casos/ao - 14.000 fallecimientos/ao

Senior K; Lancet Infect Dis, 2007

Vas de transmisin
- Vinchuca (Triatominae), vive en las paredes de casas de adobe: picadura y entrada del parsito (heces del insecto) en la sangre por roce - Transmisin congnita, de una madre infectada a su hijo - Por transfusin de sangre o de rganos - Transmisin oral - Otras

Estimacin de inmigrantes infectados por T.cruzi en Espaa

En EEUU: de 39.000 a 340.000 En Canad: 1218 En Australia: 1067

Sudamericanos

Centroamericanos Total Schmunis 2007

Vas de transmisin de T.cruzi en pases no endmicos

- Vinchuca (Triatominae), vive en las paredes de casas de adobe: picadura y entrada del parsito (heces del insecto) en la sangre por roce - Transmisin congnita, de una madre infectada a su hijo - Por transfusin de sangre o de rganos - Transmisin oral - Otras

Transmisin de T. cruzi asociada a transfusin/transplante en zonas no endmicas

Casos anecdticos: - Primer caso descrito en Espaa: Receptor de mdula sea (Villalba et al. Clin Infect Dis 1992) - 7 casos de transmisin de T.cruzi en EEUU y Canad, especialmente por transfusin de plaquetas (Young et al., Transfusion 2007) Los estudios de look-back en receptores de sangre muestran que la transmisin no es universal (Leiby et al. Transfusion 2002)

Informe de hemovigilancia, Espaa 2005 Complicaciones infecciosas de la transfusin

Dos transmisiones de Trypanosoma cruzi por transfusin: - Receptor 1: Imputabilidad 3, gravedad 1

- Receptor 2: Imputabilidad 3, fallecido (paciente hematolgico/inmunosuprimido)*

*Fores et al, BMT 2007

Legislacin en los bancos de sangre respecto a la enfermedad de Chagas

La directiva europea de la sangre obliga a excluir a los donantes con enfermedad de Chagas (2004/33/CE) El Real Decreto espaol sobre hemodonacin (1088/2005) obliga adems a: excluir a los donantes de riesgo aceptar la donacin con un resultado negativo en prueba de cribado En la prctica, slo Espaa (desde Sept. 2005) y Francia (desde Enero 2007) aplican programas de cribado En Estados Unidos, el cribado para T.cruzi es universal y obligatorio desde Enero de 2007

Material y mtodos
Criterios BST respecto al cribado de Chagas (Sept. 2005): Grupos de riesgo contemplados en el Real Decreto: - personas nacidas en zona endmica de Chagas - hijos de madre nacida en zona endmica - personas que han recibido transfusiones en zona endmica Grupo de riesgo adicional: - personas que han vivido ms de un mes en zona endmica

Enfermedad de Chagas: estudio seroprevalencia

Identificacin del donante de riesgo
Entrevista pre-donacin por parte del mdico e introduccin de los datos del donante

Generacin informtica del perfil de pruebas de cribado (pruebas universales ms anti-T. cruzi)

Resultados

Donantes confirmados positivos para anti-T. Cruzi: 11 donantes

PREVALENCIA Chagas:

0,62% (11/1770)

Personas nacidas en pas endmico: Viajeros/residentes en zona endmica: Hijo/a de madre nacida en zona endmica :

10/1524 (0,66%) 1/209 0/37 (0,48%)

Un donante con parasitemia detectable por PCR:

1/11 (9 %)

Piron M et al. Transfusion 2008

Caractersticas de los donantes positivos para Chagas

Ha vivido en rea rural Ha vivido en casa-adobe Llegada a Espaa

Sexo Don. 1 Don. 2 Don. 3 Don. 4 Don. 5 Don. 6 Don. 7 Don. 8 Don. 9 Don. 10 Don. 11 M M H M H H M M M H M

Edad 35 35 42 36 38 46 31 36 40 49 51

Origen Ecuador Bolivia Argentina Bolivia Bolivia Bolivia Espaa

(residente en Venezuela)

Visit su pas

No Si Si No No No S No No No No

No Si Si No No No No No S No

2000 2002 2002 2005 2004 2003 2003 2003 2003 1988 1978

S (2005) No No No No No No No No No S (2006)

Bolivia Bolivia Argentina Paraguay

Seroprevalencia de T.cruzi en donantes de sangre segn pas de origen (Septiembre 2005-Abril 2009)
Origen Colombia Argentina Ecuador Uruguay Per Brasil Venezuela Chile Bolivia Mxico Paraguay Sin informacion
% del total Anti-T.cruzi POS N

22.3 19.5 14.6 8.3 8.1 7.4 5.6 5.0 3.9 2.6 1.0 -

1 9 3 1 55 2 6 Espaoles Residente en Venezuela Residente en Argentina Hija de Boliviana

Anti-T.cruzi POS N

1 2 1

Total casos: 81

Cribatge i confirmaci de Chagas

Mtodes de cribatge anti-Trypanosoma cruzi : 1. ID-PaGIA Chagas antibody test DiaMed 2 antgens rec. 2. ID-PaGIA Chagas antibody test DiaMed 3 antgens rec. 3. Bioelisa CHAGAS (Biokit) 3 antgens rec. 4. ELISA CHAGAS (Ortho) antgens natius 5. Chlia Chagas PRISM (Abbott) 14 antgens recombinants Mtodes suplementaris: 1. Immunofluorescncia indirecta (Biocientifica) 2. Detecci de DNA de T. cruzi en sang total

Deteccin de anticuerpos anti- T. cruzi: IFI

 Sensibilidad analtica: 2 parsitos/mL de sangre. Limitacin de la tcnica: parasitemia intermitente en pacientes crnicos (DONANTES)

Diana T. cruzi

Control interno

Evaluacin de las tcnicas serologicas con un panel externo de muestras de pacientes POSITIVOS o NEGATIVOS para Chagas
Panel de 97 muestras de donantes y pacientes enviadas por el Hemocentro de Ribeiro Preto, Sao Paolo, Brasil.
N DE MUESTRAS CON RESULTADO REACTIVO POR LA TECNICA TIPO DE MUESTRA POSITIVOS NEGATIVOS N de sueros 57 Sensibilidad 40 Especificidad ELISA biokit 56 98,2% 1 97,5% ELISA Ortho IFI Inmunofluor 1/32 ID-PaGIA 2Ag ID-PaGIA 3Ag 57 100% 0 100% 54 94,7% 0 100% 53 93,0% 0 100% 55 96,5% 0 100%

Trabajo publicado en Enf. Emergentes 2007, 9 (Supl.1): 36-40. A.Assal y C. Aznar.

Panel de 18 muestras positivas de pacientes de Guayana Francesa: - 16 positivas con ELISA biokit - 14 positivas con Elisa Cruzi assay (Biomrieux) - 9 positivas con ELISA Ortho - 18 positivas con IFI Inmunofluor.

Deteccin de anticuerpos anti- T. cruzi: muestras atpicas

ID-PaGIA 2Ags Do-37

(Argentina)

ID-PaGIA 3Ags

ELISA Biokit

ELISA Ortho

IFI

NEG

dbil
dbil dbil dbil
NEG

NEG

NEG

Do-40
(Chile)

dbil
no realizado

Do-46
(Bolivia)

NEG

HVH-1 Pan-54
(Brasil?)

no realizado NEG

NEG

Validaci reactiu anti- T. cruzi (Prism, Abbott)

PRISM ABBOTT SENSIBILITAT Donants N=74 Anti-T.cruzi POS Pacients N=76 Malaltia Chagas ESPECIFICITAT Donants de risc N=1049 Donants sense risc N=1016 1 FP (99.9%) 74/74 (100%) 76/76 (100%)

ELISA Biokit

ELISA Ortho

74/74 (100%) 76/76 (100%)

74/74 (100%) 76/76 (100%)

8 FP (99.2%)

1 fals pos (99.9%)

3 FP (99.7%)

1 FP (99.9%)

2 fals pos (99.8%)

Piron M et al, SETS 2009

Algorithm for T. cruzi serology interpretation Banc de Sang I Teixits de Catalunya M. Piron, 2008

SEROLOGICAL SCREENING T. cruzi Test System (Ortho-Clinical Diagnostics) / crude antigens + bioelisa Chagas (Biokit) / recombinant antigens

NO (Donation discarded)

Two assays non reactive

YES (Donation accepted)

ID-PaGIA (DiaMed) + Indirect Immunofluorescence (Biocientifica) + NAT test in whole EDTA blood: real-time PCR

YES

More than two assays reactive

NO

Result: POSITIVE

Result: INCONCLUSIVE

Result: NEGATIVE

Algorithm for T. cruzi serology interpretation Banc de Sang I Teixits de Catalunya M. Piron, 2008

SEROLOGICAL SCREENING CHAGAS PRISM (Abbott)

NON NO (Donation discarded) REACTIVE YES (Donation accepted)

Indirect Immunofluorescence (Biocientifica) Two ELISA with crude and recombinant antigens

+ NAT test in whole EDTA blood: real-time PCR

YES

More than two assays reactive

NO

Result: POSITIVE

Result: INCONCLUSIVE

Result: NEGATIVE

Chagas postransfusional en Espaa

Informe de Hemovigilancia en Espaa 2006: Ningn caso de transmisin de Chagas reportado Un caso de Chagas agudo postransfusional descrito en 2007 y un caso de seroconversin en 2006 localizado por procedimiento de lookback del donante (Prez de Pedro et al. Enf Emergentes 2008)

Error en la identificacin del donante como donante con riesgo de Chagas Es recomendable el cribado universal de Chagas en Espaa?

Malaria (I)

Malaria
Enfermedad tropical muy importante, provoca >1 milln de muertes cada ao (nios menores de 5 aos y mujeres embarazadas) Distribucin: se describe en 100 pases Zonas tropicales (frica 90%, Asia, Sur Amrica) Agente responsable: parsito unicelular del genero Plasmodium 5 especies infectan los humanos: P. P. P. P. P. falciparum: frica, Asia Amrica latina (ms comn) vivax: distribucin mundial, tambin en zonas templadas ovale: Oeste de frica tropical malariae: distribucin mundial knowlesi: Asia, macaco de cola larga

Malaria (II)
Transmisin al humano:

Inoculacin del parsito en la sangre por picadura del mosquito Anopheles (hembra). En el humano, multiplicacin exponencial en el hgado y luego dentro de los hemates parasitados. El parsito vuelve a pasar de la sangre del humano a otro mosquito durante otra picadura. Sntomas: 1. estado gripal entre 8 y 30 das despus de la infeccin, fiebre. 2. Episodios cclicos de fiebre, dependiendo de la especie del parsito, correspondiendo a la multiplicacin del parsito y destruccin de las hemates. 3. Anemia, muerte (malaria cerebral)

Malaria (III)
Malaria y transfusin:
Parasitemia persistente en la sangre Viajes: malaria exportada a zonas no endmicas. 1911: Primer caso descrito de malaria post-transfusional, Estados Unidos (transfusin de brazo a brazo). 1958-1999: 103 casos en Estados Unidos 1985-2005: 5 casos descritos en el Reino Unido Mtodos de diagnstico: - observacin directa por microscopio frotis de sangre - deteccin de anticuerpos o antgenos de Plasmodium por EIA (enzyme immunoassay) - tcnica NAT: PCR a tiempo real genrica o especfica.

Malaria (IV): Situacin en los bancos de sangre europeos

Paludismo: Exclusin definitiva en Irlanda de los donantes procedentes de rea endmica. Exclusin de 3 aos para los donantes procedentes de zona endmica en todos los otros pases. Implementacin en Francia de un mtodo ELISA de deteccin de anticuerpos anti-plasmodium en los donantes de riesgo para reducir el periodo de exclusin. En Espaa, evaluacin en curso de varios mtodos de deteccin de anticuerpos anti-plasmodium y/o del ADN del parsito con el mismo objetivo de reduccin de periodos de exclusin

CRITERIOS DE EXCLUSIN EN BANCOS DE SANGRE PARA DONANTES CON RIESGO DE PALUDISMO (1/2):
DOCUMENTO ELABORADO POR MARIA PIRON, LABORATORIO DE SEGURIDAD TRANSFUSIONAL BST.

COMIT DE ACREDITACIN EN TRANSFUSIN (CAT)

Si no se realiza la prueba, el donante ser excluido definitivamente Personas que han vivido en un Aceptacin como donante si es negativa una prueba rea de paludismo durante un inmunolgica validada para anticuerpos del parsito, y periodo de 6 meses o ms en tomada al menos 4 meses despus de su llegada tras la cualquier momento de su vida ltima visita Si la prueba es positiva, el donante se excluir definitivamente Se excluirn hasta que estn asintomticos y hayan finalizado su tratamiento Si no se realiza la prueba, el donante ser excluido definitivamente Personas con antecedentes de Aceptacin como donantes si es negativa una prueba paludismo inmunolgica validada para anticuerpos del parsito, y tomada al menos 4 meses despus de finalizar el tratamiento y estar asintomtico Si la prueba es positiva, el donante ser excluido y podr ser reevaluado despus de 3 aos. Si no se realiza la prueba, el donante ser excluido Personas que refieren un definitivamente episodio febril no Aceptacin como donantes si es negativa una prueba diagnosticado compatible con inmunolgica validada para anticuerpos del parsito, y paludismo durante o en los 6 al menos 4 meses despus de finalizar el tomada meses siguientes del final de y estar asintomtico tratamiento su visita en un rea de Si la prueba es positiva, el donante ser excluido y podr ser paludismo reevaluado despus de 3 aos. Si no se realiza la prueba, el donante se puede volver a aceptar despus de 12 meses de su ltimo retorno de un rea endmica Aceptacin como donante si es negativa una prueba Resto de personas que hayan inmunolgica validada para anticuerpos del parsito, y visitado un rea de paludismo tomada al menos 4 meses despus de su llegada tras la ltima visita Si la prueba es positiva, el donante ser excluido y podr ser reevaluado despus de 3 aos. Los periodos de exclusin mencionados pueden omitirse en donaciones exclusivamente para obtencin de derivados plasmticos mediante fraccionamiento industrial.

REAL DECRETO 1088/2005

Exclusin de 3 aos tras el regreso de la ltima visita a la zona endmica (sin sntomas). Exclusin reducida a 4 meses si una prueba inmunolgica o Personas que han vivido en zona genmica molecular validada para el diagnstico de paldica durante los 5 paludismo resulta negativa primeros aos de vida

Se excluirn durante 3 aos tras la interrupcin del tratamiento (sin sntomas). Despus de estos 3 aos, podrn ser admitidas con prueba inmunolgica o genmica molecular validada para el diagnstico de paludismo con resultado negativo.

Personas con antecedentes de paludismo

Personas con antecedentes de Exclusin reducida a 4 meses si una prueba inmunolgica o afeccin febril no genmica molecular validada para el diagnstico de diagnosticada durante paludismo resulta negativa una visita a zona endmica o en los 6 meses posteriores Exclusin durante 6 meses tras abandonar la zona endmica Personas asintomticas que han visitado zonas endmicas

Exclusin de 3 aos tras la desaparicin de los sntomas

NO HAY EXCLUSIN si una prueba inmunolgica o genmica molecular validada para el diagnstico de paludismo resulta negativa

Si la donacin se destina exclusivamente al fraccionamiento del plasma, no se requieren las pruebas y los periodos de exclusin mencionados

M. Piron 04/05/2007

PCR sonda Plasmodium genrica (FAM)

PCR sonda control interno gen nuclear RNasa P humana (VIC)

PCR especfica: sonda P. falciparum (FAM) o P. vivax (VIC)

PCR especfica: muestra P. falciparum (FAM)

PCR especfica: muestra P. vivax (VIC)

PCR especfica: sondas P. malariae (FAM) o P. ovale (VIC)

PCR especfica: muestra P. malariae (FAM)

PCR especfica: muestra P. ovale (VIC)

Malaria : Avaluaci de reactius anti-Plasmodium sp.

Poblaci dalt risc Estudi en 23 pacients subsaharians assimptomtics amb antecedent de malria Avaluaci de 2 reactius pan-ELISA que detecten anticossos contra les 4 espcies

Newlabs (POS) DIAMED (POS) DIAMED (NEG) 14 4

Newlabs (NEG) 2 3

1 pacient amb PCR positiva a P. falciparum

Malaria : Avaluaci de reactius anti-Plasmodium sp.

Estudi en 1056 donants de sang Centre/Sudamericans

Newlabs (POS) DIAMED (POS) DIAMED (NEG) 10 16

Newlabs (NEG) 30 1000

Estudi en 41 donants de sang Centre/Sudamericans i viatgers EXCLOSOS

Newlabs (POS) DIAMED (POS) DIAMED (NEG) 1 1

Newlabs (NEG) 1 38

Malaria : Avaluaci de reactius anti-Plasmodium sp.

Estudi en 1056 donants de sang Centre/Sudamericans

Newlabs (POS) DIAMED (POS) DIAMED (NEG) 10 16

Newlabs (NEG) 30 1000

Tots PCR negatius Estudi en 41 donants de sang Centre/Sudamericans i viatgers EXCLOSOS Noms 2 donants IFI positiva! Newlabs (POS) Newlabs (NEG) DIAMED (POS) DIAMED (NEG) 1 1 1 38

HTLV I/II
HTLV: Human T cell Lymphotropic Virus Sn retrovirus que infecten limfcits T i que causen leucmies, limfomes i mielopaties en un 3-5% persones infectades. Hi ha uns 20 milions de persones infectades al mn. Nhi ha 2 tipus moleculars (HTLV-I i HTLV-II), amb un 70% dhomologia. Sn endmics al Jap, parts de Sud-Amrica, Carib, Melansia i parts dfrica. Ms prevalents en dones de mitjana edat. Vies de transmissi: parenteral, sexual i vertical (congnit/alletament).

HTLV

Limfcit

Deferral criteria for blood donors in Europe:

Commission Directive 2004/33/EC

Current deferral criteria for blood donors in Catalonian Blood Bank:

. No HTLV-I/II testing in blood donations . Permanent deferral based on high seroprevalence rate in country of origin
Permanent deferral of people born or who usually resided in: Caribbean Islands: Jamaica, Haiti, Dominican Republic, Granada, Trinidad and Tobago, Puerto Rico, Barbados, Bahamas Central America: Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, Panama Papua New Guinea, Solomon Islands

Melanesia: Japan Sub-Saharian Africa:

Ghana, Tanzania, Democratic Republic of Congo, Nigeria

HTLV-I/II screening in donors from Central and South America

In Catalonia, screening for HTLV-I/II has been introduced as an additional safety measure since February 2008 in the same donors considered atrisk for Chagas disease.

SCREENING ORTHO HTLV I/II Ab-Capture ELISA Test System (96-well microplate, automated, Triturus, Grifols) CONFIRMATORY INNO-LIA HTLV I/II Score (Innogenetics) ARCHITECT rHTLV I/II (Abbott) ADDITIONNAL TEST PROVIRAL DNA detection by in-house real-time PCR: - HTLV I (LTR and TAX) - HTLV II (LTR and pxA)

HTLV-I/II screening in donors from Central and South America: results (1)
. Blood donations screened from Feb. 2008 to Feb. 2009: . Blood donors screened from Feb. 2008 to Feb. 2009 : . Samples repeatedly reactive with the screening method: . Samples confirmed positive: . Samples with proviral DNA PCR positive result: 11,861 8,721 8 7 (HTLV I) 7 (HTLV I)

America :

. HTLV-I/II seroprevalence in blood donors from Central and South

0.08%

HTLV-I/II screening in donors from Central and South America: results (2)

MEXICO 3%

OTHER 7%

ARGENTINA 20%

1 BOLIVIA 4%
VENEZUELA 6%

2 CHILE 7% 1 COLOMBIA 18%

URUGUAY 8%

2 PERU 8%
BRAZIL 9%

1 ECUADOR 11%

7 HTLV-I (+) blood donors: Age: 18 to 57-year old Sex: 5 female / 2 male

Cribado HTLV-I: Estudios familiares de los donantes (Febrero 2009- Marzo 2009)
Bolivia
D-1

Chile
D-2

Per
D-3

Chile
D-4

Per
D-5 ?

Colombia Ecuador
D-7 D-8

D-6

Ecuador

SEGURETAT TRANSFUSIONAL: NOVES AMENACES

Vector: Aedes albopictus/Mosquito Tigre en Europa

2007

En el BST: prepararse en caso de necesidad para detectar el virus

Desarrollar la tcnica de RT-PCR a tiempo real (bibliografa

existente).

Contactos para obtener material: - ISCIII, Madrid (MariaPaz Snchez-Seco) - Institut Pasteur Lyon, Francia. Centro Nacional de Referencia de los Arboviruses (Isabelle Schuffenecker, Herv Zeller)
Deteccin de CHIKV NS1

Aplicabilidad en el BST utilizando la plataforma puesta a punto para el anlisis por PCR de pooles de 96 donaciones.

10e6 10e5 10e4 10e3 10e2 10 1

RESUM I REFLEXIONS
Els patgens importats sn una amenaa a la seguretat transfusional El cribatge i la confirmaci sn sovint complicats La selecci del donant en lentrevista (origen, viatges) s fonamental tant per excloure com per incloure amb prova dscreening selectiu s convenient implementar cribatges selectius? CHAGAS s factible implementar cribatges universals? HTLV-I/II s efica implementar el cribatge? MALARIA

Col.laboradors
Banc de Sang i Teixits Dra. Maria Piron Dra. Natlia Casamitjana Dr. Lluis Puig Marta Espelt Arturo Romero Departamento de Parasitologa, Facultad de Farmacia, Universidad de Barcelona Dra. Montserrat Portus Roser Fisas Departamento de Medicina Tropical, Hospital Clnic de Barcelona (CRESIB) Dr. Joaquim Gascn Dr. Jos Muoz Mireia Vergs Servei de Malalties Infeccioses, Hospital Vall dHebron Dr. Israel Molina