El panorama alimentario y nutricionalde Mxico es complicado, en particular por la llamada transicin epidemiolgicaen que se encuentra el pas, caracterizada por

la persistencia de antiguosproblemas de nutricin y salud ligados a la pobreza, as como por problemasde nuevo cuo asociados con la riqueza. En este artculo se revisala situacin actual de la alimentacin y la nutricin de losmexicanos, en particular la desnutricin. Hablar de sta y de la alimentacinentraa incursionar en un universo de dimensiones colosales que se puede abordardesde varias perspectivas (qumica, fisiolgica, antropolgica,psicolgica, sociolgica, econmica, poltica) o enfocarseen diversos niveles (procesos subcelulares, celulares, de rganos o tejidos,de individuos, de familias o de grupos), lo mismo en la normalidad que en sus alteraciones.Adems, el artculo estudia los procesos y las vivencias cotidianosy maneja trminos tan familiares y comunes que pueden resultar engaosospor su aparente sencillez. En razn de ello, antes de entrar en materia seexaminan algunos conceptos y trminos fundamentales.

Nutricin,alimentacin y otros conceptos bsicos En el mbito de la nutriologaiberoamericana se suele hacer una clara distincin entre alimentaciny nutricin: la pri- mera se reserva a la accin de alimentar (proveersustento) y sus determinantes y por la segunda se entiende el conjunto de procesossubsecuentes, finamente entrelazados y regulados, que comienzan con la alimentaciny continan de manera casi automtica con la digestin, la absorcinintestinal de nutrimentos, la distribucin a todo el organismo, la asimilaciny el metabolismo por cada clula y la excrecin de los desechos. Algunosde estos procesos son intermitentes y sistmicos, como la alimentacin,la digestin y la absorcin, y otros esencialmente continuos y de carctercelular. Vista de esta manera, la nutricines el producto de la interaccin compleja y dinmica de la informacingentica que cada individuo ha heredado de sus padres con su particular historiaambiental. sta, a su vez, est conformada por la historia alimentariadel individuo y su relacin, favorable o desfavorable, en el largo plazo conlos medios fsico (altitud, clima), biolgico (microorganismos), emocionaly social. Una buena nutricin se logra slo cuando todos los factorescitados son propicios. Por supuesto, una buena nutricin exige una buena alimentacin.Quien se alimenta mal no puede tener una buena nutricin, pero como en staintervienen muchos otros elementos, una buena alimentacin no basta para teneruna buena nutricin. Un defecto gentico, un clima extremo, una infeccin,el sufrimiento emocional o la insatisfaccin social pueden interferir conla nutricin. Adems de distinguir entre alimentacin y nutricin,la nutriologa emplea otros trminos cuyo significado se precisa enseguida. 1)Nutrimentos. Cerca de100 sustancias (80% de naturaleza orgnica) que provienen del medio y quecada clula del organismo necesita para realizar sus funciones, mantener yreproducir su estructura y controlar su metabolismo. Por lo general, los nutrimentosforman parte de compuestos qumicos de mayor peso molecular, como almidones,azcares, protenas, triacilgliceroles, fibras y sales que se desdoblanen el aparato digestivo para liberar los nutrimentos que entonces ya pueden absorberse,pasar a la circulacin y llegar a las clulas. 2)Requerimiento. Cantidadms pequea de un nutrimento que determinado individuo necesita ingerirpara nutrirse de manera satisfactoria. Esa cantidad vara segn caractersticastan personales como la edad, el tamao y la composicin corporales,el sexo, la actividad fsica, el estado fisiolgico (crecimiento, embarazoo lactancia), el estado de salud, factores genticos y otros elementos; porser una variable fisiolgica se desconoce, a menos que se mida en un sujetoen particular. 3)Alimento. Organismos vegetaleso animales o sus partes o secreciones (flores, frutos, hojas, tallos, races,vainas, semillas, leches, huevos, msculos, vsceras) que el organismo necesita ingerir para abastecerse de los nutrimentos o sus fuentes.

4)Platillos. Tambinllamados platos, guisos o preparaciones. Son resultado de la combinacin yla transformacin culinaria de los alimentos. 5)Productos industrializados.Ingredientes e incluso platillos producidos en gran escala por la industria. Cadaquien los emplea en mayor o menor grado, pero han adquirido importancia en el consumodiario de alimentos. 6)Dieta. La suma de alimentossin transformar, platillos y productos industrializados que se ingieren en un da.Con la dieta se alcanza la integracin final de la alimentacin. Porello se considera que la dieta es la unidad funcional de la alimentacin:los problemas de esta ltima surgen de la dieta y sta es la que sedebe corregir.

Factoresdeterminantes de la alimentacin Comer es una necesidad biolgicaineludible; de ello depen- de la conservacin de la vida. Sin embargo, parael ser hu- mano es mucho ms que eso: es estmulo placentero para lossentidos; medio de expresin esttica; instrumento eficaz de comunicaciny vinculacin social; elemento central de ritos, celebraciones festivas yceremonias luctuosas; instrumento para mantener y fortalecer el sentido de identidady, en fin, forma predilecta para expresar las peculiaridades de cada cultura. La forma en que se alimenta cadapersona es el resultado particular de una compleja interaccin de factoresfisiolgicos y psicolgicos individuales y factores sociales y culturales.Mientras que la nutricin es eminentemente involuntaria, inconsciente y continua,el acto de comer es intermitente y, en esencia, voluntario y consciente, aunque finalmentelo regulan mecanismos fisiolgicos, en especial las sensaciones de hambrey la saciedad. El hambre "avisa" al organismo que necesita reponer su provisinde nutrimentos y la saciedad le indica que dicha provisin ha sido debidamentesatisfecha. El hambre y la saciedad son de una precisin sorprendente paracontrolar la cantidad de alimentos que se ingiere de manera que equivalga al requerimientoenergtico. Sin embargo, otros elementos puedeninterferir con dichos mecanismos; uno es el apetito o el antojo, que es el deseode comer un alimento o preparacin especficos. Mediante interaccionescomplejas influyen tambin otros muchos factores, como conocimientos y prejuicios,gustos y preferencias, recuerdos y estados de nimo, actitudes y temores,valores y tradiciones, hbitos y costumbres, caprichos y modas. Por supuesto,no son menos importantes los muy diversos factores histricos, geogrficos,psicolgicos, antropolgicos, sociolgicos, comerciales, econmicos,culturales e incluso religiosos que determinan la disponibilidad local de alimentos,el acceso de la poblacin a ellos y los recursos culinarios para prepararlos(conocimientos, infraestructura material y de conservacin). Debido a la complejidady la variedad de los factores mencionados, la alimentacin humana es especialmentesusceptible a sufrir distorsiones cualitativas y cuantitativas. Trastornos dela nutricin Dado el nmero y la complejidadde los elementos determi-nantes de la alimentacin, no sorprende que se presentenlos ms diversos errores y se generen trastornos de nutricin que,a grandes rasgos, pueden ser insuficiencias, excesos, desequilibrios nutrimentaleso su combinacin. Por su origen, los trastornos de la nutricin puedenser primarios (causa exclusivamente alimentaria) o secundarios a enfermedades. Entre las insuficiencias mltiplesdestaca la desnutricin y entre las numerosas insuficiencias de un solo nutrimentotienen especial importancia en nuestro pas la anemia atribuible a deficienciade hierro y, en algunas zonas, la de vitamina A y de yodo.

Los excesos y desequilibrios denutrimentos pueden tambin ser muy diversos, pero en la salud pblicatienen importancia, en especial en adultos del medio urbano, las enfermedades crnicascomo la obesidad, la arteroesclerosis que causa infarto cardiaco, la diabetes tipo2, la hipertensin arterial y ciertos tumores malignos. El inters de este artculose centra en la desnutricin primaria, endmica en muchos lugares deMxico, cuya causa inmediata es una alimentacin crnicamenteinsuficiente o mal estructurada por errores o limitaciones diversas en el accesoa los alimentos. Por lo general existe insuficiencia de energa a la que seagregan en grado y combinaciones variables deficiencias de hierro, protenasy algunas vitaminas y minerales. Aunque puede afectar a cualquiera,la desnutricin primaria es mucho ms frecuente en los nios,en particular en los menores de tres aos y en las mujeres embarazadas o lactantes,ya que sus requerimientos nutrimentales son comparativamente elevados, por lo quese dice que son los grupos ms susceptibles. Tambin son vulnerables,aunque en mucho menor grado, los ancianos, los pberes y algunos discapacitados;en cambio los adultos, en especial los del sexo masculino, rara vez presentan desnutricinprimaria. Dos casos particularmente complicadosson: a] el de la pber embarazada, por desgracia frecuente en Mxico,ya que en ella se suman dos factores que elevan sus necesidades nutrimentales: elembarazo y su propio crecimiento, y b] el de la mujer gestante que, en ausencia deplaneacin de su reproduccin, se embaraza repetidamente mientras todavalacta a su hijo previo, sin permitir que su organismo se alcance a reponer; su deterioroes gradual pero puede ser muy serio. La desnutricin primariaes acompaante habitual de la pobreza, de manera que, como regla general,se asocia con el estrato socioeconmico y la distribucin geogrficade la pobreza y la marginacin; as, tiene carcter endmicoy una distribucin epidemiolgica propia. En general, el sujeto condesnutricin primaria no est en contacto con el sistema de salud,salvo cuando su cuadro se complica con infecciones y trastornos del equilibrio deagua y electrolitos, en cuyos casos hay que buscarlos en sus propios hogares paraestudiarlos y atenderlos con oportunidad.

El panoramade la nutricin en Mxico Hasta hace tres o cuatro lustrosla desnutricin era funda-mentalmente un problema de las reas rurales;lo sigue siendo, pero ahora tambin lo es y de modo creciente en las reasurbanas, no slo por la importante migracin rural a las ciudades sinoporque en stas han surgido grandes cinturones de miseria. La fuente ms importantede informacin sobre el estado nutricional y alimentario de la poblacines lo que en el medio se conoce como "encuestas de alimentacin y nutricin",que son estudios peridicos en muestras de poblacin que se escogencomo representativas de un municipio, regin, o estado o del pas entero.Por lo general se investigan algunos datos socioeconmicos y de la alimentacinfamiliar y se toman indicadores del estado nutricional del grupo ms frgil,el de los nios prescolares. A veces se incluyen estudios clnicosy de laboratorio. La desnutricin se midepor medio de indicadores. Los ms empleados en prescolares son el peso y laestatura y los ndices derivados de esas medidas, los cuales sealanretraso en el crecimiento ponderal o estatural que no es exactamente lo mismo quedesnutricin. Sin embargo, son buenos indicadores de ella, pues por una parteel crecimiento es muy sensible a la desnutricin y, por la otra, staes la causa ms comn de retraso del crecimiento.

El ndice ms usado,peso para la edad, no distingue entre retrasos actuales y previos, es decir, sumacasos de desnutricin activa con individuos que alguna vez sufrieron desnutricin.Por su parte, el correspondiente a la estatura para la edad revela desnutricincrnica, pues la de corto plazo no afecta la estatura. El peso para la estatura(peso real comparado con el que correspondera a la estatura) es un indicadorde desnutricin actual. La gran mayora de las encuestasde nutricin en Mxico las ha realizado el hoy Instituto Nacional deCiencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn (INNSZ). La primeraencuesta en Mxico, por cierto ejemplar, la organiz y ejecutel maestro Zubirn a principios de los aos cuarenta en la poblacinde Ixmiquilpan, Hidalgo. Pasaron varios lustros sin mayor informacin hastaque en 1958 se fusionaron el Hospital de Enfermedades de la Nutricin conel Instituto Nacional de Nutriologa para dar nacimiento al entonces llamadoInstituto Nacional de Nutricin, que desde el primer momento iniciun programa de encuestas que se concentr en el medio rural. De 1958 a 1974se llevaron al cabo77 encuestas muy detalladas y completas en 58 comunidades rurales,de cuyos resultados se poda esbozar ya la situacin del medio rurala pesar de que no eran simultneas ni cubran todo el territorio. La primera encuesta nacional serealiz en 1974 en 90 comunidades rurales. En 1989, el Instituto realizla segunda encuesta nacional entre 20759 familias. Un ao antes, la DireccinGeneral de Epidemiologa de la Secretara de Salubridad y Asistenciallev a cabo una encuesta nacional de nutricin que por su muestreoprobabilstico evalu ms el medio urbano que el rural, de maneraque sus resultados se complementan con los de la encuesta rural de 1989. En 1995se levant una encuesta en la Ciudad de Mxico, cuya situacinera prcticamente desconocida hasta entonces. La informacin msreciente sobre la nutricin de los habitantes de Mxico correspondea dos estudios con muestreo probabilstico: la Tercera Encuesta Nacional deAlimentacin y Nutricin, realizada por el Instituto en 1996 en elmedio rural, y la Encuesta Nacional de Nutricin del Instituto Nacional deSalud Pblica en 1999, en una muestra de todo el pas. Es importante notar que las diversasencuestas nacionales no hubieran sido posibles sin la participacin en diversosmomentos de la Secretara de Salud, la Comisin Nacional de Alimentacin,el Instituto Nacional Indigenista, el sistema DIF, diversos institutos nacionalesde salud y el programa IMSS Solidaridad. Principalesresultados La Tercera Encuesta Nacional deAlimentacin y Nutricin gener la informacin msdetallada y reciente sobre el medio rural. De acuerdo con esta encuesta, la desnutricinsigue mostrando claras tendencias geogrficas. En general, el norte del pasy Baja California tienen tasas ms bajas que la zona centro, en tanto quelas tasas ms altas se registran en el sur y el sudeste y en los enclavesindgenas; ello no es de sorprender, pues coincide con la distribucingeogrfica de la pobreza; las poblaciones clasificadas como indgenasson, casi por definicin, comunidades que desde hace siglos viven aisladasde la economa nacional. La Tercera Encuesta Nacional deAlimentacin y Nutricin muestra, para cada entidad federativa, datossobre vivienda, saneamiento, demografa, ocupacin, migracin,variables econmicas, consumo de alimentos e ndices de crecimiento.En seguida se presentan los promedios nacionales para los tres ndices decrecimiento: peso para la edad, estatura para la edad y peso para la estatura. Debidoa que los promedios nacionales dicen poco en un pas tan heterogneocomo Mxico, se destacan los estados con valores extremos, ya que seraprolijo hacerlo para cada entidad. Peso para la edad. Comopromedio nacional, 57% de los nios prescolares tenan crecimientonormal, 26% retrasos leves, 13% medianos y 4% graves. La cifra de 43% que suele difundirsecomo la prevalencia de desnutricin sin distinguir intensidad seracatastrfica si se tratara de desnutricin grave que, como se ve, sloalcanza 4%, de suyo muy alta en un pas como Mxico.

Mientras que en Sonora 87% de losprescolares tuvo crecimiento normal, 8.6% retraso leve, 4.2% mediano y slo0.2% grave, en Guerrero las relaciones fueron, respectivamente, de 37, 31, 22 y 10por ciento; este 10% de nios con retraso grave es verdaderamente alarmante.Por supuesto, como el rea rural de Guerrero no es homognea, granparte del problema de desnutricin se concentra en la montaa, en laporcin oriental que colinda con Oaxaca. Adems de Guerrero, losestados ms afectados (arriba del promedio nacional) fueron, en ese orden,Yucatn, Puebla, Oaxaca, Chiapas, Campeche, Hidalgo, Quintana Roo, Guanajuato,Tlaxcala y Veracruz. Los menos afectados (abajo de la media nacional), ademsde Sonora, fueron, tambin en ese orden, Baja California, Coahuila, Durango,Jalisco, Sinaloa,Tamaulipas, Chihuahua y Baja California Sur. Con fines de comparacincabe mencionar que, dependiendo del estrato socioeconmico, en 1995 de 12a 26 por ciento de los prescolares de la Ciudad de Mxico tenan peso bajo y de 1 a 3 por ciento presentaban un retrasograve. Estatura para la edad. Lospromedios nacionales de este ndice muestran crecimiento normal en 44.1% delos nios, retraso leve en 22%, mediano en 18.8% y grave en 15.1%. El estado ms afectado es Yucatn, seguido de Chiapas, Guerrero, Campeche,Oaxaca, Quintana Roo, Puebla, Hidalgo y Veracruz, mientras que los menos afectadosson Baja California, Sonora, Sinaloa, Jalisco, Coahuila y Chihuahua. Peso para la estatura. Lospromedios nacionales indican crecimiento normal en 81.1% de los nios, 18.9%con probable desnutricin activa de algn grado, leve en 11.8%, medianoen 4.8% y grave en 2.3%. Las diferencias en los datos estatales necesitaranun estudio prolongado que escapa al presente resumen. Para que los datos anteriores seubiquen en su justa dimensin cabe destacar los puntos que se abordan en seguida. a]Las cifras del medio rural de1996 no han cambiado mucho respecto a 1989 y 1979, aunque hay regiones que han mejoradoy otras que han empeorado. b]El pas se ha urbanizadocon rapidez, por lo que la proporcin de poblacin rural ha disminuido.Yucatn es un buen ejemplo, pues se ha convertido en una entidad eminentementeurbana cuyo sector rural, de suyo pequeo, sigue figurando entre los que msdesnutricin padecen, pero cuya poblacin urbana se enfrenta a un serioproblema de obesidad y otros padecimientos vinculados con excesos y desequilibriosalimentarios. En otras palabras, Yucatn en cuanto estado tiene en esenciaun problema de excesos ms que de desnutricin. c]La tasa de desnutricinen prescolares indgenas se acerca a 59% y la mitad corresponde a desnutricinmoderada y grave. En cambio, en las comunidades no indgenas la tasa de desnutricines de 38.5% (un tercio moderadas y graves). Los datos relativos a la dietafamiliar muestran diferencias regionales, pero en general existe un dficitde energa y vitamina A, una disminucin en el consumo de fibra y unaausencia de ingestin adecuada de lpidos, colesterol, protenasy hierro. Puesto que el pas se ha urbanizado y el medio rural representauna proporcin menor de la poblacin total, tiene particular importanciaanalizar la Encuesta Nacional de Nutricin (ENN), que presenta mejor la situacingeneral de Mxico. No se han publicado an todos sus resultados, perode los que estn disponibles se desprenden conclusiones muy interesantes,como las que se describen en los siguientes prrafos.

a]En el mbito nacionalla frecuencia promedio de peso bajo para la edad en nios menores de cincoaos es de 7.5%, poco ms de la mitad que en 1988; el peso bajo parala talla, indicador de desnutricin activa, pas de 6% en 1988 a 2%en 1999 b]La prevalencia de desmedro(estatura baja para la edad) se redujo de 23% en 1988 a 18% en 1999, cifra analta. c]Como era de esperar, la prevalenciade anemia atribuible a deficiencia de hierro es muy elevada en nios y mujeresen edad reproductiva (12 a 49 aos). Durante el segundo y el tercer aosde vida, la anemia afecta respectivamente a la mitad y a un tercio de los nios;26.4 y 20 por ciento de las mujeres en edad reproductiva sufren anemia, estn embarazadas o no lo estn, sinque se observe predominio geogrfico. d]Ms de la mitad de lasmujeres tuvieron un peso excesivo, 30.8% en la categora de sobrepeso y 21.7%en obesidad franca, lo que significa un incremento respecto a 1988, particularmenteen sobrepeso. e]De los nios menores decinco aos, 5.4% mostr un peso corporal excesivo. f]La dieta media es adecuada enprotenas y folatos, moderadamente deficiente en energa y vitaminaA y francamente deficiente en hierro y vitamina C. En general, los hallazgos de estaencuesta no son sorprendentes. Por una parte son los esperados para una sociedadque se ha urbanizado con rapidez, que ha "modernizado" su dieta y que seencuentra en lo que se denomina transicin epidemiolgica. Si bienuna serie de estudios parciales ya sugera este panorama, faltaban los datosprecisos, obtenidos transversalmente con un estudio bien elaborado y cuidadoso comoste, sin los cuales no es posible realizar actividades preventivas y correctivascon bases slidas. Por supuesto, los promedios nacionalesocultan los extremos regionales y por estrato socioeconmico; no se debe olvidarque la desnutricin infantil es endmica en Mxico, con prevalenciasmuy altas en las regiones marginadas, en particular el medio rural del sur y el sudeste,y muy lejos de resolverse, ya que sus componentes estructurales (integracindeficiente de la sociedad, aislamiento, marginacin durante siglos de ciertossectores sociales, insalubridad y distribucin inequitativa de alimentos enla familia) ejercen una influencia determinante. Por lo que toca a la anemia, noexista informacin nacional adecuada, aunque s cierto consensode que se trataba de un problema particularmente grave. Aunque parece obedecer fundamentalmentea deficiencia de hierro, es muy probable que se mezclen otras deficiencias. Sorprendeque se encuentre ingestin insuficiente de hierro y vitamina C, ya que enel pasado no eran comunes; salta a la vista que esta insuficiencia simultneahar mucho ms difcil prevenir y manejar la anemia. El incremento de la prevalenciade sobrepeso y obesidad que se asocian con otras enfermedades crnicas cadavez ms frecuentes en Mxico, como las dislipidemias, la diabetes tipo2, la hipertensin arterial y ciertas neoplasias tambin es parcialmenteatribuible a la urbanizacin, que en el pas se ha asociado con elabandono de ricas y sabias tradiciones alimentarias nacionales en favor de la adopcinde un modelo nrdico u occidental de consumo, que en trminos de saludy costos econmico y ecolgico es poco deseable.

Conclusin

Como se djo, el panorama de lanutricin y la alimentacin en Mxico se ha vuelto muy complejo.Desde hace dece- nios la desnutricin rural se mantiene prcticamenteen las mismas cifras proporcionales; no hay razn para esperar mayores cambiosen el futuro prximo, aunque no deben olvidarse fenmenos como la emigracinal medio urbano y la emigracin de hombres adultos a Estados Unidos que generael envo de recursos econmicos a muchas reas rurales, loscuales desafortunadamente no suelen producir mejora alimentaria ni sanitaria.La desnutricin urbana parece ir en ascenso por el fenmeno migratorio,aunque su intensidad no est cuantificada ni su complejidad mayor que la delmedio rural bien entendida. Como el problema de fondo es estructural,es parte de la forma en que secularmente se ha organizado la sociedad mexicana, lassoluciones tendran que ser estructurales sin que ello signifique que no debanaplicarse medidas sintomticas siempre que se recuerde que son paliativasy parciales. El ascenso vertiginoso de la obesidad,las enfermedades del corazn, la diabetes y la hipertensin en la poblacinurbana adulta es francamente preocupante. El abandono de las tradiciones alimentariasmexicanas, desarrolladas y puestas a prueba con xito durante 4 000 aos,para sustituirlas por modalidades nrdicas culinariamente primitivas, muycostosas y poco saludablesdesempea un papel importante en este fenmeno.ste es en esencia educativo, no estructural como el de la desnutricin,por lo que se podra prevenir con mayor facilidad. De no lograrlo, el sistemade salud se ver pronto ms apremiado por la presin de enfermedadesde manejo muy costoso que presentarn millones de habitantes del medio urbano.Aunque el futuro es por naturaleza incierto, las tendencias sobre la nutricinen Mxico son suficientemente claras y consistentes para vislumbrar un panoramaparticularmente complicado.