Informe de investigacin El Proyecto de Intervencin en Comunicacin Social: un estudio controlado aleatorizado prueba de la eficacia de terapia del habla y lenguaje

para nios de edad escolar que tienen problemas pragmticos y de comunicacin social con o sin trastorno del espectro autista.
Abstracto Antecedentes: Los nios que presentan dificultades desproporcionadas con la pragmtica, en comparacin con los aspectos estructurales (forma?) del lenguaje son descritos como nios un trastorno del lenguaje pragmtico (PLI) o trastorno de la comunicacin social (SCD). Algunos nios que tienen PLI tambin muestran deficiencias sociales leves asociados al autismo de alto funcionamiento o trastorno del espectro autista (TEA). Hay pocas pruebas slidas de la eficacia de las intervenciones del habla y lenguaje que se dirigen a las necesidades de comunicacin de lenguaje pragmtico o social de estos nios. Objetivos: Evaluar la eficacia de una intensa intervencin de comunicacin social (SCIP) manualizada para los nios que tienen PLI con o sin caractersticas de ASD. Mtodos y Procedimientos: En un diseo simple ciego RCT, 88 nios con necesidades de la comunicacin pragmtica y social 5;11 - 10;8 aos de edad 8, reclutado por el servicio de terapia de habla y lenguaje del Reino Unido, fueron asignados aleatoriamente en una proporcin 2:1 a SCIP o al tratamiento comn. Los nios de la condicin SCIP recibieron hasta 20 sesiones de intervencin directa de un terapista especialista en investigacin del habla y lenguaje que trabaja con asistentes supervisadas. Todo el contenido de terapia y la metodologa se deriva de un manual de intervencin. Una medida de resultado primario del lenguaje estructural y las medidas de resultado secundarias de narrativa, padres informaron el funcionamiento pragmtico y la comunicacin social, percepciones de competencia conversacional y profesores reportaron calificaciones de las habilidades de aprendizaje en el aula, se tomaron antes de la intervencin, inmediatamente despus de la intervencin y a los 6 meses de seguimiento. El anlisis fue por intencin de tratar. Resultados y Resultados: No se encontr efecto significativo del tratamiento para la medida de resultado primaria de la capacidad estructural del lenguaje o de una medida de la capacidad narrativa. Los efectos del tratamiento fueron significativas para los ciegos puntuacin percepciones de competencia conversacional, para las medidas reportadas por padres de funcionamiento pragmtico y comunicacin social, y para las calificaciones reportadas por el profesor, de las habilidades de aprendizaje en el aula. Conclusiones e implicaciones: Hay algunas pruebas del efecto de la intervencin en los resultados de comunicacin informados por padres y maestrso, pero los resultados de la valoracion del lenguaje no han sido estandarizados, para 6 nios de 11 aos de edad que tienen necesidades de comunicacin pragmtica y social. Estos hallazgos se discuten en el contexto cada vez mas importante de resultados de usuarios para la obtencion de evidencia para una intervencion. La superposicin sustancial entre la presencia de PLI y TEA (75%) a travs de toda la cohorte sugiere que la intervencin puede ser tambin aplicable a algunos nios con TEA verbalmente capaces que tienen necesidades de comunicacin pragmticas. Palabras clave: trastornos del lenguaje, la pragmtica, el trastorno de la comunicacin social, el tratamiento, aleatorizado controlado ensayo. PLI: trastorno del lenguaje pragmtico CwPLI: nios con trastorno pragmtico PDD: trastorno generalizado del desarrollo HF-ASD: trastorno espectro autista de alto funcionamiento SCD: trastorno de la comunicacin social

Qu se sabe? Los nios que tienen necesidades de comunicacin pragmticas y sociales corren el riesgo a largo plazo de presentar desventajas sociales y del comportamiento. Estos nios a menudo tienen adicionalmente condiciones de espectro autista y / o trastornos de lenguaje de alto nivel. hay pruebas controladas no aleatorias de intervenciones del habla y lenguaje en estos nios. Lo que este documento aade: Este trabajo presenta evidencia de un intensivo efecto, terapia supervisada por especialistas del habla y del lenguaje en la mejora de competencia conversacional general y habilidades de comunicacin social funcional para los nios en edad escolar que tienen necesidades de comunicacin pragmticas y sociales persistentes. No hubo efecto del tratamiento sobre las competencias lingsticas estructurales. La mayora de los nios con dificultades pragmticas tambin tenan antecedentes de trastorno del espectro autista o trastorno generalizado del desarrollo. Resultados de Padres y maestros fueron medidas importantes en el contexto de la aplicacin de una intervencin compleja donde la medicin de las habilidades comunicativas pragmticas y sociales siguen siendo un reto

Fondo Trastorno del lenguaje pragmtico (PLI) est presente cuando los nios tienen dificultades desproporcionadas con el dominio pragmtico del lenguaje en relacin con la gramtica y fonologa (Bishop 2000). Caractersticas pragmticas de PLI incluyen verbosidad, excesivo cambio de tema de, una tendencia a dominar interacciones verbales, la mala adaptacin de la memoria auditiva y limitada aplicacin de la inferencia en la interaccin natural (BishopandAdams1989, Adams2001). Sntomas caracterstica del trastorno especfico del lenguaje (SLI) Tambin estn presentes en el PLI con algunos nios que presentan errores semnticos, dificultades para encontrar palabras y dificultades persistentes con el lenguaje receptivo. Deficiencias en el lenguaje de alto nivel como la pobre comprensin del lenguaje figurado o metaforico (no-literal), narrativa e historias tambin son evidentes (Botting y Adams, 2005). Como grupo, los nios que tienen PLI (CwPLI) presentan una gran heterogeneidad en la comunicacin social y las habilidades lingsticas, tanto en patrn como gravedad. El perfil completo de PLI surge en los primeros aos escolares como la disparidad entre el funcionamiento del lenguaje estructural y social se hace evidente. Las caractersticas pragmticas de CwPLI son similares a los reportados en nios que tienen trastornos del espectro autista de alto funcionamiento (ASD-HF) o trastorno generalizado del desarrollo (PDD) (Landa 2000). PLI y HF-ASD puede compartir otras anomalas de la comunicacin, como el uso de frases estereotipadas, la entonacin y interaccin no verbal. Al igual que con CwPLI, una significativa proporcin de nios con HF-ASD tambin tienen un perfil del deterioro del lenguaje

similar al SLI (Kjelgaard y Tager-Flusberg 2001). En consecuencia, existe controversia que rodea el uso de PLI como diagnstico distinto de HF-ASD, ya que los dos grupos no pueden ser distinguible en trminos de comunicacin social y el dficit de interaccin social. Se ha sugerido que CwPLI se diferencian tpicamente de CwHF- TEA por la ausencia de conductas repetitivas/restringido (Bishop 1998, Leyfer et al. 2008). Adems, puesto que el patrn de dficit de comunicacin visto en PLI claramente se extiende ms all del dominio de la pragmtica, hay cada vez mas consenso en que el trmino trastorno de comunicacin social (SCD) puede ser un descriptor ms apropiado. En las propuestas de la quinta edicin del Diagnostic y Manual Estadstico de la American Psychiatric Association (nd), SCD se clasifica como un subtipo de trastorno del lenguaje de caractersticas que se aproximen a la descripcin del PLI proporcionada por Bishop y sus colegas en el trabajo anterior. Las coincidencias de diagnstico siguen sin resolverse. En el estudio actual, el trmino "nios que tienen PLI" (CwPLI) se utiliza para describir a los nios con un patrn de necesidades de comunicacin pragmtica y social similar a los descritos por Bishop (2000) y el perfil de trastorno de la comunicacin social SCD en DSM-5. El nmero de nios que tienen necesidades importantes en la pragmtica y comunicacin social est aumentando en lnea con el aumento de identificacin de las condiciones del espectro autista (ASD) ms amplios (Baird et. Al 2006). Botting y Conti-Ramsden (1999) identific que 22% de los nios que asisten especialistas del lenguaje en Reino Unido tienen PLI.

Nuevas pruebas sugieren que las dificultades pragmticas en los primeros aos de escuela primaria pueden estar relacionada con problemas emocionales y de comportamiento, altas tasas de derivacin a los servicios psicopedaggicos (Mackie y la Ley de 2010), tiempo ms largo de lo habitual empleado en la disposicin especial, (Botting et al. 1998) y dificultades especificas para formar relaciones adultas en la edad adulta (Whitehouse et al. 2009). Se considera por lo tanto la necesidad de una adecuada intervencin comunicativa como medida preventiva. Estudios de casos individuales de CwPLI (Adams 2001) y trastorno de la comunicacin social (SCD) (Timler et al. 2005, Brinton et al. 2005) muestran efectos positivos de la intervencin sobre aspectos especficos de la comunicacin, tales como habilidades de conversacin, una serie casos de estudio (Adams et. al 2006) report una seal de cambio como consecuencia de la intensiva terapia del habla y lenguaje para seis CwPLI. No se han realizado pruebas de las intervenciones del habla y lenguaje para CwPLI (. Law et al 2003). los objetivos del presente estudio son examinar la efectividad de una manualizada intensiva intervencin de la comunicacin social del habla y lenguaje en la mejora de (1) las competencias lingsticas y (2) observaron funcional capacidad pragmtica y mas amplia comunicacin social de CwPLI dentro de un ensayo controlado aleatorio en pequea escala.

Mtodos Los grupos paralelos ensayo controlado aleatorio de dos brazos se llev a cabo de acuerdo con la Investigacin NHS Marco de gestin para la Salud y Asistencia Social (NHS 2005) y fue aprobado por el Norte y el Comit de tica de la Investigacin NHS Yorkshire (REC N 07/MRE03/3). Todos los padres dieron informado por escrito consentimiento para la participacin de sus hijos. El consentimiento informado tambin fue adquirida en el nio (si puede), su escuela, profesor de la clase y el aprendizaje Support Assistant (LSA) y las autoridades locales competentes. Participantes El estudio fue accionado sobre la base de un estudio piloto

de la intervencin (n = 6;. Adams et al 2006). Este demostrado un efecto estandarizado clnicamente significativa tamao para la evaluacin clnica de la Lengua fundapitales (CELF-4,. Semel et al 2006) de 0,62 (diferencia en medio de 3,1 con una desviacin estndar de 5, basado en la suma de dos subpruebas solamente). Por lo tanto, la contratacin de destino para el presente estudio se fij en 99 participantes, proporcionando > 80% de potencia para detectar un tamao del efecto estandarizado de 0,6 en CELF-4 como el resultado primario. Logopedas (SLT) en todo el NorthWestofEnglandandSouthEastScotlandreferre d en el juicio a nio alguno por su carga de trabajo de entre 6 aos 10 aos y 11 meses de edad que conoci a la siguiente inclusin criterios: Problemas de comunicacin pragmticas como se observa por SLT del nio (incluyendo un mnimo de dos de los cinco comportamientos pragmticos de carcter social Behavior Checklist comunicacin (SCBC, consulte apndice A). Asistir el sistema de enseanza primaria provisin y identificado como teniendo Especial Necesidades Educativas (Inglaterra) o adicional Necesidades de apoyo (Escocia). Ingls como lengua principal de comunicacin cin y el aprendizaje. Convenio con la escuela del nio para acomodar intervencin fecha y visitas de evaluacin. Ningn diagnstico actual de autismo profundo. Actualmente recibe atencin peridica, en curso fromSLTservicesandabletocooperatewithdirect intervencin. No hay evidencia de graves dificultades emocionales necesidades de desarrollo, comportamiento, o ininteligibilidad audicin. Los nios que se refiere Se evalu la elegibilidad y incluidos en el estudio si cumplan los siguientes deteccin criterios:

 Una calificacin en la comunicacin con impedimentos rango ( 58) en el General de Comunicacin Compuesto (GCC) de los nios Comunicacin Checklist-Segunda edicin (CCC-2, el obispo 2003), una comunicacin funcional medida incluyendo la pragmtica completados por los padres. Una puntuacin percentil 5 en Cuervo de color Matrices Progresivas (RCPM; Cuervo 1979), un prueba de razonamiento perceptual / analgico no verbal habilidades. Evaluaciones de deteccin se llevaron a cabo por un investigador en la escuela del nio con uno o ambos padres presentar. La Interaccin Social Deviance Composite (SIDC) oftheCCC2andtheSocialCommunicationQuestionVersin Lifetime nario (SCQ) (Rutter et al. 2003), un cuestionario para los padres que se pregunta por la historia de la caractersticas de diagnstico del autismo, tambin se realizaron a proporcionar informacin sobre las caractersticas del grupo, pero eran no se utiliza como parte de los criterios de inclusin. Un corte-SCQ puntuacin de 15 se considera indicativo de una historia de PDD, y un punto de corte de 22 se considera indicativa de una historia de TEA (Berument et al. 1999). 2 La asignacin al azar, el cegamiento y el horario de evaluaciones A raz de las evaluaciones de seleccin y la lnea base (T1), un investigador de la Universidad de Manchester, quien fue no independiente del estudio, asignado al azar cada uno nio a una intervencin o tratamiento SCIP-asusual (TAU) en una proporcin de 2:1, estratificada por grupos de edad (6, 00-8, 11 o 9, 00-10, 11). Una proporcin de 2:1 se utiliza para mejorar el poder para los anlisis exploratorios tarde moderador y mediador.

Asignacin utiliza tres posibles bloques permutados de tamao tres: 1: SCIP TAU SCIP 2: SCIP SCIP TAU 3: TAU SCIP SCIP Un nuevo edificio fue seleccionado despus de cada tres nios en la misma franja de edad. Todas las evaluaciones (entrega, codificacin y puntuacin) fueron completado por un asistente de investigacin (RA) ciego a la asignacin del tratamiento, sin embargo, las familias, las escuelas y quienes imparten la intervencin no poda cerrar los ojos ante el tratamiento de la asignacin. En los puntos de evaluacin, los nios, los padres y las escuelas se les record que la RA era ciegos a la asignacin del tratamiento y que cualquier cosa relacionada que esto no se debe discutir con ellos. Preguntacuestionarios completados por los padres o profesores (CCC-2 PRO y TRO-ver las medidas de resultado) fueron devueltos Pgina 4 236 Catalina Adams et al. por correo a un investigador que no particip en la intervencin de su hijo. Las reevaluaciones se llevaron en la escuela del nio dentro de 2 semanas despus la finalizacin de la intervencin / TAU (T2) y en 6 meses despus de la finalizacin de la intervencin cin / TAU (T3). Intervencin SCIP comenz dentro de las 4 semanas antes de la intervencin (T1) de evaluacin. Intervenciones

Los participantes en el grupo de SCIP interrumpieron su habitual tratamiento a lo dispuesto por sus servicios SLT locales para el perodo de intervencin experimental. El experimentales tratamiento fue un curso intensivo de comunicacin sociales manualizados intervencin de cationes con el contenido dentro de un principio marco destinado a la remediacin de las deficiencias en semntica y lenguaje de alto nivel, pragmticas dificultades, y la interaccin social y social cue interpretacin (Adams y Gaile 2012). La investigacin manuales de intervencin procedimientos previstos para la planificacin intervencin y el establecimiento de metas apropiadas, as como todas las actividades de intervencin. Para cada nio, entre 16 y 20 cara a cara sesiones de una hora cada de la intervencin (hasta tres sesiones por semana) eran entregado en la escuela a lo largo de una escuela plazo. Padres / profesor entrada fue solicitada en todo el el establecimiento de metas y el perodo de intervencin. Cada nio thereforereceivedanindividualizedinterventionderi ved del manual, pero dentro de un plazo determinado, como se indic anteriormente, a fin de garantizar que la intervencin opciones fueron consistentes. Dos discurso investigacin especializada y terapeutas idioma (RSLT) (una en cada uno de los dos lugares) y cinco asistentes de terapia especialmente capacitados (ATC) (Inglaterra n = 4, Escocia n = 1) entregado el tratamiento experimental. La fidelidad al tratamiento, medida por auditora de las sesiones de intervencin programada versus recibido sesiones y el cumplimiento de la actividad procedimiento escrito como se indica en el manual (tanto a travs de 10% de la muestra) estaba en 80% para ambas medidas. Una detallada y cuenta exacta de la SCIP experimental de intervencin

cin, incluidas las razones, el proceso de manualizacin, aplicacin, los componentes de intervencin, indiviprocedimientos zacin, el nivel requerido de profesional conocimientos y el tratamiento medidas fidelidad, se proporciona en Adams et al. (2012). Los nios asignados a TAU continuaron con la tratamiento que suministra sus servicios SLT locales. Esta disposicin fue documentado a travs del telfono enlace con estos servicios (datos obtenidos de 27/29 nios). Trece de estos nios (48%) recibieron Learning Support Assistant Support (LSA) proporcionado por la Autoridad plus SLT contacto Educacin o contacto de otro profesional de la comunicacin. Diez de estos nios recibieron individual directa o basadas en grupo intervencin. Diecisiete TRs informaron formacin general de LSA, tres haban capacitado a LSA dirigidas en el manejo de un nio en particular. Los nios en ambos brazos continuaron recibiendo el apoyo de sus LSA (Y / o de apoyo en el aula para el aprendizaje) a lo largo de la estudio. Despus de la intervencin, los nios de la intervencin SCIP brazo se refiri de nuevo a sus servicios SLT locales para los cuidados continuos. Provisin despus de la intervencin de 6 meses seguimiento se document a travs de enlace telefnico con servicios SLT locales obtenidos para 21/29 nios en el brazo de TAU y 47/59 nios en el grupo de SCIP. De estos 17 nios (81%) en el brazo de TAU, y 30 (63%) en el grupo de SCIP, recibida contacto SLT. De stos nios, 12 (57% de TAU, el 26% de SCIP) nios de cada brazo se reportaron haber recibido directa individuo o grupo de intervencin especializada. Despus de las medidas de seguimiento (T3) de 6 meses, todos los TRs de

los nios asignados al TAU recibieron una intervencin manual de cin del plan basado en lo que el nio hubiera recibido si hubieran estado en el grupo de intervencin SCIP. Las medidas de resultado La medida de resultado primario fue predefinido como el CELF-4 (Semel et al. 2006) Core Idioma Estndar Puntuacin (CLSS) como reconocida, confiable y normaized medida de la capacidad lingstica general, que puede ser administrada cegados a la asignacin del tratamiento. El relevante subtests se completaron con cada participante (teniendo en cuenta la edad en ese punto en el tiempo) para permitir el clculo cin de las puntuaciones de lenguaje ncleo compuesto (vase el apndice A). Las medidas de resultado secundarias fueron: Observacin selectiva de la pragmtica en la Infancia Conversacin (TOPICC; Adams et al 2011.): A tarea semi-estructurada que permita la calificacin de calidad general de la interaccin en la conversacin (la misma tarea se utiliz en Bishop y Adams, 1989). Cada participante fue discutir un vdeo grabado estndar de la serie de tres fotografas de eventos con un RA que utiliza una serie de preguntas indicadoras. El objetivo de la tarea consista en obtener una muestra de conversacin natural con el nio. Tres conjuntos de fotografas wereusedinrotationforeachparticipantaln en T1, T2 y T3. Tras la finalizacin de toda la medicin de resultados, el video grabado conversaciones fueron calificados por un entrenado, indepenevaluador dent, ciegos a la asignacin del tratamiento, en la Universidad de Manchester. El asesor fue pedido para hacer un juicio de conjunto conversacin competencias internacionales del nio, la calificacin como mejorados,

permanecido igual o ha empeorado desde la T1 a T3. Una proporcin de vdeos T1 y T3 (37% del total disponible, n = 29, n = 10 TAU, SCIP n = 19) eran Pgina 5 RCT de terapia del habla / lenguaje en nios con trastornos del lenguaje pragmtico 237 ratedindependentlybyasecondassessoralsoblind al estado del grupo. Se pidi a los clasificadores a considerar el impacto global de las conductas pragmticas en la calidad general de la interaccin. La intercalificadores fiabilidad de los evaluadores fue de Cohen = 0,68, lo que indica una considerable entre evaluadores acuerdo para la impresin general de la conversacin cambiar. A escala de la pragmtica (CCC-PRAG), derivado, a priori, de la CCC-2. Dos muy especialrSLts ist siempre cara validez de esta escala por la identificacin de una lista de 18 elementos que a su juicio wascloselyrelatedtothecontentofSCIPintervencin. Un problema de comunicacin de tipo autista escala (CCC-AUT), que consta de 18 artculos no dirigido por la intervencin directa SCIP, tambin fue identificado como un control para el sesgo predecible por los padres en el grupo de intervencin experimental. Los padres completaron el CCC-2 podran no ser conscientes de las listas de PRAG / AUT separadas incrustados dentro de ella. CCC-PRAG y las listas de AUT se muestran en la Apndice A. Las puntuaciones son sumas de artculos clasificados, convertedfromCCC-2scoringtoasinglepolarity, con las puntuaciones ms altas indican un mayor deterioro. Split-media fiabilidad (consistencia interna) de ambos CCC-PRAG y escalas CCC-AUT estaban en el rango aceptable ( de Cronbach para CCC-PRAG = 0,82, por CCC-AUT = 0,80). Los padres completedCCC-PRAG/AUTlistsathomewithin

2 semanas despus de la finalizacin de la intervencin (T2) y a los 6 meses siguientes a la finalizacin de intervencin (T3). CCC fueron completadas devuelto por correo a un investigador que no estaba involucrados en la intervencin del nio. TheExpression, ReceptionandRecallofNarrative Instrumento (errni; Obispo 2004) se utiliz como un medida de la capacidad de interpretar, recordar y contar un relato imaginado. Se dan puntajes estandarizados por decir inicial de la historia (errni-I), la historia recuerdo (errni-R) y comprensin (errniC). La historia errni se altern en cada momento punto (por lo tanto, la misma historia se utiliz en T1 y T3). los resultados informados por los padres (PRO): padres -pregunt, a travs de un cuestionario, de expresar sus juicios sobre el estado actual de la Lengua de su hijo Habilidades (PRO-LS), Comunicacin Social (PROSC), Situaciones Sociales (PRO-SS) y Peer Relaciones (PRO-PR) andtoratewhetherthese han mejorado, permanecido igual o ha empeorado desde antes de la intervencin (T1). Los padres completaron Cuestionarios PRO en casa dentro de 2 semanas despus de la finalizacin de la intervencin (T2) ya los 6 meses siguientes a la finalizacin de intervencin (T3). Resultados Maestro-reporte (TRO): los profesores eran -pregunt, a travs de un cuestionario, de expresar sus juicios sobre el estado actual de la clase del nio habilidades de aprendizaje (TRO-CLS) y podrs puntuar si stos han mejorado, se mantuvo igual o empeoraron desde antes de la intervencin (T1). Los maestros completan Cuestionarios TRO en la escuela a los 6 meses despus de la finalizacin de la intervencin (T3) slo. El anlisis estadstico El anlisis fue por intencin de tratar 3 y se llev a cabo

despus de la finalizacin de todas las evaluaciones de T3. Para la primaria resultados, y los resultados secundarios CCC-2 PRAG / AUT y errni, el anlisis fue por regresin lineal con ajuste por edad y la medida T1 correspondiente. Anlisis para TOPICC, PRO y TRO fue por logstica regresin con ajuste similar para la edad y el correspondiente medida T1. Resultados Los participantes fueron reclutados entre abril de 2007 y Abril de 2008 en Inglaterra y entre octubre de 2007 y Septiembre de 2008 en Escocia. Ocurrieron Todas las evaluaciones dentro de lo previsto. La Figura 1 muestra el perfil de ensayo. El estudio bajoparticipantes reclutados (n final = 88) en comparacin con el objetivo. Cincuenta y nueve participantes fueron asignados al azar al grupo SCIP y 29 participantes fueron aleatoriamente asignado al grupo de TAU. En el grupo de SCIP 57 participantes recibieron tratamiento pretendido y eran analizados para el resultado primario. En el grupo TAU 28 participantes recibieron el tratamiento y destinados se analizaron para el resultado primario. Desgaste era por lo tanto 3/88 (3%) para el objetivo primario. Uno de los participantes que se retiraron del estudio durante intervencin tambin retir su consentimiento para que sus datos T1 a ser utilizado. La Tabla 1 muestra basal demogrfica y clnica caractersticas para cada grupo. Los grupos estaban bien agrupados por edad, la demografa, CELF-4 CLSS y CCC-2 GCC. La media Progresista color de Raven Matrices percentil punto medio fueron ligeramente superiores en el SCIP que en el grupo TAU. Las puntuaciones en el SCQ mostr que el 75% de los participantes en las puntuaciones (76% de SCIP

y el 73% de TAU) cay dentro del rango indicativo de el nio tiene caractersticas PDD o ASD en algn momento de desarrollo. El resultado primario La medida de resultado primario fue CELF-4 CLSS. La Figura 2 muestra la propagacin de CELF-4 puntuaciones CLSS en T1, T2 y T3 para SCIP y grupos TAU. Pgina 6 238 Catalina Adams et al. Figura 1. Perfil de Trial. SCIP, Proyecto de Intervencin en Comunicacin Social. Figura 2. CELF-4 Core Idioma puntuacin estndar en T1, T2 y T3 de TAU y los grupos de intervencin SCIP. La lnea de puntos est en el CELF-4 CLSS poblacin media de 100, y la lnea de puntos est en el lmite entre el rango normal ( 80) y el lenguaje disminuida (<80). Page 7 RCT de terapia del habla / lenguaje en nios con trastornos del lenguaje pragmtico 239 Tabla 1. Base de caractersticas demogrficas y clnicas de cada grupo c Todo el grupo SCIP TAU n = 87 n = 59 n = 28 75 nios, 12 nias 52 nios, 7 nias 23 varones, 5 mujeres Significar SD Alcance Significar SD Alcance Significar SD Alcance Edad (meses) 100,5 15.0 71-128 100,9

15.1 71-128 99.6 14.8 74-125 Demografa NRS "ABC1" b Medio de zona alta un 30 (34%) 18 (31%) 12 (43%) Medio de zona baja un 49 (56%) 34 (58%) 15 (54%) Zona mixta un 8 (9%) 7 (12%) 1 (4%) SCBC (n = 80) 4.4 0.7 3-5 4.4 0.7 3-5 4.4 0.7 3-5 CCC-2 GCC 29.3 12.0 6-57 29.5 12.1 6-57 28.8 12.0 7-56 RCPM percentil e 53.5 28.6 5-96 49.2 28.9 5-96 62.6 26.2 17,5-96 CELF-4 CLSS d

72.6 18.3 40-114 71.3 16.8 40-112 75.3 21.2 40-114 Idioma deteriorado CELF-4 CLSS d <80 (n = 56) 61.6 11.2 40-79 62.3 10.5 40-79 59.7 13.2 40-79 No lenguaje deteriorado CELF-4 CLSS d 80 (n = 31) 92.4 9.9 81-114 91.7 8.0 81-112 93.3 12.4 81-114 CCC-PRAG (n = 86) 34.5 10.0 10-54 34.2 9.9 15-54 35.2 10.3 10-50 CCC-AUT 28.1 10.2 6-49 27.9 10.6 8-49 28.4 9.6 6-44

Errni-I d 90.9 17.4 64-135 90.3 17.4 65-135 92.1 17.6 64-122 Errni-R d 86.4 18.2 64-136 85.8 17.2 64-131 87.7 20.3 64-136 Errni-C d 87.7 16.0 64-125 87.2 16.6 64-125 88.7 14.8 64-115 SCQ (n = 84) * 20.3 7.9 2-37 20.3 7.7 3-37 20.2 8.3 2-33 No ASD SCQ 14 un 21 (25%) 14 (24%) 7 (27%) PDD-NOS SCQ 15-22 un 23 (27%) 17 (29%) 6 (23%) ASD SCQ 22

un 40 (48%) 27 (47%) 13 (50%) Notas: un n (%). b Area basa en el cdigo postal. Medio a las zonas altas son C2 solamente; reas medias a bajas incluyen C1 solamente, y zonas mixtas incluyen un rango de A / B a D / E. c n = 87, un hijo se retiraron sin dar permiso para usar los datos. d Las puntuaciones estndar tienen una poblacin media = 100. e RCPM rangos percentiles transforman en puntos medios de percentiles, por ejemplo, 5 al 10 percentil convierte percentil 7.5th * Puntajes SCQ 15 se considera indicativo de PDD-NOS y obtiene una puntuacin 22 se considera indicativo de ASD. NRS, Encuesta Nacional de Lectores (NRS Ltd); SCBC, Comunicacin Social Behaviour Checklist, CCC-2 GCC, Comunicacin para la Infancia Checklist-2 General de Comunicacin Compuesto; RCPM, Cuervos Matrices Progresivas de colores; CELF-4 CLSS, la evaluacin clnica de la Lengua Fundamentos Core Idioma puntuacin estndar, CCC-Prag, Pragmtica escala de calificacin; CCC-AUT, Autism Rating Scale-Comunicacin; ERRNI-I/R/C, Expresin, recepcin y retirada del instrumento narrativo inicial Decir / Recordar cuentos / comprensin Resultado oficial; SCQ, Cuestionario de Comunicacin Social. Utilizando la regresin lineal, la comparacin se realiz entre el TAU y grupos SCIP en el CELF-4 CLSS en T2 y T3 con ajuste para la edad y el CELF-4 CLSS en T1. Ningn efecto significativo del tratamiento fue encontrado en T2 (p = 0,78) o T3 (p = 0,87). La diferencia de grupo estimado en T2 fue de 0,5 (IC del 95% -3,1 A 4,1) y en T3 fue de 0,3 (IC = -3,7 a 4,4 95%). Dado que una gran proporcin (36%) de los participantes

se encontr que tenan CELF-4 CLSS bien dentro de la normalrange (CELF-4CLSS> 80) atbaseline, afurther comparacin exploratoria se realiz en el subgrupo de childrenwhoscoredinthelowability / languageimpaired range (CELF-4 CLSS <80) al inicio del estudio. Conclusiones eran similares: las diferencias entre los grupos estimados (IC del 95%) en T2 y T3 fueron 3,9 (-1,3 a 8,9) y 1,4 (-4,8 a 7,6), respectivamente. Los resultados secundarios La Tabla 2 muestra los resultados de los resultados secundarios en T2. No se encontraron efectos significativos del tratamiento de CCCPRAG / AUT o errni en T2. Sin embargo, las valoraciones de los padres (PRO) mostr diferencias significativas por tratamiento grupo a favor de SCIP en T2. La Tabla 3 muestra los resultados de los resultados secundarios en T3. TOPICC, CCC-PRAG, PRO-SC y PROSS y Tro-CLS mostraron diferencias significativas por grupo de tratamiento a favor de SCIP en T3. Sin embargo, no se encontraron efectos significativos del tratamiento de CCCAUT, errni, PRO-LS o PRO-PR en T3. Tenga en cuenta que para los nmeros de PRO-PR en el grupo de control eran demasiado pequea para el anlisis por regresin logstica. Discusin Este es el primer ensayo controlado aleatorio que investig la eficacia de la intervencin para los nios con PLI. El primer objetivo era establecer los efectos de la Intervencin SCIP en comparacin con el TAU estandarizada evaluacin del idioma. El resultado primario, una medida estandarizada de el rendimiento global de idioma (CELF-4 CLSS), hizo Pgina 8 240 Catalina Adams et al.

Tabla 2. Los resultados secundarios en tiempo de 2 SCIP TAU Efecto un n La media (SD) n La media (SD) Diferencia (IC del 95%) Media p CCC-PRAG 49 30,9 (10,2) 21 29,4 (11,4) 0,7 (-3,3 a 4,6) 0.74 CCC-AUT 50 26,3 (10,8) 21 23,3 (8,9) 1,6 (-2,1 a 5,3) 0.39 Errni-I 57 90,9 (17,8) 28 90,9 (17,3) 0,31 (-6,9 a 7,5) 0.93 Errni-R 57 91,2 (20,2) 28 88,3 (21,2) 3,7 (-4,7 a 12) 0.38 Errni-C 57 89,1 (13,9) 28 87,1 (12,9) 2,4 (-3,3 a 8,1) 0.41 n (%) mejor n (%) mejor Odds ratio (IC del 95%) PRO-LS 50 38 (76) 19 4 (21,1)

11,9 (3,3-42,7) <0,001 ** PRO-SC 48 35 (72,9) 20 7 (35) 5 (1,6-15,2) 0.005 ** PRO-SS 47 27 (57,4) 21 3 (14,3) 8,7 (2,2-34,2) 0.002 ** PRO-PR b 40 20 (48,8) 18 1 (5.6) Notas: un Diferencia por regresin lineal o odds ratio mediante regresin logstica media. b Nmeros mejoraron en el grupo de control demasiado pequeo para calcular odds ratio. ** p <0,01. Las abreviaturas se lo dan en la tabla 1, a excepcin de PRO-LS/SC/SS/PR, Padres reportado Resultado Habilidades de Lenguaje / Comunicacin Social / Comportamiento en situaciones sociales / Peer relaciones naves. no mostr un efecto significativo de la intervencin de SCIP en comparacin con el TAU, ni tampoco una norma secundaria zado medida de la capacidad narrativa (errni). La identificin de un nico resultado estandarizada, predefinido medida, que era lo suficientemente sensible para captar el cambio en caso de insuficiencia pragmtica, aunque muy deseable, no era fcil de lograr para este grupo complejo. Encima

un tercio de los participantes reclutados fueron encontrados para ser un buen desempeo dentro del rango normal de CELF-4 CLSS (y errni) en la evaluacin previa a la intervencin. Por lo tanto, una comparacin exploratorio Se hizo otra para el subgrupo de nios que anot en el bajo gama deteriorada capacidad / idioma (CELF-4 CLSS <80) al inicio del estudio. Esta comparacin mostr una tendencia a favor de la intervencin, pero no tena el poder suficiente para detectar posibles diferencias entre los grupos. La inspeccin de la incrementos de puntuacin estndar e intervalos de confianza en CELF-4 CLSS tambin indican que los grandes cambios en la rawscores (largerthanthoseconsideredclinicallysignifiperalte) estara obligado a mostrar cambios en las puntuaciones estndar. A pesar de CELF-4 CLSS ser un reconocido y confiable y la prueba objetiva de la funcin del lenguaje en general, algunos CwPLI en este estudio tena dificultades funcionales con procesamiento del lenguaje que eran evidentes a los maestros y los padres, pero que no fueron detectados por estandarizada pruebas de idiomas. Adems, algunos CwPLI funcionaba en el rango normal en todas las tareas de lenguaje y no presentar inters para los profesores o los padres, salvo en el pragmtica y dominio de la comunicacin social. Adems characterizationofthePLI'population'maytherefore be Tabla 3. Los resultados secundarios en tiempo de 3 SCIP TAU Efecto un n La media (SD) n La media (SD) Diferencia (IC del 95%) Media

p CCC-PRAG 39 27,9 (12,9) 16 33,5 (9,0) 5,5 (0,04-10,9) 0.049 * CCC-AUT 41 24,3 (11,4) 16 24,1 (9,6) 0,13 (-4,8 a 5,1) 0.96 Errni-I 57 97,2 (14,8) 28 100,8 (13,8) 3,3 (-2,5 a 9,1) 0.27 Errni-R 57 93,7 (20,9) 28 93,5 (23,2) 0,58 (-8,7 a 9,9) 0.90 Errni-C 57 91,6 (14,5) 28 93,4 (15,5) 1,4 (-4,7 a 7,5) 0.64 n (%) mejor n (%) mejor Odds ratio (IC del 95%) TOPICC 51 22 (43,1) 27 5 (18.5) 0,3 (0,1-0,9) 0.04 * PRO-LS 38 26 (68,4) 16 7 (43,8) 2,9 (0,9-9,9) 0.09

PRO-SC 38 28 (73,7) 16 4 (25.0) 8,0 (2,1-31,1) 0.003 ** PRO-SS 38 24 (63,2) 15 3 (20,0) 7,4 (1,7-31,8) 0.007 ** PRO-PR 38 24 (63,2) 14 7 (50,0) 1,6 (0,5-5,7) 0.46 TRO-CLS 40 30 (75,0) 18 8 (44,4) 3.7 (1.2 a 12.1) 0.03 * Notas: un Diferencia por regresin lineal o odds ratio mediante regresin logstica media. * p <0,05; ** p <0,01. Abreviaturas es el que aparece en las tablas 1 y 2, excepto Tro-CLS, Maestro reportado habilidades de aprendizaje en resultados aula. Pgina 9 RCT de terapia del habla / lenguaje en nios con trastornos del lenguaje pragmtico 241 necesarios para comprender la verdadera naturaleza y la frecuencia subyacente de los trastornos del lenguaje, as como el desarrollo cin de medidas sensibles, vlidas y objetivas de alta resultados de idiomas de nivel. El contenido de CELF-4 CLSS

tambin fue eliminado en ltima instancia, relativamente lejos de la objetivos de la intervencin en SCIP que surgieron de individuosals, a travs del tiempo. Estos tienden a ser en los niveles de actividad y la participacin, lo que refleja las prioridades de los padres y maestros cuya entrada se solicitan en todo el el establecimiento de metas y el perodo de intervencin. El segundo objetivo era estudiar los efectos notables de la intervencin en comparacin con el TAU SCIP, en observado la capacidad pragmtica funcional y social ms amplio la comunicacin. Efectos de la intervencin fueron significativas para SCIP intervencin en comparacin con el TAU por generales conversacin calidad internacional (TOPICC) entre el inicio y 6 meses de seguimiento. Este hallazgo importante que se da se logr mediante la percepcin evaluador ciego. Es cuidadosamente observado, sin embargo, que aproximadamente la mitad de los el grupo de intervencin fueron calificados como no ha mejorado en esta medida, lo que indica que slo algunos son CwPLI probabilidades de ser capaces de adaptarse con un estilo conversacional corto perodo de intervencin. Sera importante identificar, con ms investigacin, las variables asociadas con potencial de cambio a fin de adoptar diferencial estrategias de gestin. Calificaciones TOPICC se basaron en percepciones ciegos de cambio entre el inicio y 6 meses de seguimiento, lo que sugiere el efecto de la intervencin se mantenido ms all del final de la terapia intensiva para estos nios que hicieron el cambio espectculo. Efectos significativos de la intervencin tambin se han encontrado Intervencin SCIP en comparacin con TAU para no ciego padres e informado de la comunicacin social, el comportamiento social

y el lenguaje inmediatamente despus de la intervencin. Estos efectos se mantuvieron a los 6 meses de seguimiento para socialcommunicationandbehaviourinsocialsituatio ns. Efectos significativos de la intervencin tambin se encontraron para no Las calificaciones de maestros ciegos de habilidades de aprendizaje en el aula 6 meses de seguimiento (medida a slo T3). No ciego padre-inform funcionamiento pragmtico (CCC-PRAG) mostr un efecto significativo de la intervencin en comparacin con el TAU a los 6 meses de seguimiento, pero no inmediatamente despus de la intervencin. Por lo tanto, podra ser que las habilidades aprendidas en un perodo intensivo de la terapia tomar tiempo para consolidarse en contextos ms amplios, que contribuira a un posible "efecto durmiente", donde la efectos del tratamiento pueden ser indetectables en la inmediata despus de la prueba pero que se manifiestan en las pruebas ms adelante. CCCPRAG se compone de una lista diversa de pragmtica habilidades, no todos los cuales podran haber sido tratadas en cualquier intervencin nica del individuo. No fue inesperado por lo tanto, que este hallazgo slo alcanz significacin. Es importante tener en cuenta que entre-condicin efectos sobre el padre que no ciega y el maestro inform medidas fueron objeto de prejuicios y por lo tanto necesitan interpretarse con mucha cautela. En este estudio se destinada a mitigar el sesgo mediante la extraccin de dos conjuntos de elementos, CCC-PRAG (comportamientos dirigidos a la intervencin) y CCC-AUT (no especfica de la intervencin) de CCC-2 evaluaciones. La hiptesis de que la intervencin que la pragmtica especficas deben mostrar un efecto en CCC-PRAG slo se confirm. Informe de los padres pudo

para diferenciar los efectos de estos dos aspectos de la comunicacin catin. Efectos diferenciales a travs de categoras tambin fueron demostrado en los padres los resultados informados, en su resultados no fueron universalmente a favor de la intervencin cin a travs de los elementos individuales. Aunque la atencin fue determinado con el mtodo de presentacin de informes para intentar para controlar los efectos halo, es posible que los padres en el grupo de intervencin, eran errneos reportar positivo cambios en los aspectos de la intervencin que se perciben como elemento central de la terapia, pero, en la prctica, la intervencin mltiples componentes integrados contenidos y estos No se marcaron de forma explcita por los terapeutas. Adems, exploracin de las medidas de resultado indica que hay es la convergencia de los tipos de funciones de comunicacin tionchangesobservedbyparentsacrossmeasures (CCCPRAG / PRO) y un buen acuerdo entre los padres CCC evaluadores y evaluadores ciegos TOPICC (Adams et al. 2011). Al pronunciar un discurso complejo, individualizado intervencin del lenguaje a un relativamente heterognea poblacin, en el contexto de todas las variables de bienesambientes escolares vida era excepcionalmente desafiante ING y hay varias limitaciones potenciales y posibilidades de sesgo que tienen que ser controlados. La Grupo TAU recibi intervencin especializada menos directa de los participantes que recibieron SCIP (Adams et al. 2012) por lo que es difcil atribuir efectos de la intervencin de la contenido especfico de SCIP en lugar de aumentar especialista

attention.However, theTAUgroupcontinuedtoreceive Apoyo SLT travs LSA en un modelo de formacin / consultora que es ampliamente utilizado en el Reino Unido los principales servicios SLT. Por lo tanto, se trataba de una comparacin equitativa entre el grupo experimental tratamiento para el cuidado que se habran recibido se el juicio no ha tenido lugar y por lo tanto tiene validez ecolgica. En este estudio, el promotor de la intervencin SCIP y la medida de resultado TOPICC es tambin el evaluador de la intervencin en este juicio. Como tal, un potencial de sesgo sistemtico en relacin con los conflictos de intereses puede existir (Petrosino y Soydan 2005). Sin embargo, el ensayo fue rigurosa con respecto al cegamiento y la predefinicin de Las medidas de resultado. Estos resultados ponen de relieve importantes implicaciones para los futuros estudios de intervenciones para complejos DESARROLLOconstructos mentales como PLI y SCD. Esta complejidad significa que es poco probable que habr uniforme Pgina 10 242 Catalina Adams et al. efectos de resultados a travs de los participantes debido a la diferencia de profilesofimpairmentandratesofdevelopment (Koenig et. al 2009). La obtencin de un equilibrio en las medidas de resultado betweensensitivitytochangeinperformanceincreme nts (Donde los posibles resultados medibles son muchos) y Comunicacin para el cambio funcional significativo es un verdadero impugnacin en los ensayos de intervencin de este tipo. La Mtodo TOPICC de utilizar ciego percepcin evaluador de en general la calidad de la conversacin es prometedora como una manera de

capturar el cambio a travs de una compleja poblacin actual cin con grandes deficiencias que van impacto en el la calidad de la conversacin en diferentes maneras. Sin embargo, hay Es necesario desarrollar medidas que sean especficas y sensible a las necesidades percibidas de los nios de la perspectiva de los usuarios de los servicios tambin. Por lo tanto, los padres o resultados maestro reportados ltima instancia, puede ser una ms poderosa medida de resultado primaria en un estudio como esto. Conclusiones e implicaciones clnicas Las conclusiones generales son que es probable que los la intervencin prevista en el SCIP es eficaz en mejora de la calidad de conversacin en general (pero no habilidades lingsticas estructurales) en 6-11 aos de edad que tienen necesidades de comunicacin pragmticas y sociales en comparacin con TAU. SCIP es percibida por los padres y maestros de eficaz en la mejora de algunos pragmtica funcional y social habilidades de comunicacin en el hogar, y aprendizaje en el aula habilidades, para estos nios. Las consecuencias son que, con muy especfica specialistintervention, thereispotentialforsomechange en algunos nios en edad escolar que tienen persistente necesidades de comunicacin pragmticas y sociales, incluso con briefperiodofspeechandlanguagetherapy.Theamou nt del tratamiento ofrecido se vio limitada por la experimentacin modelo mental, en realidad, algunos nios pueden requerir ms tiempo perodos de intervencin para consolidar los logros alcanzados en el perodo de la terapia intensiva. Cambios en el individuo nios varan ampliamente y otra etapa de la investigacin

sera para investigar los factores que contribuyen a esta encontrar. Estos hallazgos pueden proporcionar algn apoyo para la conclusiones de un estudio reciente inform de la intervencin cin de los nios con SLI (McCartney et al. 2011), que concluy que los efectos de un especialista en intervencin cin se puede perder, mientras que el intento de integrar dentro de un modelo de formacin de consultores. En el presente estudio de Condicin TAU, los nios recibieron la intervencin menos directa tionbutcontinuedtoreceiveSLTsupportfromLSAsvi a un modelo de consultora. Muchos nios haban recibido este soportar durante un largo periodo de tiempo y continu as. En la condicin de SCIP, terapia directa fue intensamente proporcionado, utilizando un modelo de prestacin de SLT especialista con el apoyo de asistentes especialmente entrenados (con adicional apoyo indirecto). En el trabajo futuro, ser importante incluir estimaciones de costo-efectividad y los recursos necesaria para apoyar modelos alternativos de entrega. Lo sera fundamental examinar el equilibrio entre una mayor prestacin intensiva, mezclado directo / indirecto, especialista dirigido que tiene el potencial para producir los resultados deseados por usuarios de los servicios y los modelos ms indirectos TR que generalmente se proporcionan durante perodos ms largos y cuya potencial para lograr los resultados deseados es desconocida. Aunque los recursos impidieron el uso de oro procedimientos para el diagnstico del autismo estndar, tales como la Autismo Lista de Observacin Diagnstica (ADOS, Seor et. al 2000), hay una indicacin de que nuestro grupo PLI mostr un importante nmero de nios con HF-

ASD / PDD y que SCIP tanto, puede ser tambin un intervencin relevante en el tratamiento de la comunicacin socialhabilidades de cationes en este grupo. Destacamos aunque que la intervencin SCIP est dirigido a optimizar sociales comunicacin, que no pretende "curar" la comunicacin impedimentos cin o cambio sintomatologa autista. Los resultados son indicativos de los cambios en los nios habilidades de comunicacin que se perciben en el sentido detil para aquellos que viven y trabajan con los nios todos los das. Estos indicadores son ahora vistos como centrales para la aspiracin de la prestacin de servicios que se han diseado en torno a la familiar (Departamento de Nios, Escuelas y Familias (DCSF) 2008). Agradecimientos Este estudio fue financiado por la Fundacin Nuffield (Grant Referencia: EDU/32953) y patrocinado por la Universidad de Manchester. Los autores agradecen las gracias a los nios participantes, padres, escuelas, y en referencia del habla y servicios de terapia del lenguaje en el Noroeste de Inglaterra y en la zona sudeste de Escocia. Ellos agradecer la colaboracin del Centro de Salud Integrado Investigacin de la Universidad Queen Margaret, Edimburgo, y el apoyo y la orientacin de su comit asesor del estudio (Sue Roulstone, Bonnie Brinton, Fujiki Martin y Geoff Lindsay). Declaracin de intereses: Los autores presentan ningn conflicto de intereses. Los autores son los nicos responsables del contenido y la redaccin del documento. La intervencin se describe en este documento se encuentra actualmente en preparacin para publicacin en forma de libro por dos de los autores (Adams y Gaile). Notas 1. Es probable que sea subsumida en ASD en el DSM-5 El trmino "PDD";

por lo tanto, no va a ser utilizado desde este punto. Tenga en cuenta que lo hace aparecer en la evaluacin SCQ utilizado en este estudio. La proporcin de los nios con ASD histrico y PDD en esta evaluacin se debe interpretarse en todo caer en una definicin ms amplia ASD (ver de los resultados). 2. Resultados por vida SCQ se basan en informes de los padres de las caractersticas del autismo que se han producido en la vida del nio, sino que es probable que el perfil conductual y social del nio en el estudio actual habr cambiado hasta cierto punto en el tiempo, por lo que no definitiva diagnstico de autismo funcionamiento actual se puede derivar. 3. Los datos de resultado para todos los participantes asignados al azar se incluyeron en anlisis cuando estn disponibles. Pgina 11 RCT de terapia del habla / lenguaje en nios con trastornos del lenguaje pragmtico 243 Referencias La DAMS , C., 2001, los estudios clnicos de diagnstico de nios con trastorno del lenguaje semnticopragmtico. Revista Internacional de Lenguaje y Comunicacin Trastornos , 36 , 289-306. La DAMS ,CyG AILE J., 2012, de prxima publicacin, Administracin de Nios Necesidades de comunicacin pragmtica y Social en la Escuela Temprana Aos (Manchester:. Roundway Centro Publ) (disponible en: http://www.roundwaycentre.org.uk/publications). La DAMS , C, L LOYD , J., Un LDRED ,CyB AXENDALE

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Es difcil de entender lo que est diciendo a pesar de que las palabras son claras 4 Es difcil detenerlo o ella de hablar 5 Le dice a la gente cosas que ya saben 6 Obtiene la secuencia de acontecimientos confusos cuando se intenta contar una historia 7 No explica lo que est hablando con alguien que no comparte sus experiencias 8 Puede ser difcil saber si se est hablando de algo real o hacer creer 9 Habla con gente muy fcilmente 10 Toma en tan slo una o dos palabras en una oracin y as malinterpreta 11 Mueve la conversacin a un tema favorito, aunque los dems no les interesa 12 Charlas repetitiva sobre cosas que nadie tiene inters en 13 Utiliza trminos como "l" o "ella" sin dejar claro lo que s / l est hablando 14 un Habla con otros acerca de sus intereses en lugar de su propia 15 Al responder a una pregunta, proporciona suficiente informacin sin ser precisa 16 Es consciente de la necesidad de ser educados 17 Habla de sus amigos, demuestra un inters en lo que dicen y hacen 18 Mantiene la calma en situaciones en las que alguien est tratando de hablar o concentrarse 19 Usted puede tener una, interesante conversacin agradable con ella 20 Explica un evento pasado claramente Nota: un Invertido la polaridad de este punto.