UNIV ERS IDAD & S ALAMANCA

FACULTAD DE PSICOLOGA Mster Universitario en Neuropsicologa

Ao Acadmico 2010-2011

TRABAJO FIN DE MSTER

Alteraciones Neuropsicolgicas de la Corteza Prefrontal Ventromedial

Autora: Gloria Liliana Duque-Chica Tutor: Prof. Dr. Miguel Prez Fernndez Salamanca, Junio de 2011

UNIV ERS IDAD & S ALAMANCA

FACULTAD DE PSICOLOGA Mster Universitario en Neuropsicologa
Ao Acadmico 2010-2011

TRABAJO FIN DE MSTER

Alteraciones Neuropsicolgicas de la Corteza Prefrontal Ventromedial

Autora: Gloria Liliana Duque-Chica Salamanca, Junio de 2011

D. MIGUEL PEREZ FERNANDEZ. Dr. en Psicologa. Profesor Titular de Universidad. Dpto. de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos. Facultad de Psicologa. Universidad de Salamanca.

CERTIFICA: Que el trabajo presentado por D GLORIA LILIANA DUQUE-CHICA titulado: Alteraciones Neuropsicolgicas de la Corteza Prefrontal Ventromedial, rene los criterios necesarios para ser presentado como Trabajo Fin de Master (12 crditos) en el Mster Universitario en acadmico 2010-2011. Neuropsicologa, de la Universidad de Salamanca, curso

Salamanca, 15 de junio de 2011

Contenido

1. Introduccin 2. Objetivos 3. Mtodo 3.1. Materiales 3.2. Procedimiento 3.3. Anlisis de la informacin 4. Resultados 4.1. Hiptesis del Conocimiento Social 4.2. Hiptesis del Marcador Somtico 4.3. Hiptesis de aprendizaje flexible estmulo-refuerzo 4.4. Rol de la corteza prefrontal ventromedial en algunos trastornos neurolgicos 5. Discusin 6. Conclusiones 7. Referencias

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Abreviaturas CPF CPFvm FE IGT RMf TDAH Corteza prefrontal Corteza prefrontal ventromedial Funciones Ejecutivas Iowa Gambling Task Resonancia Magntica Funcional Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.

 Encabezado: ALTERACIONES NEUROPSICOLGICAS DE LA CPFVM

Alteraciones Neuropsicolgicas de la Corteza Prefrontal Ventromedial Gloria Liliana Duque-Chica Universidad de Salamanca

ALTERACIONES NEUROPSICOLGICAS DE LA CPFVM

Resumen La corteza prefrontal ventromedial (CPFvm) es una regin intrigante del cerebro. Por su especial entramado de conexiones con otras reas de la corteza y con estructuras subcorticales como la amgdala, el hipocampo y el ncleo caudado, se le ha denominado como sustrato neural clave para la regulacin de las emociones y el comportamiento. En este trabajo se revisaron estudios sobre las alteraciones neuropsicolgicas de la CPFvm y
su implicacin en algunos trastornos y enfermedades neurolgicas. Los datos obtenidos revelan que daos de la CPFvm

pueden tener consecuencias devastadoras en varios

dominios de la vida asociados a dficit en componentes de la memoria emocional y de trabajo, la auto-regulacin emocional y conductual, el aprendizaje de asociacin entre estmulos y reforzadores, la toma de decisiones, procesos atencionales, inhibitorios y de resolucin de conflictos. Los detalles del funcionamiento de esta rea estn por discernir, se requiere de un enfoque integral y de evaluacin cuyas pruebas tengan validez ecolgica y sean sensibles al dao de la CPFvm. Palabras clave: Corteza prefrontal ventromedial, toma de decisiones, marcador

somtico, memoria emocional, aprendizaje, alteraciones, trastornos neurolgicos. Abstract The ventromedial prefrontal cortex (VMPFC) is a highly interesting brain region. Because of its special network of connections with other areas of the cortex and subcortical structures such as the amygdala, hippocampus and caudate nucleus, it has been described as a key neural substrate for the regulation of emotions and behavior. This paper is reviewing studies about neuropsychological alterations of the VMPFC and the influence of this region on some disorders and neurological diseases. The data obtained

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show that damages to the VMPFC may have devastating consequences relating to various aspects of the patients life with regard to deficits of parts of the emotional and working memory, emotional and behavioral self-regulation, the learning of associations between stimuli and stimulus-reinforcement learning, decision making, processes related to attention, inhibition and conflict resolution. The details of how this area works are to discern yet; this requires a comprehensive approach and evaluation using tests, which have ecological validity and must be sensitive to the VMPFC damage. Keywords: Ventromedial Prefrontal Cortex, decision making, somatic marker, emotional memory, learning, alterations, disorders.

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1. Introduccin La corteza prefrontal ventromedial (CPFvm) centrada a lo largo de la parte inferior de la pared medial del lbulo frontal, ha sido descrita como el equivalente al rea 10 de Brodmann, sin embargo, no todas las fuentes estn de acuerdo en los lmites de esta regin. De acuerdo con Bechara, Damasio y Damasio (2000) la regin ventromedial abarca los sectores ventral y medial de la corteza prefrontal (CPF) e incluye las reas de Brodmann 10, 11, 12, 13, 25 y 32. Segn ngr y Price (2003), la CPFvm incluye las porciones mediales de la corteza orbitofrontal y las porciones ventrales de la CPF medial, excluyendo las porciones laterales de la corteza orbitofrontal. Desde el caso clsico de Phineas Gage, el dao a esta regin ha sido asociado con cambios en el comportamiento social, tanto en primates humanos como no humanos, a pesar de que algunas funciones cognitivas como el lenguaje, la memoria y la atencin, entre otros, permanecen intactas.

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Figura 1: Definicin anatmica de la CPFvm, segn lo descrito por ngr y Price (2003). La regin en rojo es la CPFvm

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La CPFvm es importante por su nexo con la emocin y sus densas conexiones con estructuras relacionadas con la recompensa, como la amgdala (Barbas, 2000), el ncleo accumbens y el ncleo caudado, as como con estructuras relacionadas con la memoria, tales como la corteza entorrinal y el hipocampo (ngr & Price, 2000). La CPFvm est asociada a varias modalidades sensoriales (gustativa, olfativa, visual y visceral). Tambin tiene fuertes conexiones bidireccionales con la amgdala y el hipocampo a travs del fascculo uncinado. Esta regin proyecta hacia el hipotlamo, al igual que participa de los cambios que se producen en el sistema nervioso autnomo durante las respuestas emocionales (Kolb & Whishaw, 2003). Las proyecciones del hipotlamo han sido ms difciles de establecer, pero existe alguna evidencia de la presencia de estas (Keifer, 2010). Otras proyecciones que surgen de la regin orbital son hacia el claustro, las regiones subtalmicas y el mesencfalo. La CPFvm inerva reas de la CPF a las que se le atribuye un papel fundamental en las funciones ejecutivas (FE) (Contreras, Catena, Cndido, Perales, & Maldonado, 2008); ha sido asociada particularmente a las FEs hot involucradas en la toma de decisiones, el juicio y la conducta basada en variables emocionales y sociales. Puesto que los componentes emocionales y sociales permean casi todas las actividades humanas, los daos en la regin ventromedial y orbital pueden tener consecuencias devastadoras en varios dominios de la vida. Curiosamente, las personas con dao ventromedial suelen tener inteligencia psicomtrica casi intacta y llevar a cabo, en el rango de lo normal, las pruebas neuropsicolgicas de funcionamiento ejecutivo; este fenmeno probablemente se debe a la preservacin de la CPF dorsolateral.

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Por otro lado, las consecuencias de los daos ventromediales se ven fcilmente en las circunstancias de la vida real, estas lesiones pueden producir un conjunto de sntomas que incluyen: dificultades en la planificacin de actividades cotidianas y la toma de decisiones, alteraciones anmicas, disminucin apreciable de la competencia social y deterioro de la conducta sexual. Se ha observado tambin como en los primates una lesin en la CPFvm produce alteraciones en el comportamiento defensivo, similares (o incluso peores) que lesiones producidas en la amgdala (Izquierdo, Suda, & Murray, 2005). En esta misma lnea, varios estudios en humanos han observado una activacin ms intensa de la CPFvm en respuesta a eventos negativos que en respuesta a eventos no negativos (Kawasaki, Adolphs, Oya, Kovach, Damasio, & Kaufman, 2005), an cuando stos sean percibidos inconscientemente (Carreti, Hinojosa, Mercado, & Tapia, 2005). A la dificultad para determinar la naturaleza exacta de los dficit provocados por las lesiones frontales se anuda la escasa sensibilidad de las medidas psicomtricas tradicionales, tanto de personalidad como cognitivas, para detectar las alteraciones de la CPFvm. Como consecuencia, existe en la actualidad un intenso debate sobre qu

funciones fallan cuando se lesionan los lbulos frontales, especialmente en lo concerniente a las zonas ventromedial y orbital (Fellows, 2004). Desde hace dcadas, diversas patologas que han estado relacionadas con dficit neurolgicos en las que la localizacin, la naturaleza y la etiologa del dficit se ignora, como en la psicopata (Blair, 2004; Finger et al., 2008), autismo (Sabbagh, 2004; Shamay-Tsoory & Tibi-Elhanany, 2006; Blair, 2008; Moran et al., 2011), adicciones (Kalivas & Volkow, 2005), ludopata, trastorno por dficit de atencin e hiperactividad

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(TDAH), (Lee et al., 2005; Finger et al., 2008) o trastorno obsesivo-compulsivo (Chamberlain, Blackwell, Fineberg, Robbins, & Sahakian, 2005) presentan ciertos sntomas que en pacientes con lesiones ventromediales y orbitales tambin han sido observados. Esta circunstancia ha llevado a especular con la posibilidad de que la aparicin de estos trastornos est relacionada con alteraciones neurolgicas de la CPF y ms an, de la CPFvm.

2. Objetivos Realizar una revisin terica sobre las alteraciones neuropsicolgicas de la CPFvm y relacionar como el procesamiento e interaccin de esta regin del cerebro se ve
alterado en algunos trastornos y enfermedades neurolgicas.

3. Mtodo 3.1. Materiales Para este revisin bibliogrfica se han seleccionado 33 artculos de investigacin, cuatro artculos de revisin y tres tesis doctorales.

3.2. Procedimiento Para la recoleccin de la informacin se utilizaron las bases de datos electrnicas Pubmed, Psycinfo, Springerlink, Web of Science y Sciencedirect. La bsqueda se limit a estudios publicados entre enero de 2000 y mayo de 2011. Las palabras claves utilizadas fueron: ventromedial prefrontal cortex and damage and disorders

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Se seleccionaron todos aquellos artculos y trabajos escritos en ingls y espaol en cuyo ttulo, abstract y/o palabras claves estuvieran los trminos de bsqueda anteriormente mencionados, se obtuvieron ms de 147 referencias. Posteriormente se analizaron los resmenes y se seleccionaron 40 trabajos que aportaban datos importantes para esta investigacin.

3.3. Anlisis de la informacin El material se organiz aplicando un criterio cronolgico, partiendo desde los artculos ms antiguos hasta los ms contemporneos. Luego, para su anlisis y teniendo en cuenta los objetivos de esta revisin se utiliz un criterio simple, ir de lo general a lo especfico, comenzando por los artculos de revisin y continuando con los artculos de investigacin.

4. Resultados Virando hacia la neuropsicologa de la CPFvm, las funciones de esta regin han sido a veces descritas como un enigma, aunque parte de este enigma surgi debido a la falta de tareas especficas dirigidas a esta regin. Zald y Andreotti (2010) consideran que la naturaleza divergente en las tareas que son sensibles a los daos de la CPFvm y la regin orbitofrontal tambin ha contribuido a las continuas dificultades para conceptualizar las funciones de esta zona. En la actualidad no existe un patrn de oro de medida o funcin de la CPFvm. Por el contrario, existen una serie de medidas a efectos de las lesiones en la CPFvm, que han demostrado sensibilidad (y en algunos casos especificidad). La mayora de estas

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tareas se derivan de la literatura experimental porque las bateras tradicionales de evaluacin neuropsicolgica, por lo general, son poco sensibles a los daos ventromediales (Zald & Andreotti, 2010). De hecho, parte del enigma de la CPFvm ha sido la dificultad para explicar los problemas de la vida real que experimentan los pacientes con lesin ventromedial dado su rendimiento aparentemente normal en la mayora de pruebas neuropsicolgicas; sin embargo, varias medidas experimentales y clnicas no estandarizadas han demostrado ser muy sensibles a los daos ventromediales (Keifer, 2010). Antes de profundizar en las alteraciones ventromediales es importante mencionar que existen varios tipos de neuropatologa que pueden producir daos en la CPFvm de los seres humanos. Estos van desde lesiones internas en la cabeza y heridas penetrantes al cerebro hasta accidentes cerebrovasculares, tumores, escisiones neuroquirrgicas y trastornos neurodegenerativos. Tales condiciones varan ampliamente en funcin de su patrn de impacto dentro de la CPFvm y el grado de afectacin a las regiones vecinas. Respecto a las funciones de la CPFvm varias hiptesis han sido propuestas: 1. Hiptesis del Conocimiento Social 2. Hiptesis del Marcador Somtico 3. Hiptesis de aprendizaje flexible estmulo-refuerzo Haciendo uso de ests hiptesis se presentan a continuacin las alteraciones relacionadas a la CPFvm.

4.1. Hiptesis del Conocimiento Social La CPF est constantemente implicada en los estudios de la cognicin social y

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moral, es decir, cuando las personas integran la nueva informacin social y moral de otra persona con la primera impresin de ellos, con el fin de formar una actualizacin o juicio de carcter, el tratamiento de la informacin que se lleva a cabo se basa en operaciones de produccin flexible, y sobre todo del sector ventromedial (Bar-On, Tranel, Denburg, & Bechara, 2003). De acuerdo con Croft (2009) los pacientes con dao en la CPFvm presentan dificultades en la atribucin del valor afectivo a diversos aspectos de las complejas situaciones morales, lo que contribuye al deterioro del juicio moral y la disfuncin social en el mundo real. En 2004, Karafin, Tranel, y Adolphs concluyeron que los sujetos con dao ventromedial son menos sensibles a las seales perceptivas especficas del valor social e incapaces de hacer juicios sociales. Es decir, cuando las seales sociales disponibles son escasas, sutiles o fugaces, y deben ser utilizadas en tiempo real, la lesin se traduce en falta de sensibilidad en la compresin de las resoluciones de juicio, menores resultados de contraste o un comportamiento alterado del mundo real. Similarmente, Croft mostr que los pacientes ventromediales pueden tener un deterioro en la integracin de la informacin, dificultad para percibir las opciones en general, discriminar las mejores opciones de las que no, las sociales de las no sociales, etc. Los resultados neuroanatmicos revelaron que el dao unilateral de la CPFvm izquierda puede contribuir al dficit en la eleccin correcta a nivel social. Estudios realizados por Tranel, Damasio, Denburg, y Bechara (2005) han arrojado alguna luz sobre el dao unilateral de la CPFvm, parece que la CPFvm derecha es ms importante en los hombres y la CPFvm izquierda en las mujeres. Es decir, una lesin importante en la CPFvm izquierda en un hombre puede manifestar dficit mnimos

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mientras que en una mujer, incluso siendo una pequea lesin, puede manifestar anomalas importantes en la conducta social, el procesamiento emocional y la toma de decisiones. Por lo general, los pacientes con dao bilateral de la CPFvm tienden a manifestar un deterioro ms grave que los pacientes con una lesin unilateral. De igual forma, las consecuencias del dao adquirido a la CPFvm durante el desarrollo parece daar no slo una de las rutas de recuperacin de la informacin social, sino tambin su adquisicin. En consecuencia, los sujetos con daos durante el desarrollo cortical prefrontal no son capaces de orientar normalmente su conducta social en la vida real o hacer abstracciones de juicios sociales cuando la informacin es dada explcitamente (Barrash, Tranel, & Anderson, 2000). Schawartz et al. (2010) en estudios de neuroimagen por resonancia magntica funcional (RMf) encontraron que las diferencias temperamentales medidas en bebs con 4 meses de edad podran tener implicaciones en la arquitectura de la corteza cerebral incluso hasta la adolescencia. Observaron que un mayor espesor en la CPFvm derecha de los sujetos estudiados se correlacionaba con un temperamento altamente reactivo; las conexiones de esta subregin se dirigen preferentemente a las columnas dorsolaterales de la sustancia gris periacueductal, que estn vinculadas a las respuestas defensivas y somatoviscerales. Estos resultados por lo tanto apuntan a un marcador precoz de la vulnerabilidad temperamental (o a la resistencia) en los trastornos depresivos y de ansiedad. Por otra parte, una caracterstica clnica importante de los pacientes que han sufrido daos a la CPFvm es la baja empata (Blair, 2008). Estudios recientes, han

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relacionado esta alteracin con otras poblaciones neurolgicas y psiquitricas como el autismo, la esquizofrenia y la demencia frontotemporal (Beadle, 2009). Trabajos de Beadle muestran que la CPFvm es fundamental para el comportamiento emptico, medido por la generosidad monetaria durante un juego econmico, siendo menor su activacin ante experimentos de empata por el dolor fsico de otro, donde parece haber una mayor participacin de la nsula.

4.2. Hiptesis del Marcador Somtico El papel crucial que las emociones juega en la toma de decisiones tambin ha sido reconocido por el grupo de Antonio Damasio; sobre la base del trabajo con pacientes con lesin de la CPFvm desarrollaron la hiptesis del marcador somtico, un modelo interesante de cmo las emociones (estados somticos) y el xito en la retroalimentacin del cuerpo (conductancia de la piel, la frecuencia cardiaca, etc.) puede orientar la toma de decisiones en situaciones complejas e inciertas. Por lo tanto, una lesin en esta rea es reconocida por producir alteraciones profundas en la capacidad para tomar decisiones ventajosas en el mbito personal, social y financiero. Una tarea muy utilizada en el estudio del deterioro en la toma de decisiones ha sido la Iowa Gambling Task (IGT) desarrollada por Antoine Bechara. En ocasiones, los resultados de la IGT han sido interpretados como la consecuencia de un dficit en la percepcin del riesgo o un sesgo hacia las decisiones arriesgadas, atribuidos a lesiones de la CPFvm (Bechara, Tranel & Damasio, 2000). Los pacientes con lesiones bilaterales de la CPFvm optan por opciones que producen grandes beneficios inmediatos, a pesar de mayores prdidas en el futuro. Esta miopa hacia el futuro es producto de

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hipersensibilidad a la recompensa, falta de sensibilidad al castigo y a las consecuencias futuras, de manera que el comportamiento es siempre guiado por las perspectivas inmediatas. Camille, Griffiths, Voi, Fellows, y Kable (2011), utilizaron un paradigma de la economa experimental para medir empricamente y cuantificar violaciones a la teora de la utilidad en pacientes con daos ventromediales, demostrando que son ms propensos a tomar decisiones que incumplen el axioma generalizado de preferencia revelada, que es la nica condicin necesaria y suficiente para que las opciones sean coherentes con la maximizacin de valor. Estos resultados reafirman que la CPFvm juega un papel crtico en la eleccin del valor mximo.

4.3. Hiptesis de aprendizaje flexible estmulo-refuerzo Investigaciones de Fellows y Farah (2005) sugieren que daos ventromediales u orbitofrontales resultan en dficit del aprendizaje de inversin, o que los dficit social y emocional debido al dao ventromedial pueden ser reinterpretados como un dficit subyacente al proceso de estmulo-refuerzo. La incapacidad para percibir los cambios de valor de recompensa (afectiva) de los estmulos del entorno, subyace a los sntomas de desadaptacin social de las personas con lesin ventromedial. En 2010, Smith, Hayden, Truong, Song, Platt, y Huettel en estudios de RMf encontraron que varias regiones de la CPFvm estn implicadas en aspectos distintos para el valor econmico. La CPFvm anterior experimenta el valor tanto de las recompensas sociales como monetarias, no obstante, la informacin del valor predictivo de la decisin se observ en la CPFvm posterior, a pesar de que los premios fueran recibidos

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pasivamente. Este resultado proporciona una fuerte evidencia de que la CPFvm codifica las seales de valor mltiple que se procesan de forma simultnea en la recompensas. As, el valor de las recompensas monetarias y sociales pueden tener diferentes propiedades, ya que la primera refleja los cambios desde un punto de referencia neutral, mientras que la segunda puede contener tanto elementos positivos y negativos en ausencia de una lnea de base real. Sugieren adems, que a la base de los trastornos caracterizados por la toma de decisiones patolgicas (por ejemplo, la anorexia, el trastorno obsesivo-compulsivo, la adiccin al sexo) podra haber una disfuncin neuronal de las poblaciones que codifican el valor de la decisin para determinados tipos de recompensas. La organizacin de grupos sociales humanos depende en gran medida de las estructuras jerrquicas y entre los procesos cruciales para el funcionamiento y adaptacin de un individuo estn la monitorizacin del estado de otros miembros del grupo y una modulacin eficaz en respuesta a las seales de estado. Los trastornos neurolgicos o psiquitricos en los que se alteran estos procesos, generalmente se traducen en graves dficit sociales. Los datos actuales indican que la CPF ventrolateral y la CPFvm en interaccin con el crtex temporal superior son cruciales en el control de tales indicadores, (Marsh, Blair, Jones, Soliman, & Blair, 2009). Similarmente, Gilboa, Alain, He, Stuss y Moscovitch (2009), concluyeron que desde una perspectiva evolutiva, los individuos adquieren conocimientos sobre estmulos gratificantes y alcanzables mediante una modificacin del comportamiento. La recompensa esperada es memorizada as como los primeros indicios de ella.

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4.4. Rol de la corteza prefrontal ventromedial en algunos trastornos neurolgicos Como ya se ha expresado anteriormente, existe una fuerte evidencia que implica la CPFvm como sustrato neural clave para la regulacin de las emociones y el comportamiento; por tanto una disfuncin en los circuitos neurales subyacentes a la emocin pueden llevar a una alteracin en la regulacin de la conducta, el fracaso para suprimir ciertas formas de comportamiento cuando corresponda, o para orientar selectivamente nuestra atencin a los estmulos pertinentes en presencia de distractores irrelevantes, son dficit que han sido observados en una serie de trastornos neurolgicos y psiquitricos, (Reimann & Bechara, 2010). Finger et al. (2008), fueron los primeros en observar a travs de estudios de RMf una activacin anormal de la CPFvm en nios con graves conductas disruptivas y altos rasgos psicopticos. Concluyeron que las alteraciones en el procesamiento de la informacin y las expectativas de refuerzo en la CPFvm puede predisponer a un dficit en la toma de decisiones, llevando a la frustracin y el aumento de la agresin reactiva; sin embargo, a pesar de la alta comorbilidad del TDAH y los rasgos psicopticos, Finger et al. no observaron anomalas en la CPFvm en los nios con TDAH, por el contrario, al igual que los nios controles, mostraron reducciones significativas en las respuestas que utilizaron el contraste dependiente del nivel de oxigeno en sangre en la CPFvm frente al castigo de respuestas incorrectas en relacin con el aprendizaje de inversin de respuestas correctas. En cuanto a los trastornos del espectro autista, los hallazgos de Moran et al. (2011) a travs de RMf revelan deficiencias en la integracin de informacin de estado mental (creencias, intenciones) para el juicio moral, es decir, al juzgar los daos

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accidentales, los sujetos con sndrome de Asperger parecen mostrar una confianza en la informacin sobre la intencin de una persona inocente y, como consecuencia directa, un exceso de confianza en el resultado negativo de la accin. As, respecto a la teora de la mente, daos en la CPFvm alteran el razonamiento afectivo y los pacientes presentan dificultad en la representacin el estado emocional de los dems, (Shamay-Tsoory & Tibi-Elhanany, 2006). Las alteraciones en la CPFvm tambin han sido asociadas a condiciones clnicas como la fatiga y la apata. El sndrome de la apata caracterizado por la disminucin simultnea de los concomitantes cognitivos y emocionales de la conducta dirigida a una meta, a menudo, se ha asociado con trastornos neurodegenerativos como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la demencia fronto-temporal, la esquizofrenia y la depresin mayor. De acuerdo con observaciones clnicas, neuropatolgicas y de neuroimagen la apata refleja la disfuncin de los circuitos fronto-subcorticales, en especial los que unen la CPFvm a las regiones relacionadas con los ganglios basales, (Chase, 2011). En 2011, Lawrence, Goerendt y Brooks en estudios de tomografa por emisin de positrones encontraron que la interrupcin del circuito (CPFvm, amgdala, estriado y cerebro medio) sustenta la expresin de las diversas manifestaciones de la apata en la enfermedad de Parkinson, como la reduccin de aspectos cognitivos, emocionales y del comportamiento en la conducta dirigida a objetivos. Por otra parte, en la fisiopatologa de la fatiga en condiciones neurolgicas Pardini, Krueger, Raymont y Grafman (2010), establecieron la participacin de la CPFvm debido a sus ricas conexiones con las reas involucradas en el control neuroendocrino y

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visceromotor, adems de la interconexin con la corteza orbitofrontal lateral, que recibe las entradas de las reas corticales asociadas con la mayora de los sistemas sensoriales, incluyendo la sensacin somtica; sin olvidar el rol que la CPFvm tiene en la percepcin del esfuerzo y la recompensa posterior. En la enfermedad de Alzheimer, la patologa del lbulo temporal medial se asocia a la semantizacin de los recuerdos autobiogrficos, probablemente esta mayor elaboracin semntica precisa de una mayor vinculacin de la funcin de la CPFvm, como un proceso potencialmente compensatorio a la funcin degradada del hipocampo, este hallazgo de Meulenbroek, Rijpkema, Kessels, Rikkert y Fernndez (2010), se convierte en un posible ndice para el diagnstico precoz.

5. Discusin En esta revisin se ha llevado a cabo un estudio selectivo de las principales investigaciones que examinan las alteraciones asociadas a la CPFvm y la implicacin de esta regin en algunos trastornos neurolgicos. La CPFvm es una regin intrigante del cerebro, cuyos limites an no estn claros. Su especial entramado de conexiones con otras reas de la corteza y con estructuras subcorticales como la amgdala, el hipocampo y el ncleo caudado convierten esta zona en una regin clave en la regulacin de las emociones y el comportamiento. As mismo, ha sido vinculada con una serie de trastornos y enfermedades neurolgicas. En general, las investigaciones del funcionamiento ejecutivo despus de un dao prefrontal ventromedial son pocas y han dado resultados variables (Keifer, 2010). En lo que si hay consenso es en asociar a la CPFvm con las FE hot, no obstante, las

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investigaciones demuestran que puede ser un grave exceso de simplificacin de las relaciones cerebro-conducta. La evidencia clnica pone de manifiesto que las personas con dao ventromedial aparentemente normales son incapaces de mantener un trabajo, planificar las tareas cotidianas, administrar su dinero, los planes a futuro estn pobremente especificados y con metas poco realistas. Las tareas ejecutivas que combinan el afecto y la toma de decisiones estn deterioradas (Bechara et al., 2000), sin embargo, suelen tener inteligencia psicomtrica casi intacta y llevar a cabo, en el rango de lo normal, las pruebas neuropsicolgicas de funcionamiento ejecutivo. Esto se debe parcialmente a la naturaleza de las pruebas controladas de laboratorio que no permite la expresin de los dficit en las FE hot, muchas de estas pruebas no reflejan los problemas de la vida que una persona puede experimentar (Keifer, 2010); dndose una significativa falta de validez ecolgica. Dicha desconexin explica el hecho de que muchos pacientes rindan con normalidad en las pruebas de funcin ejecutiva, mientras presentan un deterioro funcional evidente.
Entre las consecuencias devastadoras a causa de daos en la CPFvm, se

encuentran dficit en varios dominios: Evolutivamente para el organismo es fundamental aprender rpidamente a evitar o escapar de algunos eventos o contextos negativos. Gracias a las ricas interconexiones entre el hipocampo, la amgdala y la CPFvm se facilita tanto la formacin de memorias como su almacenamiento (Gilboa et al., 2009). Varios estudios han vinculado a la CPFvm con el aprendizaje, la modulacin emocional y la memoria en el reconocimiento de expresiones emocionales (Bialleck et al., 2011). Daos a la CPFvm causan dficit en

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la memoria emocional: almacenamiento de secuencias complejas de reforzamiento con miras a predecir futuros eventos de recompensa o aversin (Zald & Andreotti, 2010). Un nmero de estudios por imgenes indican que la regin derecha de la CPFvm participa de forma crtica cuando los sujetos reflexionan sobre sus propios estados mentales. Daos de la CPFvm derecha pueden producir deterioro en las sentencias de sensacin de saber1 un proceso vinculado a la memoria episdica, (Schnyer, 2004). Algunos investigadores han encontrado que un dao a la CPFvm derecha tiene mayor preponderancia en los hombres que en las mujeres (Tranel et al., 2005), como tambin se ha asociado un mayor espesor de la CPFvm derecha con temperamentos altamente reactivos (Schawartz et al., 2010) A pesar de que las personas con dao ventromedial muestran un conocimiento declarativo correcto de cul es la opcin preferible en una toma de decisiones, terminan escogiendo la peor opcin (Bechara et al., 2000), sto concuerda con el hecho de que la CPFvm parece intervenir en la toma de decisiones que implican riesgo, (Contreras et al., 2008). Alteraciones en el procesamiento de la informacin y las expectativas de refuerzo en la CPFvm puede predisponer a un dficit en la toma de decisiones. Por lo que se refiere al juicio, pacientes con daos en la CPFvm son incapaces de poner en marcha una respuesta emocional normal ante situaciones hipotticas en las que una persona intenta hacer dao; juzgan la situacin basndose slo en el resultado sin considerar al potencial agresor moralmente responsable (Moran et al., 2011). Los pacientes con dao en la CPFvm presentan dificultades en la atribucin del valor afectivo a los diversos aspectos de las situaciones morales, lo que contribuye al deterioro del juicio moral y la disfuncin social en el mundo real (Croft, 2009).
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Feeling of knowing

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La mayora de investigacin sobre la CPFvm ha girado en torno a la emocin y el proceso de toma de decisiones, por tal, se resalta que una disfuncin en los circuitos neurales subyacentes a la emocin pueden llevar a una alteracin en la regulacin de la conducta de acuerdo con sus objetivos internos; por ejemplo, el fracaso para inhibir ciertas formas de comportamiento cuando corresponda, o para orientar selectivamente nuestra atencin a los estmulos pertinentes, en presencia de distractores irrelevantes.

6. Conclusiones Se puede concluir, tras el anlisis de la literatura que a daos de la CPFvm se han asociado alteraciones en los componentes de la memoria emocional y de trabajo, aprendizaje de asociacin entre estmulos y reforzadores, atencin, inhibicin, autoregulacin emocional y conductual, toma de decisiones, juicio y resolucin de conflictos.

Estos dficits han sido vistos en una serie de trastornos neurolgicos y psiquitricos. Los detalles del funcionamiento de esta rea estn por discernir, si bien es cierto que hoy se ha avanzado en su conocimiento, el reto para la investigacin ser esclarecer el procesamiento e interaccin de la CPFvm con otras regiones cerebrales. La comprensin de estos mecanismos podran ofrecer adems nuevas vas para la entendimiento de algunos trastornos asociados, siendo necesario un enfoque integral y de evaluacin cuyas pruebas tengan validez ecolgica y sean sensibles al dao de la CPFvm.

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