Fisiopatologa Equilibrio cido-Base Importancia del organismo de mantener dentro de rangos normales el valor del pH, cuando se producen

alteraciones de este componente se produce un sinnmero de alteraciones que son importantes. Desde el punto de vista de las estructuras celulares, se ven alteradas las protenas porque se desnaturalizan. Estas protenas tienen un componente estructural presente en membrana. Tienen otro tipo de funciones como de trasporte, canal, adems un cierto tipo de ellas como son las protenas de tipo globulares tienen una funcin enzimtica y participan en un sinnmero de procesos metablicos. Para que haya un equilibrio dentro del fenmeno de acido base debe de haber un equilibrio entre ingreso y egresos. En ingreso consideramos lo que consumimos en alimentacin y lo de los procesos metablicos. En los egresos son todas las formas a travs de las cuales se produce eliminacin: sudoracin, heces, orina, respiracin. (2) Y todo esto es para que tengamos un valor de pH de 7.4, este valor es un promedio porque el rango de pH va de 7.35 (extremo venoso) a 7.45 (extremo arterial) varan por fraccin de CO2 que es una especie acida. Cuando llega a valores de pH que son incompatibles con la vida, el organismo acta. Concepto de pH hablamos de especie acida y bsica. Cuando hablamos de conceptos de alcalosis y acidosis aparecen cuando valor de pH estn relacionadas con una variacin de concentracin de hidrogeniones se debe a una patologa de base. pH = log [H]. Condiciones normales sin patologa podemos llegar a generar una acidosis como por ejemplo en personas que realizan ejercicio excesivo por una produccin de acido lctico. Cuando se empieza a generar el acido lctico se comienza a metabolizar por hgado para convertirlo en glucosa, pero hgado tiene tasa metabolizacin para acido lctico y cuando se ve sobrepasada se mantiene y se produce el fenmeno. (3) Si hay un equilibrio entre ingresos y egresos debe de haber un pH normal. Si ingresos es mayor que egresos hablamos de acidosis. Cuando egresos es mayor a ingresos hablamos de alcalosis. Depende de lo que se est ingresando y egresando. Por ejemplo en egreso si la orina que estamos desechando es rica en bicarbonato vamos a tener una acidosis, depende de condiciones. (4) Conceptos bsicos Fisiopatologa: acidosis y alcalosis. El organismo es capaz de generar un sinnmero de especies bsicas y acidas a travs de procesos metablicos tanto en condiciones anaerbicas (cantidad de ATP es menor se produce especie acida como lo es el acido lctico) o aerbicas (mitocondria capaz de generar alta concentracin de protones que cuando salen a espacio extracelular vuelven a entrar a matriz mitocondrial). Especie acida: CO2 Con el CO2 se forma el bicarbonato en los glbulos rojos. CO2 mas agua por accin de enzima que es anhidrasa carbnica se produce acido carbnico que es un acido dbil se disocia rpidamente en protn mas bicarbonato en relacin en uno es a uno. El bicarbonato sale del glbulo rojo a travs de contra trasporte cloro-bicarbonato. Entra cloro sale bicarbonato, el cloro estaba saliendo porque acta como tampn para tamponear protones del liquido extracelular, pero el protn quedaba dentro del glbulo rojo que producira una acidemia importante, daando las protenas del GR. El protn es captado por hemoglobina generando hemoglobina protonada impidiendo que el aumento de concentracin de protones pudiera daar el GR. Protenas con rol importante como sistema de tampn. (5) Existen los sistemas tampones conocidos como sistemas Buffers que regulan las variaciones pequeas de pH. Ecuacin de sistemas tampones. pH= pka + log [b]/ [a] acido dbil es el acido carbnico pH = pKa + log HCO3/pCO2 pKa es una constante pH= log HCO3/ pCO2 si varia una debe de variar la otra pCO2 es el componente respiratorio. Rol fundamental es el Pulmn HCO3 e el componente metablico. Rol fundamental es el Rin 1

En el equilibrio A-B tendremos siempre un componente respiratorio y otro metablico. Los sistemas tampones con pequeas variaciones, tenemos en ambos compartimientos LEC: bicarbonato, protenas extracelulares LIC: protenas intracelulares, fosfatos que son los ms relevantes por estar en proceso metablicos. A nivel de la sangre tenemos la hemoglobina que tambin es un sistema de tampn. Tenemos tampones en diferente compartimientos, pero si tomramos la carga acida que se genera los tampones intra tienen una mayor relevancia porque all se llevan a cabo los procesos metablicos. El intracelular se lleva el 60% de carga acida, en condiciones normales. Si hay problemas a nivel de mitocondria, se produzca pro ejemplo el desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa, como un frmaco que actu como inhibidor, habr un aumento de protones, una acidificacin y esto puede producir un dao en estructuras que forman parte de mitocondria. Cuando se produce alteracin de equilibrio AB los elementos que participaran se categorizaran en tres tipos de sistemas 1. corto plazo: tampones qumicos. Cuando se producen variaciones de pH por presencia de patologa, las variaciones no son pequeas los tampones no son suficientes para compensar. 2. largo plazo: sistema renal 3. mediano plazo: sistema pulmonar. Cambios en mecnica respiratoria. El centro respiratorio a nivel de bulbo, tienen que existir mecanismos para que censen que son los quimiorreceptores - Quimiorreceptores centrales: ubicados a nivel de bulbo. Responden a presin de CO son mas especficos - Quimiorreceptores perifricos: ubicados a nivel de callado artico y seno carotideo. Podran responder a pCO2, pO2, pH, hidrogeniones. Si soy capaz de compensar el CO2,el co2 va a repercutir en los protones y estos en el pH. Si regulo la pCo2 regulare la concentracin de hidrogeniones y el pH. El sistema pulmonar compensa hasta un 50%. El que se preocupa de llevar el valor de pH a valor normal es el rin. Acta de manera ms lenta, de das a semanas. Que pasaba si hay un aumento de co2, aumentaran los protones y disminuir el pH y la respuesta de los pulmones ser la hiperventilacin. Si el paciente hiperventila y aun no es capaz de compensar, la musculatura se puede fatigar, hipoventilar y aumentara aun ms el trastorno primario. Cuando ya est actuando el sistema pulmonar detrs debe de ir actuando el sistema renal. Por ejemplo si tenemos un concepto de acidosis: tenemos que tener en consideracin que en tbulo contorneado proximal esta la mayor absorcin de bicarbonato acompaado de sodio. Por cada sodio que se absorbe que absorbe un bicarbonato. En el caso de la acidosis hablamos de un aumento en reabsorcin de bicarbonato. A nivel de tbulo colector y distal hay una participacin de bomba protn ATPasa que elimina protones. (14) como sistema el sistema tubular produce la absorcin y secrecin. Se absorben la mayora de los nutrientes. El rin es capaz de generar su propio bicarbonato en condiciones de acidosis. A travs de tampn fosfato y el tampn ion amonio. No es que actu uno y el otro no. Cuando hay condiciones de acidosis los dos estn presentes. Cuando hablamos de acidosis puede ser metablica o respiratoria el rin produce su propio bicarbonato. El ion amonio es el ms conveniente con respecto a formacin de bicarbonato, por cada protn genera dos bicarbonatos. Por metabolismo asociado. (15) hay un intercambio de cationes ah aparece la participacin del potasio. Si hay una alta concentracin de protones afuera hablamos de acidosis, para compensar protones van a ingresar y para compensar va a salir potasio. Compensa la acidosis pero se genera una hiperkalemia ahora cuando es el efecto contrario cuando estamos con una alcalosis, los protones van a salir y el potasio va a entrar generndose una hipokalemia, para compensar, siendo el fenmeno de electro neutrabilidad, se intercambian las cargas para poder compensar. 2

(16) Que ocurre por ejemplo con el bicarbonato. Estamos en una alcalosis, hay un exceso de bicarbonato a nivel de tbulo contorneado distal se va a producir la excrecin de bicarbonato, se va a producir un contra trasporte de cloro-bicarbonato. Sale el bicarbonato, pero entra cloro generndose una hipercloremia a nivel de tbulo distal. Cuando se pierde cloro se reabsorbe bicarbonato. (17) Hay otro tipo de tampn que tambin tiene que ver con la regulacin que es el tampn seo. Aqu est el carbonato de calcio, fosfato de calcio. Aqu el problema es como los fosfatos comienzan a tamponear los protones se produce la descalcificacin sea. Este tipo de tampn puede generar en contra ya que ayuda en la aparicin de una osteoporosis. Este tipo de tampones acta cuando haya un dao renal comienza a actuar. Antes de entrar a parmetros. Cuando se quiere determinar si un paciente la presencia de un trastorno AB hay un examen que es la Gasometra Arterial (GSA). En el caso de la GSA es importante conocer la triada: pH, bicarbonato y pCO2. El componente principal es el pH es el que da la primera aproximacin. Este es el algoritmo para determinar la presencia de un trastorno AB. Este mismo algoritmo se utiliza pH = [HCO3] / pCO2 en donde relaciona ambos componentes. Estos parmetros dan informacin adicional para determinar tipo de trastorno AB (BE, Anin GAP,), si esta compensando o si el trastorno es simple, puro o mixto. Por eso es importante que adems del algoritmo es el considerar los otros parmetros. (18) Base Excess (BE) relaciona BE= Bicarbonato medido (lo que da la GSA) Bicarbonato real (24 mEq/lt). Dependiendo de valor es el tipo de trastorno. El valor normal de BE es +- 3. Quiere decir que va desde 3 a +3. Por ejemplo si me da un BE de -15 quiere decir que tengo menos bicarbonato de lo normal, este bicarbonato se estara ocupando para tamponear el exceso de protones dicindome que es una Acidosis Metablica. Si tenemos un BE de +15 tenemos ms bicarbonato de lo normal (bicarbonato es el componente metablico) estaramos hablando de una alcalosis metablica. Si da entre los valores normales es Respiratoria. El problema no es el componente metablico sino la pCO2 que es el componente respiratorio. (21) Hay otro parmetro a considerar que se llama Bicarbonato Estndar que tambin aparece en la GSA, deja afuera el componente respiratorio y lo que ve es la incidencia del componente metablico. Se hace una Temperatura de 37 y presin de CO2 de 40 eso quiere decir que la presin de CO2 esta normal. El valor normal es de 24 +- 1 mEq/Lt eso quiere decir que va desde 23 a 25. Si esta en 22 21 es acidosis y aumentado 26 27 es alcalosis. Se deja de lado el componente respiratorio y el problema es metablico netamente. Si la persona tiene acidosis y necesita bicarbonato para compensar por ejemplo tiene una insuficiencia renal y no puede generar y reabsorber el bicarbonato, el bicarbonato se debe de dar en forma paulatina. Si hablamos del pH tiene un valor de 7.4 (7.35-7.45). Si el pH es bajo vamos a hablar de una acidosis o si es lato de una alcalosis. Si el problema es el bicarbonato hablamos de un problema Metablico, tanto de acidosis como alcalosis. En la acidosis metablica es cuando disminuye el bicarbonato. En una acidosis respiratoria aumenta pCO2. En una alcalosis metablica aumenta concentracin de bicarbonato. En una alcalosis respiratoria disminuye pCO2. (19) Hay un parmetro que es solo para la acidosis metablica, permite clasificar las causas que genera la acidosis metablica que se llama Anin GAP. Dentro de lo que es el AG esta lo que es el AG elevado normocloremico aqu hay exceso de acido y el AG normal hipercloremico esta dado por perdida de bicarbonato. La diferencia entre cargas negativas y positivas. Es la diferencia entre cationes y aniones no medibles. Como lo son los fosfatos, el calcio, magnesio. El valor es 10 +-2 mEq/Lt. Mide los valores de la concentracin de Na + K HCO3 + Cl. (24) Relacin con componente metablico por parmetros BE, Bicarbonato estndar que son los parmetros que tienen que ver estrechamente con componente metablico. 3

Como se sabe si un paciente de acuerdo a GSA tiene un trastorno simple, puro o mixto. La gracia de la GSA tiene un examen que permite sacar una fotografa a la GSA y horas despus tomar otra y ver cmo ha evolucionado. Como podemos determinar que el trastorno es simple. (26) Por ejemplo tomaremos como referencia la acidosis metablica. Si tenemos una acidosis metablica y tomamos en cuenta el algoritmo. Tenemos el pH = HCO3/pCO2. En la acidosis el pH esta disminuido se debe a bicarbonato y ste est disminuido, ahora como el bicarbonato esta disminuido el organismo debera compensar hiperventilando ya que debe de disminuir. Siempre para que la compensacin sea en un trastorno primario va a estar en mismo sentido del trastorno. El bicarbonato al estar bajo no debera de seguir bajando. Si hay una patologa que no tiene nada que ver con pulmn va a hiperventilar y el rin despus actuara. Si hay una IR el paciente va a hiperventilar y nunca va a poder compensar. El paciente tiene bicarbonato disminuido pero co2 normal, vuelvo a medir GSA el bicarbonato sigue igual pero el co2 comienza a bajar, eso quiere decir que el paciente esta compensando, es un trastorno simple porque el paciente por si solo esta compensando. El trastorno es puro cuando el paciente no est compensando, el bicarbonato disminuido y CO2 normal, vuelvo a tomar GSA el bicarbonato sigue disminuido pero el CO2 no ha variado, sigue normal, el paciente no est compensando. Si el paciente no responde hay que ayudarlo a que hiperventile. Es puro cuando CO2 debera de bajar pero se mantiene normal. Es mixto cuando el sistema por ejemplo debera le tomamos la GSA el OC2 est normal y que en vez de bajar suba y ah adems de tener una acidosis metablica tenemos una acidosis respiratoria, porque cambia la presin de CO2. Por ejemplo con un frmaco que inhiba la funcin del centro respiratorio. O por ejemplo el paciente tiene contenido de vomito en va respiratoria y colapsa. Para poder determinar si paciente compenso o no hay formulas. En el caso de la acidosis metablica por cada unidad de bicarbonato que baja con respecto a valor normal la presin de CO2 debera de bajar 1,2 mmHg. Pensando que bicarbonato normal es 24 con GSA sali 16 la diferencia es de 8, segn la relacin 8x1,2= 9,6 mmHg que debe de bajar el CO2. Si esta en un valor cercano quiere decir que el paciente compenso. (27) Causas de AM: - IRC/IRA: rin daado no puede absorber bicarbonato, no puede generar propio bicarbonato - Cetoacidosis diabtica: en personas que son insulino dependiente pero sin cuidarse - Acidosis lctica en un ejercicio excesivo, como el acido no se puede metabolizar. Se produce una activacin de ciertas proteasas que comienzan a generar una degradacin de musculatura - Diarreas graves: por una prdida de bicarbonato de sodio - Vomito contenido intestinal: fecaloideo - Medicamentos: intoxicacin salicilatos que producen un desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa, por lo tanto de un metabolismo aerbico pasa a uno anaerbico, aumenta el acido lctico, como no hay energa comienza la degradacin de grasas produciendo una Cetoacidosis, inhiben la prostaglandina que tiene que ver con la proteccin de la mucosa gstrica. El consumo excesivo de aspirina produce aparicin de ulceras gstricas - Hiperparatiroidismo: hipersecrecin de hormona paratiroidea, que tiene que ver con secrecin de Ca actuando sobre el tampn seo. (28) si el paciente tiene un problema renal como ser la compensacin ser solo pulmonar. La compensacin ser primero pulmonar en donde hiperventilara y luego de rin en donde aumentara la reabsorcin de bicarbonato y tambin la generacin de su propio bicarbonato. (32) Acidosis Respiratoria: el pH disminuido por un aumento en la pCO2 y para compensar el bicarbonato debera de aumentar. (33) Las causas pueden ser una lesin del centro respiratorio, asfixia, lesin medular, alguna enfermedad respiratoria como obstruccin de vas areas como asma no controlada, neumona, la miastenia gravis cuando hay un compromiso en el diafragma, ciruga en la nariz que produzca una obstruccin. (34) Como se compensa mediante tampones a corto plazo y a largo plazo la retencin y produccin de bicarbonato. 4

Cuando hay acidosis sea respiratoria o metablica (siempre y cuando no est afectado rin) la respuesta del bicarbonato siempre ser aumentar la absorcin y generacin de bicarbonato. (35) Alcalosis Metablica: aqu el pH esta elevado porque esta aumentado el bicarbonato y para compensar aumentara la presin de CO2. La presin de CO2 aumenta se puede generar una hipoxia e hipoxemia. La hemoglobina tiene mayor afinidad por CO2 y disminuir el oxigeno a rganos y tejidos. Si disminuye la oxigenacin voy a favorecer condiciones anaerbicas pudiendo aumentar el acido lctico que puede llevar a una acidosis metablica. Lo que se recomienda en estos pacientes es la utilizacin de la bolsa de papel. El paciente bota CO2 pero como est altamente concentrado y aumentara. (37) sus causas pueden ser por - Diurticos ya que aumenta la eliminacin cloro aumentando el bicarbonato - Vomito contenido gstrico por la prdida de HCl - Aldosteronismo: porque aumenta la reabsorcin de sodio y entonces de bicarbonato - Hipoparatiroidismo: tumor en paratiroides disminuyendo secrecin de hormona paratiroidea (39) A corto plazo bolsa de papel y a largo plazo el rin aumentara la excrecin de bicarbonato (40) Alcalosis respiratoria, rara vez se asocia a presencia de cuadro patolgico, aparece como una adaptacin. Si aumentamos la altura comenzamos a hiperventilar por disminucin de oxigeno. Es un mecanismo de adaptacin propio. Acidosis metablica es el trastorno ms comn. Sin necesidad de patologa est presente como en el caso del ejercicio fsico. Nosotros tendemos al fenmeno de acidosis.