El Foco En La Entrevista Sistmica.

EL FOCO EN LA ENTREVISTA SISTMICA Dr. Iaki Vzquez Fernndez y Dra. Olga Crdoba Grasa INTRODUCCIN: Durante el transcurso de la entrevista clnica con una familia o pareja, nos interesa en ocasiones trabajar sobre el estilo relacional de los diferentes miembros entre s o con el entrevistador, independientemente del contenido de lo que se est diciendo, mientras que en otras ocasiones nos centramos sobre qu es lo que se dice, en vez de la forma como se expresa o se acta relacionalmente. En ningn caso significa que ambos aspectos no sean polos de un mismo continuo: pasamos de la estructura al contenido en una especie de enfoque progresivo. Pero dado que solo podemos dirigir el foco de nuestra atencin en una sola direccin al mismo tiempo, debemos estar seguros del lugar en el que estamos y qu aspectos nos interesa trabajar en cada situacin. Los participantes en la entrevista no son ajenos a esto y en muchas ocasiones forma y contenido pueden actuar para desviar la atencin de ciertos aspectos que no "interesan" ser abordados en ese momento. Expondremos algunos ejemplos sacados de la clnica y reflexionaremos acerca de su manejo prctico. Forma y contenido: Independientemente de la escuela sistmica a la que pertenezcamos, todos analizamos ambos aspectos de la entrevista. Nos fijamos en la estructura de cada familia, las coaliciones, alianzas, relaciones simtricas o complementarias, diferentes jerarquas... etc, incluyendo en estas la forma en la que los diferentes miembros y la familia en conjunto se dirigen a los terapeutas. Podemos detectar as confusin en los lmites generacionales, alianzas perversas y otra serie de patologas estructurales sobre las que actuar de manera eficaz. Nos fijamos en el cmo, ms que en el qu de lo que se dice, quitamos el

"volumen" de la grabacin y analizamos las seales analgicas. En el otro extremo y como complemento indispensable apagamos la luz y nos dejamos llevar por el contenido, la historia o historias que se nos narran, los datos que se expresan, las fechas, coincidencias, deseos, anhelos, reproches... Nuestro trabajo ser redefinirlos, hacer que sean observados desde diferentes ngulos, cambiar la narrativa, escarbar en ellos para ampliarlos en ocasiones, desvelar repeticiones y modificar el discurso, por otro que sea ms funcional para la familia. Toda terapia exitosa en nuestra opinin debe moverse de forma fluida en todo este espectro. Pero cmo saber si estamos dirigiendo bien el foco en cada momento? no nos estaremos perdiendo en los rboles y no vemos el bosque? O es el bosque tan tupido que no vemos los detalles de las ramas? Y lo que es quiz ms inquietante: no ser el bosque el que me dice dnde le tengo que mirar? Magia y sistmica: Una de las habilidades ms importantes de un buen ilusionista es la habilidad de dirigir la atencin del espectador. Dado que, a pesar de lo que habitualmente se pueda pensar la mano no es ms rpida que la vista, el mago debe poder saber desviar la atencin en el momento que precise. Para ello han estudiado los diferentes aspectos que influyen en la atencin preguntndose: dnde mira el espectador? Y han llegado a la conclusin de que ste mira a: -Lo que se mueve: si hay cuatro canicas encima de la mesa y hacemos rodar una de ellas, inevitablemente nuestra mirada ir hacia sta. -La canica que cambia: de color, de forma, de tamao... -La que hace ruido. -La que brilla ms. -Hacia la que mira el mago. Y hacia donde mira el terapeuta?

-Hacia el miembro de la familia que ms habla. -Al que cambia y modifica su comportamiento. -Hacia el que hace ms ruido, presenta los sntomas, habla ms alto. -El contenido ms llamativo, el relato ms sorprendente. -Hacia el que todos miran o hacia lo que todos dicen. En el caso del mago podemos saber que esto esta sucediendo pero existe un acuerdo tcito con el pblico de dejarse llevar, porque el fin ltimo es hacernos pasar un buen rato e ilusionarnos. Pero en la terapia si estamos dirigiendo nuestra atencin hacia el lugar equivocado y no lo sabemos pasamos por alto aspectos que pueden ser imprescindibles en el desarrollo de la misma. Y porque la familia quisiera desviar nuestra atencin hacia un determinado tema y no a otros? No es un asunto sin importancia. Aunque no nos detendremos mucho en estos factores, sealaremos como los ms frecuentes el miedo a tratar ciertos temas que tienen una carga afectiva muy importante, o la amenaza del cambio, que atenaza a quienes lo intuyen. En ocasiones sucede porque hay que hablar mucho del paciente designado, "porque este es el que realmente est malo y por eso estamos aqu y tenemos que hablar todo el rato de sus sntomas y su comportamiento anormal... los dems estamos bien, gracias"; o simplemente porque los participantes consideran que es el tema ms importante a tratar por ellos en ese momento. Y no podemos olvidar las situaciones en las que se potencian ciertos aspectos de cara a conseguir un determinado fin, como puede ser un ingreso, un beneficio relacional, o beneficios econmicos y/o sociales. Hay que recalcar que a diferencia del ilusionista, en la mayor parte de ocasiones no existe una voluntariedad por parte de los diferentes miembros de la familia en estas acciones: casi siempre se debe a procesos inconscientes, y hay que entenderlos como mecanismos defensivos o que expresan la imposibilidad de hacer las cosas de otra manera. No se trata entonces de mantenernos en una postura recelosa y suspicaz pensando en la familia como un sistema generador de desvos y trabas de nuestra accin teraputica, sino de analizar en cada momento en que situacin

estamos y en qu direccin nos interesa ms avanzar. Veamos algunos ejemplos extrados de la clnica. Defectos en la forma: Yolanda y su madre acuden a consulta porque la primera ha presentado un brote psictico hace unos meses y est en tratamiento semanal tanto psicofarmacolgico como teraputico. La respuesta al mismo ha sido muy positiva y empieza a tomar conciencia de lo que le ha pasado, intentando procesarlo e integrarlo de una forma adecuada. Ha empezado a analizar algunos factores e su historia personal que han podido influir en el episodio psictico y en este sentido consideramos importante citar a la madre para que ayude en esta reconstruccin histrica. Por lo que sabemos existe una buena relacin entre las dos y las veces en las que hemos visto a la madre siempre se ha mostrado muy colaboradora y preocupada con el tratamiento as como muy cariosa con Yolanda. Por eso cuando empezamos la entrevista y madre e hija se enzarzan en una serie de escaladas simtricas inexplicables, nos sorprende a todos. Empiezan a recriminarse eventos del pasado, cosas sin aparente importancia que son rebatidas con nuevos argumentos en contra del otro. Las respuestas son airadas y pronto debemos centrarnos en aplacar los nimos abandonando toda esperanza de seguir el plan que nos habamos trazado. Si por momentos parece que se calman las aguas, enseguida encuentran cualquier argumento para volver a enzarzarse en una nueva discusin. En un determinado momento es necesario incluso sacar de la sala a Yolanda por el riesgo de agredir fsicamente a su madre. Al volver a entrar solo podemos conseguir el compromiso de una nueva entrevista 2 semanas despus y ambas se marchan por separado. Qu ha pasado aqu?, nos preguntamos. Sin duda existe un grave conflicto con la madre que ha permanecido oculto y que ahora se muestra con toda su intensidad. Aparentaban una buena relacin pero es evidente que no es as, y ahora sabemos en qu direccin trabajar: en que estas dos mujeres recuperen una relacin de normalidad. O, no?

Dos semanas despus volvemos a reunirnos. Parece que todo est ms calmado pero enseguida comienzan los rifi rafes. Es una excelente oportunidad de trabajar su dinmica interpersonal tal y como habamos planificado. Pero de pronto uno de los terapeutas bloquea la interaccin y comienza a tirar de uno de los hilos banales objeto de discusin. Y sorpresa, asoma primero tmidamente para fluir luego como un ro, una dursima historia de superacin de estas don mujeres en la que la madre tuvo que prostituirse para salir adelante y tras huir con su hija de un marido maltratador. La entrevista es una catarsis que todos valoran como un importante paso en la terapia. Pero por qu no sali antes? No exista ningn problema grave relacional entre madre e hija, pero se mostraron como si lo tuvieran, de cara a protegerse de verbalizar una historia que les haba hecho mucho dao. Un acuerdo tcito entre las dos de proveer de un defecto de forma para ocultar un fondo cruel y doloroso. Hubo que bloquear la primera para poder acceder al segundo y abordar un objetivo teraputicamente ms til. (Por supuesto en este ejemplo hay otros claros factores a analizar, como es el nivel de interaccin de la paciente y su madre con los terapeutas. No slo discuten para desviar la atencin de otras circunstancias sino tambin para "medir" la capacidad de los terapeutas de poder aguantar situaciones difciles: "Si no pueden contener estas peleas entre nosotras, menos podremos confiarles nuestras vivencias ms ntimas y difciles". Tambin esta circunstancia propicia que afloren los contenidos de la segunda sesin) Problemas de contenido: Cristina es una chica con un diagnstico de trastorno de la personalidad lmite. Inestable, impulsiva, bebe con frecuencia, tiene relaciones sexuales de riesgo, se autolesiona en ocasiones y tiene dificultades con la alimentacin con un IMC muy bajo. Tras varios meses de terapia ha conseguido mantener un trabajo y una relacin de pareja estable, aunque con altibajos. Su familia se ha involucrado en el tratamiento. Desde el principio: enseguida se apreci una madre sobreprotectora volcada en el control de todos los movimientos de Cristina, una hermana mayor claramente

parentificada y en coalicin oculta con un padre, que adopta el papel de bueno y comprensivo, dejando toda la puesta de lmites a la madre. Cristina se queja del proteccionismo pero lo realimenta constantemente con sus sntomas. El padre y la hermana critican la dinmica mientras observan los toros desde la barrera. Es una estructura disfuncional y enquistada que en nada ayuda a la evolucin de Cristina. Los limites intergeneracionales estn rotos y se intuye un ms que probable conflicto crnico conyugal. Queda de manifiesto que el objetivo prioritario en esta familia es un trabajo estructural. Y entonces, por qu despus de 5 sesiones con la familia y tras haber puesto tareas que ayuden a modificar esta dinmica las cosas siguen igual? La respuesta queda clara tras revisar el contenido de las entrevistas en el vdeo. Los mltiples problemas que genera la patologa de Cristina inundan la sesin se principio a fin. Todos los miembros relatan con nfasis su preocupacin ahora por el bajo peso y luego por el consumo de alcohol. Hay tantos fuegos que atender que casi no podemos revisar si han realizado correctamente las tareas que les encomendamos. Y cuando todo parece ms calmado y empezamos a tratar la forma que tienen e relacionarse, es entonces cuando surge el ensimo gesto autolesivo de Cristina: "espere doctor, debe saber primero que el otro da volvi a cortarse en la mueca. Estamos preocupadsimos, tememos que pueda pasar algo...". Y cmo no centrar la atencin para solventar este problema antes de tratar temas "menores". En esta situacin fue necesario poner todo el esfuerzo en corregir la estructura disfuncional de esta familia, arrinconando todos y cada uno de los contenidos que lo impedan, a le vez que se contena la angustia real que estas circunstancias generaban. Slo entonces pudo seguir avanzando Cristina en su mejora. En concreto se trabaj para reforzar el vnculo entre hermanas, que por un tiempo fueron desplazadas de la terapia familiar, mientras se trataban algunos problemas de la relacin conyugal. Asimismo se equilibraron las responsabilidades en la puesta de lmites y todos pudieron disfrutar de abandonar una posicin esclerosada y disfuncional. Dedicamos las sesiones a hablar de cmo se relacionaban y qu es lo que hacan, empezando siempre por revisar, con el debido nfasis, las tareas asignadas. Se dej de

halar del peso de Cristina, que mejor, as como de las autolesiones y las dems conductas de riesgo y se distanciaron las sesiones de terapia familiar hasta el alta definitiva de la paciente. En este caso hubo que separar las hojas, las ramas y finalmente los rboles para poder divisar el camino dentro del bosque. Grandes fogonazos: "...y entonces el mago prende el pauelo que arde en un gran fogonazo que el pblico mira embelesado". De la misma manera que un espectador de un juego de magia, los terapeutas no podemos dejar de apartar la mirada de algunos eventos o situaciones que surgen en la terapia. Por ms que queramos no dejarnos influir por ellos, vemos nuestra atencin atrada hacia ellos como un imn. Gestos o amenazas de suicidio, o de agresin a otros, incesto, abusos sexuales, conductas bizarras extremas... Inundan la terapia y reclaman toda nuestra atencin. En la mayor parte de las ocasiones, esta circunstancia se convierte en el principal foco a tratar y acaba siendo lo ms til para el paciente. Pero incluso en estas situaciones demos pararnos a analizar su significado ltimo dentro del contexto en el que estamos. De igual manera que en los ejemplos anteriores corremos el riesgo de enfrascarnos en dinmicas que no favorezcan la evolucin positiva, en estos eventos cargados de simbolismo y emotividad, corremos adems un segundo peligro: el de achacarles cualquiera que las manifestaciones que observemos en el paciente. Esto sucede de una forma similar en la patologa orgnica. Si un paciente est diagnosticado de un tumor o de VIH, la probabilidad de que se achaque a estas enfermedades cualquier molestia que refiera la persona, se incrementa exponencialmente. Y aunque en muchas ocasiones esto sea cierto, en otras el origen de estas molestias puede ser completamente diferente. Todos conocemos adems la tendencia a minimizar por parte de los no profesionales de la salud mental, las molestias fsicas de los pacientes con problemas mentales: "eso son los nervios", "es de la esquizofrenia"... etc. Pero, como conviene recordar en estos casos: se puede ser cojo y llevar sombrero.

Luis es un chico de 14 aos diagnosticado de sndrome de Asperger (una forma menos grave de autismo). Ha recibido adecuados tratamientos desde muy pequeo y tiene un buen ajuste tanto en su medio familiar como a la escuela de educacin especial a la que acude a diario. Sin embargo en los ltimos meses ha empezado a presentar alteraciones en su rutina, frecuentes rabietas y conductas extraas que preocupan a la familia. A pesar de las recomendaciones de la escuela, esperan an un tiempo antes de consultar. Cuando finalmente lo hacen nos encontramos con unos padres minimizadores, difciles de explorar, con respuestas evasivas. No encuentran ninguna explicacin a este cambio de comportamiento en Luis, no ha sucedido ninguna circunstancia fuera de lo normal que lo justifique. Invitamos en la segunda entrevista a las dos hermanas mayores de Luis. Es la pequea la que se refiere enseguida a "aquello que le pas". Esto que le pas es el relato de un abuso sexual que sufri Luis por parte de otro familiar durante unas vacaciones hace 2 aos. La familia no lo denunci pero todos supieron lo que haba sucedido. Llegaron al acuerdo de intentar quitarle importancia de cara a no perjudicar a Luis, que pareca no haberse visto muy afectado por aquello: "Creemos que ni siquiera se enter bien, no le dio importancia y nosotros no quisimos enfrascarle en temas legales...", reconocen los padres con un fuerte componente de culpa. La familia revive aquella experiencia con mucha carga emocional, pero despus insisten en haber cerrado aquel episodio y no desean continuar con el tema. "Luis lo super apenas sin dificultad y nosotros ya hemos pasado pgina", recalcan. Es evidente que un problema de abuso sexual no se elabora tan fcilmente, y mucho menos con lo que entendemos ha sido un cierre en falso por parte de la familia. Es fcil pensar que Luis, ahora con 14 aos y en plena preadolescencia pueda estar acusando el abuso sexual cometido tan slo 2 aos antes. Nuestros esfuerzos se dedican a profundizar en este lamentable asunto, luchando contra la resistencia activa de los padres que insisten en dejar las cosas como estn. Pasan varias semanas y poco a poco se puede ir desbrozando lo sucedido. Se trabajan los sentimientos de culpa, los reproches e incluso se tantea a Luis

acerca de lo que recuerda y cmo lo vivi. La respuesta en la familia acaba siendo muy buena: agradecen el haber podido finalmente exorcizar un tema tab. Hay un mejor funcionamiento entre los miembros, mayor empata y comunicacin. Pero Luis sigue sin mejorar. El padre de Luis nos llama entre sesiones para comunicarnos que Luis ha vuelto a la normalidad! Pero, cmo? Una de las profesoras de la escuela da la clave: nada ms volver una compaera de clase que haba estado ausente por padecer hepatitis, todo se solucion. No era siquiera una chica con la que Luis tuviera relacin, pero para un autista, tan sensible a cambios que tan slo su cdigo interno puede ponderar, haba sido razn suficiente para presentar todas aquellas alteraciones. Ahora: Hicimos mal en volcar nuestros esfuerzos en tratar el abuso? En absoluto, sin duda esto permiti una buena reelaboracin de lo sucedido y un beneficio para la familia. Pero hicimos mal en hacerlo en aquel momento, de manera inmediata una vez que hubo surgido, sin detenernos a explorar otros posibles factores a tener en cuenta con mayor profundidad. De la misma manera que un incesto, comportamientos bizarros pueden tener en efecto semejante sobre nuestra atencin, y ms si se ven amplificados por el entorno: Marisa hace un ao que perdi a su marido y lleva un proceso de duelo lento y complicado. Empieza ahora a salir de su casa y a relacionarse con algunas personas fuera de su crculo familiar. Se ha realizado durante estos meses un trabajo del duelo y los avances han sido pequeos, pero consistentes. En la entrevista de hoy acude con su hermana que est completamente horrorizada: han encontrado a Marisa comindose las cenizas de su marido. Cuando se la confronta con este hecho, no lo niega: "S, es una forma de seguir tenindolo cerca de m". La hermana est espantada e insiste en que Marisa se ha vuelto loca: es necesario ingresarla a toda costa. Qu hacer? Lo primero es pararnos a pensar y reflexionar: Independientemente de este hecho tan llamativo, cmo va terapia? Est evolucionando bien? En base a qu lo est haciendo? Cual es nuestro objetivo principal? Debemos modificar la estrategia? Es un sntoma realmente de que las

cosas van peor? Desde cuando sucede? Cuales son las consecuencias de un posible ingreso en este momento? Cumple Marisa con las tareas que le asignamos? Es este sntoma muy diferente a otros que aparecen con frecuencia en las personas en duelo: hablar con los difuntos, sentir su presencia... etc? Es entonces cuando podemos tomar la decisin ms adecuada para la paciente. En el caso de Marisa no se encontr que este fuera un signo de empeoramiento, al contrario, estaba mejor. Pero al empezar a salir con las amigas Marisa sinti que traicionaba la memoria de su marido fallecido. Viva una contradiccin entre su deseo de salir adelante y el deber de seguir guardando duelo en la casa. Comer parte de las cenizas fue su manera de reconciliar ambos sentimientos: retomar algunas de sus actividades sin sentir culpa por ello. En este caso se actu validando positivamente los pequeos logros de Marisa, restando importancia al elemento bizarro para el que se ofrecieron alternativas: "no es necesario que comas las cenizas, lo llevas para siempre en el corazn...", o "sera muy bonito ahora esparcir el resto de las cenizas en el lugar al que os gustaba tanto ir...", etc. La evolucin fue muy positiva y se observ en Marisa un gran avance en las siguientes semanas. Ni que decir tiene que la que sali espantada por la orientacin que se dio en aquel momento al caso fue la hermana de Marisa, que confes tiempo despus haber planteado muy seriamente un cambio de terapeuta... En resumen: Como hemos visto, durante el proceso teraputico el foco de nuestra atencin puede verse alterado por muchas circunstancias, que abarcan tanto aspectos de la dinmica relacional, como del contenido de las sesiones. Pero reconociendo este hecho, no se trata de situarse a la defensiva buscando automticamente lo que se nos puede tratar de ocultar. Se trata de saber dnde estamos en cada momento de la terapia, en cada momento de la entrevista. Qu aspecto o tema estamos atendiendo y por qu lo hacemos en este momento determinado. Lo hemos decidido nosotros o nos hemos visto atrados hacia l? Entra dentro de nuestro plan de la

entrevista? Deberamos profundizar en l, rechazarlo o aplazarlo para otro momento? Hay otras cosas de las que no se habla por estar en este otro tema? Cuales? Merece la pena tratarlas ahora, o entendemos que por los motivos que sean es mejor no hacerlo? Si cada vez que sentimos que estamos en un lugar que no hemos decidido nosotros, nos planteamos estas cuestiones, seremos capaces de actuar con mucha ms libertad en nuestros movimientos teraputicos. As podremos relanzar el foco en la direccin que deseamos, o decidir continuar por la senda que nos indican hasta ver si merece la pena ahondar o no en ella; o simplemente investigar en otra direccin que todos parecen evitar. En cualquier caso esto nos devuelve el control tanto sobre el foco de atencin como sobre timing de la terapia, para manejarlo de la manera que consideremos ms oportuna.