LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN LA ELABORACIN DE GUAS Y PROTOCOLOS ESPECFICOS DE VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES

Dr. Pedro Pablo Uriarte Astarloa Subdirector de Planificacin OSALAN Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral Lan Segurtasun eta Osasunerako Euskal Erakundea

La Medicina Basada en la Evidencia

Historia
La expresin medicina basada en la evidencia (MBE) fue utilizada por primera vez en 1991, en un artculo de Gordon Guyatt publicado en el ACP Journal Club. En 1992 se constituy el primer grupo de trabajo en MBE en Canad

Historia

En 1996, su ms conocido promotor, el Prof. David Sackett defini la Medicina Basada en Pruebas como: La utilizacin consciente, explcita, y juiciosa, de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales

Los objetivos de la MBE

Que en la prctica asistencial, adems de su experiencia y habilidades clnicas, los y las profesionales sepan aplicar de manera adecuada los resultados de la investigacin cientfica en su prctica mdica, con la finalidad de mejorar la calidad y la efectividad en trminos de salud.

Mtodo para una atencin sanitaria basada en la evidencia

Las necesidades de informacin se convierten en preguntas: Se localizan (con la mxima eficiencia) las mejores evidencias cientficas con las que responder Se valora crticamente la validez y utilidad de los estudios seleccionados Se valora la aplicabilidad a nuestro contexto

La MBE y su adecuacin al contexto social

Bsquedas bibliogrficas Lectura crtica de la literatura cientfica Graduacin de las recomendaciones Evaluacin econmica Incorporacin de la equidad, para evitar sesgos sociales y de gnero Incorporacin de la poblacin en los procesos de elaboracin
7

Una GPC se elabora por diversos motivos, entre ellos:

Existe un problema de salud importante con impacto en la morbimortalidad. Existe variabilidad en la prctica clnica por la existencia de reas de incertidumbre Han aparecido tcnicas o tratamientos novedosos. Existe la posibilidad de que una actuacin sanitaria consiga un cambio que mejore los resultados en salud Es una prioridad para el Sistema Nacional de Salud.

Introduccin, objetivos y alcance

Qu se entiende como protocolo de VST?

Es un instrumento que gua a los profesionales de la Medicina del Trabajo en los procedimientos a seguir para realizar una adecuada Vigilancia de la Salud Contribuye a: - Homogeneizar la prctica clnica y -- Disminuir su variabilidad Es un elemento que aporta calidad a las actuaciones de la Medicina de Trabajo

10

Cul es la realidad actual?

Asistimos a un incremento exponencial de la informacin cientfica a todos los niveles
Shaafsma et al. El asesoramiento que reciben rutinariamente los mdicos del trabajo en su prctica diaria difiere sustancialmente de la mejor evidencia cientfica disponible

11

Cul es el problema?
La existencia de guas basadas en opiniones o consensos

Ausencia de una garanta de inclusin de la informacin cientfica relevante

Es necesaria una integracin de la informacin cientfica para que sea manejable

12

Cul es la solucin?
La utilizacin de Guas de Prctica Clnica (GPCs)
Son herramientas, que en base al tratamiento de la informacin cientfica disponible, permiten recomendar el tipo de prctica clnica ms adecuado a la hora de abordar un problema de salud o una condicin clnica especfica, desarrollando recomendaciones para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada.

Un protocolo no es exactamente una GPC pero los procesos de elaboracin y actualizacin pueden ser similares.

13

Por qu decimos esto?

Por una serie de estudios rigurosos de evaluacin de la calidad de los Protocolos de VST existentes
Conclusiones: Tienen varios puntos dbiles Uno de ellos: el rigor metodolgico en su elaboracin.

Literatura internacional: Estudios como los de Cates et al. y Staal et al. en los que evalan diversas guas relacionadas con el abordaje de problemas de salud laboral.
Conclusiones similares: Dficit de rigor del mtodo de elaboracin
14

Los instrumentos existen

Autores como Agius, Carter, Verbeek o Franco consideran desde hace aos que la medicina basada en la evidencia es un mtodo til en la medicina del trabajo y argumentan a favor de edificar una base de evidencias en salud laboral. La OMS compartiendo esta preocupacin public en 2006: A practical guide for the use of research information to improve the quality of occupational health practice Shaafsma et al. desarrollaron y evaluaron una estrategia dirigida a mdicos, investigadores y expertos en salud laboral en la bsqueda de litaratura cientfica en Pubmed en Developing Search strategies in Medline on the occupational origin of diseases

15

Un ejemplo Guidelines for the prevention, identification & management of occupational asthma: Evidence review and recommendations
British Occupational Health Research Foundation (BOHRF)

16

Tenemos tres objetivos 1

Realizar una propuesta metodolgica para la elaboracin de los protocolos de VST especfica

Desarrollar la metodologa tomando como base:

-Manual metodolgico para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud -Manual metodolgico para la actualizacin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud

Presentar 3 protocolos basados en esta metodologa

17

18

Metodologa

19

Proceso de actualizacin de una Gua

Valoracin de la necesidad de actualizacin Efectuar una rigurosa bsqueda bibliogrfica Evaluacin crtica y sntesis de la evidencia Qu tipo de actualizacin? Delimitar el alcance y los objetivos Creacin del grupo elaborador Revisin externa PUBLICACIN
20

Formulacin de las preguntas clnicas clave Actualizar el texto y las recomendaciones

Necesidad de actualizacin Realizamos tres preguntas:

1 Existen diferencias significativas entre la informacin con la que se elabor el protocolo y la existente en el momento actual? Afecta de manera relevante esta nueva informacin a las recomendaciones recogidas en el protocolo previo?

La graduacin de la fuerza de las recomendaciones del protocolo contina siendo la misma?

21

Tipo de actualizacin
Y segn las respuestas decidiremos:

Actualizacin completa ? Actualizacin parcial ? Actualizacin sin modificaciones ? Valoracin de su retirada?

22

Delimitacin del alcance y objetivos

Es una fase importante en la que:

1 2 3

Se justifica la necesidad del protocolo Se definen la poblacin y el mbito al que va dirigido

Se delimita a qu aspecto del proceso asistencial se dirige

4

Se determinan el tipo de ayudas para la prctica clnica que se elaborarn

23

Creacin del grupo elaborador Grupo multidisciplinar

Especialistas en el tema a tratar:
-Otorrinolariglogos -Neumlogos -Alerglogos -Especialistas en medicina del trabajo

Expertos en metodologa Tcnicos de prevencin - higienistas Documentalistas

24

Formulacin de preguntas clnicas

Definir el mapa de decisiones del manejo del o de los problemas clnicos que aborda el protocolo de VST

Formulacin de las preguntas clnicas con formato PICO

P: Paciente I: Intervencin C: Comparacin O: Outcomes-resultados
25

Formulacin de preguntas clnicas segn el formato PICO

Esta etapa asegura que se proporciona una respuesta concreta a los objetivos contemplados en la fase de Alcance y Objetivos. Todos los problemas clnicos definidos tienen que verse reflejados en forma de preguntas clnicas. Las preguntas clnicas, por tanto, han de ser claras, precisas y especficas El mtodo PICO permite formular preguntas clnicas bien estructuradas y adems favorece el desarrollo de la gua de forma ordenada y clara.
26

Formato PICO
P (pacientes): caractersticas de los participantes, tipo de
pacientes a estudio o patologa de la que surge la pregunta. I (intervenciones): datos respecto de la tecnologa o intervencin que se quiere analizar. C (comparaciones): con otras tcnicas u opciones de tratamiento, si procede. O (resultados): medida de la eficacia clnica de las intervenciones.

27

Tipos de pregunta y tipos de estudio ms apropiados

28

PICO
Paciente Intervencin/ Comparacin Resultado/ Outcome Pruebas de sensibilizacin multiscreening frente a pruebas de sensibilizacin especficas y/o diagnstico clnico Sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, LLR+, LLR-, rendimiento de la prueba

Adulto atpico

29

Bsqueda bibliogrfica
Bsqueda de guas de mbito nacional o internacional que cumplan con los objetivos y metodologa del protocolo Bsqueda de estudios de sntesis (Metaanlisis Revisiones sistemticas) Bsqueda de estudios primarios
Cumplimiento de criterios de inclusin-exclusin

30

Evaluacin crtica y sntesis

Instrumento AGREE para Guas de Prctica Clnica Plantillas SIGN 50 para Metaanlisis, revisiones sistemticas, cohortes, caso-control

Plantillas de CASPe (Critical Appraisal Skills Programe Espaa) para Estudios sobre pruebas diagnsticas

31

Criterios de calidad AGREE

Instrumento AGREE para Guas de Prctica Clnica
6 reas y 23 criterios: 1. Alcance y Objetivos (3 criterios) 2. Participacin de personas y grupos implicados (3 criterios) 3. Rigor en la elaboracin (8 criterios) 4. Claridad en la presentacin (3 criterios) 5. Aplicabilidad (4 criterios) 6. Independencia editorial (2 criterios) http://www.agreetrust.org/
32

33

34

35

36

SIGN 50 Check-list

37

SIGN 50
Niveles de evidencia
1++ 1+ 12++
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos. Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+ 23 4

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal.

Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos.

Grados de recomendacin
A
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++

Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+

38

SIGN 50
Niveles de evidencia
1++ 1+ 12++
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+ 23 4

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal.

Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos.

Grados de recomendacin
A
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++

Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+

39

SIGN 50
Niveles de evidencia
1++ 1+ 12++
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgos. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+ 23 4

Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal.

Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos.

Grados de recomendacin
A
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+

Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++

Evidencia cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2+

40

Actualizacin del texto. La evidencia cientfica

(*)
Para no ser reiterativos, queremos sealar que la aparicin del asterisco a lo largo del texto significa que el comentario o frase a que hace referencia est basado en evidencia. En el Anexo metodolgico del documento se hace suficiente referencia a ello

(*)

41

Revisin La revisin se realiza POR PARES

Se trata de personas homlogas externas y expertas en unos u otros aspectos o materias de las que trata la Gua o Protocolo Generalmente se trata de metodlogos expertos en Guas de Prctica Clnica
42

Resultados

43

Aplicacin de la MBE a tres protocolos de VST especfica por exposicin a tres tipos de riesgos:

RUIDO
POLVO DE SLICE CRISTALINA

ASMA POR HARINA

44

RUIDO

45

Protocolo de RUIDO Necesidad de actualizacin: Tipo de actualizacin: Delimitacin de alcance y objetivos Creacin del grupo elaborador
46

SI PARCIAL VST de los trabajadores expuestos a ruido en el trabajo

Otorrinolaringlogo (audilogo), Mdicos del Trabajo, Especialistas en Medicina Preventiva.

Protocolo de RUIDO Preguntas clnicas:

1
Son las otoemisiones acsticas (OEA) y/o los potenciales evocados (PEA) ms eficaces que la audiometra en el diagnstico precoz de la hipoacusia inducida por ruido en el trabajo? Qu evidencia existe sobre la posible interaccin de agentes qumicos y fsicos con el ruido en relacin a la produccin de daos en la audicin de las y los trabajadores? Puede el ruido producir otros efectos diferentes a los producidos sobre la audicin en la poblacin trabajadora? Puede el ruido producir efectos sobre la reproduccin, el desarrollo fetal o la audicin del feto, en mujeres trabajadoras?

3 4

47

TABLAS DE EVIDENCIA
REFERENCIAS CITA ABREVIADA
Cita abreviada: Attias J, et al. 2001 Fuente de financiacin: Middle East Association for Managing Hearing Loss (MEHA) and the Canada International Scientific Exchange Programm (CISEPO) based at Mount Sinai Hospital and the University of Toronto, Canada

TIPO DE ESTUDIO
Diseo: Transversal Objetivos: Evaluar la aplicacin de tests de OAEs (otoemisiones acsticas) para el diagnstico y el screening de la perdida auditiva producida por ruido y comparar sus caractersticas con la audiometra conductual.

POBLACIN

EXPOSICIN COMPARACIN
Factor de exposicin: Exposicin a ruido Tipo de comparacin: Audiometra CEOAEs (Click-evoked otoemisiones acsticas) DPOAEs (Distortion products, otoemisiones acsticas)

RESULTADOS

CONCLUSIONES

COMENTARIOS

NIVEL DE EVIDEN CIA 2b

Nmero de partcipantes / grupo: Grupo 1: 283 personas Grupo 2: 176 personas Grupo 3: 310 personas Caractersticas cohorte expuesta: Grupo 1: Prdida auditiva por ruido mayor de 25 dBHL en el rango de frecuencias alto. Edad media: 35 aos. Grupo 2: Audiometra normal e historia documentada de exposicin a ruido industrial o militar. Edad media: 37 aos. Caractersticas cohorte no expuesta: Grupo 3: Si exposicin a ruido y audicin igual o mejor que 20 dBHL bilateral. Edad media: 17.5 aos.

Resultados: CEOAEs: Un umbral mayor de 25 dBHL se asoci con ausencia de CEOAEs en el 72-84% de los casos Un umbral menos de 25dBHL se asoci con presencia registrable de CEOAEs en el 75-83% de los casos DPOAEs: Se registraron resultados similares en el caso de los DPOAEs, pero con umbrales entre 25-45 dBHL CEOAEs y DPOAEs: El umbral de prediccin se encontr en el rango de 6484%. Los odos con prdida auditiva producida por ruido podan distinguirse por la presencia de CEOAEs a 2 y 3 kHz. Sensibilidad: 92.1% Especificidad: 79 % Exactitud diagnstica: 84.4% DPOAEs a 2, 3 y 4 kHz: Sensibilidad: 82.% Especificidad: 92.5 % Exactitud diagnstica: 87% En el grupo control, con los mismos criterios: Especificidad: 95.2 %

Conclusiones: Este estudio muestra que los OAEs proporcionan objetividad y mayor exactitud que los audiogramas en el diagnstico y monitorizacin del estado coclear subsiguiente a la exposicin a ruido. Tanto los CEOAEs como los DPOAEs demostraron gran eficacia para detectar y hacer screening en sujetos con prdida auditiva producida por ruido o sin ella. La prdida de emisiones producida por ruido (NIEL) muestra formas similares a las de la perdida de audicin por ruido conductual (NIHL); es casi siempre bilateral y afecta en primer lugar al rango de las frecuencias altas. Los OAEs podran revelar la presencia de alteraciones incipientes de la cclea que seran obviadas por la audiometra y, por lo tanto complementaran los tests conductuales de diagnstico utilizados en la prdida de audicin por ruido.

Comentarios: La audiometra, a pesar de su componente subjetivo, sigue siendo el gold standard en la medicin de la audicin. Son necesarios estudios con mayores muestras en diferentes tipos de poblacin trabajadora para evaluar adecuadamente el uso de este tipo de pruebas en el mbito laboral.

48

TABLA DE EVIDENCIA
Son las otoemisiones acsticas (OEA) y/o los potenciales evocados (PEA) ms eficaces que la audiometra en el diagnstico precoz de la hipoacusia inducida por ruido en el trabajo?
Nivel de evidencia

Por el momento, no existe evidencia de que la introduccin de estas pruebas aumente la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos-negativos que se logran con la audiometra (16, 17, 18)

2b

Su uso como predictores de sensibilidad individual frente al ruido en trabajadores an no expuestos al mismo no es til, dado que el nmero de falsos positivos y falsos negativos, no lo hace aconsejable (18)

2b

Recomendaciones D
Se debe de seguir considerando a la Audiometra tonal como la prueba diagnstica de la hipoacusia inducida por ruido en el trabajo.

Las Otoemisiones Acsticas y los Potenciales Evocados Auditivos se considerarn como pruebas complementarias a emplear en casos de difcil valoracin o peritaje por parte de los especialistas ORL.

49

INTERACCIN ENTRE RUIDO Y AGENTES QUMICOS, FSICOS Y FARMACOLGICOS

TRABAJADORES ANIMALES CONCLUSIN

Interaccin Interaccin Interaccin Interaccin No concluyente No concluyente No concluyente No concluyente No interaccin No interaccin No interaccin No interaccin No evidencias No evidencias No evidencias No evidencias
Elaboracin propia, a partir de las tablas de Vyskocil et al. 7

Interaccin No concluyente No interaccin No evidencias Interaccin No concluyente No interaccin No evidencias Interaccin No concluyente No interaccin No evidencias Interaccin No concluyente No interaccin No evidencias

Interaccin Interaccin Interaccin Interaccin Posible interaccin No concluyente No concluyente No concluyente Posible interaccin No interaccin No interaccin No interaccin Posible interaccin No concluyente No interaccin No evidencias

50

CONCLUSIONES SOBRE LA INTERACCIN ENTRE RUIDO Y AGENTES QUMICOS, FSICOS Y FARMACOLGICOS

51

Qu evidencia existe sobre la posible interaccin de agentes qumicos y fsicos con el ruido en relacin a la produccin de daos en la audicin de las y los trabajadores? Agentes qumicos y ruido:
Los estudios de exposicin conjunta del ruido con disolventes ototxicos o posiblemente ototxicos en animales han permitido probar los efectos sinrgicos de las exposiciones a altas dosis de los agentes combinados, en la mayor parte de los casos estudiados. (22, 23, 27, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 40, 41) No ha sido el caso en los estudios hechos con trabajadores. (19, 21, 20, 24, 25, 26, 35, 36, 37, 38, 39) Probada, pues, la ototoxicidad o posible ototoxicidad de los disolventes (7) y los efectos sobre la audicin de la exposicin al ruido, la conclusin ms adecuada, en estos momentos, es la de que los efectos conjuntos de la exposicin laboral al ruido y a estos disolventes son aditivos, y por lo tanto independientes. Sin embargo, se mantiene abierta la hiptesis de la existencia de una posible interaccin sinrgica entre estos agentes qumicos y el ruido. En el caso de los agentes qumicos asfixiantes, se ha probado la interaccin entre el ruido y estos agentes en animales. Por esta causa, hemos concluido indicando la posibilidad de la existencia de efectos sinrgicos en humanos, pero la falta de estudios en nuestra especie impide ir ms all en relacin a esta hiptesis. (42, 43, 44, 46, 47, 48) Los efectos ototxicos de los agentes qumicos asfixiantes no se consideran probados en humanos (7), por lo que no podemos realizar afirmacin alguna respecto a la posibilidad de efectos aditivos en nuestra especie. El hbito tabquico produce efectos aditivos en humanos (45) En el caso de los metales, existe una falta de evidencia e incluso de estudios sobre los efectos de la exposicin conjunta a ruido y a metales. En el caso del plomo, teniendo en cuenta que su ototoxicidad est probada (7), podemos proponer que los efectos de esta exposicin conjunta son aditivos en humanos, y por lo tanto independientes.
Nivel de evidencia

1++

2- y 3

1+

1++

1+ 3

1+

52

Recomendaciones D
Se recomienda que se recoja, de forma exhaustiva, el riesgo de exposicin a disolventes y a metales con probado o posible efecto ototxico en la historia clnico-laboral de los y las trabajadoras expuestas a ruido, y que se valore la posibilidad de un efecto aditivo en la audiometra.

Se recomienda realizar estudios epidemiolgicos sobre las exposiciones combinadas del ruido laboral con disolventes y metales con probado o posible efecto ototxico en la historia clnico-laboral de los trabajadores expuestos a ruido.

Se recomienda realizar estudios epidemiolgicos sobre las exposiciones combinadas al ruido laboral y a agentes qumicos asfixiantes, incluyendo en estos estudios a trabajadores que no estando expuestos al ruido, por encontrarse sus niveles por debajo de los valores inferiores de exposicin que dan lugar a una accin, se encuentran sometidos a condiciones de trabajo en las cuales se produce la presencia conjunta de ambos agentes.

Se recomienda incluir en la anamnesis de la historia clnico-laboral de los y las trabajadoras expuestas a ruido preguntas tendentes a conocer la toma de frmacos ototxicos por parte de los mismos, y que se valore la posibilidad de un efecto aditivo en la audiometra.

Se recomienda incluir el consejo antitabquico en la vigilancia individual especfica de la salud de los y las trabajadoras expuestas laboralmente a ruido.

53

Puede el ruido producir otros efectos diferentes a los producidos sobre la audicin en la poblacin trabajadora?
La exposicin aguda a ruido puede influenciar parmetros cardiovasculares y bioqumicos, pero an no hay evidencia convincente sobre los efectos que el ruido crnico, en los niveles de accin actuales, pueda producir en relacin a la enfermedad cardiovascular (incluido el infarto de miocardio). No se ha encontrado relacin entre el hecho de haber estado expuesto al ruido y la mortalidad y morbilidad cardiovascular (49, 53, 56, 59)

Nivel de evidencia

1+, 1- y 2-

Otros autores encontraron un mayor riesgo en los trabajadores ms expuestos en comparacin con los menos expuestos, pero obtuvieron unas las tasas de mortalidad estandarizadas que comparadas con las de la poblacin general no eran significativas (58)

2-

Se han estudiado posibles combinaciones de exposiciones, tales como la exposicin combinada a ruido continuo y de impulso junto con la carga fsica, con resultados significativos o casi significativos, en seguimientos largos.(60) Las conclusiones respecto a la presin arterial son similares, en el sentido de que la exposicin aguda a ruido puede influenciar la presin arterial, pero an no hay evidencia convincente sobre el hecho de que el ruido crnico, en los niveles de accin actuales, pueda producir hipertensin arterial. (55, 61)

2-

2+ y 2-

Con respecto a la relacin entre la exposicin al ruido laboral y la hipertensin existen estudios en los que se encuentra una asociacin significativa (56, 63, 64), pero no as en otros (57). Adems, las diferencias estadsticamente significativas no siempre reflejan diferencias clnicamente significativas. (55, 61, 64)

1- y 22+ 2+ y 22-

La exposicin aislada a ruido tomada como variable independiente es pobre predictora de efectos sobre la presin arterial. (54)

La exposicin aislada a diferentes niveles de complejidad de trabajo tambin es pobre predictora de efectos sobre la presin arterial, pero la combinacin de ambas exposiciones produce variaciones en la presin arterial.(53, 54)
54

2-

Recomendaciones Efectos cardiovasculares

C A

Se recomienda realizar estudios epidemiolgicos sobre las exposiciones combinadas del ruido laboral con otros factores para poder determinar su hipottica influencia en los efectos sobre la presin arterial y las enfermedades cardiovasculares, incluido el infarto de miocardio. No se considera necesario incluir la toma de presin arterial como parte de la vigilancia individual especfica de la salud de los trabajadores expuestos laboralmente a ruido.

Efectos sobre el sueo

No se considera necesario incluir datos sobre cantidad o calidad del sueo como parte de la vigilancia especfica de la salud de los trabajadores expuestos laboralmente a ruido.

Otros efectos de tipo psicosocial: annoyance, irritabilidad, fatiga, alteraciones en el desempeo de la tarea.
Se recomienda realizar estudios epidemiolgicos sobre las exposiciones combinadas del ruido laboral con otros factores de tipo psicosocial, tales como la complejidad de la tarea, para poder determinar su hipottica influencia en la aparicin de efectos del tipo de annoyance, irritabilidad, fatiga, alteraciones en el desempeo de la tarea, posibilidad de sufrir daos fsicos.

55

Puede el ruido producir efectos sobre la reproduccin, el desarrollo fetal o la audicin del feto, en mujeres trabajadoras?
Audicin del feto
En 1999 Butler MP. et al. indicaban que la evidencia sobre el efecto del ruido en la audicin del feto no era aun concluyente. (49) Casi una decada despus, las evidencias (un estudio prospectivo con muestra pequea) no permiten afirmar que exista un efecto nocivo en la audicin de los hijos debido a la exposicin al ruido laboral de las madres durante su gestacin. (71)
Nivel de evidencia

1+ 2-

Bajo peso al nacer

Butler MP. et al afirman que existe cierta evidencia de que la exposicin laboral al ruido del ruido se asocia al bajo peso al nacer, a pesar de que el efecto observado sea pequeo. (49) Otros autores, posteriormente, indican que un resultado en este sentido o un retraso del crecimiento uterino se han visto confirmados nicamente por el estudio de una cohorte prospectiva de mujeres expuestas a niveles de 90 ms dB., destacando la falta de estudios recientes y bien diseados en este sentido. (69) Croteau A., et al. llegan a una conclusin similar al hallar que el ruido se encuentra en el lmite de la significatividad en relacin al riesgo de tener un nio con bajo peso al nacer. Pero indican que cuando el ruido confluye con otros factores, tales como, la turnicidad y la irregularidad de los turnos, el trabajo nocturno, la permanencia de pie, la elevacin o la manipulacin de cargas, las posturas forzadas o el estrs laboral acompaado de poco apoyo social, el riesgo de dar a luz a un beb de menor tamao al que le correspondera por su edad gestacional es mayor. (68) Los resultados indican que medidas preventivas, tales como el cambio de puesto de trabajo a otro sin exposicin, reducen el riesgo, principalmente cuando las medidas se toman antes de las 24 semanas de embarazo.(68)

1+ y 1-

2-

2-

Parto prematuro
Las mujeres que estuvieron expuestas a un nivel excesivo de ruido hasta despus de las 28 semanas de gestacin mostraron tener un mayor riesgo de sufrir amenaza de parto prematuro que las mujeres que cesaron su exposicin antes de ese momento. A pesar de esta asociacin con la amenaza de parto prematuro, la misma no se produjo en relacin al parto prematuro propiamente dicho, ya que la edad gestacional en el momento del nacimiento fue similar a la de los otros grupos. (67)

2+

Preeclampsia e hipertensin gestacional

No se encuentra asociacin entre la exposicin al ruido de la trabajadora embarazada y la preeclampsia o la hipertensin gestacional. (70)
56

2-

Recomendaciones

Se recomienda tomar medidas que permitan a la mujer embarazada evitar su exposicin al ruido antes de que se llegue a la semana 24 de embarazo, con la finalidad de evitar que se produzcan efectos tales como el bajo peso al nacer y la amenaza de parto prematuro.

57

SLICE

58

Exposicin a polvo de slice cristalina Necesidad de actualizacin: Tipo de actualizacin: Delimitacin de alcance y objetivos Creacin del grupo elaborador
59

SI PARCIAL
VST de los trabajadores expuestos a polvo de slice En el trabajo Neumloga, Mdicos del Trabajo, Especialistas en Medicina Preventiva Higienistas

SLICE Preguntas clnicas:

1 Qu evidencia existe sobre la relacin entre la exposicin a slice o la silicosis con la aparicin de cncer de pulmn?

Qu evidencia existe sobre la relacin entre la exposicin a slice o la silicosis con la tuberculosis? Qu evidencia existe sobre la relacin entre la exposicin a slice o la silicosis con la EPOC?

60

Qu evidencia existe sobre la relacin entre la exposicin a slice o la silicosis con la aparicin de cncer de pulmn?

Nivel de evidencia

La IARC (International Agency for Research on Cancer), en su volumen 68, clasific la slice como cancergeno pulmonar en humanos (Grupo 1), y desde entonces se mantiene abierta la controversia de si la slice por s misma y de forma directa puede producir cncer de pulmn o si, por el contrario, es necesario sufrir silicosis para posteriormente desarrollar cncer de pulmn. El efecto cancergeno pulmonar relacionado con la exposicin a slice se confirma en los estudios evaluados (16, 17, 18, 19). Pero aun hoy, la evidencia cientfica no permite dar respuesta a la controversia sobre la necesidad de sufrir silicosis para el desarrollo del cncer de pulmn (16, 17, 18, 19)

1+ Metaanlisis de cohortes y casocontrol

Algunos pases comunitarios consideran el cncer de pulmn como una enfermedad profesional en trabajadores silicticos, sin embargo, en Espaa no tiene esta consideracin. La IARC clasific, en su volumen 83, al consumo de tabaco y al humo del tabaco como cancergenos pulmonares (Grupo 1)
1+ Metaanlisis de cohortes y casocontrol

Los efectos conjuntos del consumo de tabaco, del humo del tabaco y de la exposicin a la slice no parecen ser multiplicativos, por lo que su efecto es, cuando menos, aditivo. (19)

61

Recomendaciones

Se debe tener en cuenta la asociacin de la exposicin a la slice con el cncer de pulmn a la hora de realizar la vigilancia de la salud en los trabajadores que hayan sido diagnosticados de silicosis

A A A

Se debe tener en cuenta la asociacin de la exposicin a la slice con el cncer de pulmn a la hora de realizar la vigilancia de la salud postocupacional de los trabajadores que hayan sido diagnosticados de silicosis

Se debe de recomendar firmemente la abstinencia del tabaco en la vigilancia de la salud de los trabajadores

Se recomienda la realizacin de estudios epidemiolgicos que permitan determinar la relacin, an no determinada, entre la exposicin a slice y el cncer de pulmn en el caso de trabajadores que no sufran silicosis.

Se recomienda la realizacin de estudios epidemiolgicos que permitan realizar recomendaciones concretas sobre las tcnicas diagnsticas a utilizar para llevar a cabo la vigilancia del cncer de pulmn relacionado con la exposicin a slice, su eficacia, su efectividad y su coste.

62

ASMA

63

Asma por exposicin a polvo de harina Necesidad de actualizacin: Tipo de actualizacin: Delimitacin de alcance y objetivos Creacin del grupo elaborador
64

SI COMPLETA
VST de los trabajadores expuestos a polvo de harina en el trabajo Alerglogo, Mdicos del Trabajo, Especialistas en Medicina Preventiva Higienistas

Asma por exposicin a polvo de harina

Preguntas clnicas:
Existen Guas de Prctica Clnica de alta calidad que puedan ser adoptadas y/o adaptadas a los objetivos del Protocolo de Vigilancia especfica de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina?

Cul es la factibilidad de realizar pruebas de sensibilizacin inespecfica para detectar individuos que sufran atopia?

65

Asma por exposicin a polvo de harina

AGREE: Muy recomendada

Se recomienda adaptar el Protocolo de Vigilancia de la salud especfica de los trabajadores expuestos a polvo de harina siguiendo las conclusiones y recomendaciones de la Gua publicada por la British Occupational Health Research Foundation: Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review & recommendations. Se recomienda incluir la determinacin de pruebas de sensibilizacin especfica a los antgenos presentes en el lugar de trabajo en la vigilancia peridica de la salud de los trabajadores expuestos a polvo de harina. Se recomienda incluir la determinacin de pruebas de sensibilizacin especfica a los antgenos presentes en el lugar de trabajo en la vigilancia inicial de los trabajadores previamente expuestos laboralmente a polvo de harina.

66

Asma por exposicin a polvo de harina

Qu entendemos por susceptibilidad individual?

Atopia* Tabaquismo* Historia previa de asma*

67

Asma por exposicin a polvo de harina

Rinitis laboral* Sensibilizacin*

68

Asma por exposicin a polvo de harina

Pruebas mdicas
Prueba de provocacin bronquial especfica* Cuestionarios de sntomas respiratorios* Anamnesis* Cambios en la funcin pulmonar entre antes y despus del turno de trabajo* Viabilidad de la obtencin de mediciones seriadas del peak-flow en trabajadores en los que se sospecha que padecen un asma laboral.* Medida nica de la reactividad bronquial inespecfica* Cambios en la reactividad inespecfica, comparando los periodos de trabajo con aquellos en que no se trabaja.* Medicin de la IgE especfica en suero* Pruebas de IgE multialrgeno* Prick test * Oxido ntrico exhalado* Eosinofilia de esputo*

69

Pregunta clnica
Cul es la factibilidad de realizar pruebas de sensibilizacin inespecfica para detectar individuos que sufran atopia?

Paciente

Intervencin/ Comparacin
Pruebas de sensibilizacin multiscreening

Resultado/ Outcome

Adulto atpico

Frente a pruebas de sensibilizacin especficas y/o diagnstico clnico

Sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, LLR+, LLR-, rendimiento de la prueba

70

Pruebas de IgE multialrgeno

CI 95% Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Proporcin de falsos positivos Proporcin de falsos negativos Exactitud Odds ratio diagnstica ndice J de Youden CPP o LR(+) CPN o LR(-) Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 70,8% 90,7% 72,6% 89,9% 9,3% 29,2% 85,6% 23,75 0,6 7,64 0,32 25,8% 62,2% a 78,2% 87,2% a 93,4% 63,9% a 79,9% 86,3% a 92,7% 6,6% a 12,8% 21,8% a 37,8% 82,1% a 88,5% 13,90 a 40,60 5,38 a 10,83 0,24 a 0,43 Taylor Taylor

71

LNEAS DE INVESTIGACIN FUTURA

Son necesarios estudios longitudinales que permitan comparar la efectividad y el coste-efectividad de la aplicacin de las pruebas de deteccin de sensibilizacin y de las que detectan la atopia, de cara a su utilizacin como pruebas de screening en el marco de las estrategias de prevencin de asma laboral en trabajadores expuestos a polvo de harina.

72

APLICACIN CONCRETA

73

Protocolo de vigilancia de la salud: RUIDO

Vigilancia individual de la salud

Inicial Peridica Tras una ausencia prolongada por motivos de salud, con la finalidad de descubrir sus eventuales orgenes profesionales y recomendar una accin apropiada para proteger a los y las trabajadoras

Vigilancia colectiva de la salud

De los efectos auditivos del ruido De otros efectos que se hallan en estudio

74

Protocolo de vigilancia de la salud: RUIDO

La Vigilancia Individual Anamnesis laboral:
Caso de no poder disponerse de la descripcin de los anteriores puestos de trabajo: riesgos presentes en los mismos, y tiempo de permanencia para cada uno de ellos, y especialmente en lo relativo a: Exposicin laboral a ruido Exposicin laboral a disolventes y/o a metales con probado o posible efecto ototxico* Exposicin laboral a agentes qumicos asfixiantes*

75

Protocolo de vigilancia de la salud: RUIDO

Anamnesis personal:
Estado auditivo actual, presencia de signos y sntomas relacionados con el odo Antecedentes de enfermedades relacionadas con el odo Antecedentes de otras enfermedades (por si pudiese existir alguna relacin entre ellas y la prdida auditiva, as como para la realizacin de la vigilancia colectiva de los trabajadores). Consumo de tabaco. Indicando la cantidad en caso afirmativo*. Datos referentes a la toma de frmacos ototxicos* En el caso de que sea mujer, se deber conocer si se halla en estado de gestacin y, si es as, tiempo de la misma.* Exposicin a ruido y a sustancias ototxicas en el ambiente extralaboral* Utilizacin real de la proteccin auditiva personal en el trabajo.

76

Protocolo de vigilancia de la salud: RUIDO

Anamnesis personal:
Estado auditivo actual, presencia de signos y sntomas relacionados con el odo Antecedentes de enfermedades relacionadas con el odo Antecedentes de otras enfermedades (por si pudiese existir alguna relacin entre ellas y la prdida auditiva, as como para la realizacin de la vigilancia colectiva de los trabajadores). Consumo de tabaco. Indicando la cantidad en caso afirmativo*. Datos referentes a la toma de frmacos ototxicos* En el caso de que sea mujer, se deber conocer si se halla en estado de gestacin y, si es as, tiempo de la misma.* Exposicin a ruido y a sustancias ototxicas en el ambiente extralaboral* Utilizacin real de la proteccin auditiva personal en el trabajo.

77

Protocolo de vigilancia de la salud: RUIDO

Exploracin mdica
Constar de otoscopia y de audiometra liminar tonal por va area, la cual se realizar ajustndose a la norma UNE 74-151-92.

Audiometra inicial
Se realiza antes de la primera exposicin a ambiente ruidoso, o cuando los trabajadores pasen a un nivel de exposicin sensiblemente mayor. Tiene como finalidad establecer unos valores de base con los cuales comparar sucesivas audiometras.

78

Protocolo de vigilancia de la salud: RUIDO

CRITERIOS PARA EL MDICO DEL TRABAJO Normas para la realizacin de la audiometra Criterios de valoracin de la audiometra individual Conducta a seguir en caso de encontrarse ante un nivel de exposicin inaceptable Conducta a seguir en el caso de que el mdico o mdica del trabajo sospeche encontrarse ante un caso de hipoacusia por ruido Conducta a seguir en caso de confirmarse la prdida auditiva Cambio de puesto de trabajo Patologas contraindicadas para el trabajo en presencia de niveles nocivos de ruido Conducta a seguir en caso de confirmarse la existencia de hbito tabquico* Embarazo y trabajo en presencia de niveles nocivos de ruido*

79

Protocolo de vigilancia de la salud: RUIDO

Vigilancia colectiva de la salud
De modo prioritario, y en relacin a la audicin, los servicios de prevencin realizarn la vigilancia colectiva de la salud de los trabajadores: La realizarn teniendo en cuenta la norma UNE 74-023-92, para la determinacin de la exposicin al ruido en el trabajo y la estimacin de las prdidas auditivas inducidas por el ruido.

Los objetivos son:

Descubrir los efectos del ruido sobre la audicin en una poblacin determinada Complementar la evaluacin higinica del ruido Poner en marcha actividades preventivas colectivas e individuales precoces que eviten la progresin del problema en dicha poblacin como conjunto Evaluar la eficacia de las medidas preventivas

80

Vigilancia colectiva de la salud

Se recomienda a los servicios de prevencin
Realizar estudios prospectivos sobre los efectos auditivos que puedan producirse debido a la coincidencia del ruido con la exposicin a:
Agentes qumicos ototxicos* Agentes qumicos asfixiantes* Agentes fsicos* Frmacos ototxicos* Consumo de tabaco*

Realizar estudios prospectivos sobre los efectos extraauditivos del ruido*

En este caso, en la exploracin del o la trabajadora, se incluirn aquellas pruebas que se estimen necesarias en funcin de los objetivos de los estudios que se planteen No se recomienda la realizacin de estas pruebas con vistas a la vigilancia individual de la salud, dado que no es posible, por el momento, establecer relaciones entre estos efectos y el ruido a nivel individual.

Realizar estudios prospectivos sobre la relacin del ruido con otros factores de tipo psicosocial, tales como la complejidad de la tarea, para poder determinar su hipottica influencia en la aparicin de efectos del tipo de la irritabilidad, la fatiga, alteraciones en el desempeo de la tarea, etc.*
No se recomienda la recopilacin de estos datos con vistas a la vigilancia individual de la salud, dado que no es posible, por el momento, establecer relaciones entre estos efectos y el ruido a nivel individual.

Realizar estudios prospectivos sobre los efectos del ruido sobre la reproduccin, el desarrollo fetal o la audicin del feto*

81

En definitiva, nuestro objetivo final es:

Generar y gestionar conocimiento para mejorar la salud de los trabajadores

82

Muchas gracias a todos Eskerrik asko guztioi

83