Sunteți pe pagina 1din 124

Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin

GHID DE PRACTIC Bolile urologice Programul de studiu: Medicin anul IV


Realizat: ef lucrari.dr.Scrneciu Ioan

Student: Coordonator de stagiu:

Ghid practic de urologie

Investigaia clinic a pacientului urologic Scopul investigatiei clinice este diagnosticul corect al bolilor, din care decurge conduita terapeutic. n ciuda progreselelor aprute n domeniul explorrii i tratamentului afeciunilor aparatului urinar care au modificat substanial modul de gndire i de abordare a afeciuniilor urologice ,anamneza i examenul clinic rmn, baza indispensabil de la care se pleac pentru formularea diagnosticului i orientarea terapeutic. Examenul clinic urologic, trebuie s fie efectuat atent, competent i metodic, cu mult rbdare i n mod minuios. Se va examina ntregul aparat urinar, chiar dac diagnosticul este evident din datele culese prin anamnez, continund cu examinarea clinic complet pe aparate i sisteme, pentru a nu omite prezena anumitor afectiuni concomitente. Examenul clinic are dou componente principale : anamneza i examenul obiectiv. Anamneza poate scoate n eviden semnele i simptomele generale ,pe cele dominant urinare i s descifreze alt suferin, aparent far nici o legtur cu specialitatea urologic. Examinatorul trebuie sa procedeze cu tact, ntelegere i obiectivitate .Anamneza cuprinde toate informaiile culese de la bolnav privind desfsurarea suferinei sau suferinelor de la debut pn n momentul prezentrii la urolog. Anamneza trebuie sa cuprind : a. Motivul prezentrii b. Antecedente heredo-colaterale, importate n evidenierea unor afectiuni care se transmit genetic sau au o predispozitie familial (malformaii, litiaz renal, neoplasme). c. Antecedentele personale fiziologice privind Pubertatea Activitatea sexual Menopauza d. Antecedente personale patologice privind aparatul urogenital care pot orienta diagnosticul: -antecedente de calculi eliminai sau de litiaz urinar operat care pot orienta diagnosticul spre o litiaz urinar. -malformaii ale aparatului uro-genital diagnosticate sau tratate.
1

Ghid practic de urologie

e. Condiii de via i de munc -consumul de alcool, tutun, obiceiuri alimentare -expunerea cronic la diverse substante chimice care pot avea caracter profesional ( lucrtori in industria chimic, a coloraniilor , a cauciucului etc.) f. Istoricul bolii unde se vor nota date referitoare la debutul bolii, evoluia, simptomele principale i asociate. Se vor analiza: -Durerea (caracter, sediu, iradiere,persisten) -Modificri patologice ale urinii ( tulbure, limpede, hematurie) -Modificri patologice ale mictiunii (polakiurie, nicturie, oligurie, poliurie) Examenul obiectiv completeaz anamneza i poate aduce informaii importante, trebuie s fie complet i efectuat cu blndee, fr manevre brute. Examenul fizic al aparatului urogenital se va efectua n sensul de curgere al urinei, de la nivelul lombelor pn la nivelul meatului uretral extern, fr a se omite examenul scrotului i coninutului acestuia, tueul rectal sau vaginal . De asemenea, pacientul va fi rugat s urineze n faa examinatorului, n acest fel acesta putnd s aprecieze n mod corect ce, cum i ct urineaz acesta. Urina emis va fi recoltat ntr-un recipient curat i transparent. 1. Explorarea clinic a rinichilor Rinichiul este un organ pereche situat de o parte i de alta a coloanei vertebrale, corespunznd n general vertebrelor T11-T12 superior, iar inferior vertebrelor L2-L3. Suprafata rinichiului este ntretiat, n unghi de 45 grade de coasta a 12-a. Coastele a XI-a i a XII-a mpreun cu musculatura sacro-lombar reprezint dou rapoarte importante ale rinichilor. Rinichiul drept ce este mai jos situat dect cel stng cu 2-3 cm. n general, polul superior este ncruciat de coasta a 11-a, iar mijlocul feei posterioare de coasta a 12-a, rinichiul drept proiectndu-se, evident, puin mai jos. Polul inferior al rinichiului stng se proiecteaz pe marginea superioar a procesului costiform al vertebrei L3, iar al celui drept ntre procesele costiforme ale vertebrelor L3-L4.

Ghid practic de urologie

Inspecia regiunii lombare Inspectia regiunii lombare se va efectua att n ortostatism ct i n clinostatism comparativ la cele dou lombe. n cazul n care rinichiul i regiunea perirenal sunt normale, inspecia nu aduce nici un fel de date. ns, n cazul n care rinichiul devine sediul unei formaiuni tumorale mai voluminoase (sarcoame, nefroepitelioame, hidronefroze voluminoase, pionefroze etc.), tumora proemin prin peretele abdominal sau deformeaz regiunea lombar. n funcie de patologie se pot evidenia la inspecie urmtoarele : edem la nivelul regiunii lombare, semnificnd constituirea unui abces perinefretic. circulaia colateral abdominal se ntlnee n tumorile maligne renale cu extensie la nivelul venei cave inferioare. poziia antalgic prezent n supuraiile perirenale se datoreaz miozitei satelite ce contract musculatura lombar. De subliniat c, n colica renal nu exist poziie antalgic, i deci durerea de origine renal nu este influenat de poziie bolnavului. cicatrici operatorii lombo-abdominale vergeturi la pacienii cu afeciuni endocrine sau la cei cu cretere somatic rapid. tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivaie urinar la pacieni ce au suferit intervenii chirurgicale pentru diferite afeciuni retroperitoneale. n cazul unor traumatisme n funcie de intensitatea acestora se pot observa diferite aspecte (soluii de continuitate, plgi lombare, echimoze lombare, hematoame, cicatrici). Palparea regiunii lombare Este metoda principal de explorare clinic. Se execut cu oarecare dificultate din cauza situaiei profunde sau nalte a rinichilor, n special la brbai, care prezint n plus i peretele muscular mai bine dezvoltat. n mod normal rinichii nu se pot palpa datorit faptului c sunt situai profund, retroperitoneal, sub diafragm i ultimele coaste. La persoanele mai slabe
3

Ghid practic de urologie

polul inferior al rinichilor poate fi palpat, n special cel din dreapta (mai jos situat datorit prezenei ficatului). La pacienii obezi palparea nu furnizeaz date sugestive. Prin palpare se poate aprecia: volumul , consistena, mobilitatea, sensibilitatea rinichiului, suprafaa i chiar forma. n mod normal rinichiul este un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil. Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba plin (hematom, supuraie, tumori retroperitoneale ) mobilitatea anormal a rinichiului ntlnit n ptoza renal, eventuale crepitaii locale. Metodele utilizate pentru palparea rinichilor sunt: 1. Metoda Guyon ( palparea bimanual) Cel mai des utilizat i care poate aduce date importante. Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu musculatura abdominal relaxat (capul uor ridicat pe o pern, coapsele ndoite pe bazin n uoar abducie). Examinatorul, aezat de obicei pe partea care o examineaz, aplic palma ntins a minii cu marginea radial a indexului paralel cu rebordul costal (mna stng pentru rinichiul drept sau palma minii drepte pentru rinichiul stng) napoia rinichiului, pe peretele abdominal posterior, cu vrful degetelor n unghiul costo-lombar (nivelul de ntretiere a coastei XII cu marginea lateral a masei lombare). n acelai timp, examinatorul i aplic cealalt mn pe peretele abdominal anterior, cu vrful degetelor sub rebordul costal, n afara marginii laterale a dreptului abdominal. n inspir adnc, rinichiul alunec ntre planurile celor dou mini, putnd fi palpat. 2. Metoda Israel (palparea n decubit lateral) Se efectueaz poate efectua cu ambele mini asemntor metodei Guyon sau cu o singur man. Bimanual se efectuaz cu pacientul aezat n decubit lateral, pe partea opus rinichiului care trebuie examinat. O mn este plasat n regiunea lombar, iar cealalt n regiunea abdominal (cu faa palmar spre precedenta), extremitatea degetelor atingnd rebordul costal. n cursul unui inspir profund cele dou mini ncearc s prind ntre ele rinichiul. 3. Metoda Glenard (palparea cu o singur man) Este o metod folosit n special pentru examinarea unui rinichi mobil, la persoanele mai slabe sau la copii. Pacientul n decubit dorsal, cu genunchii flexai, cu
4

Ghid practic de urologie

examinatorul aflat pe partea examinat, avnd mna opus plasat cu policele sub rebord, iar celelalte degete n regiunea latero-postero-lombar . Se pune bolnavul s respire profund, rinichiul fiind palpat ntre police i ultimele patru degete. 4. Metoda Petit Metoda este o modificare a procedeului Guyon i este aplicabil pentru rinichiul stng, ce este mai dificil de explorat. Examinatorul se plaseaz la dreapta, pune mna stng sub bolnav pna la unghiul costo-vertebral i plaseaz mna dreapt anterior profund. Puncte renale dureroase a. Punctele lombo-sacrate - relev afeciuni ale rinichiului sau perirenale Punctul costo-vertebral Guyon aflat n unghiul dintre coasta a XII-a i coloana vertebral. Punctul costomuscular aflat n unghiul dintre coasta a XII-a i musculatura sacrolombar. Punctul subcostal Bazy-Albarran aflat n vrful coastei a XI-a. b. Puncte dureroase aflate la distan (pe traiectul nervilor plexului lombar): Punctul suprailiac lateral situat deasupra medianei crestei iliace (nervii subcostali). Punctul supraintraspinos Pasteau deasupra i medial de spina iliac anterosuperioar (nervul femuro-cutanat). Punctul inghinal situat la nivelul orificiului inghinal extern (ramura genital a nervului genito-femural). Percuia regiunii lombare Deoarece rinichii sunt situai retroperitoneal i deci posterior de colon, n dreapta i posterior i n stnga , percuia abdominal va evidenia sonoritate prezent. Este o manevr important n special n situaia existenei unui rinichi mrit n volum (hidronefroz, chist) care de cele mai multe ori nu poate fi decelat prin palpare. De asemenea, are valoare n cazul rupturilor traumatice renale pen tru urmrirea evoluiei hematomului renal (n aceste cazuri nu se poate efectua palparea datorit durerii i contracturii musculare reflexe).
5

Ghid practic de urologie

Semnul Giordano este o variant particular de percuie, ce reprezint o manevr specific examenului clinic al aparatului urinar. Acest semn se obine prin lovirea cu marginea cubital a palmei ntinse sau a pumnului strns la nivelul masei musculare sacro-lombare n zona unghiului costo-vertebral. Se creeaz, n acest fel, o und de hiperpresiune care, n cazul unui rinichi normal, rmne fr rspuns (Giordano absent). Dac rinichiul este destins, unda de hiperpresiune adugat presiunii crescute intrarenale, deja existent, provoac o durere de intensitate variabil: Giordano prezent sau Giordano pozitiv. Manevra se execut bilateral. Manevra Giordano este contraindicat n colica renal! Auscultatia Auscultaia regiunii lombare vizeaz arterele renale i aorta abdominal. Aorta abdominal se auscult supraombilical pe cnd arterele renale paraombilical, ultimele se vor ausculta la intersecia cu marginile laterale ale muchilor drepi abdominali sau la nivel lombar, lateral de corpul vertebrei L2. Se pot decela sufluri cu caractere diferite n funcie de patologia ce st la baza lor, n general stenoze sau anevrisme ale arterei renale sau aortei i de obicei, sincron cu pulsul (sistolic). Suflul la nivelul arterei femurale poate fi prezent n cazul sindromului Leriche, care poate reprezenta o cauz de impoten (afeciunea este caracterizat printr-un ansamblu simptomatic ce cuprinde oboseal la mers, claudicaie intermitent bilateral, absena pulsului la ambele artere femurale, paloare i rcire a picioarelor; afecteaz n special brbaii, fiind determinat de tromboza aterosclerotic a aortei terminale i a bifurcaiei acesteia). Examenul ureterelor Dup regiunile pe care le strbate i organele cu care vine n raport, ureterul este mprit topografic n trei poriuni: iliac, lombar i pelvian. Examinarea clinic a ureterului se efectueaz prin palpare indirect, pentru poriunile lombar i iliac, i prin palpare direct pentru poriunea pelvian. La nivelul ureterului se descriu trei puncte dureroase ce pot fi palpate:

Ghid practic de urologie

punctul ureteral superior (Bazy) situat la intersecia orizontalei ce trece prin ombilic i marginile laterale ale dreptului abdominal. Acest punct este dureros n patologia cilor renale superioare (tumori, litiaze, tuberculoz). punctul ureteral mijlociu (Halle) situat la intersecia orizontalei ce unete cele dou spine iliace anterosuperioare cu marginile laterale ale dreptului abdominal. . Acest punct este dureros n afeciuni ale ureterului lombar i iliac. punctul ureteral inferior (Pasteau) este corespunztor zonei uretero -vezicale, palpabil direct prin tueu rectal sau vaginal. Punctul ureteral inferior palpat bimanual poate evidenia calculul ureteral juxtavezical sau intramural sau tumora infiltrativ ureteral (patologia ureterului terminal). . Ureterul drept va fi examinat cu indexul drept, iar ureterul stng cu indexul stng. Examenul vezicii urinare n mod normal, vezica urinar, atunci cnd este goal, nu se poate evidenia la inspecie, nu poate fi perceput prin percuie i nici nu poate fi palpat, datorit localizrii retrosimfizare. Atunci cnd se poate percuta la adult nseamn c vezica urinar conine cel puin 150 ml de urin, iar la peste 300 ml se poate palpa. La o cantitate mai mare de 500 ml de urin vezica devine vizibil la inspecie la pacienii slabi ca o mas tumoral situat deasupra simfizei pubiene, rotund-ovalar, situat la nivelul hipogastrului, constituind globul vezical. Globul vezical nu este ntotdeauna strict median i se se poate lateraliza pierznd aparent raporturile cu loja vezical, situaie ce poate preta la confuzii cu chistele ovariene sau alte tumori abdominale. Exist situaii extreme cnd vezica urinar supradestins a provocat edemul membrelor inferioare prin compresie pe vasele iliace. Palparea vezicii urinare se poate efectua simplu (cu o mn) sau bimanual (combinat cu tueul rectal sau vaginal): - palparea simpl: se face cu bolnavul n decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate. Mna dreapt a examinatorului palpeaz regiunea hipogastric, de la simfiza pubian n sus, pn unde simte c se termin globul vezical. La acest nivel, mna examinatorului se muleaz pe fundul globulos i apas cu marginea cubital a minii, delimitnd n ntregime fundul vezicii. - palparea combinat: pacientul este aezat n poziia optim de tueu. Indexul minii drepte este introdus rectal sau vaginal, iar mna stng deprim peretele
7

Ghid practic de urologie

abdominal la nivelul hipogastrului. n acest mod se apreciaz volumul, forma, situaia (median sau lateral), elasticitatea pereilor, marginile (regulate sau neregulate), mobilitatea i sensibilitatea vezicii urinare. n tumorile vezicale, palparea bimanual reprezint metoda cea mai orientativ n ceea ce privete aprecierea clinic a gradului de infiltraie parietal. Examenul organelor genitale externe la brbat Examenul penisului Examinarea acestuia, ca timp iniial, se observ aspectul i integritatea organului i a tegumentului penian. Pot fi prezente ulceraii, escoriaii, hematoame sau zone de necroz. De asemenea, se pot evidenia anumite stri patologice: - priapism- penisul se prezent ntr-o erecie patologic. - maladia Peyronie- ncurbarea dureroas a organului. Dac pacientul nu a fost circumscris se decaloteaz glandul. Se pot evidenia n acest mod tumori ale glandului sau prepuului, ulceraii la acest nivel, balanite, fosetele glandelor Tyson situate de o parte i de alta la nivelul frenului. Cancere peniene apar mai frecvent la persoanele necircumscrise i i au originea la nivelul glandului sau prepuului. n cazul n care decalotarea glandului nu este posibil, ne aflm n faa unei fimoze (uneori att de strns nct permite doar urinarea), iar n cazul n care prepuul este blocat n poziie retrobalanic i nu poate fi redus n poziia normal (peste gland), ne aflm n faa unei parafimoze care constituie o urgen terapeutic, care necesit intervenie chirurgical de corecie. Uretra la brbat este accesibil pe toat lungimea ei, avnd trei poriuni: penian, scrotal i perineal. Se vor aprecia caracteristicile uretrei, cutnd prezena unor eventuale cicatrici, tumori sau fistule. Palparea penisului relev o consisten elastic, uniform, nensoit de durere. Palparea corpilor cavernoi poate evidenia plci sau noduli fibroi situai n grosimea fasciei Buck (cavernita fibroas sau maladia Peyronie: bolnavul se plnge de durere i de deformarea penisului n timpul ereciei). Aceste plci fibroase apar n special pe partea dorsal a penisului.
8

Ghid practic de urologie

Palparea uretrei se face pe partea ventral a penisului. Uretra de asemenea trebuie evaluat i la nivelul scrotului ct i perineal. Examenul meatului uretral extern Se va inspecta cu atenie meatul uretral, apreciindu-se localizarea acestuia, forma, prezena de stenoze sau scurgeri patologice ce trebuie ntotdeauna cutate nainte de a pune pacientul s urineze (deoarece acestea necesit efectuarea unui examen bacteriologic). Secretiile pot fi: - sanghinolente ce pot ascunde un cancer uretral i mai rar la copii corpi strini intrauretrali. - nesanghinolente care trebuie considerate pn la efectuarea examenului bacteriologic veneriene, cum sunt: gonoreea: secreii uretrale n cantitate crescut, cu consisten crescut, culoare glbuie. uretritele nespecifice n care cantitatea de secreii uretrale este sczut, consisten sczut i aspectul mucoid, grunjos. Meatul uretral normal este situat la extremitatea glandului, dar, anormal, poate fi localizat proximal de vrful glandului, la nivelul feei ventrale (hipospadias) s au pe faa dorsal a penisului (epispadias). Examenul scrotului i coninutului scrotal La inspecie se va aprecia volumul i simetria burselor scrotale, culoarea, integritatea pliurilor. Se pot obseva infecii ale firului de pr sau ale glandelor sebacee abundente la acest nivel, ulceraii, turgescena tegumentului scrotal (celulit), edem, zone de fluctuen. La palpare tegumentul scrotal, lax, permite explorarea cu uurin a organelor ce le conine. n cazul unor modificri patologice, aceast explorare este ngreunat sau chiar imposibil datorit ngrorii sau distensiei vaginalei printr -o colecie lichidian. (hematom, hidrocel, tumori, pahivaginalit).

Ghid practic de urologie

Examenul testiculelor Examinarea testiculelor se va face n ortostatism i clinostatism. Palparea acestora se face cu minile calde, cu blndee, altfel, mai ales la copii, riscm ca testiculul s se retracteze i s dispar din burs. Testiculul se palpeaz cu vrful degetelor ambelor mini: cu o mn se imobilizeaz testiculul, iar cu cealalt se palpeaz. Se va aprecia dimensiunea testiculului (atrofie sau hipertrofie), forma (regulat sau neregulat), suprafaa, consistena i sensibilitatea. n mod normal testiculul are o form ovoidal, are dimensiuni medii de 6/4 cm, are suprafa neted, consisten ferm i este nedureros la palpare. Dac nu este gsit n bursa scrotal, testiculul trebuie cutat n regiunea inghinal sau ntr-o alt poziie ectopic, la nivelul regiunii femurale, perineale, pubien e, fiind vorba despre o criptorhidie (anomalie de migrare a testiculului pe parcursul traiectului su normal de coborre) sau o ectopie testicular (migrarea testiculului se face n afara traiectului su normal). Atenie ns la faptul c poate exista i o fals criptorhidie, cnd exist un testicul oscilant ce coboar spontan la nivelul scrotului i care i va reveni n poziia iniial n cazul unei minime excitaii. Orice suprafa dur sau de consisten mai crescut, decelabil la examenul fizic, trebuie socotit tumor malign pn la proba contrarie, i investigat n mod foarte atent (inclusiv ecografic). Transiluminarea testiculului n camera obscur poate diferenia tumorile testiculare solide de hidrocel (acumularea de lichid la nivelul vaginalei testiculului): tumorile solide sunt opace, n timp ce hidrocelul permite traversarea luminii. Trebuie tiut faptul c aproximativ 10% din tumorile testiculare sunt nsoite de un hidrocel secundar. Examinarea epididimului Epididimul este uneori ataat de suprafaa posterioar a testiculului, iar alteori este la o oarecare distan de acesta. Segmentele accesibile palprii sunt reprezentate de capul i extremitatea caudal a epididimului. La o examinare atent, uneori poate fi evideniat anul epididimotesticular. Prin palpare putem decela n principal mrirea de volum i induraia acestuia ce apar frecvent n inflamaiile acute sau cronice i rar n tumorile epididimare.

10

Ghid practic de urologie

Manifestrile clinice ale epididimitei acute sunt: induraia, mrirea de volum i tergerea anului epididimotesticular. Palparea capului epididimului este esenial pentru diagnosticul tumorilor testiculare. Astfel orice tumor scotal la care se poate evidenia pe suprafaa ei capul epididimului este cu mare probabilitate un testicul mare, iar dispariia acestuia sau ncastrarea epididimului n tumor pledeaz pentru cancer testicular. Prezena epididimului pe faa anterioar a testiculului (ns nu obligatoriu), alturi de durere brusc aprut, mrirea de volum a scrotului, uneori cu nroirea tegumentului i fenomene vegetative (greuri, vrsturi), semnific torsiunea de cordon spermatic (urgen de diagnostic i tratament). Examenul cordonului spermatic i canalul deferent Datorit consistenei crescute n comparaie cu elementele nvecinate de la baza scrotului, cordonul spermatic se poate diferenia uor prin palpare ntre police i celelalte degete dar i la nivelul canalului inghinal prin rularea lui pe peretele posterior al acestuia din urm. Cordonul spermatic se poate modifica patologic n sensul ngrorii i indurrii difuze pe tot traiectul acestuia n special n filarioze sau se poate mri n caz de tumor dezvoltat din una dintre structurile componente. De asemenea, cordonul poate fi sediul unui chist, sau poate deveni dureros i ngroat, participnd la inflamaia testiculului i epididimului. Canalul deferent se recunoate cu uurin prin consistena lui caracteristic i se evideniaz n zona posterioar a cordonului. La palpare canalul deferent are un calibru uniform, o suprafa neted i este suplu. n cazul inflamaiilor, canalul deferent apare ngroat, indurat, moniliform (irag de mrgele/mtnii, tuberculoz), cel mai frecvent secundar infeciilor epididimo-testiculare. Alteori poate fi absent, element important de descoperit la pacienii infertili. Cordonul spermatic poate fi nconjurat de un pachet mai mult sau mai puin voluminos de vene varicoase. Aceste vene se vor palpa n ortostatism, iar dilataia lor constituie varicocelul. Palparea venelor cordonului se efectueaz n orto- i clinostatism, n timpul respiraiei normale i manevrei Valsalva. Astfel putem face diagnosticul diferenial ntre varicocelul primar i cel secundar (simptomatic). Percepera pulsaiilor arterei testiculare este semn de hipervascularizaie i se poate ntlnii n tumorile testiculare.
11

Ghid practic de urologie

Examinarea rectal la brbat Tueul rectal trebuie efectuat la orice pacient peste 40 de ani i la brbaii de orice vrst care se prezint pentru evaluare urologic. nainte de efectuarea tueului rectal, pacientul va fi pus s urineze (pentru a nu modifica raporturile prostatei). Se recolteaz urin, n condiii sterile, pentru investigaiile de laborator. Tueul se va efectua cu mna dreapt i, concomitent, se va aplica o presiune la nivelul hipogastrului cu mna stng. Pentru efectuarea acestuia, este necesar o mnu chirurgical de protecie i o substan lubrifiant. Tueul rectal poate fi efectuat n diferite poziii: ginecologic (cea mai bun) decubit lateral poziie genu-pectoral n picioare sprijinit de masa de examinare. Poziia de examinare va fi aleas n funcie de tarele asociate ale pacientului (afeciuni articulare, ale coloanei vertebrale, obezitate etc.) i de experiena urologului. Etapele tueului rectal sunt urmtoarele: a. Examinarea regiunii anale Reprezint un timp preliminar obligatoriu naintea efecturii tactului rectal. Se poate decela o eventual patologie la nivelul acestor regiuni anatomice: hemoroizi externi, carcinom anal, fisuri anale, fistule perianale, abcese perianale/ perineale. Se apreciaz n acest fel i tonusul sfincterului anal i aspectul rectului pe distana accesibil examinatorului. Tonusul sfincterian este foarte important, un tonus sczut laxitatea sfincterului sugereaz puternic modificri similare ale sfincterului urinar i ale detrusorului i astfel poate fi cheia n diagnosticul bolilor neurologice ale aparatului urinar, iar spasticitatea sfincterului apare n vezica neurologic spastic i n leziuni loco-regionale imflamatorii.

12

Ghid practic de urologie

b.Palparea glandelor Cowper n mod normal glandele Cowper nu se palpeaz sau se examineaz cu dificultate. Se introduce degetul n rect orientat cranial i lateral, n timp ce policele palpeaz zona perineal corespunztoare indexului. Se vor simi glandele rulnd ntre cele dou degete atunci cnd sunt inflamate. c.Examenul ampulei rectale Dup depirea canalului anal degetul examinator ptrunde n ampula rectal care trebuie examinat n ntregime prin rotirea degetului cu 3600. Ampulare rectal poate fi ocupat de fecaloame sau de formatiuni tumorale. d.Examinarea prostatei Mrimea- prostata normal msoar aproximativ 3 cm n lungime i 3 cm n lime i se nscrie ntr-un triunghi cu baza situat cranial i vrful caudal. Glanda este format din doi lobi, separai printr-un an median. n cazul creterii de volum a prostatei (a unui lob sau a ambilor), anul median se terge i tinde s dispar. n majoritatea afeciunilor prostatice se produce creterea n volum a glandei, ns exist i situaii n care prostata este de dimensiuni normale sau chiar mici, dei este sediul unor diverse patologii. Suprafaa glanda normal este neted. Consistena prostatei este similar cu cea a eminenei tenare contractate (obinut n momentul opoziiei complete dintre police i degetul V). Consistena glandei poate fi: sczut n cazul unor afeciuni congestive (prostatite) crescut n hiperplazia adenomatoas dur n cazul cancerului prostatic foarte dur n litiazele prostatice (semnul sacului cu nuci). Mobilitatea prostata are grade variate de mobilitate, ns aceasta se reduce sau dispare n cazul neoplasmelor prostatice care au depit capsula (limitele glandei se pierd n structurile adiacente invadate). O alt situaie ntlnit este imposibilitatea efecturii tueului rectal datorit invaziei masive a structurilor pelvine, n cazul
13

Ghid practic de urologie

carcinomatozei prostato-pelvine (stadiul final de dezvoltare a adenocarcinomului de prostat). n caz de inflamaii acute ale prostatei, aceasta devine moale, fluctuent, dureroas, iar mucoasa rectal adiacent capt un caracter catifelat. Sensibilitatea glandei este crescut mult n inflamaiile acute (prostatita acut), care apare mai ales la pacieni ntre 20 i 40 de ani. Simptomatologie: febr disurie disconfort perineal i rectal polakiurie La tueul rectal se evideniaz o prostat sensibil, cu consisten crescut, fluctuent (n abces prostatic) . n timpul examinrii prostatei se va examina meatul uretral dac exist scurgeri. e. Masajul prostatic Se efectueaz n scopul obinerii de secreii pentru examenul microscopic i bacteriologic. Acesta nu se va practica n cazul prezenei: a unei secreii uretrale acute a unei prostatite acute la pacienii cu risc mare de a dezvolta retenie acut de urin sau la cei ce prezint n mod evident cancer al glandei. Masajul prostatic se efectueaz prin compresia ferm a glandei de la periferie ctre linia median i de la baz ctre vrf. n cazul n care nu apare nici un fel de secreie, pacientul va fi rugat s urineze i se va recolta primul jet urinar care, de obicei, conine secreie adecvat pentru examinarea microscopic. Examinarea vaginal la femeie Afeciunile din sfera genital feminin pot implica secundar aparatul urinar, fcnd astfel obligatorie examinarea vaginal. Examinarea femeii se va face n poziie ginecologic.

14

Ghid practic de urologie

Inspecia organelor genitale externe poate evidenia modificri atrofice la nivelul mucoaselor, eroziuni, ulceraii, secreii, condiloame care pot fi cauza unor miciuni dureroase i discomfort pelvin. Prezena unor eventuale secreii vaginale impune prelevarea de probe pentru examenul microscopic i bacteriologic. Meatul uretral poate fi normal, hiperemic, sau poate fi sediul a diferite patologii (tumor uretral distal, ectropion de mucoas, ulceraii etc.). Se va cuta prezena unui cistocel, uretrocel sau a unor eventuale fistule. La pacientele cu incontinen urinar de efort examenul genital poate evidenia afeciuni ce pot determina aceast afeciune cum ar fi cistocelul sau rectocelul punnd pacienta s efectueze manevra Valsalva sau s tueasc. Examenul cu valve poate decela eroziuni la nivelul peretelui vaginal anterior (diverticul uretral) sau la nivelul colului uterin (cervicite, cancer de col uterin). La palpare pot fi accesibile ureterele terminale, baza vezicii, uretra, uterul i anexele. Pot fi evideniate tumori de tract urinar, diverticuli uretrali, se poate palpa un eventual calcul la nivelul ureterului distal. Examenul vaginal se efectuaz bimanual cu dou degete n vagin i cu cealalt mn n abdomenul inferior. Simptomelor urinare pot fi date si de alt patologie cum ar fi un uter mrit de volum sau bolile colonice. cancerul de col uterin poate invada vezica urinar i ureterul terminal determinnd o simptomatologie bogat i uneori foarte zgomotoas. La fetie i virgine se va efectua tueu rectal.

15

Ghid practic de urologie

16

Ghid practic de urologie

n acest capitol se vor analiza semnele i simptomele principale ntlnite n patologia urologic, o bun nelegere a acestora fiind indispensabil stabilirii unui diagnostic corect. DUREREA DE ORIGINE UROGENITAL Durerea reprezint cel mai frecvent simptom ntlnit n medicin i, implicit, n urologie. n sensul anatomic al formrii i curgerii urinei, putem ntlni: I. Nefralgia Cauz frecvent a consultaiilor urologice, acest tip de durere este, n multe cazuri, datorat unor afeciuni extraurinare: dureri musculare, costale, discopatii, spondilite etc. Se manifest ca durere cu sediu lombar, bolnavul o arat cu palma , nu are limite precise, nu are paroxisme, iar intensitatea este suportabil. Durerea este surd, difuz i constant, dar uneori variabil n timp, avnd uneori anumii factori declanatori. Ca unic simptom, nefralgia este greu de interpretat, fiind necesar asocierea cu alte simptome i semne pentru orientarea diagnosticului. Cele mai frecvente cauze ale nevralgiei sunt: obstruciile cronice ale aparatului urinar tumorile ale cilor urinare infeciile aparatului urinar superior anomaliile congenitale ptoza renal afeciuni vasculare (hematom renal, tromboz). De reinut este faptul c, dei este mai blnd dect colica renal, nefralgia poate avea o cauz mai grav i mai greu de rezolvat. II. Colica renal Urgen medical i urologic!
1

Ghid practic de urologie

Reprezint un: paroxism dureros lancinant cu sediul lombar i iradiere antero-inferioar spre fosa iliac ipsilateral, testicul i scrot la brbai, vulv la femeie. Prezint evoluie ondulant, cu maxime dureroase i perioade de acalmie. Cauza principal a colicii renale o reprezint distensia brusc a bazinetului i calicelor renale determinat de instalarea acut a unui obstacol n calea evacurii urinare sau de spasmul ureteral. Consecutiv apare o cretere brusc a presiunii n sistemul ureteropielocaliceal cu excitarea receptorilor renali pentru durere. Obstacolul care determin blocarea cii urinare este, cel mai frecvent, un calcul. Severitatea durerii nu este legat de dimensiunile calculului, ci, mai mult, de gradul obstruciei i localizarea acesteia. Un calcul care migreaz de-a lungul ureterului, provocnd obstrucii intermitente, poate fi mult mai dureros dect un calcul de dimensiuni mai mari, dar imobil. Alte cauze ale colicii renale pot fi: - cheaguri - eliminarea de parazii dintr-un chist hidatic renal - material de supuraie cu origine renal - procese de vecintate (apendicita retrocecal, tumori retroperitoneale, tumori utero-anexiale) - cauze iatrogene (ligatura accidental a ureterului). n afara durerii tipice descrise anterior, bolnavul este agitat i anxios. Un element important pentru diagnosticul diferenial este faptul c nu exist o poziie antalgic la care durerea s se calmeze. n timpul crizei dureroase pacientul mai poate prezenta: - tulburri urinare ca: oligurie pn la anurie (cnd obstacolul apare pe rinichi unic congenital, funcional sau chirurgical), polakiurie, hematurie etc. - tulburri digestive reflexe: greuri, vrsturi, ileus, constipaie (sindrom pseudoocluziv). Prezena acestora ridic mari probleme de diagnostic diferenial. - tulburri cardiovasculare: pulsul este normal sau bradicardic. Asocierea febrei poate duce la apariia tahicardiei. Colica renal este, de obicei, apiretic. Febra apare n cazurile de retenie septic bazinetal (pielonefrit, pionefroz ).
2

Ghid practic de urologie

Manevra Giordano este interzis a se efectua n colica renal pentru a nu crete presiunea n cavitile urinare, fapt ce ar putea conduce chiar la ruperea structurilor. Rezolvarea terapeutic a colicii renale are dou obiective eseniale: A.Calmarea durerii i B.Tratarea cauzei care a produs colica renal A.Calmarea durerii se impune restricie hidric n timpul crizei dureroase pentru reducerea diurezei i implicit a presiunii din cile urinare ca prim gest terapeutic. Nu se monteaz perfuzii endovenoase dect n scop de ateptare i nicidecum cu scop diuretic, ele au rolul asigurrii unei linii de administrare a eventualei terapii medicamentoase. Nu se vor administra diuretice deoarece creterea presiunii n cile urinare va amplifica durerea. n orice caz, sunt situaii n care perfuziile de substituie hidro-electrolitic sunt indispensabile (pacieni deshidratai, diabetici sau cu insuficien renal). aplicaii de cldur local (regiunea lombar). administarea de antispastice: papaverin, No-Spa administarea de antialgice: algocalmin, piafen, tramadol antiinflamatoriile nesteroidiene indometacin, diclofenac, fenilbutazon, ibuprofen, piroxicam, se administreaz de preferin ca supozitoare. dac pacientul vars se vor administra medicamente antiemetice (metoclopramid). B. Tratarea cauzei Tratamentul chirurgical Prezena infeciei urinare la un pacient cu obstrucie litiazic, i mai ales a urosepsisului, reprezint o mare urgen terapeutic. Se va institui o reanimare eficient, alturi de antibioterapie cu spectru larg i, mai important dect toate acestea, drenajul de urgen a aparatului urinar superior. Metodele de drenaj de decompresie i drenaj a aparatului urinar superior sunt reprezentate de: - nefrostomia percutan sub control ecografic
3

Ghid practic de urologie

- inserarea unei proteze double J sau ureteroscopie. Durerea lombo-abdominal Poate aprea n diverse afeciuni ale aparatului urinar ca: litiaza reno-ureteral, malformaii renale, rinichi ectopici, hidronefroz, tumori renale. Sediul abdominal al durerii poate evidenia informatii asupra organelor intraperitoneale, fiind necesare examene complementare pentru stabilirea diagnosticului corect. Durerile acute localizate la acest nivel, trebuie difereniate durerile cu etiologie urinar de alte etiologii ca ocluzii intestinale, apendicit acut, pancreatit, peritonit etc. Durerea pelvi-perineal Este ntlnit cel mai frecvent n patologia tumoral i cea inflamatorie a urmtoarelor structuri: ureterului terminal, vezicii urinare, veziculelor seminale, prostatei, uretrei, anusului. durerea de cauz vezical durere ce iradiaz spre gland la brbat i spre meatul uretral la femeie. Prezint diferite caractere, fiind nsoit i de alte manifestri clinice n funcie de patologia cauzatoare: - n cistit durerea este nsoit de polakiurie i urini tulburi. - n litiaza vezical durerea este de efort, fiind exacerbat de diverse activiti efectuate de pacient, i iradiaz n gland. Este nsoit de hematurie (de efort) i jet urinar ntrerupt brusc. Pacientul prezent o simptomatologie de tipul: vezic agitat ziua i care doarme noaptea. -n tumorile vezicale durerea este nsoit de hematurie spoliant i semnele cisitei neoplazice. -n globul vezical durerea este marcat, cu sediu hipogastric, nsoit de apariia unei formaiuni tumorale lichidiene hipogastrice. Bolnavul se prezint foarte agitat, anxios. durerea de origine prostatic poate fi de intensitate mic (tumori, adenoame) sau mare (prostatite, abces prostatic).
4

Ghid practic de urologie

Este localizat la nivel perineal, cu iradirere rectal i spre organele genitale externe. durerea de origine uretral apare sub forma unor arsuri sau dureri atroce, ce se exacerbeaz n timpul miciunii, care pot fi nsoite sau nu de urini tulburi sau scurgeri uretrale. Este caracteristic uretritelor acute sau cronice, stricturilor uretrale, tumorilor, supuraiilor periuretrale.. Durerea funiculo-scrotal i testicular Poate fi determinat de cauze locale: leziuni inflamatorii, traumatice sau tumorale ale scrotului(celulit, gangren, abecese), fiind nsoite in general de semne clinice turgescena tegumentului scrotal, sensibilitate marcat, soluii de continuitate, secreii purulente, febr, stare general alterat. afeciuni ale cordonului spermatic (torsiunea de cordon spermatic, tumori) afeciuni ale epididimului (epididimita) sau ale testiculului (orhiepididimita, tumori). n cazul unui hidrocel sau varicocel durerea este de mic intensitate (resimit mai mult ca o senzaie de traciune local). Poate fi iradiat de la o leziune pielo-ureteral (litiaz) sau de la alte afeciuni extraurinare (discopatii, determinri secundare vertebrale). Durerea penian Are multiple cauze putnd aprea n: traumatismele penisului, n rupturile de corpi cavernoi (se constituie un hematom de partea lezat, cu ncurbarea prii sntoase a penisului), n priapism. n procese inflamatorii locale (balanopostite, meatite) sau tumorale. n litiaza vezical durerea iradiaz n gland n boala Peyronie (dureri mai ales n erecie i n momentul ejaculrii, nsoite de ncurbare penian lateral sau dorsal n erecie).

Ghid practic de urologie

Durerea uretral Apare n cazul: uretritelor acute sau cronice stricturilor, cnd se asociaz disuria, n tumori, cnd poate aprea uretroragia, n supuraiile periuretrale nsoite de complicatia lor cea mai gravgangrena Fournier. TULBURRI DE MICIUNE 1.Polakiuria Este definit ca urinare frecvent, cu cantiti mici de urin(sub 250 ml), neexplicat de creterea diurezei. Polakiuria reprezint un simptom frecvent ntlnit n patologia urinar,fie ca simptom izolat, fie asociat cu alte simptome, situaii cnd interpretarea sa este mai dificil. Reprezint, n acelai timp, un motiv foarte des invocat pentru consultul urologic, fiind un simptom suprtor. Polakiuria poate fi diurn sau nocturn. Diureza normal este de aproximativ 1400-1500 ml/24 ore. n mod normal, omul urineaz de 3-6 ori/zi, maxim o dat noaptea (volum micional de 200-250 ml). Mecanismele de producere a polakiuriei sunt: reducerea capacitii vezicale: n acest fel vezica urinar se umple mai repede, timpul necesar pentru umplerea vezicii va deveni mai scurt i, n consecin, bolnavul va urina mai des. Reducerea capacitii vezicale se poate datora unor cauze: - intrinseci datorit unei hipertonii a musculaturii vezicale determinat de o inflamaie a mucoasei vezicale (cistit), a unei inflamaii a ntregului perete vezical (pancistit), a unei inflamaii perivezicale (pericistit), a unor tumori vezicale, litiaz vezical, leziuni postradioterapie etc. - extrinseci fibroame uterine, sarcina, tumori utero-anexiale sau abdominale.

Ghid practic de urologie

Acestea pot provoca polakiurie prin faptul c interfer cu expansiunea normal a vezicii i pot determina apariia unui centru iritabil n peretele vezical. Rezolvarea terapeutic implic dispariia polakiuriei. staza vezical: n mod normal, se golete complet n timpul miciunii, astfel nct prezena reziduului vezical este ntotdeauna patologic. Consecutiv apariiei reziduului scade capacitatea vezical, vezica se va umple mai repede iar pacientul va urina mai des. Aceast staz vezical este produs cel mai frecvent de obstruciile subvezicale: adenom de prostat cancer de prostat stricturi de uretr stenoze de meat periuretrite fimoze tumori uretrale/peniene cu invazie uretral calculi inclavai n uretr tumori peniene. Alte afeciuni ce determin staz vezical sunt afeciunile neurologice situate la diferite nivele, ce vor determina apariia vezicii neurologice . disectazia de col vezical la acesti bolnavi polakiuria este contient i voluntar ntruct ei constat c este mult mai uor s-i goleasc vezica atunci cnd aceasta nu este plin; cnd vezica se umple, golirea devine mai dificil, uneori putnd apare retenia complet de urin. iritaia sfincterian sau a detrusorului: apare n leziuni cervico-uretrale date de tumori vezicale sau prostatice, calculi sau substane iritante. Se poate instala secundar leziunilor nervoase, dar i adenomului prostatic voluminos. alte mecanisme care pot determina apariia polakiuriei sunt modificrile n compoziia urinii care dau iritabilitate: abuzul de alcool, cafea, hiperfoliculinemia din perioada premenopauzic etc. 2. Poliuria Este definit ca urinare frecvent cu cantitate normal per miciune i diurez depind 2000-2500 ml/zi.
7

Ghid practic de urologie

Apare: fiziologic dup ingestia crescut de lichide. ca mecanism compensator n insuficiena renala cronic, n care procesul de concentrare este alterat, iar eliminarea produilor de degradare necesit mai mult urin. n regresia insuficienei renale acute, tot ca mecanism compensator de eliminare a surplusului de toxine. nsoete unele boli endocrine ca diabetul zaharat, diabetul insipid n tratamentele diuretice. 3. Miciunea rar Const n scderea numrului de miciuni la 1-2 n 24 de ore. Este un simptom rar ntlnit. Trebuie s ne asigurm c diureza este normal, c pacientul nu este oliguric sau anuric. Miciunea rar poate fi ntlnit n afeciuni ca: megavezica congenital diverticuli vezicali tulburri de inervaie a vezicii 4. Miciunea dureroas Durerea micional reprezint una din acuzele frecvente pentru care pacientul se prezint la medic. Fiind un simptom nespecific, apariia acestuia pune mari semne de ntrebare. Anamneza reprezint o metod foarte important de diagnostic. Poate fi clasificat n funcie de momentul apariiei i de sediul ei: n funcie de momentul apariiei, durerea poate fi: reducerea capacitii vezicii urinare determin durerea premicional, hipogastric i perineal. durerea iniial este determinat de deschiderea dureroas a colului vezical prin prezena unui factor disectaziant cum sunt adenom sau adenocarcinom de prostat, maladia colului vezical, uretrit posterioar.

Ghid practic de urologie

durerea terminal apare n cistite n de prezena unui calcul voluminos vezical. durerea total poate apare n cazul uretritelor, calculilor inclavai n uretr, stricturi uretrale, corpi strini intrauretrali. durerea postmicional se poate datora unei pericistite sau miozite ce afecteaz detrusorul, care determin prelungirea strii de contracie a musculaturii vezicale dup golire. durerea micional, n funcie de sediu, poate fi: durerea hipogastric, ce iradiaz spre uretr sau gland, arat originea vezical. durerea aprut n timpul miciunii i iradiat n sus, pe traiectul ureterului, n regiunea lombar (nefralgie), semnific prezena refluxului vezicoureteral ( durerea ce iradiaz spre regiunea perineal, la baza coapsei, apare n cazul existenei unor leziuni perivezicale. 5. Disuria ( Miciunea dificil) Se definete prin dificultatea micional i golirea cu efort a vezicii urinare, descris de pacient adesea ca o senzaie de arsur, de durere sau disconfort. Este un simptom frecvent ntlnit n serviciile de urologie. Principalele cauze ale disuriei pot fi: Disuria prin disectazia colulul vezical: datorat unor leziuni la nivelul elementelor colului vezical mucoas, musculatur, inervaie, esut conjunctiv, vascularizaie, n tumorile vezicale, tulburri de vascularizaie, tumorile prostatice , scleroza de col vezical, care determin o perturbare n deschiderea colului, fenomen ce va avea drept manifestare clinic apariia disuriei. Disuria secundar obstruciilor subvezicale - adenom de prostat, supuraii prostatice i periuretrale, calculi inclavai n uretr, tumorile uretrei, corpi strini, uretrite acute i cronice, traumatisme, stricturi uretrale, valvule congenitale la copii. Disuria de cauz vezical - disuria este mai intens ctre finalul miciunii, n sindromul cistitic i litiaza vezical. Alt cauz de disurie este hipotonia
9

Ghid practic de urologie

detrusorului datorat unor leziuni nervoase centrale (mielit, AVC) sau periferice (dup amputaia abdomino-perineal de rect). Poate fi prezent n caz de calculi sau corpi strini intravezicali, cistite, tumori vezicale stenozante. Disuria prin neconcordana detrusor/col vezical (achalazia): reprezint o tulburare funcional care coexist, de obicei, cu o malformaie congenital (megavezica). Disuria prin afeciuni ale organelor vecine. Poate aprea la gravide, cnd uterul exercit o compresiune important, n tumori benigne i maligne de uter, col i anexe, tumori rectale, flegmoane de fos ischio-rectal, abcese perianale , inflamaii i supuraii pelvi-subperitoneale. 6. Retenia incomplet de urin n mod normal, la fiecare miciune vezica urinar se golete complet. Cantitatea de urin care rmne n vezic dup miciune se numete reziduu vezical (exist un mic reziduu fiziologic postmicional de 2-5 ml de urin ce rmne ntre pliurile mucoasei vezicale). n cazul n care apare dificultatea n urinare, iniial detrusorul o compenseaz prin hipertrofiere. Aceasta se manifest la nivel endovezical prin apariia celulelor i coloanelor, deci a fibrelor musculare hipertrofiate prin care herniaz mucoasa vezical, cistoscopia va descrie aspectul de celule i coloane(coloanele reprezint fibrele musculare hipertrofiate, iar celulele depresiunile mucoasei). La clieul cistografic al urografiei aspectul este de vezic de lupt. n faza compensat, vezica se golete complet, neexistnd reziduu. Urmtoarea faz, este cea decompensat, detrusorul nu mai face fa obstacolului i apare o cantitate de urin ce nu se mai elimin- reziduu vezical. Reziduul crete treptat, ajungnd la capacitatea fiziologic a vezicii (300 ml la brbai i 350-450 ml la femei), fr s o depeasc. Aceast stare corespunde fazei de reziduu vezical fr distensie vezical. Pe plan clinic, n aceast faz, apare polakiuria. Pe msur ce reziduul vezical crete, vezica se destinde peste capacitatea fiziologic, aparnd starea de reziduu vezical cu distensia vezical. Aspectul clinic n aceast etap este de glob vezical moale.
10

Ghid practic de urologie

Glob vezical moale se manifest ca o tumor hipogastric, situat median, vizibil la inspecie , palpabil i percutabil, de consisten moale, nedureroas. Se deosebete de globul vezical tare (din retenia complet de urin) care este situat median, foarte dureros i sensibil la palpare (distensia se face brusc, fr adaptare). n faza de reziduu vezical cu distensie, bolnavul urineaz frecvent cantiti mici de urin; noaptea, cnd controlul cortical diminu, pierde aceste cantiti mici, aprnd o fals incontinen urinar (miciuni prin prea plin asemnate cu vrsarea picturilor suplimentare puse ntr-un pahar deja plin). Dac nu se adopt msuri terapeutice, distensia aparatului urinar inferior este urmat de cea a aparatului urinar superior i n final se instaleaz insuficiena renal. Drenajul vezicii urinare se poate realiza prin: cateterism uretro-vezical de evacuare sau permanent prin cistostomie minim. 7. Retenia complet de urin Reprezint imposibilitatea pacientului de a goli vezica urinar plin. Retenia acut complet de urin: este un accident ce survine brusc, frecvent la pacieni fr afeciuni urologice n antecedente. Caracteristicile principale sunt: durerea hipogastric nevoia imperioas de a urina prezena globului vezical. Este un accident trector, care dispare dup cteva sondaje vezicale, dup meninerea temporar a unei sonde uretro-vezicale, sau dup administrarea unei medicaii -simpatolitice i/sau para-simpaticomimetice. Clinic pacientul prezint durere intens la nivelul regiunii hipogastrice, este agitat, anxios i nu gsete o poziie antalgic. Acuz nevoia imperioas de a urina, face eforturi mari n acest scop contractnd musculatura abdominal i aplicnd o presiune suplimentar cu minile, ns fr succes. Uneori se elimin cteva picturi de urin, dar acestea nu duc la calmarea simptomatologiei. La inspecia abdomenului, se poate evidenia n regiunea hipogastric o formaiune tumoral, ovoid, reprezentat de vezica urinar destins care
11

Ghid practic de urologie

reprezint globul vezical. Acesta este situat median, subombilical, cu convexitatea superior; este foarte dureros la palpare i mat la percuie. Fiziopatologic, distensia vezicii prin imposibilitatea micional, va duce la dilatarea cilor urinare superioare cu apariia ureterohidronefrozei acute. Presiunea crescut din cile urinare va depi presiunea de filtrare renal, cu apariia insuficienei renale acute. Datorit acestor consecine metabolice grave, retenia acut de urin reprezint o urgen, atitudinea ce se impune fiind degonflarea lent a vezicii urinare prin cateterism uretro-vezical sau cistostomie minim. Cauzele reteniei acute complete de urin: Cauze urinare sunt reprezentate de: obstruciile subvezicale determinate de: adenomul de prostat, adenocarcinomul prostatic prostatite, litiaz prostatic, uretrite, stricturi uretrale, traumatisme. cauze vezicale: tumori vezicale ce obstrueaz colul, scleroza de col vezical, litiaza vezical inclavat n col. traumatisme la nivelul aparatului urinar Cauze extraurinare: prin compresie: fibromul uterin, sarcina, patologia inflamatorie ginecolofic, tumori utero-anexiale. cauze neurologice medicamente: efedrina, unele tipuri de antihistaminice, anticolinergice, antidepresive. Factorii precipitani ai reteniei acute de urin sunt: - expunerea prelungit la frig - consumul de alcool - imobilizarea la pat - miciunile amnate voluntar pentru perioade mai lungi de timp Retenia acut de urin poate apare reflex n perioada postoperatorie, n numeroase tipuri de intervenii chirurgicale, i impune montarea unui drenaj uretro-vezical.

12

Ghid practic de urologie

Retenia complet de urin, urgen urologic major se trateaz prin aplicarea uneia din metodele de drenaj vezical cateterismul uretro-vezical sau cistostomia. Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator, sau de drenaj permanent. 8. Anuria Diurez sub 100 ml/24 ore. Reprezint imposibilitatea pacientului de a urina datorit faptului c are vezica urinar goal (fie nu se produce urin, fie se produce dar nu ajunge n vezic). Diureza normal se situeaz ntre 800 i 1800 ml pe 24 ore, ntre 400 i 800 ml ne aflm n faa unei oligurii relative, iar ntre 100 i 400 ml - oligurie absolut. Anuria are n general dou cauze principale: obstrucia cilor aparatului urinar imposibilitatea funciei normale a parenchimului renal. Cel mai frecvent apare anuria obstructiv care evoluaz spre distrugerea parenchimului i deci spre anuria parenchimatoas. Anuria obstructiv se produce prin instalarea brusc sau uneori insidioas a unui obstacol pe rinichi unic funcional, congenital sau chirurgical, sau prin obstrucia simultan a ambilor rinichi. Cauze: litiaza cheagurile n hematuriile renale tumorile infeciile urinare specifice sau nespecifice grave cancerul de prostat sau cancerul vezicii urinare compresiile patologiei de vecintate sau iatrogene. Metodele de rezolvare ale anuriei sunt: cateterism ureteral retrograd ureteroscopia instituirea unui drenaj intern pielo-uretero-vezical nefrostomia percutanat ecoghidat Evoluia este de cele mai multe ori favorabil,diureza se reia iar insuficiena renal se remite.

13

Ghid practic de urologie

9. Incontinena urinar Reprezint pierderea controlului contient i voluntar al actului micional. n incontinena urinar, vezica i pierde capacitatea de a nmagazina urina, iar aceasta curge n mod necontrolat, n repaus sau la efort, complet sau incomplet. Principalele cauze ale incontinenei urinare sunt: disfuncia sfincterian - la femeile cu multe nateri n antecedente, secundar leziunilor nervilor afereni n vasculite, neuropatii, miopatii, traumatisme sfincteriene repetate, slbirea mijloacelor de fixare ale uterului, vezicii, colului, uretrei, cu prolabarea acestora. La brbai, incontinena este determinat mai frecvent de leziuni ale aparatului sfincterian dup adenomectomii prostatice efectuate endoscopic sau prin chirurgie deschis. cauzele vezicale - cea mai frecvent situaie ntlnit este reprezentat de retenia incomplet de urin cu distensie vezical, n care miciunea prin prea plin este fals incontinen. cauzele uretrale incontinena este determinat de leziuni uretrale cauzate de procese inflamatorii i infecioase, calculi sau corpi strini inclavai n uretr, tumori. cauze neurologice determinate de leziuni metabolice, traumatice, infecioase sau iatrogene, localizate la nivel central sau periferic. cauze endocrine n cadrul adenomului suprarenalian, insuficien tiroidian sau hipofizar. cauze psihice poate apare n isterie, schizofrenie aprea n sindroame psihotice complexe, n nevroze. 10. Hematuria Hematuria const n prezena sngelui n urin (n mod normal urina nu conine snge). Se admite ca fiind fiziologic pierderea de hematii sub 2500/minut sau sub 3 pe cmpul microscopic examinat. Hematuriei constituie un semnal de alarm ce impune o cercetare deosebit de minuioas, deoarece orice hematurie are o cauz. Din punct de vedere cantitativ i calitativ, hematuria poate fi:
14

Ghid practic de urologie

Hematurie microscopic - este patologic n momentul n care depete 3000 hematii/minut. Detectarea sngelui n urin se poate face prin examen microscopic sau folosind deepstick-ul. Examenul sumar de urin evideniaz aspectul cantitativ, clasificnd hematuria n funcie de cantitatea de hematii descoperite: foarte rare, rare, frecvente, foarte frecvente, n mas. Diferitele caracteristici ale hematiilor, precum i asocierea lor cu alte semne, pot orienta asupra locului de provenien a sngerrii: - hematiile de aspect normal sugereaz hematurie de origine joas; - hematiile deformate, palide, sugereaz hematurie cu origine nalt; - prezena cilindrilor hematici arat originea renal a hematuriei; - hematiile asociate cu piocitele sugereaz existena unei infecii; - asocierea cristaluriei sugereaz litiaza. Hematuria macroscopic - apare n momentul n care pierderea de hematii este mai mare de 1 milion/minut. Poate fi nsoit de prezena cheagurilor sanguine n urin. Diagnosticul diferenial al hematuriei macroscopice se face cu alte condiii patologice sau fiziologice, care modific culoarea urinii: uretroragie, hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirinuria, porfirinuria, unele substane exogene pot colora urina n rou: ingestia de sfecl, mure, colorani; medicamente ca salol, laxative, furazolidon, metronidazol, piramidon, rifampicin. n funcie de momentul apariiei, raportat la actul micional, hematuria poate fi: iniial, terminal sau total. Pentru a determina acest aspect i, implicit, segmentul urinar care sngereaz, se poate recurge la proba celor trei pahare. Bolnavul este pus s urineze o cantitate mai mic n primul pahar, cea mai mare cantitate de urin n al doilea pahar i ultima cantitate n ultimul pahar: n cazul n care urina este hematuric numai n primul pahar, hematuria este iniial; originea acesteia este uretro-prostatic (primul jet urinar spal leziunea), prin adenom de prostat (cel mai frecvent), adenocarcinom de prostat sau tumori ale uretrei prostatice. n cazul n care urina este roie numai n ultimul pahar, hematuria este terminal; originea acesteia este cervico-vezical, prin tumori vezicale benigne sau maligne, cistite acute i cronice, cistite TBC, litiaza vezical etc. dac urina este roie n toate cele trei pahare, hematuria este total, aceasta poate avea orice origine.
15

Ghid practic de urologie

Hematuria izolat ca prim simptom sau unic simptom, numit de Forgue furtun pe cer senin, are ca prim investigaie, de urgen cistoscopia. Hematuria reprezint o urgen de diagnostic! n unele cazuri poate reprezenta i o urgen de tratament, aa cum sunt situaiile n care apar cheaguri ce blocheaz evacuarea urinei, sau cnd, datorit intensitii sngerrii, se instaleaz o anemie acut sever ce poate determina tulburri hemodinamice marcate. Hematuria asociat altor semne i simptome. - n tumorile renale parenchimatoase: hematuria este total, spontan, capricioas i se asociaz cu nefromagalie, febr i sindroame paraneoplazice. - n litiaza renal: are caracter provocat, de efort fizic cu intensitate mai mare dimineaa hematuria este de efort . n tuberculoza urinar: hematuria hematuria se datorete eroziunilor vasculare i apare ca hemoptizie renal. n cistita tuberculoas are caracter terminal. - n necroza papilar, hematuria se nsoete de colic renal, histurie i oligurie, iar n situaiile grave i pielonefrit acut. Boala apare la diabetici i marii consumatori de salicilai i fenacetin. - n boala polichistic renal: hematuria se asociaz cu nefromegalie bilateral, insuficien renal progresiv i hipertensiune arterial secundar. - n tumorile vezicale superficiale este capricioas, intermitent, unic sau repetat, adundent sau dramatic iar n tumorile vezicale infiltrative este permanent determinnd anemie. - n litiaza vezical: hematuria este de efort, cu caracter provocat, nsoit de dureri hipogastrice, polakiurie, disurie, pn la retenia complet de urin. - n adenomul i adenocarcinomul de prostat: hematuria nu este caracteristic acestor afeciuni; este mai frecvent n adenocarcinom cnd se asociaz frecvent cu piuria i se datoreaz invaziei neoplazice a uretrei i trigonului. - n traumatismele aparatului urinar superior sau inferior: hematuria poate fi micro sau macroscopic, n funcie de gravitatea leziunilor. Investigaia bolnavului cu hematurie Examenul clinic se va completa obligatoriu cu examene paraclinice pentru stabilirea diagnosticului corect i complet.
16

Ghid practic de urologie

Ecografia abdominal se face de urgen; este sensibil i specific, repetabil, orientativ.Poate aduce informaii asupra patologiei ce a generat hematuria sau a existenei unei patologii asociate. Cistoscopia, a crei valoare diagnostic este major este investigaia de baz a hematuriei, care va arta originea vezical sau renal a hematuriei. Este contraindicat n plin proces de cistit. Dac la momentul examinrii hematuria nu este prezent, se recomand ca investigaiile s se nceap cu urografia i.v., precedat de RRVS. Investigaii speciale, folosite mai rar in practica curent sunt: CT, RMN, arteriografie, scintigrafie renal. Sunt necesare n situaiile n diagnostice sunt neclare, ct i pentru stadializarea bolii. Tratamentul hematuriei Hematuria reprezint urgen de diagnostic i o urgen terapeutic n hemoragiile importante care pun n pericol viaa bolnavului sau cnd cheagurile fac imposibil evacuarea vezical. Cel mai important element l reprezint stabilirea cauzei hematuriei. Rezolvarea cauzei va determina stoparea hematuriei. Retentia complet de urin prin cheaguri se va rezolva prin montarea unui cateter vezical, splare repetat cu lichid steril i extragerea cheagurilor succesiv cu seringa Guyon. Ulterior se poate monta un cateter uretro-vezical special, cu dublu curent care permite drenajul vezical simultan cu introducerea unui lichid steril pentru splarea permanent sau intermitent a vezicii urinare, n vederea mpiedicrii formrii cheagurilor. Hematuria macroscopic major poate pune n primejdie hemodinamica, i deci viaa pacientului, se va trata de urgen cauza. 11. Chiluria Chiluria reprezint prezena lichidului limfatic n urin datorit unei comunicri ntre sistemul limfatic i cile urinare. Aspectul urinei este tipic, lactescent, i prin adugare de eter se limpezete.

17

Ghid practic de urologie

Diagnosticul de chilurie se poate face prin colorarea urinei cu acid osmic (bulele grsoase devin negricioase), sau prin evidenierea microscopic a limfocitelor n exces. Cauzele principale sunt reprezentate de: comunicri patologice sau iatrogene postoperatorii ntre cele dou compartimente blocajul limfatic determinat de anumite parazitoze tropicale (Filaria bancrofti sau Sanguinis, Schistosoma hematobium, Ascaris lumbricoides). Tratamentul const n tratarea parazitozelor tropicale, iar n cazul comunicaiilor patologice n desfiinarea chirurgical a acestora. 12. Pneumaturia Reprezint eliminarea de gaze prin urin. Cauzele cele mai frecvente sunt comumicrile anormale, patologice sau iatrogene, dintre aparatul urinar i cel digestiv, pot apare n diferite afeciuni, cum ar fi: cancerul sigmoidian, diverticuloza sigmoidian infectat, cancerul rectal, abces apendicular, boli inflamatorii renale. O alt categorie de fistule enterourinare este reprezentat de cele iatrogene, produse n urma unor intervenii chirurgicale deschise sau a unor manevre endoscopice. Alte cauze sunt pericistitele cu anaerobi fistulizate n vezic i cistitele emfizematoase. Cistitele emfizematoase reprezint urgene de tratament; sunt ntlnite la pacienii diabetici cu glicozurie, unde, datorit fermentrii glucozei sub aciunea germenilor, se elimin gaze. Examenul cistoscopic va evidenia poziia i amploarea fistulei, iar tratamentul este chirurgical cu tratarea cauzei generatoare de comunicare anormal ntre aparatul urinar i cel digestiv.

13. Piuria Se definete ca fiind prezena puroiului n urin, format din leucocite modificate, germeni i produi de degradare tisular, ansamblu ce a primit denumirea de piocite i constituie semnul major al infeciei cilor urinare.
18

Ghid practic de urologie

n mod normal exist o leucociturie de maxim 2000 leucocite/minut sau 5 leucocite pe cmp; este vorba ns de leucocite normale. Piuria presupune existena leucocitelor modificate, a piocitelor. Piuria poate avea grade diferite, n funcie de cantitatea i felul puroiului prezent n urin: urin fr luciu, urin cu transparen pierdut, urin mat, urin intens tulbure. Cnd piuria apare ca simptom unic, este mai greu de interpretat. ns, asocierea frecvent a altor simptome, uureaz diagnosticul: - piuria nsoit de dureri hipogastrice (micionale i postmicionale) i polakiurie, apare n cistit. - piuria nsoit de durere lombar, febr i frison orienteaz ctre o pielonefrit acut. - piuria nsoit de hematurie, sindrom caectizant i alte sindroame paraneoplazice apare n cazul tumorilor vezicale. - piuria nsoit de sindrom vezical intens ce apare dup o intervenie chirurgical pe vezica urinar, orienteaz ctre diagnosticul de corp strin intravezical. - urina tulbure, mat, cu pH acid, steril pe mediile obinuite, nsoit de sindrom vezical intens, apare n tuberculoza urinar. Tratamentul se adreseaz cauzei rezecia tumorii vezicale sau cistectomie radical, tratamentul tuberculostatic dup scheme precise extragerea corpului strin endovezical generator de piurie permanent, tratamentul intensiv medical i chirurgical al infeciilor urinare.

19

Ghid practic de urologie

20

Ghid practic urologie

Urina, n mod normal, este steril (datorit simbiozei ce se creeaz ntre gazd i microorganismele reprezentate de flora saprofit din intestin, vagin, piele). Pentru obinerea unor rezultate corecte trebuie s fie ndeplinite cteva condiii: 1. recoltarea urinii s fie fcut sub supravegherea personalului medical 2. examenul sedimentului urinar s fie complet 3. examinarea urinii s se fac ct mai rapid dup recoltare Tehnica recoltrii urinii nainte de a urina brbatul retract prepuul, face toaleta i dezinfecia glandului i apoi ncepe s urineze. Prima parte a jetului de urin nu se colecteaz, fiind destinat splrii mecanice a uretrei. Jetul de urin este apoi ndreptat spre recipientul steril, acest lucru se face fr ca pacientul s ntrerup urinarea, unde se va recolta o cantitate suficient pentru analize, dar fr a goli vezica n recipientul respectiv. La femeia se procedeaz la fel. Se face toaleta vulvei i vaginului, stnd n picioare, apoi se golete vezica, recoltnd jetul mijlociu ntr-un recipient steril. Recoltrii urinei prin sondaj uretro-vezical Este contraindicat la sexul masculin, indiferent de vrst. La femei este recomandat doar in caz de vulvite, vaginite, metroanexite, ce pot contamina urina producnd false bacteriurii. Recoltarea prin puncie suprapubian Este o manevr riscant, grevat de complicaii, dureroas i neplcut pentru pacient. Este folositoare folositoare n cazul nou-nscuilor i n cazul pacienilor paraplegici.

Ghid practic urologie

Este o tehnic de recoltare relevant pentru status-ul bacteriologic al urinii, deoarece se exclude contaminarea cu flor uretral. Tehnica punciei suprapubiene Dac pacientul nu are vezica plin trebuie s ingere lichide pn cnd vezica urinar se umple. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal, de preferat n poziie Trendelenburg. Punciei se efectuaz pe linia median, imediat deasupra simfizei pubiene. Se deinfecteaz zona unde urmeaz s se efectueze puncia cu alcool sau betadin iar prul suprapubian este ras cu lama. Se practic o anestezie local cu xilin sau alt anestezic local. Se puncioneaz vezica urinar cu un ac lung cu mandren. Dup puncionarea vezicii, se aspir 20 ml de urin (5 ml pentru urocultur, 15 ml pentru centrifugare i sumar de urin). Mandrenul este reintrodus pe ac dup care sunt ambele extrase. Se dezinfecteaz zona dup puncionare. Cateterizarea vezical la femei Pentru a pstra probele urinare sterile, fr s fie contaminate de flora microbian uretral trebuie respectat o tehnic corect a cateterizrii. Se practic toaleta labiilor mici i a meatului uretral prin splare cu ap i spun. Deoarece sunt imposibil de ndeprtat bacteriile din treimea distal a uretrei, colectarea specimenului de mijloc reduce acest impediment. Urocultura este gold standar-ul pentru identificarea unei ITU (infecii de tract urinar) este reprezentat de urocultura cantitativ. Practic, se consider c valoarea de 100.000 grmeni/ml urin indic infecie urinar. La valori ntre 10.000 i 100.000 germeni/ml infecia este considerat ca probabil i poate fi determinat de contaminarea specimenului n timpul recoltrii. Incidena infeciei variaz n funcie de tipul de pacient cateterizat, de la 1% n cazul fetielor sntoase pn la 20% n cazul femeilor spitalizate.

Ghid practic urologie

Ca si metod de prevenie pentru infeciile tractului urinar (ITU) induse de cateterizare, cea mai la ndemn este administrarea p.o. a una sau dou tablete de agent antimicrobian.

Ghid practic de urologie

Urina este expresia global a funciilor renale de excreie, dar i un indicator al echilibrului biologic general. De aceea examenul de laborator al urinii este foarte important n procesul de diagnostic. n recoltarea probei de urin destinat examenului sumar de urin i uroculturii pentru obinerea unor date corecte trebuie respectate cteva reguli, att la femei ct i la brbai: examenul urinii s aib loc atunci cnd este proaspt recoltat examenul urinii s aib loc dup atenta toalet a meatului uretral recoltarea s se realizeze din jetul mijlociu Urina se recolteaz n recipiente speciale, sterile pentru urocultur. Se prefer recoltarea din prima emisie matinal, proba se transport la laborator ct mai curnd posibil i se examineaz urina proaspt emis (maxim 2 ore) la temperatura camerei. Dac nu este posibil examinarea urinei proaspt emise proba de urin va fi refrigerat la 5oC, n acest mod se vor pstra elementele prezente n urin. Determinri n urin cu dipstick-ul (bandeletele reactive) Ofer date calitative i cantitative despre principalele constante fizico -chimice ale urinii. Dipstick-rile reprezint bandelete impregnate cu diveri reactivi ce reacioneaz cu constitueni specifici urinari producnd reacii de culoare. Se pot determina pH-ul, hemoglobina, nitriii, proteinele, glucoza, bilirubina, esteraza leucocitar, urobilinogenul i densitatea. Sunt folosite datorit utilizrii lor directe i facile att de ctre pacient ct i de ctre clinician. Principiul metodei este reprezentat de compararea modificrii de culoare la nivelul fiecrei zone reactive de pe bandelet n funcie de prezena n urin a substanelor respective cu un etalon. Cnd mai mult de un singur test este ncorporat pe acelai dipstick (spre exemplu pH, nitriti, glucoz i bilirubin), reactivii pentru fiecare test sunt separai prin bariere impermeabile pentru ap confecionate din material plastic astfel nct rezultatul testelor s nu fie alterat de eventualele interferene.

Ghid practic de urologie

I. Examenul sumar de urin Examenul macroscopic: Aspectul Urina normal este, n momentul emisiei, limpede i transparent. Urina tulbure apare la temperaturi joase. Urina este tulbure la emisie atunci cnd conine un exces de sruri precipitate sau celule (epiteliale, hematii, leucocite intacte sau degradate, bacterii ). Volumul Cantitatea de urin variaz n funcie de: aportul de lichide capacitatea excretorie a rinichiului transpiraie pierderile de lichid pe cale intestinal clim anotimp echilibru neuroendocrin Diureza diurn este de 3-4 ori mai mare dect cea nocturn, iar cea din clinostatism este mai mare dect n ortostatism. n mod normal un volum ntre 800-2500 ml n 24 de ore va fi considerat normal la un regim alimentar normal i n condiiile noastre de mediu. Culoarea Culoarea normal are nuan de galben, de la galben deschis, pn la galben portocaliu datorit pigmenilor urinari. Urina hipercrom, roiatic apare la pacienii care inger puine lichide, la cei cu pierderi lichidiene excesive, n hemoglobinurii, mioglobinurii, hematurie dup administrarea unor medicamente ca furazolidon, nitrofurantoin, rifampicin, riboflavina,fenazopiridina, laxativele pe baz de cascara i senna. Culoarea rou viu indic prezena sngelui nemodificat n urin i se nchide pe msur ce hematuria se nvechete. Transformarea hemoglobinei n hematin i methemoglobinuria imprim urinii o culoare brun.
2

Ghid practic de urologie

Urina negricioas n alcaptonurie i n intoxicaia cu acid carbonic. Urina cafeniu verzuie apare n ictere. Urina albastr verzuie apare dup administrarea albastrului de metilen Urina poate fi decolorat datorit eliminrii excesive de ap (ingestie exagerat de lichide, diabet insipid, diabet insipid nefrogen, faza poliuric a insuficienei renale, nefropatii tubulare cu pierderi de ap. Urina mat cu aspect de zeam de varz este caracteristic infeciilor urinare. Urina lactescent apare n chilurie, urina strlucitoare, gras, apare n lipidurie. Limpezimea Variaiile de pH se situeaz n mod normal ntre 5,8-7,4. Reacia alcalin a urinii apare dup ingerarea de substane alcalinizate, regim alimentar excesiv vegetarian i n infeciile urinare cu germeni care secret ureaz i care vor desface ureea urinar n amoniac. Urina proaspt eliminat are reacie acid, datorit prezenei de fosfai acizi i urmelor de acizi organici (uric, lactic,etc ). Mirosul Mirosul normal al urinei este fad, un miros discret caracteristic. devine mai puternic n urina concentrat i putrid n urina infectat. de aceton poate s apr n diabetul zaharat decompensat i n inaniie. mirosul urinei poate fi modificat de alimente (hrean, usturoi, sparanghel) sau medicamente. Densitatea Densitatea urinar este normal ntre 1015 i 1025, cu limite extreme 10051030. Se msoar cu urodensimetrul care se introduce ntr-un cilindru cu urin astfel nct s pluteasc liber. Apoi se citete cifra de pe scara etalonat, urodensimetrul meninndu-se n poziie fix.

Ghid practic de urologie

Valoarea densitii depinde de diurez, de alimentaie, de volumul lichidelor ingerate, activitatea fizic. Creterea densitii urinare este ntlnit n glicozurie i proteinurie, n eliminarea dextranului sau a substanelor de contrast administrate determin creterea densitii urinare. Hiperstenuria apare n: diabet zaharat creterea secreiei de ADH insuficiena cardiac congestiv pierderi lichidiene excesive toxemia gravidic Hipostenuria apare n urmtoarele condiii: diabet insipid glomerulonefrite boli renale terminale PH- ul urinar n mod normal, pH-ul urinei se ncadreaz n intervalul 5,8-7,4. pH-ul acid se ntlnete la persoanele cu regim bogat n carne, dup efort, la diabetici, n gut, la pacienii cu litiaz renal (acid uric, cistin). pH-ul alcalin poate fi consecina unui regim alimentar vegetarian sau al unei infecii urinare cu bacterii care produc ureaza (proteus). O urin constant alcalin cu litiaz fosfatic recidivant este ntlnit adesea n acidoza tubular. Determinarea pH-ului urinar este un indicator al capacitii de acidifiere a rinichiului. II. Examenul microscopic al urinii (sedimentul urinar) Recoltarea corect, se execut dimineaa apoi proba de urin se transport imediat la laborator i se proceseaz adecvat.Preparatul examinat la microscop se obine prin centrifugarea a 10 ml urin la 2000 rpm (rotaii pe minut) timp de 10 minute i decantarea supernatantului.

Ghid practic de urologie

Suspensia obinut se examineaz la microscopul optic. Se studiaz cristalele, leucocitele, hematiile, cilindrii i microorganismele. Prezena acestora poate modifica sau nu aspectul macroscopic al urinei. Studiul sedimentului urinar face parte din examenele de rutin n practica clinic i permite obinerea de informaii utile pentru stabilirea diagnosticului, prognosticului i supravegherea evoluiei. Celulele epiteliale provin din epiteliul tractului urinar i rezult din descuamarea mucoasei tractului urinar i au aspecte diferite dup originea lor: celulele epiteliale plate- provin din straturile superficiale ale vezicii urinare i din vagin celulele epiteliale cilindrice aparin cilor ureterale celulele caudate - provin din straturile profunde ale vezicii urinare i din bazinet celulele epiteliale renale aparin tubilor renali i cilor urinare superioare. Hematiile n urina normal se poate ntlni, n sediment foarte rare hematii. Se consider c prezena a 3-5 hematii pe un cmp microscopic este normal. Prezena lor n numr crescut (hematuria) este anormal. Hematuria poate nsoi: boli renale, ale cilor urinare, boli generale, precum sindroame hemoragice, boli autoimune, tulburri circulatorii. Testele cantitative Addis-Hamburger i Stansfeld-Webb ajut la diferenierea unei glomerulonefrite acute de una subacut sau cronic, n funcie de numrul de hematii eliminate pe minut. Hemoglobinuria Este consecina creterii nivelului hemoglobinei libere n plasm. Hemoglobinuria poate aprea n: arsuri ntinse infarct renal intoxicaii exerciii fizice intense
5

Ghid practic de urologie

reacii post-transfuzionale malarie sngerri masive post chirurgia prostatei boli hematologice: talasemia, deficitul de G6PDH CID

Leucocitele Leucocitele apar rar n urina normal, (cel mult 10/cmpul microscopic). Normal se elimin, maxim 2000 leucocite/minut. Numrul lor crete n inflamaii, infecii urinare, uneori pot fi degradate n procesele inflamatorii (piocite). Cauze de leucociturie sunt: 1. toate bolile renale 2. boal a tractului urinar (cistit, prostatit) 3. infecie viral 4. exerciii fizice intense i de dificultate crescut 5. pielonefrit cronic 6. tumori vezicale 7. tuberculoz 8. lupus eritematos 9. nefrit interstiial 10.glomerulonefrit. Proba Addis-Hamburger Tehnica: pacientul urineaz dup trei ore de la prima miciune, msoar volumul pentru calculul debitului urinar, iar n laborator se numr leucocitele, hematiile i cilindrii care se vor raporta la debitul de urin pe minut. Proba Stansfeld-Webb Tehnica: pacientul urineaz iar din urina proaspat recent centrifugat, se face numrtoarea leucocitelor, ntr-o celul de numrat Nageatte; normal numrul lor nu trebuie s depeasc 5-6 elemente /mm3 la brbai i 10 elemente/mm3 la femei. Cilindrii Sunt elemente patognomonice pentru leziuni renale.

Ghid practic de urologie

Cilindrii sunt formai prin coagularea substanelor albuminoide sau mucoase secretate la nivelul tubilor renali cu diferite grade de alterare epitelial. Formarea cilindrilor este influenat de staza urinar, concentraia electrolitic, concentraia n H+, tipul de proteine eliminate prin urin. Clasificare: - Cilindrii hialini sunt transpareni, palizi, cu extremitatea n form de mnu, au structur fin. Apar n albuminurii fiziologice (staz, ortostatism, efort) sau n context patologic renal. - Cilindrii granuloi sunt bine delimitai, acoperii cu granulaii inegale, apar n degenerescena grsoas a celulelor epiteliului renal. - Cilindrii hematici sunt aglomerri de eritrocite sub form cilindric i apar n sindroame glomerulare i hematurii renale. - Cilindrii leucocitari apar n pielonefrite. Cristalele n urina acid predomin cristalele de acid uric, urai i oxalat de calciu. n urina alcalin predomin cristalele de fosfai Cristalele de cistin sunt solubile n alcooli i acizi minerali, insolubile prin nclzire i n acizi organici i devin semnificative cnd nsoesc litiaza cistinic. Microorganismele Urina este steril n toate segmentele aparatului urinar la persoanele sntoase. Urina se poate contamina la emisie cu flora saprofit a uretrei anterioare la brbat sau a regiunii vulvo-vaginale la femeie. Bacteriile patogene vor fi vzute pe frotiul colorat Gram cnd numrul lor depete 10.000/ml urin,aceast constatare impune diagnostic de infecie urinar, chiar dac urocultura a rmas steril. Mediile de cultur folosite n mod obinuit sunt geloza-snge i mediile lactozate. Culturile bacteriene se examineaz a doua zi dup nsmnarea urinei pe mediile de cultur, se calculeaz numrul unitilor formatoare de colonii pe ml de urin. Infecia urinar se consider la peste 100.000 UFC/ml. Infecia urinar este, n general, monomicrobian.
7

Ghid practic de urologie

Etapa final a examenului bacteriologic este antibiograma, care reprezint testarea sensibilitii la antibiotice, este foarte util in protocolul terapeutic. III. Biochimia urinar Evideniaz eliminarea de albumine, globuline, proteine Bence-Jones i proteaze. Proteinele urinare sunt, n mod normal, nedozabile (80-150 mg/zi). n cazul n care proteinuria depete 0,1 g/24 ore (0,07 mg/min), este considerat patologic. Fiziologic o proteinurie minim poate aprea dup ortostatism prelungit, efort fizic, postprandial, la persoane febrile. Patologic, proteinuria poate fi de tip: - tubular - glomerular - monoclonal. Proteinuria se poate clasifica astfel: - normal: sub 50 mg/24 ore - minim: sub 150 mg/24 ore - mic: 150-500 mg/24 ore - medie: 0,5-1,5 g/24 ore - mare: 1,5-3 g/24 ore - masiv: peste 3 g/24 ore. De asemenea exist : Proteinurie adevarat - proteinele sunt prezente n urin nainte ca aceasta s ajung n bazinet. Exist 2 feluri de proteinurie adevarat proteinurii renale,datorate tulburrii permeabilitii glomerulare (glomerulonefroze) proteinurii prerenale cnd apar n circulaie proteine mici, n cantiti care depesc posibilitile de reabsorbie tubular ( proteine Bence-Jones, albumine acetosolubile). Proteinurie fals - proteinele sunt prezente n urin nainte ca aceasta s ajung n bazinet.

Ghid practic de urologie

Proteinuriile adevrate se clasific n dou categorii: Proteinele accidentale se ntlnesc n leziunile tractului urinar (pielite, uretrite, calculi vezicali, neoplasme papilare epiteliale, uretro-prostatospermatocistite), dup expunere la frig, dup exerciii fizice intense, dar pot s nsoeasc i strile de malnutriie. proteinele Bence-Jones, dozarea lor urinar este util n diagnosticarea mielomului multiplu, limfoamelor, macroglobulinemiei, leucemiei, sarcomului osteogenic, amiloidozei i a altor neoplasme. Screening-ul pentru proteinele Bence-Jones este reprezentat de testul turbidimetric cu acid sulfosalicilic sau de precipitarea la cldur. Cnd testul screening este pozitiv, trebuie fcut un test de confirmare. Glicozuria Glicozuria apare, n general, la valori ale glicemiei de peste 170 mg/dl. Determinarea glicozuriei prin reacia Fehling. Principiul metodei const n reducerea n mediu alcalin a hidroxidului de cupru n suboxid de cupru de culoare roie crmizie de ctre glucoz prin funcia sa aldehidic. Se introduc ntr-o eprubet 2 ml de urin + 2 ml de amestec de reactiv Fehling I i II + 5 ml de ap distilat. Se agit pn la obinerea culorii albastru deschis. Se nclzete eprubeta pn la fierbere. Virarea culorii de la albastru deschis la rou oranj pledeaz pentru prezena glucozei n urin. Apariia culorii galben-verzui necesit repetarea reaciei cu urin deproteinizat. Sensibilitatea metodei este de 4 g glucoz la un litru de urin. Prezena streptomicinei n urin d reacie Fehling fals pozitiv. Evidenierea glucozei n urin se poate face i cu ajutorul bandeletelor reactive: Glucotest; Clinistix; Labstix; Uristix . Corpii cetonici Sunt reprezentai de acidul beta-oxibutiric, acidul diacetic i aceton. Sunt derivai din lipide. Acetonuria apare n: acidoza diabetic stri febrile deshidratare
9

Ghid practic de urologie

denutriie intoxicaie cu eter eclampsie Ureea urinar Concentraia obinuit a ureei n urin este de 15-20 g/l, cu limita maxim 57 g/l. Bilirubina urinar Urina normal nu conine bilirubin. Valorile normale sunt: 0-0,02 mg/dl. Bilirubina este format n celulele sistemului reticuloendotelial al splinei i n mduva hematoformatoare ca urmare a degradrii hemoglobinei. Este transportat apoi la ficat. Nivelul urinar al bilirubinei este crescut n procese ce cresc cantitatea de bilirubin conjugat din snge. Bilirubina direct conjugat este solubil n ap, are greutate molecular mic i poate aprea n urin n condiii patologice: ictere mecanice i parenchimatoase. Bilirubina indirect are greutate molecular mare, este prezent n ser legat de albumin, este insolubil n ap i nu apare n urin nici n condiii patologice. Urobilinogenul Urina, conine cantiti foarte mici de urobilinogen (1-4 mg/zi). Urobilinogenul este produsul final al metabolismului bilirubinei conjugate. Urobilinogenul urinar este crescut n: anemii hemolitice anemia megaloblastic malarie infarct pulmonar sindroame de strivire boli ale tractului biliar ciroze hepatit acut colangite. Urobilinogenul urinar este sczut n: colelitiaz colangit
10

Ghid practic de urologie

cancer de cap de pancreas. Concentraia de uree urinar Acest test apreciaz global funcia de concentraie. Concentaia urinar a ureei variaz ntre 1-57 g/l. Peste aceast cantitate rinichiul este depit i apare o acumulare plasmatic. Valorile mici de uree urinar vor fi interpretate numai n funcie de diurez i aportul proteic. Valorile mari de uree urinar, peste 20 g/l, arat c rinichiul concentreaz bine i este funcional, dei ureea sangvin este crescut, este ntlnit n uremii prerenale (deshidratare, febr, stress operator). Creatinina urinar Are concentraie variabil, n medie 120 mg/l. Nu este influenat de aportul proteic exogen Creterea creatininei urinare apare n: acromegalie gigantism diabet zaharat hipotiroidism Scderea creatininei urinare se ntlnete n: hipertiroidism anemie distrofie muscular, polimiozit leucemie boli renale avansate stenoz de arter renal Ureea, creatinina i clorurile urinare sunt indicatori ai calitii funciei renale. IV. Teste sanguine pentru aprecierea funciei renale Ureea sanguin (seric) Ureea este produsul final al metabolismului proteic, este sintetizat n ficat pornind de la amoniac i se elimin renal prin filtrare glomerular. Valori normale, pentru:
11

Ghid practic de urologie

ureea sangvin total 15-40 mg/dl. azotul ureic 15 mg/dl azotul neproteic 20-35 mg%. Ureea sangvin reflect un anumit echilibru ntre catablismul proteic (proteine exo- i endogene) i eliminarea renal a azotului rezultat din acest catabolism. Recoltare: sngele poate fi recoltat n tub vidat simplu, fr anticoagulant ,n tuburi vidate cu EDTA sau heparinat de litiu. Serul, respectiv plasma se obin prin centrifugare n condiii standard i separare. Ureea este stabil n ser/plasm o zi la temperatura camerei, 3 zile la 4-80C i 3 luni la -200C. Metode de determinare: n general, se folosete metoda enzimatic, cu ureaz care descompune ureea n CO2 i NH3, urmat de o reacie colorimetric. Valoarea ureei depinde de: aportul proteic, de diurez i de starea funcional a rinichiului. Valori crescute apar n: insuficiena renal acut i cronic insuficiena cardiac congestiv, boli infecioase acute, hemoragii gastrointestinale, encefalite, diabet zaharat, boala Addison, deshidratare, prin vrsturi, diaree masiv maladii febrile, cetoacidoz, atabolism proteic crescut, tumori, tratament cu citostatice tratamente cu: tetracicline, diuretice, corticosteroizi, medicamente nefrotoxice aport alimentar excesiv de proteine.

12

Ghid practic de urologie

Valori scazute n: Sarcin insuficien hepatic. Creatinina plasmatic (seric) Este un test mai valoros dect ureea sangvin. Reflect rata filtrrii glomerulare renale, fiind un indicator sensibil al funciei renale. Creatinina este un produs al catabolismului proteic muscular, este considerat un indicator mai sensibil i mai specific al funciei renale, valorile sale fiind dependente de rata de producere i de eliminare, nefiind influenat de ingestia de proteine, aportul lichidian sau diurez. Valori normale: 10,2 mg% la brbai i 0,80,2 mg% la femei. Recoltare: Sngele poate fi recoltat n tub vidat simplu, fr anticoagulan t sau tuburi vidate cu heparin. Serul, respectiv plasma se obin prin centrifugare n condiii standard i separare. Nu pot fi procesate probele hemolizate. Metode de determinare: Reacia Jaff (folosete acid picric), metoda enzimatic, reacia cu orto-nitrobenzaldehid etc. Valori crescute n: afeciuni renale i insuficien renal cu scderea filtrrii glomerulare obstrucii ale tractului urinar oc, deshidratare pancreatit acut necrozant hipertensiune, diabet zaharat boli cardiovasculare Valori sczute n: tratamente de lung durat cu corticosteroizi boli musculare boli hepatice.

13

Ghid practic de urologie

Acidul uric seric Acidul uric este produsul final n metabolismul purinelor i se asociaz clinic cu guta i insuficiena renal. Dou treimi din producia zilnic de acid uric sunt eliminate pe cale renal cealalt treime prin scaun. Valorile normale: 3,5-7,2 mg/dl la brbai 2,6-6,0 mg/dl la femei Recoltare: Sngele se recolteaz exclusiv n tub vidat simplu fr anticoagulant, iar se rul se obine prin centrifugare n condiii standard i separare. Se evit consumul buturilor alcoolice nainte de recoltare. Valori crescute: gut insuficien renal cronic leucemie boli infecioase poliglobulie intoxicaiile cu plumb i mercur toxicoza gravidic dup radioterapie Valori sczute: boala Wilson sindromul Tony-Debr-Fanconi n afeciuni tubulare renale Ionograma seric Determinarea concentraiei serice/plasmatice a ionilor (Na+, K+, Cl-, bicarbonai, Ca++, Mg++) este foarte util n prezena oricrui tip de nefropatie, precum i pentru aprecierea funciei rinichiului n diferite aciuni sistemice. Insuficiena renal le altereaz grav, dar aceasta se ntmpl tardiv, iar factorii extrarenali care intervin sunt foarte numeroi. Sodiul plasmatic

14

Ghid practic de urologie

Reprezint principalul cation al lichidului extracelular; important n meninerea echilibrului osmotic. Valori normale ntre 135-145mEq/l. Devierile de la aceste valori normale determin modificri hemodinamice i scderi ale fluxului sangvin renal, cu reducerea consecutiv a filtrrii glomerulare. Recoltare: Sngele se recolteaz n tub vidat fr anticoagulant sau cu heparinat de litiu ,serul sau plasma se obin prin centrifugare n condiii standard i separare. Hipernatremiile sunt rare i se ntlnesc n: Aport crescut: intoxicaii cu sare, perfuzii cu soluii saline hipertone Eliminare sczut: glomerulonefrite acute i cronice, anurii de origine tubular; n hiperfuncie corticosuprarenal, tratament ACTH, corticosteroizi, n HTA malign Scderea aportului de ap Creterea eliminrii apei prin pierderi cutanate, pulmonare,digestive, pierderi renale (diabet insipid, insuficien renal, diurez osmotic); Hiponatremia este mai frecvent i apare n: Aport salin insuficient Diabet insipid Sindrom Cushing Azotemie prerenal Sindroame nefrotice cu oligurie acut Insuficiena cardiac congestiv Boli hepatice Diaree, transpiraii . Potasiul plasmatic Este cationul intracelular majoritar. Aportul zilnic de potasiu este de 3-4 g, eliminarea potasiului este aproximativ aceeai. Valori normale ntre 3,5-4,5 mEq/l.

15

Ghid practic de urologie

Insuficiena renal determin hiperkaliemie i aceasta apare tardiv fiind n funcie de gradul disfunciei tubulare asociate. Recoltare: Sngele se recolteaz n tub vidat fr anticoagulant sau cu heparinat de litiu. Serul sau plasma se obin prin centrifugare n condiii standard i separare. Hiperpotasemiile pot aprea: - prin aport excesiv (medicamentos) - prin hiperproducie endogen (distrugeri tisulare + arsuri, oc, sindrom de zdrobire) - n stri toxico-septice (peritonite, ocluzii intestinale, com diabetic) - prin reducerea eliminrii (insuficien renal acut, insuficiena cortico suprarenal acut). Hipopotasemiile pot aparea: - prin aport insuficient - prin pierdere pe cale renal (nefropatii tubulare, hiperaldosteronism, acidoze diabetice, administrri prelungite de diuretice) - prin pierdere pe cale digestiv (vrsturi, diaree) - prin hiperhidratarea aparatului extracelular, migrarea K in celule (perfuzri mari de glucoz, com diabetic etc). Bicarbonatul plasmatic Alturi de clor, este anionul important pentru spaiul extracelular, rolul lui n meninerea echilibrului acidobazic fiind major. Valori normale = 25-30 mEq/l. Recoltare: Sngele se recolteaz n tub vidat simplu, tub vidat cu heparin sau sering heparinat pentru gaze sangvine. Proba folosit poate fi serul, plasma sau sngele total. Valori crescute se ntlnesc n: alcaloza metabolic, n deshidratare dup vrsturi, diuretice sau creteri ale cortizolului i aldosteronului. Valori sczute se ntlnesc n: acidoza metabolic

16

Ghid practic de urologie

acidoz tubular renal. Urmrirea rezervei alcaline i a pH-ului sangvin reprezint criterii de apreciere a gradului insuficienei renale i a prognosticului ei.

17

Ghid practic de urologie

Denumirea de ecografie vine de la posibilitatea inscripionrii imaginilor cu ajutorul ecourilor. O explorare imagistic a aparatului urinar, n zilele noastre, nu poate fi conceput fr aportul ultrasonografiei, metod de vizualizare a structurilor corpului ce se bazeaz pe emisia ultrasunetelor i pe proprietatea acestora de a parcurge cu viteze diferite medii cu densiti diferite. Dispozitivul de lucru al ecografului este numit transductor , el n contact cu tegumentul, emite ultrasunete cu frecvene nalte (de ordinul milioanelor de Hz, adic al megahertzilor) sub form de pulsuri scurte. Tot el recepioneaz imediat ultrasunetele, care se ntorc sub form de ecouri, de la structurile din profunzime. Distana de la transductor la locul unde s-a produs ecoul poate fi msurat cu exactitate pentru c viteza propagrii ultrasunetelor n esuturi i organe este relativ constant i cunoscut.Se pot obine astfel s obinem informaii asupra dimensiunii anumitor structuri ct i a distanei lor fa de transductor. ntre transductor i tegumente s nu se interpun aer, i deci de interpunere a unui mediu fluid,care este un bun conductor al ultrasunetelor, cum ar fi uleiul de parafin, sau gelurile speciale. Practica curent lucreaz cu frecvene ntre 2 i 10 MHz, iar pentru fiecare tip de examinare este necesar alegerea unor parametrii adecvai. Cu ct distana pn la organul ce trebuie examinat este mai mare, frecvena de examinare este mai mic, iar pentru structurile superficiale este necesar examenul ultrasonic cu frecvene mari. Structurile cu densitate mai mic sunt reprezentate n scala de gri, mai nchise la culoare (hipoecogene) cu maximum de intensitate a culorii negru pentru structuri lichidiene (numite i transonice). Structurile mai deschise la culoare (numite hiperecogene sau reflectogene) corespund, de obicei, structurilor cu densitate crescut, dar i structurilor care conin gaze. n urologia vascular o metod larg folosit este investigaia Doppler. Semnalul Doppler reprezint expresia ecografic a tuturor frecvenelor recepionate de la o structur n micare. Ecografia Doppler color se bazeaz pe principiul codrii semnalelor Doppler n funcie de poziie, traiectorie i vitez, obinndu-se astfel o imagine dinamic a structurilor anatomice prin care circul un flux lichid . Examenul Doppler vascular n urologie are valoare n: evaluarea pediculului renal n vederea transplantului
1

Ghid practic de urologie

hipertensiunea reno-vascular, tenta de culoare este cu att mai tare cu ct viteza prin vas este mai mare, este roie cnd fluxul circul spre transductor i albastr cnd se deprteaz. Ecografia reno-ureteral Examenul ecografic al rinichiului se execut cu un ecograf standard pentru examenul abdomenului, poziia ascuns a rinichiului sub grilajul costal face ns examinarea mai dificil, ce impune pentru examen unul sau mai multe inspiruri profunde, prelungite. Anatomia ecografic a rinichiului evideniaz un organ ovoid, pereche situat n retroperitoneu, ntre fascia Gerota i fascia Zukerkandl, de-o parte i de alta a coloanei vertebrale toraco-lombare, cu axul mare 10-12 cm, axul mic (lateromedial) 5-7 cm, i grosime 4-6 cm. Conturul rinichiului este intens ecogen, parenchimul renal se evideniaz n interiorul conturului ca o zon sono-lucent, iar n centru apare o zon ecogen semitranssonic ce corespunde bazinetului renal, i care se prelungete ramificat, radiar, ctre calicele renale. n mod normal (cnd nu sunt procese patologice difuze care s produc modificri de ecodensitate), cortexul renal este uor mai hipoecogen dect parenchimul hepatic. Cursa respiratorie a rinichilor, de circa 2-3 cm, face ca uneori polul superior al ambilor s se vizualizeze ecografic doar n inspir forat. Rinichiul situat n poziie normal prezint convexitatea maxim lateral i o uoar convexitate a feei anterioare i posterioare. Medial, rinichiul are un contur concav, aici fiind vizualizate elementele hilului. I. Anomalii congenitale ecografice ale tractului genitourinar Malformaiile renale pot fi detectate ecografic att n ceea ce privete poziia, ct i structura sau numrul. 1. Hipoplazia renal Reprezint o anomalie a parenchimului renal, caracterizat prin scderea numrului de nefroni.

Ghid practic de urologie

Ecografic se poate s nu pun n eviden rinichiul hipoplazic, din cauza dimensiunilor reduse, interpoziiei de gaze din tubul digestiv, asocierii cu ptoza sau ectopia. 2. Hipertrofia renal compensatorie Reprezint o modificare a parenchimului renal normal, care crete n volum cu scopul da a suplini funcia altor zone de parenchim sau a unui ntreg rinichi contralateral afectat de un proces patologic sau exclus chirurgical. Ecografic sunt descrise zone de parenchim ngroat, cu structur normal, intercalate printre zone cicatriciale(zone hiperecogene prin fibroz local). 3. Agenezia renal Numai cea unilateral este compatibil cu viaa, pacientul avnd o funcie renal acceptabil, prin hipertrofia difuz compensatorie. Ecografic elementul care susine diagnosticul de agenezie, pe lng absena vizualizrii rinichiului, l reprezint absena fluxului urinar (la examenul Doppler color) n zona orificiului ureteral vezical de partea incriminat. 4. Ectopia renal ncruciat Ambii rinichi se situeaz de aceeai parte, n loja renal sau flanc,. De obicei se produce o fuziune ntre polul superior al rinichiului ectopic i polul inferior al rinichiului normal poziionat. Ecografic se descrie unilateral un rinichi mare cu dou zone pielocaliceale distincte i parenchim de grosime normal. 5. Duplicitatea pielocaliceal Cea mai frecvent anomalie congenital. Exist 2 variate de duplicitate pielocaliceal: duplicitate complet - dou sisteme colectoare separate i a dou uretere diferite ce se implanteaz n vezic independent unul de altul. duplicitatea incomplet - ureterele fuzioneaz ntr-unul singur,prezint un singur orificiu de vrsare n vezic. Ecografic, rinichiul fiind de obicei mrit de volum , se vizualizeaz ca dou zone pielo-caliceale desprite printr-o band transversal de parenchim care prezint o structur normal. 6. Malrotaia rinichilor Modificare a poziiei relative a bazinetului i a jonciunii pielo-ureterale fa de rinichi.
3

Ghid practic de urologie

Ecografic se descriu modificri ale axelor renale. 7. Ectopia renal Rinichiul ectopic poate fi situat oriunde din torace pan n pelvis. Rinichiul ectopic este ntlnit cel mai frecvent n pelvis, n vecintatea vezicii, i apare ecografic de dimensiuni variabile. Rinichiul poate fi de dimensiuni normale sau reduse. 8. Rinichiul n potcoav Apare prin fuziunea rinichilor la unul dintre cei doi poli. Fuziunea are loc cel ami frecvent la polul inferior al celor doi rinichi. Ecografic, se pune n eviden o prelungire sub forma unui istm ce face legtura rinichiului vizualizat cu cel contralateral. 9. Rinichiul supranumerar Presupune existena unui al treilea rinichi, care prezint o poziie variabil fa de unul dintre rinichii normali.Poate prezenta dimensiuni reduse. Ecografic poate fi confundat cu procese patologice retroperitoneale datorit de dimensiunile reduse i de coninutul redus n calice, care ce l face mai greu de recunoscut ca structur renal. 10. Megaureterul congenital Dilatare fuziform a ureterului, constant n treimea distal. Zona dilatat din ureter este aperistaltic, fenomen greu de pus n eviden ecografic. Afeciunea este confundat cu o ureterohidronefroz. 11. Megacalicele congenital Dilatare a grupelor caliceale, n absena obstruciei. Ecografic se evideniaz distensia calicelor, de obicei unilateral, rinichiul avnd o cortical de grosime normal. Pacientul prezint, din punct de vedere biologic, o funcie renal normal. II. Formaiunile intrarenale Pot fi solide, lichide sau mixte. 1. Chistul renal Ecografic, chistul cortical simplu se prezint ca o formaiune transonic, rotund-ovalar, cu perete subire i bine delimitat, cu ntrire posterioar, uneori ieit parial din conturul renal.
4

Ghid practic de urologie

Coninutul chistului esenial este lichidian i omogen, apariia septurilor, a calcificrilor i a aspectului neregulat, pledeaz pentru originea hidatic a acestuia. Aspectul neomogen poate sugera suprainfecia chistului. Prezena unor calcificri fine, sporadice, n perete sau a unor posibile septuri fine n interiorul formaiunii demonstreaz un chist complicat, i nu unul malign Diagnosticul diferenial se face cu hidronefroza bilateral, cu boala von Hippel-Lindau,sau cu angiomiolipomul. 2. Tumorile renale benigne Au anumite particulariti ecografice fa de cele maligne,fiind foarte greu de difereniat ecografic. Diagnosticul de benignitate nu se poate baza pe ecografie, uneori numai examenul histologic fiind concludent. Examenul Doppler evideniaz buna vascularizaie a tumorii. Angiomiolipomul este o tumor benign, frecvent citat la bolnavii cu scleroz tuberoas . Ecografic, tumora are un aspect considerat clasic hiperecogen prin amesecul de componente tisulare: esut muscular neted, esut adipos i vase de snge. Oncocitomul reprezint adenoame avnd originea histologic n celulele tubilor proximali. Cel mai frecvent ecografic are un aspect hipoecogen, mai rar fiind izoecogen cu restul parenchimului renal. 3. Tumorile renale maligne Se prezint sub forma unor formaiuni intrarenale parenchimatoase care pot evolua extrarenal i pot ajunge pn la dimensiuni foarte mari de ordinul zecilor de centimetri. Sunt de obicei hiperecogene, uneori cu zone grsoase sau vasculare, alteori izoecogene cu parenchimul renal. Predominena structurilor vasculare de neoformaie, hemoragiile intratumorale vor determina un aspe ct neomogen, pe
5

Ghid practic de urologie

alocuri cu lacune transsonice pseudochistice, ceea ce va face dificil diagnosticul diferenial cu polichistoza renal. Examenul ecografic va urmri poziia i dimensiunea tumorii parenchimatoase, extensia locoregional a acesteia, invazia structurilor de vecintate, a cavitilor renale, a structurilor vasculare renale. Cea mai frecvent tumor malign renal este carcinomul , care are de obicei aspect ecografic hipoecogen cnd diametrul maxim depete 3-4 cm. Examenul Doppler i Doppler color este foarte folositor n evidenierea vascularizaiei rinichiului tumoral, i mai ales pentru aprecierea extensiei trombusului tumoral la nivelul venelor renale, a venei cave inferioare, sau chiar protruzia sa n interiorul cavitilor cardiace. Sarcoamele reprezint n ansamblu circa 1% din tumorile maligne ce afecteaz rinichiul. Ecografic se descrie o formaiune solid, hiperecogen, rotund-ovalar, ce depete capsula renal, avnd tendina de a se proiecta perirenal. Tumora Wilms este o tumor rar ntlnit la adult, fiind ns cea mai frecvent neoplazie renal a copilului. La adult, tumora se confund ecografic cu carcinomul renal. Tumorile renale secundare, metastaze de la cancere ale altor organe, pot fi unice sau multiple, dezvolt acelai efect de mas similar tumorilor primitive de care nu se pot diferenia dect histologic. Cancerele ce pot determina cel mai frecvent metastaze renale sunt cele bronho-pulmonare, suprarenaliene, mamare, leucemice sau n cadrul unor melanoame maligne. III. Infeciile renale 1.Pielonefrita acut apare ca o infecie acut printr-un mecanism de progresie ascendent a agentului patogen de la o infecie urinar cu localizare vezical sau prin nsmnare pe cale hematogen. Ecografic apare ca o imagine neconcludent, rinichiul putnd fi uor mrit de volum, cu accentuarea diferenierii cortical medular i ecogenitate diminuat a parenchimului renal, se mai poate asocia ngroarea pereilor cilor urinare intra i extra-renale. 2. Pielonefrita emfizematoas se caracterizeaz prin prezena de gaz n parenchimul renal, rezultat din metabolismul agentului patogen.
6

Ghid practic de urologie

Apare n general la diabetici. Cel mai frecvent germene incriminat este Escherichia Coli. Aspectul ecografic pune n eviden acumulrile gazoase intraparenchimatoase sub forma unor leziuni transsonice, i apariia unor hiperecogeniti generatoare de conuri de umbr terse determinate de gaze, care produc adesea confuzii cu calculi pielocaliceali 3.Pielonefrita xantogranulomatoas reprezint de obicei stadiul final de evoluie al unei pielonefrite cronice secundare obstruciei, fiind o afeciune supurativ renal. Ecografic rinichiul este mrit de volum, cu detritusuri la nivelul calicelor i eventuale conuri de umbr date de calculi. Acest aspect poate fi confundat cu modificrile ecografice din pionefroz. 4.Pionefroza - afeciunea se caracterizeaz prin prezena de puroi n sistemul pielocaliceal i posibil n ureter. Inial apare hidronefroza consecutiv unei obstrucii a sistemului pielocaliceal i ulterior apare pionefroza. Ecografic evideniaz mrirea de volum, asociat cel mai frecvent cu dispariia parenchimului renal, distensie marcat a cavitilor renale, cu coninut neomogen sugernd puroiul, i cel mai frecvent prezena litiazei obstructive, cauzatoare a afeciunii. 5.Tuberculoza renal reprezint infecia pe cale hematogen a rinichiului cu Mycobacterium tuberculosis. Ecografic poate avea aspectul pielonefritei asociat cu neregulariti ale cavitilor renale, la care n formele cavernoase se pot aduga aspectele de caviti de neoformaie, cu coninut neomogen, hiperecogen, determinat de cazeum ce poate umple total sau parial caverna tuberculoas. IV. Hidronefroza (Uropatia obstructiv) Prin hidronefroz se nelege distensia cavitilor renale de natur congenital sau dobndit, iar cnd dilataia implic i ureterul,poart denumirea de ureterohidronefroz.

Ghid practic de urologie

Sistemul pielocaliceal reprezint un sistem de caviti renale cu perei apropiai, perei care nu se pot vizualiza separat atunci cnd nu exist un oarecare grad de distensie pielocaliceal. Dilataia bazinetului i a calicelor apare sub forma unor zone transsonice. Clasificarea hidronefrozei cuprinde 5 grade: gradul I distensia bazinetului i a calicelor primare; gradul II distensia bazinetului, a calicelor primare i secundare; gradul III dilataie cu aplatizarea sau inversarea cupelor caliceale dar cu parenchim de grosime normal; gradul IV distensie major cu subierea important a parenchimului i calice explodate; gradul V dilataie complet monstruoas, cu dispariia parenchimului renal. Diagnosticul diferenial ecografic al hidronefrozei se face cu: un megacalice congenital sau un bazinet extrarenal dezvoltat - n care nu se vizualizeaz o cauz obstructiv, nu se evideniaz distensie generalizat la toate grupele caliceale, i nici distensie ureteral. afeciune chistic de tipul rinichiului polichistic, a rinichiului multichistic sau a chistelor simple. Distensia vezical secundar reteniei complete de urin va determina creterea presiunii n cile urinare supravezicale i deci o ureterohidronefroz bilateral, n general simetric, cu caracter acut, ce se remite rapid dup drenajul vezical. Cnd dilataia ecografic implic un singur calice, putem vorbi despre hidrocalicoz, diagnosticul diferenial cel mai dificil fiind fcut cu chistul renal solitar. V. Litiaza reno-ureteral Prezena calculilor n sistemul colector intra- i extrarenal a fost una din primele tipuri de patologie n care explorarea ecografic a aparatului urogenital s -a impus.

Ghid practic de urologie

Examenul ecografic poate s evidenieze prezena calculilor unici sau multipli, uni- sau bilaterali, datorit diferenei mari de densitate ntre calcul i structurile nvecinate. n situaia cnd calculul este nconjurat de urin, fenomenele sunt i mai evidente, calculul detandu-se i fiind uor vizibil ecografic. Aspectul ecografic al calculului renal sau ureteral va evidenia o formaiune hiperecogen cu con de umbr posterior i frecvent efectul obstructiv al acestuia, evideniat prin hidronefroz. Examenul Doppler crete sensibilitatea i specificitatea metodei. Astfel, cercetarea regiunii trigonului vezical cu metoda Doppler color poate s pun n eviden fluxul urinar intravezical, provenit din orificiile ureterale. n cazul unei obstrucii unilaterale, fluxul urinar intravezical vizualizat cu metoda Doppler color este diminuat pn la dispariie, pe partea rinichiului obstruat. VI. Traumatismele renale Primul examen imagistic n explorarea traumatismelor reno-ureterale este reprezentat de ecografie. n contuziile simple ale rinichiului, aspectul ecografic poate fi absolut normal, cu rinichi de form i dimensiuni normale, cu caviti i ureter normal. Hematomul renal subcapsular se poate prezenta ecografic ca o structur hipoecogen, chiar transonic, atunci cnd este recent (sub 24 ore). Dac au trecut mai multe zile de la traumatism, hematomul se organizeaz, fiind vizibil ca o structur hiperecogen. n evoluia ulterioar, dup cteva luni, hema-tomul se poate transforma chistic. Secionarea pediculului renal reprezint o situaie foarte grav, cu potenial rapid mortal prin hemoragie, ecografia va evidenia revrsatul sanguin masiv i lipsa evidenierii Doppler a elementelor pediculului renal. Dilacerarea parenchimului renal apare ca o imagine hipoecogen sub form de band ce pornete subcapsular, de la nivelul corticalei i poate ptrunde adnc, n regiunea pielo-caliceal. Examenul ecografic este de mare importan n traumatismele renale pentru evaluarea rinichiului contralateral, dar necesit n completare o investigaie funcional, pentru precizarea funciei renale.

Ghid practic de urologie

VII. Leziunile vasculare La examenul Doppler color este vizibil sensul de curgere a sngelui n vase i se individualizeaz uor arterele de vene, i numrul lor. Explorarea ecografic cu metoda de examinare Doppler este prima investigaie de efectuat atunci cnd se suspecteaz leziuni vasculare renale de orice fel. n unele cazuri, explorarea Doppler ofer date complete pentru un diagnostic final. Avantajul examenului Doppler const n lipsa total de invazivitate fa de explorrile radiologice cu substan de contrast intravascular. 1. Stenoza de arter renal este prima cauz a hipertensiunii arteriale secundare apare n majoritatea cazurilor prin modificri de ateroscleroz. localizarea profund a arterelor renale i condiiile dificile de propagare a ultrasunetelor (obezitate, steatoz hepatic, lumen digestiv destins de gaz ) fac adesea imposibil vizualizarea acestor artere Diagnosticul ecografic de stenoz arterial se pune pe: modificrile de perete ce atrag reducerea diametrului vascular la locul stenozei i posibil dilataia poststenotic modificarea de flux la acest nivel modificarea parametrilor hemodinamici la distan, poststenotic i respectiv n parenchimul rinichiului afectat. 2. Infarctul renal Se ntlneste prin ocluzia unui ram arterial. Infarctul renal recunoate 3 faze: faza acut- aspect asemntor cu pielonefrita acut. faza subacut - leziunea se delimiteaz mai evident

10

Ghid practic de urologie

faza cronic poate aprea aspectul triunghiular, hiperecogen, bine delimitat. 3. Anevrismul de arter renal La examenul Doppler, formaiunea prezint semnal vascular n interior, dar i posibilitatea vizualizrii unui tromb mural. Diametru de peste 2,5 cm indicnd sanciunea chirurgical din cauza riscului de rupere. 4. Tromboza de ven renal Rinichiul apare mrit prin edem, hipoecogen, cu arhitectura pstrat, dar cu estomparea diferenierii cortical-medular. Examenul Doppler demonstreaz de obicei lipsa semnalului n vena renal trombozat. VIII. Rinichiul nefrologic Bolile nefrologice ale rinichiului afecteaz n principal parenchimul renal, fiind generatoare de insuficien renal. Glomerulonefrita nu prezint modificri importante n faza acut, n faza cronic rinichii sunt mai mici, cu difereniere minim cortical-medular i tergerea delimitrii ecografice dintre structurile renale. Nefrocalcinoza este cu un aspect ecografic dificil de interpretat, cu piramide hiperecogene dar fr conuri de umbr specifice litiazei. Necroza papilar, se manifest ecografic mai mult prin hematurie i cheagurile implicite generatoare de obstrucie i hidronefroz dect printr -un aspect particular al rinichiului.Apare mai frecvent la diabetici i la marii consumatori de analgetice. Amiloidoza renal mrete iniial n mod global rinichii, pentru c n faza cronic acetia s devin mici, cu dispariia diferenierii ecografice dintre diferitele structuri. Insuficiena renal prezint aspectul ecografic de rinichi mici, cu corticala mai ecogen dect parenchimul renal, dispariia diferenierii diferitelor structuri, cu

11

Ghid practic de urologie

sistem colector atrofiat i limita fa de grsimea perirenal uneori imposibil de localizat. Examenul ecografic al glandelor suprarenale Aspectul ecografic normal al glandelor suprarenale este reprezentat de poziia acestora culcate pe polul superior al ambilor rinichi, cu forma aplatizat i caracter omogen. Modificrile de form i structur sunt ntlnite n diferite afeciuni ale glandelor suprarenale: Tumorile suprarenale deformeaz glanda, mrind-o n volum. Leziunile tumorale pot fi secretante sau nu, pot fi de asemeni primitive sau metastatice. Tumorile suprarenaliene nu prezint elemente ecografice orientative pentru benignitate sau malignitate, examenul histologic fiind obligatoriu. Leziunile chistice se prezint sub forma unor zone transsonice, regulate, unice sau multiple, sechelare post-hemoragie sau eseniale.

Transplantul renal Examenul ecografic este de mare importan n transplantul renal. Ecografia este util n evaluarea modificrilor morfologice i a patologiei de orice tip, n primul rnd datorit poziiei superficiale a grefonului, ceea ce l face mai uor de examinat dect pe rinichiul nativ. Evaluarea rinichiului n vederea transplantului implic examenul ecografic general completat cu ecografia Doppler i Doppler color pentru evaluarea pediculului rinichiului ce urmeaz a fi transplantat. Ecografia rinichiului transplantat va evalua starea parenchimului i a cavitilor renale, iar examenul Doppler va evidenia morfologia i funcionalitatea anastomozelor arteriale i venoase. Complicaiile care pot aprea dup transplantul renal pot fi:

12

Ghid practic de urologie

de tip morfologic - vasculare (pseudoanevrisme, fistule arterio-venoase, stenoze sau tromboze arteriale sau venoase) sau nevasculare (hematomul, urinomul, abcesul, hidronefroza) de tip funcional - necroza acut tubular i toxicitatea prin supradozajul medicaiei imunosupresoare, rejectul grefei. Examenul ecografic al aparatului urinar inferior Vezica urinar Reprezint un organ cavitar cnd este plin, uor de examinat prin examen ecografic hipogastric. Anomalii congenitale ale vezicii urinare Extrofia vezical - Apare ca o absen a peretelui abdominal, ca i a peretelui vezical anterior. Examenul clinic este de obicei suficient pentru a stabili diagnosticul. Explorarea ecografic se indic mai ales pentru a depista asocieri posibile cu alte malformaii de aparat urinar. Agenezia vezical - Ecografic se manifest prin imposibilitatea vizualizrii vezicii urinare. Vezica dubl- Se produce fie prin existena unui benzi transversale de esut muscular, fie printr-un sept orientat coronal sau sagital sau printr-un fald peritoneal ce separ dou vezici de obicei inegale. Distensia vezical cronic, secundar obstruciei subvezicale determin un aspect pseudo-diverticular multiplu, expresia ecografic a celulelor i coloanelor, n fapt hernieri ale mucoasei vezicale printre fibrele musculare hipertrofiate. n cistite apare aspectul de contur dublu al peretelui vezical, iar n tuberculoz poate aprea peretele ngroat, cu capacitate vezical redus . Vizualizarea calculilor vezicali nu ar trebui s ridice probleme de diagnostic, calculii fiind de obicei de dimensiuni suficient de mari pentru a rmne n vezic i deci depistabili ecografic. Diagnosticul ecografic litiaz vezical este uurat de prezena lichidului (urina n vezic) n jurul calculului, recomandndu-se ntotdeauna explorarea ecografic cu vezica destins.

13

Ghid practic de urologie

Prezena cheagurilor proaspete sau vechi ce nsoesc sau nu hematuria se manifest sub forma unor formaiuni hiperecogene mobile n vezica urinar n funcie de poziia pacientului, fr con de umbr. Tumorile vezicale apar ca o formaiune nlocuitoare de spaiu endovezical, protruzive n cavitatea vezical, uneori cu calcificri, i apartenena clar la peretele vezical, fr modificarea poziiei n funcie de decubit. Tumorile infiltrative, se dezvolt de multe ori n grosimea peretelui vezical, de multe ori nu prezint protruzie endovezical, dar rigidizeaz peretele vezical la examenul n grade diferite de repleie, alteori cavitatea vezical este desfiinat complet . Un examen de mare importan n ecografia vezicii urinare l reprezint examenul postmicional cu aprecierea cantitativ a rezidiuului, semn al unei obstrucii subvezicale cronice. Retenia complet de urin prezint aspectul ecografic al unei tumori mediane hipogastrice lichidiene transsonice cu capacitate de peste 500-600 ml, asociat clinic cu imposibilitate micional, i uneori ecografic cu ureterohidronefroz acut bilateral. Retenia incomplet de urin prezint acelai glob vezical, uneori lateralizat, nedureros i asociat clinic cu miciuni prin prea plin.

14

Ghid practic de urologie

Prostata i veziculele seminale Explorarea ecografic a prostatei i veziculelor seminale reprezint cea mai important metod de investigaie pentru stabilirea caracterului normal sau patologic al acestora. Examenul ecografic nu se poate substitui tueului rectal, cele dou examene completndu-se reciproc. Examinarea ultrasonografic a prostatei pe cale transabdominal, folosind vezica urinar destins ca fereastr de propagare pentru ultrasunete, rmne doar o metod evaluativ a dimensiunilor, conturului, raportului cu organele din jur i a posibilelor procese patologice nvecinate. O apreciere mai exact a proceselor patologice de prostat, dar i ale structurilor nvecinate se poate realiza prin metoda ecografiei transrectale. Prostata are form tronconic, cu baza n sus, ntre colul vezical i planeul pelvin, fiind strbtut cranio-caudal de poriunea iniial a uretrei, uretra prostatic. Prostata prezint patru zone zona fibromuscular, zona central, zona tranziional i zona periferic. Ecografia prostatic suprapubian se execut cu vezica urinar plin, se vor msura cele trei diametre prostatice, iar volumul prostatic total se apreciaz ca o valoare reprezentnd jumtate din produsul celor trei diametre. Tehnica examenului transrectal Pacientul, cu rectul golit anterior , este poziionat pe patul de examinare, n decubit lateral stng. Coapsele sunt flectate pe trunchi, musculatura perineal este relaxat. Un tueu rectal este indicat s precead examinarea ultrasonografic. Transductorul intracavitar este nvelit ntr-un prezervativ, dup ce, n prealabil, ntre fanta de lucru a transductorului i nveliul su s-a interpus o cantitate moderat de gel, pentru eliminarea aerului. Transductorul cu nveliul lubrifiat este mai apoi introdus treptat n rect. Se iau ca repere peretele rectal anterior i peretele vezical inferior. Structura normal const n arii izoecogene n zonele periferic, tranziional i n zona central. n mod normal, zona central este uor mai hiperecogen dect zona periferic.

Ghid practic de urologie

Din zona tranziional se dezvolt hipertrofia benign de prostat a vrstnicului. Din zona central ptrund simetric veziculele seminale ca dou imagini hipoecogene n band, precum i vasele deferente, confluena formnd bilateral ductele ejaculatorii, structuri ce nu trebuie confundate cu aspecte patologice. Zona periferic poate fi mai uor recunoscut, avnd un aspect mai hiperecogen comparativ cu aspectul hipoecogen al zonei tranziionale. Ecografia transrectal reprezint metoda principal pentru evaluarea cancerului de prostat, n condiiile n care este urmat de puncia biopsie prostatic. Aceast metod respect o hart precis a zonelor ce urmeaz a fi puncionate, n vederea diagnosticului. Examenul ecografic poate evidenia zone posibil neoplazice nainte de expresia clinic decelabil prin tueu rectal. Ecografia veziculelor seminale are valoare informativ n tumori, cancer de prostat, infertilitate, hemospermie, prostatodinie, ejaculri dureroase, ejaculare retrograd. Veziculele seminale apar asimetrice, n cancerul de prostat, iar semnul caracteristic este reprezentat de dispariia unghiului dintre vezicula seminal invadat i prostat, ocupat de o formaiune izoecogen cu zone hiperecogene, i cu vezicula seminal de partea opus normal. Prostatitele se manifest ecografic n faz cronic cu modificri evideniate prin zone hipoecogene sau aspect hipoecogen generalizat la tot parenchimul prostatic, nsoit de creterea difuz a semnalului Doppler, ca o consecin a hipervascularizaiei de tip inflamator. Puncia-biopsie prostatic Biopsia prostatic clasic utilizeaz abordul cu acul de biopsie pe cale transperineal sau transrectal, cu degetul examinatorului n rect. Se poate folosi pentru ghidaj un transductor intrarectal, majoritatea transductorilor intracavitari folosii n prezent au un sistem de ghidaj al acului, adaptabil pentru puncia prostatei. Indicaiile punciei-biopsie prostatice

Ghid practic de urologie

n rile n care controlul antigenului specific prostatic (PSA) se folosete ca test screening, inclusiv parametrii derivai (PSA predictiv, PSA-densitate etc.), se practic de rutin metoda biopsiei sextante. Aceasta presupune mprirea prostatei n ase sectoare i ghidajul ecografic al biopsiei n fiecare din cele ase zone ale prostatei. Metoda biopsiei ghidate n leziune presupune, bineneles, depistarea leziunilor i se recomand indiferent dac aspectul imagistic al acestora pledeaz sau nu pentru caractere de malignitate Complicaiile punciei-biopsie prostatice nsmnarea de celule maligne pe traiectul acului sepsis local care ulterior se poate generaliza sngerare de mic amploare hematom de dimensiuni mari cu risc de suprainfectare Uretra Ecografia uretrei are valoare maxim n stricturile uretrale, unde acest examen poate fi superior uretrografiei prin datele furnizate referitor la grosimea stratului fibro-cicatriceal peristrictural, la forma, dispoziia i lungimea stricturii. Explorarea ecografic a uretrei se pot folosi dou metode: ecografia extern ecografia endocavitar (uretral i rectal). Uretra posterioar este explorat prin ecografie transrectal, cu evidenierea prostatei, a uretrei prostatice i membranoase. Uretrei anterioare se poate explora prin distensia blnd a uretrei cu ser fiziologic introdus cu o sond Foley endouretral, prin culisarea transductorului pe faa dorsal i ventral a penisului pentru uretra penian, i n zona perineal pentru uretra bulbar. Se evideniaz uretra i formaiunile anatomice periuretrale normale sau patologice corpi strini, stenoze, stricturi, tumori, hemoragii, hematoame, traumatisme. Explorarea uretrei posterioare implic ecografia transrectal, cu evidenierea prostatei, a uretrei prostatice i membranoase.

Ghid practic de urologie

Ecografia uretrei este considerat ca avnd valoare maxim n stricturile uretrale, unde acest examen poate fi superior uretrografiei prin datele furnizate referitor la grosimea stratului fibro-cicatriceal peristrictural, la forma, dispoziia i lungimea stricturii. Diverticulii periuretrali, litiaza uretral, coleciile periuretrale, reprezint patologii detectabile prin ecografie uretral. Organele genitale masculine externe Examenul ecografic se efectuaz cu ajutorul unor transductori de suprafa de 7,5-10 MHz, putnd folosi gel sau interpoziia unei pungi cu ap. Scrotul Scrotul este format din mai multe straturi care nu pot fi vzute individual ecografic, avnd o grosime maxim de pn la 8 mm. Cele mai importante structuri n patologia scrotal, sunt reprezentate de stratul parietal din tunica vaginalis care acoper la interior suprafaa fiecrui sac scrotal, i de stratul visceral din tunica vaginalis care nvelete testiculele, epididimul i poriunea proximal din cordonul spermatic aflat n scrot. ntre cele dou foie din tunica vaginalis se gsete o mic cantitate de lichid,care este fiziologic i care asigur alunecarea testiculelor fa de pereii scrotului. Traumatismul scrotal Poate fi : penetrant - necesit explorarea chirurgical. nepenetrant n traumatismele nepenetrante, ecografia are rolul principal de a depista ruptura parenchimului testicular. Rapiditatea diagnosticului este foarte impor tant, ntruct sutura parenchimului lezat n primele 72 de ore asigur o recuperare la 80% dintre pacieni. Diagnosticul ecografic se stabilete nu att prin gsirea unei linii de fractur n parenchim ,ci mai ales pe pierderea conturului ovalar al testiculului.

Ghid practic de urologie

Testiculul Testiculul este un organ pereche ,are form ovoid, structur omogen, epididimul situat posterior, cu capul epididimului coafnd polul superior testicular. Examinarea ecografic se face cu pacientul n decubit dorsal, n condiii de confort termic (pentru a nu declana reflexul cremasterian). Examenul clinic al scrotului ar trebui s precead examinarea ecografic. Hidrocelul se va prezenta ca o colecie lichidian ce nconjoar testiculul, cu volum variabil i ecostructur transsonic omogen. Un aspect al lichidului cu ecouri flotante i depozit hiperecogen decliv pledeaz pentru hematocel sau piocel. Chistul epididimar apare ca o formaiune transonic, simpl sau septat, de dimensiuni variabile care este situat cel mai adesea la nivelul capului epididimului. Tumora testicular se poate prezenta n funcie de varianta histologic sub forma unei zone hipo sau hiperecogene oriunde n parenchimul testicular, cu invadarea zonelor vecine n funcie de stadiul evolutiv local. Vascularizaia tumorii poate varia, cea mai bine vascularizat fiind coriocarcinomul. Orhiepididimita se manifest prin mrirea global a testiculul i a nveliurilor acestuia, funiculul spermatic va aprea ngroat i hipervascularizat prin procesul infecios-inflamator prezent. Varicocelul apare prin ectazia venelor din plexul pampiniform. Ecografic, se msoar calibrul venelor de la nivelul cozii epididimului. Prezena a peste dou vene cu diametrul mai mare de 2 mm stabilete diagnosticul de varicocel. Torsiunea testicular apare prin rsucirea cordonului spermatic, avnd ca rezultat un grad de ischemie testicular cu o amploare n funcie de gradul de rsucire. Ecografic, se constat o cretere moderat n dimensiuni a testiculului afectat de torsiune i o poziie anormal a capului epididimului. Diagnosticul este cel mai bine stabilit prin examen Doppler color care demonstreaz lipsa perfuziei n parenchimul testicular i la nivelul epididimului, n faza acut.

Ghid practic de urologie

Penisul Examenul penisului poate decela structura normal a acestuia, cu evidenierea corpilor cavernoi, a corpului spongios i a uretrei, ct i a elementelor patologice : corpi strini traumatisme hematoame litiaz colecii purulente Ecografic pot fi depistate zone ngroate, hiperecogene, cu conuri de umbr posterioare prin depunere de calciu ca n cazul bolii Peyronie. Ruptura penian prezint aspectul clinic caracteristic de hematom pe partea leziunii cu ncurbare contralateral. n tumorile peniene ecografia poate s descrie natura fizic a formaiunilor, mrimea, localizarea i extinderea n structurile cavernoase sau spongioase ale penisului.

Ghid practic de urologie

Tehnicile de explorare convenionale sunt tehnici: fr utilizarea substanei de contrast tehnici radiografice care utilizeaz substana de contrast. Tehnici radiologice convenionale de explorare a aparatului renourinar sunt: radiografia renovezical simpl (RRVS) urografia (UIV) pielografia direct pielografia retrograd cistografia anterograd sau retrograd uretrografia explorri vasculare. Radiografia renovezical simpl (RRVS) RRVS este metoda de prim intenie radiologic. RRVS este efectuat n decubit dorsal, n inciden anteroposterioar. Pe radiografie trebuie s se vizualizeze: Vertebrele T11 i T12 n partea de sus Coloana vertebral pe mijlocul filmului Simfiza pubian n partea de jos. Opacitiile renale Marginile muchilor psoai. Radiografia renovezical simpl mai poate evidenia existena, localizarea, numrul i dimensiunile calculilor radioopaci de la nivelul aparatului renourinar. Investigaii imagistice cu substan de contrast iodat Substanele de contrast iodate se mpart n: Substanele de contrast cu osmolaritate crescut (Odiston, Urografin) Substanele de contrast cu osmolaritate sczut (Iopamiro ,Ultravist, Omnipaque) Reaciile adverse pot fi clasificate n funcie de:

Ghid practic de urologie

gravitatea lor: majore: oc anafilactic, edem laringian, bronhospasm, edem pulmonar acut, aritmie cardiac. minore: grea, vrsturi , eritem mecanismul de producere: anafilactic ( urticarie,edem laringian,bronhospasm) non-alergic (edem pulmonar acut, hipotensiune arterial, aritmie cardiac.) Reducerea incidenei reaciilor alergice la substan de contrast se face prin folosirea unei substane de contrast cu osmolaritate sczut, substituirea examenului cu substan de contrast iodat cu un alt tip de examen, desensibilizarea pacientului naintea examenului cu steroizi i antihistaminice. Testarea sensibilitii se face prin injectarea intravenos a 1-2 ml de substan iodat dup care se ateapt un minut cu trusa de deocare la ndemn, dup care, n lipsa vreunui semn de alergie, se injecteaz ntreaga cantitate n 3-4 minute. Urografia intravenoas (UIV) Dintre metodele care utilizeaz substanele de contrast intra-venoase iodate, UIV este metoda radiologic standard. Cu ajutorul urografiei intravenoase se poate vizualiza n ansamblu aparatul urinar (rinichi, uretere, vezic urinar, uretr). Urografia intravenoas este indicat n: traumatismelor renoureterovezicale tumoriile renal, ureterale sau de vezic urinar malformaiile aparatului renourinar sindromul obstructiv bolilor inflamatorii ale aparatului renourinar. Efectuarea unei UIV de bun calitate,impune pregtirea atent a pacientul, digestiv prin: respectarea unui regim alimentar cu dou zile nainte pentru a evita formarea de gaze n colon. Seara, n preziua examenului, pacientul va opri ingestia de solide i lichide. pacientul va fi pregtit administrndu-i-se 2 plicuri de Fortrans, n preziua examenului.

Ghid practic de urologie

se va explora biochimic funia renal cu 24 de ore naintea examenului urografic; se suprim orice medicaie cu coninut potenial radioopac cu circa 48 de ore nainte de examinarea urografic; se poate administra medicaie antihistaminic n vederea reducerii riscului la reacii adverse datorate substanei de contrast. UIV are dou faze: nefrografic pielografic Opacifierea parenchimului renal se numete nefrogram i apare dup primul minut de la injectarea n bolus. Opacifierea sistemului pielocaliceal apare la dou trei minute de la injectare i se numete pielografie. Pentru a obine nefrograma renal, se realizeaz o radiografie intit pe aria renal imediat dup administrarea injectabil a substanei de contrast, de obicei la 30 de secunde pn la 1 minut de la injectare. Pielografia care este produs de urina ncrcat cu substan de contrast prezent la nivelul sistemului pielocaliceal. Se poate efectua i un timp tardiv, timpul cistografic al urografiei intravenoase efectuat, de obicei, la 30 de minute de la injectare, cnd se opacifiaz vezica urinar. n acest timp putndu-se aprecia volumul ei, contururile, forma i evenualele anomalii sau procese nlocuitoare de spaiu ale vezicii urinare. Proba ncrcrii cu ap Este indicat n cazurile de obstrucie ureteral la limit, mai ales pentru obstrucie de jonciune pielo-ureteral. Se administreaz, de obicei, 40mg Furosemid la 15-20 minute de la injectare. Se obine astfel o cretere a debitului urinar cu o eliminare mai rapid a substanei de contrast. n cazul unei modificri morfologice de jociune bazinetoureteral se va produce dilataia unilateral a sistemului pielocaliceal i bazinetului de partea leziunii. UIV minutat poate fi indicat n cazurile de stenoz unilateral de arter renal. (nu se mai folosete). UIV n decubit ventral. pentru a obine o mai bun opacifiere a sistemului pielocaliceal i a ureterului. UIV cu compresie se realizeaz prin comprimarea ureterelor la nivelul strmtorii superioare a pelvisului, prin intermediul unei centuri aplicate subombilical, pe
3

Ghid practic de urologie

abdomen, timp de 15 minute. Prin compresie se obine o umplere mai bun ureteral i a sistemului pielocaliceal cu substan de contrast ceea ce permite evidenierea lacunelor de dimensiuni mici. Cistouretrografia micional Se realizeaz prin opacifierea vezicii urinare fie anterograd, ca etap obligatorie a examenului urografic, fie prin umplerea direct a vezicii urinare cu substan de contrast pe cale retrograd prin cateterism retrograd, fie prin cistostomie suprapubian, dup care pacientul este pus s urineze sub control fluoroscopic. Indicaiile metodei sunt: traumatismele regiunii studiul tumorilor vezicale patologia refluxului vezicoureteral studiul malformaiilor de vezic urinar suspiciunea de diverticule vezicale sau de fistule Contraindicaii ale examenului urografic: colica renal (posibil inhibiie a secreiei i excreiei) insuficiena renal ( concentraie insuficint a substanei de contrast) nepregtirea corespunztoare a bolnavului pacienii cu creatinin seric mai mare de 2,5mg/dl reacie advers sever la un examen anterior cu substan de contrast. Traumatismele renale sunt cel mai bine evaluate prin tomografie computerizat. Formaiunile solide intrarenale pot fi investigate UIV, dar ecografia i tomografia computerizat cu substan de contrast sunt superioare UIV. Investigaiile radiologice retrograde ale aparatului urinar 1. uretrografia retrograd 2. cistografia retrograd 3. ureteropielografia retrograd i pielografia retrograd 1. Uretrografia retrograde Este tehnica radiologic de vizualizare a uretrei.

Ghid practic de urologie

Const n opacifierea uretrei cu substan de contrast retrograd, prin cateterizarea uretrei i introducerea substanei de contrast. Sonda se plaseaz de principiu cu vrful la nivelul fosei naviculare. Indicaii ale uretrografiei retrograde sunt n: stenozele uretrale traumatisme uretrale diverticul uretral la femeie pentru evidenierea unor fistule la nivel uretral. cancere uretrale. Efectuare a uretrografiei retrograde: se introduce o sond Foley n uretra anterioar i se umfl balonaul cu 2 ml n fosa navicular; se introduce lent, cu presiune sczut, substana de contrast nediluat. 2. Cistografia retrograd Se realizeaz prin umplerea direct a vezicii urinare cu substan de contrast pe cale retrograd pe sond uretral sau sond de cisto-stomie. Indicaii principale n : Traumatismele vezicale Fistulele urinare dup interveii chirurgicale 3. Ureteropielografia retrograd i pielografia retrograd Const n cateterizarea ureterului pe cale cistoscopic cu introducerea consecutiv a substanei de contrast direct n ureter i vizualizarea retrograd a ureterului i SPC. Se efectueaz sub anestezie cel mai des rahidian i se poate nsoi de reflux de tip pielotubar, pielosinusal, pielolimfatic, pielovenos. Indicaii ale ureteropielografiei retrograde i ale pielografiei retrograde sunt: Rinichiul mut UIV Tumori uroteliale nalte Obstrucie ureteral de cauz neprecizat Hematurie cu origine nalt (evidenierea urinei hematurice pe un orificiu ureteral la cistoscopie).

Ghid practic de urologie

Arteriografia standard Aplicaiile terapeutice ale angiografiei au fost extinse n ultima perioad (angioplastia transluminal percutan, embolizarea unor ramuri arteriale pentru oprirea sngerrii, tromboliz, plasarea percutan de stent ) Se efectueaz prin puncia percutan n artera femural, dup care se trece un ghid n vas urmat de avansarea cateterului sub control floroscopic prin injectri intermitente de cantiti mici de substan de contrast. Tipuri de arteriografie: Global - substana de contrast este injectat n aort i se evideniaz toate arterele mari care deriv din aort. Selectiv - cateterul este introdus n artera renal, la originea acesteia, i se injectez Substana de contrast; vizualizndu-se mai bine vasculariaia arterial renal. Supraselectiv - se injecteaz substana de contrast ntr-o arter segmentar. Indicaiile angiografiei: traumatisme renale evaluarea HTA reno-vascular. embolie arterial n primele ore, cnd rinichiul este recuperabil. complicaii postoperatorii vasculare dup transplant renal Complicaiile hematom la nivelul locului de punionare hematoame mari, pseudoanevrism, disecie, tromboz.

Ghid practic de urologie

Cu toate c n majoritatea centrelor imagistice, ecografia este considerat metoda imagistic de prim intenie n evaluarea diferitelor procese lezionale care implic aparatul renourinar, CT i IRM sunt metode imagistice importante n informaiile furnizate. Computer tomografia (CT) Metod radiologic de investigaie prin utilizarea radiaiei ionizante, care realizeaz o imagine radiologic sintetic a corpului uman, pe seciune, cu o fiabilitate anatomic aproape perfect. Fiecare imagine fiind generat de computer prin analiza-sinteza datelor transmisiei razelor X, date obinute n multiple direcii diferite dintr-un plan dat. Secvenele de imagini TC arat att structurile osoase ct i esuturile moi, inclusiv organe interne, muchi, tumori. Computer tomograful este folosit n principal atunci cnd dorim s evideniem prezena calcificrilor (densitate peste 100 UH) i a calculilor, n evaluarea traumatismelor renale (evidenierea hematomului recent: densitate cuprins ntre 60 i 80 UH) i n evaluarea leziunilor cu component aeric inclus (aerul: densitate de 1000 UH). Indicaii Computer tomografia permite o evaluare excelent a rinichilor. Acest lucru este posibil datorit ncrcrii tipice a parenchimelor renale, cu posibilitatea individualizrii optime a leziunilor focalizate i a structurilor vasculare renale. CT-ul este o investigaie cu caracter neinvaziv, rapid i care are o acuratee diagnostic mare, de aceea a devenit metoda preferat de diagnostic a patologiei abdominale. Principalele indicaii CT n patologia aparatului renourinar sunt reprezentate de: suspiciunea de tumori: excluderea sau confirmarea unei mase tumorale renale stadializarea tumorilor renale: carcinomul renal, carcinomul cu celule tranziionale, nefroblastomul, limfomul diagnosticul durerii abdominale sau pelvine evaluarea traumatismelor abdomino-pelvine ( evideniaz locul i amploarea leziunii, eventualul hematom i leziunile asociate)

Ghid practic de urologie

colica renal: litiaza renal hidronefroza: diferenierea ntre calculi, tumor urotelial, compresie extrinsec evaluarea unor anomalii viscerale congenitale inflamaii/infecii: abcese, pielonefrite ghidarea i controlul unor manevre (diagnostice sau terapeutice) minim invazive: puncia-biopsie renal, drenaj extern Pregtirea pacientului pentru efectuarea examenul TC Este indicat suprimarea alimentaiei orale i a ingestiei de lichide din seara ce precede examenul sau mai multe ore naintea TC. naintea examinrii pacientelor de vrst fertil, datorit riscului radic, se indic clarificarea existenei unei posibile sarcini. Pacientul va fi ntrebat de existena unor antecedente de tip alergie medicamentoas. Se vor ndeprta naintea nceperii examenului, accesorile metalice care pot interfera cu calitatea imaginilor (fermoar metalic, capse metalice, clame pentru pr, ochelari, aparate auditive, puni dentare mobile). Principiu de funcionare Tomograful computerizat se compune din urmtoarele prti: generator de nalt tensiune surs de raze X sistem de detectare, ce transform radiaiile X detectate n impulsuri electrice un calculator de mare capacitate pentru prelucrarea i sinteza datelor sistem de stocare a datelor imagistice. n timpul examinrii unei seciuni din corp, tubul de raze X cuplat cu sistemul de detectare se rotete n jurul pacientului n sens circular sau spiral. Tubul eminte n acest timp raze X, recepionate de sistemul de detectare i transformate n impulsuri electrice, care sunt trasmise spre un sistem dedicat de

Ghid practic de urologie

computere care reconstruiete imaginile seciunii de corp scanate n imagini bidimensionale. Cu fiecare rotaie, detectorul nregistrez 1000 de imagini. Tomografia computerizat ofer urologului servicii inegalabile n explorarea ntregului corp uman dar ndeosebi n explorarea retro-peritoneului i a micului bazin. Examinarea CT, n mod spiral, beneficiaz de achiziia mult mai rapid a unor imagini de calitate superioar, datorit perfecionrii tehnologiei detectorului, oferind informaiile necesare pentru stabilirea protoco-ului operator. Tehnica CT multislice a mbuntit detecia i caracterizarea leziunior tumorale de mici dimensiuni, cu toate c pentru tumorile cu dimensiuni sub 1 cm este practic imposibil s difereniem un nodul solid malign de unul benign. O scanare spiral face posibil scanarea toracelui sau a abdomenului n cca 10 secunde. O astfel de vitez de examinare este foarte util n situaia pacienilor ce nu pot suporta un examen prelungit (vrstnici, pacieni pediatrici sau pacieni n condiie critic). Desfsurarea examinrii nainte de administrarea intravenoas a substanei de contrast pacientul este ntrebat obligatoriu de existena unor antecedente de tip alergie medicamentoas. Prezena unor patologii asociate ca insuficien cardiac, insuficien renal, astm bronic, diabet zaharat, tiroidopatii care favorizeaz eliminarea ntrziat a substanei de contrast sau aparitia unor reacii adverse la aceasta. Pacientul este poziionat pe masa de examinare. Pe msur ce explorare a progreseaz, masa va avansa ncet ctre tunelul scanner al TC. Avantajele examenului TC investigaie cu caracter neinvaziv nedureroas examinare rapid i simpl acuratee diagnostic mare, evit astfel alte explorri diagnostice suplimentare mai invazive (operaii exploratorii, biopsii operatorii)

Ghid practic de urologie

n ghidarea punciei-biopsie i a altor procedee minim invazive, precum i n ghidarea radioterapiei. Dezavantajele i riscurile examenului TC examinare iradiant, prin expunere la raze X, doza efectiv de iradiere este apreciat la 10 mSv, adic echivalentul expunerii la iradierea ambiental pe o perioad de 3 ani se folosesc mijloace de protecie a zonelor vulnerabile la radiaii (gonade, oasele implicate n hematopoiez, tiroida, globul ocular) i mijloace de contenie specifice. risc de reacii alergice majore la substanele de contrast iodate n cazul gravidelor acestea vor trebui s amne reluarea alptrii 24 ore pentru eliminarea contrastului iodat. Examinarea CT nativ Permite, cu o acuratee de 100%, detecia calcificrilor intra-parenchimatoase, permite evaluarea coleciilor hematice recente tip contuzie hemoragic, hematom subcapsular ,peri-/sau pararenal posttraumatice. Examinarea CT postcontrast cuprinde mai multe faze : faza corticomedular ntre 20-35 sec. dup debutul injeciei, cortexul renal fiind puternic ncrcat cu contrast fa de medular, care este minim ncrcat cu contrast,aceast prim faz este esenial pentru stadializarea cu acuratee a carcinomului renal. Faza nefrografic (parenchimatoas): ntre 80 de secunde i 180 de secunde de la debutul injectrii, n aceast faz substana de contrast este filtrat glomerular, ajungnd n ansa Henle i tubii colectori. Aceast faz este cea mai valoroas n detectarea i caracterizarea maselor renale Faza excretorie ncepe la 3-5 minute dup debutul injectrii substanei de contrast. n aceast faz se delimiteaz relaia dintre masele tumorale cu dezvoltare central i sistemul pielocaliceal.

Ghid practic de urologie

Faza tardiv poate fi folosit n locul examinrii native n caracterizarea unei mase renale descoperite accidental. Imagistica prin rezonan magnetic (RMN) Este un procedeu neinvaziv, ce furnizeaz seciuni la orice nivel i n orice plan (sagital, transversal i frontal), ale organelor interne, esuturilor, oaselor i altor structuri din corpul uman, reconstruite de computer prin prelucrarea informaiilor obinute n urma expunerii corpului la unde radio ntr-un cmp magnetic foarte puternic. Indicaiile RMN n patologia renal anomaliile congenitale renale nefropatiile obstructive tumorile benigne i maligne parenchimatoase tumorile uroteliale patologia pediculului renal (tromboza venei renale, obstrucii ale arterei renale) bolile chistice renale: caracterizarea superioar a chisturilor renale evaluarea grefonului renal cancer prostatic i de vezicii urinar (stadiere local) adenopatii retroperitoneale i pelvine

Principiul metodei Atomii de hidrogen au propietatea nuclear ca ntr-un camp magnetic puternic s se alinieze la forele magnetice.La o radiofrecven scurt pulsaiile ei absorb energia i i inverseaz orientarea cu diverse viteze,n funcie de fiecare esut . Examinarea RMN Examenul nu necesit o pregtire special (teste, diet, medicaie). Pacientul este aezat n decubit dorsal pe o mas ngust care gliseaz ntr-un tunel cilindric din interiorul scannerului O linie venoas va fi montat pentru a permite o eventual administrare intravenoas a unei substane de contrast n cursul examinrii.

Ghid practic de urologie

De regul sunt achiziionate cteva seturi de imagini, fiecare set durnd de la 2 15 minute. Pacientul trebuie s stea nemicat n cursul achiziiei imaginilor. O scanare complet poate dura o or, depinznd de numrul secvenelor efectuate i nevoia suplimentrii examinrii cu secvene cu substan de contrast. Examinarea prostatei necesit plasarea suplimentar, n imediata vecintate, a unei spirale (introduse ntr-un balon intrarectal gonflabil) pentru a crete calitatea imaginilor culese. Beneficiile metodei: este o metod neinvaziv este o metod fr risc radic deoarece nu utilizeaz radiaii ionizante (raze X) reprezint un excelent mijloc de investigare a sistemului vascular riscul de reacii alergice al substanei de contrast este mai redus comparativ cu a celor utilizate n CT. Riscurile metodei: examenul RMN necesit ndeprtarea unor obiecte metalice (ace de pr, agrafe, bijuterii, ochelari, ceasuri, aparate auditive, fermoare), datorit utilizrii unor magnei foarte puternici. Sunt exclui pacienii purttori de pace-makere cardiace, defibrilatoare, implante cohleare, clipuri hemostatice cerebrale, valve cardiace, stenturi vasculare, proteze articulare recente risc redus de reacii alergice n cazul utilizrii substanei de contrast

Contraindicaii explorarea RMN nu se indic la gravid.

Ghid practic de urologie

Avantaje RMN fa de CT: RMN este de ales la pacienii cu insuficien renal sau intoleran la substanele de contrast iodate. Absenta la examinarea RMN a radiaiilor ionizante fr implicaii genetice sau somatice O rezolutie spaial superioar

Ghid practic de urologie

Instrumentarul n urologie este folosit att n scop diagnostic cat i terapeutic. Poate fi clasificat n instrumentar: flexibil (nemetalic) instrumentar metalic. Prezenei sau absenei lumenului le mparte n : instrumente fr lumen(pline)- mandrenele, bujiile instrumente cu lumen - sondele i cateterele. n funcie de segmentul anatomic pentru care sunt indicate, acestea variaz att ca aspect, ct i ca grosime. Calibrul instrumentelor urologice este variabil. n momentul de fa sunt acceptate dou scale pentru calibrarea instrumentarului urologic: scala Charriere (Ch) i scala Benique(Be). Cel mai folosit sistem este cel franuzesc (Charrire). Scara Charrire (Ch) se exprim n 1/3 mm i se numeroteaz ntre 1 i 30. Pentru a afla diametrul instrumentului se mparte numrul lui la trei. Scara Benique (Be) se exprim n 1/6 mm (esimi de milimetru) i se numeroteaz ntre 20 i 60. Se folosete mai ales pentru instrumente metalice, bujii filiforme i sonde ureterale. Instrumentele urologice mai des utilizate sunt: I. sondele II. exploratorul cu bul olivar III. bujiile IV. exploratoarele metalice. I. Sondele sunt instrumente cu lumen destinate cateterizrii uretrei i vezicii urinare (drenaj urinar, recoltare de urin vezical etc.). Acestea difer ca mrime, form, tipul de material din care sunt confecionate, numrul de lumene i tipul de mecanism folosit pentru poziionare. Sondele au urmtoarele pri componente: corp cilindric uniform, lung de aproximativ 30 cm pavilion care prezint un lumen mai larg la care se racordeaz punga colectoare. vrful sondei de diferite forme i prevzut cu orificii de comunicare prin care urina se scurge sau pe care se pot introduce lichide n vezica urinar.

Ghid practic de urologie

Clasificare n funcie de forma vrfului: 1. Sonda Nelaton sond cu vrful bont, cilindric sau conic, cu una sau mai multe deschideri n vecintatea lui. Este utilizat pentru cateterismul uretrei normale la brbat i la femeie. 2. Sonde Tiemann - sonde cilindroconice drepte cu extremitatea distal efilat, diametrul scznd progresiv i care se termin printr-o oliv corespunztoare ca dimensiuni. Sondele cilindro-conice cu vrful cudat n unghi obtuz de 1750-1650 se utilizeaz n leziunile uretrei posterioare sau n adenomul i cancerul de prostat. 3. Sonda Wishard - sonda cu vrful deschis, cilindric, fr orificiu de comunicare sau cu un singur orificiu se folosete pentru ascensionarea pe un ghid. 4. Sonda Couvelaire prezint vrful deschis oblic, permind ascensionarea pe ghid , poate fi folosit i pentru aspirarea cheagurilor din vezic. 5. Sonda Mercier sond cu vrful uniform ca grosime, vrful plin i rotunjit, cu dou orificii laterale, asemntoare cu sonda Tiemann. Toate sondele descrise pn acum necesit fixarea de penis cu benzi adezive n cazul cnd necesit meninerea lor un timp mai ndelungat. Aceste inconveniente au dus la creerea unor sonde prevzute cu dispozitive care le asigur meninerea intravezical fr intervenia extern. 1. Sonda Pezzer - Este din cauciuc, are vrful caracteristic n form de ciuperc, prevzut cu dou guri laterale, aceasta asigurnd o funcie autostatic. Poate fi dreapt sau cudat n unghi drept. Se folosete pentru drenajul vezical temporar prin cistostomie la brbat sau pentru drenajul vezical la punct decliv la femei. 2. Sonda Casper - este o variant de sond Pezzer cu fantele ciupercii mai largi.Este folosit pentru cistostomie i nefrostomie. 3. Sonda Malecot - este o variant de sond Casper, din vrful ciupercii pleac un cateter multiperforat de lungime variabil. Se folosete la drenajul bazinetului concomitent cu intubaie ureteral.

Ghid practic de urologie

4. Sonda Cummings este o variant de Malecot cu deosebirea c are o prelungire n vrf cu fante multiperforate ce cateterizeaz ureterul. Se folosete la drenajul cavitilor renale concomitent cu intubaia ureterului. 5. Sonda Mikulicz- are ca sistem autostatic un pavilion, n locul ciupercii sondei Pezzer. 6. Sonda Foley este cea mai folosit sond pentru drenajul vezicii urinare, mecanismul autostatic este reprezentat de un balon care, n stare de vacuitate, nu modific calibrul extern al sondei. Este constituit din dou lumene, unul pentru circulaia urinii, cellalt pentru umflarea balonaului. Vrful sondei poate avea forme diferite, cum ar fi cele menionate anterior: crj, cilindrice, cilindroconice. Balonaul poate avea capacitate diferit, cele operatorii folosite n scop hemostatic, au capacitate mare i sunt mai rigide. Sondele cu dublu curent prezint trei ci : una de drenaj urinar una prin care se introduce lichid de splare n vezic una pentru gonflarea balonului n vezic. Sondele cu dublu curent sunt utilizate i foarte folositoare,dup chirurgia prostatei sau a tumorilor vezicale n care exist riscul colmatrii sondei cu un cheag. 7. Sonde Helmstein- prezint un balona care poate ajunge de dimensiuni foarte mari,umplerea lui ocupnd capacitatea vezical. Se folosete pentru hemostaza hematuriilor cataclismice din tumorile vezicale. II. Exploratorul cu bul olivar Se utilizeaz pentru explorarea permeabilitii lumenului uretral, n special n diagnosticarea stricturilor uretrale. Poate semnala locul obstacolului uretral fr a traumatiza, sau o poate depi, fr a o evidenia. Se prezint ca o tij subire de material plastic, semirigid, avnd la una din extremiti o bul tronconic, de mrime variabil numerotat n scara Charriere. Exploratorul cu bul olivar se folosete foarte rar astzi, explorarea endoscopic a uretrei fiind prioritar.

Ghid practic de urologie

III. Bujiile Prezint valoare istoric, fiind nlocuite de uretrotoame optice. Sunt intrumente pline, semirigide, flexibile,fr lumen, confecionate din material plastic. Sunt utilizate pentru explorarea, dar mai ales pentru dilatarea uretrei. Bujiile filiforme au un diametru mediu de 3-5 French, i sunt folosite pentru stricturile uretrale foarte strnse. Dac strictura nu poate fi depit cu o singur bujie filiform se vor introduce 3-4 bujii filiforme pn la nivelul stricturii i se incearc pe rnd angajarea uneia prin orificiul stricturii. IV. Instrumentele metalice sunt din ce n ce mai puin folosite. Sunt fabricate din material inoxidabil (nichel, crom sau oel) care permite sterilizarea lor la temperaturi nalte i folosirea pentru o perioad ndelungat. Dilatatoarele Beniqu Sunt intrumente pline cu extremitatea vezical prezentnd o curbur asemntoare uretrei posterioare. Sunt folosite pentru: explorarea uretrei i a colului vezical la brbat dilatarea stricturilor uretrale n chirurgia uretrei pentru realiniere bipolar alinierea bonturilor uretrale n cazul uretroplastiilor pregtirea uretrei pentru introducerea unui instrument endoscopic

Riscurile cateterismului uretrei masculine sunt relativ numeroase, iar unele din ele chiar grave. Accidentele traumatice : rupturi limitate, pariale ale mucoasei uretrale. ci false Perforaiile organelor vecine (prostat, vezic, rect) reprezint cele mai severe accidente traumatice.

Ghid practic de urologie

Cateterele ureterale Sunt catetere flexibile, lungi de aproximativ 70-80 cm cu mrimi diferite ntre 3 i 15 Ch, confecionate din material plastic. Sunt radioopace i se introduc pe cale endoscopic transuretral cu ajutorul cistoscopului operator. Vrful sondelor ureterale poate fi plin, cu un mic orificiu lateral sau n form de fluier cu orificiu terminal (prin care se poate trece pe un ghid). Pe exteriorul cateterul ureteral prezint o serie de notaii din centimetru n centimetru, pe toat lungimea lor; distanele de 5, 10, 15, 20 sunt marcate deosebit cu un inel mai gros (la 5 cm). Forme particulare de catetere ureterale: Cateterul Chevassu - prezint la extremitatea ureteral o dilataie tronconic perforat la vrf, care se introduce n meatul ureteral pe care l oclude complet. Este folosit la ureteropielografia retrograd. Sonda Dormia - este o sond ureteral ce are la vrf un coule ce poate prinde i extrage un calcul ureteral. Se folosete de obicei pentru extragerea calculilor ureterali pelvini. Sonda Zeiss - prezint la extremitate o ans dintr-un fir de material plastic care reintr n lumenul sondei la aproximativ 15 mm de vrful acesteia. Este folosit pentru captarea calculilor ureterali. Sonda autostatic Cook (Double J sau Double Pig tail ) - prezint un segment cilindric, iar capetele descriu dou volute ce realizeaz fixarea n bazinet i vezic. Este o sond pieloureterivezical ce se menine pe un mandren metalic care i confer caracter rectiliniu, apoi dup intubaia anterograd sau retrograd a ureterului, acesta se extrage, iar sonda descrie cele dou volute autostatice n vezic i bazinet. Sonda mono J este folosit pentru drenaj extern, are o singur volut . Utilizeat ca nefrostomie sau pielostomie.

Ghid practic de urologie

Cateterismul ureteral se folosete pentru: Explorarea permeabilitii cilor urinare superioare. Decompresiunea rinichiului de staz Extragerea calculilor ureterali. Pielografie, pieloscopie Modelarea ureterelor stricturate Recoltarea de urin din cile urinare superioare pentru investigaii de laborator. Diagnosticul histopatologic al tumorilor ureterale. Protecia anastomozelor ureterale.

Ghid practic de urologie

Cateterismul uretro-vezical Se poate realiza: 1. n scop terapeutic 2. n scop diagnostic 1. n scop terapeutic evacuarea unei vezici urinare cu retenie complet drenajul prelungit n retenia urinar cronic interveniile chirurgicale pe vezica urinar i organele pelvine traumatismele vezicale

2.n scop diagnostic determinarea cantitativ a reziduului vezical evaluarea permeabilitii uretrale opacifierea retrograd a vezicii msurarea presiunilor endovezicale

Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator, sau de drenaj permanent. n cel de drenaj permanent, sonda inserat endovezical este prevzut cu un balona, care prin umflare cu lichid steril, o face s devin autostatic. Cateterismul uretral este o manevr chirurgical care necesit pregtirea instrumentarului, a pacientului i asepsia cmpului operator. Pregtirea instrumentarului Instrumentarul va fi adecvat scopului propus i uretrei de cateterizat. Pentru uretra feminin se vor folosi catetere drepte (de obicei sonde Nelaton sau o sond Foley dreapt). Pentru uretra masculin, care este mai lung, cu calibru variabil, cu poriuni mobile i altele fixe, se vor alege catetere n special cudate, iar introducerea acestora trebuie fcut blnd, pericolul maxim fiind reprezentat la angajarea instrumentului pe uretra membranoas Sunt preferate instrumentele de cauciuc moale, la brbat nu este indicat utilizarea instrumentelor metalice. Sondele cu vrful ndoit vor respecta curburile
1

Ghid practic de urologie

uretrei i vor fi mai uor tolerate n timpul cateterismului la brbat. Calibrul instrumentului trebuie adaptat particularitii fiecrui pacient, calibrele 16 Ch i 18 Ch fiind cele mai uzitate. nainte de cateterizare, uretra trebuie splat cu soluii antiseptice uzuale i apoi lubrifiat cu preparate mixte ce conin n afar de lubrifiant o substan anestezic de contact i o substan antiseptic. Manevra implic obligatoriu purtarea mnuilor sterile i realizarea unui cmp operator minim. Tehnic Pacientul se afl n decubit dorsal, operatorul se plaseaz n dreapta lui. Se prinde cu degetele minii stngi penisul, asupra cruia se exercit o traciune moderat pentru a desfiina unghiul peno-scrotal.Imediat dup depsirea meatului se va evita angajarea vrfului sondei n fosa navicular.Sonda va ptrunde cu uurin pn n regiunea bulbo-membranoas.Aici traciunea pe penis va fi mai puternic, eventual se preseaz uor perineal sau vrful sondei poate fi dirijat pentru tueu rectal. Cel de-al treilea punct de dificultate poate fi reprezentat de sfincterul intern unde sonda se poate oprii datorit spasmului muscular. Acest punct trebuie depsit prin presiune ferm pe cateter. Ptrunderea n vezic este anunat de senzaia de vrf liber a sondei, i apariia picturilor de urin. n cazul n care se ntmpin dificulti la tercerea sondei, nu se va insista prin manevre brutale, deoarece exist riscul de complicaii ca apariia de ci false sau rupturi de uretr. Apariia i intensificarea durerii, la umplerea balonaului sondei cu lichid steril, semnific malpoziia sondei undeva la nivelul uretrei prostatice. Imediat se va degonfla balonul, iar sonda se va poziiona corect n interiorul vezicii urinare. n retenia complet de urin, evacuarea vezical se va face lent, pentru a mpiedica producerea hemoragiei ex vaquo, folosind metoda intermitent cu cantiti mici, aplicarea unei pense pe sonda vezico-uretral timp de 10 minute la intervale de 10 minute. n funcie de capacitatea globului vezical, d egonflarea sa poate dura de la o or la o zi, iar hematuria ce poate aprea poate fi att de grav nct manevra este absolut obligatorie.

Ghid practic de urologie

Febra dup o manevr urologic se observ suficient de des, de obi cei cednd sub un tratament uzual cu antiseptice urinare. Apariia frisoanelor, repetarea acestora, agravarea strii generale a bolnavului, hipotensiunea cald i oliguria sunt semne evidente de oc toxico-septic, de obicei cu germeni gramnegativi, oc extrem de grav care poate culmina cu pierderea bolnavului. n final, cateterul se racordeaz la un sistem colector steril i nchis. Incidentele i accidentele manevrei: Cateterismul imposibil datorat stricturilor uretrale, corpilor strini ure trali sau a litiazei blocate la nivel uretral Efracii limitate ale mucoasei Ci false care nu urmeaz traiectul uretrei Perforaii ale uretrei Uretroragia Infecile locale - cu forma lor cea mai grav, fasceita necrozant Fournier Contraindicaiile cateterismului uretral ruptur complet de uretr cu disclocarea capetelor uretrale i hematom periuretral sau chiar suspiciunea existenei acestor leziuni, n cadrul fracturilor de bazin rupturile uretrale incomplete fr dislocarea capetelor uretrale n cadrul rupturilor uretrei posterioare (cistostomia suprapubian fiind primul pas indicat, iar ulterior, leziunea anatomo-patologic i starea bolnavului va decide calea terapeutic de urmat) hematom perineal uretrite acute supurate prezena gonococilor n secreia uretral refuzul pacientului pacient necooperant Cistostomia percutanat a minima Const n introducerea percutanat a unui tub de drenaj n vezica urinar.
3

Ghid practic de urologie

Este folosit n cazul n care cateterismul uretro-vezical este imposibil (stricturi uretrale, stenoze, tumori, calculi), sau este contraindicat (supuraii periuretrale, rupturi uretrale, manevre de cateterism anterioare euate, hematom perineal). Manevra implic obligatoriu purtarea mnuilor sterile i realizarea unui cmp operator hipogastric. Tehnic Se practic anestezie local n straturi succesive pn n peretele vezicii urinare, al crui pasaj este demonstrat de aspiraia urinii din vezic cu seringa cu care s-a efectuat anestezia. Un aspect important este c puncia vezicii urinare se realizeaz numai cu vezica plin i dup confirmarea diagnosticului de glob vezical, la doi,trei centimetri deasupra simfizei pubiene i perpendicular pe planul peretelui anterior al vezicii urinare, i nu al patului pe care st aezat pacientul, existnd pericolul unei puncii incorecte n spaiul Retzius. Montarea drenajului sub control ecografic, elimin orice nesiguran. Dup asigurarea traiectului corect al punciei se introduce trocarul de cistostomie, se extrage mandrenul, iar evacuarea urinei sub presiune va evidenia corectitudinea manevrei. Pe teaca trocarului se introduce un cateter multiperforat care se ancoreaz la tegument i se racordeaz la un sistem colector steril i izolat . Evacuarea urinar trebuie realizat n acelai mod lent, precizat mai sus la cateterismul uretro-vezical, pentru a evita hemoragia, hematuria i obstrucia cu cheaguri a cateterului. Cistostomia minim este meninut pn la rezolvarea cauzei, pentru ca ulterior s poat fi extras. Incidentele i accidentele manevrei: puncia oarb n spaiul Retzius cu risc infecios si hemoragic grav perforaia organelor de vecintate ( rect, prostat, anse intestinale) , situatie care necesit intervenie chirurgical imediat.

Ghid practic de urologie

Ghid practic de urologie

Instrumentele folosite astzi n urologie au evoluat mult fa de cele utilizate n urm cu cateva decenii, att n ceea ce privete materialul de fabricaie, ct i diversitatea lor. Termenul de endourologie cuprinde totalitatea manevrelor diagnostice i terapeutice cu aplicabilitate att pe aparatul urinar inferior, ct i pe cel superior. Urologia reprezint una dintre specialitile n care progresele tehnice din ultimii ani au permis o dezvoltare extraordinar, aproximativ 70% din pat ologia urologic putnd fi abordat modern, endoscopic. Initial procedeele endoscopice erau folosite n principal n scop diagnostic, astzi manevrele terapeutice endoscopice s-au nmulit, numrul pacienilor rezolvai pe aceast cale fiind din ce n ce mai mare. Instrumentarul endoscopic este mprit n dou categorii: instrumentar de explorare i tratament pentru aparatul urinar inferior instrumentar de explorare i tratament pentru aparatul urinar superior

Instrumentul endoscopic este constituit n general din urmtoarele pri componente: teaca de lucru, prin care sunt introduse elementul de lucru i telescopul; telescopul, reprezentat de un sistem optic prin intermediul cruia se transmite imaginea; sursa de lumin i sistemul de cabluri ce permit transmiterea luminii; sistemul de irigaie ce permite introducerea i evacuarea continu a unui lichid transparent, incolor, steril i izoton; elementul de lucru n funcie de segmentul aparatului urinar cruia i se adreseaz, instrumentul endoscopic a primit diverse denumiri: uretroscop cistoscop nefroscop

Ghid practic de urologie

I. Instrumentar de explorare i tratament pentru aparatul urinar inferior n explorarea i tratamentul patologiei tractului urinar inferior sunt utilizate mai des: 1. 2. 3. 4. 5. uretrotom Otis uretroscopul uretrocistoscop rigid i flexibil litotritor pentru litiaza vezical rezectoscop.

1.Uretrotom Otis Este utilizat pentru efectuarea uretrotomiei sau inciziei pentru uniformizarea calibrului uretral naintea unei intervenii transuretrale (TURP sau TURTV). Instrumentul este format din dou ine metalice, unite de nite traverse mobile care ajut la apropierea sau deprtarea celor dou ine, rezultnd o pies unic, fixat la vrf, care poate fi introdus n uretr. La cealalt extremitate se afl un dispozitiv mecanic prin care cele dou ine se pot depertrta ntre ele. Aici uretrotomul prezint i un dispozitiv circular care permite modificarea calibrului uretrotomului. Lama superioar, prezint un canal prin care poate culisa o lam fin, triunghiular care, mpins pn la vrful instrumentului, se nglobeaz total n canelur. Atunci cnd lama este extras, ea iese n relief cu circa 2 mm, executnd incizii uretrale fine i liniare. 2. Uretroscopul Se folosete pentru examinarea uretrei de la nivelul meatului uretral extern pn n regiunea colului vezical. Este alctuit din urmtoarele componente: o teac un obturator detaabil, cu un telescop cu vedere rectilinie de 00. Indicaii:
2

Ghid practic de urologie

rezolvarea endoscopic a stricturilor uretrale recoltarea de biopsii uretrale 3. Uretrocistoscopul rigid Reprezint primul instrument endoscopic aprut n urologie care a permis diagnosticarea patologiei aparatului urinar inferior. Este alctuit din urmtoarele componente: teac extern - cu dimensiuni ntre 16 i 23 Ch, n cazul cistoscoapelor pentru aduli obturator telescop cu unghiuri de vedere variabile : 00, 50, 150, 300, 700 sau 1200 Cistoscopul folosit pentru cateterismul ureteral, cuprinde unul sau dou canale de lucru (prin care se pot introduce sonde ureterale, pense rigide sau flexibile ) i o scri Albaran, piesa dista-l a tecii care, manevrat printr-un sistem de prghii, conduce sonda ureteral, uurnd accesul n ureter. 4. Uretrocistoscopul flexibil Recent introdus n practica urologic curent. Util deoarece pasajul uretral este mult mai facil i mai uor de suportat de ctre pacient, explorarea cistoscopic putnd fi astfel realizat n ambulator doar sub anestezie local. Este folosit att pentru diagnosticul, ct i pentru tratamentul afeciunilor aparatului urinar inferior. Cistoscopul flexibil permite vizualizarea cu uurin a peretelui vezical anterior deoarece captul instrumentului poate fi flectat pn la un unghi de 180 0. Pe canalul de lucru al cistoscoapelor moderne pot fi introduse instrumente accesorii foarte utile pentru diagnosticul i tratamentul afeci-unilor aparatului urinar inferior: pense de biopsie rigide i flexibile foarfece rigide i flexibile electrozi pentru coagularea unor leziuni sngernde

Ghid practic de urologie

probe pentru litotriia calculilor vezicali fibre laser. Cistoscopia Reprezint una dintre cele mai valoroase metode de diagnostic din medicin. n ierarhia investigaiilor diagnostice, cistoscopiei i revine un loc mai tardiv, dup efectuarea examenelor clinice, paraclinice i imagistice (ecografice i radiologice). Cistoscopia va fi executat de urgen, ca prim metod de investigaie n caz de hematurie total n desfurare, izolat, ca unic simptom. Indicaiile cistoscopiei (dup Proca) : a. determinarea sediului i cauzei (cnd este vezical) unei hematurii macroscopice b. determinarea cauzelor simptomelor urinare care nu pot fi explicate altfel c. cateterizarea ureteral n vederea realizrii pielografiei, ureteropielografiei retro-grade, precum i a altor studii funcionale renale d. examinri ulterioare n scopul evalurii rezultatelor unei intervenii prealabile pentru o patologie uretral, prostatic sau vezical e. biopsie. Contraindicatii ale cistoscopiei : a. la pacienii cu uretrite, prostatite i cistite acute b. la pacienii cu traumatisme abdominale, cu rupturi de uretr sau vezic urinar c. n cazurile cnd diagnosticul i tratamentul pot fi precizate fr ajutorul acesteia d. la bolnavii necooperani sau care refuz investigaia e. n cazurile cnd diagnosticul i tratamentul pot fi precizate fr ajutorul acesteia f. strile febrile ale patologiei urologice joase. Tehnic pregtirea echipamentului necesar

Ghid practic de urologie

dezinfecia organelor genitale externe i la delimitarea cmpului operator se introduce teaca cistoscopului cu obturatorul fixat la nivelul uretrei anterioare, urologul innd ntins penisul cu mna stng. cistoscopul trebuie s progreseze fr dificultate, alunecnd singur prin propria greutate pn n regiunea uretrei bulbare. la nivelul uretrei bulbare mna stng nclin progresiv penisul ntre coapsele bolnavului, iar mna dreapt mpinge lent instrumentul spre vezica urinar. ptrunderea instrumentului n vezic se face dup o scurt ezitare la nivelul sfincterului. deoarece riscul accidentelor traumatice este foarte mare, manevrarea cistocopului se face cu mult blndee,fr a se folosii fora. cistoscopia este mult mai simpl i mai sigur dac se face la vedere, efectundu-se cu aceast ocazie se efectueaz i o uretroscopie care va completa diagnosticul. Repere fixe n examinarea endovezical: orificiul colului vezical orificiile ureterale bara interureteral bula cu aer.

5. Litotritorul pentru litiaza vezical Permite sfrmarea endoscopic a calculilor vezicali cu mrime de maximum 2,5-3 cm. Prile componente ale litotritorului sunt: teaca metalic extern cu un calibru de 24 Ch. Extremitatea distal este foarte rezistent. La extremitatea opus se afl canalul pentru admisia i evacuarea lichidului de irigaie elementul de lucru const dintr-un cilindru de oel cu o ghear din material special. Are seciunea elipsoidal sau circular i se introduce n teac mbinndu-se etan printr-un inel special.
5

Ghid practic de urologie

Tipuri de litotritoare vezicale : a. Litotritorul Hendrickson, care prezint la extremitatea proximal dou gheare curbate, puternice, una fix i alta mobil. b. Litotritorul Mauermayer-Punch la care elementul lucrativ este prevzut cu un orificiu care permite examinarea vezicii i identificarea calculului. Elementul lucrativ, mpreun cu teaca extern, realizeaz o fant cu deschidere maxim de 2,5 cm n care este prins i sfrmat calculul vezical. 6. Rezectoscopul Este utilizat n scop : diagnostic - pentru prelevare de material bioptic de tratament - prin rezecie transuretral n cazul hipertrofiei benigne de prostat, al cancerului de prostat i al tumorilor vezicale. Rezectoscopul este format din : teac extern cu diferite circumferine (ntre 16 i 28 Ch) obturator - Obturatorul poate fi orb sau cu vizualizare direct element lucrativ la care vor fi conectate cablul de lumin i cel pentru curentul de nalt frecven telescop - pot fi ntre 00 i 300 anse de rezecie: ansa de rezecie perpendicular pe axul longitudinal ansa n continuarea axului longitudinal ansa tietoare pentru rezecia transuretral a colului vezical (ansa Collins) ansa cu bil pentru coagulare sau cauterizare. II. Instrumentar de explorare i tratament pentru aparatul urinar superior

Ghid practic de urologie

Cele dou tipuri principale de examinare endoscopic a aparatului urinar superior sunt: ureteroscopia nefroscopia. Ambele au ca timp endoscopic iniial cistoscopia.

1.Ureteroscopia Ureteroscopia este explorarea endoscopic ce presupune vizualizarea endoureterului cu ajutorul ureteroscopului. Reprezint o extensie a cistoscopiei, cu diferene n ceea ce privete segmentele anatomice vizate, dimensiunile mai reduse ale instrumenetelor i, uneori, dificultatea mai mare n ceea ce privete manipularea n siguran a acestora. Ureteroscopia poate fi efectuat: anterograd (URSA) - pentru calculi localizai n ureterul lombar retrograd (URSR) - pentru calculii ureterali pelvini i iliaci Ureteroscoapele se mpart n dou categorii: rigide telescop cu sistem de prisme aezate ntr-o teac metalic flexibile fibr optic nmanonat ntr-o teac flexibil de latex. Indicaiile ureteroscopiei : - calculi renali, n caz de eec al ESWL - calculi situai la nivelul ureterului superior, dup eecul ESWL - calculii situai la nivelul ureterului inferior - steinstrasse dup ESWL, cu eecul tratamentului conservator - calculi fragmentai care determin obstrucie, dup NLP sau ESWL. Tehnica ureteroscopiei : Prezint doi timpi endocopici :

Ghid practic de urologie

1. timpul cistoscopic permite vizualizarea orificiului ureteral pe partea unde urmeaz s fie efectuat manevra i uretero-pielografie retrograd pentru stabilirea sediului leziunii. Ureteroscopia presupune reperarea i dilatarea, cu ajutorul cistoscopului, a orificiului ureteral, care va permite astfel introducerea unui ureteroscop pn la nivelul calculului. 2. timpul ureteroscopic - introducerea ureteroscopului prin uretr, n vezica urinar i avansarea lui n ureter pentru efectuarea manevrei propuse. Ca instrumente accesorii, pe canalul de lucru se pot introduce pense de biopsie, de fragmentare mecanic a calculilor , sonde extractoare tip Dormia, fibre laser. Dup efectuarea manevrei , de obicei se monteaz, pentru o perioad de 7 -14 zile, un stent ureteral double J n scopul prevenirii stenozelor ureterale post manevr. Complicaiile posibile ale ureteroscopiei : perforaia intraoperatorie a ureterului formarea de ci false n peretele ureterului dilacerri ale mucoasei ureterale smulgerea ureterului febr dureri Complicaia tardiv, mai des ntlnit, este formarea unei stricturi ureterale. 2.Nefroscopia Reprezint explorarea endoscopic a cavitilor renale, prin abord percutanat,lombar i i efectuarea diverselor acte terapeutice (litotriia i extragerea calculilor, incizia unei jonciuni pieloureterale stenozate, biopsii ) Nefroscoapele pot fi : rigide flexibile

Ghid practic de urologie

Exist dou modele de nefroscop: modelul Wickham al crui telescop este n unghi de 1300 cu teaca de lucru i modelul Amplatz la care telescopul este n unghi de 900 fa de teaca de lucru. Indicaii ale nefroscopiei : rezolvarea litiazei renale tehnic denumit nefrolitotomie percutan (NLP) secionarea endoscopic a jonciunii pielo-ureterale tehnic numit endopielotomie- pentru hidronefrozele congenitale. Tehnica nefroscopiei : se practic puncia percutanat a rinichiului ghidat ecografic sau fluoroscopic. Calicele inferior este cel mai frecvent puncionat, dar pentru abordul jonciunii pieloureterale se puncioneaz grupul caliceal mijlociu sau chiar superior se practic dilatarea progresiv a traiectului care presupune inseria unui ghid, urmat de utilizarea dilatatoarelor. Pentru inseria anterograd a unui cateter ureteral tip Cook ori a tubului de nefrostomie este suficient dilatarea pn la 6-12 Ch. Pentru nefroscopie este necesar dilatarea pn la 24 Ch se introduce tecii nefroscopului (sau tecii Amplatz), urmat de explorarea diagnostic i terapeutic. n caz de litiaz voluminoas care nu permite extragerea calculului n pies unic, se practic litotriie in situ cu fragmentarea acestuia i evacuarea fragmentelor. Litotriia calculilor voluminoi se poate face: mecanic (electrocinetic sau ultrasonic) prin vaporizare LASER electrohidraulic (descrcri de plasm) Contraindicaiile abordului renal endoscopic sunt aceleai cu cele ale ureteroscopiei.

Ghid practic de urologie

10

Ghid practic de urologie

Nefrostomia percutanat a minima Este o metod minim-invaziv util pentru drenajul extern al cii urinare superioare. Drenajul se realizeaz sub control: ecografic sau fluoroscopic Metoda este de ales n cazul obstruciilor acute i complete ale cilor urinare i mai ales la pacienii care prezint factori de gravitate, cu scopul de a scdea presiunea i de a beneficia de un acces anterograd la nivelul rinichiului. Abordul se face la nivelul calicelui postero-inferior. Ghidajul preferat este ecografic, acesta avnd drept avantaje faptul c nu determin expunerea la radiaii, se obin imagini de calitate (inclusiv a structurilor nvecinate), iar timpul necesar puncionrii este considerat a fi mai scurt. Anestezia este local (avantaj foarte mare n cazul pacienilor tarai), efectuat att la nivelul zonei de puncie tegumentar, ct i pe traiectul pn la nivelul rinichiului. Indicaiile nefrostomiei percutanate sunt: anuria obstructiv litiaza ureteral obstructiv radiotransparent steinstrasse dup ESWL Contraindicaiile sunt reprezentate de: diatez hemoragic HTA necontrolat terapia anticoagulant Complicaiile posibile ale nefrostomiei percutanate sunt: hematurie tranzitorie apare frecvent i se oprete spontan n cteva ore. hematoame perirenale
1

uropiohidronefroz la pacieni febrili cu stare general alterat.

Ghid practic de urologie

perforaia cilor excretorii se rezolv spontan n aproximativ 48 de ore leziuni ale organelor adiacente (intestin, splin, ficat). complicaii pulmonare (hidrotorax, pneumotorax).

datorit drenajului urinar realizat prin nefrostomie sau cateter ureteral.

Ghid practic de urologie

I. Retenia acut complet de urin Este un accident ce survine brusc, frecvent la pacieni fr afeciuni urologice n antecedente, fiind un accident trector, care dispare dup cteva sondaje vezicale, dup meninerea temporar a unei sonde uretro-vezicale, sau dup administrarea unei medicaii -simpatolitice i/sau para-simpaticomimetice. Accidentul reprezint o urgen terapeutic, datorit consecinelor metabolice grave pe care le poate avea, cu apariia insuficienei renale acute, atitudinea ce se impune fiind degonflarea lent a vezicii urinare prin cateterism uretro -vezical sau cistostomie minim. Se caracterizeaz prin: durere care este intens la nivelul regiunii hipogastrice i poate iradia spre uretr. nevoie imperioas de a urina prezena globului vezical. Pacientul este agitat, anxios i nu gsete o poziie antalgic. La inspecia abdomenului se evideniaz n regiunea hipogastric o formaiune tumoral, ovoid, reprezentat de vezica urinar destins. Globul vezical este situat median, subombilical, cu convexitatea superior.Este foarte dureros la palpare i mat la percuie. Cauze urinare de retenie complet de urin Obstruciile subvezicale prin: adenomul de prostat cancerul de prostat litiaza prostatic litiaza uretral uretrite acute/cronice stenoza de meat stricturi uretrale traumatisme uretrale fimoza, parafimoza, tumorile de uretr, tumorile peniene cu invazie uretral

Ghid practic de urologie

balanite corpii strini n uretr.

Cauze renale: pielonefrit acut tuberculoz renal. Cauze vezicale: tumori vezicale ce obstrueaz colul scleroza de col vezical litiaza vezical inclavat n col cheaguri sanguine. Alte cauze de retenie complet de urin : Infeciile tractului urinar Sarcina Intervenii chirurgicale recente n sfera ginecologic Tumori utero-anexiale Afeciuni ale sistemului nervos simpatic Traumatisme medulorahidiene cu sindrom de seciune Medicamente (efedrina, unele tipuri de antihistaminice, anticolinergice, antidepresive) Factori precipitani : consumul de alcool expunerea prelungit la frig imobilizarea la pat sau perioade lungi de inactivitate miciunile amnate voluntar pentru perioade mai lungi de timp Tratamentul Const n: aplicarea uneia din metodele de drenaj vezical - cateterismul uretro-vezical sau cistostomia.Cateterismul uretro-vezical poate fi evacuator, sau de drenaj permanent.

Ghid practic de urologie

tratament medicamentos - folosind alfa-blocante: alfuzosin, doxazosin, terazosin, ergotoxin. n unele cazuri, se pot asocia supozitoare sedative, cldur hipogastric sau mici clisme calde. Ulterior, dup efectuarea altor investigaii i stabilirea diagnosticului, se va trata afeciunea ce a reprezentat cauza reteniei. II. Hematuria macroscopic Apare n momentul n care pierderea de hematii este mai mare de 1 milion/minut. Hematuria este urgen de diagnostic, ea devenind urgen terapeutic cnd prin intensitate i cheaguri, blocheaz evacuarea urinar, sau cnd anemia acut sever pune n pericol hemodinamica bolnavului. Orice hematurie are o cauz, ce impune o cercetare deosebit de minuioas. Hematuria izolat ca prim simptom sau unic simptom, numit de Forgue furtun pe cer senin, are ca prim investigaie, de urgen cistoscopia. Trebuie deosebit de alte situaii n care culoarea urinei este modificat : uretroragie afeciuni metabolice : hemoglobinuria (secundar unei hemolize provocate de intoxicaii, traumatisme vasculare, CID, septicemii), mioglobinuria (din arsuri sau crush syndrome sindromul de zdrobire), porfirinuria (congenital sau postmedicamentoas urina clar la emisie se nnegrete la lumin), uraturia sau prezena n exces a pigmenilor biliari. ingestia de sfecl, mure, colorani; medicamente ca salol, laxative, furazolidon, metronidazol, piramidon, rifampicin. Caracteristicile hematuriei n diverse afeciuni n tumorile renale parenchimatoase: hematuria total, spontan i se asociaz cu nefromagalie i sindroame paraneoplazice. n tumorile uroteliale nalte, hematuria reprezint cel mai important semn. n litiaza renal: hematuria este de efort (are caracter provocat).
3

Ghid practic de urologie

n tuberculoza urinar: hematuria este sub form de hemoptizie renal, datorndu-se eroziunilor vasculare. n necroza papilar: hematuria este nsoit de colic renal, oligurie i, uneori, de pielonefrit acut. n boala polichistic renal: hematuria se asociaz cu nefromegalie bilateral, insuficien renal progresiv i hipertensiune arterial secundar. n tumorile vezicale: hematuria poate fi abundent, intermitent, nsoit de sindromul cistitic neoplazic. n litiaza vezical: hematuria este de efort, cu caracter provocat, nsoit de dureri hipogastrice, polakiurie, disurie, pn la retenia complet de urin. n adenomul prostatic, hematuria nu face parte din simptomatologia caracteristic. n cancerul prostatic hematuria se asociaz frecvent cu piuria i se datoreaz invaziei neoplazice a uretrei i trigonului. n traumatismele aparatului urinar superior sau inferior: hematuria poate fi micro sau macroscopic, n funcie de gravitatea leziunilor. Protocolul de investigaie al bolnavului cu hematurie 1. Examenul clinic al pacientului cu hematurie Anamneza poate arta: maniera de debut a hematuriei dureri (n flanc, abdominale, uretrale) simptome urinare (disurie, poliurie, polakiurie) febr vrsturi scdere n greutate Pacientul va fi pus s urineze pentru a se va observa cum i ct urineaz i se va aprecia tipul hematuriei n funcie de momentul apariiei. Examenul clinic complet va fi efectuat cu mare atenie, incluznd i tueul rectal i vaginal.

Ghid practic de urologie

2. Examenele paraclinice ale pacientului cu hematurie 1. Cistoscopia 2. Ecografia 3. Urografia i.v precedat de RRVS 4. Analize de urin n plin hematurie macroscopic, primul examen care se recomand este cistoscopia care va arta originea vezical sau renal a hematuriei. Este investigaia de baz a hematuriei, dar este contraindicat n plin proces de cistit. Ecografia se face de urgen; este sensibil i specific, repetabil, inofensiv i orientativ. Aduce informaii asupra patologiei ce a generat hematuria sau a coexistenelor morbide. Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) i urografia (UIV) aduc informaii despre cadrul osos care conine aparatul urinar i pot evidenia modificri ale umbrelor renale, prezena calculilor, tumori, TBC urogenital, apreciind i funcia renal. Se vor efectua analizele de urin, inclusiv urocultura. Tratamentul hematuriei Cel mai important deziderat l reprezint stabilirea cauzei hematuriei. Rezolvarea cauzei va determina implicit stoparea hematuriei. n retentia complet de urin prin cheaguri se va monta ntr-un prim timp o sond vezical, se practic apoi splare repetat cu ser fiziologic i extragerea cheagurilor succesiv cu seringa Guyon. n timpul doi se poate monta un sond uretro-vezical cu dublu curent care permite drenajul vezical simultan cu introducerea de ser fiziologic pentru splarea permanent sau intermitent a vezicii urinare, n vederea mpiedicrii formrii cheagurilor. n cazul n care hematuria macroscopic major pune n primejdie hemodinamica i deci viaa pacientului, prin volumul sanguin pierdut se va trata de urgen cauza declansatoare.( traumatismele renale sau ale aparatului urinar

Ghid practic de urologie

inferior). Stoparea hematuriei poate impune sutura fracturii renale sau nefrectomia de urgen, realizat n condiia verificrii funciei rinichiului contralateral. Compensarea volemic va utiliza snge i derivai, sau/i componeni de refacere a patului circulant i se adreseaz sindromului anemic acut sau cronic asociat mereu hematuriei. Hematuria macroscopic apare cel mai frecvent n afeciunile urologice, are ntotdeauna o cauz, i dac prin volumul ei sau efectul obstructiv al cheagurilor nu reprezinta o urgen terapeutic, va reprezenta o urgen diagnostic. Tratarea bolii urologice care a produs-o implic dispariia hematuriei. III. Anurie obstructiv Reprezint o urgen urologic i se caracterizeaz prin imposibilitatea scurgerii urinei n vezica urinar, datorit obstrurii mecanice a cilor urinare superioare sau imposibilitatea evacurii urinare din vezica urinar din variate motive. Cauzele care determin cel mai frecvent anuria obstructiv sunt: litiaza reno-ureteral (cea mai frecvent cauz). tumori benigne sau maligne ale prostatei tumori retroperitoneale sau pelvine ce duc la invazia i obstrucia ureterelor. traumatisme ureterale stricturi ureterale bilaterale cheaguri sanguine n hematuriile importante. fibroz retroperitoneal de diverse cauze (neoplazic, maladia Ormond) tuberculoza ulcero-cazeoas a rinichiului cu invadarea cazeumului la nivelul cavitilor parazitoze urinare cu evoluie acut hematuria masiv cu cheaguri abundente ce mpiedic evacuarea urinar n funcie de rapiditatea instalrii anuriei : anurie brusc instalat - litiaza reno-ureteral, ligaturri accidentale
6

Ghid practic de urologie

anurie progresiv instalat (dup o perioad mai ndelungat de oligurie) neoplasme, fibroz retroperitoneal. De cele mai multe ori anuria obstructiv se instaleaz n cazul existenei unui rinichi unic funcional. Consecutiv obstrurii cilor urinare, la nivelul cavitilor renale se instaleaz o hiperpresiune. Cnd se depete presiunea de filtrare glomerular, urina format se acumuleaz deasupra obstacolului i determin apariia unei hidronefroze acute. n momentul n care presiunea intracavitar depete presiunea de filtrare glomerular, unitatea renal afectat nceteaz s mai funcioneze iar producerea de urin este oprit. Protocolul de investigaie al bolnavului cu anurie obstructiv 1.Examenul clinic n antecedentele acestor bolnavi se pot identifica colici renale, eliminri de calculi, intervenii chirurgicale pentru litiaz sau pentru alte afeciuni benigne sau maligne. Semnul clinic major al anuriei obstructive litiazice este suspendarea brusc a diurezei. La examenul obiectiv al aparatului urinar vezic urinar goal la sondaj, sensibilitate lombar i, uneori, prezena unui rinichi mare. Semnele clinice sunt variabile n funcie de durata anuriei. Anuria obstructiv are 2 faze : a. faza de toleran clinic: are un tablou clinic superpozabil celui al colicii renale la care se adaug ns i suprimarea diurezei. Durata acestei faze este diferit (3-7 zile). loja renal de partea obstruat este dureroas, plin, uneori cu contractur muscular antalgic. Rinichiul este perceput ca fiind n tensiune, foarte dureros, uneori palpabil. Debutul poate fi insidios, durerile lombare moderate sau absente. semnele digestive sunt reprezentate de greuri, vrsturi, distensie abdominal, constipaie.

Ghid practic de urologie

manifestari la nivelul sistemului cardio-vascular - pacientul este de obicei hipertensiv, tahicardic. semnul clinic caracteristic este suspendarea brusc i total a diurezei tradus prin vezic urinar uscat la cateterismul uretrovezical
explorator.

b. faza uremic (critic): se intaleaz n condiiile persistenei obstacolului pe calea urinar i a nerestabilirii diurezei. clinic apar semnele i simptomele generale determinate de uremie. Acidoza metabolic duce la apariia tulburrilor respiratorii i a celor neuropsihice, ce pot culmina cu instalarea comei uremice. Manifestrile clinice de la nivelul tractului gastro-intestinal sunt accentuate, pacientul prezentnd vrsturi incoercibile i ileus paralitic cu meteorism sever. 2.Investigaii imagistice Ecografia evideniaz : vezica urinar goal ( semn ecografic major al anuriei) dilataia cavitilor renale uneori, imagine sugetiv de calcul, dac calculul se gsete inclavat n jonciunea pieloureteral sau la nivelul ureterului lombar superior. RRVS poate arta imagini de calculi radioopaci i umbra renal mrit. Dac cele dou investigatii imagistice nu evideniaz calculi sau nu se poate decela obstacolul ureteral, se va recurge la cateterismul ureteral explorator, cu sau fr montare de sond Cook. Tratamentul anuriei obstructive Tratamentul anuriei obstructive are drept scop principal restabilirea de urgen a permeabilitii cilor urinare nainte de instalarea leziunilor renale ireversibile i alterarea strii generale. Restabilirea permeabilitii cilor urinare se face prin drenaj intern sau extern. 1. n faza de toleran clinic se pot practica: Cateterismul ureteral endoscopic cu montarea unei sonde dublu J (sond Cook) Nefrostomia percutanat ecoghidat Ureterolitotomie, se practic n lipsa intrumentarului endoscopic.

Ghid practic de urologie

Endoscopic se poate practica de asemenea mpingerea retrograd, n caviti, a calculului (push-back) urmat de drenaj intern cu endoprotez ureteral i apoi, la cteva zile, de litotriie extracorporeal. 2. n faza de uremie datorit strii uremice i generale a pacientului se va practic ca i prim gest terapeutic nefrostomia percutanat ecoghidat sub anestezie local. cateterismul ureteral (dac este posibil), urmat de drenaj intern cu sond double J Sonda uretrovezical trebuie montat obligatoriu pn la revenirea azotemiei la limite normale. Antibioterapia susinut administrat n doze adaptate uremiei. hemodializa n cazul hiperkaliemiei marcate (peste 6 mEq/l), datorit riscului mare de apariie a stopului cardiac. Dup echilibrarea pacientului, se va efectua tratamentul complet al cauzei ce a determinat anuria: Ureteroscopie cu extragerea calculului Extragerea percutanat a calculului ureteral Litotripsie extracorporeala cu unde de oc ESWL Extragerea chirurgical a calculilor Reintervenii chirurgicale n caz de ligaturi accidentale ale cilor urinare IV. Colica renal Reprezint o urgen medical i urologic. Se caracterizeaz printr-un sindrom paroxistic dureros lancinant, cu sediul lombar i iradiere antero-inferioar spre fosa iliac ipsilateral, testicul i scrot la brbai, vulv la femeie. Cauza principal a colicii renale este reprezentat de, distensia brusc a bazinetului i calicelor renale determinat de instalarea acut a unui obstacol (cel mai frecvent calcul) n calea evacurii urinare sau de spasmul ureteral. Protocolul de investigaie al bolnavului aflat n colic renal:

Ghid practic de urologie

1.Examenul clinic a) sindrom dureros Particulariti ale simptomatologiei n funcie de localizarea obstacolului : obstacolul la nivelul bazinetului sau ureterului lombar durere la nivel lombar, cu iradiere n fosa iliac i organe genitale externe. obstacolul situat juxtavezical determin apariia semnelor de iritaie vezical (tenesme vezicale, disurie, polakiurie, durere pelviperineal) obstacolul la nivelul ureterul iliac sau pelvin determin durere n fosa iliac. Colica renal este, de obicei, apiretic. Febra apare n cazurile de retenie septic bazinetal (pielonefrit, pionefroz). b) bolnavul este agitat, anxios c) tulburri urinare (oligurie pn la anurie polakiurie, hematurie) d) tulburri digestive reflexe (greuri, vrsturi, ileus, constipaie) e) tulburri cardiovasculare (pulsul este normal sau bradicardic). Palparea rinichiului poate sesiza prezena nefromegaliei. Percuie manevra Giordano pentru a nu crete presiunea n cavitile urinare, fapt ce ar putea conduce chiar la ruperea structurilor. Auscultaia poate decela sufluri la nivelul arterei renale. 2.Examenul paraclinic ecografia poate evidenia sediul i natura obstacolului RRVS (radiografie reno-vezical simpl) poate evidenia formaiuni radioopace (calculi) la nivelul ariei de proiecie a aparatului urinar sumarul de urin poate evidenia hematurie microscopic (prezent n peste 80% din cazuri), leucociturie, cristalurie. hemoleucograma poate pune n eviden o eventual leucocitoz. Tratamentul colicii renale Are dou obiective eseniale: calmarea durerii
10

Ghid practic de urologie

tratarea cauzei. Calmarea durerii prin: reducerea diurezei i implicit presiunea din cile urinare prin asigurarea unui aport lichidian ct mai mic. aplicaii de cldur n regiunea lombar administrarea de antialgice algocalmin, piafen, pentazocin, fortral, tramal administarea de antispastice miolitice - papaverin, No-Spa antiinflamatoriile nesteroidiene indometacin, diclofenac, fenilbutazon, ibuprofen ( de preferin ca supozitoare) -blocante generale sau selective - (ergotoxin, prazosin, alfuzosin, terazosin, tamsulosin) acioneaz prin efect miolitic i scad spasmul musculaturii netede a cilor urinare; antibiotice n cazul colicilor complicate cu infecie urinar prezena infeciei urinare la un pacient cu obstrucie litiazic, i mai ales a urosepsisului, reprezint o mare urgen terapeutic ,care necesit o reanimare eficient, antibioterapie cu spectru larg i, drenajul de urgen a aparatului urinar superior. Tratamentul chirurgical minim invaziv de, decompresie a cilor urinare i de drenaj renal este reprezentat de: nefrostomia percutan sub control ecografic, cateterism ureteral retrograd cu inserarea unei proteze double J sau ureteroscopie.

11