Honduras Peditrica - Volumen 24 Nmero 1 Enero Febrero, Marzo, Abril 2004

DIARREA CRNICA EN NIOS

Glenda Lpez * Jorge Humberto Melndez B ** ANTECEDENTES El hbito evacuatorio normal de lactantes y nios pequeos sanos es muy variable, siendo por lo tanto difcil encontrar una definicin precisa y objetiva del trmino diarrea. La definicin operativa ms utilizada es: "diarrea es el aumento de la frecuencia, el volumen o el contenido de Lquido de las defecaciones respecto al hbito usual de cada individuo". - En este sentido, volmenes superiores a 10 g/kg/da o mayores de 200 g/m2 de superficie corporal diarios son considerados diarrea. - Existen, adems, controversias respecto al tiempo necesario para considerarla crnica; La mayora concordara en que se requiere mas de un mes de duracin para considerarla as. Con frecuencia el pediatra se encuentra enfrentado a pacientes que presentan cuadros diarreicos prolongados, de evolucin trpida o recidivante, que ocasionan compromiso general y nutritivo de grado variable, adems de intranquilidad y angustia en el grupo familiar. Las causas de diarrea crnica son mltiples, en el siguiente cuadro mostramos la etiologa probable de la diarrea crnica segn la edad del paciente.

CAUSAS DE DIARREA CRNICA SEGN LA EDAD DEL PACIENTE

* Residente de Tercer ao de Pediatra.Departamento de Pediatra. - Hospital Escuela. ** Mdico Pediatra. - Jefe Departamento de Pediatra. - Hospital Escuela

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A continuacin detallaremos las entidades mas frecuentes: Diarrea Crnica Inespecfica Por definicin, este diagnstico se hace por descarte, se presenta sin mala absorcin de nutrientes y parece ms bien ser secundaria a alteraciones de La motilidad intestinal. Es muy frecuente en la prctica peditrica y se ve especialmente en nios de estratos medios y altos. El diagnstico de diarrea inespecfica debe plantearse con razonable segundad en todo paciente entre 6 y 36 meses de edad, que presente un cuadro persistente o intermitente con deposiciones frecuentes, disgregadas o semilquidas con restos vegetales sin digerir y en el cual no se ha comprobado impacto en el estado general y nutricional, as como tampoco una alteracin de la absorcin intestinal. En la mayora de los casos, el mecanismo de la diarrea parece estar vinculado al consumo excesivo de lquidos (bebidas carbonatadas, zumos de frutas, etc.) o de golosinas o productos dietticos que contienen fructosa o sorbitol. Tambin se ha propuesto una relacin patognica con la ingestin de dietas pobres en grasa y con trastornos de la motilidad intestinal. El manejo racional de la diarrea crnica inespecfica debe basarse en la prescripcin de un esquema de alimentacin absolutamente normal, con supresin o reduccin drstica de los lquidos o golosinas ya mencionados, as como tambin de los lquidos fros y la ingestin frecuente de alimentos entre las comidas principales, con el objeto de evitar la hipermotilidad intestinal. El uso de antibiticos, medicamentos antidiarreicos y dietas de eliminacin no tiene fundamentos racionales ni ventajas teraputicas y debe por lo tanto evitarse. Junto con indicar una alimentacin normal, el pediatra debe proporcionar su apoyo y consejo a la familia ya que, tpicamente, los padres se muestran confusos y preocupados ante la persistencia del sntoma y los repetidos ensayos, infructuosos, de encontrarle una mejora.

Giardasis
Es la infeccin producida por el protozoo flagelado Giardia intestinalis (o Giardia lamblia }. Su espectro clnico va desde los casos asintomticos hasta la diarrea crnica con mala absorcin. La giardiasis suele presentar ms sintomatologa a menor edad del husped. La mayor parte de los lactantes y preescolares infectados por este parsito tienen diarrea de moderada intensidad, una mala absorcin intestinal subclnica a moderada, y pocas repercusiones sobre el estado nutricional. Los nios mayores muestran efectos mucho menos acentuados e incluso pueden ser asintomticos. En general, la infeccin es autolimitada con permanencia del parsito hasta 9 meses. Sin embargo, la reinfeccin es frecuente. A pesar de que la forma habitual y ms prctica de investigar giardiasis es mediante el examen coproparasitolgico seriado, debe tenerse eri cuenta que este procedimiento - por diversas razones - puede subestimar la infeccin hasta en un 40% de los casos. De ah a que se haya propuesto el tratamiento emprico cuando en un paciente con fuerte sospecha clnica y epidemiolgica de giardiasis se encuentra negatividad del examen coproparasitolgico. Al efectuarse un tratamiento emprico, debe tenerse en cuenta que puede ocurrir mejora por razones ajenas a la presunta erradicacin de la G. intestinalis, si se usa metronidazol; este frmaco es activo entre otros, contra el C. difficile, la E. histolytica y los anaerobios. Si, por otra parte, se ha usado furazolidona, puede estarse tratando una infeccin por alguna cepa patognica de E. coli. Enfermedad Celaca De acuerdo al consenso a que ha llegado la Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica y Nutricin, la enfermedad celaca se define por las siguientes caractersticas: Alteracin permanente de la mucosa del intestino delgado mientras el paciente ingiere gluten (contenido en los cereales trigo, avena, cebada y centeno).

Mejora clnica, bioqumica e histolgica al excluir totalmente el gluten de la dieta. Recada ante la reintroduccin del gluten, con reaparicin de las lesiones histolgicas intestinales caractersticas. El bajo ndice de sospecha con respecto a esta enfermedad, resulta en una derivacin tarda del paciente al especialista. El mecanismo por el cual el gluten daa la mucosa intestinal no est totalmente claro, pero se sabe que una de las fracciones polipeptdicas del gluten: la gliadina,

es el mediador de la reaccin local que lleva a dao progresivo de la mucosa, a travs de la produccin de anticuerpos especficos contra el gluten. El diagnstico de la enfermedad requiere en todos los casos, la comprobacin histolgica de las alteraciones intestinales caractersticas de la enfermedad, mediante una biopsia o endoscpica de duodeno o yeyuno. El cuadro clnico de la enfermedad celiaca es el siguiente:

A.- Tpica 1) Diarrea crnica (esteatorrea) de iniciacin insidiosa, con compromiso secundario y progresivo del peso y luego de la talla. 2) Iniciacin ms frecuente en el 2 3er semestre de la vida. 3) Vmitos, anorexia, decaimiento, irritabilidad, retraimiento. 4) Hipotrofia muscular, abdomen prominente, meteorismo, edema, palidez. B.-Atpica 1) iniciacin tarda o presentacin sin diarrea aparente, con otros sntomas predominantes o nicos: anemia, baja estatura, problemas psiquitricos, raquitismo, etc. 2) Iniciacin muy precoz, con sndrome diarreico de evolucin prolongada

Con respecto al tratamiento de la enfermedad celiaca, para obtenerse una remisin completa de las anormalidades clnicas, bioqumicas e histolgicas, el paciente debe eliminar en forma absoluta y permanente el gluten de la dieta. A la indicacin de supresin del gluten, debe sumarse la prescripcin de minerales {hierro, zinc, potasio en ciertos caos) y vitaminas (especialmente las vitaminas liposolubles), nutrientes todos que estn en carencia en el paciente celaco.

Alrededor del 50% de los nios que excretan slo Cryptosporidium en las heces presentan diarrea crnica, que en la mayor parte de ios casos ocurre en los dos primeros aos de vida. La criptosporidiosis intestinal se caracteriza por diarrea lquida ms o menos profusa, en cierto modo indistinguible de la diarrea provocada por otros patgenos, pero al igual que la giardiasis, puede ser asintomtica en algunos individuos. Adems de la diarrea se ha descrito: fiebre baja, anorexia, nuseas y decaimiento.

Criptospordiosis
Es la infeccin producida por el Cryptosporidium parvum, un protozoo, que infecta a los humanos. La forma infectante es el ooquiste, de 3 micrones de dimetro. Como los ooquistes se eliminan por las deposiciones, el mecanismo de trasmisin de la criptosporidiosis, es fecal-oral, tal como el de la giardiasis y otras enteroparasitosis.

Diarrea asociada a antibiticos

Esta entidad produce sus efectos a travs de diversos mecanismos. Uno de ellos es la erradicacin de la flora intestinal que coopera en el "rescate" y recuperacin de hidratos de carbono no absorbidos, en el lumen intestinal. En este

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caso se produce diarrea, principalmente por una mala absorcin temporal de hidratos de carbono. Sin embargo, la forma ms conocida de diarrea asociada a uso de antibiticos es la vinculada al CLostridium difficile, bacteria que se sobreimplanta en el intestino grueso al ser eliminada la flora residente y acta por un mecanismo diferente al recin descrito, ya que lo hace por medio de toxinas. En la mayora de los neonatos la presencia de oxina de C. difficile fecal no est asociada a sntomas probablemente por la carencia del receptor para La toxina, en contraste con los nios mayores, especialmente a partir de los 6 aos, en que las cepas de C. difficile productoras de toxinas, ocasionan diarreas recurrentes, meteorismo, dolor abdominal e inclusive, prolapso rectal. Una estrategia teraputica actualizada y particularmente prctica contempla el uso de metronidazol, que puede repetirse una segunda y hasta una tercera vez, si el paciente recae con la toxina del C. difficile, dejando el empleo de vancomicina para los casos (inusuales) de resistencia comprobada al metronidazol. Intolerancia a carbohidratos La intolerancia a carbohidratos es la manifestacin de una deficiencia enzimtica primaria {congnita) o secundaria (adquirida) que afecta La digestin o absorcin de los carbohidratos. En la prctica clnica la nica deficiencia primarias de cierta frecuencia es la intolerancia primaria a la sacarosa por deficiencia congenita de La disacaridasa sacarasa/isomaltasa (tambin denominada sacarasa-alfadextrinasa). En esta entidad, la diarrea comienza con las primeras ingestiones de alimentos con sacarosa (azcar de caa), tales como: frmulas Lcteas, jugos o postres. Las heces son caractersticamente cidas (ph menor o igual a 5,5), y contienen adems, elevadas concentraciones de sustancias reductoras. Esta entidad suele ser pasada por alto y diagnosticada errneamente, como una intolerancia secundaria a lactosa, por lo que los

pacientes suelen ser objeto de variados cambios empricos de la dieta, derivndose generalmente tarde al especialista, ya con desnutricin establecida. Enfermedades inflamatorias intestinales La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son las 2 formas principales de enfermedad inflamatoria intestinal. La colitis ulcerosa se caracteriza por compromiso continuo de La mucosa rectal y colnica, con Leve inflamacin en la submucosa pero sin afectar la capa muscular y serosa de la pared intestinal. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, y causar inflamacin transmural de la pared intestinal. La mayora de los casos peditricos se presentan en nios mayores de 10 aos; sin embargo, la enfermedad inflamatoria' intestinal ha sido descrita inclusive en lactantes.1 Dolor abdominal, prdida de peso, vmito,: nausea, y enfermedad perianal son comunes en la enfermedad de Crohn, mientras que diarrea y hematoquezia es ms frecuente en colitis ulcerosa. Manifestaciones extraintestinales (iridociclitis, artritis, dermatitis, etc.) son comunes en ambas entidades. Otras etiologas de diarrea crnica Los protozoos Dientam ba fragilis y Blastocystis hominis, han sido objeto de creciente atencin en los ltimos aos, como causa de diarrea crnica. Un grupo variable de pacientes presentan diarrea crnica como principal manifestacin de una enfermedad metablica, tal como hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia adrenal y otras. En ciertas circunstancias, los recin nacidos y lactantes pueden presentar diarrea como principal manifestacin de una enterocolitis. La insuficiencia pancretica se manifiesta como diarrea en La Fibrosis Qustica y en otras enfermedades menos frecuentes, como el sndrome de Shwachman-Diamond, La deficiencia congenita de Lipasa o de tripsingeno.

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Ciertos tumores pueden producir diarrea crnica como consecuencia de una anormalidad anatmica (linfoma) o como consecuencia de excesiva produccin de un secretagogo (tumores neuroendocrinos: Lipoma, Sndrome de ZollingerEllison, etc.) Otras entidades en la prctica clnica que tambin pueden presentarse como diarrea crnica y que no deben ser olvidadas: inmunodeficiencias primarias o secundarias, diarrea ficticia, linfangiectasia intestinal y abetalipoproteinemia. Aproximacin al paciente con diarrea crnica Anamnesis: Una historia clnica completa e inquisitiva es el eje en la aproximacin diagnstica del paciente con diarrea crnica y suele dar un alto ndice predictivo si se siguen los pasos correctos en su obtencin. Examen fsico: Particularmente importante evaluar el estado nutricional del paciente, consignando los ndices antropomtricos y las carencias especficas que puedan existir. Exmenes de laboratorio: Como existe una gran diversidad etiolgica en la diarrea crnica, la solicitud de exmenes complementarios en nios debe ser altamente individualizada y basada en los elementos de la Anamnesis y del examen fsico. 1) Exmenes que evalan mala absorcin a) Generales: La sospecha de mala absorcin se puede apoyar bioqumicamente mediante la determinacin del caroteno srico y de la d-xilosa srica de 1 hora. Debe recordarse que si un lactante no ha estado recibiendo una alimentacin slida estable, por lo menos durante tres o cuatro meses, es poco probable que pueda tener niveles sricos "normales" de caroteno (> 100 g/dl).

b) Mala absorcin de grasas. En la literatura se ha preconizado el uso de la prueba denominada "esteatocrito", en la investigacin de esteatorrea. Sin embargo, no ha sido un examen muy reproducible en la prctica y algunos centros informan de dificultades en su validacin. c) Mala absorcin de carbohidratos. La medicin del pH y sustancias reductoras fecales constituyen pruebas in vitro en la investigacin, la prueba ms confiable actualmente en el diagnstico de la mala absorcin de hidratos de carbono, en pacientes preescolares y escolares es la medicin de hidrgeno (H2) en aire espirado, luego de una carga oral del carbohidrato en estudio. 2) Exmenes que evalan etiologas Ciertos exmenes generales que pueden ser tiles en la investigacin etiolgica del paciente con diarrea crnica son el Hemograma, la determinacin de la albmina srica y de las otras fracciones de protenas plasmticas (incluyendo las varias clases de inmunoglobulinas) y el perfil bioqumico como screening de enfermedades sistmicas y como complemento en la evaluacin nutricional. Como las enteroparasitosis constituyen una causa frecuente de diarrea crnica infantil en nuestro medio, es necesario investigarlas mediante exmenes seriados de deposiciones. El hallazgo de un parsito fecal; sin embargo, no garantiza en forma automtica que ste sea el responsable del problema, por la alta frecuencia de infeccin parasitaria, en muchos casos en forma de portacin asintomtica. Los exmenes parasitolgicos habituales no reconocen la presencia del criptosporidio; si desea investigarse este parsito debe solicitarse la tincin de Ziehl-Nielssen. La determinacin de electrolitos en sudor mediante el clsico mtodo de Gibson & Cooke es la prueba definitiva de la fibrosis qustica del pncreas. El estudio radiolgico del intestino delgado tiene indicaciones precisas ante la sospecha de defectos

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anatmicos intestinales (malrotacin, diafragmas intestinales, etc.), de enfermedad inflamatoria intestinal, de linfangiectasia intestinal o de alteraciones de La motilidad. El estudio baritado de colon es necesario en la investigacin de una presunta enfermedad inflamatoria intestinal, ya sea idioptica: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, o especfica: tuberculosis intestinal, amebiasis, etc. En la investigacin de todo cuadro diarreico en que se sospecha compromiso de intestino grueso, la rectosigmoidoscopia o mejor an, la colonoscopia si es posible, son importantes. Cuando se sospecha dao de la mucosa intestinal y especialmente ante hechos clnicos y de laboratorio sugerentes de enfermedad celaca, debe efectuarse precozmente una biopsia intestinal peroral o endoscpica. En sta y otras enteropatas, los hallazgos histolgicos tienen un valor apreciable y proporcionan la base necesaria para la toma de decisiones del clnico que, en el caso de la enfermedad celaca, tienen vigencia por el resto de la vida del sujeto. Tratamiento El tratamiento de la diarrea crnica debe basarse en tres pilares: 1. Tratamiento etiolgico, si es posible. 2. Tratamiento nutricional para evitar o recuperar la malnutricin, mientras se estudia la etiologa. 3. Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales, sea por hipocalricas, desequilibradas o que favorezcan la persistencia de la diarrea. El tratamiento nutricional puede ser:

Normas generales de actuacin No retirar la lactancia materna. No introducir alimentos nuevos. Retirar los zumos de frutas, especialmente los comerciales, por el elevado contenido de azcares. Intentar que la dieta sea equilibrada y proporcione las caloras adecuadas. Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal. Evitar el empleo indiscriminado de antibiticos.

Recomendaciones:
En los casos de diarrea de comienzo en la poca neonatal o con importante repercusin, se puede necesitar la nutricin parenteral o nutricin enteral a dbito continuo. En lactantes menores de 12 meses, si las caractersticas de la diarrea sugieren una intolerancia a hidratos de carbono, pueden emplearse frmulas sin lactosa. En lactantes malnutridos, especialmente ios menores de 6 - 12 meses, se pueden utilizar hidrolizados de protenas. La mayora de los hidrolizados llevan parte de su contenido graso en forma de MCT, facilitando su absorcin en caso de mala digestin de grasas o Lesin vellositaria. Un paso posterior sera la utilizacin de frmulas elementales con aminocidos. Si se sospecha una enfermedad celiaca, no retirar el gluten hasta realizar una biopsia intestinal. Si el estado del nio aconseja retirarlo, no excluir el gluten ms de 1 - 2 semanas sin haber realizado la biopsia intestinal. Si hay sospecha de desarrollo bacteriano o de parasitosis intestinales, puede ser til el empleo juicioso de metronidazol oral. Si el cuadro es compatible con una diarrea crnica inespecfica, emplear una dieta variada y: equilibrada. Restringir el consumo de zumos e incrementar la grasa de la dieta

Especfico de la enfermedad.
a) Curativo: Exclusin de gluten en la enfermedad celiaca. b) No curativo Alargo plazo: Insuficiencia pancretica, linfangiectasia. Transitorio: Intolerancia secundaria a la lactosa. Inespecfico o de soporte nutricional c) Aportando caloras y nutrientes para mantener un adecuado estado nutricional.

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Bibliografa
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