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FISIOLOGIA DA DOR 1. Conceito de Dor Tradicionalmente encarada como uma sensao provocada pela leso de rgos ou tecidos inervados. Sabe-se pouco sobre os substratos neurais para a sensibilidade dolorosa. Isto em parte, devido a complexidade das vias centrais que medeiam a dor e, tambm, devido a dificuldade de definir a dor. A dor uma percepo emocional e mutvel. Em muitos casos h discrepncia entre o grau de leso e o comportamento doloroso. Entende-se por comportamento doloroso o conjunto de reaes dor. Indivduos do mesmo grupo scio-econmico, mesma idade, mesmo sexo podem reagir diferentemente dor. As influncias culturais tambm podem influenciar no comportamento doloroso, por exemplo, os japoneses apresentam um comportamento mais discreto perante a dor, j os italianos so dramticos e respondem com exuberncia. Temos ainda casos extremos de indivduos histricos que sentem a dor sem a leso e aqueles que participam de cerimnias de cunho mstico religioso onde, por exemplo, caminham sobre brasas ou cacos de vidro e no sentem dor. Para mostrar ainda mais a complexidade que envolve a sensao dolorosa temos ainda que, para um mesmo indivduo, o que pode ser doloroso num momento pode no ser em outro e vice-versa. O campo de batalha durante as guerras tem fornecido vrias experincias que demonstram que outro fator que determina a intensidade com que a dor sentida a circunstncia em que ela ocorre. Os soldados apresentavam feridas horrveis, mas na excitao da batalha, diversos afirmavam que tinham conhecimento da leso, mas no sentiam muita dor, sendo que a dor se iniciava apenas aps o trmino da batalha. A Associao Internacional para o Estudo da Dor apresenta o seguinte conceito para a dor: Experincia sensorial e emocional desagradvel, que associada ou descrita em termos de leses teciduais. Entretanto, muitas vezes, manifesta-se mesmo na ausncia de agresses teciduais vigentes, tal como ocorre em doentes com neuropatia perifrica ou central e em certas afeces psicopatolgicas. 2. Importncia da dor Embora incmoda e desagradvel, a dor desempenha funo biolgica para manter a integridade da vida do indivduo, contribuindo para a preservao da espcie. Exemplo so as pessoas que por motivo hereditrio so desprovidas da sensibilidade dolorosa - analgesia congnita. Esta doena s conhecida no homem, sendo este um indcio de que a ausncia da dor seja incompatvel com a sobrevivncia dos animais. O homem, por seguir instrues para evitar o perigo, consegue levar uma vida quase normal, apesar de ser comum o aparecimento de desgastes das articulaes, fraturas sseas, leses da pele e extensas necroses provocadas por posies viciadas. 3. Componentes da dor a) Perceptivo-discriminativo: o que permite ao organismo identificar o estmulo como doloroso e localiz-lo numa determinada regio. b) Reao dor: compreende uma srie de respostas de defesa que vo desde a retirada reflexa at o comportamento de fuga e luta. A reao dor envolve uma resposta: afetiva: sensaes de aflio, rejeio, sofrimento, ... neurovegetativa: so muito variveis: hipertenso arterial, taquicardia, bradicardia, hipotenso arterial, sudorese, pele fria e mida, taquipnia, vmitos, diarria, ... motora: reflexo de retirada, reflexo extensor cruzado, aumento do tnus muscular, posies antilgicas. comportamental: o indivduo com dor reage de forma diferente de um indivduo normal, tende ao isolamento, fica pouco socivel, s vezes reage violentamente e de forma inadequada. De vocalizao: muito frequentemente a sensao dolorosa apresenta manifestaes vocais especficas como pranto, choro, lamento, gemido, acompanhado de expresses faciais sui generis. De alerta e ateno: o indivduo com dor est preocupado com ela, pensa na dor o tempo todo, dirige toda a ateno para a dor, que constitui a principal sensao; pode despertar do sono. 4. Transduo Tipos de estmulos que podem causar dor: trmicos, mecnicos, qumicos e eltricos.
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Receptores de dor nociceptores - so descritos trs tipos: a) Nociceptores termo-sensveis : excitados por temperaturas acima de 45 graus e no congelamento. b) Nociceptores mecano-sensveis: sensveis a deformaes nocivas. c) Nociceptores quimio-sensveis: excitados por substncias qumicas (fig.12.24). d) Nociceptores polimodais: excitados por mais de um tipo de estmulo. Besson e Pearl descreveram receptores polimodais em pequenas zonas da pele, que apresentavam fibras aferentes amielnicas e respondiam forte presso, forte calor e s substncias qumicas.

SUBSTNCIA Potssio Serotonina Bradicinina Histamina Prostaglandinas

FONTE Clulas danificadas plaquetas plasma mastcitos c. Araquidnico -Clulas danificadas c. Araquidnico -Clulas danificadas nociceptor

ENZIMA QUE SINTETIZA

A EFEITO NO NOCICEPTOR Ativao

Triptofano hidroxilase calicrena

Ativao Ativao Ativao

cicloxigenase

sensibilizao

Leucotrienos Substncia P

5-lipoxigenase

sensibilizao sensibilizao

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5. Tipos de dor a) Dor rpida ou epicrtica bem localizada, qualificada e quantificada esta relacionada com o estmulo. Ex. a dor de uma alfinetada, ou de um belisco. pode ser causada por estmulos qumicos, trmicos ou mecnicos sensao comea e termina abruptamente. transmitida por fibras do tipo A delta (mielinizadas) b) Dor lenta ou protoptica mal localizada, qualificada e quantificada estmulos qumicos ou mecnicos. corresponde sensibilidade visceral e estmulos profundos transmitida por fibras do tipo C (amielnicas) o mecanismo da dor lenta: o estmulo leva lise celular libera enzimas proteolticas no LEC estas enzimas clivam globulinas plasmticas que produzem vrios neuropeptdeos de cadeias curtas como p. ex. a bradicinina e a substncia P, estas substncias ativam as terminaes nervosas nociceptoras. Experimentos mostraram que a injeo de bradicinina em pele saudvel causa a dor. Certos polipeptdeos liberados no veneno de picada de insetos so semelhantes bradicinina. 6. Tipos de fibras nervosas As fibras que conduzem a sensao dolorosa so de dois tipos (fig. 12.25): fibras do tipo C : finas, amielnicas, dimetro 0,5 a 1,0 m, velocidade 0,2 a 2 m/s, transmitem a dor lenta; fibras do tipo A delta: grossas, mielinizadas, dimetro de 1 a 4 m, velocidade 5 a 15 m/s, transmitem a dor rpida.

7. Transmisso do sinal doloroso para o Sistema Nervoso Central. Os sinais dolorosos penetram pelas razes dorsais da medula espinhal e seguem a via somatossensorial igual a do tato grosseiro e da temperatura, via ntero-lateral. No tlamo os sinais alcanam os ncleos ventro
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basais, onde h distribuio espacial caracterstica __ somatotopia __ representao especfica de determinados campos receptivos. No crtex cerebral, os sinais dolorosos, atravs de projees contralaterais chegam ao giro ps-central, na rea sensorial somtica I. Existem duas vias de transmisso dos sinais da dor que, justamente, caracterizam os dois tipos de dor: a) Via neoespinotalmica: a via que transmite a dor rpida, formada por fibras do tipo A delta, possui poucas sinapses, chega a pontos especficos do tlamo, filogeneticamente a via mais evoluda. A sensao dolorosa percebida por esta via epicrtica, ou seja, precisa, bem definida, bem localizada, intensificada e discriminada. A dor de origem dentria corresponde a este tipo de dor. Em geral, as estruturas inervadas pelo nervo trigmeo, quando lesadas excitam o sistema especfico de dor (Sistema Neoespino trigmeo talmico). b) Via paleoespinotalmica: a via que transmite a dor lenta, formada por fibras do tipo C, amielnicas, so vias multissinpticas. A informao lenta, gradativa e prolongada, muito difusa. Uma parte das fibras vai ao tlamo e deste ao crtex somestsico, mas a maioria se dirige formao reticular mesenceflica e, a partir destas reas, a informao mandada para: crtex lmbico e frontal, hipotlamo, ncleos motores. Esse tipo de dor no consegue ser analisada com preciso, nem sua localizao, nem intensidade e caratersticas (sensibilidade visceral e sensibilidade profunda). Este tipo de dor acompanhado de intensa reao neuro-vegetativa, emocional, motora e comportamental, reaes estas que podem ser entendidas observando as reas que so ativadas pela transmisso do sinal de dor lenta, apresentadas no esquema abaixo.

Crtex Somestsico, Giro do Cngulo e nsula

Crtex frontal e basal (comportamento antissocial, afetividade) Substncia cinzenta periaquedutal (modulao da dor) Formao reticular (Alerta) Ncleos motores (posio antilgica, choro, vocalizao, expresses faciais)

Tlamo
Hipotlamo (reaes neurovegetativas) Amgdala

Tronco Enceflico

Medula Espinhal

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8. Causas da dor a) tecidos lesados: liberao de substncias que estimulam nociceptores (bradicinina, potssio, ATP). Estas substncias no s estimulam os nociceptores qumicos, como tambm diminuem o limiar de nociceptores mecnicos e trmicos. Ex. a leso tecidual causada pela queimadura do sol faz com que estmulos mecnicos e trmicos, mesmo que leves causem dor alodinia. b) Isquemia tecidual: tecido fica muito dolorido quando h bloqueio de fluxo sanguneo e a dor mais intensa quanto maior for a atividade do tecido. Ex. se um manguito de medir presso for colocado no brao e inflado o suficiente para impedir o fluxo sanguneo, aps 3 a 4 minutos iniciar a sensao dolorosa no brao, fazendo o exerccio com o brao o tempo diminui muito, 15 a 20 segundos o suficiente para comear a sentir dor. As causas da dor provocada pela isquemia pode ser a formao de cido lctico pelo metabolismo anaerbico e/ou a formao de outras substncias como bradicinina devido leso. c) Espasmo muscular: causa um efeito direto, o prprio espasmo estimula mecanoceptores de dor e, tambm, causa um efeito indireto, pois, com o espasmo, ocorre a compresso dos vasos sanguneos, causando isquemia e dor. 9. Receptores de dor no se adaptam Os receptores de dor nunca se adaptam, ao contrrio, em algumas situaes eles at diminuem o seu limiar de estimulao, ficando mais sensveis (ver tabela na pg.2: substncias que sensibilizam os nociceptores), o que acontece, por exemplo, na hiperalgesia e alodinia provocadas na pele queimadura pelo sol. 10. Substncias algsicas Exemplos: bradicinina, prostaglandinas, substncia P, potssio, histamina, serotonina. (fig.12.24) 11. Sensibilidade dos tecidos dor a) Muito sensveis: peristeo, dentina e polpa dentria, revestimento sinovial, adventcia dos vasos sanguneos, pleura parietal, peritneo parietal, cpsula heptica, msculo cardaco, pele. b) Pouco ou nada sensveis: osso, esmalte dentrio, superfcies articulares, ntima, pleura visceral e pulmo, peritneo visceral, tecido heptico e pericrdio. 12. Localizao da dor Dor localizada: se manifesta no prprio local onde est o estmulo. Dor irradiada : se manifesta ao longo de um trajeto nervoso onde est ocorrendo o estmulo. Ex. pulpite de um pr-molar causar dor irradiada na mandbula. Dor referida: se manifesta distante do local onde est ocorrendo o estmulo (fig. 24.3 e 48.6). Existem vrias teorias que tentam explicar a dor referida: A possibilidade de uma nica clula nervosa fazer sinapse com vrias outras e vice-versa gera um fenmeno conhecido como convergncia ou divergncia sinptica (24.3). O resultado disto que o SNC pode projetar dor para rea diferente daquela onde ocorre o estmulo. A teoria mais comumente encontrada na literatura para explicar a dor referida a organizao metamrica do organismo dos mamferos durante a vida embrionria. Cada segmento transverso do corpo, chamado de metmero, compreende uma poro da pele chamada dermtomo, do osso chamada esclertomo, do msculo chamado mitomo e das vsceras chamada viscertomo. Cada metmero recebe inervao oriunda do segmento espinhal correspondente. Com o desenvolvimento do organismo, esta disposio metamrica se modifica e o resultado disto que na vida adulta a pele e o msculo de um membro, por exemplo, acabam ficando distantes da vscera qual estavam associados, mas so inervados pela mesma raiz nervosa, da a dor do infarto ser referida ao brao e mo. Raciocnio idntico ocorre com a face, onde a maxila e a mandbula pertencem ao mesmo metmero, do que resulta a possibilidade da pulpite de um dente inferior causar dor referida num dente superior.
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Dor projetada (dor fantasma): O paciente queixa-se que di o dente que foi extrado, da a denominao de dor fantasma, como o que ocorre com os indivduos que sentem dor nos membros que foram amputados cirurgicamente ou decepados em ferimentos blicos. Em princpio, as sensaes projetadas podem ocorrer em todas as modalidades sensoriais. A irritao da fibra aferente transmitida
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pelo feixe espinotalmico lateral em direo ao SNC, onde desencadeia uma sensao no local onde esto os receptores daquelas fibras aferentes (fig.3.20). Na clnica, por exemplo, so freqentes as leses dos discos intervertebrais (hrnias de disco), levando compresso dos nervos espinhais no local em que estes penetram no canal vertebral. Neste caso, as sensaes dolorosas que resultam de impulsos centrpetos desencadeados nas fibras nociceptivas so projetadas para o territrio de inervao do nervo espinhal irritado, naturalmente tambm podem ocorrer dores locais.

13. Sistema Modulador da Dor Teoria da Comporta Mezalck e Wall (1965)- Essa teoria afirma que a transmisso sinptica da informao nociceptiva pode ser regulada, como por uma comporta na ponta dorsal da medula, pela atividade de outras vias. Especificamente, a atividade de grandes fibras aferentes somatossensoriais (tteis) ativaria um interneurnio na substncia cinzenta da medula espinhal, que por sua vez causaria inibio pr-sinptica das fibras aferentes nociceptivas de menor calibre (dor) (fig. 12.32). A atividade do neurnio de segunda ordem da via
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nociceptiva poderia ser, portanto, modificada pela atividade de outras vias somatossensoriais. Isto explica porque pequena dor cutnea pode ser abolida esfregando-se a rea da pele afetada, isto , o ato de esfregar ativa as grandes fibras aferentes somatossensoriais que inibem a transmisso das fibras aferentes nociceptivas. Alguns tentam explicar os efeitos da acupuntura atravs dessas teorias. Sistema de Analgesia no crebro e na medula espinhal Em 1969, Reynolds descreveu um novo sistema modulador da dor envolvendo a substncia cinzenta periaquedutal. O grau em que uma pessoa reage dor altamente varivel. Isto resulta, em parte, da capacidade do prprio crebro em suprimir a entrada de sinais de dor ao sistema nervoso ativando um sistema de controle da dor, chamado sistema de analgesia (fig.12.33). Este sistema constitudo por trs componentes principais: 1) um complexo inibitrio da dor localizado nas pontas dorsais da medula espinhal, 2) ncleo magno da rafe localizado na ponte, 3) rea cinzenta periaquedutal e periventricular do mesencfalo. Vrias substncias esto envolvidas no sistema de analgesia, principalmente a encefalina e a serotonina. Muitas fibras nervosas que se originam nos ncleos periventriculares e na rea cinzenta periaquedutal secretam encefalina nas suas terminaes nervosas que alcanam o ncleo magno de rafe. Deste ncleo partem fibras que se dirigem para as pontas dorsais da medula espinhal, onde secretam serotonina e estimulam os neurnios locais a secretarem encefalina. Acredita-se que a encefalina cause inibio pr-sinptica nas fibras da dor quando estas fazem sinapse nas pontas dorsais. A inibio pr-sinptica provavelmente realizada pelo bloqueio de canais de clcio nos terminais, provocando a diminuio da entrada de clcio e, consequentemente, a quantidade de neurotransmissor liberado diminui (fig. 24.13). A encefalina tambm age no neurnio de segunda ordem impedindo a abertura dos canais de Ca++ ativados pelo glutamato. O bloqueio parece durar perodos prolongados porque, aps a ativao deste sistema, a analgesia dura vrios minutos at horas. Sempre que uma informao dolorosa trafega pela via espinotalmica, aferncias chegam at a substncia cinzenta periaquedutal (ver esquema da pg.4), podendo ativar a via de analgesia endgena. Porm, normalmente, essa ativao no suficiente para impedir a passagem do estmulo nociceptivo para o neurnio de segunda ordem, pois, se assim o fizesse no sentiramos dor. Nesse contexto, possvel supor que sentiramos dor com uma intensidade muito maior caso essa via fosse bloqueada (usando, por exemplo, naloxone, um antagonista opiide). Por outro lado, a substncia cinzenta periaquedutal recebe muitas aferncias excitatrias provenientes principalmente do hipotlamo e, sendo o hipotlamo a via de sada das eferncias do sistema lmbico, possvel entender o porqu da grande influncia (positiva ou negativa) que o estado emocional do indivduo exerce sobre a intensidade da dor percebida. Por exemplo, soldados feridos na guerra que continuam a batalha e relatam no sentir dor at que o combate termine; atletas contundidos que continuam a prova e percebem o ferido somente aps o trmino da competio. Opostamente, sensibilidade dor aumentada em muitas pessoas deprimidas e ansiosas.

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Fig. 24.13: Modulao da dor no corno dorsal da medula espinhal atravs da liberao de encefalinas por interneurnios inibitrios ativados por vias serotoninrgicas originadas no ncleo da rafe e ativadas, por sua vez, por axnios provenientes da substncia cinzenta periaquedutal.

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14. Cefalias Mecanismo da gnese: trao da artria menngea mdia; trao das grandes artrias da base do encfalo e ou de seus ramos principais; distenso e ou dilatao das artrias intracerebrais; trao das veias que desembocam nos seios venosos, inflamao das estruturas sensveis a dor, compresso dos nervos sensitivos cranianos. *Verifica-se que as estruturas vasculares enceflicas so as mais sensveis dor e, por conseguinte, as principais envolvidas na gnese das cefalias. *Cabe lembrar que massa enceflica e parte das meninges so insensveis dor. Alguns tipos de cefalias de origem extraceflica : alguns processos infecciosos causam vasodilatao das artrias enceflicas. enxaqueca: um tipo de cefalia que est relacionado,provavelmente, com a produo de substncias algsicas. cefalia de tenso: decorre da contrao prolongada dos msculos da face, pescoo, regio cervical posterior, couro cabeludo e ombros. A contrao desses msculos conduz reduo do suprimento sanguneo, o que contribui para a manuteno da dor. Estados de ansiedade, ao lado de posturas viciadas da cabea e pescoo so causas comuns de cefalia de tenso. defeitos de refrao ocular (hipermetropia e astigmatismo): causam cefalia de tenso prolongada que submetida musculatura extrnseca dos olhos. glaucoma: o aumento das cmaras intraoculares causa cefalia. hipertenso arterial : produz cefalia, o provvel mecanismo que pela manh, quando o doente se levanta a presso arterial eleva-se bruscamente, distendendo repentinamente uma artria com tono iminudo e isso origina a dor. psiquismo 15. Algumas definies analgesia: ausncia de sensibilidade dor, outras sensibilidades podem continuar presentes. anestesia: ausncia de toda sensao. deaferenciao: o efeito da eliminao da atividade neural aferente, por causa de neurnios interrompidos. dor heterotpica: termo comum para designar a dor que sentida em outra rea, e no em seu verdadeiro local de origem. hiperalgesia: sensibilidade aumentada dor. neuralgia: dor neurognica sentida ao longo da distribuio perifrica de um nervo. dor neurognica:dor que iniciada dentro do sistema nervoso, devido alguma anormalidade das estruturas neurais. limiar de dor: a menor intensidade de estmulo no qual uma pessoa percebe a dor.

BIBLIOGRAFIA: BEAR, MF et al. Neurocincias, 3a edio, Ed. Artmed, 2008. GUYTON, A. e HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Mdica. 11a edio. Ed. Elvesieer, 2006. KANDEL, E.R et al. Principles of Neural Science. 4th ed., Ed. McGraw-Hill, 2000. SCHMIDT, R.F. Fisiologia Sensorial. EDUSP, 1980.
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