INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL IPN

CICS UST
Anestesia bucodental Mauro Fernndez Espejel

Tcnicas mandibulares

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TCNICAS MANDIBULARES Gracias a la anestesia local podemos lograr un estado de insensibilidad local al dolor, producido por la inyeccin hipodrmica o la aplicacin local de un compuesto qumico apropiado. La sustancia qumica al actuar sobre el protoplasma de las fibras nerviosas produce una anestesia reversible, que impide, mientras dure el efecto, la transmisin de los impulsos dolorosos al cerebro. Las tcnicas trnculares son aquellas que permiten el bloqueo de un tronco nervioso, a diferencia de las tcnicas infiltrativas en donde se bloquean slo las fibras nerviosas terminales. En odontologa estas tcnicas pueden aplicarse en el maxilar superior y en el inferior. En este tipo de bloqueo, la regin total que inerva el nervio puede ser bloqueado con una pequea cantidad de anestsico. Esta tcnica se utiliza para dar mayor profundidad y mayor tiempo a la duracin del procedimiento anestsico. Sin embargo, es primordial la colocacin precisa del anestsico en la proximidad topogrfica del nervio. Una desviacin de la de la aguja sobre el sitio predeterminado produce una falsa anestesia o una accion anestsica insuficiente. Las tcnicas infiltrativas permiten el bloqueo de los nervios sensoriales en una zona especfica, lo hacen por difusin de la solucin anestsica a travs del hueso, sta va a depender de su capacidad de absorcin, siendo ms efectiva en el maxilar superior donde es ms poroso que la mandbula que es ms compacto. El nico sector de la mandbula donde se utilizan es el anterior por ser el que mayor trabeculado tiene en la mandbula.
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No se recomiendan en casos de infeccin o inflacin, ya que, el PH tisular es cido y solo 1 % del anestsico se ioniza en forma de base libre o activa mientras que el 99 % lo hace en forma catinica o inactiva. La base libre es la responsable de que se produzca el bloque de la conduccin nerviosa. Indicaciones: Exodoncia de temporales anquilosados Colocacin de grapa para dique Operatoria dental Tallado de dientes nicos Cirugas

Contraindicaciones: Zonas infectadas o inflamadas Pacientes hemoflicos Biopsias evitando posibles alteraciones en el tejido a resecar.

Tcnicas
Tcnica alveolar inferior y bucal (mandibular) Tambin llamada tcnica dentaria inferior o alveolar inferior, permite anestesiar la rama del mismo nombre, adems de la rama lingual y largo bucal originadas en la III rama del Trigmino. Este es el bloqueo ms utilizado por los odontlogos, pero infortunadamente es el que mayor nmero de fallas reporta (15%-20%), en especial por mala tcnica del operador, por consiguiente es fundamental reconocer los reparos anatmicos con el fin de evitarlas. Las otras razones por las que la tcnica puede fallar, tiene que ver con alteraciones anatmicas tales como la presencia ce un o unos agujeros accesorio en regin retromolar, la presencia de un nervio dentario bfido y canales mandibulares bfidos. Un menor porcentaje de situaciones que producen la falla de la tcnica est relacionado con el abuso de drogas, alcoholismo o trastornos fisiolgicos. Correlacin anatmica Nervio mandibular (mixto) Es la ms extensa y voluminosa de las tres ramas terminales del V par craneal es un nervio mixto cuyo territorio de inervacin sensitiva comprende la duramadre, las regiones mentoniana, labial inferior, geniana, maseterina, parotdea y temporal; el odo externo y parte de la membrana timFernndez Espejel Mauro / Anestesia Bucodental / Lic. En Odontologa 3

pnica; regin gingivodentaria de la mandbula; mucosa del piso de la boca, y mucosa de la lengua por delante de la "V" lingual. La inervacin motora incluye los msculos temporal, masetero, pterigoideos, periestafilino externo, msculo del martillo, milohioideo y vientre anterior del digstrico. Durante su trayecto y desde su origen intracraneano la rama sensitiva que es corta y ancha en conjunto con la raz motora que es larga y que pasa por debajo del ganglio de Gasser, se relaciona con la porcin petrosa del temporal, el lbulo temporal, el nervio maxilar superior y la arteria menngea media. El nervio maxilar inferior sale de la cavidad craneal por el agujero oval en conjunto con la arteria menngea menor y penetra en la fosa infratemporal en donde se relaciona con la fasia o aponeurosis interpterigoidea y la cara medial del msculo pterigoideo lateral. Sus ramas pueden ser colaterales y terminales, algunos autores las denominan del tronco anterior y posterior. Segn la distribucin anatmica del nervio, esta divisin en comparacin con la descripcin clsica que las divide en colaterales y terminales no representa variaciones significativas. Ramas colaterales Ramo recurrente menngeo: entra al crneo por el agujero redondo menor o fora men espinoso junto con la arteria menngea media. Las otras ramas laterales son: Los nervios temporales (temporo maseterino o masetrico, temporal profundo medio y temporobucal). El tronco comn de los nervios del pterigoideo interno, del periestafiiino exijerno y del msculo del martillo. El nervio aurculo temporal. Ramas terminales Nervio alveolar inferior o dentario inferior: est situado en sus inicios entre el msculo pterigoideo externo por fuera y la aponeurosis interpterigoidea por dentro, envuelto en un manguito celulograsoso que lo rodea totalmente desde su origen hasta un centmetro por encima de la espina de Spix. Se dirige luego hacia abajo y afuera describiendo una curva descendente de concavidad anterosuperior; la arteria maxilar interna lo cruza en forma superficial, mientras que el nervio lingual y la cuerda del tmpano se hallan por delante y adentro del nervio, respectivamente. Se desliza ms abajo entre la aponeurosis interpterigoidea con el msculo pterigoideo interno que estn por dentro y la rama ascendente de la mandbula por fuera (espacio pterigomandibular), entrando con la arteria dentaria en el conducto mandibular o canal dentario inferior. El nervio est situado detrs de sus vasos y por fuera del nervio lingual y sigue una trayectoria hacia adelante terminando en la zona de los premolares en donde emerge a travs del agujero mentoniano para dar origen al nervio mentoniano, pero antes inerva los dientes mandibulares a travs de los filetes dentarios o alveolares; en su trayecto anterior el nervio rnentoniano se expandje en un ramillete de filetes cubiertos por el msculo cuadrado del mentn e inerva las partes blandas de la regin mentoniana: piel y mucosa labial, glndulas labiales y
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surco gingivolabial inferior de la zona. El nervio incisivo, que se distribuye en la regin del mentn, origina filetes dentarios para los incisivos y caninos inferiores; filetes seos destinados a los alvolos correspondientes y al periodonto, y filetes gingivales. Por observaciones clnicas, se sospecha que el nervio incisivo cruza la lnea media y se anastomosa con el del lado opuesto. Nervio lingual: originado en el espacio interpterigoideo sigue un trayecto descendente, anterior y medial al nervio dentario o alveolar inferior, recibe por su borde posterior la cuerda del tmpano (colateral de la raz sensitiva del VII par o intermediario de Wrisberg) para ayudar a la percepcin de la sensacin del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y conducir fibras parasimpticas secreto motoras hacia la glndula submaxilar y sublingual. Luego ingresa en la regin pterigomandibular y entra en contacto con el borde anterior del msculo pterigodeo interno y la cara interna del cuerpo de la mandbula, para penetrar a la cavidad bucal a 1 mm por debajo y detrs del tercer molar, a partir de este sitio, el nervio lingual se desliza subyacente a la mucosa del piso de la boca en un espacio limitado: hacia fuera por el surco gingivolingual, hacia dentro por la lengua y hacia abajo por la prolongacin interna de la glndula submaxilar. En su segmento terminal costea la cara profunda de la glndula sublingual, por fuera y luego por dentro del conducto de Wharton, para irradiarse finalmente en el cuerpo y vrtice de la lengua. Colateralmente hace anastomosis con la cuerda del tmpano, el nervio dentario inferior, el nervio milohioideo, con el hipogloso mayor, con los ganglios submaxilar y sublingual, y unos filetes para la mucosa que tapiza el pilar anterior del velo del paladar, surco gingivolingual (extremidad posterior) y caras lateral y dorsal de la lengua por delante de la V lingual. Las ramas terminales se distribuyen en el surco gingivolingual (parte mediana y paramediana), parte anterior de la lengua (pileta cara inferior), cara dorsal y bordes laterales, y glndulas de Blandin y Weber inervando la glndula submandibular, mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua y enca mandibular. Reparos anatmicos Borde anterior del masetero Lnea oblicua externa Lnea oblicua interna Aponeurosis bucinatofarngea o ligamento pterigomaxlar Tringulo retromolar Caras oclusales molares inferiores. Los reparos anatmicos se localizan palpndolos con el dedo ndice o pulgar de la mano izquierda. Una estrategia que se recomienda para localizar de manera fiable estos reparos consiste en desplazar el dedo ndice desde la comisura labial interna del lado a anestesiar, la boca del paciente en mxima apertura, hasta empezar a localizar primero el borde anterior del masetero, luego la lnea oblicua externa hasta, finalmente, dejar descansar el dedo en el fondo, del tringulo retromolar.
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Es importante recordar que el del dedo ndice se adosa sobre el carrillo y ste debe estar por encima de la caras oclusales de los molares, as se obtiene la altura adecuada para la puncin, en pacientes edntulos es necesario usar el dedo ndice y medio para lograr dicha altura. Aplicacin de la tcnica Realizar pasos del protocolo (hasta el paso 8). La boca del paciente debe estar en mxima apertura. Para inyectar en el lado derecho el operador se ubica a la derecha y delante del paciente, utilizando el dedo ndice de la mano izquierda para identificar los reparos anatmicos; para inyectar en el lado izquierdo se pasa el brazo izquierdo por encima del paciente y se buscan los reparos anatmicos con el dedo ndice o pulgar siguiendo los parmetros descritos anteriormente, en ambos casos la mano derecha portar la jeringa. Luego de haber identificado y palpado los reparos anatmicos, se lleva el cuerpo de bomba a la boca del paciente siguiendo la trayectoria del dedo ndice o pulgar, el cual se coloca del lado a anestesiar, se deben seguir los parmetros ya descritos para obtener la altura adecuada. Con una aguja corta se punciona la mucosa, tomando como referencia el borde del dedo que descansa en el fondo del tringulo retromolar. Teniendo la aguja en esta posicin, previa aspiracin sangunea positiva, se deposita la solucin anestsica al encontrar tope seo, para el nervio dentario inferior, y al momento de retirar la aguja se depositan 0,5 rnl durante el trayecto de retiro para anestesiar el nervio lingual. Se tiene comunicacin y se vigila al paciente. Se esperan de 1 a 3 minutos (lidocana sin vasoconstrictor, al 2 %), hasta cuando el paciente refiera la sensacin de adormecimiento y hormigueo en la punta de la lengua, comisura labial y regin retromolar, lo que indica que la tcnica fue bien aplicada y que se puede iniciar el procedimiento programado. De esta manera se anestesian el nervio dentario inferior, lingual en un slo tiempo. Los nervios lingual y largo bucal se pueden anestesiar en forma independiente, logrando as la anestesia de los sitios anatmicos que estos inervan. Al usar la tcnica mandibular, indirecta o directa, se puede anestesiar el nervio largo bucal en un segundo tiempo, permitiendo que el paciente refiera las sensaciones de adormecimiento y hormigueo solo con haber anestesiado el nervio dentario inferior y lingual, ya que el bloqueo del nervio largo bucal invariablemente produce las sensaciones descritas, sin permitir al clnico saber si existi una adecuada anestesia del nervio dentario inferior. Anestesia del nervio largo bucal Siguiendo los pasos indicados con anterioridad y luego de anestesiar el nervio dentario inferior y lingual con tres cuartos de carpule aproximadamente, se retira la aguja y se espera a que el paciente refiera las sensaciones de adormecimiento y hormigueo en labio y punta de la lengua. Luego de que esto sucede se procede a anestesiar el nervio largo bucal:
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 Se localiza el fondo de surco adyacente a los molares mandibulares y con la aguja en sentido horizontal se punciona distal al primer molar e introduce 4 mm de la aguja. Se deposita el resto de la solucin anestsica para lograr anestesiar el nervio largo bucal. Se recomienda colocar un nuevo cartucho para esta anestesia. Se retira la aguja. Se mantiene comunicacin y se vigila al paciente. Esperar tiempo de latencia del anestsico (lidocana sin vasoconstrictor al 2 %). Existe una variacin de esta tcnica que se utiliza cuando hay infeccin o inflamacin de los tejidos que rodean los molares mandibulares, En estos casos el pH cido en los tejidos de la zona no permite obtener una buena anestesia, por lo que se recomienda el bloqueo del largo bucal 1 mm por detrs y por debajo de la papila de Stenon sobre la lnea oblicua externa. Indicaciones Permite realizar los siguientes procedimientos: Exodoncias simples, mltiples y quirrgicas mandibulares. Exodoncias quirrgicas en terceros molares retenidos. Cirugas de tejidos blandos: frenillectomas laterales inferiores, vestbuloplastias, alargamiento coronal. Cirugas preprotsicas: regularizacin de los rebordes, exresis de Torus mandibulares. Endodoncias de dientes vitales. Raspados y alisados radiculares a campo abierto. El tallado de mltiples dientes vitales mandibulares. Sutura de heridas en la mucosa de carrillo adyacentes a los dientes mandibulares y en la piel de labio o mentn. Colocacin de implantes seo integrados en regin mandibular. Reduccin de fracturas del maxilar inferior. Ventajas Permite anestesiar grandes regiones anatmicas de la mandbula, lo que facilita la realizacin de procedimientos mltiples. En uno o dos pasos se pueden anestesiar tres troncos nerviosos Es una tcnica sencilla y de fcil manejo, siempre y cuando se tengan en cuenta los reparos anatmicos. Desventajas Es la tcnica que reporta el mayor nmero de fallas por no tener presentes los reparos anatmicos. No se puede utilizar en pacientes con limitacin para la apertura bucal
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 El compromiso de estructuras anatmicas vitales tales como la glndula partida, la arteria dentaria inferior y los tendones mandibulares, pone en riesgo de complicaciones al operador que no tiene presente los reparos anatmicos. Existen muchas variaciones en su aplicacin lo que impide tener una unidad de criterio en el seguimiento de sus pautas. Complicaciones Trsmus o dolor moderado en movimientos mandibulares: se produce al llevar el cuerpo de bomba en exceso hacia la regin molar, lo que hace que la punta de la aguja quede muy anterior y se puncione el tendn del msculo temporal. Parlisis facial transitoria: se debe a una puncin inadvertida de la porcin posterior de la glndula partida y el depsito de solucin anestsica. En este caso es posible anestesiar alguna rama de nervio facial (VII p.c), el cual discurre ntimamente asociado a la glndula. Edema hemifacial: al inyectar la solucin anestsica en un espacio anatmico inadecuado, como la porcin posterior del espacio pterigoideo o el espacio subparotideo, se puede generar un edema transitorio. Fractura de la aguja: se puede producir al utilizar una aguja demasiado larga (31 mm) para la tcnica y al llevarla con fuerza excesiva contra la cara interna de la rama ascendente. Inyeccin intramuscular: si durante el trayecto de la aguja, sta no culmina su recorrido en la cara interna de la rama ascendente y se deposita la solucin anestsica en el msculo pterigoideo interno, se puede producir trsmus, hematoma y dolor en el sitio de la puncin. Es necesario entonces, verificar que la punta de la aguja repose contra la cara interna de la rama.

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Tcnica complementaria del nervio lingual Nervio lingual: originado en el espacio interpterigoideo sigue un trayecto descendente, anterior y medial al nervio dentario o alveolar inferior, recibe por su borde posterior la cuerda del tmpano (colateral de la raz sensitiva del VII par o intermediario de Wrisberg) para ayudar a la percepcin
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de la sensacin del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y conducir fibras parasimpticas secreto motoras hacia la glndula submaxilar y sublingual. Luego ingresa en la regin pterigomandibular y entra en contacto con el borde anterior del msculo pterigodeo interno y la cara interna del cuerpo de la mandbula, para penetrar a la cavidad bucal a 1 mm por debajo y detrs del tercer molar, a partir de este sitio, el nervio lingual se desliza subyacente a la mucosa del piso de la boca en un espacio limitado: hacia fuera por el surco gingivolingual, hacia dentro por la lengua y hacia abajo por la prolongacin interna de la glndula submaxilar. En su segmento terminal costea la cara profunda de la glndula sublingual, por fuera y luego por dentro del conducto de Wharton, para irradiarse finalmente en el cuerpo y vrtice de la lengua. Colateralmente hace anastomosis con la cuerda del tmpano, el nervio dentario inferior, el nervio milohioideo, con el hipogloso mayor, con los ganglios submaxilar y sublingual, y unos filetes para la mucosa que tapiza el pilar anterior del velo del paladar, surco gingivolingual (extremidad posterior) y caras lateral y dorsal de la lengua por delante de la V lingual. Las ramas terminales se distribuyen en el surco gingivolingual (parte mediana y paramediana), parte anterior de la lengua (pileta cara inferior), cara dorsal y bordes laterales, y glndulas de Blandin y Weber inervando la glndula submandibular, mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua y enca mandibular. Aplicacin de la tcnica Se realizan los pasos del protocolo hasta el paso numero 8 Con una aguja corta se identifica el piso de boca en zona de los premolares mandibulares. El sitio de puncin se encuentra justo la enca insertada de los dos premolares, llevando el cuerpo bomba con una angulacin de 45. Se depositan en forma lenta la solucin anestsica previa aspiracin sangunea. Se retira la aguja. Se mantiene comunicacin y se vigila al paciente. Se espera tiempo de latencia de la solucin anestsica (lidocana al 2 % con epinefrina 1:100000) aprox. 2 minutos. Es una tcnica complementaria de la tcnica del nervio dentario inferior en procesos quirrgicos que comprometan la mucosa del piso de boca, enca de la zona y 2/3 anteriores de la lengua.

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Tcnica mentonera Permite anestesiar la regin premolar mandibular al bloquear el ramillete mentonero que emerge en esta zona a travs del agujero del mismo nombre. Reparos anatmicos Luego de ingresar al canal dentario inferior, el nervio alveolar o dentario inferior contina su trayecto anterior y emerge en la regin de los premolares a travs del agujero mentoniano dando origen al nervio mentoniano, que en su trayecto anterior se expande en un ramillete de filetes cubiertos por el msculo) cuadrado del mentn e inerva las partes blandas de la regin mentoniana: piel y mucosa labial, glndulas labiales y surco gingivolabial inferior de la regin premolar. La ubicacin de los reparos anatmicos en esta tcnica es sencilla ya que el sitio de puncin est dado principalmente por los dos premolares mandibulares y no existen estructuras musculares, vasculares o anexos vitales en la cercana del agujero mentonero que impliquen riesgos al momento de aplicar esta tcnica. Estos reparos son: Races de premolares Fondo de surco Aplicacin de la tcnica Se realizan los pasos del protocolo hasta el paso nmero 8. Con una aguja corta se identifica el fondo de surco en zona de los premolares mandibulares. El sitio de puncin se encuentra entre las races de los dos premolares, llevando el cuerpo bomba con una angulacin de 45 hasta encontrar un tope seo. Se depositan en forma lenta la solucin anestsica previa aspiracin sangunea.
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 Luego de aplicar la solucin anestsica, se recomienda realizar un masaje suave en forma circular sobre la piel de la regin anestesiada, con el fin de permitir que la solucin anestsica penetre al interior del agujero mentoniano logrando una anestesia ms profunda. Debido a que l ramillete de fibras mentoneras se distribuye en toda la zona de la regin premolar mandibular, inclusive en la cara lingual, muchas veces el depsito de solucin anestsica sobre la zona del agujero mentonero no logra anestesiar estas fibras, por eso el masaje de; la zona de la piel puede solventar esta situacin. Se retira la aguja. Se mantiene comunicacin y vigilado al paciente. Se espera tiempo de latencia del anestsico (lidocana al 2 % con epinefrina 1:1000000) aprox. 2 minutos. Indicaciones Exodoncias de premolares permanentes Exodoncias de incluidos en la regin premolar Endodoncias de premolares Tallado de premolares vitales Colocacin de implantes seo integrados en la zona Raspados y alisados radiculares, cirugas periodontales. Ventajas Sencillez y seguridad al aplicarla Facilidad en la localizacin de los reparos anatmicos Logra anestesia profunda en la zona de premolares mandibulares con una tcnica muy prctica. Desventajas Debido a la distribucin anatmica de las fibras nerviosas mentoneras, muchas veces no se logra anestesiar la cara lingual de la regin premolar, por lo que es necesario una anestesia complementaria infiltrando esta zona. Complicaciones Fractura de la aguja, debido a que el tope seo se encuentra justo por debajo de la mucosa sin atravesar estructuras musculares por lo que la puncin se debe hacer cuidadosamente. Por ser una tcnica que se aplica en una zona en donde no existen estructuras anatmicas vitales y por la sencillez en la localizacin de los reparos anatmicos las complicaciones son mnimas.

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Tcnica incisiva
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Permite la anestesia de la regin incisiva mandibular, acta de la misma forma que una tcnica infiltrativa aprovechando las caractersticas del hueso en esta zona, en donde la porosidad facilita la absorcin de la solucin anestsica. En la regin posterior de la mandbula el hueso compacto impide el uso de tcnicas infiltrativas, por lo que la regin incisiva es el sitio adecuado. Reparos anatmicos El nervio incisivo, rama terminal del nervio alveolar o dentario inferior, se distribuye en la regin del mentn originando filetes dentarios para los incisivos y caninos inferiores; filetes seos destinados a los alvolos correspondientes y al periodonto, y filetes gingivales. En la prctica clnica se describe la forma como el nervio incisivo cruza la lnea media y se anastomosa con el del lado opuesto, por lo que al momento de realizar procedimientos que comprometan la lnea media se hace necesario aplicar una infiltrativa al lado del frenillo labial inferior contralateral para evitar la inervacin cruzada. Los reparos anatmicos son: Incisivos mandibulares Frenillo labial inferior Fondo de surco. Aplicacin de la tcnica Se realizan los pasos del protocolo hasta el paso nmero 8. Se identifica el frenillo labial inferior entre los incisivos centrales mandibulares, y se procede a puncionar al lado de la banda fibrosa que conforma el frenillo labial, El cuerpo de bomba se ubica con una angulacin de 45 con respecto al eje largo del incisivo central inferior. Se atraviesa el frenillo labial inferior en el fondo de surco, desde el lado derecho, estirando el labio inferior para lograr exponer la zona a puncionar. Se debe evitar tocar el hueso, para lo cual la aguja atraviesa entre la mucosa y el hueso mentonero sin tocarlo. Previa aspiracin negativa, se depositan entre 0,4 a 0,9 ml de solucin anestsica. El masaje suave de la zona anestesiada permite una mejor difusin de la solucin anestsica a travs del trabeculado seo. Se retira la aguja Se mantiene comunicacin y vigilado al paciente. Se espera tiempo de latencia del anestsico (lidocana al 2 % con epinefrina 1:100000) aprox. 2 min. Indicaciones Exodoncias mltiples de incisivos inferiores

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 Exodoncias de incluidos en la regin mentonera Endodoncias de incisivos inferiores Cirugas de lesiones qusticas en la regin mentonera Tallado de dientes vitales Colocacin de implantes seo integrados en la zona Raspados y alisados radiculares, cirugas periodontales Frenillectomas labiales Reduccin de fracturas dentoalveolares mentoneras Sutura de heridas en labio inferior y piel de mentn. Ventajas Sencillez y seguridad al aplicarla. Facilidad en la localizacin de los reparos anatmicos Permite la anestesia profunda en la regin mandibular, incluso bilateralmente si as se requiere Es til para realizar procedimientos extensos en la regin incisiva mandibular. Desventajas Al usarla bilateralmente se produce una sensacin de ador mecimiento en la regin mentonera que puede resultar desagradable para el paciente. En muchas ocasiones la anatoma propia del mentn impide la aplicacin adecuada de la tcnica, ya que su curvatura imposibilita el paso de la aguja hasta la lnea media. Complicaciones Fractura de la aguja: en donde al llevar el cuerpo de bomba a una posicin horizontal, puede generar fractura de la aguja, si durante el procedimiento no se evita su torsin. Desgarro de los tejidos: la manipulacin brusca del cuerpo de bomba al intentar buscar la posicin horizontal puede generar desgarros en los tejidos donde se realiza la puncin. Hematomas: por 4esgarros y micro hemorragias cuando se atraviesan las estructuras musculares de la regin mentonera.

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Tcnica de Vazirani-Akinosi Esta tcnica es ideal en pacientes con limitacin de la apertura bucal en quienes no es posible practicar un bloqueo mandibular convencional por las razones mencionadas. Fue descrita en 1960 por Vazirani, quien la public como un bloqueo del nervio mandibular a boca cerrada; pero slo se empez a utilizar hasta 1977 cuando Akinosi la describi como un nuevo bloqueo mandibular. A partir de ese momento se populariz como la tcnica intraoral de eleccin cuando la apertura bucal es limitada. Reparos anatmicos La principal desventaja de esta tcnica es que no tiene reparos anatmicos precisos; sin embargo, las siguientes son las principales estructuras que se tienen en cuenta para aplicarla. Lnea oblicua externa Apfisis coronoides Lnea mucogingival de la regin molar maxilar. Aplicacin de la tcnica Realizar los pasos del protocolo (hasta el paso num. 8). Primero se verifica el grado de limitacin de la apertura bucal con el fin de determinar la facilidad de visualizacin del sitio a puncionar Se pide al paciente que lleve la mandbula hacia el lado a anestesiar, para ampliar el campo visual del espacio donde se introducir la aguja. Se introduce la jeringa con una aguja de 24 o 35 mm de longitud, sta se puede curvar unos 15 a 20 hacia la cara interna de la apfisis coronoides, para obtener un acceso ms confiable. Esta curvatura slo se debe hacer una vez para evitar el riesgo de fractura de la aguja.

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 El cuerpo de bomba se introduce paralelo al plano oclusal de los molares maxilares en el tercio cervical o la lnea mucogingival logrando as una puncin ms alta y cercana al cuello del cndilo. La aguja se introduce entre el borde anterior de la rama a la altura de la apfisis coronoides y la cara vestibular maxilar. sta debe ir en el tercio cervical o incluso en la lnea mucogingival. El tope de la aguja se inserta hasta la cara distal del segundo molar, logrando introducir unos 17 mm de aguja, si se utiliza una aguja de 24 mm; si se utiliza una de 35 mm, se debe dejar por fuera del tejido por lo menos 7 mm, logrando introducir 28 mm. Previa aspiracin sangunea, se aplica todo el carpule en, forma lenta. Se mantiene comunicacin y se vigila al paciente. Se retira la aguja de la boca del paciente. Se espera tiempo de latencia del anestsico utilizado en dicha tcnica (lidocana al 2% con epinefrina 1:100000) aprox. 2 min. Indicaciones En los procedimientos en mandbula de pacientes con limitacin de apertura bucal: Para permitir una mejor apertura en casos de trismus por dolor. Exodoncias simples y quirrgicas. Endodoncias de dientes vitales. Drenaje de abscesos. Cirugas en regin molar y premolar mandibular. Cirugas de tejidos blandos. En general todos los procedimientos que requieran un bloqueo de todas las ramas mandibulares. Ventajas Permite el bloqueo mandibular en casos de Trismus. Menos morbilidad que una tcnica extraoral. Ayuda a obtener una mejor apertura en los trismus por dolor. Es til en casos de pacientes con macroglosia y con reflejo nauseoso marcado.

Desventajas Puede lesionar el paquete vascular del plexo pterigoideo. No tiene reparos anatmicos precisos. Al requerir una aguja larga, sta es susceptible de fracturarse Dificultad para visualizar el sitio de puncin. Presenta dificultad en pacientes con cresta zigomtica y lnea oblicua externa pronunciada.

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Tcnica Gow-Gates En 1973 George Gow-Gates difundi las excelentes ventajas de la tcnica en el bloqueo troncular completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal. Es propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular falla. Con la tcnica de Gow-Gates se logra anestesiar las ramas del nervio mandibular con una sola puncin de aguja lo que permite obtener anestesia confiable cuando, por razones anatmicas, se encuentran ramificaciones accesorias del nervio dentario inferior. Reparos anatmicos Una de las principales caractersticas de esta tcnica es que tiene reparos anatmicos extra e intraorales a pesar de ser una tcnica intraoral, la ubicacin de marcas extraorales facilita la administracin de la anestesia. Reparos extraorales Comisura labial Escotadura del tragus. Reparos intraorales Caninos o premolares mandibulares Segundo molar maxilar Apfisis coronoides. Aplicacin de la tcnica Realizar pasos del protocolo (hasta el paso nm. 8). Se ubica al paciente en posicin supina con la cabeza extendida hacia atrs y el espaldar del silln con una angulacin de 45. La boca debe estar en mxima apertura.. La jeringa se alinea con un plano que une la comisura labial y la escotadura del tragus, la cual se puede trazar sobre la piel del paciente, se puede utilizar como gua el mango del espejo. El cuerpo de Bomba se coloca sobre la regin premolar o canina mandibular contralateral, dirigiendo la punta de la aguja en la direccin del plano trazado extraoramente. Con una aguja larga, se punciona intraoralmente tan cerca de las cspides disto vestibulares del segundo molar como sea posible. Luego de penetrado el msculo bucinador, la aguja se introduce hasta encontrar un tope seo que corresponde a la cara interna del cuello del cndilo. Identificado el tope seo, se inyectan lentamente 1,8 ml de solucin anestsica previa aspiracin sangunea negativa. Se retira la aguja y se pide al paciente que mantenga la boca abierta por unos segundos, con el fin de que el cndilo permanezca la ms cerca del nervio mandibular y as acortar el tiempo de difusin. Se retira la aguja de la boca del paciente. Se mantiene vigilado y comunicacin con el paciente.
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 Se espera tiempo de latencia del anestsico utilizado en dicha tcnica (lidocana al 2% con epinefrina 1:100000) aprox. 2 min. Indicaciones Pacientes con historia repetida de fallas tras un bloqueo mandibular convencional. Procedimientos extensos donde se requiera el bloqueo de varias ramas mandibulares. Cuando se requiera reducir el uso de carpules en un paciente. Procesos infecciosos que comprometan la regin retromolar o geniana. Ventajas Es una excelente alternativa cuando el bloqueo mandibular convencional falla. Con una sola puncin de aguja se logra anestesiar todo el componente sensorial mandibular. Permite realizar procedimientos extensos en regin mandibular, ya que logra una anestesia profunda y extensa. Es una tcnica intraoral con reparos extraorales que facilitan su aplicacin. Desventajas * No es posible utilizarla en pacientes con limitacin de la apertura bucal. Puede generar una sensacin de adormecimiento en la regin preauricular desagradable para algunos pacientes. Ignorar los reparos anatmicos puede producir complicaciones por las estructuras vitales cercanas al sido de puncin. Contraindicaciones Pacientes con limitacin de la apertura bucal. Pacientes con patologas infecciosas o inflamatorias adyacentes a la zona de puncin. En quienes la tcnica convencional se utilice sin contrar tiempos. Complicaciones Trauma del nervio. Injuria vascular. Inyeccin intramuscular, vascular o intra glandular. Trsmus muscular.

Esquema Anestesiados

De

Ramos

Nerviosos

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Manejo del paciente peditrico bajo anestesia general y sedacin

El control del dolor es parte fundamental de una buena prctica mdica y de una atencin de alta calidad. La prevencin y un buen manejo del dolor son prioridades cuando se trabaja con nios. Por lo tanto al evaluar los signos vitales, se debe considerar lo siguiente: si el nio tiene o no tiene dolor, su intensidad, si la terapia analgsica es adecuada, si hay efectos colaterales de los medicamentos y si requiere terapia de rescate. La evaluacin de la magnitud del dolor en pediatra no es fcil, especialmente en los ms pequeos, existiendo innumerables tablas y guas para realizarlo. Entre las escalas revisadas nosotros proponemos, para los menores de cinco aos, el uso de una escala clnica de dolor. En este grupo los puntos a observar son: verbalizacin, expresin facial, respuesta motora, postura, actividad y aspecto general. En el grupo de los mayores de cinco aos, proponemos una adaptacin de la escala visual (utilizada en los adultos), a una escala de 5 puntos para facilitar la comprensin y cooperacin, ambas escalas tienen una puntuacin de 1 a 5, donde 1 y 2 son dolor leve, 3 y 4 dolor moderado y 5 dolor severo. Se habla de dolor controlado cuando su evaluacin es de 1 o 2. El tratamiento del dolor y la ansiedad en el paciente peditrico comienza desde que se inicia la relacin entre el pediatra, los padres y el nio; por eso el establecimiento de una relacin de confianza es quizs la parte ms importante del inicio del tratamiento. Nunca se debe subestimar la capacidad de entendimiento de un nio (salvo los ms pequeos y lactantes) y por lo tanto no se le debe mentir, se debe tomar el tiempo necesario para explicarle en qu consiste el procedimiento y cules van a ser sus sensaciones durante la ejecucin del mismo. Permitir la presencia de los padres durante determinados procedimientos menores o mientras se procede a la sedacin farmacolgica cuando esta es necesaria, es la norma bsica ms beneficiosa y por lo tanto debe propiciarse. El padre o la madre deben ser aleccionados para contribuir a tranquilizar al nio manteniendo el contacto fsico y visual, hablndole adecuadamente, exhibiendo una actitud tranquila y permaneciendo con el nio hasta que el nivel de sedacin no requiera ya de su presencia.
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Hoy da existen medicamentos analgsicos y ansiolticos, cuya administracin est asociada con mnimos riesgos y generalmente no requieren de una observacin prolongada al finalizar el procedimiento. Existen adems diferentes rutas de administracin y da a da se hacen ms accesibles para el pediatra general. La eleccin del medicamento y su ruta de administracin dependern de la circunstancia que obligue a su utilizacin. TCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA El manejo de la conducta del paciente peditrico exige un entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y sociolgico del nio. De igual forma, las tendencias sociales, las actitudes de los padres, los aspectos ticos y las controversias acerca de los cuestionamientos jurdicos han llevado a que se reevalen muchas tcnicas restrictivas utilizadas tradicionalmente. El manejo del comportamiento del paciente peditrico se fundamenta en el conductismo. Esta rama de la psicologa plantea que el comportamiento de una persona es modificable si se alteran las circunstancias ambientales que la rodean y se basa en el control de sus emociones. Las principales tcnicas del manejo del comportamiento son: Decir-Mostrar-Hacer: Consiste en permitir que el paciente conozca con atencin qu procedimientos se le van a realizar y as disminuir su ansiedad. Se hace mediante una secuencia donde primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo, que es lo que se le va a hacer (Decir), luego se le hace una demostracin (Mostrar) y por ltimo se le realiza el procedimiento (Hacer). Podemos realizarla en cualquier tipo de pacientes pero es poco eficaz en pacientes de muy corta edad donde an no se ha desarrollado bien la comunicacin verbal. Control de voz: Se trata de una modificacin del tono y volumen de la voz, as como la velocidad con que se hace, para establecer comunicacin y autoridad con el paciente. No debe confundirse, sin embargo, con gritar al nio o enfadarse con l. Puede aplicarse tanto un aumento como una disminucin del tono. Comunicacin no verbal: Consiste en la utilizacin de actitudes tales como cambio de la expresin facial, postura y contacto fsico, para dirigir y modificar el comportamiento. Es especialmente til en pacientes de temprana edad que an no han desarrollado bien la comunicacin verbal. Refuerzo positivo: Esta tcnica busca reforzar un comportamiento deseado. Se trata de felicitar al nio cuando exhibe dicho comportamiento. Es importante hacerlo inmediatamente y repetirlo varias veces con el objetivo de condicionar positivamente la buena conducta. Refuerzo negativo: Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la expresin de rechazo. Al igual que la tcnica de refuerzo positivo, por tratarse de un condicionamiento, debe hacerse inmediatamente y de manera repetida. Generalmente se utiliza en conjuncin con el control de voz para expresar desaprobacin. De igual forma puede hacerse condicionando algo que el paciente desea (p.e. que ingresen sus padres a la sala de trabajo) a que mejore su comportamiento. El refuerzo negativo no debe confundirse con castigos. Tiempo y fuera: Es una variacin del refuerzo negativo para pacientes de mayor edad. Consiste en suspender temporalmente el tratamiento en la misma cita o dar por terminada la cita
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y pedirles al paciente y a sus padres que regresen cuando est preparado para cooperar. Aconsejable en pacientes preadolescentes y adolescentes. Distraccin contingente: Consiste en desviar la atencin del paciente durante el procedimiento y al mismo tiempo condicionarlo por medio de contingencias para as disminuir su ansiedad. Puede hacerse mediante la utilizacin de medios audiovisuales o auditivos, los cuales se usan condicionados a un comportamiento adecuado. Escape contingente: Se busca que el paciente tenga control de la situacin de modo que con una indicacin suya, como por ejemplo al levantar la mano, se interrumpa temporalmente el tratamiento. Modelado: Esta tcnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se desea, mediante la utilizacin de un modelo que est en una situacin similar a la que estar sometido. Puede realizarse en vivo o por medio de vdeos. Inmovilizacin: La inmovilizacin total o parcial del paciente es necesaria en ciertas situaciones con el fin de proteger la integridad fsica de ste. Se busca hacer una restriccin de no ejercer un exceso de fuerza que pueda lastimarlo. Puede hacerse directamente por el odontlogo, personal auxiliar y padres o puede usarse un dispositivo de restriccin (papoose board, Pedi-Wrap, etc.). Tambin se puede inmovilizar la boca con el uso de bloque de mordida o distintos tipos de abrebocas. Se recomienda obtener el consentimiento escrito y verbal de los padres antes de utilizar la tcnica. Mano sobre la boca: esta es una tcnica muy controvertida que tiende a ser utilizada cada vez menos. Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nio con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacin. Se utiliza en conjuncin con la tcnica de control de voz y se condiciona la remocin de la mano a la colaboracin del nio. Cuando ste acepta, se remueve la mano. No debe utilizarse colocando la mano simultneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracin. Sedacin La definicin ms comnmente aceptada y til, desde un punto de vista prctico, est dada por la Academia Americana de Pediatra. sta, enfatiza el hecho de que la sedacin es un continuo que va desde el estado despierto, pasando por sedacin consciente, luego sedacin profunda, hasta llegar finalmente a la anestesia general. Para conocer en qu estado se encuentra un paciente, debemos analizar las siguientes tres caractersticas: 1. Preservacin de los reflejos protectores. 2. Capacidad de mantener va area permeable. 3. Presencia de respuestas apropiadas a estimulacin fsica u rdenes verbales. De acuerdo a las caractersticas clnicas del paciente y dependiendo del procedimiento al cual ser sometido, se puede decidir qu nivel de sedacin es el ms adecuado para l. Clasificacin de la sedacin Sedacin primaria: es la disminucin de la consciencia de un paciente que se busca como finalidad de una intervencin teraputica. Sedacin secundaria (somnolencia): es la disminucin de la consciencia de un paciente como efecto colateral de un frmaco administrado en el curso del tratamiento de un sntoma.
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 Para procedimientos cruentos o incruentos. Segn la temporalidad: Sedacin intermitente: aquella que permite periodos de alerta del paciente. Sedacin continua: aquella que mantiene la disminucin del nivel de consciencia del paciente de forma permanente. Segn la intensidad: Sedacin consciente: aquella que permite la comunicacin del paciente con las personas que le atienden. Sedacin profunda: la que mantiene al paciente en estado de inconsciencia. Segn la va de administracin: Inhalatoria. Intravenosa. Intramuscular. Oral. Rectal. Nasal.

SEDACIN CONSCIENTE

Antes de tomar la decisin de usar sedacin consciente, se deben tener en cuenta los siguientes puntos: Otras modalidades alterativas para el manejo del comportamiento. Necesidades dentales del paciente. Calidad del cuidado dental. Desarrollo emocional del paciente. Consideraciones fsicas del paciente. Los objetivos de dicha sedacin sern los siguientes: Reducir o aliviar la ansiedad del paciente, as como hacer que se sienta seguro y confortable para poder realizar un buen tratamiento dental. Reducir los movimientos y reacciones adversas durante el tratamiento. Aumentar la cooperacin del paciente. Incrementar su tolerancia durante los tratamientos largos. Ayudar en el tratamiento de los pacientes comprometidos fsica y psquicamente. Cuando hablemos, a continuacin, de sedacin consciente, nos vamos a referir a sedacin ligera (va oral), sedacin con N2O (inhalatoria) y sedacin profunda administrada por va rectal, nasal o intramuscular). SEDACIN LIGERA Ser la idnea para aquellos nios en los que el miedo y la ansiedad puedan disminuir su capacidad de comunicacin. Este tipo de administracin tiene la ventaja de que la administrarn los padres, lo cual no produce miedo ni temor, con la particularidad que al ser administrada antes de la cita, alcanza su pico mximo antes del tratamiento. Otra de las ventajas de la administracin oral, es la ausencia de toxicidad.
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Por otra parte, tiene el inconveniente de que, al depender de los padres para su administracin, y el efecto no es el deseado, nunca sabremos si se ha administrado correctamente.

SEDACIN POR INHALACIN: XIDO NITROSO (N2O) Para la sedacin consciente por va inhalatoria disponemos de un solo compuesto: el xido nitroso. El xido nitroso es un gas incoloro, sin olor o sabor apreciables. Es el nico gas inorgnico prctico para la anestesia clnica y desde su introduccin en 1844, por Horace Wells, ha pasado por periodos de mayor o menor popularidad. Actualmente se usa como coadyuvante en la anestesia general ya que su uso permite disminuir en forma importante la concentracin de otras drogas inhaladas lo que a su vez se traduce en una recuperacin ms rpida y menor depresin respiratoria y circulatoria. El xido nitroso se difunde con rapidez por el gas espirado, es un agente analgsico no inflamable, no irritante y poderoso; el inicio de accin y la recuperacin son rpidas y presenta poca o ninguna toxicidad en las aplicaciones diarias. Las desventajas de este gas son la falta de accin como relajante muscular y la posibilidad de producir hipoxia durante o posteriormente a la finalizacin del procedimiento. En la tcnica de psicosedacin con N2O, este gas debe administrarse a la vez con oxgeno, procurando que la cantidad de oxgeno suministrado nunca sea inferior al 25%. La proporcin de N2O - O2 se encuentra entre el 40 y el 50% de N2O. La obtencin de la lnea base vendr indicada en cada caso por el buen manejo del paciente. Indicaciones El N2O estar especialmente indicado en los siguientes casos: Nios semicooperativos. Miedo, aprensin y ansiedad. Para aumentar el umbral del dolor. Para crear un estado semihipntico y eliminar reacciones adversas al tratamiento. En disminuidos fsicos o mentales. En citas excesivamente largas. En medicacin con otros frmacos como hidroxicina, diacepam o ketamina. En nios en edad escolar.

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Contraindicaciones No se deben tampoco olvidar las siguientes contraindicaciones: En nios pequeos o en edad preescolar. No debe usarse nunca como reemplazo de las tcnicas del manejo sino en combinacin con ellas. En nios histricos, tercos o desafiantes que no permiten colocarse la mascarilla. Con obstruccin nasal o infeccin de las vas respiratorias. Como nico medio de control del dolor. Debe administrarse siempre anestesia local. En pacientes con inestabilidad emocional o en los que estn tomando antidepresivos en el momento del tratamiento. SEDACIN PROFUNDA La sedacin profunda es bastante inusual ya que a la mayora de nios es posible tratarlos, a lo sumo, con sedacin ligera. Este tipo de farmacologa ser elegida en nios que requieren tratamientos largos y presentan escasa o nula cooperacin ya que ser imposible realizarles series radiogrficas en la primera visita, y en el caso de que decidiramos, fracasarn todas las tcnicas bsicas para el manejo de conducta. Las vas de administracin ms comnmente usadas son la rectal, la nasal y la intramuscular. En cualquiera de los procedimientos de sedacin citados anteriormente, los nios que sean sedados deben recibir una preparacin similar a la de quienes recibirn anestesia general, que incluye los siguientes apartados: a) Consentimiento informado. b) Ayuno (suspender la leche y los slidos cuatro horas antes de la sedacin). c) Acceso venoso. d) Monitorizacin adecuada para cada procedimiento. Anestesia general La anestesia general hace parte de las pautas de manejo farmacolgico del paciente peditrico. Se define como un estado de inconsciencia reversible producido por el suministro de gases o agentes anestsicos. Se acompaa tambin de la prdida de dolor y se produce un estado de inconsciencia controlado con la prdida de reflejos de proteccin, incluyendo la capacidad de mantener una va area independiente y la capacidad de responder a estmulos fsicos o verbales. INDICACIONES La tcnica de anestesia general se considera como un ltimo recurso, cuando los intentos de sedacin u otros mtodos no han sido exitosos o se consideran inapropiados y de alto riesgo para el paciente. Existen unos parmetros fundamentales con los cuales mdicos, odontlogos y padres pueden determinar si es apropiado el uso de la anestesia general. 1. Necesidad de tratamiento extenso.
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2. Circunstancias donde se espera o se encuentra resistencia a los procedimientos de manejo convencional incluyendo restriccin y premedicacin. 3. Cuando el estado neurolgico o mdico y la tolerancia del nio no permiten un tratamiento seguro en el consultorio. 4. Quien sufre limitacin en el movimiento mandibular. 5. Nios con compromiso sistmico que necesitan tratamiento extenso. 6. Alergia a la anestesia local. 7. Pacientes con trauma o infeccin orofacial. 8. Pacientes con grandes traumatismos orofaciales o con fracturas de maxilares. CONTRAINDICACIONES 1. Paciente sano que responde a las tcnicas de manejo, aun cuando requiera un tratamiento extenso. 2. Cuando el profesional no tiene el conocimiento, el equipo y la infraestructura necesaria para dar al paciente un tratamiento seguro y eficiente. Las contraindicaciones del tratamiento odontolgico bajo anestesia general son las mismas que para cualquier otro procedimiento quirrgico bajo anestesia general. El establecimiento de los criterios ASA son fundamentales a la h hora de valorar las contraindicaciones del procedimiento.

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