Laringe

Anatoma
La laringe es una estructura mvil, impar, que forma parte del conducto aerfero, actuando normalmente como una vlvula que impide el paso de los alimentos deglutidos y de los cuerpos extraos hacia el tracto respiratorio inferior. Al mismo tiempo funciona como el rgano esencial en la fonacin. Est compuesto de piezas cartilaginosas mltiples y mviles, entre las cuales estn extendidos repliegues membranosos, las cuerdas vocales, las cuales cuando vibran por la accin del aire espirado producen el sonido larngeo. Se sita en la parte media y anterior del cuello, por delante de la faringe, por debajo del hueso hioides y por arriba de la trquea. La relacin con la columna vara segn la edad y el sexo (la extremidad inferior de la misma se corresponde con la 6a vrtebra cervical), es ms alta en los nios que en los adultos y ligeramente ms alta en las mujeres que en los varones. Est constituida por un esqueleto compuesto por piezas cartilaginosas, articulaciones, ligamentos y msculos que relacionan stos cartlagos entre s y con los rganos vecinos. Todo es tapizado por una mucosa.

Cartlagos
Los cartlagos son normalmente once, tres impares o medios: Tiroides, Cricoides y epigltico; y cuatro pares o laterales: Aritenoides, corniculados o de Santorini, De Morgagni o de Wrinsberg, Sesamoideos anteriores y posteriores (estos ltimos inconstantes). Cartlago Tiroides Esta situado por encima del arco cricoideo, limita la laringe anterior y lateralmente. Est formado por 2 lminas cuadrilteras unida en su borde anterior en cuyo punto forma la escotadura tiroidea. Estas lminas forman un ngulo diedro hacia atrs de 90 en el hombre y 120 en la mujer. Presenta una cara Anterior constituida por las dos lminas, que al juntarse en la lnea media forman una prominencia denominada manzana de Adn. Presenta 2 tubrculos, superior e inferior, 107

que dan insercin a los msculos tirohioideo y esternotiroideo respectivamente. La cara posterior presenta en la lnea media el ngulo entrante del tiroides y a los lados dos superficies planas y lisas. El borde superior presta insercin en toda su extensin a la membrana tirohioidea y los bordes posteriores o laterales dan insercin al ligamento tirohioideo lateral. Por debajo, por el asta inferior, se presenta la carilla tiroidea con la que se articula con el cartlago cricoideo. Cartlago Cricoideo Esta situado en la parte inferior de la laringe, presenta forma de anillo cuyo orificio inferior es circular, y el superior es oval, la parte antero lateral se denomina arco cricoideo cuya superficie externa es convexa, presenta a los lados una eminencia donde se encuentra la carilla articular tiroidea por la cual el cricoides se une al tiroides. La parte posterior se denomina placa cricoidea. Cartlago Epigltico Situado en la parte anterosuperior de la laringe, es un cartlago elstico delgado y flexible de forma ovalada engrosado en la extremidad superior. Su cara anterior de abajo hacia arriba corresponde con la cara posterior del cartlago tiroides, con la membrana tirohioidea, con el hueso hioides y con la base de la lengua. La cara posterior est directamente recubierta por la mucosa larngea. Ambas caras son irregulares perforadas por numerosas fositas. Cartlago Aritenoides Son pequeas piezas cartilaginosas, en forma de pirmide triangular con base inferior, situadas por encima de las partes laterales del anillo cricoides. Presenta 3 caras (interna, posterior y anteroexterna), una base y un vrtice. La base del cartlago aritenoides presenta una eminencia en forma de pirmide denominada apfisis vocal y un ngulo posteroexterno que se prolonga hacia atrs denominada apfisis muscular. En la apfisis vocal se inserta el ligamento vocal. La apfisis muscular 108

se encuentra casi enteramente ocupada por la superficie aritenoidea del cricoides, los msculos cricoaritenoideo posterior y el cricoaritenoideo lateral. Cartlago Corniculado o de Santorini Son 2 pequeos ndulos cartilaginosos alargados cnicos que prolongan hacia arriba y adentro a los cartlagos aritenoides apoyando su base en el vrtice de los mismos. Otros cartlagos Son los cartlagos de Morgagni o de Wrisberg, cartlagos sesamoideos anteriores y posteriores y cartlago interaritenoideo.

Articulaciones y ligamentos
Articulacin cricotiroidea: son artrodias. Unen las astas menores del cartlago tiroides con las carillas articulares tiroideas del cricoides. Esta reforzada por 4 ligamentos (anterior, posterior, inferoexterno y superointerno). Articulacin cricoaritenoidea: son articulaciones cilndricas, unen la base del aritenoides con el borde superior del la placa cricoidea. Membrana Cricotiroidea: es elstica, gruesa, se extiende desde la parte media del borde inferior del cartlago tiroides al borde superior del arco cricoides. Ligamento tiroepigltico: es fibroelstico, une la extremidad inferior del cartlago epigltico con el ngulo entrante del cartlago tiroides. Membrana elstica y cono elstico de la laringe: la laringe est reforzada en toda su extensin por una membrana elstica que presenta dos engrosamientos llamados ligamentos tiroaritenoideos superior e inferior. El ligamento tiroariteniodeo superior se extiende desde el ngulo entrante del cartlago tiroides a la fosita hemisfrica del aritenoides. El ligamento tiroaritenoideo inferior se inserta hacia adelante en el ngulo entrante del cartlago tiroides y hacia atrs en la apfisis vocal del aritenoides.

Unin de la laringe con los rganos vecinos

La membrana tirohioidea es fibroelstica, se extiende desde borde superior del cartlago tiroides al borde posterosuperior del cuerpo y al borde interno de las astas mayores del hueso hioides. Se reconocen 3 engrosamientos, uno medio llamado ligamento tirohioideo medio ocupa toda la longitud del cuerpo del hioides est separado por delante de la aponeurosis cervical media, de los msculos tirohioideos y de la cara posterior del hueso hioides. Adems existen dos ligamentos 109

tirohioideos laterales, forman los bordes laterales de la membrana. La membrana hioepigltica une la cara anterior de la epiglotis con el borde posterosuperior del hueso hioides. Los ligamentos glosoepiglticos son tractos fibroelsticos que van desde la epiglotis a la dermis de la mucosa lingual formando los repliegues mucosos glosoepiglticos. Los ligamentos faringoepiglticos son haces fibroelsticos que van desde los bordes laterales del cartlago epigltico a la dermis de la mucosa farngea lateral. La membrana cricotraqueal une el borde inferior del cartlago cricoides con el primer anillo traqueal.

Msculos de la laringe
Los msculos de la laringe son los responsables de la variedad de los movimientos de ella. Estos se clasifican en: Msculos extrnsecos: se relacionan con los movimientos y con la fijacin de la laringe. Tienen insercin en la laringe y fuera de ella. Ellos se dividen en los que descienden la laringe y los que la elevan. Los que la descienden son: esternohioideo, tirohioideo y homoioideo. El grupo elevador est constituido por los msculos geniohioideo, digstrico, milohioideo, estilohioideo y constrictor medio e inferior de la faringe. Msculos intrnsecos: son aquellos que presentan las dos inserciones en la laringe. Se distribuyen en tres grupos de acuerdo con su accin sobre las cuerdas vocales y sobre la glotis. Estos tres grupos son: Tensor de las cuerdas vocales: el cricotiroideo. Dilatador de la glotis: el cricoaritenoideo posterior. Constrictores de la glotis: msculos cricoaritenoides laterales, tiroaritenoideos inferiores (msculos vocales) y superiores y ariaritenoideo. Todos pares menos el ariaritenoideo.

Mucosa
A diferencia de la mucosa del tubo digestivo, carece de capa muscular. El epitelio de la laringe es de tipo respiratorio (pseudoestratificado cilndrico-ciliado), excepto en las cuerdas vocales, la parte interna de los aritenoides y en la comisura posterior, donde el epitelio es pluriestratificado escamoso.

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Vasos y Nervios
La laringe es irrigada por 3 arterias de cada lado, arterias larngeas superior, inferior y posterior. La arteria larngea superior (rama de la tiroidea superior) transcurre por debajo del msculo tirohioideo, penetra junto con el nervio larngeo superior a travs de la membrana tirohioidea

anastomosndose con la arteria larngea posterior, transcurre por la mucosa de los senos piriformes. La larngea inferior (rama de la tiroidea superior) perfora la membrana cricotiroidea y se anastomosa con la del lado opuesto (arcada cricotiroidea) distribuyndose en la porcin anterior de la regin subgltica. La larngea posterior rama de la tiroidea inferior, acompaa al nervio recurrente, y se anastomosa con la larngea superior irrigando la parte posterior de la laringe. Las venas drenan a la yugular interna siguiendo el trayecto de las arterias. Los linfticos son ms ricos en la zona subgltica y supragltica, pero se encuentra muy poco desarrollados en las cuerdas vocales inferiores. Los linfticos de la zona supragltica van a los ganglios de la cadena yugular interna, y los de la zona subgltica, se distribuyen en 3 grupos, anterior y lateroposteriores. Inervacin Las alteraciones neuromusculares de la laringe pueden ser causadas por alteraciones de los nervios motores de la laringe, y por afinidad o vecindad pueden incluir sntomas que acompaan en algn momento de su trayecto a la va neumorrecurrencial, se definen como Sndromes Neuromusculares. En la inervacin larngea existen los siguientes fenmenos: - Anastomosis entre IX, X, XI, XII. - Nervios comunicantes - Relacin por contigidad o neurotransmisores interncleos Nervio Glosofarngeo (IX Par) Es un nervio mixto, sensitivo y motor, que inerva la faringe y el velo del paladar. Hace su aparicin en el surco lateral del bulbo, por encima de las fibras del X y sale del crneo por el agujero rasgado posterior (ARP), junto con el X y el XI par y la vena yugular interna. Su rama motora inerva el velo del paladar, y su rama sensitiva la base de la lengua, en su zona gustativa. Se anastomosa con el neumogstrico.

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Nervio Neumogstrico o Vago (X Par) Sale del crneo por el agujero rasgado posterior. Al comienzo da 3 ramas: menngeo, auricular y el Ganglio plexiforme (se subdivide en 3 ramos, farngeo, nervio larngeo superior y nervio larngeo inferior o recurrente). El recurrente izquierdo pasa por debajo del cayado de la aorta y a la derecha por debajo de la subclavia. Nervio Hipogloso Mayor (XII Par) Es un nervio motor para la lengua y la regin suprahioidea. Nace de un ncleo en el piso del IV ventrculo y sale del crneo por el agujero condleo anterior. Nervio Espinal (XI Par) Es otro nervio motor. Nace del ncleo ambiguo. Sale por el ARP. Inerva el msculo constrictor de la faringe, el ECM y el trapecio.

Estructura bsica de la Cuerda Vocal del Adulto

Un concepto importante que se debe recordar al pensar en una CV, es que sta es un vibrador multilaminado. Existe el complejo cubierta-cuerpo. La Cubierta est constituida por epitelio ms el espacio de Reinke. La capa de transicin es una capa intermedia y profunda de la lmina propia. El cuerpo est constituido por el msculo de la cuerda vocal (Tiroaritenoideo). La mucosa est formada por un epitelio pluriestratificado y por la lmina propia. La lmina propia se subdivide en otras 3 capas: superficial (Espacio de Reinke), intermedia y profunda. Los vasos sanguneos se ubican paralelos al borde libre, lo que permite mantener la vibracin de la misma. Si pensramos que la irrigacin fuera perpendicular, al contraer la CV quedara sin irrigacin, lo que impedira la vibracin cordal. Se describe que la CV durante una vibracin produce gran cantidad de calor y este calor sera disipado por la disposicin de los vasos sanguneos, que actuaran como refrigerantes, lo que eliminara o disminuira la friccin y el roce. En la submucosa se encuentran glndulas que estn distribuidas solo en el tercio anterior y posterior de la CV, no en el medio, es decir, en la zona vibratoria.

Fisiologa
La laringe cumple tres funciones principales, respiratoria, deglutoria y fonatoria. Permite el pasaje de aire a travs de ella, gracias a la accin del msculo cricoaritenoideo posterior, dilatador de la glotis. Facilita el pasaje de los alimentos hasta el esfago evitando que ingresen a la va area por la 112

accin de la epiglotis. La vibracin de las cuerdas vocales durante la espiracin produce la voz. La intensidad de la voz depende de los msculos respiratorios. El sonido presenta tres caractersticas, tono, volumen y timbre. Los msculos larngeos intrnsecos son los siguientes: Dilatador de la glotis - Cricoaritenoideo posterior - Cricoaritenoideo lateral Cierre de la glotis - Interaritenoideo - Tiroaritenoideo lateral Tensor de la glotis - Tiroaritenoideo medial - Cricotiroideo o anticus

Fisiologa Fonatoria
La vibracin de las cuerdas vocales (CV) constituye la mayor fuente de sonido peridico para el habla. Se dice que existen otras fuentes de sonido peridico formadas por los labios y paredes laterales de las mejillas, pero de menor importancia. Para que se produzca un tono gltico inicial deben existir ciertas condiciones: las CV deben aproximarse a la lnea media, es necesario tensar y elongar las CV y debe existir un flujo areo suficiente desde los pulmones. La fonacin se describe como una serie de aperturas y cierres alternados de las CV, la relacin equilibrada entre las fuerzas ejercidas entre los msculos intrnsecos de la laringe y la fuerza ejercida por la presin de aire al ser espirado desde los pulmones. El evento aerodinmico ms importante para el cierre de las CV, es el llamado el efecto de Bernoulli. Las molculas que van por las paredes de la laringe deben recorrer una mayor distancia que las que van por el centro. Esto explica este fenmeno: las molculas que van por la superficie de las CV deben aumentar su velocidad y su presin cintica, lo que hace que baje la presin esttica de las CV y entonces las CV se van hacia la lnea media. Al juntarse las dos CV en la lnea media, la corriente de aire inspiratorio cae. Desde que se crea un vaco parcial entre los pliegues vocales, el efecto de Bernoulli hacen que estos se topen, una vez que los pliegues estn en contacto hasta ocluir por completo la va area, la presin subgltica aumenta hasta que es suficientemente alta para que las cuerdas se separen. Como el aire encerrado puede escaparse por los pliegues, la presin subgltica disminuye y la elasticidad de los pliegues y el efecto de Bernoulli hacen que stos se aproximen nuevamente entre s. Entonces durante la fase de cierre del ciclo vibratorio existe un continuo flujo de aire desde los pulmones. Esto crea una presin subgltica eficiente como para abrir las CV y se 113

completa as un ciclo vibratorio y el proceso Bernoulli vuelve a comenzar. Para mantener la vibracin y el flujo constante, debe mantenerse una tensin apropiada en las CV. Esta tensin es mantenida por la accin de varios msculos extrnsecos e intrnsecos de la laringe. Cmo explicamos los cambios de tono de la voz o los cambios en la frecuencia vocal? El mecanismo vocal humano es capaz de producir un amplio rango de frecuencias. Clsicamente se ha comparado la CV con una cuerda comn y corriente, ya que se ha visto que ambas tienen: longitud, masa y estn sometidas a una tensin. Cuanto ms rpido se repite ste ciclo, ms alto es el tono vocal y cuanto ms lento se vuelve el ciclo, ms grave es el tono vocal. El margen de las frecuencias fundamentales medias es aproximadamente de 124Hz para los adultos jvenes de sexo masculino y alrededor de 227Hz para los adultos jvenes femeninos.

Mecanismos de cambio de la sonoridad

La voz humana es capaz de producir un amplio rango de intensidades vocales, que a veces asciende hasta los 60dB. Cambios adicionales de intensidad son el resultado de la variacin de la forma y del tamao del tracto vocal que acta como resonador de sonido. Los mecanismos que controlan la intensidad vocal, como el control del tono, involucran una actividad muscular, que se produce en combinacin con el flujo de aire y la presin subgltica. La intensidad vocal se mide en decibeles (dB) de presin de sonido: Resistencia Gltica: Presin / Flujo Al aumentar la presin subgltica, aumenta la intensidad, pero esto altera la exacta relacin para la calidad producida para las diferentes vocales. Es decir si yo quiero hablar fuerte, estoy aumentando mi flujo de aire espiratorio subgltico para producir una mayor intensidad. Estoy usando mi resonador. El mecanismo de control de la intensidad vocal, no es solamente la presin de aire subgltico, sino que tambin es la mantencin del cierre cordal, con un mayor tiempo de contacto produce tambin una mayor presin subgltica. Es decir no solamente el flujo de aire sino tambin el tiempo de contacto. La mayor intensidad de sonido resulta cuando la presin de aire subgltico es suficiente para vencer esta resistencia de las CV. Entonces la resistencia gltica es un importante factor que acta en el control de la intensidad de la voz; la mayor resistencia de las CV crea un gradiente de presin que es lo que finalmente fuerza la apertura cordal. Esta resistencia gltica se describe como un cociente entre la presin y el flujo de aire y este es el mecanismo que permite el control de la intensidad, 114

especialmente para las frecuencias graves. En las frecuencias agudas el mayor mecanismo de control de la intensidad es ms que nada el flujo de aire espirado. En algunos pacientes con patologa de la voz, existe dificultad en lograr un cierre gltico completo. Por ejemplo, un ndulo o un plipo que impida el contacto de las CV, al no permitir un cierre completo, el paciente trata de mantener una intensidad vocal normal y de esta forma aumentan su presin de aire por aumento de su fuerza espiratoria y esto lleva a la larga a una fatiga vocal por aumento del trabajo de toda la musculatura tracoabdominal. El paciente puede tambin tratar de aumentar este cierre gltico para mantener un adecuado nivel de tensin en sus CV. Como resultado de todo este esfuerzo vocal se produce una presin subgltica aumentada que lleva a una tensin cordal aumentada y a un aumento de la actividad muscular que se traduce en fatiga, en aire excesivo entre las CV y eso se traduce en niveles de ruido aumentado en la voz o en lo que nosotros corrientemente llamamos disfona. Muchos pacientes con trastornos de la voz tienen caractersticas espectrogrficas muy distintas de los pacientes normales. Usualmente el nmero de formantes en la voz patolgica es mucho menor que en la persona normal. Para compensar esto el paciente puede intentar aumentar su presin subgltica o usar una hiperaduccin para tratar de aumentar el cierre cordal, lo que resulta en un aumento de la constriccin de sus cuerdas vocales y en abuso de ellas. Esto es muy importante al estudiar la patologa de la voz. La sonoridad de una voz perceptualmente se correlaciona con la intensidad pero no es el nico factor fsico que le afecta. El tono vocal y la composicin espectrogrfica de ese tono tambin afectan la percepcin de la sonoridad de la voz. Existen algunos factores de importancia menor como pueden ser la distancia del locutor, las caractersticas acsticas de una sala, la reverberancia, que tambin en forma indirecta pueden afectar la sonoridad de la voz.

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Patologa Larngea
Disfona
Clasificacin: 1. Disfonas Funcionales 1.a Tcnica vocal inapropiada 1.b Disfona funcional de origen psicolgico 2. Disfona orgnica de base funcional 2.a Plipos 2.b Ndulos 2.c Edema de Reinke 2.d lceras de contacto granulomas 2.e Laringitis crnica 3. Disfona orgnica 3.a Congnitas: Hipoplasia, Sulcus Cordalis, Membranas intercordales, otras deformidades. 3.b Inflamatorias: Laringitis aguda (infecciosas, irritativas por reflujo extraesofgico y/o polucin, o traumticas), laringitis crnica (excluyendo las de bases funcionales), Post-irradiacin cervical, medicamentos, reflujo extraesofgico, tabaquismo. 3.c Postquirrgicas y Traumticas 3.d Tumores benignos (de causa no funcional): Papilomas, Laringocele, entre otros. 3.e Neurolgicas (centrales y perifricas) 3.f Endocrinolgicas 3.g Involutivas (secundarias a la edad) 3.h Farmacolgicas

Sndrome de Obstruccin Larngea (SOL)

Es el conjunto de signos y sntomas que se producen por el pasaje insuficiente de aire a travs de la laringe que lleva a la hipoxia y termina en anoxia. Puede ser agudo o crnico. Las causas ms comunes son malformaciones congnitas, alteraciones funcionales del recin nacido, inflamacin, cuerpos extraos, tumores, traumatismos y parlisis larngea. Clnicamente produce disnea inspiratoria, tiraje (primero localizado y luego universal), estridor 116

inspiratorio, aleteo nasal, tos crupal, estasis venosa, hiperextensin ceflica, cianosis y excitacin. El diagnstico es clnico y lo confirmamos por laringoscopa (directa e indirecta) y fibroscopa. Los procesos bajos (broncopulmonares) producen disnea de tipo espiratorio. Segn la severidad y etiologa del SOL se realizar la intubacin endotraqueal o traqueostoma, para la ARM. Intubacin endotraqueal y traqueotoma Las indicaciones de intubacin orotraqueal o traqueotoma en el caso de no ser posible la primera son las siguientes: 1.- Parmetros clnicos como, a.- taquipnea, taquicardia y cianosis, b.bradicardia, o c.- agotamiento muscular; 2.- Parmetros de laboratorio (principalmente en casos crnicos): gases en sangre (hipoxemia e hipercapnia). Se indicar intubacin cuando la causa requerir menos de 3-7 das, de lo contrario se proceder a la traqueotoma. La traqueotoma se realiza con un corte vertical entre el cartlago cricoides y el 2 - 3 anillo de la trquea. El istmo de la glndula tiroides debe ser seccionado para llegar por ltimo al segundo anillo traqueal, donde realizamos un corte horizontal. Con catgut debemos abocar el orificio traqueal a la piel excepto en menores de 10 aos. La traqueotoma presenta complicaciones inmediatas como el enfisema subcutneo, neumomediastino, neumotrax y la hemorragia, y complicaciones mediatas como el granuloma, espoln, hemorragia, infeccin y estenosis. La intubacin tambin presenta complicaciones inmediatas como el rodete subgltico, traumatismos, edema y desgarro de las cuerdas vocales, y complicaciones mediatas como el granuloma, infeccin y estenosis. Cuando las causas de la traqueotoma e intubacin desaparecen, la cnula debe ser removida. La cricotirotoma se realiza en casos urgentes, cuadros de obstruccin larngea aguda. Consiste en la apertura de la membrana cricotiroidea y la colocacin de un tubo para ventilar al paciente.

Patologa Larngea Benigna

La patologa benigna de la laringe constituye un motivo frecuente de consulta e incluye una variedad de enfermedades. Es necesario conocerla considerando que: 1- Siempre debe efectuarse el diagnstico diferencial con la patologa maligna. 2- Podra producir un sndrome obstructivo respiratorio alto. 3- Toda disfona mayor de 2-3 semanas de evolucin exige un examen de la especialidad para precisar 117

su diagnstico (laringoscopa indirecta o fibroscopa). Clasificacin En trminos generales puede dividirse en: 1. Inflamatoria: Aguda y Crnica (Especifica o Inespecfica). 2. Pseudotumoral: Ndulo Vocal y Plipo Vocal. 3. Tumoral Benigna: Papilomatosis Larngea, Condroma y Angioma. 4. Traumtica 5. Congnita 6. Neurolgica

Laringitis Aguda
Es la inflamacin aguda de la mucosa larngea que forma parte de un proceso inflamatorio de toda la va area. Constituye una enfermedad muy frecuente generalmente asociada a infecciones de la va area superior y enfermedades de la infancia (Sarampin, escarlatina, etctera). Son difusas si afectan toda la laringe o circunscriptas cuando solo afectan parte de ella. Etiolgicamente inespecficas. se clasifican en especficas e

Laringitis difusas
Laringitis simple (o catarral): es una laringitis generalmente viral que produce prurito faringolarngeo, tos irritativa y disfona. El diagnstico es clnico y su tratamiento es sintomtico. Cura en pocos das. Su origen suele ser viral, pero a veces se asocia a bacterias como el Haemophylous Influenzae, Estreptococo Beta hemoltico y

Estafilococo. Clnicamente se manifiesta por: disfona, odinofona (dolor al hablar), disfagia, odinofagia y tos irritativa. En los nios pueden observarse sntomas de obstruccin respiratoria alta. El diagnostico se realiza mediante laringoscopa indirecta o fibroscopa. El tratamiento es sintomtico en los casos virales. Los

antibiticos muchas veces no son necesarios, pero a veces, se deben dar si existe sobreinfeccin bacteriana. Entre los antibiticos ms usados se encuentran: Amoxicilina (en el nio 100 mg/kg/da 118

por 10 das, y en el adulto 875mg/8hs por 10 das) o Trimetoprima y Sulfametoxazol (Bactrim, en el nio 6 mg/kg/da de trimetoprima fraccionado cada 12 horas por 10 das, y en el adulto 160mg de trimetoprima cada 12 horas por 10 das). En caso de pacientes con sndrome obstructivo alto, fundamentalmente en el nio, pueden indicarse corticoides (dexametasona IV o meprednisona VO), segn necesidad, e intubacin (o traqueostoma). Laringotraqueobronquitis seudomembranosa: es un cuadro que comienza con la clnica de una laringitis subgltica (disnea inspiratoria) a la que se le agregan sntomas traqueobronquiales, como disnea espiratoria, tiraje intercostal, roncus, sibilancias y fiebre. La laringoscopa muestra la seudomembrana en la subglotis. El tratamiento consiste en aspirar las secreciones y la seudomembrana junto a antibiticos. Cuando la seudomembrana produce obstruccin se realizar una traqueotoma. Todos los casos requieren internacin. Laringitis diftrica (Crup): produce disfona y disnea inspiratoria. Las seudomembranas afectan primero la faringe y de all se extienden a la laringe. Laringitis sarampionosa: clnicamente es similar a la laringitis simple. El tratamiento es el mismo de la laringitis subgltica. Suele acompaarse de una neumonitis sarampionosa concomitante. Laringitis flemonosa: es una infeccin del tejido celular larngeo que puede transformarse en un absceso. Clnicamente se manifiesta como un sndrome de obstruccin larngea. El tratamiento consiste en antibiticos, corticoides y traqueotoma.

Laringitis circunscriptas
Laringitis gltica: es la inflamacin que compromete una o ambas cuerdas vocales, debido a un proceso infeccioso (bacteriano o viral) o mecnico (traumatismo fonatorio). El sntoma primordial es la disfona. Hacemos diagnstico por laringoscopa donde observamos congestin, edema y hemorragias submucosas. El tratamiento consiste en antinflamatorios y reposo relativo de la voz. Laringitis supragltica (epiglotitis): enfermedad caracterizada por inflamacin que compromete la supraglotis. Potencialmente grave en el nio porque produce obstruccin respiratoria alta de rpida instalacin. Es poco frecuente gracias a la

vacunacin, frente al Haemophilus Influenzae. En algunos casos es alrgica. Clnicamente se manifiesta como un cuadro de instalacin sbita y curso rpido. 119

Presenta una triada caracterstica de fiebre, disfagia y compromiso respiratorio severo con obstruccin, odinofagia y ptialismo, cambios en la voz y del llanto, irreversible con medicacin. En la laringoscopa indirecta y en la fibroscopa se observa gran congestin y edema de la supraglotis. En el nio con obstruccin respiratoria alta no debe efectuarse la laringoscopa indirecta ni utilizar baja lenguas debido al alto riesgo de laringoespasmo inducido por estmulo tctil de la epiglotis. El diagnostico se confirma con la clnica y por medio de una radiografa simple lateral de cuello donde se observa un aumento del volumen de la supraglotis principalmente de la epiglotis. Para el tratamiento se requiere hospitalizacin urgente u observacin atenta para estabilizacin de la va area (si evolucionara intubacin o traqueostoma), humidificacin del aire inspirado, oxigenoterapia, hemocultivo, y antibiticos amplio espectro. Los corticoides se indican segn necesidad (hidrocortisona endovenosa). Presenta buena evolucin a las 48 horas con tratamiento mdico instrumental. Laringitis subgltica o falso crup: es la inflamacin edematosa de la subglotis, propia de los nios de 6 meses a 6 aos de edad, de origen viral, bacteriano, psicgeno o alrgico. Presenta tres grados: Grado I: el edema llega al reborde de las cuerdas vocales, clnicamente presenta tos seca. Grado II: el edema ocupa un tercio de la luz de cada lado, presenta tos seca, disnea inspiratoria ligera y tiraje. Grado III: el edema llega a la lnea media y presenta (sndrome obstructivo larngeo completo), disnea inspiratoria, tiraje, cornaje, aleteo nasal y tos perruna, asociado a taquicardia. El diagnstico se realiza por laringoscopa directa con anestesia general. El tratamiento consiste en bajar al grado inferior urgentemente: en el grado I se realizara fluidificacin de las secreciones por medio de nebulizaciones y corticoides. En el grado II y III: fluidificacin de las secreciones e hidrocortisona parenteral. Si mejora rotamos a meprednisona por va oral, de lo contrario se repite la hidrocortisona parenteral. Si no se observa mejora intubamos al paciente. La dosis de Amoxicilina es de 100mg/kg/12hs). No debemos sedar al paciente, porque los sedantes deprimen el centro respiratorio, alterando el mecanismo de defensa de estos pacientes. El paciente no est nervioso sino excitado por hipoxia. 120

No debemos administrar antiespasmdicos, porque al ser derivados atropnicos, disminuyen an ms las secreciones.

No debe realizarse una traqueotoma en forma temprana.

Laringitis Cronica Laringitis cronica inespecifica

Laringitis crnica edematosa: a las alteraciones anteriores se suma el edema en zona de Reinke. Laringitis crnica metaplsica: es de dos tipos: Hipertrfica: cilndrico transformacin ciliado a plano del epitelio

estratificado

queratinizado y fibrosis intersticial; y Atrfica: transformacin del epitelio cilndrico ciliado a plano estratificado simple, con fibrosis

subepitelial y menor vascularizacin. Clnicamente produce disfona, prdida del volumen de la voz, carraspeo y tos irritativa. La variante hipertrfica puede confundirse con el cncer de laringe. Laringitis crnica simple: es la presencia de edema con fibrosis intersticial y exudado inflamatorio. Se caracteriza por ser el resultado de la irritacin persistente de las cuerdas vocales lo cual produce sntomas durante un tiempo prolongado (semanas a meses). Es fundamental conocer este cuadro debido a que la laringitis crnica puede potencialmente evolucionar a cncer larngeo. En casos que existe solamente queratosis, 1 de cada 30 pacientes tiene posibilidad de desarrollar un cncer a diferencia de los pacientes cuyos exmenes histopatolgicos demuestren atipas, 67 de cada 30 evolucionan a una neoplasia maligna. Por lo tanto el estudio histolgico siempre debe efectuarse al hacerse el diagnstico de laringitis crnica. Es Secundaria a infeccin crnica del tracto respiratorio alto y/o bajo, o a una laringitis aguda mal tratada o de evolucin trpida. Es favorecida por el uso de tabaco, alergia, exposicin a inhalantes (polvo, productos voltiles), los ambientes secos (respirador bucal) y abuso 121

fonatorio. Clnicamente presentan disfona persistente, cansancio vocal (fonastenia), esfuerzo por aclarar la voz, tos persistente, y sensacin de sequedad faringo-larngea. El examen se realiza con laringoscopa indirecta o fibroscopa. Existen mltiples formas de presentacin que a su vez pueden ser difusas o localizadas. Entre stas destacan: cuerdas vocales edematosas y con inyeccin vascular; placas blanquecinas (leucoplaquia) o rosadas (eritroplaquia); superficie cordal de aspecto granular y con borde libre irregular; cambios polipoideos del borde libre de la cuerda vocal; mucosa opaca, con espesor disminudo y costras mucopurulentas o mucus filante. El diagnostico es clnico, por laringoscopa indirecta y laringoscopa directa ms biopsia (decorticacin de cuerda vocal) previa tincin con azul de toluidina, el que tiene afinidad por la queratina. El tratamiento fundamental consiste en la supresin de posibles factores causales o noxas, reposo vocal y corticoides (como meprednisona), humidificacin del aire inspirado, vitamina A y fluidificacin de secreciones. La decorticacin de cuerda vocal (ciruga) consiste en extirpar la mucosa de la cuerda vocal y enviarlo a biopsia. Permite un triple objetivo: diagnstico, teraputico y profilctico. El tratamiento fonitrico es necesario una vez hecho el diagnstico histolgico. Posteriormente debemos continuar con controles peridicos. La forma atrfica no requiere tratamiento quirrgico.

Laringitis Crnica Especfica

Algunos cuadros clnicos en los cuales se puede encontrar una laringitis crnica especfica son: Tuberculosis larngea, micosis larngea, sfilis y granulomatoso de Wegener. Tuberculosis: generalmente se produce la contaminacin larngea secundaria a TBC pulmonar debido al paso de la secrecin contaminada por la laringe, o sea, a partir de una primoinfeccin pulmonar se disemina por va directa, hemtica y linftica. La imagen macroscpica es imposible de diferenciar del cncer larngeo, incluso ambas entidades pueden estas asociadas. Disfona, odinofona, tos, odinofagia (en casos avanzados), sntomas de obstruccin respiratoria alta. En estos casos es comn observar compromiso del estado general y descenso de peso. Como siempre hacemos el diagnostico con laringoscopa indirecta o fibroscopa. Generalmente existe compromiso de la parte posterior de la laringe (espacio interaritenodeo, aritenoides, tercio posterior de las cuerdas vocales) y de la epiglotis por impactacin de las secreciones). Se observa una lesin exoftica nodular y/o ulcerada indiferenciable del cncer larngeo. El diagnstico se basa fundamentalmente en la signologa larngea, radiografa de trax positiva, baciloscopa positiva, no siendo necesaria inicialmente la biopsia. En general, se indica tratamiento segn esquema antituberculosa (isoniacida, etambutol, rifampicina y 122

estreptomicina) y control estricto. Al mes de tratamiento mdico si la laringe no se ha limpiado totalmente hay que hacer una laringoscopa directa a objeto de tomar biopsia para descartar un posible cncer larngeo, el que puede coexistir por presentar el paciente factores predisponentes similares para ambas patologas. Sfilis: el primer perodo presenta el chancro sifiltico que no deja secuelas. En el perodo secundario observamos eritema e hiperplasia epitelial larngea. El perodo terciario presenta el goma subgltico y lesiones infiltrativas, produciendo estenosis local; clnicamente presenta disfona, tos, hemoptisis y sntomas de obstruccin larngea. Lepra: es secundario a un trastorno nasal. Presenta disfona, disnea y obstruccin larngea. Se observan ndulos en la epglotis y edema que ocluye la luz. El tratamiento es el propio de la lepra. Rinoescleroma: es un granuloma producido por Klebsiella. Produce sntomas deglutorios, fonatorios, y respiratorios. Se trata con ampicilina y tetraciclinas. Micosis profundas: La Histoplasmosis: es la laringitis mictica ms frecuente. Forma un granuloma con necrosis caseosa. Se trata con antimicticos como el ketoconazol y la anfotericina B. La Actinomicosis larngea es la propagacin de la lesin farngea. Se trata con penicilina.

Patologa Larngea Pseudotumoral

Ndulo Vocal: son pequeas formaciones bilaterales en el borde libre de las cuerdas vocales en la unin de su tercio anterior y medio secundario a una fonacin defectuosa (abuso vocal y/o mal uso de la voz). Generalmente ocurre en profesionales de la voz, por ejemplo: locutores, cantantes, profesores, vendedores y es ms frecuente en pacientes de sexo femenino y nios. Clnicamente presenta disfona y fatiga vocal. Presenta un primer estadio de edema submucoso y un segundo estadio de trasformacin fibroblstica del edema, formando el ndulo. El

diagnostico es por laringoscopa indirecta o fibroscopa. En ellas se observa un aumento de volumen pequeo, generalmente bilateral y simtrico localizado en la unin de los tercios medio y anterior de ambas cuerdas vocales, redondeado, ssil, de superficie lisa, blanquecina o rosada. Durante la fonacin se forma un espacio o hiatus posterior al ndulo. El ndulo es una reaccin subepitelial mesenquimtica donde se encuentra edema, dilatacin vascular, fibrosis e hialinizacin. El 123

tratamiento de los ndulos de corta evolucin (inflamatorios) y/o pequeos consiste en reposo vocal y foniatra. Los ndulos de larga evolucin (fibrosos) y/o grandes requieren extirpacin quirrgica (microciruga de laringe) y posteriormente foniatra. Plipo Vocal: es una formacin conjuntivo vascular revestida por mucosa normal, en la mitad anterior de la cuerda vocal o en la comisura anterior. De tamao mayor que el ndulo, resultado de un fenmeno inflamatorio crnico secundario a una fonacin defectuosa (abuso vocal y/o mal uso de la voz). Presenta los mismos sntomas que el ndulo de la cuerda vocal, disfona, tos irritativa, cansancio vocal, esfuerzo por aclarar la voz. La laringoscopa indirecta o la fibroscopa confirman el

diagnostico (aumento de volumen de tamao variable, generalmente nico localizado en el borde libre, redondeado, ssil o pediculado, superficie lisa, brillante, rosado plido). Histolgicamente presenta un epitelio no queratinizado y una zona central de estroma conectivo, generalmente laxo, con clulas de inflamacin crnica. La extirpacin es quirrgica. Granuloma: es la proliferacin de tejido

inflamatorio secundario a una lesin en la comisura posterior de la cuerda vocal. Puede ser uni o bilateral. Las causas ms comunes son la intubacin endotraqueal prolongada, lcera de contacto (por el choque de los aritenoides entre s) o reflujo extraesofgico provoca carraspeo, disfona y odinofona. El tratamiento mdico y se trata con Esomeprazol o Pantoprazol. Si no se elimina medicamente la siguiente opcin es la ciruga. Quistes larngeos: son formaciones submucosas, formados por un revestimiento epitelial ciliado o cbico de contenido lquido. Es unilateral. Puede ser de origen congnito, traumtico, metablico o por retencin. Los casos congnitos se manifiestan con estridor y un sndrome de obstruccin larngea. En el adulto se observa disfona y carraspeo. El diagnstico es por laringoscopa indirecta y fibroscopa. Se confirma mediante la biopsia. nicamente los casos sintomticos requieren ciruga. Laringocele: es la formacin sacular de contenido areo que se forma a partir del fondo de saco del 124

ventrculo de Morgagni revestido por un epitelio ciliado (normal de la va respiratoria). Generalmente es unilateral. Precisa de 2 condiciones bsicas: un mecanismo valvular que provoque el atrapamiento areo y una presin de corriente area muy intensa (tosedores crnicos e instrumentos de viento). El laringocele interno se desarrolla dentro del esqueleto de la laringe manifestndose con alteraciones del timbre de la voz y sensacin de cuerpo extrao. El laringocele externo se desarrolla en la regin lateral del cuello, a travs de una hernia en la membrana tirohioidea, manifestndose como una tumoracin unilateral, indolora, que vara de tamao. Un tercer tipo son los mixtos, ellos presentan forma en reloj de arena. La clnica y la fibroscopa nos orientan al diagnstico, que la TC confirma. Su tratamiento es quirrgico nicamente en los casos sintomticos.

Patologa Tumoral Benigna

Papilomatosis Larngea: es una neoformacin exoftica caracterizada por una hiperplasia conjuntivo epitelial. Puede ser de 3 tipos: Papiloma simple: presenta hiperplasia con leve queratinizacin superficial. Papiloma queratsico: presenta aumento de clulas espinosas con importante queratinizacin. Papiloma velloso: presenta ejes conjuntivo vasculares muy ramificados, junto a clulas embrionarias mitticas. Constituye una tumoracin benigna epitelial de etiologa viral (Papiloma virus humano, HPV). Se contagia al recin nacido por el paso a travs de un canal del parto infectado. Es entonces ms frecuente en nios y tiende a recidivar. Puede existir de base un dficit inmunolgico. Clnicamente 125

presenta disfona. Es la primer sospecha ante la presencia de un recin nacido con disfona. Como axioma se podra decir que una disfona de ms de 15 das de evolucin en un nio es un papiloma hasta no demostrar lo contrario, no por la frecuencia de presentacin de esta enfermedad sino por la relevancia que tiene. Los sntomas de obstruccin respiratoria alta son generalmente en el nio y por lo tanto el diagnstico debe hacerse en forma precoz. El diagnostico se confirma mediante laringoscopa indirecta o fibroscopa, donde vemos el aumento del volumen en la cuerda vocal de aspecto irregular de superficie granulosa ("mamelones aframbuesados o coliflores") y de color rosado amarillento. En el adulto suele ser nico y localizado y por el contrario en el nio suele ser de localizacin difusa ocupando toda la endolaringe, extenderse a subglotis y al rbol trqueobronquial. Su crecimiento es rpido y progresivo. El diagnstico definitivo es histolgico, la cual suele informarse de la siguiente manera: tumor epitelial escamoso con centro conjuntivo vascular, que emite prolongaciones (papilas). Debe efectuarse una extirpacin total de la lesin por laringoscopa directa. Generalmente requiere de mltiples intervenciones en el nio por tendencia de la lesin a recidivar. Siempre debe enviarse muestra para estudio histolgico. Debe lograse una adecuada estabilizacin de la va area. Es preferible la intubacin oro o naso traqueal y evitar la traqueostoma porque favorece la "siembra" o implantacin del papiloma en la trquea. El papiloma simple y queratsico son propios del adulto y se manifiestan con disfona. El papiloma velloso es propio de la infancia, produce disfona, disnea y un sndrome obstructivo larngeo. Es muy recidivante pero remite en la pubertad. Nunca debe efectuarse radioterapia por riesgo de malignizacin. En casos recidivantes muchas veces es necesario efectuar un estudio inmunolgico del paciente y estimulacin inmunolgica. En el nio suele haber tendencia a la recidiva y es impredecible la edad de regresin. Puede ser un proceso auto-limitado (adolescencia). En los adulto el 5-10% tienen tendencia a la malignizacin. Condroma: es un tumor submucoso, que se localiza ms frecuentemente en la subglotis (sello cricoideo), formado por tejido cartilaginoso hialino. Es ms frecuente en el hombre de 40 60 aos. Suele ser un hallazgo casual, en los casos que compromete el pasaje de aire provoca disnea inspiratoria, tiraje, cornaje y disfona. Debemos diferenciarlo del condrosarcoma (el cual es muy sangrante). Son quirrgicos solamente los casos sintomticos, utilizando la va externa. Angioma: es un tumor vascular submucoso, simple o cavernoso. En el recin nacido es de causa congnita y suele ser subgltico, produce estridor y un SOL. En el adulto es supragltico y presenta sntomas como carraspeo. Nunca debemos biopsiar el angioma ya que produce una gran hemorragia. En los nios se trata con radioterapia y en el adulto se operan solamente los casos sintomticos. 126

Patologa Larngea Traumtica

La patologa traumtica de la laringe cada vez es ms frecuente en asociacin con el aumento de los accidentes automovilsticos y deportivos. Siempre se debe sospechar en un paciente que ha sido traumatizado y/o intubado y constituye una entidad potencialmente grave porque puede producir dificultad respiratoria severa. Clasificacin: 1. Heridas abiertas 2. Heridas cerradas a) Traumatismo externo: accidentes, deportes. b) Intubacin. 3. Quemaduras 4. Radiacin 5. Varios: cuerpo extrao, sonda naso-gstrica. Clnicamente se manifiestan con disnea, disfona, disfagia, hemoptisis, enfisema subcutneo, y dolor. Ante la sospecha de un traumatismo larngeo debe efectuarse: Hospitalizacin urgente. Estabilizacin de la va area con Traqueostoma, no intentar intubacin endotraqueal por riesgo de acentuar el dao. Evaluacin precoz de condiciones larngeas (fibroscopa y TC). Tratamiento quirrgico precoz segn necesidad. Lesiones por intubacin Toda intubacin puede potencialmente producir dao larngeo, por lo cual, se debe pensar en l especialmente en el caso de intubacin oro o naso traqueal mayor de 48 horas. Al desintubar al paciente pueden existir lesiones de distinta evolucin: 1. Agudas: suelen manifestarse mediante disfona, tos irritativa y odinofagia. Al examen se observan lesiones inflamatorias superficiales y/o profundas de la mucosa, hematomas e incluso paresia de una cuerda. Las lesiones leves por lo general resuelven espontneamente. El reposo vocal, la humidificacin del aire inspirado, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o los corticoides sistmicos ayudan a mitigar la sintomatologa. En algunos casos en necesaria la reparacin quirrgica.

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2. Crnicas: Estenosis subgltica: el gran problema est representado por la estenosis subgltica en la cual se forma un rodete fibroso a nivel de la subglotis, muchas veces irreversible y muy difcil de tratar que obliga a mantener al paciente con una traqueostoma definitiva. Generalmente, son pacientes graves quienes han requerido intubacin laringotraqueal prolongada y ventilacin mecnica. Existen numerosos factores asociados en su patogenia dentro de los cuales destacan un tiempo prolongado de intubacin, intubacin traumtica, dimetro del tubo demasiado grande, mecanismo de pistn por presin positiva, falta de humedad, infeccin local, enfermedad sistmica subyacente y uso de mango de alta presin. Clnicamente la estenosis se presenta con disfona, imposibilidad para mantener ventilacin espontnea, sntomas de obstruccin respiratoria alta y odinofagia. El tratamiento ms importante es la prevencin. Esto lo logramos tomando las siguientes medidas: uso de manguito de baja presin, desinflndolo peridicamente (ejemplo 10 por cada 1 hora de intubacin), desintubar lo antes posible. Realizaremos una traqueostoma si el paciente permanecer intubado ms de 72 hrs. A veces realizaremos la reseccin quirrgica de la zona estentica o la inyeccin de corticoides intralesionales (resultados discutibles) o endovenosos (en cuadros agudos exclusivamente). Como tratamiento paliativo realizamos una traqueotoma definitiva. Granuloma postintubacin: se trata de la formacin de un granuloma piognico o botriomicoma como consecuencia de la infeccin de una erosin de la mucosa provocada por la intubacin, sea sta por un procedimiento anestsico o por una intubacin prolongada. Se manifiesta con disfona persistente posterior a la extubacin. El diagnostico lo hacemos por los antecedentes del paciente y lo confirmamos por fibroscopa. La extirpacin suele ser quirrgica.

Patologa Larngea Congnita

Existe gran diversidad de malformaciones congnitas larngeas, algunas incompatibles con la vida. Algunos ejemplos son: Estridor larngeo congnito (laringomalacia), estenosis subgltica 128

congnita y membrana larngea. Estridor Larngeo Congnito: es la anomala ms frecuente (60%). Es ocasionada por una inmadurez del esqueleto cartilaginoso larngeo y/o neuromuscular. Se ve en recin nacidos y lactantes menores. Se caracteriza por estridor inspiratorio por colapso de la subglotis durante la inspiracin, que se agrava en decbito supino. El llanto es normal. La intensidad de los sntomas es variable desde una simple respiracin ruidosa hasta un cuadro obstructivo respiratorio alto (poco frecuente). Generalmente existe un reflujo extraesofgico asociado. Durante la fibroscopa se observa el colapso de la supraglotis durante la inspiracin, epiglotis en forma de omega (o en gorro de gendarme) y aspiracin de los aritenoides en la inspiracin. Tambin son tiles las radiografas anteroposterior y lateral de la laringe. Por lo general no se realiza ningn tratamiento ya que la mayora evoluciona sin gran dificultad respiratoria y los sntomas desaparecen espontneamente entre 1 y 2 aos de edad, al adquirir mayor consistencia del esqueleto larngeo. La intubacin y el apoyo respiratorio se utilizaran segn necesidad. Estenosis Subgltica Congnita: son raras y solo abarcan el 10% de las causas de estridor en la infancia. Puede ser de 4 grados, grado I cuando la estenosis es menor del 50%, grado II cuando la estenosis es del 50-70%, grado III cuando la estenosis es del 71-99% y grado ausencia completa de luz larngea. El diagnostico puede realizarse mediante radiografas anteroposterior y lateral de la laringe. La resonancia magntica tambin es til. El grado I no requiere tratamiento quirrgico, pero si los grado II-IV en donde se realiza faringoplastia por va externa.

Patologa Neurolgica
La inervacin de la laringe est dada por el X par, a travs de sus nervios: larngeo superior y larngeo inferior o recurrente. Parlisis o paresia de las cuerdas vocales: suelen ser de origen perifrico (90%), usualmente pro compromiso del nervio recurrente, pero pueden tener un componente central. El 80-90% son 129

unilaterales. Las causas perifricas incluyen los traumatismos (quirrgicos {tiroidectoma, ciruga traqueal o de trax}, cervicales, y mediastnicos), tumores (carcinoma bronquial, de esfago, tiroides, pulmonar y mediastnicos), tuberculosis pulmonar, lesiones cardiovasculares (Aneurisma Aorta o de subclavia o dilatacin de aurcula izquierda), o idioptica (que abarca 10-30%). Los casos de parlisis cordal unilateral presentan disfona y voz bitonal. Los casos donde la parlisis cordal es bilateral primero presentan disfona pero luego suelen manifestar disnea. El diagnstico lo hacemos por laringoscopa indirecta o fibroscopa. La posicin de la cuerda vocal partica es variable pudiendo adoptar las posiciones de mediana, paramediana, intermedia y en aduccin extrema. Los casos de parlisis unilateral suelen compensar la disfona por accin de la cuerda vocal sana. El tratamiento fonitrico suele colaborar en mejorar la disfona. En los casos de parlisis bilateral que no manifiestan problemas respiratorios se suele esperar la recuperacin espontnea por 6 meses a 1 ao, con observacin estricta. Por el contrario si manifiestan problemas respiratorios realizaremos una traqueostoma de urgencia. Parlisis recurrencial unilateral: es la inmovilidad de una cuerda vocal. Las causas comn a ambas cuerdas son cerebrales, traumticas, tumores (tiroides) e idioptica. Las causas exclusivas de la cuerda vocal izquierda son cardiovasculares, pulmonares y mediastinales. Clnicamente producen disfona de intensidad variable con voz bitonal. La laringoscopa indirecta muestra la posicin de la cuerda vocal. Si la cuerda est en aduccin se trata con foniatra y si est en abduccin, inyectamos tefln en la parte anterior de la cuerda (zona fonatoria) para mejorar la voz. Parlisis recurrencial bilateral central (Sndrome de Gerhardt): es la parlisis de los msculos cricoaritenoides posteriores (dilatador de la glotis) con imposibilidad de realizar la apertura de la glotis. Su etiologa es central (Esclerosis Mltiple, Esclerosis Lateral Amiotrfica y Neurosfilis). Produce un cuadro de obstruccin larngea con buena voz. La laringoscopa indirecta permite ver las cuerdas paralizadas. Los antecedentes clnico neurolgicos dan el diagnstico etiolgico. El cuadro obstructivo requiere una traqueotoma. Si el cuadro es irreversible permeabilizaremos la va area: a) rotacin externa del aritenoides con fijacin de este cartlago al cartlago tiroides (aritenotiropexia u operacin de King) o b) realizaremos la reseccin quirrgica de la parte posterior de una cuerda. Estos procedimientos 130

mejoran la respiracin, pero empeoran la voz. Parlisis recurrencial bilateral perifrica: Parlisis en aduccin: se produce por la anulacin de ambos recurrentes por patologa tumoral o la seccin quirrgica en la ciruga del tiroides. La clnica, el diagnstico y el tratamiento son idnticos a los del sndrome de Gerhardt. Cuando la parlisis se produce en abduccin: presenta la misma etiologa, pero se manifiesta con voz fona y respiracin normal. El tratamiento consiste en la inyeccin de tefln en la mitad anterior de la cuerda. Igual que para la parlisis recurrencial unilateral. Sndromes asociados: son cuadros que presentan parlisis del recurrente asociado a parlisis de otros pares craneanos. Las causas ms frecuentes de este tipo de cuadros son los tumores o los traumatismos de exocrneo o endocrneo.

Patologa Larngea Maligna

El cncer de laringe es el ms frecuente de las neoplasias malignas de cabeza y cuello representando aproximadamente el 20-45%. La edad de mayor incidencia es de 60 aos (+/- 15 aos). Afecta principalmente a pacientes de sexo masculino (relacin varn mujer de 8-10:1). El tabaco y el alcohol aumentan el riesgo a padecer dicho tumor. Se localiza en la glotis en el 50% de los casos, supraglotis 40-4% y subglotis 5-10%. Debe sospecharse siempre en personas de 50-70 aos de edad, fumador y/o bebedor, con disfona mayor de 2-3 semanas de evolucin. La disfona es el sntoma precoz en los tumores de ubicacin gltica, la disnea es ms comn en tumores subglticos, y la disfagia en los tumores supraglticos. En este ltimo caso tambin presentan sensacin de cuerpo extrao larngeo, tos, otalgia y aumento de volumen cervical. Tumores supraglticos y del rea marginal e hipofarnge: en ellos debemos jerarquizar los sntomas tempranos que son los

menospreciados por el paciente. Las adenopatas regionales son indicadores de la agresividad del tumor. Estos sntomas tempranos son: parestesias faringolarngeas, sensacin de cuerpo extrao y carraspeo permanente. Los sntomas intermedios son otalgia y odinofagia homolateral, y por ltimo los sntomas tardos se relacionan con el trastorno de la funcin deglutoria, como dolor local, odinofagia, disfagia, halitosis, sialorrea, ptialismo (por no tragar), expectoracin 131

hemoptoica, alteracin del timbre de la voz, disfona y disnea. Tumores Glticos: el sntoma temprano primordial es la disfona permanente y progresiva.

Tardamente obstruye la luz presentando disnea. No presenta metstasis mientras se limite a las cuerdas vocales por la ausencia de una red linftica a este nivel.

Subglticos: jams dan sntomas tempranos (zona muda), y ms tarde presentan tos irritativa, disfona y disnea. Cuando debuta suele presentar metstasis en cadenas yugulocarotdeas y mediastinales. El diagnostico lo hacemos por laringoscopa indirecta con endoscopio rgido y fibroscopa. Mediante estos estudios se observan las caractersticas morfolgicas (desde una leucoplasia al volumen exoftico y ulcerado), su localizacin y extensin (supragltico, gltico o subgltico) y la movilidad cordal. El examen cervical sirve para evaluar el compromiso ganglionar. La microciruga de laringe es til para la toma de muestra para la biopsia y estadificacin segn clasificacin TNM. La TC y la RNM de cuello son mtodos diagnsticos complementarios del cncer de laringe. El carcinoma espinocelular representa el 90-95% de los tumores de laringe, otros menos frecuentes son el adenocarcinoma, sarcoma y condrosarcoma. De acuerdo a su forma macroscpica se los divide en vegetantes, ulcerados, infiltrantes o asociacin de las formas anteriores. Las metstasis regionales se ubican primero en cuello y a distancia se observan a nivel del pulmn.

Clasificacin TNM
T a nivel supragltico T1: Tumor limitado a una sublocalizacion de este nivel, con movilidad cordal normal. T2: Tumor que invade ms de una sublocalizacion a nivel supragltico, gltico o extragltico (valedura, base de lengua, seno piriforme) con movilidad cordal normal. T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la/s cuerda/s o de la regin retrocricoidea, espacio preepigltico, espacio paragltico y/o erosin mnima (pericondrio interno) del cartlago tiroides. T4: Tumor que invade el espacio prevertebral, mediastino o afecta cartida interna. 132

T a nivel gltico T1: Tumor limitado a una sublocalizacion supragltica, con movilidad cordal normal. T2: Tumor que invade ms de una sublocalizacion a nivel subgltico, gltico o extragltico (valedura, base de lengua, seno piriforme) con movilidad cordal normal. T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la/s cuerda/s o de la regin retrocricoidea, espacio preepigltico, espacio paragltico y/o erosin mnima (pericondrio interno) del cartlago tiroides. T4a: Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y/o estructuras extralaringeas (como la trquea, tejidos blandos del cuello, msculos infrahioideos, glndula tiroides y/o esfago. T4b: Tumor que invade el espacio prevertebral, el mediastino o la cartida interna. T a nivel subgltico T1: Tumor limitado a subglotis con movilidad cordal normal. T2: Tumor con extensin gltica con movilidad cordal normal o reducida. T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin gltica. T4a: Tumor que invade a travs del cartlago tiroides y/o estructuras extralaringeas (como la trquea, tejidos blandos del cuello, msculos infrahioideos, glndula tiroides y/o esfago. T4b: Tumor que invade el espacio prevertebral, el mediastino o la cartida interna. N N0: ausencia de signos de afeccin de ganglios linfticos regionales. N1: Metstasis en un solo ganglio linftico homolateral hasta 3cm en su mayor dimetro. N2a: Metstasis en un solo ganglio linftica homolateral de 3cm a 6cm en su mayor dimetro. N2b: Metstasis homolaterales mltiples, todas menores de 6cm. N2c: Metstasis bilaterales o contralaterales mltiples, todas menores de 6cm. N3: Metstasis de un ganglio linftico mayor a 6cm en su mayor dimetro. M M0: Ausencia de signos de metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia.

Estadios:
Estadio 0: Tis N0 M0 Estadio 1: T1 N0 M0 Estadio 2: T2 N0 M0 Estadio 3: T3 N0 M0 T1o T2 o T3 N1 M0 133

Estadio 4a: T1 o T2 o T3 N2 M0 T4a N0 o N1 o N2 M0 Estadio 4b: cualquier T N3 M0 T4b cualquier N M0 Estadio 4c: cualquier T cualquier N M1

Tratamiento
Siempre optamos por el menos agresivo, tratando de preservar la funcin de este rgano, el habla y su posibilidad de curacin. Radioterapia: este mtodo es de eleccin en: 1.- T1 supraglticos y glticos, vegetantes con semidiferenciacin (los ms radiosensibles). 2.- Recidivas locales postquirrgicas. 3.- T4 inoperables. Ciruga: es la extirpacin quirrgica del tumor se realiza tratando de conservar la funcin del rgano. Existen distintas tcnicas que describiremos a continuacin: Microciruga: consiste en la reseccin con visualizacin directa de la lesin, mediante un microscopio. Su principal indicacin son los carcinomas in situ. Cordectoma simple: es la reseccin de una cuerda vocal. Indicada en los T1a infiltrativos o con imposibilidad o falta de efecto del tratamiento radiante. Puede ser por microciruga o por va externa. Laringectoma frontal anterior: es la reseccin de la parte anterior de ambas cuerdas vocales y del ngulo del cartlago tiroides donde estas se insertan. Indicada en los T1b. Posteriormente a la ciruga suelen requerir traqueostoma temporaria. Laringectoma parcial horizontal: es la reseccin del tumor, del cartlago tiroides y la supraglotis (respetando aritenoides y base de la lengua). Indicada en los T1 supraglticos resistentes a la radioterapia o cuando presentan invasin preepigltica. Requiere traqueostoma temporaria. Hemilaringectoma: reseccin parcial o total del cartlago tiroides y cricoides. Se indica en los T2 unilaterales. Tambin requiere traqueostoma temporaria. Laringectoma total y/o total ampliada: es la reseccin total de la laringe con extensin a faringe, base de la lengua y partes blandas del cuello. Se utiliza en los T3 y T4 operables. Requiere traqueotoma definitiva. Las metstasis ganglionares se tratan quirrgicamente siempre. As aunque el tratamiento sea radiante, se realizar la ciruga para la extirpacin ganglionar. La ciruga del tumor primario est contraindicada en casos de metstasis a distancia. En orden de frecuencia se localizan en pulmn, 134

hueso, hgado y cerebro. El tratamiento elegido tiene indicaciones precisas dependiendo bsicamente del estado clnico (TNM) como tambin de la edad, estado general y criterio de inoperabilidad. Debe ser dirigido por un equipo multidisciplinario. En resumen: En el cncer supragltico en estados precoces es factible efectuar una laringectoma parcial. En casos ms avanzados es necesario una laringectoma total y radioterapia postoperatoria. En el cncer gltico en etapas precoces se obtienen muy buenos resultados con radioterapia o ciruga parcial de laringe. En casos ms avanzados es necesaria una laringectoma total, como ante la fijacin de la cuerda (T3), asociado a radioterapia post-operatoria. Al ser, en el cncer subgltico, el diagnstico tardo, se efecta una laringectoma total y radioterapia post-operatoria.

Pronstico
El cncer gltico es el que posee mejor pronstico por presentar sntomas precoces y nula red linftica. El pronstico del tumor depende de la localizacin (una vez ms recordemos que a nivel gltico no existe red linftica y por lo tanto las metstasis solo existen cuando invaden la sub o supraglotis), grado de diferenciacin, forma macroscpica, tamao y la presencia de metstasis locales y a distancia. A los 5 aos de tratamiento el 90% de los tumores glticos no presentan sntomas, el 60% de los tumores supraglticos, el 30% de los subglticos y el 20% de los tumores del rea marginal e hipofaringe.

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