Revista Neuropsicologia Latinoamericana ISSN 2075-9479 Vol 3. No. 2. 2011, 39-49.

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Rehabilitacin neuropsicolgica en un caso de afasia semntica

Intervention neuropsychologique dans un cas daphasie smantique Reabilitao neuropsicolgica em um caso de afasia semntica Neuropsychological rehabilitation in a case of semantic aphasia

Fernando Rodrguez Vargas, Yulia Solovieva, Mara del Rosario Bonilla Snchez, Hctor Juan Pelayo Gonzlez, & Luis Quintanar Rojas
Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mexico.
Resumen La afasia se define como una alteracin sistmica del lenguaje como consecuencia de lesiones cerebrales. De acuerdo a la propuesta de A.R. Luria, los sndromes afsicos pueden clasificarse segn el mecanismo neuropsicolgico que se encuentra en la base de las alteraciones que el paciente presenta. En el caso de la afasia semntica la estructura acstica del discurso se encuentra intacta, mientras que el nivel lgico-gramatical se desintegra. Los pacientes con esta forma de afasia presentan alteraciones lingsticas peculiares: no acceden a las estructuras lgico-gramaticales complejas en el lenguaje oral y escrito con conservacin de la repeticin de sonidos y palabras. El objetivo de este artculo es presentar el caso de un paciente con sndrome de afasia semntica y mostrar los resultados de la elaboracin y la aplicacin de un programa de rehabilitacin neuropsicolgica. Se presenta el contenido del programa de rehabilitacin con los ejemplos de ejecuciones de la paciente antes y despus de la intervencin. Se discute que un programa de rehabilitacin neuropsicolgica elaborado a partir del anlisis preciso del defecto central conduce a los efectos positivos en al actividad verbal y no verbal del paciente, relacionada con anlisis y sntesis de las relaciones espaciales. Palabras-Clave: Traumatismo craneoenceflico; afasia semntica; rehabilitacin neuropsicolgica. Rsum Laphasie se dfinit comme un dsordre acquis du langage. Dans lapproche de A.R. Luria, il est possible de classifier les syndromes aphasiques selon les facteurs neuropsychologiques ou les mcanismes qui dterminent le syndrome observ chez chaque patient. Dans le cas de laphasie smantique, le niveau phonmique du langage est prserv, mais des atteintes svres sont observes sur le plan de la logique et de la grammaire. Les patients prsentant ce type daphasie manifestent des troubles singuliers de la production et de la comprhension au niveau de la phrase et du texte. De tels troubles sont dus labsence daccs aux structures grammaticales complexes comprenant des relations temporelles, spatiales ou causales. Lobjectif de cet article est de dcrire le cas dune patiente prsentant une aphasie smantique et pour laquelle des stratgies dvaluation et de traitement neuropsychologique ont t conues. Le programme dintervention, par activit et assorti dexemples concrets, est prsent avec les rsultats de lvaluation initiale et finale. Nous concluons quun programme dintervention neuropsychologique labor partir du diagnostic prcis entraine des effets positifs dans les activits verbales et non-verbales de la patiente. Mots-clefs : Traumatisme crbral, aphasie smantique, intervention neuropsychologique. Resumo Afasia conhecida como uma alterao sistemtica da linguagem. Na abordagem de A.R. Luria possvel classificar as syndromes afsicas de acordo com fatores ou mecanismos neuropsicolgicos que determinam a sndrome observada em cada paciente. No caso da afasia semntica, o nvel fonolgico da linguagem est preservado, mas importantes dficits de lgica e de gramtica podem ser encontrados. Pacientes com este tipo de afasia manifestam dificuldades peculiares na produo e compreenso lingusticas, nos nveis de sentena e de texto. Tais dficits devem-se ausncia de acesso a estruturas gramaticais complexas com relaes temporais, espaciais e causais. O objetivo deste artigo apresentar um caso de uma paciente com afasia semntica com estratgias de avaliao e de reabilitao neuropsicolgicas desenvolvidas para ela. O programa de reabilitao como tarefas e exemplos apresentado com os resultados das avaliaes inicial e final. Conclui-se que um programa de reabilitao neuropsicolgica baseado em diagnstico preciso produziu efeitos positivos em aspectos verbais e no-verbais da paciente. Palavras-chave: Traumatismo craniano; afasia semntica; reabilitao neuropsicolgica.

Artculo recibido: 27/05/2011; Artculo revisado: 15/08/2011; Artculo aceptado: 30/08/2011. Fernando Rodrguez Vargas, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. Yulia Solovieva, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. Mara del Rosario Bonilla Snchez, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. Hctor Juan Pelayo Gonzlez, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. Luis Quintanar Rojas, Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin Neuropsicolgica, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla, Mxico. E-mail: yulia.solovieva@fsic.buap.mx DOI: 10.5579/rnl.2011.0067

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REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA SEMNTICA

Abstract In the case of semantic aphasia the phonological level of language is preserved, but severe logic and grammar deficits can be found. Patients suffering from this type of aphasia manifest peculiar impairments of language production and comprehension at the level of sentences and texts. Such disturbances are due to the absence of access to complex grammar structures with temporal, spatial, and casual relations. The aim of this article is to present a case of a patient with semantic aphasia with the strategies of neuropsychological assessment and rehabilitation designed for her. The rehabilitation program with tasks and examples is presented with the results of the initial and final assessments. We conclude that a program of neuropsychological rehabilitation based on a precise diagnosis produced positive effects in the verbal and nonverbal activity of the patient. Keywords: Brain injury; semantic aphasia; neuropsychological rehabilitation.

A lo largo del tiempo se han propuesto diferentes definiciones acerca de lo que representa el trmino afasia. Hcaen (1977) la define como un dficit en la comunicacin verbal resultante del dao cerebral. Goodglass y Kaplan (1972) consideran a la afasia como perturbaciones del lenguaje oral y escrito que son producidas por lesiones en ciertas reas cerebrales. Estos mismos autores afirman que no pueden ser consideradas como desrdenes afsicos las alteraciones de articulacin de palabras y las alteraciones de la escritura, debidas a la incoordinacin o parlisis de los msculos correspondientes, ya que stas, se deben a la afectacin intelectual severa o alteraciones visuales o auditivas. Para lvarez (2008) la afasia es un trastorno del lenguaje que se caracteriza por la prdida total o parcial de la capacidad de comprender o utilizar el lenguaje ya formado, lo cual est dado por una dificultad de carcter sensorial o motriz, y que tiene como causa una alteracin o lesin orgnica a nivel cortical en las reas correspondientes a los analizadores auditivo-verbal y verbo- motriz. Existen distintas clasificaciones de la afasia en la actualidad, en su gran mayora derivan de las observaciones de Lichtheim-Wernicke. Quintanar (1999) menciona que en algunos tipos de afasia se describe su mecanismo (motora, sensorial, de conduccin), en otros tipos de afasia se antepone el defecto primario (motora transcortical), y ms an, en otras se recurre a la base neuroanatmica (sensorial transcortical). Se debe sealar adems, que la mayora de los autores de las diferentes escuelas (francesa, americana, alemana) no designan el mecanismo bsico y en su lugar observamos los defectos bsicos, y en algunos casos la posible causa del sndrome. Para nuestro estudio es de suma importancia, mencionar la concepcin de afasia segn Luria (1947), de acuerdo a la cual la afasia es la alteracin sistmica del lenguaje que surge ante lesiones corticales. Esta alteraciones sistmica se manifiesta en algn tipo de sndrome especfico, en el cual es posible identificar un mecanismos alterado central o el defecto primario Luria (1977). Tsvetkova (1988) refiere que afasia necesariamente implica una desintegracin de toda la esfera psquica del hombre, alterando en primer lugar la funcin comunicativa del lenguaje. En el caso de al afasia semntica, el mecanismo central alterado es la sntesis espacial simultnea. Sntesis espacial simultnea se refiere a la posibilidad de orientarse en el espacio en el nivel material, perceptivo y verbal o cuasi espacial, es decir, al reflejo conceptual lgico de las relaciones espaciales. La alteracin de este mecanismo conduce al defecto central: la dificultad en la comprensin y produccin de las estructuras lgico-gramaticales complejas (Quintanar & Solovieva, 2002). Lo anterior significa que las dificultades de los pacientes con la afasia semntica no se limitan a 40

dificultades verbales, sino tambin reflejan en la escritura, lectura, clculo, actividad constructiva y todas las dems formas de actividades humanas que requieren de anlisis y sntesis espaciales simultneas (Luria, 1977; Luria & Tsvetkova, 1979). Desde este punto de vista, la afasia no puede considerarse aisladamente de las alteraciones constructivas, preceptivas, escritura, operaciones de clculo, etc. Es decir, se obtiene un sndrome neuropsicolgico particular (Eslava-Cobos & Cols., 2008). Lo particular de este sndrome es que la estructura acstica del discurso se encuentra intacta Luria (1964). Adems, en esta forma de afasia no se perciba la alienacin del significado con la palabra en s misma, como es en el caso de la afasia sensorial. Esto puede conducir al hecho de que la afasia semntica no se detecta durante las evaluaciones de rutina si el evaluador aplica solo pruebas de produccin o repeticin del lenguaje que no implica anlisis y sntesis simultneas de la informacin. De hecho, la afasia semntica durante cierto tiempo no se consideraba en las clasificaciones de las afasias (Ardila, 2005; Geschwind, 1965a, b). La afasia semntica constituye un sndrome complejo en el que se alteran no slo las formas del lenguaje (oral y escrito), sino todas las esferas de la vida psquica (cognoscitiva, volitiva, afectivo-emocional y la personalidad) del paciente (Quintanar & Solovieva, 2002). Es importante considerar que en los casos de dao cerebral, la esfera afectivo-emocional se altera de manera especfica, en relacin con el estado de otros procesos psicolgicos. Por ejemplo, en la afasia se afecta tanto el lenguaje expresivo como impresivo, pero adems se alteran tambin otros procesos psicolgicos como la lectura, la escritura, el clculo, etc. y, en general, se afecta toda la esfera psquica del hombre que incluye a las emociones y los sentimientos (Quintanar & Cols., 2001). En la neuropsicologa desarrollada por Luria lo esencial es la cualificacin, por lo que la valoracin se orienta al anlisis de la forma en que se realizan las tareas, en la naturaleza y el tipo de las dificultades y en los apoyos que resultan tiles para la ejecucin exitosa de la tarea (Luria, 1977; Glozman, 1999, 2002; Xomskaya, 2002). Todas estas dificultades se establecen a travs del anlisis cualitativo que permite la caracterizacin de los errores y la identificacin de los mecanismos cerebrales comprometidos. El diagnstico se establece a travs de un proceso complejo de identificacin del factor o factores que dificultan o imposibilitan la ejecucin del paciente (Quintanar & Solovieva, 2002). El diagnstico, finalmente, permite elaborar procedimientos especficos de rehabilitacin enfocada a la superacin de las alteraciones centrales del sndrome. El objetivo de nuestro estudio nuestro consisti en la elaboracin y aplicacin de un programa de rehabilitacin

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REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA SEMNTICA neuropsicolgica en un caso de afasia semntica y mostrar los resultados que se obtienen a partir de trabajo con el paciente. Mtodo Caso clnico Se trata de un paciente femenino de 34 aos de edad, diestra, de escolaridad secundaria completa, de profesin oficial de polica. La paciente sufri un traumatismo craneoenceflico severo en regin cortical posterior. La presencia del dao cerebral cortical se demuestra a partir de los datos de registro electroencefalogrfico cuya interpretacin refiere alteracin irritativa crnica temporocentral y parietal bilateral de origen cortical. Segn el reporte neurolgico la paciente presenta perdida del olfato, gusto y presencia de crisis intensas caracterizadas por rigidez generalizadas, las cuales van acompaadas por prdida de consciencia y control de esfnteres. Actualmente dichas crisis son controladas con medicamento (oxocarbamazepina). Como consecuencias del trauma craneoenceflico sufrido, la paciente presenta olvidos frecuentes en cuanto a direcciones, anosmia y dificultades en la orientacin tiempo y lugar. La recepcin de informacin en su nivel primario est conservada; las reas primarias estn intactas en la recepcin de la informacin en sus diferentes modalidades (visual, auditiva y somatosensorial). La paciente acude al servicio de la Maestra en Diagnstico y Rehabilitacin neuropsicolgica de la Facultad de Psicologa de la BUAP solicitando apoyo para superar problemas de memoria, lectura y la escritura, as como comprensin del lenguaje. Procedimiento La evaluacin neuropsicolgica inicial se llevo a cabo en la Unidad Universitaria de Neuropsicologa del Hospital Universitario de Puebla. Dicha evaluacin se realizo en 5 sesiones individuales de aproximadamente una hora de duracin dependiendo del desempeo de la paciente. Posteriormente se realiz un anlisis cualitativo de los resultados, lo que permiti identificar el mecanismo central que subyace el sndrome neuropsicolgico. Para el anlisis cualitativo se consider el proceso de ejecucin de las tareas por parte de la paciente. Realizado dicho anlisis, se procedi a la creacin y aplicacin del programa rehabilitatorio, el cual fue aplicado en dos sesiones cada semana durante un plazo de seis meses con un total de 37 sesiones individuales de 60 minutos de duracin. Posterior al programa rehabilitatorio, se realiz una segunda evaluacin neuropsicolgica, con la que se pudo analizar de manea comparativa el desempeo y ejecucin de la paciente antes y despus de la aplicacin de dicho programa. Instrumentos Aplicados Durante la aplicacin se utilizo la Evaluacin Neuropsicolgica Breve en Espaol (Neuropsi) (OstroskySolis & Ardila, 2005), el Esquema de Evaluacin del Dao Cerebral (Ostrosky-Solis & Ardila Alfredo, 1998), Stroop Task (Kaplan, 1935) y la tarea de copia y reproduccin de la figura compleja de Rey (1959). La evaluacin de la actividad intelectual se realiz a travs de la seleccin de algunas tareas especficas del Protocolo de Evaluacin de la Actividad Intelectual (Solovieva et al., 2001, 2002; Solovieva, Chvez, & Quintanar, 2001), tales como, lectura y anlisis de textos narrativos, artsticos y descriptivos, tareas de anlisis de 41 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(2), 39-49 cuadros artsticos, tarea de composiciones escritas sobre un tema determiado y un tema propio y la tarea de comprensin de refranes. Dichas tareas se basan en propuestas por Luria (1969), Zeigarnik (1981); Tsvetkova (1996) y Quintanar y Solovieva (2001). Estas tareas se presentan en la Tabla 1. Resultados de evaluacin inicial Los resultados obtenidos en la evaluacin neuropsicolgica inicial mostr la conservacin de los mecanismos que garantizan y regulan la comprensin de los sonidos del lenguaje: la paciente discrimin adecuadamente palabras con fonemas opuestos y fonemas cercanos por punto y modo de articulacin. Se observ una buena comprensin de palabras concretas frecuentes y largas no frecuentes, as como de las rdenes directas cortas. En la evaluacin de los procesos complejos de sntesis espaciales simultneas, la paciente se mostr desorientada en las tareas de seguimiento de instrucciones con contenido espacial (seale donde est el perro camina delante del carro y detrs de la seora). En la Figura 1 se puede observar la ejecucin durante la tarea Copia y Reproduccin de la Figura de Rey, en la cual no logro recuperar todos los elementos que la constituyen, as como fallas en la distribucin y proporcin de la figura. La prueba de modelaje con cubos no fue accesible para la paciente, a pesar de darle muchas ayudas y fragmentar completamente la tarea. La paciente mostr actitud de frustracin y disgusto haca todas las tareas constructivas. Se observaron dificultades para identificar a los animales colocados en diferentes posiciones (de lado y dando la espalda), as como para reconocer a los animales cuando estos estn dibujados de forma imprecisa. La evaluacin del lenguaje mostr conservacin de produccin de fonemas, slabas y palabras aisladas. Lenguaje espontneo y directo conservado, as como el lenguaje repetitivo de este mismo nivel. Se evidenciaron dificultades severas en el uso apropiado de preposiciones en construcciones comparativas, genitivas, atributivas, relativas y locativas. La comprensin de las oraciones complejas subordinadas, las cules, se construyen con conectivos complejos, fue inaccesible para la paciente. Por ejemplo en la oraciones en Quin es el hermano de la mam?, Quin es el padre del hermano?, requera de la contextualizacin para su comprensin. (Quin es el hermano de tu mam?). En cuanto al trabajo con textos, se observ que cuando son ms complejos en su estructura gramatical, se presenta mayor nmero de errores para acceder al sentido an cuando la paciente ejercitaba el hbito de lectura antes del trauma (lectura bsica), esto es, la paciente consigue acceder al sentido de textos narrativos y descriptivos, pero no de los textos artsticos. Todas estas ejecuciones muestran que la paciente comprende adecuadamente el significado de las palabras aisladas, pero no puede acceder al significado de las construcciones verbales que incluyen giros gramaticales complejos, es decir, las dificultades se observan a nivel de la oracin. La Tabla 2 muestra la ejecucin de la paciente en el trabajo con textos artsticos. En la Tabla 3, se muestra la ejecucin de la paciente en la tarea de elaboracin de planes, en la que se observ una imposibilidad general para organizar el material de manera secuencial.

REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA SEMNTICA Tabla 1 Tareas para la evaluacin de la actividad intelectual TAREAS A) Dos cuadros con el mismo significado y diferente sentido. B) Dos cuadros con el mismo sentido y diferente significado. Trabajo con C) Dos cuadros con el mismo sentido y mismo significado pero cuadros artsticos visualmente diferentes. D) Dos cuadros con diferente sentido y diferente significado pero visualmente similares. Trabajo con Textos. A) Texto Narrativos. B) Textos Artsticos. C) Textos Descriptivos. Trabajo con textos

CONSIGNA 1. Que est representado aqu? 2. Describa las emociones de los personajes del cuadro.

Composicin de un tema dado.

Composicin de un tema propio. Proceso de la escritura Comprensin de Refranes.

1. De qu se trata este texto? 2. Elabore un plan para este texto. 3. Elabore el ttulo para este texto. 4. De qu se trata el texto y que siente usted al leerlo? 1. Elabore un plan para la composicin. 2. Desarrolle la composicin de acuerdo al plan. 1. Elabore el plan para la composicin. 2. Desarrolle la composicin de acuerdo al plan. Identifique la frase que mejor refleja el contenido del refrn.

Comprensin de oraciones

Figura 1. Tarea Copia y Reproduccin de la Figura de Rey. Tabla 2 Texto artstico Lluvia. Tarea Trabajo con Textos Texto Artstico La lluvia tiene un vago secreto de ternura, algo de soolencia resignada y amable, una msica humilde se despierta con ella que hace vibrar el alma dormida del paisaje. Es un besar azul que recibe la Tierra, el mito primitivo que vuelve realizarse. El contacto ya fro de cielo y tierra viejos con una mansedumbre de atardecer constante. Es la aurora del fruto. La que nos trae las flores y nos unge de espritu santo de los mares. La que derrama vida sobre las sementeras y en el alma tristeza de lo que no se sabe. La nostalgia terrible de una vida perdida, el fatal sentimiento de haber nacido tarde, o la ilusin inquieta de una maana imposible con la inquietud cercana del color de la carne.

Evaluacin Inicial De qu se trata este texto y qu siente al leerlo? Siento amor, es como una poesa, en esta si me sent bien, es lo que pasa uno, lo que necesita, lo que no tuvo uno en la niez al paso de los aos lo obtiene, el amor, el cario, etc..

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REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA SEMNTICA Tabla 3 Trabajo con textos Texto La Zorra y las Uvas Es voz comn que a ms del medioda En ayunas la zorra iba cazando; Halla una parra, quedase mirando De la alta vid el fruto que penda. Causbale mil ansias y congojas No alcanzar a las uvas con la garra Al mostrar a sus dientes la alta parra, Negros racimos entre verdes hojas. Mir, salt, y anduvo en probaduras Pero vio el imposible ya de fijo; entonces fue como la zorra dijo: "No las quiero comer: No estn maduras. No por eso te muestres impaciente Si se te frustra, Fabio algn intento; Aplica bien al cuento Y di: No estn maduras frescamente.

Evaluacin Inicial Elabore el plan para este texto.

En el trabajo con cuadros artsticos, tambin se observ un empobrecimiento de ideas, ya que solamente enlistaba algunos elementos incluidos en los cuadros, adems de no establecer relaciones entre los mismos. En el trabajo con refranes, al ser frases con un contenido tanto sintctico como semntico bastante complejos, la paciente no logr abstraerse de la situacin concreta representada y generalizarla, ya que slo es posible con la comprensin directa de las estructuras lgico-gramaticales presentes en dichos refranes. Por ejemplo, para el refrn No todo lo que brilla es oro, la paciente elige la opcin El sol brilla como el oro como opcin correcta. Es posible decir que todas las actividades que requeran de los actos motores en secuencias, tales como, ensambles de rompecabezas, reconstruccin de cubos y la escritura espontnea (Figura 2) se realizaban sin fluidez y con notables dificultades.

Figura 2. Tarea Composicin de un tema propio.

En la evaluacin de los procesos de regulacin y control, se observ que la paciente lleva a cabo todas las tareas y no pierde el motivo de la actividad, sin embargo, requiere de apoyo constante del evaluador en todas las tareas constructivas, perceptivas y verbales. La paciente accede a las orientaciones que le brinda el evaluador. Programa de Rehabilitacin Neuropsicolgica El programa para la rehabilitacin neuropsicolgica se conformo de acuerdo a las necesidades de superar las dificultades en anlisis y sntesis espaciales simultneas en el nivel perceptivo y verbal y consecutivamente lograr adecuada comprensin y produccin del discurso verbal de la paciente. Dicho programa estuvo estructurado por tres etapas que implicaron distintos grados de dificultad de tareas que incluyen orientacin espacial, es decir, las tareas estaban estructuradas con un grado de complejidad creciente, comenzando con aspectos ms bsicos para as, consecuentemente poder acceder a tareas y procesos ms complejos. En cada una de las tareas se construy la base orientadora de la accin como estrategia de apoyo para el logro o facilitacin de las tareas. La tabla 4 muestra las etapas, tareas y algunos ejemplos que se incluyeron dentro del programa rehabilitatorio.

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REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA SEMNTICA Tabla 4 Etapas, tareas y ejemplos del programa rehabilitatorio ETAPA 1 Objetivo General: Rehabilitar la conciencia de las relaciones espaciales de los objetos y del esquema corporal y la transferencia gradual de dichas operaciones al nivel de discursivo. TAREAS El paciente debe contestar a preguntas que se le hacen sobre aspectos reflejados en las lminas, o bien que puede deducir de ellas. Se realizan diversos ejercicios trabajando con las expresiones: izquierda, derecha, recto, centro, arriba, abajo, hacia arriba, hacia abajo, delante, detrs, primero, ltimo, dentro, fuera, sale, entra, etc. Se utilizaron las ilustraciones y flechas de apoyo para sealizar la direccionalidad de movimientos y la ubicacin de los objetos. La paciente debe sealar o colocar determinados signos u objetos (flechas, fichas, figuras geomtricas), o bien llevar a cabo rdenes concretas valindose de la correspondiente lamina, trabajando especialmente con las construcciones prepositivas y expresiones que se le ofrecen: a, en, bajo, sobre, mas alto, ms bajo, ante, tras, de, desde, pon, hacia, etc. Mapa/ubicacin en espacios conocidos (consultorio, casa, trabajo, pas): Pas: Se le otorgan al paciente distintos mapas con creciente grado de dificultad, es decir primero se trabaja con el de la Republica Mexicana, despus con el de Estados Unidos, Sudamrica y se finaliza con el de Europa. Se busca que utilizando el mapa. construya oraciones que contengan relaciones espaciales, por ejemplo; Puebla est en el centro del pas, Chihuahua est arriba de Durango, Estados Unidos est al norte de Mxico, etc.. Se le pide que las verbalice y que las escriba. Se utiliz la brjula para garantizar adecuada orientacin de la paciente en el mapa geogrfico. Ejemplo de ejecucin de esta tarea:

Consultorio, Casa, Oficina: Se le pide que se ubique en el mapa de la ciudad o de la colonia, que trace la ruta de un punto a punto, verbalizando y escribiendo cuales serian las direcciones o pasos a seguir para poder alcanzar dicho punto. Por otro lado tambin se le podra pedir que dibuje el mapa de su casa, esto con el objetivo de promover la construccin de oraciones con relaciones espaciales por medio de preguntas como que est a la derecha, que est a la izquierda, que te queda enfrente, etc.. Sistema Solar. Se le presenta un mapa del sistema solar, sobre el cual se le realizan preguntas como Que est ms cerca del sol, la Tierra o Saturno para posteriormente pedir que la paciente las estructure por si misma y logre verbalizar oraciones como La Tierra se ubica entre Venus y Marte, La Tierra esta ms cerca del Sol que Jpiter. Fsforos: Se le presentan modelos conformados por fsforos, dichos modelos estn organizados de tal manera que su complejidad aumenta conforme va superando uno a uno, dicha complejidad se observa tanto en el modelo como en el nmero de fsforos a utilizar. A la par del armado se le pide que explique y narre las acciones o pasos que est realizando. Cubos de Kohs: Se le proporciona al paciente primeramente los modelos a construir en color, para que as este rasgo perceptivo sea de ayuda. Los modelos a construir aumentan de complejidad tanto en el diseo como en el nmero de cubos a utilizar, comenzando con cuatro y finalizando con nueve. Para cada cubo se propone anlisis de los elementos que lo componen con sealacin verbal de su mutua ubicacin. Se analiza ubicacin de cada cuadrante del modelo. Despus se aumenta la complejidad de la tarea utilizando los modelos en color negro, es decir, retirando el color rojo el cual le servira de posible ayuda o gua. A la par del armado se busca que explique el proceso de manera verbal. 44 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(2), 39-49

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ETAPA 2 Objetivo General: Establecer la comprensin en el nivel de la oracin a travs del anlisis gramatical materializado. TAREAS Anlisis de oraciones. Anlisis de textos literarios. Composicin de un tema propio y dado. Trabajo con lenguaje expresivo. Se le presentaron a la paciente textos de diferente grado de dificultad. Para cada texto se elabor una gua orientadora de pasos a seguir con ayuda de preguntas. Dichas preguntas se relacionaban con la identificacin de elementos sintcticos esenciales de la oracin: sujeto y predicado, complemento directo e indirecto. Para cada uno de estos elementos la paciente utilizaba una ficha particular: cuadrado (sujeto), rectngulo (predicado), crculo (complemento directo), crculo pequeo con crculo grande (complemente indirecto). De esta manera, se obtena el esquema materailziado de la oracin con sus elementos esenciales. Se analizaban incisamente oraciones, posteriormente textos. Finalmente se procedi de elaboracin de mapas conceptuales (planes) para textos. ETAPA 3 Objetivo General: Solucin de problemas aritmticos. Para todos los problemas aritmticos se elabor esquema conceptual que ayuda a identificar la pregunta final, las condiciones, las operaciones, si son suficientes o insuficientes para el logro del objetivo final, as como la direccin imaginaria de las operaciones de suma y multiplicacin (derecha) y resta, divisin (izquierda). TAREAS Problemas aritmticos simples (una sola operacin). Problemas simples con estructura gramatical inversa. Problemas compuestos (incluyen varias operaciones aritmticas). Problemas compuestos e inversos (incluyen varias operaciones aritmticas con estructura gramatical inversa. Problemas con una parte desconocida que implican un proceso de bsqueda y orientacin mayor. Resultados Evaluacin Neuropsicolgica Final La evaluacin neuropsicolgica final, realizada despus de la aplicacin del programa rehabilitatorio, revelo mejoras en la ejecucin de tareas relacionadas con anlisis y sntesis espacial. Las figuras 3, 4 y 5 muestran la ejecucin de la paciente en la evaluacin final, en tareas como copia de la casa, dibuja un reloj sin la presencia del modelo y la figura de Rey, tanto a la copia como en su reproduccin. Se pudo observar una mejora en la calidad de los trazos, as como en la proporcin y distribucin de los elementos. De igual manera, se pudo constatar la generacin de una estrategia previa a la realizacin de sus dibujos que logra integrar todos los elementos de manera correcta.

Figura 3. Tarea Copia de una Casa.

Figura 4. Tarea Dibuja un Reloj. 45 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(2), 39-49

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Figura 5. Tarea Copia y reproduccin de la Figura de Rey. En la construccin con cubos se observ mejora definitiva, ya que la paciente logr realizar todos los modelos propuestos por el evaluador. Es importante mencionar que durante la tarea de diseos con cubos, no requiri ayuda de ningn tipo, logrando generar una estrategia previa para el armado, esto es, por medio de la segmentacin del modelo. Cabe sealar que la paciente misma reflej sorpresa y agrado antes la posibilidad de realizacin de estas tareas, recordando su actitud negativa en la evaluacin inicial. En lo que se refiere a la escritura, es posible constatar mejoras. En la escritura tanto por consigna como espontnea se observ una mayor fluidez y consecucin de ideas. Los ejemplos de trabajo con textos evidencian estos logros (Tablas 5 y 6). En los textos se observ mejora en cuanto al acceso al sentido de los mismos. Tabla 5 Texto Narrativo El Len y el Ratn Evaluacin Inicial. De qu se trata este texto? De que el ratoncito estaba comiendo su queso y el len lo ataco y le grito. Noo, nooo doc, no me acuerdo de nada.

Evaluacin Final. De qu se trata este texto? Aqu trata de que el len encerr al ratn no por queso sino por el ratn que con sus amigos los estaban molestando, por eso l los encerr, ya que lo encerr, lo dejo libre, y ya de ah, el len cay en una trampa, era imposible que saliera de esa red, en eso escuch el ratoncito que el len estaba rugiendo, cuando escuch el ratoncito, fue y empez a desatar la red y dej libre al len, sea que ah agradeci el ratoncito verdad?

Tabla 6 Texto Artstico Lluvia Texto Artstico La lluvia tiene un vago secreto de ternura, algo de soolencia resignada y amable, una msica humilde se despierta con ella que hace vibrar el alma dormida del paisaje, Es un besar azul que recibe la Tierra, el mito primitivo que vuelve realizarse. El contacto ya fro de cielo y tierra viejos con una mansedumbre de atardecer constante. Es la aurora del fruto. La que nos trae las flores y nos unge de espritu santo de los mares. La que derrama vida sobre las sementeras y en el alma tristeza de lo que no se sabe. La nostalgia terrible de una vida perdida, el fatal sentimiento de haber nacido tarde, o la ilusin inquieta de una maana imposible con la inquietud cercana del color de la carne.

Evaluacin Final. De qu se trata este texto y qu siente al leerlo? Siento Alegra, ya que la lluvia nos trae mucha alegra tambin mucha tristeza, es la que enverdece las plantas y aparte nos da mucho cario y amor.

En estos ejemplos se observan mejoras notables en el lenguaje de la paciente que se expresaron en aparicin de relaciones comparativas, causales, etc. 46 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(2), 39-49

REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA SEMNTICA En la figura 6 se observa la ejecucin de la paciente al pedirle que elabore tanto el plan como una composicin de un tema propio. En la evaluacin final se observa un enriquecimiento de ideas, mejor secuencia y estructura en su redaccin. En la evaluacin inicial dicha ejecucin no fue posible.

Figura 6. Plan y Composicin de un tema propio (Fin de Semana) En el trabajo con refranes la paciente logr durante la evaluacin final abstraerse de la situacin concreta representada y generalizarla, esto debido, a que accedi a la comprensin de las estructuras lgico-gramaticales presentes. En esta tarea los errores no se observaron, todas las respuestas fueron correctas. Independientemente de los logros y mejoras importantes obtenidos en las tareas y ejecuciones contenidas en las diferentes pruebas, es clave hacer mencin sobre el impacto que tuvo en la vida diaria de la paciente dichos logros. La paciente se ha vuelto ms independiente en su andar cotidiano, ya que logra acudir a su trabajo sin acompaamiento, siempre recordando direcciones y pasos a seguir para localizar su centro de trabajo. Tambin es importante comentar el progreso en cuanto a la comprensin de los textos, que se ve reflejada en aparicin del gusto por la lectura diaria de revistas, peridicos, libros, etc. Cabe sealar que antes del inicio de rehabilitacin, la lectura no constitua un pasatiempo de preferencia de la paciente. Los familiares han reportado cambios importantes a nivel de orientacin, motivacin y comportamiento. Discusin Las alteraciones espaciales frecuentemente se citan en la literatura, pero no siempre en relacin con al afasia semntica. Por ejemplo, Len Carrin (2006) menciona que los pacientes que han sufrido dao cerebral frecuentemente presentan dificultades para orientarse en tiempo y/o espacio; surgen dificultades para saber localizar la informacin en el tiempo, para saber cundo ha ocurrido un hecho, dnde se encuentra el paciente, olvido de lugares, personas, la hora, el da, etc. Por su parte, Ardila y Ostrosky (1991) refieren que los pacientes con afasia semntica se distinguen por las dificultades en la comprensin de: estructuras lgico gramaticales que expresan relaciones espaciales, comparativas, espaciotemporales, oraciones pasivas y frases subordinadas y, por ltimo, enunciados en los que intervienen preposiciones que permiten construcciones inversas. Benson y Ardila (1996) mencionan que la afasia tambin puede asociarse con cambios intelectuales ms generales, no limitados al lenguaje. La afasia nunca debe considerarse como un trastorno que afecta exclusivamente el 47 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(2), 39-49 lenguaje. Todo lo anterior complementando el hecho de que las alteraciones del lenguaje no constituyen cuadros clnicos aislados, sino que forman parte de un sndrome que implica la afectacin sistmica de otros procesos psicolgicos. Nuestros resultados concuerdan con lo propuesto por Quintanar (2001) en el aspecto de que las alteraciones del lenguaje, que se observan en los casos de afasia semntica, necesariamente se acompaan por defectos particulares en los procesos intelectuales. Por ejemplo, se presentaron ejecuciones diferenciales de la paciente, en dependencia del texto presentado. Lo anterior se observ durante el trabajar con textos artsticos, los cuales al poseer una estructura ms compleja, produjeron mayores dificultades en nuestra paciente en la evaluacin inicial. Lo anterior contrasta con el trabajo con textos descriptivos, los cuales incluyen elementos que facilitan su comprensin. Estos elementos son: ausencia de oraciones complejas, subordinadas, orden directo de acontecimientos, presencia de marcadores como nombres de personajes y lugares que aparecen en el orden directo. Estas mismas caractersticas de pacientes con la afasia semntica en relacin con el trabajo con textos y cuadros artsticos complementan los resultados presentados en estudio previos (Quintanar & cols., 2001). En este estudio se refiere que las dificultades que surgen durante el trabajo con textos literarios se deben a la imposibilidad para acceder a las estructuras gramaticales que involucran las relaciones espaciales, a veces ocultas, entre los objetos y fenmenos. Cuetos-Vega (2005) menciona que, en casos especficos, a los pacientes se tiene que guiar por el conocimiento temtico, por la relacin asociativa y la vinculacin de los conceptos bsicos a lugares o sucesos. El autor refiere que esto se debe a la ausencia de una abstraccin mental debida, probablemente, a una lesin que daa las zonas de convergencia encargadas de la formacin de conceptos abstractos Para este autor, esos problemas no son de naturaleza lingstica, sino conceptual, como demuestra el hecho de que realicen bien las tareas lingsticas que no exigen acceder al significado. Obviamente, estos problemas semnticos repercuten en su lenguaje, ya que no se puede apoyar en una teora del mundo slida que le sirva de base para su uso lingstico, dado que las palabras van unidas al significado. Vendrell (2001) comenta que los sujetos afectados por este tipo de afasia presentan un trastorno

REHABILITACIN NEUROPSICOLGICA Y AFASIA SEMNTICA importante de la comprensin con una expresin verbal fluente, muchas veces en forma de jerga semntica. CuetosVerga (2001) menciona que cuando la lesin se localiza en el sistema semntico, el paciente no consigue activar los atributos correspondientes a un concepto determinado y en su lugar selecciona otro trmino con el que comparte atributos o con el que se relaciona. Tambin asegura que el sistema semntico es comn para la comprensin y la produccin, de manera que, si un paciente tiene daado el sistema semntico, tambin tendr dificultades y cometer errores semnticos en comprensin. Ducarne (1989) asegura que las dificultades de los pacientes con afasia durante el trabajo con textos dependen del grado de complejidad de los constituyentes sintcticos y lxicos, as como de la estructura del discurso en s, pero no del grado de abstraccin de su pensamiento. Se puede decir que en la afasia semntica las dificultades para la identificacin de las emociones se relacionaron con la afectacin del descifrado de las estructuras lgicogramaticales de los textos (Solovieva et al., 2001). En cuanto al trabajo con refranes, la paciente no lograba abstraerse de la situacin concreta representada y generalizarla, debido a esta dificultad con la comprensin de las estructuras lgicogramaticales presentes en dichos refranes. Estos resultados concuerdan con otras publicaciones (Solovieva et al., 2001; Quintanar & Solovieva, 2002), en las que se seala que las alteraciones en la comprensin de refranes se relacionan con dificultades gramaticales y no con la posibilidad de abstraccin. En el trabajo con refranes los pacientes elegan la opcin cercana, lo que implica que lograban captar el sentido general del refrn, pero no podan precisarlo ni formularlo a travs de la eleccin precisa de las oraciones. Esto se debe a la imposibilidad para comprender el significado de las construcciones gramaticales como consecuencia de alteraciones de anlisis y sntesis espaciales. Estas mismas dificultades se reflejan en el uso apropiado de preposiciones en construcciones comparativas, genitivas, atributivas, relativas y locativas. Nuestro estudio muestra la importancia del anlisis neuropsicolgico clnico cualitativo que permite unificar dificultades aparentemente distintas (construccin, clculo, lectura, lenguaje oral) bajo un nico denominador comn. En nuestra paciente estas dificultades se relacionaban con olvido de la informacin, falta en la comprensin lectora, incomprensin del lenguaje oral continuo, problemas en la escritura y las tareas visuo-constructivas. En este caso el factor comn es la desintegracin de anlisis y sntesis espaciales que se refleja en actividades muy diversas. La deteccin de un nico factor que une a estas dificultades permite a su vez relacionar procesos de evaluacin, diagnstico y rehabilitacin (Quintanar & Solovieva, 2001; Solovieva, Bonilla, & Quintanar, 2008; Quintanar, Solovieva, & Lzaro, 2009). Esto retoma la importancia de establecimiento de un diagnstico preciso basado en la deteccin del defecto central. El anlisis a nivel no solo anatmico y cognitivo, sino neuropsicolgico cualitativo clnico en casos de cuadros de afasia permite establecer sndromes neuropsicolgicos especficos, as como pronosticar el curso y resultados de rehabilitacin. Lo anterior concuerda con el anlisis sindromico propuesto por Luria se trata de un anlisis dinmico estructural que se integra por las relaciones existentes entre las distintas manifestaciones clnicas (signos y sntomas), anlisis que no busca la descripcin de alteraciones, sino, la construccin del 48 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2011), 3(2), 39-49 sndrome, a travs de una hiptesis neurodinmica y psicolgica que explique el cuadro clnico singular-concreto del paciente. El programa de rehabilitacin fue elaborado en base a la escuela histrico-cultural sobre los principios de rehabilitacin propuestos por los seguidores de Luria (Tsvetkova, 1977, 1988, 1996; Quintanar, 1998, 1999). La rehabilitacin neuropsicolgica basada en la metodologa de la escuela histrico-cultural constituye una propuesta novedosa tanto en Mxico como en otros pases. Adems, no se encuentran publicaciones acerca de rehabilitacin de la afasia semntica en pacientes cuyo lengua natal es el espaol. Nuestro programa fue enriquecido por las propuestas metodolgicas desde la teora de la actividad (Talizina, 2009; Talizina, Solovieva, & Quintanar, 2010). Consideramos que una de las ventajas de nuestra propuesta de rehabilitacin se relaciona con la inclusin de trabajo constante con el elemento esencial de la actividad humana que es la orientacin. As, todas las tareas incluidas en el programa se realizan con apoyo constante en los medios externos, sealizaciones y orientacin verbal y objetal del rehabilitador que constituye la base orientadora de las acciones de la paciente. En los pacientes que sufren de este tipo de afasia se desintegra la base orientadora interna de la accin por lo que requieren de constante orientacin para la culminacin de la tarea (Solovieva, Rentara & Quintanar, 2001). En otras tareas como el trabajo con textos y problemas aritmticos, se utilizaron tarjetas de orientacin, las cuales contenan los pasos a seguir para poder, en el caso de los trabajos con textos comprenderlo, y en los problemas aritmticos poder descifrar los giros gramaticales que se presentaban y as poder resolver los problemas. Dichos medios externos fueron retirados paulatinamente conforme la paciente internalizaba la base orientadora, para finalmente retirarla y promover la creacin de sus propios medios externos de ayuda. Conclusiones 1. La relacin estrecha entre el proceso de evaluacin, diagnstico y rehabilitacin permite establecer el mecanismo neuropsicolgico subyacente y de qu forma este mecanismo se manifiesta en las diferentes actividades o esferas en las que se ve inserto el paciente. La utilizacin del anlisis cualitativo resulta fundamental para la conclusin diagnostica. En la afasia semntica, en base de las alteraciones de la actividad intelectual, se encuentra la alteracin de anlisis y sntesis espaciales, lo cual conduce a las dificultades en la realizacin de tareas cognitivas diversas. El resultado del trabajo de rehabiltacin fue exitoso. No obstante, se espera realizar una evaluacin de seguimiento a la paciente para verificar la generalizacin en el tiempo de las mejoras que fueron identificadas en la evaluacin final. El corto periodo del trabajo de rehabilitacin con nuestra paciente constituye una de las principales desventajas de la rehabilitacin neuropsicolgica. Referencias Bibliogrficas
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