ECOPETROL S.A.

VICEPRESIDENCIA: __________________________________________________ GERENCIA: __________________________________________________

PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

A
DA (dd)

000000
SI/NO SI/NO SI/NO SI

En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Permisos de Trabajo ECP-DRI-M-001 SI/NO GENERALIDADES
MES (mm) AO (aa) HORA (am pm)

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: PLANTA O LUGAR: ACTIVIDAD A REALIZAR:

RAM HSE: ESPECIALIDAD: EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:

OT / CONTRATO: N PERSONAS EJECUTORAS:

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

B
ANLISIS DE RIESGOS ------------- ATS: --------- 3 Qu: CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSA CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSA CERT. PRODUCTOS QUMICOS Y MAT. PELIGROSOS CERT. LNEA DE TEA VIVA O GASES TXICOS CERT. HOT - TAP EN LNEAS Y EQUIPOS CERT. HOT - TAP EN TANQUES

DOCUMENTOS ADJUNTOS
CERT. MANTENIMIENTO DE LNEA CERT. RADIOGRAFA INDUSTRIAL CERT. BLOQUEO Y TARJETEO (SAS) CERT. MANEJO DE CARGAS CERT. TRABAJO EN ALTURA CERT. EXCAVACIN FICHA TOXICOLGICA

(Marque con el N Consecutivo o con X)

PROCEDIMIENTO DE RESCATE AUTOR. USO AGUA DE CONTRAINCENDIO AUTOR. CIERRE DE VA TARJETA ANDAMIO CERTIFICADO PLAN IZAJE DE CARGA DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA

OTRO: _____________________________ (Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

PREPARACIN PARA EL TRABAJO

SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOS SE APLIC EL SAS DE PROCESO ------------------------------------Categora de Aislamiento: SE APLIC EL SAS ELCTRICO------------------------------------ Cert. Aislamiento Elctr.: SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGA POTENCIAL Y/O MOTRIZ SE APLIC EL PROCEDIMIENTO PARA DRENAR Y/O VENTILAR EL EQUIPO SE APLIC EL PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y/O SOPLADO DEL EQUIPO SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES SE INHABILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (Cortes, alarmas, bloqueos, etc)

EQUIPO Y ALREDEDORES ESTN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUMICOS SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFRICAS Y DIRECCIN DEL VIENTO SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUMICOS COMBUSTIBLES DEL REA SE ATERRIZ ADECUADAMENTE LA MQUINA DE SOLDADURA SE ATERRIZ EL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTTICA EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VLVULAS CHEQUE Y ATRAPA-LLAMAS

D
PRESIN DEL EQUIPO: ___________psig OTROS:

RIESGOS RESIDUALES DE PROCESO

TEMPERATURA DEL EQUIPO: __________F PRODUCTO QUE MANEJA: _________________________

N.A.

RIESGOS AMBIENTALES

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

EXISTE POSIBILIDAD DE ALGN TIPO DE DERRAME O EMISIN, YA SEA DE HIDROCARBURO O CONTAMINANTE, POR LA EJECUCIN DEL TRABAJO? SE COLOCARON LOS EQUIPOS, ELEMENTOS O BARRERAS NECESARIOS PARA EVITAR O MINIMIZAR EL DERRAME O LA EMISIN? CULES:

F
SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES? SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS? SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD?

PRECAUCIONES ADICIONALES

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO? OTRAS: (Coloque "S" donde aplique)

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS

ADICIONAL A LOS EPP BSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA) - VER MATRIZ EPP-OFICIOS: RESPIRADOR VAPORES ORGNICOS EQUIPO PROTECCIN CONTRA CADAS VESTIDO ESPECIAL: RESPIRADOR VAPORES CIDOS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS ESPECIALES: RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS VISERA O CARETA GUANTES: EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO BOTAS: SENSOR ESPECIAL: EQUIPO DE RESCATE OTROS:

H
FECHA PRUEBA (dd/mm/aa) HORA PRUEBA (am, pm) TIEMPO DE VALIDEZ LEL, % O2, % CO, ppm H2S, ppm OTRO FIRMA PROBADOR REGISTRO PROBADOR 10 19.5 a 23 35 10

PRUEBAS DE GASES

FIRMAS EMISIN Y REVALIDACIONES

CIERRE

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICAR AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.

EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO. VALIDEZ FECHA DESDE - HASTA (dd/mm/aa) (hora-hora)

EMISOR
FIRMA Y REGISTRO O C.C.

EJECUTOR
FIRMA Y REGISTRO O C.C. NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR

EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBO EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am pm):

OBSERVACIONES:

SI/NO

ECP-DRI-F-006, Actualizacin 02, Agosto 6SI/NO de 2007