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Chapitre Conduite tenir en urgence : de livresse alcoolique au sevrage

B. YERSIN

Introduction
Livresse alcoolique aux urgences est extrmement frquente. Dans tous les cas, elle doit faire lobjet dun examen clinique attentif, complt de manire dirige dexamens paracliniques aptes identifier ses complications et/ou les comorbidits risque qui lui sont souvent associes. Elle nest donc jamais banale a priori. Associe lintoxication alcoolique chronique, elle ncessite lvocation dun diagnostic diffrentiel, en raison des nombreuses causes daltration de ltat neurologique pouvant mimer livresse aigu. Dans ce cas-l, elle requiert galement lidentification des facteurs de risque dun syndrome de sevrage svre ; il est alors ncessaire de lanticiper par une prescription prventive de mdicaments sdatifs adquats. Une telle attitude est particulirement pertinente chez le patient en attente dune intervention chirurgicale, le sevrage pralable de lalcool diminuant de manire significative la morbidit priopratoire. Livresse aigu aux urgences est aussi une chance unique de proposer au patient alcoolique un projet dabstinence et de profiter aussi bien du passage aux urgences que des structures psychosociales disposition pour llaboration dun projet de soins. Enfin, livresse est le tmoin frquent dune consommation dalcool excessive ( risque), et les services durgences sont un lieu de choix pour procder des interventions dites brves de promotion de la sant, visant une rduction des risques. De trs nombreuses tudes ont document la trs bonne efficacit de ces interventions aux urgences.

1. Frquence des tats divresse aux urgences

La littrature est unanime. Livresse alcoolique aigu est extraordinairement frquente aux urgences. Elle reprsente certainement la pathologie toxicologique

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aigu la plus frquemment rencontre dans les services daccueil des urgences (SAU), si lon exclut celle lie au tabac. Dans les pathologies traumatiques de ladulte, elle se rencontre dans 10-50 % des cas, selon les auteurs et les pays, alors que dans les pathologies mdicales, elle y est moins frquemment rencontre sur le mode aigu mais plus frquemment sur le mode chronique (tableau 1) (1, 2, 3, 4). Bien entendu, la distribution des tats divresse alcoolique aux urgences est irrgulire dans le temps, avec une frquence augmente les soires et nuits de fin de semaine (4). Elle est aussi associe de manire plus frquente certains tats morbides particuliers, tels que la violence subie (5, 6), les actes dautoagression (1, 3), les noyades (7), ou encore les chutes et accidents domestiques (7) et bien sr de la circulation routire (1, 3).

Tableau 1 Frquence rapporte des thylisations aigus aux urgences (1, 2, 3, 4, 5)

Alcoolisations aigus Traumatismes Maladies Affections psychiatriques Tentatives de suicide Violence Toutes causes 5-50 % 4-7 % 30 % 50-75 % 15-25 % 5-30 %

Note : La dfinition, ainsi que les mthodes didentification des alcoolisations aigus, diffrent considrablement dune tude une autre.

2. Complications, comorbidits et diagnostic diffrentiel

Livresse thylique aigu se prsente en gnral (75 % des cas) comme un tableau clinique simple et bien connu des personnels des SAU (8, 9). Logorrhe, parole hache, incoordination motrice avec troubles de lquilibre, ralentissement psychomoteur, injection conjonctivale et troubles de lhumeur sont les signes classiques de cet tat. la rserve des accidents, les complications mdicales lies livresse aigu sont en principe rares chez ladulte, en labsence de comorbidits risque (diabte trait et hypoglycmie par exemple) ou dune intoxication majeure risque de coma et ds lors de bronchoaspiration ou dhypothermie. Livresse aigu peut se prsenter occasionnellement sous une forme excitomotrice (10 15 % des cas selon la littrature) (8) ; dans ce cas, lagitation qui lui est lie est en elle-mme cause possible de complications telles que traumatismes, tat de confusion et violence. Les complications lies livresse alcoolique aigu sont donc essentiellement associes la conjonction de livresse et dune ou plusieurs comorbidits associes. Lorsque livresse aigu se surajoute un abus chronique dalcool, ce sont les compli-

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cations de lalcoolisation chronique qui sont en gnral exacerbes par ltat divresse. On peut citer parmi les complications bien dcrites lhypoglycmie et lacidoctose alcoolique sur le plan mtabolique, les troubles de la coordination motrice et ltat confusionnel sur le plan neurologique, les arythmies cardiaques (tachycardies supraventriculaires et morts subites), ou encore le syndrome de Mallory-Weiss, parmi dautres. Les autres comorbidits aggraves ou compliques par lalcoolisation aigu sont le diabte trait et le risque exacerb dhypoglycmie dj cit, lensemble des maladies du systme nerveux central et en particulier les maladies pileptiques, celles du systme nerveux priphrique telles les neuropathies et les myopathies. Parmi ces dernires, les cardiomyopathies, quelle que soit leur origine, reprsentent une entit particulire, en raison des nombreux effets pharmacologiques aigus de lalcool sur le cur et la circulation, dont linotropisme ngatif, larythmognicit et leffet vasodilatateur aigu. On ne saurait parler de comorbidits risque sans citer la frquence de plus en plus leve dintoxications volontaires associes, en particulier par les drogues illicites. Les tableaux cliniques qui en rsultent sont extrmement variables, dpendant tout la fois de la svrit de lintoxication alcoolique mais bien sr du ou des produits psychotropes associs. Aux effets sdatifs de lalcool se conjugueront dventuels autres effets sdatifs tels ceux des opiacs ou de mdicaments psychotropes effet sdatif (benzodiazpines, mthaqualone, etc.), aggravant considrablement le risque de coma et darrt respiratoire, ou des effets excitants tels ceux des psychostimulants (cocane, amphtamines, hallucinognes ou LSD) dont la rsultante sera non prdictible et fort variable tant au niveau individuel quau niveau dynamique au cours de lintoxication. Les complications lies ces intoxications mixtes seront celles des produits individuels, parfois exacerbes, parfois masques et parfois attnues. On observera aussi parfois des tats cliniques diffrents de la smiologie clinique classique, en particulier sur le plan comportemental et neurologique, avec en particulier des tats dagitation et de confusion svres, ainsi que des troubles de la coordination motrice et de lquilibre. En ce qui concerne les accidents associs livresse, de longue date sest pose la question du rle ventuellement aggravant de livresse sur le devenir des traumatiss. Plusieurs tudes de nature pidmiologiques et cliniques ont nanmoins suggr un pronostic plus dfavorable des accidents mais galement des traumatismes lorsquils sont associs une intoxication alcoolique aigu (10, 11, 12). La cause de cet effet aggravant de lalcool pourrait tre due une perte partielle des mcanismes dautoprotection en cas daccident, ainsi quun effet dltre de lalcool sur les mcanismes inflammatoires et de cicatrisation de lorganisme. Outre ces comorbidits associes, il est impratif dvoquer le diagnostic diffrentiel de livresse alcoolique aigu. Si le diagnostic clinique de livresse est gnralement facile, cette dernire est souvent associe comme on la dit plus haut un abus chronique dalcool. Chez ces patients, la survenue dun tat de vigilance abaisse, de troubles de la coordination motrice, dun tat confusionnel, voire de troubles de la parole doivent faire penser imprativement dautres affections quune intoxication thylique aigu (tableau 2). En effet, il nest pas rare que des patients alcooliques ayant t considrs comme ivres aient en fait prsent des affections au risque vital majeur. Une attention particulire devra donc tre porte ces cas sur le plan clinique et paraclinique (voir ci-dessous).

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Tableau 2 Examens paracliniques proposs dans lvaluation de livresse aigu aux urgences
Examen propos thanolmie Glycmie Ionogramme Protine C ractive (CRP) Utilit et remarques Confirmation et svrit de lintoxication thylique Recherche dune hypoglycmie lorigine de ltat clinique ou compliquant livresse Recherche dune dshydratation, de troubles acido-basiques Recherche dune infection bactrienne Recherche dune anomalie acido-basique (acidoctose alcoolique, acidose mtabolique de lintoxication au mthanol ou lthylne-glycol, alcalose mtabolique de lencphalopathie hpatique) Recherche aspcifique dune intoxication alternative ou conjointe par un autre alcool (mthanol ou thylne-glycol)

Gaz sanguins

Trou osmolaire

Tomodensitomtrie crnienne Recherche dune pathologie traumatique et crbrale ou hmorragique crbrale lectroencphalogramme Examens toxicologiques Recherche dune pathologie pileptique Rarement disponibles au lit du malade , permettent de confirmer un toxique spcifique

3. Modalits de lexamen clinique et paraclinique

Compte tenu des considrations ci-dessus, lexamen clinique du patient ivre devrait tre aussi complet que possible, mme si en partie dirig. Sa difficult rside principalement dans la collaboration du patient, souvent agit, oppositionnel, voire confus. Cest malheureusement dans ces cas-l surtout quune attention particulire devra tre porte lexamen physique et son volution, dautant plus que linterrogatoire du patient sera frquemment difficile et incomplet. Il est, entre autres, particulirement important de relever toute anomalie au niveau : des signes vitaux (pression artrielle, frquences cardiaques et respiratoires, temprature et niveau de vigilance, Glasgow coma scale ) ; du status gnral (recherche dun ftor, tat de nutrition, tguments, signes infectieux, perfusion priphrique, signes voquant un traumatisme, en particulier au niveau crnien) ; du status neurologique (tat mental, signes mnings, lments pileptiques, signes de focalisation, nerfs crniens, systme moteur et sensitif) ; du status cardiovasculaire (arythmies, tat hmodynamique) ; du status respiratoire (signes de bronchoaspiration, recherche dune respiration de Kussmaul) ; de lexamen de labdomen (foie, rate, recherche dune ascite, recherche dun pritonisme). Un tel examen permettra de relever toute anomalie suggrant un autre diagnostic que celui dune ivresse, ou alors la survenue dune complication de livresse ou dune comorbidit associe. ces lments cliniques devront tre associs dans la plupart

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des cas des examens biologiques (tableau 3). Le premier dentre eux, la mesure directe (sanguine) ou indirecte (air expir ou salive) de lthalonmie me parat indispensable, contrairement aux conclusions de la Confrence de consensus de 1992 (8). En effet, lthanolmie est la seule mesure permettant de confirmer le diagnostic et dtablir une dure prvisible de sjour au SAU pour le patient. La discordance entre son lvation et ltat clinique chez un alcoolique chronique permet, en outre, dvoquer parfois la coexistence dune pathologie associe. Elle est aussi un signe indirect de la tolrance lalcool et, ds lors, de la svrit de la dpendance physique. Enfin, il est tabli que 10 % des ivresses sont manques par le simple examen clinique (3). Les examens biologiques seront aussi mme de dvoiler une pathologie alternative ou associe, voire une complication. Lexemple de lhypoglycmie est en loccurrence remarquable puisque en aucun cas le diagnostic ne peut tre fait par lexamen du malade.

Tableau 3 Diagnostic diffrentiel de livresse aigu chez le patient alcoolique chronique

Affection Hypoglycmie tat de mal pileptique Encphalopathie aigu de Gayet-Wernicke Acidoctose alcoolique Encphalopathie hpatique Hmatome sous-dural Hmorragie intracrnienne Traumatisme craniocrbral Intoxication au mthanol Intoxication lthylne-glycol Caractristiques cliniques Troubles de la vigilance, sudations, occasionnellement troubles neurologiques latraliss, atteintes des nerfs crniens, convulsions Parfois infraclinique, compliquant un syndrome de sevrage survenu dans les heures prcdant ladmission Lie un tat carentiel en thiamine. Classiquement compose dune confabulation (avec amnsie antrograde), dun nystagmus avec oculo-parsie et dune ataxie crbelleuse Douleurs abdominales et vomissements, respiration de Kussmaul Astrixis, ftor hpatique Anisocorie, hmisyndrome moteur et/ou sensitif Hmisyndrome moteur et/ou sensitif, signes datteinte du tronc crbral Troubles neurologiques, otorrhe, rhinorrhe, hypertension intracrnienne Douleurs abdominales et vomissements, troubles visuels, respiration de Kussmaul Douleurs abdominales et vomissements, nystagmus, convulsions, respiration de Kussmaul

4. Conduite tenir 4.1. En cas dagitation

Les ivresses excitomotrices ne sont, certes, pas trs nombreuses mais posent souvent de relles difficults de prise en charge en raison de lagitation extrme, voire de lagressivit de ces patients. Si lattitude empathique et comprhensive du

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soignant peut souvent diminuer lescalade de la violence , elle est rgulirement prise en dfaut lorsque le patient est amen par plusieurs reprsentants des forces de lordre ! Dans ces cas-l, il est impratif de veiller la scurit physique non seulement du patient mais des soignants. La sdation pharmacologique dun patient intoxiqu est toujours potentiellement dangereuse en raison du risque de potentialisation des effets. Elle ne doit donc se faire que lorsque lindication en est pose formellement et lorsque les conditions sont runies (locaux, matriel et comptences) et permettent, si ncessaire, la ranimation du patient qui prsenterait un arrt respiratoire aprs sdation par exemple. En matire de choix des drogues sdatives, lusage des neuroleptiques nest pas conseill, en raison de leurs effets secondaires occasionnels (convulsions, hyperthermie maligne, hpatotoxicit). Les benzodiazpines reprsentent de manire vidente les drogues les plus adquates, possdant une marge thrapeutique large, labsence deffet secondaire grave et la possibilit de lusage de leur antidote spcifique, le flumaznil. Ladministration intraveineuse de diazpam ou, tel que rcemment dcrit, ladministration intranasale de midazolam sont recommandables (13). La contention physique des personnes est parfois ncessaire ; elle ne doit tre considre cependant que comme une arme de dernier recours pour limiter les risques de dommages auto- ou htro-induits. Dans ce cas-l, elle est toujours faite sur prescription mdicale, assume avec un matriel de contention adquat, tre lobjet dune surveillance clinique rgulire et attentive, limite dans le temps et obligatoirement tre explique sur ses raisons et modalits au patient et/ou ses proches.

4.2. En matire dorientation interne et de surveillance

Livresse alcoolique admise au SAU nest par dfinition pas banale. Quelle ait t associe un accident, une chute, un trouble du comportement ou de ltat de vigilance ou encore un tat confusionnel, il sagit dans presque tous les cas dune ivresse complique . Elle ncessite ds lors un examen clinique attentif mais galement une surveillance avant que le patient ne puisse tre libr. En matire de surveillance, les recommandations mises dans la Confrence de consensus de 1992 peuvent tre suivies sans rserve (8). Les intoxications alcooliques avec complications srieuses (coma, tat de mal pileptique) ou associes des comorbidits risque doivent tre admises en ranimation, comme ncessitant ladministration parentrale rpte de sdatifs en raison dune agitation svre. De mme, on sera particulirement prudent lorsque lintoxication est mixte, associant par exemple psychostimulants et alcool. Pour les autres cas, lunit dhospitalisation de courte dure est une structure parfaitement adapte la surveillance de ces patients, tant par le niveau de surveillance que par la dure usuelle de tels sjours (< 24 heures). La libration du malade ne devrait tre faite quaprs disparition des signes cliniques dintoxication, rcupration des fonctions suprieures et occasionnellement contrle de lthanolmie but mdicolgal. Au cours de ce sjour, on veillera une hydratation adquate du patient. En cas de suspicion dabus thylique chronique, on prescrira systmatiquement par voie orale de la thiamine (vitamine B1), raison de 300 500 mg/jour, titre de prvention de lencphalopathie aigu de Gayet-Wernicke.

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4.3. En matire de sevrage (prvention et traitement)

Livresse alcoolique, lorsquelle est associe un abus thylique chronique, impose lanticipation prventive ventuelle dun syndrome de sevrage. Cela est dautant plus important lorsque le patient est connu pour avoir prsent dans le pass des pisodes de sevrage. Le tableau 4 prsente les facteurs de risque associs un syndrome de sevrage svre, imposant non seulement la prescription prventive de mdicaments sdatifs, mais galement la surveillance hospitalire. En revanche, chez le patient bas risque, la mise en route dune stratgie de sevrage, et donc dabstinence au long cours, na de sens que si le patient doit rester hospitalis ou si le patient le demande (voir plus loin). Pour les patients qui sont admis dans un service hospitalier, et a fortiori pour les patients ayant subir une intervention chirurgicale, il existe des arguments forts pour sevrer le patient avant lintervention si possible, en raison dune diminution substantielle de la morbidit priopratoire (14). Chez les patients hauts risques (tableau 4), la conduite thrapeutique tenir est la prescription prcoce de mdicaments sdatifs. Comme recommand par la Confrence franaise de consensus ainsi que par les recommandations amricaines, les benzodiazpines reprsentent de loin le groupe thrapeutique de rfrence, non seulement en raison de leur efficacit sur le syndrome de sevrage et le risque de convulsions, mais galement sur leur relative innocuit (15, 16, 17). Le choix dune molcule parmi les nombreuses disposition est plus du ressort des habitudes que de relles diffrences pharmacologiques. Tout au plus peut-on prfrer des molcules limines sans mtabolisation hpatique et, ds lors, sans risque daccumulation telles que loxazpam ou le lorazpam. Les doses proposes titre prventif pour ces deux drogues sont : oxazpam 15 30 mg : 3-4 x/jour ; lorazpam 1 2 mg : 3-4 x/jour. Ces doses sont bien sr adapter au cas par cas et dpendent non seulement du poids corporel, mais aussi de limportance de la consommation alcoolique, de la svrit de la dpendance, de sa dure et des facteurs associs. En cas de ncessit (administration orale impossible, survenue abrupte dun syndrome de sevrage svre), il est parfois ncessaire de recourir la voie intraveineuse. Ladministration parentrale rpte ou continue de benzodiazpines (diazpam ou midazolam) impose ds lors lorientation du patient en ranimation, en raison surtout des complications respiratoires (bronchoaspiration ou arrt), cardiaques (hypertension, arythmies) et mtaboliques (perte volumique, troubles lectrolytiques). Ladministration dhalopridol ne se justifie quen association avec la prescription de benzodiazpines, pour les formes trs hallucinatoires.

Tableau 4 Facteurs de risque dun syndrome de sevrage alcoolique svre

Pass de syndromes de sevrage svres (type delirium tremens) Pass de convulsions de sevrage Pass de dsintoxications alcooliques multiples Comorbidit mdicale ou psychiatrique aigu concomitante Grossesse Consommation alcoolique rcente importante

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4.4. En matire de recours des prestations psychosociales

Il ny a pas de place pour le psychiatre au SAU lors divresse aigu. Au dcours de livresse cependant, lobservation de troubles psychiques de la ligne psychotique ou plus frquemment de la ligne dpressive peut motiver le recours lavis psychiatrique spcialis, permettant lorientation du patient vers les structures appropries. Il en va de mme pour lobservation de troubles de la personnalit (personnalit antisociale par exemple) o lavis du psychiatre peut conforter dans lattitude tenir. Le recours aux prestations spcialises dune quipe alcoologique, lorsquelles sont disponibles, peut tre particulirement apprciable en matire dvaluation du patient et de son orientation vers un projet de soins avec abstinence et soutien psychosocial spcialis (thrapies cognitivocomportementales ou de groupe par exemple). Enfin, lutilit des services dune assistante sociale dans la prise en charge des patients alcooliques nest plus dmontrer ; en fonction de sa disponibilit, elle devrait tre requise auprs du patient aux fins dapprciation et de prise en charge de ses besoins sociaux.

4.5. Pour la prvention secondaire ( interventions brves )

Livresse alcoolique se rencontre souvent en association avec une dpendance alcoolique chronique, mais elle est encore plus souvent associe la consommation excessive ( risque), largement rpandue dans les pays latins et en particulier en France, en Belgique et en Suisse. De nombreuses tudes ont dmontr unanimement que les SAU taient un lieu de choix pour son identification et ladministration de conseils de modration (promotion dune rduction des risques) (18). Bases sur les principes de lentretien motivationnel (19,2 0), ces interventions prventives, dites brves, sont relativement facilement conciliables avec lactivit soutenue dun service durgence. Elles se basent pour la plupart sur un certain nombre de recommandations dans lapproche du patient, telles que celles synthtises dans lacronyme anglo-saxon FRAMES : F pour feedback on risk (risques accidentels, problmes de sant) ; R pour responsability (dans les choix du patient) ; A pour advice to change (conseils de consommation bas risque) ; M pour menu of strategies (agenda de consommation, comptences sociales) ; E pour empathy (empathie) ; S pour self-efficacy (stratgies motivationnelles). Ces interventions ont dmontr un effet remarquable et prolong sur la rduction de la consommation, mais galement sur la morbidit associe (21, 22). Il est ds lors souhaitable que ces stratgies de promotion de la sant soient implmentes dans la pratique des soins dans les SAU.

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