CAIDA DE FRACCIN DE CONCRETO DURANTE DEMOLICIN CON MARTILLO NEUMTICO (Falla de control)

Gerencia de Desarrollo de Transporte

Viernes, 20 de Marzo de 2009

Empresa Contrato Lugar

Consorcio Caribe Internacional CCI 5203421 Muro Permetro Caseta de Bombas Buque Tanque, Terminal Martimo Pozos Colorados Marzo 12 De 2009, 4:15 Pm Frente Demolicin de Muros en Concreto Martillo Neumtico No Aplica N L No Aplica Fragmento de muro de concreto

Fecha y Hora: Labor adelantada: Herramienta Involucrada: Naturaleza de la lesin: Valoracin RAM Real: Valoracin RAM Potencial: Incapacidad laboral: Objeto que casi causa una lesin:

EQUIPO INVESTIGADOR
LUIS AGUAS SIERRA
Director de Obra, CCI

RENE TORRES OJEDA

Coordinador HSE, CCI.

UBALDO MORENO VILLALOBOS

Supervisor frente de demolicin, CCI

BENJAMIN DIAZ
Director Aseguramiento de calidad, Itansuca Ltda.

WILSON TORRES
Profesional HSE Aseguramiento de calidad, Itansuca Ltda.

MARLON ROBLES
Interventor HSE Gerencia de Tanques Itansuca Ltda.
Revis: JOP/DCH Aprob: HCH

DESCRIPCIN DE LA FALLA DE CONTROL

Cada y desplazamiento de una fraccin de concreto de forma irregular con un dimetro aproximado de 15 centmetros.

Esto ocurri al activar el martillo neumtico durante la actividad de demolicin del muro en cercana a la caseta de bombas en el terminal pozos colorados; la pieza de concreto cae y posterior rueda sobre las tablas instaladas para proteger la tubera y pasa cerca del trabajador que se retiraba del rea y quien se encontraba colocando una estiba para proteger una vlvula de la cada de fragmentos de muro en demolicin por la accin del martillo neumtico.

El operador del martillo neumtico, re-inicio labores, sin asegurarse que el trabajador se haba retirado por completo del rea.

ANTECEDENTES:
Se estaban desarrollando actividades de demolicin del muro adyacente a la caseta de bombas buque tanque.

El volante de la vlvula MOV 2611 se encontraba temporalmente desprotegida, lo cual fue requerido para tener la posibilidad de ser operada manualmente en caso de ser necesario.

El rea de influencia de la actividad se encontraba demarcada y sealizada con cinta de seguridad.

La actividad se desarrollaba con un Permiso de trabajo en caliente No. 044003 vigente.

ANTECEDENTES:
La actividad se soportaba con un procedimiento de trabajo Procedimiento
para Demolicin de Concreto CCI-CONS-P-022. La actividad se desarrollaba con un ATS Demolicin de concreto con fecha de vigencia 01 Marzo/09 al 30 Abril /09. El ATS haba sido divulgado al inicio de la actividad y registra firmas de los trabajadores que participan en la ejecucin de la misma. El ATS contempla el paso Operacin de Martillo Neumtico, describe el peligro: Concreto, y las consecuencias: Proyeccin de partculas. El ATS contempla en controles: - Colocar mamparas y humedecer el rea. - Aislar el rea de trabajo - Instalar avisos de proteccin - Uso de elementos de proteccin personal
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Valoracin RAM real

Valoracin RAM potencial

ANALISIS
De acuerdo al instructivo ECP-DHS-P-001, en su numeral 7.5.1 Recopilacin de la informacin , se recopilan evidencias de acuerdo a la metodologa de clasificacin de las misma conocida como las cuatro Ps

EVIDENCIA DE POSICIN. En la parte superior del muro a una altura de 1.70 metros aproximadamente, se desarrollaba la operacin de martillo neumtico. Trabajador saliendo del rea de cada de fragmentos de concreto en demolicin de muro.

ESQUEMA REA DE DEMOLICIN

Trayectoria de desplazamiento del segmento de concreto

Muro en demolicin con martillo neumtico

Volante Vlvula MOV-2611

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Simulacin del evento

Recorrido de la fraccin de concreto

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EVIDENCIA DE PERSONAS. Las personas que aportaron informacin til al anlisis de causas son: Supervisor frente de demolicin Operador Martillo neumtico. Albail (trabajador que coloca la estiba en la vlvula MOV2611)

EVIDENCIA DE PARTES. Vlvula motorizada integrada MOV 2611 Muro perimetral de la caseta buque tanque en demolicin. rea de influencia de la demolicin con cinta de seguridad. Martillo neumtico.

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EVIDENCIA DE PAPEL.
La documentacin de soporte de la actividad objeto de la revisin fue: Permiso de trabajo en caliente No. 044003. ATS para demolicin de concreto (Vigente, divulgado y firmado). Procedimiento de Demolicin de concreto CCI-CONS-P-022

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ANALISIS DE LA INFORMACIN Y DETERMINACIN DE LAS CAUSAS

Una vez recopiladas las evidencias, se establece siguiendo la metodologa TASC (Tcnica de Anlisis Sistemtico de Causas) las causas inmediatas y bsicas de la falla de control, utilizando reiterativamente la pregunta POR QUE?. Por qu casi golpea a un trabajador una fraccin de escombros de concreto en la demolicin con martillo neumtico del muro perimetral de la caseta de bombas buque Tanque ? Rta: Porque el trabajador sala del rea de influencia de cada de escombros de demolicin. Por qu el trabajador sala del rea de influencia de cada de escombros de demolicin? Rta: Porque el trabajador haba instalado una plataforma de madera como proteccin sobre el volante de la Vlvula MOV 2611. Por qu el trabajador haba instalado una plataforma de madera como proteccin sobre el volante de la vlvula MOV 2611 ?. Rta: El volante de la vlvula MOV 2611 estaba desprotegida y poda afectarse por la cada de escombros de demolicin sobre ella.

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ANALISIS DE LA INFORMACIN Y DETERMINACIN DE LAS CAUSAS

Por qu la Vlvula MOV 2611 estaba desprotegida? Rta: Por solicitud del personal de operaciones quienes solicitaron mantener el volante de la vlvula MOV 2611 descubierta en caso de requerir operarla manualmente. Por qu re-inicio labores el operador del martillo sin esperar que el trabajador se hubiera retirado? Rta: Porque el operador de martillo no se dio cuenta que el trabajador no se haba retirado. Por que el operador de martillo no se dio cuenta que el trabajador no se haba retirado? Rta: Falta de observacin y Falta de supervisin. Por que falt de supervisin? Rta: El supervisor tcnico y de HSE se encontraban participando del equipo de elaboracin de ATS de sus procesos. No se realiz delegacin de funciones a nivel tcnico y de HSE.

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TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS (TASC )

DESCRIPCION FALLA DE CONTROL: Cada y desplazamiento de una fraccin de concreto de forma irregular con un dimetro aproximado de 15 centmetros, al activar el martillo neumtico durante la actividad de demolicin del muro en cercana a la caseta de bombas en el terminal pozos colorados. La pieza de concreto rueda sobre las tablas instaladas para proteger la tubera y pasa cerca del trabajador que se retiraba del rea y quien se encontraba colocando una estiba para proteger una vlvula de la cada de escombros de concreto por la accin del matillo neumtico, el cual en ese momento re-inicio labores a una distancia de 3 metros del trabajador.

EVALUACION DEL POTENCIAL DE PERDIDA Severidad de potencial de prdida : Lesin menor sin prdida de tiempo, interrupcin parcial del proceso, costo menor. Probabilidad de Recurrencia: Baja. Probabilidad de recurrencia a prdida Frecuencia de Exposicin: Baja. Pocas personas expuestas en menos de un da

TIPO DE CONTACTO Potencialmente: Golpeado por pieza de concreto en extremidades inferiores

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TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS (TASC )

CAUSAS INMEDIATAS INCIDENTE

EVENTO NO DESEADO

CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

ACTOS SUB ESTANDAR

CONDICIONES SUB ESTANDAR

CAIDA Y DESPLAZAMIENTO DE UNA FRACCIN DE CONCRETO EN DEMOLICIN CON MARTILLO NEUMTICO

FALLA DE CONTROL

Falta de asegurar: Previo al inicio de la actividad , implementar los sistemas de proteccin de la infraestructura

Protecciones y barreras inadecuadas: Vlvula MOV2611 desprotegida de la accin de cada de fragmentos de concreto por operacin de martillo neumtico en demolicin de muro de concreto en nivel superior a la vlvula, lo que motivo al trabajador a ingresar al rea con el fin de protegerla.

Capacidad psicolgica inadecuada: Juicio inadecuado/Falta de coordinacin -El personal no coordin de manera precisa y clara la actividad de salir del rea y la reanudacin de operacin del martillo).

Estndares de trabajo inadecuado: No se tiene identificado de manera clara el sistema de proteccin que se debe implementar durante la demolicin para la operacin del sistema buque tanque (vlvula MOV 2611). Liderazgo y/o supervisin inadecuada: Delegacin insuficiente y/o inadecuada

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ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS

ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS RESPONSABLE FECHA

Realizar una nueva demarcacin del permetro del sitio de demolicin de concreto, con doble lnea de cinta de seguridad. Reunin con todo el personal de los frentes de trabajo CCI, del terminal Martimo Pozos Colorados , con el fin de concretar e identificar posibles riesgos en operaciones simultaneas Instalar cubierta de madera sobre el volante de la vlvula MOV 22611, fijada a la plataforma de madera, la cual puede ser removida en caso de requerir operar manual de esta. Establecer conjuntamente con operaciones los criterios para implementar controles que protejan la infraestructura. Realizar reunin con todos los trabajadores donde se sensibilizaran, acerca que el afn de terminar labores no es el mejor camino para terminar las obras a tiempo- Autocuidado

Supervisor y trabajadores frente de demolicin de concreto

13/03/09

Coordinacin HSE CCI

13/03/09

Supervisor frente de demolicin de concreto Director Qa, Ing Residente CCI Coordinacin HSE CCI

13/03/09

27/03/09 1/04/09

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ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS

RESPONSABLE FECHA

ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS

Establecer vigas de seguridad en cada cuadrilla de trabajo. Rotar peridicamente la funcin por cada miembro de la cuadrilla. En caso de que el supervisor tcnico tenga que retirarse, deber delegar sus funciones en uno de los operadores. Los supervisores de HSE debern asignar como mnimo el 70% de su tiempo a supervisin en campo.

Ing Residente CCI/ Coordinacin HSE CCI

01/04/09

Ing Residente CCI

01/04/09

Coordinacin HSE CCI

01/04/09

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LECCIN APRENDIDA

TODAS LAS CONDICIONES DE LOS DIFERENTES FRENTES DE TRABAJO DEBEN SER VERIFICADAS DE MANERA CONJUNTA ENTRE CONTRATISTA, ASEGURAMIENTO Y OPERACIN, CON EL FIN DE ASEGURAR QUE NO SE PRESNTEN AFECTACIONES A LAS PERSONAS, EQUIPOS Y/O INSTALACIONES.

Para recordar: La coordinacin de las diferentes actividades facilita la correcta ejecucin de las obras !

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LECCIN APRENDIDA

ES NECESARIO ASEGURAR QUE EN LOS FRENTES DE TRABAJO SE TENGA SUVERVISIN SUFICIENTE Y ADECUADA DE LAS ACTIVIDADES QUE SE REALIZAN.

Para recordar: Asegurar la Supervisin de las actividades, observando y analizando comportamientos y condiciones en el sitio de trabajo puede evitar un accidente !

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