1. Parametri biologici normali i modificai n cursul strii de boal. Limitarea capacitii adaptative.

Interpretare fiziopatologic

1. Valori hematologice : a. Hematocrit (Ht) : B : 43-49% F : 36-46% Copii : 39-44% b. Hemoglobin (Hb) : B : 16 +/- 2g% F : 14 +/- 2g % Copii : 13g % c. Elemente sanguine - Hematii : B : 4,6-6,2 mil/mm F : 4,2-5,4 mil/mm - Hematia : diametru : 2-7,5 suprafa : 3000 m - de 1500 x s.c - Capilarul : diametru : 5-20 lungime : 2500 km suprafa : 6200m Reticulocite 0,8-1% Leucocite - 5000-10.000 /mm Neutrofile nesegmentate < 3 % Neutrofile segmentate 60-70% Eozinofile : 1-5% Bazofile : < 1 % Limfocite : 20-30 % (mai crescute la copii) Monocite : 2-6 % Trombocite : 150.000 400.000/mm diametru : 2-4 durata de via : 7 zile VSH : B : 3-10 mm/1h ; 5-18 mm/2h F : 6-12 mm/1h ; 6-20 mm/2h Copii mici : 7-11 mm

2. Coagulare : 1. Timp de sngerare - 1-4 min. (Duke) 1-6 min. (Ivy) 2. Timp de coagulare - 6-17 min. (Lee-White) 3. Timp parial de tromboplastin (PTT) 35-45 s. 4. Timp de trombin - 17-23 sec. 5. Timp Quick - 70-100% 6. Timp de protrombin - 15 sec. 7. Timp reptilaz - 15 sec. 8. Timp Howell - 50s 1min. 20s 9. Fibrinogen - 200-450 mg% 10. Trombelastograma r timp de reacie 7 min. 11. k timp de formare a cheagului 6 min. 12. ma (elasticitate maxim a trombului) - 100

3. Valori umorale : Osmolaritate : 281-300 mosm = 2(Na + K) + Ureea/2,8 + Glucoza/18 Glicemia : 70-100 mg % (3,9-6,6 mmol) Proteinemia : 6,6-8,7 g/100ml Electroforeza : albumina - 55-73% (53-65%) 1 - 1,4-4,5% (3-5%) 2 - 3,5-9,5% (7-9%) - 8,5-13% (10-13%) - 13,5-22% (14-19%) Imunelectroforeza IgG 1200 g/100ml

 IgA 140-420 g/100ml IgM 5-150 g/100ml IgD 3-40 g/100ml IgE 0,01-0,04 g/100ml Creatinina : B : 0,6-1,1 mg/100ml F : 0,5-0,9 mg/100ml Ureea : 10-50 mg/100ml (2,5-6,64 mmol/l) N-ureic : 4,7-23,3 mg/100ml Acid uric B : 3,4 7 mg/100ml (119-357mmol/l) F : 2,4 5,7 mg/100ml Lactatul : 9-16 mg/100ml Piruvatul : 0,36-0,59 mg/100ml Ionograma : Na+ = 132-148 mmol/l K+ = 3,6-5,0 mmol/l Ca+ = 2,4-2,8 mmol/l Cl = 97-107 mmol/l Mg++ = 0,66-0,9 mmol/l P. anorg. = 0,8-1,5 mmol/l Fe B : 90-140 g/100ml F : 80-120 g/100ml 4. Probe hepatice : Fosfataza alcalin : 1-2,5 UM ; 60-170U/l Amilazemia : 20-150 SE/100ml (200-2700u.i.) Colinesteraza : 1900-3800 mU/ml LDH (lactatdehidrogenaza) : 120-240 U/l GPT (glutamatpiruvattransaminaze) B : pna la 17 U/l F : pn la 22 U/l

 GOT (glutamatoxalattransaminaze) B : pn la 15 U/l F : pn la 18 U/l GT (glutamyl-transferaza) B : 4-18 U/l ; F : 6-28 U/l LAP (leucinaminopeptidaza) : 11-35 U/l Bilirubina total : 0,3-1 mg%ml (1-17mmol/l) Bilirubina direct : 0,1-0,4 mg%ml (0,2-4,3mmol/l) Urobilinogen (urin) : 0,4 mg/24h Urobilinogen (scaun) : 40-280 mg/24h Colesterolemia 150-250 mg% (3,87-6,45mmol/l) 5. Examen de urin : Cantitatea : 1-1,5 l/24h Greutatea specific : 1,016-1,021g ml Osmolaritatea : 500 mosmol/l Glucoza : 0,11-0,83 mmol/l Albumina : 1,4 mol/l Hemoglobina : Na+ : 128 mmol/l K+ : 60 mmol/l P. anorganic : 16,1 mmol/l Bilirubina : 0,5 mol/l Porfobilinogen : 4,4 mol/l Acid vanil mandelic : 1,8-8,4 mg/24h Adrenalina: < 10 g/24h Noradrenalina < 100g/24h 6. Probe renale: 1. Clearance-ul cu creatinin B : 1,63-2,60 ml/s (110-152ml/min)

F : 1,58-2,67 ml/s (101-130ml/min) 2. Clearance-ul cu uree : 1,25 +/- 20% ml/s 3. Clearance-ul cu insulin B : 2,7 +/- 0,23% ml/s F : 1,82 +/- 0,23% ml/s 4. Fluxul plasmatic renal (RPF) 5. Acidul para-aminohipuric (PAH) B : 10,9 +/- 2,72 % ml/s F : 9,86 +/- 2,55 % ml/s 6. Funcia de filtrare = GFR/GPF B : 17-21 % F : 17-23 %

Clearence = Ux . V / Px
unde : Ux = concentraia urinar n mg/ml V = volumul urinar n ml/min Px = concentraia plasmatic n mg/ml 7. Ionogram urinar : Na+ = 90-180 mmol/l K+ = 50-100 mmol/l Ca++ = 2,5-5,0 mmol/l Mg+ = 4-8 mmol/l N4+ = 37 mmol/l Cl = 100-200 mmol/l P = 25-50 mmol/l

SO4H = 40-80 mmol/l Acizi organici = 25-50 mmol/l Ureea urinar = 20 g / l Acid uric = 60 mg% ; 2-7 mmol/l/24h * Toate clearance-urile sunt corectate pe 1,75 m suprafa corporeal. * Diureza /24h (vrsta > 14 ani) : 1.000 1.600ml/24h = 1 ml/min.

8. Funcia renal Filtrare 26000 900 18.000 170 l 870 50 12 800 Reabsorbie 25.850 900 17.000 168,5 l 460 49 1 800 Secreie 100 4 1 Excreie 150 100 150 1,5l 410 5 moli 12 moli 0

Na+mEq K+ mEq Cl mEq Apa l Ureea Ac.uric Creatinina Glucoza

7. LCR (lichid cefalorahidian): Presiunea : 7-18 cm H2O pH : 7,29-7,33 ; 7,4-7,5 Greutatea specific : 1,006-1,008 g ml Celule (limfocite) : 1-4 /mm Glucoza : 40-75 mg/100ml Proteine : 15-45 mg/100ml

 Cl : 220-750 mg% (118-132 mEq/l) 8. Transportul oxigenului n snge

Factori care cresc P50* T H+ Concentraia de electrolii Concentraia de Hb Cortizon Aldosteron Cretera 2-3 DPG n hematii Steroizii Defecte enzimatice n eritrocit Eritrocite mbtrnite Fosfai anorganici

Factori care scad P50* T H+ PCO2 Concentraia Hb Anomalii de Hb (congenit) CO-Hb Methemoglobina Scderea 2-3 DPG Steroizii Defecte enzimatice n eritrocit Eritrocite mbtrnite Fosfai anorganici

Anomalii de Hb (congenit) Concentraia de electrolii

* P50 = presiunea parial a O2 cnd 50%din Hb este legat de O2 (la pH 7,4 i 37C) Sngele ofer esutului 720cm O2, din care sunt extrai 340 cm. La nivelul plmnului, Hb se ncarc cu O2 datorit faptului c : PO2 este de 100mmHg sngele devine mai alcalin pierznd CO2 Aer Aer Aer Snge Snge

mmHg O2

inspirat expirat alveolar arterial venos 159 116 10 100 40

Vol %

CO2
Vol %

20,9 0,3 0,04

16 28,5 4,5

15 40 5,6

19,8 40 50

15,2 46 55

9. Parametrii respiratori 1. Mecanica : frecvena 12-20 resp/min VC (volumul curent) 500ml CV (capacitatea vital) 4500ml VIR (volum inspirator de rezerv)- 3000ml VER(volum inspirator de rezerv)- 1000ml VR (volum rezidual) 1200ml Fora inspirativ 20 cm H2O CPT (capacitatea pulmonar total) = VIR + VC + VER + VR RFC (capacitatea rezidual funcional)- 2200ml, 40% din CPT Rezistena flux respirator < 3 Compleance-ul efectiv : 25-45 cm H2O 2. Ventilaia : PaCO2 35-45mmHg VD/VC : 0,2-0,4 VMM (volum maxim/min) : 100-150 l/m VMM/CV > 1 VEMS 75-85% din CV VxrfEx (Peak Exp) 0,3-0,4 l/m 3. Oxigenarea : PaO2 : 60-90mmHg la FiO2 0,2l PO2 : 120-180mmHg la FiO2 l P (A-a) la FiO2 0,2l 5-15mmHg P (A-a) O2/PaO2 <0,9 Qsp/Qt : 5-6%

DO2 (transport O2) : 520-720 ml/m VO2 (consum de O2) : 100-180 ml/m O2 Extr. : 22-30%
Modificrile acido-bazice n tulburrile metabolice i respiratorii
pH PCO2 Bicarbonat actual
22-28 mmol/l +/- 1 mmol/l

BE

Bicarbonat standard
25-26 mmol/

Valori Normale Acidoza respiratorie Alcaloza Respiratorie Acidoza metabolic Alcaloza metabolic

7,387,42

38-42

N N

N N +

N N

4. Formule pentru corectarea acidozei metabolice : a. Pentru administrarea de Bicarbonat de Na : Deficitul de baz X 0,3 X Gr. corp kg = ml Bic. 8,4% b. Pentru administrarea de THAM : Deficitul de baz X Gr. corp kg = ml THAM 0,3 mol * Bicarbonatul va fi evitat n insuficiena respiratorie din cauza reteniei de Na. * THAM-ul va fi evitat n insuficiena renal 5. Ventilaia alveolar i a spaiului mort Presiunea parial a CO2 expirat : P Bar 21 mmHg PE CO2 = ----------------------- FE- CO2 100

P Bar = presiunea atmosferic 21 mmHg = presiunea apei la 22C FE-CO2 = concentraia medie a CO2ului n aerul expirat CO2 alveolar = CO2 din aerul expirat VA X PaCO2 = VC X PE- CO2 unde : PaCO2 = presiunea parial a CO2 alveolar VC = volum curent PE- CO2 = presiunea parial a CO2 din aerul expirat VA/VC = PE- CO2/Pa CO2 VD = VC VA 10. Parametri cardio-circulatori :

Valori normale la aduli : a. Debitul cardiac : 7,17 +/- 0,49 l/min. Debitul btaie : 50-70 ml Index cardiac debit cardiac / supraf. corp = 2,5-4 l/min/m Debit sanguin pe organe : creier 15% cord 5% rinichi 20% splanhne 30% muchi-piele 20% esut grsos 5% alte 5%

b. Presiuni i rezistene n circulaia mare i mic

T.A. = 120/80 mmHg P.sist P.diast. T.A.medie(MAP) = Pres.diast. + --------------------------- = 70-105mmHg 3 PVC (presiunea venoas central) : 0-8 cm H2O P.atriul drept (RAP) : 0-4 mmHg P. ventricular dr. (RPV) : 25/0-4mmHg (sist./diast) P.arterei pulmonare (PAP) : 25/10mmHg (sist./diast) P. capilar pulmonar (PCWP) : 5-12mmHg P. atriu stng (LAP) : 0-7 mmHg P. ventricul stng (LVP) : 120/0-4mmHg (sist./diast) Rezistena pulmonar (PVR) : (PAP - PCWP) x 79,9/debit cardiac = 150-250 dyn.s.cm5 Rezistena periferic (TPR) : (MAP-PVC ) x 79,9/debit cardiac = 900-1400 dyn.s.cm5 c. untul stnga-dreapta = raportul dintre volumul untat i debitul cardiac Qs/Qt = CCO2 Cao2m/CCO2 Cvo2 CCO2 = coninutul de oxigen din capilarul pulmonar Cao2 = coninutul de oxigen arterial Cvo2 = coninutul de oxigen n sistemul venos ! Modificrile parametrilor hemodinamici n diferite tulburri hemodinamice
Volum btaie Debit card. Contractabilitate Rezist. perif P.sang coron.

Puls

T.A

Volemie

Util.O2

Insuf. miocard. Insuf. coronar. Tulb. de Ritm HTA oc

() () () ()

()

= = =

= = = =

Volumul sanguin n %din greutate sexul B F normal 7% 6,5% astenic 6,5% 6% picnic 6% 5,5% atlet 7,5% 7%

2. Fazele reaciei febrile. Tipuri favorabile/nefavorabile ale febrei. Febra

de

curbe

febrile.

Efecte

Se definete ca fiind creterea temperaturii, peste limitele superioare, ale punctului de referin. Este o reacie de aprare, nespecific, fiind expresia resetrii centrului diencefalic al termoreglrii, la valori mai nalte, impuse de aciunea pirogenilor Febra evolueaz n cteva stadii sau faze: Prima faz sau prodromal (pre-report phase ) apare dup 15 - 90 minute. n aceast faz eliberarea pirogenilor endogeni, prin aciunea

pirogenilor exogeni, acioneaz resetarea centrului termoregulator, la un alt nivel termic. Faza a doua: de ascensiune (stadium incrementi). Impulsurile venite de la periferie, secundar vasoconstriciei periferice sunt recepionate n compartimentul centrului de termoreglare, implicat n declanarea producerii i meninerii cldurii (compartimentul simpatic). Muchii, ficatul i inima, se afl de asemenea sub comanda compartimentului simpatic, realizeaz creterea producerii i acumulrii de cldur, n organism. Temperatura corpului crete, dar, periferic, datorit vasoconstriciei receptorii termici percep senzaia de frig. Mecanismele implicate n intensificarea termogenezei sunt, n aceast faz: activarea tiroxinei i triiodin tironinei, activarea efectelor simpaticului asupra respirator, creterea metabolismului bazal. Aceste aspecte pot fi verificate, indirect, prin msurarea consumului i utilizrii O2, n organism. Faza de scdere a temperaturii (stadium decrementi). Scderea de la valoarea de vrf, pn la valorile fiziologice se poate face litic sau critic. Scderea critic se refer la atingerea valorilor fiziologice, fa de valoarea de vrf, n 1 sau 2 ore. iar cea litic, este o scdere lent, desfurat, n mod progresiv. Odat cu scderea febrei scade i frecvena pulsului i a respiraiilor. Scderea brusc a febrei, pulsului i rezistenei periferice determin insuficien circulatorie periferic, situaie extrem de periculoas pentru bolnavii cardiaci. sistemelor cardiovascular i

n anumite boli exist manifestri stereotipice, ale modificrii temperaturii corpului, astfel, curbele de temperatur, obinute, permit distingerea urmtoarelor tipuri de febr:

febr continu, n care modificrile temperaturii sunt mai puine n intervalul 1 -24 ore febr septic-hectic , n care oscilaiile termice sunt cuprinse ntre: 3 5C. febr remitent are diferene valorice foarte mari ale oscilaiilor termice. febr intermitent are cteva perioade apiretice. febr recurent revine dup cteva sptmni. febr ondulant evolueaz sub forma unor unde febrile, timp de mai multe zile. febr invers este mai mare dimineaa dect seara. (caracteristic tuberculozei).

.Efectele febrei asupra funciei organelor Consecina asupra cordului. Creterea frecvenei cardiace cu 10 - 15 bti, pentru creteri cu 1C ale tempraturii . Tahicardia se asociaz, uneori, cu apariia extrasistolelor. Aceste manifestri sugerez prezena elementelor cauzale, (originea meninerii strii febrile, perioad ndelungat de timp. Modificri hemodinamice. Presiunea sngelui crete simultan cu creterea febrei. n perioada de scdere a febrei presiunea sngelui scade, datorit scderii rezistenei vasculare periferice i bradicardiei. Olighemia (hipovolemia), produs prin evaporare i sudoraie, nrutete funciile cardio-vasculare toxic sau infecioas a febrei) sau sunt semnul degenerescenei miocardului, datorit

Metabolismul. Intensificarea stresului oxidativ, ca urmare a creterii consumului de O2. Hiperglicemia se produce n timpul sau dup ncetarea febrei. Catabolismul proteinelor cu negativarea bilanului azotat, determin scderea masei musculare cu 300 400 grame pe zi. Scderea diurezei asociat cu creterea catabolismului proteinelor determin creterea acidozei metabolice. Aceste modificri metabolice se evideniaz mai uor, n faza poliuric, secundar scderii febrei. Adaptarea comportamental: Fiecare individ resimte febra, conform cu tipologia sa, fapt, care imprim o mare variabilitate a gesturilor, atitudinilor i poziiilor adoptate, care sunt adoptate, n cazul producerii febrei. Unele persoane percep micile variaii ale temperaturii corpului, ca pe nite fenomene foarte grave, n timp ce altele, nu observ instalarea ascensiunilor febrile, nalte . Pacienii cu diagnostic de tuberculoz nu sesizeaz, deobicei, valorile febrei de peste 39C Febra este recepionat n alte cazuri, ca urmare a asocierii sale cu un disconfort subiectiv, precum cefalee, artralgii, mialgii, dureri ale coloanei cervicale, etc. Mecansimele i cauzele acestor manifestri nu sunt suficient clarificate, dar este o certitudine c prezena febrei reflect existena unor modificri patologice. Rcirea corpului n cazul vasculitelor sau limfoamelor, ca i pentru infeciile cu pirogeni, asociate cu bacteriemie, rcirea organismului se datorete terapiei cu antipiretice. Acest efect al antipireticelor este puternic, dac medicamentele sunt administrate n a doua faz, de cretere a temperaturii. Transpiraia.

Este difuz, n momentul apogeului termic, fiind o reacie natural, a reaciei febrile, naturale. Modificri ale condiiei mentale

Sunt prezente la vrstele extreme: (batrni i copii), la care sepoate dezvolta starea de delir. Modificri expresive au loc la alcoolici, la pacieni cardiovasculari i persoane senile. TNF-i IL-1 determin eliberarea de endorfine la nivelul creierului, genernd modificri ale condiiei mentale, n sensuri, imprevizibile.

Convulsiile . Sunt prezente la copii mici, n perioada de ascensiune febril. Herpesul oro-nazal. Apare ca o consecin a activrii virusului herpes simplex, de ctre febr, acesta fiind un semn al reducerii sau chiar suprimrii, tranzitorii, a imunitii celulare. Fenomenul se observ n infecii cu bacterii piogene cu pneumococi, streptococi, meningococi, malarie i ricketsioze

. Efectele favorabile ale febrei. Creterea capacitii de aprare a organismului, fa de infecii, care se recunoate n urmtoarele aciuni: Creterea activitii fagocitare i bactericide a neutrofilelor Dezvoltarea efectelor citotoxice ale limfocitelor. Scderea materialelor (moleculelor) necesare multiplicrii bacteriilor: fier, Cu, Zn, etc. Ruperea membranelor lizozomale, determin autofagia celulelor infectate i mpiedic replicarea viral. Activarea fagocitozei i creterea produciei de interferoni, antivirali. Facilitarea rspunsului imun.

Efecte nefavorabile.

1. Creterea consumului de O2 cu 13% pentru 1C, determin deshidratarea, i scderea ponderal. 2. Producerea bilanului azotat negativ. 3. Creterea catabolismului muscular 4. Alterarea activitii mentale: confuzie, delir, stupor. 5. Convulsii febrile la copii 6. Afectarea dezvoltrii ftului , n primul trimestru de sarcin.

3. Reacia inflamatorie. Dinamica modificrilor vasculare i leucocitare. Definiie. Reacie local, nespecific, de aprare a organismului = blocarea, neutralizarea factorilorla locul distrugerii tisulare (leziune), (focar), unde are loc atacul direct. 2.Scop: Activarea mecanismelor locale si sistemice, pentru: mentinerea vieii i viabilitii celulelor din zonele nvecinate, sntoase, creterea rezistenei ntregului organism. Reacia vascular se manifest prin modificarea calibrului i permeabilitii vasculare. Iniial se produce un spasm al vaselor mici dar cu durat scurt de ordinul minutelor. Apare ischemia ca rspuns local de aprare imediat, determinat de vasoconstricia indus de stimularea nociceptiv local. Faza de vasoconstricie are un mecanism nervos prin stimularea unor receptori i declanarea unui spasm vascular reflex (fie prin reflex de axon, fie ca urmare a descrcrii locale de catecolamine) i are ca scop blocarea transmiterii n circulaia sistemic a microbilor sau detritusurilor,. Vasoconstricia iniial este urmat de o faz de dilataie arteriolo-capilar i de cretere a numrului de capilare reactive, nsoit de augmentarea debitului

sanguin n zona respectiv. Faza de hiperemie reactiv explic modificarea de culoare a tegumentului (rubor), temperatura local crescut (calor) i senzaia pulsatil caracteristic. Vasodilataia este rezultatul aciunii directe a filetelor nervoase asupra vasului i a substanelor eliberate n focar n zona lezat : histamina, bradikinina, heparina, serotonina, prostaglandinele, NO .a. Vasodilataia se menine pe toat durata procesului inflamator. Permeabilitatea capilar crete, se formeaz exudatul inflamator care este bogat n proteine., iar faza de vasodilataie se produce n special prin aciunea mediatorilor ca histamina, , serotonina Reaciile celulare sunt diapedeza i fagocitoza. Migrarea leucocitelor, activ i orientat spaial (chemotactism) ncepe i se desfoar sub aciunea mediatorilor eliberai n focarul inflamator i depinde de exprimarea moleculelor de adeziune (selectine, integrine). Diapedeza este procesul activ de trecere a leucocitelor prin peretele vascular n esuturi. Sub influena unor factori eliberai precoce n focarul inflamator i relativ nespecifici ca de exemplu IL-1, TNFa, trombina, histamina, PAF, chemokine, celulele endoteliale exprim E-selectine (ELAM-1, CD62E). Prin intermediul acestor molecule se pot fixa leucocitele n venule unde fluxul sanguin este lent. Prin acest mecanism leucocitele se rostogolesc de-a lungul pereilor vasului ceea ce permite interaciunea ntre selectinele leucocitare (CD62-L, LAM-1) i glicoproteinele endoteliale (Gly-CAM1) i selectinele endoteliale (CD62E) cu glicoproteinele leucocitare (s-Lex). n continuare mediatorii chemotactici (chemokine CXC pentru neutrofile, chemokine CC pentru monocite i limfocite, sau neselectivi ca PAF, C5a, leucotriena B4, IL8) formai sau fixai de celulele endoteliale se leag specific de receptorii situai pe leucocite. Acesta este un semnal pentru leucocite pentru exprimarea moleculelor de adeziune (LFA-1, VLA-4) ceea ce va permite realizarea unei legturi prin intermediul integrinelor ntre leucocit i endoteliu (LFA1 cu ICAM-1/2/3 sau VLA-4 cu VCAM). Aceste interaciuni la rndul lor stimuleaz leucocitele i le permit transmigrarea prin endoteliu. Leucocitele se mic prin emiterea de pseudopode n direcia n care concentraia factorilor chemotactici este

mai mare. Din nou intervin integrinele prin legturi ntre CD11b/CD18 si laminin n membrana bazal sau fibronectin n esutul conjunctiv. Fagocitoza. Ajunse n focarul inflamator limfocitele vor participa prin fagocitarea antigenului, de obicei bacterii, i prin eliberare de mediatori. Pentru fagocitarea efectiv este nevoie de nc un semnal cum ar fi de exemplu C3b IgG fixate pe suprafaa bacteriei. Acetia interacioneaz cu receptori specifici (CD35 respectiv FcgR). Bacteria este nglobat de leucocit n fagozom. Fagozomul va fuziona cu lizozomi formnd fagolizozomul care conine o multitudie de enzime proteolitice, radicali liberi de oxigen, O2- NO, H2O2, OCl- toxice pentru majoritatea bacteriilor. Enzimele proteolitice ca i substanele active din fagolizozom pot fi eliberate i extracelular realiznd aa numita fagocitoz extern. n acest fel pot fi omorte i bacterii ce nu au fost fagocitate, dar se produce i o lezare a esuturilor. Proteine serice ca a2-macroglobulina i a1-antitripsina acioneaz ca inhibitori ai proteazelor aa nct leziunile tisulare se produc numai n cazul unei activri extreme a fagocitozei.

4. Reacia inflamatorie. Experimentul Conheim 5. Anemii microcitare hipocrome. Anemia feripriv Este o anemie hipocrom microcitar n care deficitul de sintez a hemoglobinei este cauzat de scderea cantitii totale de fier a organismului; produs de creterea pierderilor, scderea aportului exogen sau creterea necesarului de fier. Nu exist anemie feripriv idiopatic, i ca atare obligatoriu trebuie depistat etiologia acestei afeciuni . Constante eritrocitare i biologice: Hb semnificativ sczut (pn la 3-4 g/dl); Ht semnificativ sczut, numrul de hematii sczut variabil; indicii eritrocitari indic microcitoz i hipocromie; sideremia semnificativ sczut ( sub 70g%); PLE semnificativ crescut (pn la 600 g%); siderofilina crescut; capacitatea latent de saturaie a siderofilinei crescut; capacitatea total de saturaie a siderofilinei

crescut ; indicele de saturaie sczut sub 15% ; feritina seric mult sczut ( < 10g/l); feritina eritrocitar sczut; durata de via a eritrocitelor : normal sau nesemnificativ redus; clearance-ul fierului plasmatic este rapid, transportul fierului plasmatic crescut, utilizarea fierului este normal (100%); * Examenul morfologic al sngelui periferic: microcitoz, poikilocitoz, hipocromie; uneori anulocite; curba PriceJones deviat la stnga; reticulocitoz uoar ( pn la 3%); leucocite moderat sczute, formul leucocitar normal; trombocitoz (condiionat de sngerri mici, dar active); mai rar trombocitopenie moderat; * Examenul mduvei osoase hematogene: mduv hiperplazic, cu predominana seriei roii, eritroblastoz (3540%) cu eritroblati feriprivi: mici, bazofili, cu citoplasma redus, margini franjurate (zdrenuite); siderocitopenie i sideroblastopenie (uneori absolute) Tratamentul AF const n gsirea i eliminarea cauzei care produce deficitul de fier. Administrarea fierului este foarte eficient, iar rezultatele se vd n prima lun de tratament ( un indicator fidel al rspunsului la tratament este creterea numrului de reticulocite)

6. Anemii macrocitare normocrome. Anemiile megaloblastice Sunt anemii cauzate de deficitul de vit.B12 sau/i acid folic care determin perturbarea sintezei ADN, n prezena unei sinteze normale de ARN i proteine, cu apariia megaloblastozei caracterizat prin asincronism de maturaie nucleocitoplasmatic (nucleu imatur, citoplasm matur). Megaloblastoza mai poate apare i ca urmare a unor anomalii genetice n metabolismul purinelor i pirimidinelor sau dup citostatice care interfereaz cu metabolismul ADN (hidroxiuree, citozinarabinozid, 6-mercaptopurina, azatioprina). Este prezent i eritropoieza ineficient (tulburarea de maturaie crescnd distrucia celular intramedular) nsoit de hiperbilirubinemie indirect i hiperuricemie. Constante biologice modificate: Hb, Ht sczute, numrul de eritrocite foarte mult sczut; valoare globular supraunitar; indicii eritrocitari indic megalo (macro)-citoz; Examenul morfologic al sngelui periferic: anizocitoz marcat cu megalocitoz, poikilocitoz cu ovalocitoz, anizocromie cu hipercromie, eritrocite difuz bazofile sau cu punctaii bazofile, corpi Howell - Jolly sau inele Cabot; curba

Price-Jones deviat la dreapt, cu baza lrgit; reticulocitopenie (0,2 -1%); leucopenie (< 4000/mm3), cu granulocitopenie i limfocitoz relativ; neutrofile hipersegmentate; trombocitopenie cu megalo (macro)-trombocite; siderocite n numr crescut. Examenul mduvei osoase -mduv albastr intens hiperplazic, cu predominana seriei roii; eritropoieza megaloblastic se asociaz cu eritropoieza normal (care diminu progresiv pn la dispariie n cazurile grave). Megaloblastoza afecteaz toate cele 3 serii medulare. Coloraia Perls (albastru de Prusia) evideniaz hemosiderina medular crescut. Sideremia crescut ; PLE normal sau sczut; capacitatea latent i total de saturaie a siderofilinei sczute; indicele de saturaie a siderofilinei crescut; hipocolesterolemie; cobalamin seric sczut sub 100 pg/ml; enzimele serice: lacticdehidrogenaza, 2-hidroxibutirat-dehidrogenaza sau/i muramidaza crescute;nivele crescute de homocistein i acid metil-malonic; bilirubina indirect crescut; urobilinogenul, coproporfirina crescute; Titru crescut al anticorpilor anti-factor intrinsec (60%) i anti-celule parietale n majoritatea cazurilor (90%); Chimismul gastric - evideniaz anaciditate refractar la administrarea de histamin sau pentagastrin; Endoscopia digestiv superioar: atrofia mucoasei gastrice; Testul Schilling pozitiv ( lipsa excreiei urinare a vitB 12 marcat radioactiv administrat per os, corectat dup administrare de factor intrinsec). Tratamentul:netratat, AB devine fatal, de obicei, datorita insuficienei cardiace. Tratamentul de substituie cu vitamina B12 a sczut semnificativ mortalitatea. Vitamina B12 se administreaz injectabil, pe tot parcursul vieii pacientuluil Anemia megaloblastic prin deficit de acid folic Deficitul de acid folic este secundar unor stri fiziologice sau situaii patologie asociate cu aport alimentar insuficient, consum exagerat, malabsorbie sau metabolism deficitar. . Tabloul hematologic este identic cu cel din anemia Addison-Biermer; concentraia seric a acidului folic este sczut sub 3 ng/ml; concentraia plasmatic a vit.B12 este n limite normale; testul Schilling este negativ. Tratamentul presupune administrarea de preparate orale de folat pn la obinerea unor nivele sanguine adecvate i reducerea sau eliminarea manifestrilor. Studii recente au indicat faptul c folatul este esenial pentru reducerea nivelului

homocisteinei circulante, recunoscut recent ca factor de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene.

7. Anemii hemolitice. Anemiile hemolitice Sunt anemii n care distrugerea exagerat a eritrocitelor depete potenialul de compensare al mduvei hematogene (care poate fi normal ->175ml eritrocite/zi, sau poate prezenta un grad de insuficien medular, primitiv sau secundar). Atunci cnd hemoliza patologic este compensat nc printr-o producie adecvat de eritrocite apare icterul hemolitic. Hemoliza patologic se poate desfura : - extravascular ( intratisular) - mediat de ingerarea i digestia eritrocitelor de ctre macrofagele din diverse teritorii, n special splenic (unde exist conditii optime pentru eritrofagocitoz : ncetinirea fluxului sanguin, hemoconcentratie important, scderea pH-ului local, prezenta unui numr mare de macrofage); Hemoliza poate fi rezultatul anomaliilor intrinseci ale membranei eritrocitare ( permeabilitate, structur, coninut lipidic) sau coninutului hematiei ( Hb, enzime) sau al unor caue extrinseci eritrocitelor (imune sau neimune); - intravascular - producndu-se liza eritrocitelor i eliberarea hemoglobinei n torentul sanguin. Indicatorii specifici pentru hemoliza intravascular sunt hemoglobinemia, hemosiderinuria i hemoglobinuria. Se urmrete evidenierea: 1.Semnelor distruciei accelerate: scderea duratei de via a hematiilor; hiperbilirubinemie indirect; urobilinogenurie crescut, bilirubinurie normal; hemoglobinurie, hemosiderinurie (n hemolize intravasculare); creterea methemoglobinemiei; scderea haptoglobinei; creterea LDH. 2.Semnelor produciei crescute de eritrocite: reticulocitoz, creterea moderat a VEM, policromatofilie, eritroblati pe frotiul periferic; leucocitoz, trombocitoz; hiperplazie eritroblastic pe medulogram 3.Elementelor care sugereaz etiologia hemolizei: agregate de hematii, aglutinare pe lam ( AHAI cu anticorpi la rece); sferocite, drepanocite, schizocite; corpii Heinz(episod de hemoliz din deficitul de G-6-PD). Sferocitoza ereditar (anemia Minkovski-Chauffard, icterul hemolitic congenital) Este o anemie hemolitic ereditar transmis autosomal dominant, datorat deficitului unei proteine membranare a citoscheletului - spectrina ( deficit de sinteza sau productia unei spectrine anormale) i afectarii asamblrii ei cu proteina 4.1.; se poate asocia deficitul i/sau o anomalie structural a ankirinei (proteina care leag spectrina de proteina 3). Constante biologice modificate: Hb sczut variabil; Ht

sczut; numr de eritrocite moderat sczut; indicii eritrocitari indic microcitoz cu sferocitoz; valoare globular uor subunitar; sideremia normal; Bilirubinemia indirect crescut; urobilinogen crescut; test Coombs negativ; rezistena osmotic i mecanic sczute (hemoliza iniial ncepe la 0,5-0,7%NaCl , fiind complet la 0,45%); testul de autohemoliz msoar hemoliza spontan ce apare dup 48 ore de incubaie; n sferocitoza ereditar sunt lizate 10-50% din eritrocite, fa de mai puin de 4% la eritrocitele normale. Autohemoliza acestor eritrocite este prevenit n mare msur prin adaosul de glucoz naintea incubrii. Examenul morfologic al sngelui periferic: anizocitoz cu microsferocitoz ( > 60%) , policromatofilie, bazofilie, sferocite cu corpi Jolly i inele Cabot, siderocite, eritroblati; curba Price -Jones deviat la stnga ; reticulocitoz, leucocitoz, trombocitoz; Examenul frotiului de mduv osoas hematogen; hiperplazie eritroblastic, eritroblati cu cariorex, sideroblati crescui(> 70%) , eritroblati cu granulaii bazofile. Talasemiile Sunt afeciuni ereditare cu transmitere autosomal dominant determinate de mutaii la nivelul genelor care controleaz sinteza globinei cu blocarea parial sau total a sintezei anumitor tipuri de lanuri globinice. In funcie de tipul de lan globinic deficitar exist: - -talasemii, cu scderea sau blocarea total a sintezei lanurilor ; - - talasemii, cu scderea sau blocarea total a sintezei lanurilor; - -talasemii, cu scderea sau blocarea total att a lanurilor ct i ; - persistena ereditar a hemoglobinei fetale. Sinteza deficitar a lanurilor globinice determin scderea formrii de hemoglobin, cu apariia hipocromiei i microcitozei. Lanurile globinice normal sintetizate vor precipita ( -talasemii) sau vor determina apariia tetramerilor hemoglobinici anormali (-talasemii) , modificri ce favorizeaz hemoliza -talasemiile Sunt cele mai frecvente tipuri de talasemie, determinate de existena unor mutaii la nivelul genei pentru lanul situat pe cromozomul 11. Anemia care se instaleaz stimuleaz secreia de eritropoietin, cu hiperplazia precursorilor eritrocitari care invadeaz corticala osoas sau dau natere unor focare de hematopoiez extramedular. Constante biologice modificate: Hb, Ht, numr de eritrocite mult sczute; reticulocitoz; valoare globular subunitar; bilirubinemie indirect crescut; urobilinogen crescut;sideremie crescut; fier neheminic intraeritrocitar crescut; capacitatea latent de saturaie a siderofilinei nul; rezistena globular osmotic crescut;rezistena mecanic sczut;

Examenul morfologic al sngelui periferic : anizocitoz cu poikilocitoz extreme, hipocromie intens (hematii n semn de tras la int), eritroblati, punctaii bazofile n hematii ,corpi Howell-Jolly, inele Cabot, cariorex, siderocite, neutrofilie, trombocitoz moderat. Medulograma evideniaz hiperplazia seriei eritrocitare, iar coloraia Perls fier n exces; Electroforeza de hemoglobin indic scderea HbA1 i creterea HbA2 > 4%; mai rar se observ creterea HbF cu HbA2 normal sau absent (talasemia ).

8.Planul de investigaie al anemiilor. Hb,Ht,Nr.eritrocite ANEMIE Examen frotiu snge periferic Reticulocite Indici eritrocitari (VEM, HEM, CHEM) Reticulocite
VEM,CHEM
Anemie microcitar hipocrom (a.feripriv, a.sideroblastic, a.cronic simpl, tar talasemic)

Reticulocite
VEM ,CHEM N
Anemie macrocitar megalocitar (a.megaloblastic prin deficit de vit B12 i/sau ac.folic , a.non-megaloblastic: boal cronic de ficat, hipotiroidie) * Examen mduv osoas * Bilan catalizatori (vit B12, folatemie + folat eritrocitar) * Test Schilling * Aciditate gastric dup stimulare chimic * Endoscopie digestiv * Proba terapeutic

VEM,CHEM N
Anemie normocitar normocrom (aplazie medular dislocare medular: neoplazie, fibroz,etc)

VEM,CHEM variabile - Hemoliz - Sechestrare splenic - Stare posthemoragie acut

* Teste hemoliz * Frotiu medular ( sferocitoz, drepanocitoz, cel.n int) * Teste pentru hemolize imune - test Coombs - aglutinine la rece - hemolizine bifazice * Fragilitatea osmotic (autohemoliza) * Test Ham * Test de siclizare * Determinarea G-6-PD * Electroforeza Hb

*Bilanul fierului * Bilanul fierului - sideremie, CTLF * Dozare EPO circulant - feritinemia * Puncie biopsie medular * Ex. mduvei osoase * Culturi medulare - hemosiderina medular * Examen citogenetic - sideroblati inelari * PLE * Electroforeza Hb

Planul de investigaie al unei anemii 8. Leucemia acut (mieloblastic, limfoblastic). Leucemiile acute

Leucemiile acute sunt proliferri maligne clonale n care este afectat capacitatea de difereniere i de maturare a celulei stem pluripotente sau a progenitorilor sus-situai, cu apariia de celule imature (blastice) care invadeaz mduva osoas hematogen i teritoriile extramedulare. Invadarea mduvei osoase hematogene duce la dislocarea hematopoiezei normale i instalarea insuficienei medulare, cu apariia pancitopeniei n periferie, exprimat clinic prin prezena sindromului anemic, infecios i hemoragipar. In sngele periferic se constat hiatusul leucemic- prezena celulelor tinere, blastice i a celulelor mature normale, reduse cantitativ (rest al hematopoiezei normale), cu absena formelor intermediare, de tranziie. In funcie de proliferarea celulelor imature exist 2 tipuri de leucemii acute: leucemie acut limfoblastic (prolifereaz limfoblati leucemici) i leucemie acut mieloblastic (prolifereaz mieloblati leucemici). Leucemia acut limfoblastic este mai frecvent la copiii sub 10 ani (8090%), apoi treptat frecvena ei se egalizeaz cu a leucemiei acute mieloblastice, pentru ca la vrstnici, leucemia acut mieloblastic s fie mult mai frecvent dect leucemia acut limfoblastic. . Celula leucemic i pierde capacitatea de difereniere i maturare normal ( arest de maturaie), cu pstrarea capacitii de proliferare. Celulele leucemice au un ciclu generativ mai lent dect corespondentul lor normal, ns procentul celulelor aflate n ciclu este mai mare. Consecina este acumularea de celule tinere, blastice, la nivelul mduvei osoase hematogene i invadarea acesteia, cu suprimarea hematopoiezei normale, apariia insuficienei medulare i pancitopeniei n periferie. . Explorarea morfologic a sngelui periferic: - Seria leucocitar: n funcie de numrul i calitatea leucocitelor din sngele periferic, leucemiile se mpart n 3 categorii: 1. forme leucemice : numr mare de leucocite, multe fiind leucemice; 2. forme subleucemice: numr normal de leucocite, din care o parte sunt leucemice; 3. forme aleucemice: numr normal sau sczut de leucocite, fr celule leucemice. Pe frotiul de snge periferic se evideniaz celule imature, nucleolate (blati ) n procente variabile i celule mature (expresie a hematopoiezei restante), cu existena hiatusului leucemic ( lipsa formelor de tranziie, intermediare, ntre celulele tinere i elementele mature). Seria eritrocitar : anemie sever, normocrom, normocitar. Seria trombocitar: prezint variaii numerice n funcie de evoluia bolii ( iniial numrul trombocitelor poate fi normal, pentru ca n stadiile avansate s apar trombocitopenia absolut) i modificri de form (macrotrombocite), alterri ale

structurii i colorabilitate diferit. Se observ megacariocite, fragmente de nuclei megacariocitari cu resturi de citoplasm trombocitogen. Examenul frotiului de mduv osoas hematogen: De obicei mduva osoas este hipercelular (avnd aspect monomorf datorit infiltraiei masive cu blati leucemici), mai rar evideniindu-se mduv hipocelular (LAM7). Prezena blatilor > 30% reprezint principalul criteriu de diagnostic morfologic al leucemiilor acute. Seriile celulare normale sunt mult reduse ca urmare a insuficienei medulare, uneori practic inexistente. In cazul unor puncii aspiratorii medulare albe se impune efectuarea Punciei biopsie de mduv osoas - care poate evidenia infiltraie blastic insular; fibroz medular n leucemia acut megacarioblastic. Stabilirea cu certitudine a tipului de leucemie acut se face doar cu ajutorul reaciilor citochimice i /sau prin imunofenotipare. Reacii citochimice i citoenzimatice n LA Reacia LAM LAL B LAL - T Mieloperoxidaze + Negru Sudan B + Esteraze nespecifice + (M4, M5) Periodic acid-Schiff - (+ n M6) + Fosfataza acid + Imunofenotiparea cu anticorpi monoclonali permite identificarea antigenelor specifice fiecrui tip de leucemie acut: HLA-DR, CD34, CD11, CD13, CD14, CD33 (LAM); Tdt, CD10, CD19, CD20, CD22 (LAL-B); Tdt, CD2, CD3, CD5, CD7 (LAL-T). Studiul cariotipului In LAM se ntlnesc frecvent : t (8;21) - LAM2; t (15;17) - LAM3; inv.16 -LAM4-Eo , t(9;11) -LAM5; anomalii 3q-, 8+ n orice tip de LAM. Anomaliile numerice sunt mai frecvente n LAL dect n LAM. In 30% din cazurile de LAL, mai ales la copii, se observ hiperploidie ( > 47 cromozomi) ; rar apare hipoploidie (< 46 cromozomi); frecvent apare i pseudodiploidia . Modificri bio-umorale: hiperuricemie; creterea VSH-ului; creterea lizozimului seric n proliferrile monocitare; creterea LDH-ului ; hipocolesterolemie; hipoalbuminemie; creterea metabolismului bazal; studiul hemostazei este obligatoriu pentru evidenierea unui eventual CID; studiul funciei renale este indicat pentru depistarea tulburrilor metabolice sau a infiltraiei leucemice renale.

9. Planul de investigaie al leucemiilor acute.

>30% blati n MOH LEUCEMIE ACUTA

Examen morfologic: SP, MOH morfologie incert Mbl sau Lfl? Reacii citochimice, citoenzimatice MPO + NSB -LA nonL _ PAS testri adiionale (esteraze sau direct imunofenotipare ncadrare n gr.FAB CAE - ANAE - : M1 CAE + ANAE- : M2,M3 CAE - ANAE + : M1sau M5 (funcie de % de ANAE +)
CAE+ ANAE + : M4

+ blocuri grosolane LAL

dg.incert

granule fine i rare esteraze nespecifice +

_ dg.incert, posibil forme cu minim difereniere teste adiionale

imunofenotipare

blati de linie monocitar confirmare dg ncadrare pe

grupe

examen genetic - cariotip - ex.moleculare:Southern Blot, PCR

10. Leucemiile cronice. (granulocitar, limfocitar). Leucemia granulocitar cronic (LGC) Reprezint o afeciune monoclonal, aparinnd sindromului mieloproliferativ cronic, n care stimulul leucemic acioneaz la nivelul celulei progenitoare pluripotente, avnd ca rezultat proliferarea autonom a liniei granulocitare. Se caracterizeaz prin anemie, leucocitoz cu granulocite aflate pe toate treptele de maturaie, bazofilie, trombocitoz i splenomegalie. Markerul citogenetic specific este reprezentat de cromozomul Philadelphia ( constnd ntr-o translocaie reciproc ntre cromozomii 9 i 22), iar markerul citoenzimatic de fosfataza alcalin leucocitar (FAL) care n faza cronic a bolii este sczut sau 0. Leucemia granulocitar cronic este o boal clonal, fiind rezultatul transformrii maligne a unei celule stem pluripotente ai crui descendeni ajung s domine hematopoieza. Evoluia LGC este bifazic: exist o faz cronic, oligosimptomatic, controlabil terapeutic, care dureaz n medie 3-5 ani, i o faz acut (blastic), n care tabloul clinic i de laborator este asemntor unei leucemii acute. Trecerea spre

faza blastic se poate face brusc sau progresiv, prin intermediul unei etape de tranziie = faza accelerat. Criterii pentru faza cronic: - cromozom Ph+ i/sau Bcr/Abl +; - snge i/sau MOH : blati < 15% sau blati + promielocite < 30%; - leucocitoz cu formula leucocitar deviat la stnga; - bazofilie absolut < 20%; - monocite <3%; - trombocite N sau > 400.000/mmc; - modificri displazice minime sau absente. LGC n faza cronic impune uneori diagnosticul diferenial de reacia leucemoid. Criterii pentru faza accelerat: 15% blati n sngele periferic; 30% blati + promielocite n sngele periferic; 20% bazofile n sngele periferic; - anomalii citogenetice adiionale: trisomie 8, dublu cromozom Ph1, izo 17q. - anemie i trombocitopenie; - trombocitoz rebel; - displazii celulare; - mielofibroz gr.I/II; - splenomegalie progresiv rebel; - febr neinfecioas. Criterii pentru faza blastic: - blati > 30% n snge i/sau MOH sau tumori blastice extramedulare; - +/- anomalii citogenetice adiionale; - anemie , trombocitopenie severe; - febr > 38oC peste 7 zile; - deficit ponderal > 10%; - creterea splinei cu 25%; - fibroz reticulinic n MOH. Leucemia granulocitar cronic trebuie difereniat de celelalte entiti ale sindromului mieloproliferativ cronic: policitemia vera, metaplazia mieloid cu mieloscleroz, trombocitemia esenial. Leucemia limfocitara cronica (LLC) . Leucemia limfocitar cronic este o afeciune clonal caracterizat prin acumularea de limfocite mici, aparent mature, n mduva osoas hematogen,

ganglionii limfatici,splin, ficat i uneori i n alte organe. In peste 95% din cazuri exist o expansiune clonal a liniei B; n mai puin de 5% din cazuri celulele tumorale au fenotip T. Este cel mai frecvent tip de leucemie reprezentnd aproximativ 30% din totalul leucemiilor. Frecvena este mai mare la persoane peste 50 ani, raportul B/F fiind 2/1. . Examenul morfologic al sngelui periferic: - Seria leucocitar : limfocitoz peste 10.000/mm3 (peste 5000/mm3dac este dovedit componentul monoclonal), cu limfocite aparent normale morfologic. Examenul frotiului relev aspectul monoton, monomorf, predominnd limfocitele leucemice ( de obicei mici, mai rar mijlocii) i umbrele nucleare Gumprecht ( resturi ale nucleilor limfocitari). Limfocitele leucemice au nucleul mai srac n cromatin i mai metacromatic dect limfocitele normale. Aceste celule sunt fragile i prin distrugere dau natere fantomelor celulare. Uneori pe frotiu apare un procent mic ( sub 10%) de elemente tinere (prolimfocite i limfoblati). Se constat o dubl populaie limfocitar (una normal i una leucemic), care pot fi difereniate funcional printr-o serie de teste: -capacitatea blastogenezei limfocitelor n cultura tratat cu fitohemaglutinin: limfocitele normale se multiplic n procent de 75-80%, pe cnd cele leucemice nu depesc 5-10%; - limfocitele normale cultivate n prezena serului de cobai sau a cortizonului supravieuiesc, pe cnd cele patologice mor. - Seria eritrocitar: sindromul anemic apare de obicei tardiv, este moderat i lent progresiv. Anemia este hipocrom, cu prezena de eritroblati policromatofili i oxifili, cu nuclei cariorexici sau cu corpi Jolly. - Seria trombocitar -trombocitopenia este tardiv. Examenul mduvei osoase hematogene: aspect monomorf, de mduv limfocitar (infiltraia cu limfocite fiind peste 40%). Tabloul este dominat de limfocite mici, mature; rare prolimfocite i limfoblati. Biopsia osteo-medular evideniaz patru tipuri de infiltrat limfocitar: nodular, interstiial, difuz i mixt. Biopsia ganglionar este necesar n cazul transformrii limfomatoase a LLC ( sindrom Richter); aspectul histologic este de limfom non-Hodgkin cu celule mari. Reaciile citochimice i citoenzimatice: reacia PAS este pozitiv, limfocitele leucemice coninnd o mare cantitate de glicogen (granulele PAS pozitive din citoplasm sunt mai numeroase dect n limfocitele normale, dar mai mici dect n limfocitele din LAL); Reacia peroxidazelor, cu negru Sudan B, FAL sunt negative. Investigaii imunologice: - n 95% din cazuri limfocitele aparin liniei B, prezentnd markeri specifici: sIg, CD19, CD20, CD21; n 5%din cazuri markerii sunt specifici liniei T:CD2, CD3, CD4, CD7, CD8; - alterarea rspunsului la mitogeni; anergie cutanat frecvent;

tulburri ale imunitii umorale: hipogamaglobulinemie; prezena anticorpilor antieritrocitari,etc; - tulburri ale imunitii celulare: raportul Th/Ts (T4/T8) este inversat prin creterea T8; procentul celulelor NK este redus; Studiul cariotipului evideniaz anomalii citogenetice n 50% din cazuri: - LLC-B: trisomia 12, 14, t(11;14)(q13;q32); - LLC-T: inv (14)(q11;q32) I t(11;14)(p13;q11). Modificri bioumorale: creterea LDH-ului seric (izoenzimele 3 i 5); creterea 2-microglobulinei; creterea bilirubinemiei indirecte; hipoalbuminemie; hipogamaglobulinemie; 11. Planul de investigaie al limfoamelor
LIMFOM MALIGN

Biopsie ganglionar + examen histopatologic + imunohistochimie B. HODGKIN * predominen limfocitar * scleroz nodular * celularitate mixt
* depleie limfocitar

LMNH * neoplazii ale Lf B * neoplazii ale LfT/NK

indolente, agresive,f.agresive

ex.citogenetic stadializare : - anomalii - explorri imagistice citogenetice (Rx toracic, ecografie caracteristice abdominal, limfografie bipedioas, fibroscopie, CT, RMN); - biopsie osteomedular, hepatic, bronic, gastric; aprecierea volumului tumoral: -LDH seric - 2microglobulina
aprecierea extensiei bolii

anomalii imunologice

- electroforeza - imunelectroforeza

anomalii hematologice i bioumorale: - hemograma - VSH,Fbg, PCR+ - transaminaze,FA, BR, GT; - uree, creatinin, acid uric seric.

Planul de investigaie al unui limfom malign

12. .Explorarea hemostazei primare i definitive. Explorarea global a coagulrii Timpul de coagulare const n cronometrarea duratei ce se scurge ntre recoltarea unei probe de snge venos sau capilar i coagularea acestuia. Se determin prin : metoda Lee White ( metoda eprubetelor) n condiii normale, coagularea n prima eprubet apare ntre 6-10 minute, iar n a 2 a eprubet ntre 8-12 minute. Timpul de coagulare este timpul scurs de la pornirea cronometrului pn la apariia coagulrii n eprubeta nr 2. Metoda Bazarov ( metoda lamelor) Utilizeaz snge capilar atunci cnd recoltarea venoas este imposibil ( nou nscut, copil) Durata normal a coagulrii pe lam 6-8 minute. Timpul de recalcifiere Howell Se determin timpul de coagulare al plasmei proaspete oxalat i recalcifiat. . Valori normale 1min 10 sec- 2 min 10 sec. Tolerana Ia heparin "in vitro " (Soulier) Pnncipiu: In prezena unor cantiti de heparin determinare timpul de recalcifiere al plasmei oxalatate se alungete mai mult sau mai puin, n funcie de starea de hipo-, normo- sau hipercoagulabilitate a sngelui n momentul testni. Este testul cu cea mai mare sensibilitate n aprecierea strii de coagulabilitate global . Indicele de coagulabilitate (IC) este raportul ntre timpul de coagulare al martorului si timpul de coagulare a plasmei bolnavului gsite n proba care conine 1u heparin la 0.5ml soluie calcic. IC = timp martor.timp bolnav = 0.80 - 1,20 stare de izocoagulabilitate: IC < 0.80 = stare de hipocoagulabilitate; IC > 1,20 = stare de hipercoagulabilitate. Testul de toleran la heparin, mpreun cu timpul de protrombin Quick. reprezint o metod sigur de supraveghere a hipocoagulabilitii terapeutice prin dicumarol si derivaii acestuia. Testul de toleran la heparin poate decela stan de hipocoagulabilitate fruste, care evolueaz cu un timp de coagulare normal ( trombocitopenii, hemofilii fruste, scderi uoare ale factorilor coagulrii). Testul poate decela, de asemenea, i urmri starea de hipercoagulabilitate care se instaleaz postpartum, postoperator, la cardiaci dup administrarea de tonicardiace i diuretice, n cursul trombozelor arteriale si venoase Trombelastografia (Hartert) Are drept scop nregistrarea fotografica a formrii cheagului i a modificrilor calitilor sale fizice n funcie de timp. Se folosete n special pentru determinarea deficitului de FXIII sau a unei hiperfibrinolize majore.

31

Explorarea cii intrinseci a coagulrii Se realizeaz prin teste globale sau prin determinarea difereniat a fiecrui factor care intervine n aceast faz. Textul consumului de protrombin Este un test global pentru calea intrinsec a coagulrii. Un consum de protrombin normal evideniaz c toi factorii care intervin n aceast faz sunt normali: un consum de protrombin deficitar permite localizarea leziunii n faza I a coagulrii, iar precizarea factorului sau factorilor din aceast faz care intervin n modificarea testului necesit determinri difereniate. Principiu: Coagularea sngelui se face prin transformarea protrombinei n trombin. Dup coagulare i retracia cheagului, n mod normal, protrombin nu se transform n totalitate n trombin. rmnnd n ser o cantitate de protrombin de aproximativ 10o (protrombin rezidual). Testul consumului de protrombin dozeaz tocmai aceast protrombin rezidual din ser. Valori normale :30 sec.- 90 sec. Un timp scurt, sub 30 secunde evideniaz o tulburare n formarea tromboplastinei endogene active, datorit deficienei factorilor care contribuie Ia formarea ei. Timpul consumului de protrombin este scurtat n: hemofilnie A sau B. deficiene n factori XI. XII. X. VI: :trombocitopenii sau trombocitopaiii cu deficien in Fp3. Exceptnd existena anticoagulanilor circulani, un timp alungit nu are semnificaie patologic. Timpul de cefalin , Este un test de coagulabilitate global, care permite decelararea originii plachetare sau plasmatice a unei coagulopatii: un timp de cefalin normal evideniaz originea plachetar a coagulopatiei: un timp alungit indic originea plasmatic a acesteia Timpul de cefalin reprezint un timp Quick la care tromboplastina este nlocuit cu o suspensie de cefalin ( de origine cerebral), iar plasma de testat a fost n prealabil deplachetat. Valori normale: 50 -80 ". c.Timpiil de cefalin - activator (timpul de tromboplastin parial TTP. APTT) Se face prin adugarea la plasma citrat de fosfolipidecefalina) i a unui activator Valori normale: 30-50". dar mai corect se interpreteaz fa de un martor: in mod normal TTP de studiat nu trebuie s depeasc cu mai mult de 10" TTP martor. TTP este prelungit n deficitul de FVIII. IX, XII, XI, X, V, II. I. n hepatopatii. tratamentul cu heparin i n mai mic msur n tratamentul cu antivitamine K Testul de generare al tromboplastinei (TGT, Biggs-Douglas) Este indicat cnd TTP este prelungit. Se bazeaz pe utilizarea a 3 "reactivi" 11 preparai din sngele de studiat: : a.serul care conine factori neconsumai n timpul coagulrii (XII. XI. IX. X. ; i VIII): b.plasma adsorbit pe sulfat de bariu, care este lipsit de proteazele dependente de vitamina k (II. VII. IX. X) dar care conine FV. VIII. XI. c.suspensie de trombocite - pentru Fp3 sau un nlocuitor fosfolipidic. Amestecul celor 3 reactivi la care se adaug Ca2+ genereaz n timp FXa. La o plasm normal (substrat) se adaug cantiti din acest amestec la intervale diferite (1. 2. 3, 4. 5 minute), obinndu-se scderea timpului n care se produce coagularea ( de la aproximativ 80-90" la l minut, la 10-15" la 5 minute). Dac TGT este anormal (valori prelungite la 3-5 minute) adaosul de reactivi cunoscui ca normali la amestecul iniial poate s orienteze asupra factorului deficitar. Astfel, dac in prezena unui timp Quick normal TGT se corecteaz numai cu ser. deficitul este probabil de FIX; dac se corecteaz cu plasm, deficitul este deFVIII. TGT este util n diagnosticul diferenial al hemofiliilor A i B. TGT este rar utilizat la ora actual, fiind destul de laborios i oferind doar indicii calitative.

32

Timpul Stypven Este un timp de recalcifiere a plasmei n prezenta unei cantiti optimale de reactiv Stypven (tromboplastin parial obinut din venin de viper Russel) capabil s activeze FX n absena FVII i a plachetelor. Valori-interpretare: Reactivul Stypven nefiind standardizat se va tatona o diluie care s dea un timp de circa 15 " pn la 18" cu plasma normal. Alungirea timpului Stypven apare in deficienele de FI. II, V i X. Timpul Stypven permite diferenierea ntre FVII si FX: in deficiena de proconvertin. timpul Stypven este normal, iar n deficiena de F Stuart Prower. este alungi t. Deoarece tromboplastin Stypven are nevoie i de plachete, timpul Stypven este alungit i n trombocitopenii i trombopatii, prin scderea Fp3 sau prin eliberarea sczut a Fp3. In trombocitoze i stan evolund cu hiperlipidemie. timpul Stypven este mult scurtat. Explorarea cii extrinseci a coagulrii Timpul de protrombin Quick Timpul de protrombin Quick exploreaz n mod global complexul protrombinic. Dac timpul de protrombin Quick este normal, toi factorii complexului sunt n concentraie normal. Dac timpul Quick este deficitar. Se fac determinri difereniate ale factorilor complexului protrombinic (FII. V, VII. X) pentru precizarea diagnosticului. Principalul su inconvenient const n marea variabilitate a rezultatelor n funcie de reactivul folosit (activitatea tromboplastinei). Principiu; In prezena tromboplastnei tisulare i a cloruriii de calciu, plasma normal se coaguleaz ntr-un timp foarte scurt, de 10 secunde, ocolind prima faz a coagulrii. Valori normale: Timpul de protrombin Quick al unei plasme normale este m funce de activitatea tromboplastinei. Se admite pentru lucru o tromboplastin care d un timp de protrombin ntre 10 i 18 secunde. Acest timp reflect variaiile tuturor factorilor complexului protrombimc. Prin adaosul tromboplastinei tisulare in reacie timpul Quick ocolete prima faz a coagulrii. Orice deficien care intereseaz factorii primei faze a coagulrii nu poate fi decelat de aceast prob. Astfel, n hemofilie i n afeciunile trombocitare. acest test este normal, el explornd coagularea extrinsec. Exprimarea valorilor timpului de protrombin Quick se poate face n: - secunde : 10-18 sec: - indice de protrombin = raportul ntre timpul probei martor si timpul probei de lucru, nmulit cu 100: indicele de protrombin este o cifr relativ. convenional care nu red fidel adevratele variaii (n practic fiind prsit exprimarea n indice); - exprimarea rezultatelor n procente fa de normal reprezint singura metod care d o imagine real asupra variaiilor. Pentru exprimarea rezultatelor n procente se construiete o curb de diluii succesive ale unei plasme normale diluat din 10 n 10 (100. 90. 80. 70. 60. 50. 40. 30. 20. 10% plasm): dilutiile se fac n soluie de fibrinogen 3% sau in plasm adsorbit. Se determin apoi timpul de protrombin Quick pentru fiecare diluie de plasm: se noteaz timpul care corespunde fiecrei diluii i se traseaz o curb Dac pentru plasma normal nediluat se obine, de exemplu, un timp de 12 sec. acest timp reprezint un procent de 100% protrombin. Pentru un timp dublu, de 24 secunde curba arat un procent de protrombin ntre 20 -30%; restul timpilor dau procente intermediare. Aceast curb rmne valabil numai pentru o tromboplastin': care cu plasma normal nediluat d 12 sec. Schimbarea activitii tromboplastinei necesit construirea altei curbe. Pentru determinarea procentului de protrombin al plasmei bolnavului termin timpul de protrombin Quick al plasmei de bolnav, timpul raporteaz pe curba de diluie. iar punctul corespunztor de pe curb arat procentul n protrombin al plasmei bolnavului. Alungirea timpului Quick poate apare n: insuficiena hepatic, CID cu fibrinoliz secundar, sindrom fibrnolitic primar, tratamente cu antivitamine k, icter mecanic. nou-nscut, sindromul de malabsorbie. hipofibrinogenemie. administrarea de anticoagulante (antivitamine k, heparin), apariia de anticoagulani n stri patologice (antitrombine. antitromboplastine. antiFX). erori de tehnic.
33

Teste pentru explorarea unui sindrom hemoragipar: - numr de trombocite (150.000-400.000/mmc) - scade n PTI, crete n trombocitoze, trombocitemii; - examenul frotiului de snge periferic ( formula leucocitar, morfologia hematiilor, trombocitelor) modificat n anemii, leucemii, PTI,CID; - timpul de sngerare (2-4 min) - test fidel pentru hemostaza global, anomalii numerice i calitative ale Tr, b.Willebrand; - timpul de coagulare (8-12 min) - deficit de FVIII, IX (hemofilie); - timpul de protrombin Quick (16-18sec, 70-100%) - deficit de F VII, X, V, II, fibrinogen; - timpul de tromboplastin parial (30-50 sec) - deficit de FVIII, IX, XII,V,X,II; - timpul de generare al tromboplastinei ( 80-120 sec) - deficit de FXII, IX,VIII,V,X; - timpul de trombin ( diferene < de 5 sec ntre martor i plasma de cercetat)- tratament cu heparin, deficien de fibrinogen, inhibitori ai trombinei; - fibrinogen ( 200-400 mg%) - CID, fibrinoliza patologic, a-hipofibrinogenemii, neoplazii, boli hepatice; - timpul de liz a cheagului de euglobuline ( 150-180 min) - fibrinoliza patologic, CID; - timpul de liz spontan a cheagului n eprubet ( dup 4 ore coagulul se menine) - fibrinoliz patologic; - PDF-uri (2-10 /ml) - CID, fibrinoliz patologic; - monomeri de fibrin (prezeni ) - CID; - testul inhibiiei retraciei cheagului (> 85%) - anticorpi antitrombocitari; - anticoagulani serici ( prezeni, crescui) - boal lupic, hemofilici, politransfuzai.

13. Explorarea metabolismului glucidic Explorarea metabolismului glucidic: a. teste statice: 1. glicemia a jeun 2. glicozuria 3. corpi cetonici 1. N= 60-120mg%; 3-6 mmol/l 2. n- absent interpretare: - apare n cazul unei hiperglicemii ce depeste pragul de eliminare renal a glucozei - glicozuria persistent + hipergicemie bazal = DZ - absena glicozuriei n prezena unor glicemii ce depesc pragul de eliminare renal arat instalarea glomerulopatiei diabetice - glicozurie + glicemie normal = posibil tubulopatie - reacii fals pozitive determinat de prezena altor glucide
3. corpii cetonici sunt : acetona, acidul betahidroxibutiric i acidul acetil acetic . Valori normal sunt cele cuprinse ntre 1,5-3,5 mg%

Interpretare: in DZ: decompensare metabolic ( acidiz metabolic cu cetoacidoz0 - n afara DZ: inaniie , diaree, vrsturi, hepatopatii grave b. Teste dinamice 1. Testul toleranei la glucoz pe cale oral ( TTGO) Glicemie ocazionala Diabet sigur Diabet nesigur Snge capilar >11,1 mmol/l 4,4-11,1 > 200 mg/dl mmoli/l Diabet improbabil <4,4 mmoli/l < 80 mg/dl

34

Plasm venoas

80-200mg/dl >11,1 mmol/l 5,5-11,1 > 200 mg/dl mmoli/l 100-200mg/dl

<5,5 mmoli/l < 100 mg/dl

2. Testul de toleran la cortizon glucoz Reprezint un TTGO obinuit cu deosebirea c utilizeaz n plus 50 mg cortizon sau 10 mg prednison. Se administreaz pacienilor suspeci de DZ dar cu TTGO negativ. Interpretare: Curba de tip diabetic cnd glicemia maximal la o or este > 160 mg% i la 2 ore este 140 mg% O curb normal la persoanele cu risc nu exclude posibilitatea dezvoltrii n viitorul apropiat a DZ. 3. Testul de toleran la glucoz iv Se indic la pacienii la care se CI TTGO ( gastrectomizai sau cu sindroame de malabsorbie) Se urmresc variaiile glicemiei , consumul periferic al glucozei i coeficientul de utilizare periferic a glucozei. 4. Testul la tolbutamid iv - determin capacitatea de secreie a insulinei Interpretare : Normal , tolbutamidul administrat iv produce eliminarea de insulin din pancreas, care determin la 30 de minute de la injectare o scdere a glicemiei cu > 25 % din valoarea sa iniial revenind la normal dup 90-120 minute - Curba de DZ se caracterizeaz prin scderea discret ( sub 25%) a glicemiei i tardiv la 2 ore de la injectare - n insulinom scderea glicemiei este masiv > 35-40%din valoarea sa de la recoltare, nu revine la normal nici la 180 minute c. Probe speciale 1. determinarea insulinei procedee biologice i imunologice 2. alte dozri hormonale : glucagon, STH, cortizol 3. determinarea anticorpilor antiinsulinici 4. tipizarea HLA -

14. Explorarea metabolismului lipidic Hiperlipemiile definesc creteri ale colesterolului i/sau ale trigliceridelor peste valoarea normal de 200mg/dl. Lipoproteinele plasmatice sunt macromolecule constituite dintr-un nucleu central hidrofob din trigliceride i esteri de colesterol i un nveli extern hidrofil format din fosfolipide, colesterol neesterificat i apoproteine. Diversele fraciuni lipoproteice se separ fie prin metoda electroforetic rezultnd spoturi(ELFO) notate: alfa, beta, pre-beta; fie prin ultracentrifugare (pe baza diferenelor de densitate molecular) rezultnd fraciuni notate :35 chilomicroni, VLDL, IDL(resturi), LDL, HDL.

Clasificarea hiperlipoproteinemiilor HLP sunt clasificate dup mai multe criterii. Dup implicarea sau nu a factorilor genetici, HLP sunt: - primare(de regul genetice) - secundare(reprezint un simptom n cadrul altor afec iuni

Tip I. Hiperchilomicronemia familial Afeciunea este determinat de deficiena genetic de lipoproteinlipaz sau de cofactorul su, apoCII. Scderea secundar a catabolismului Ch determin acumularea lor n plasm, la peste 12 ore dup un prnz bogat n lipide.

36

Clinic -crize repetate de pancreatit acut: Ch sunt degradai nespecific de ctre lipaza pancreatic, iar liza incomplet a TG i a FL elibereaz acizi grai i izolecitin, capabili s iniieze autodigestia pancreasului; - hepatosplenomegalie : prin acumularea de Ch n celulele din ficat i splin; -xantoame multiple i xantelasme: depozite lipidice determinate de acumularea de Ch n histiocite. Dieta fr grsimi amelioreaz simptomatologia. Afeciunea nu se asociaz cu ateroscleroz precoce. Paraclinic - testul Ch pozitiv-serul pstrat la 4 grade formeaz n eprubet un supernatant cremos i un infranatant clar; - ultracentrifugarea-Ch; - nivelul TG serice este crescut, nivelul Col fiind normal. Tip II. Hipercolesterolemia familial Este o afeciune determinat de mutaii ale genei care codific receptorul pentru LDL, cu scderea activitii receptorului pentru LDL. Nivelul LDL plasmatic crete la peste 6-8 ori valoarea normal. Acestea determin acumularea de Col n histiocite, cu formarea de xantoame cu diferite localizri : tendinoase, subperiostale. Scderea turn-over-ului plasmatic al LDL creeaz condiiile penetrrii LDLn peretele arterial i ncorporrii sale n celulele spumoase, precum i posibilitatea unor modificri ale LDL prin oxidare. LDL oxidat are potenial citotoxic pentru endoteliul vascular i posibilitatea recunoaterii de ctre receptorii scavenger nespecifici de la nivelul celulelor monocite subendoteliale. Astfel este explicat potenialul aterogen al particulelor LDL. Clinic- afeciunea devine simptomatic n decadele 3-4 de vrst prin: - ATS coronarian, cerebral; - Xantoame tendinoase( cot, genunchi, tendonul lui Achile), xantelasme sau arc cornean, prin depunerea de colesterol n cornee. Paraclinic - tip IIa - caracterizat fenotipic prin creterea LDL; - aspectul macroscopic al serului este clar; - biochimic: cre terea colesterolemiei, cu un nivel normal al TG; - electroforeza: lrgirea benzii beta. - tipul IIb- caracterizat fenotipic prin creterea LDL, VLDL sau a ambelor; - cre terea nivelului seric al Col i a TG este n general moderat i nu se nsoete de apariia xantoamelor; riscul aterogen este crescut; - serul este difuz opalescent; - nivelele TG i Col sunt crescute; - electroforeza : benzile pre-beta i beta intense, dar distincte. Tip III. Disbetalipoproteinemia familial Afeciunea rezult prin acumularea n plasm a particulelor rezultate din catabolismul parial al VLDL(IDL) i al Ch( Ch restani). Acumularea acestor particule care conin TG i esteri de Col rezult din scderea captrii lor de ctre ficat, prin intermediul receptorului pentru apoE. Apoproteina E mediaz captarea hepatic rapid a Ch restani i a IDL, datorit afinitii sale deosecite pentru receptorul LDL i receptorul pentru Ch restani. Clinic - xantoame cutanate=depuneri lipidice pe palme i plante sau sub form de xantoame tuberoase mari i nodulare, localizate la cot i genunchi;

37

- ateroscleroz precoce, coronarian, carotidian, pe aorta abdominal, pe arterele periferice. Paraclinic - ser lactescent, uneori cu test Ch pozitiv; - biochimic: TG i a Col - electroforeza: banda beta larg, din pozi ia prebeta pn n poziia beta. Tip IV. Hipertrigliceridemia endogen Este o afeciune monogenic caracterizat prin scderea catabolismului VLDL i prin agravarea sa n condiii care se nsoesc de exacerbarea hipertrigliceridemiei (obezitate, hiperglicemie). Clinic - asociere cu obezitate,DZ, hiperinsulinism, HTA, hiperuricemie, patoalimentaie; - exacerbarea hiperTG n prezena unor factori precipitan i : hiperglicemie, consum de alcool, hipotiroidie, contraceptive orale; datorit acestui comportament, acest tip se mai numete i carbohidrat-indus. - ateroscleroz precoce. Paraclinic - ser opalescent difuz; - nivelul TG serice este crescut; - electroforeza : banda pre-beta intens. Tip V. Hipertrigliceridemia mixt, endogen i exogen Afeciunea se caracterizeaz prin creterea nivelului TG exogene (Ch) i a TG endogene (VLDL), datorit unui defect genetic n catabolismul lipoproteinelor bogate n TG (Ch i VLDL). Clinic afeciunea devine manifest n condiiile unor factori precipitan i care cresc nivelul seric al TG (obezitate sau scderea toleranei la glucoz): - xantoame mici, diseminate pe toat suprafaa corpului; - crize de pancreatit acut. Paraclinic - aspectul macroscopic al serului : supernatant cremos i infranatant opalescent; - nivelul seric al TG este foarte crescut. 15. Explorarea metabolismului protidic. Proteinele reprezint componente eseniale ale materiei vii, a cror important n economia organismului rezult din funciile pe care le ndeplinesc (nutritiv, coloidosmotic, plastic, de transport, aprare, echilibru acido-bazic). Starea de euproteinemie este rezultatul echilibrului dinamic dintre sinteza proteinelor plasmatice i utilizarea, eliminarea sau degradarea acestora. Proteinele totale ale plasmei se gsesc n cantitate de 6 - 8 g/100 ml ser, dintre care albuminele reprezint 4,5 5,5 g% , iar globulinele 1,5 - 3,5 g% cu un raport albumine/globuline = 1,6 - 2,2. Valorile normale ale fraciunilor proteice obinute prin electroforez (ELFO) sunt: - Albumine 50 - 60% - Alfa 1-globuline 4 - 7% - Alfa 2-globuline 7 - 12% - Beta-globuline 9 - 15% - Gama-globuline 13-21% 1. Hipoproteinemia

38

a) relativ produs de hemodiluie (dup perfuzii masive, retentie hidrosalin). b) absolut apare datorit scderii albuminelor plasmatice necompensat prin sinteza de globuJine. Cauze de hipoproteinemie absolut: pierderi de proteine (renale, digestive, evacuarea repetat a ascitei); scderea primar (genetic) a sintezei unor fraciuni proteice; scderea secundar a sintezei de proteine (malabsorbie. afeciuni hepatice n stadii avansate de evoluie); creterea catabolismului proteic (infecii, tumori). 2. Hiperproteinemia a) relativ nsoete strile de depleie hidrosalin. b) absolut apare n condiiile hiperproduciei unor proteine patologice (mielom multiplu, boala Waldenstrom)

Cele mai importante tulburri ale metabolismului proteic se reflect la nivelul plasmei i se traduc prin hipo-hiper-, i disproteinemii. De regul, la o scdere a albuminelor corespunde o cretere compensatorie a globulinelor i invers. Creterea globulinelor i scderea albuminelor determin accelerarea VSH. 3. Disprotcinemia Reprezint modificarea raportului dintre fraciunile proteice plasmatice pe electroforez (ELFO) i poate fi de mai multe tipuri: Disproteinemia din inflamaia acut ("reacia de faz acut ) Apare n: inflamaiile acute, infarctul miocardic. tumori, colagenoze active, dup traumatisme, arsuri, intervenii chirurgicale. ELFO se caracterizeaz prin: scderea albuminelor; creterea ai i a2 globulinelor (de tipul: a1-antitripsina, a2-macroglobulina, a2haptoglobina, a2-ceruloplasmina, fibrinogcnul, proteina C reactiv). Stimulul sintezei hepatice a proteinelor de faz acut este reprezentat de monokinele eliberate de monocitele sau macrofagele activate (un rol important revine interleukinei 1). In practic, pentru urmrirea evoluiei unui sindrom inflamator (acutizrile din bolile de colagen i reumatismele inflamatorii cronice), alturi de determinarea VSH-ului se dozeaz fibrinogenul i se determin proteina C reactiv. b) Disproteinemia din inflamaia cronic Apare n faza tardiv a inflamaiilor acute i n tumorile maligne. ELFO se caracterizeaz prin: scderea albuminelor; creterea (a1, a2 i y globulinelor (imunoglobulmelor). c) Disproteinemia din afeciunile hepatice In bolile hepatice cronice lezarea celulelor hepatice duce la scderea sintezei de albumine. Totodat crete producia de imunoglobuline datorit hipereactivitii esutului reticuloendotelial hepatic. a)

39

ELFO se caracterizeaz prin: scderea albuminelor; creterea beta i y globulinelor. Cele 3 componente principale ale gama-globulinelor (IgG, IgM, IgA) au un nivel seric crescut, realiznd contopirea vrfurilor beta i gama pe ELFO ("domul cirotic"). d) Disproteinemia din sindromul nefrotic In sindromul nefrotic datorit alterrii permeabilitii filtrului glomerular pentru proteine, acestea se pierd prin urin. ELFO se caracterizeaz prin: scderea albuminelor i a y globulinelor: creterea a2 i beta globulinelor. 4. Paraproteinemia Const n apariia n ser a unor proteine patologice (paraproteine), absente n serul normal, n: leucemiile limfatice cronice, unele limfoame i n gamapatiile monoclonale (mielomul multiplu i macroglobulinemia Waldenstrom). Paraproteinemiile importante determin i para-proteinurii; un exemplu il constituie proteinuria Bence-Jones, care const n eliminarea urinar de lanuri uoare ale imunoglobulinelor. Aceast protein este termosolubil: se evideniaz prin formarea unui precipitat cnd urina este nclzit la 50 - 60 grade, care dispare total sau parial cnd temperatura se apropie de punctul de fierbere i reapare la rcire. Proteina Bence-Jones apare n urin n majoritatea rnieloamelor multiple i ocazional n alte boli care afecteaz mduva osoas: unele leucemii, osteosarcoame, metastaze medulare, osteomalacie. 16. Explorarea perturbrilor hidroelectrolitice.

Perturbrile hidro-ionice evideniate de ionogramele sanguin i urinar

I. Explorarea echilibrului hidric Apa, constituentul principal al organismului uman reprezint 50-70 % (60%) din greutatea corporal la brbai i 40-60% (50%) la femei. Coninutul procentual n ap al organismului este n funcie de gradul adipozitii i are variaii individuale dependente de vrst, sex, echilibrul endocrin. Lichidele organismului se afl repartizate n sectoare hidrice, celular i extracelular, care difer prin structura i concentraia ionic. Apa celular din diversele structuri celulare se afl sub form de molecule izolate (monomeri), agregate moleculare i o foarte mic cantitate sub form de ioni (H i OH). Apa extracelular este separat de cea celular prin membran celular i este repartizat n compartimente: a. compartimentul intravascular, b. compartimentul interstiial, c. compartimentul transcelular, d. compartimentul hidric din esutul conjunctiv A. Explorarea compartimentului extracelular Apa total extracelular se poate determina prin msurarea concentraiei realizat de un volum cunoscut de substan care difuzeaz liber prin peretele vascular dar nu strbate membrana celular.

40

Frecvent se utilizeaz tiocianatul de sodiu, care dei ptrunde parial n mucoasa gastric i parenchimul unor organe are avantajul unei difuzii rapide i uoare. 1. Explorarea compartimentului intravascular a. Detrerminarea volumului plasmatic (VP) se realizeaz pe baza principiului diluiei. se injecteaz o anumit cantitate (Q) dintr-o substan care difuzeaz strict n plasm (albastru de Evans, albumin marcat cu I 131), aceasta va realiza dup un anumit interval de timp o concentraie plasmatic (C). VP = Q/C Vaoarea normal : 40-50 ml plasm/kg corp Creteri ale volumuli plasmatic apar n : insuficiena cardiac decompensat hipertensiune arterial ciroz hipertiroidism transfuzii i perfuzii excesive Scderi ale volumului plasmatic apar n : arsuri oc hemoragii deshidratri (vrsturi incoercibile, diaree, transpiraii) sindrom de strivire diabet insipid Pierderile de ap prin arsuri, peritonite, zdrobiri conduc la scderea volumului plasmatic cu meninerea normal a volumului globular ceea ce duce la creterea hematocritului. Pierderile din hemoragiile acute nu duc la modificarea hematocritului. Dup 12 ore lichidul pierdut este nlocuit cu lichid din spaiul interstiial i hematocritul scade. b. Determinarea volumului globular (VG) se realizeaz cu ajutorul formulei : VG = VP x Ht 100 Ht Metoda direct de determinare a volumului globular (VG) se bazeaz pe principiul diluiei izotopice, utiliznd eritrocite marcate cu Cr51 n vitro. Valoarea normal : 30ml/kg corp c. Determinarea volumului sanguin total (VST) se poate realiza cu ajutorul formulei : VST = VPlasmatic x 100 100 Ht 2. Determinarea lichidelor interstiiale se efectueaz prin scderea din volumul extracelular a volumului plasmatic.

41

B. Detreminarea lichidelor celulare se realizeaz scznd din apa total lichidele extracelulare C. Determinarea apei totale se realizeaz cu substane care difuzeaz uniform i omogen n tot organismul Valoarea normal este 60% din greutatea corporal cu limite largi n funcie de : sex (mai crescut la brbai i mai sczut la femei) vrsta (scade progresiv cu naintarea n vrst) gradul de adipozitate (mai sczut la cei cu esut adipos dezvoltat) II. Explorarea echilibrului electrolitic A. Metode indirecte care apreciaz electrolitemia Osmolaritatea plasmei este reprezentat de suma concentraiei anionilor i cationilor din plasma exprimat n mmol/l. Valoarea normal a osmolaritii plasmatice este 290-300 mmol/l. Determinarea osmolaritii plasmei se efectueaz cu osmometre automate. n lipsa unei retenii azotate sau a unei hiperglicemii severe osmolaritatea se poate determina cu ajutorul natremiei cu ajutorul formulei : Osmolaritatea = Na plasmatic (mEq/l) x 2,1 n caz de retenie azotat sau hiperglicemie : Osmolaritatea = 2(Na + K) + uree + glucoz 6 18 unde : concentraia de Na i K se exprim n mEq/l concentraia glucozei i ureei se exprim n mg% B. Ionograma este o metod de determinare cantitativ a electroliilor. Valorile medii ale principalilor electrolii plasmatici sunt : Element Na+ K+ Ca+ Mg+ Cl CO3H PO4H SO4 mg/100 327 19 9-10,5 3,6 365 165 9,6 4,8 mOsm/l 142 5 2,05-2,60 1,5 103 27 1 0,5 mEq/l 142(135-155) 5(3,5-5,5) 4,5-5,5 3 103(98-108) 27(25-28) 2 16

Principalii constituieni ionici ai plasmei sanguine la adult

42

Element Na+ K+ Ca+ Mg+ Cl PO4 SO4

mEq/l 120-200 40-50 7-10 8 120-190 25-30 20-30

Principalii electrolii din urin III. Tulburrile echilibrului hidroelectrolitic A. Tulburri ale echilibrului hidric 1. Deshidratri hipertone : Cauza : aport hidric insuficient pierderi cutanate, digestive, renale greeli terapeutice Manifestri clinice : sete de deshidratare hipotonia globilor oculari mucoase uscate persistena pliului cutanat Modificri umorale : semne de hemoconcentraie Na, Cl, uree crescute Hb, Ht, proteine osmolaritate pls. punct crioscopic rezistivitatea Modificri urinare : volum sczut densitate uree, K Na, Cl albumin prezent 2. Deshidratri izotone :

43

 Cauza : Administrare de diuretice n exces pierderi lic. digestive(aspiraii fistule) pierderi snge, plasm greeli terapeutice Manifestri clinice : semne de deshidratare extracelular, oc hipovolemic Modificri umorale : semne de hemoconcentraie Na, normal Hb, Ht, proteine osmolaritate pls.norm. Modificri urinare : volum sczut densitatesau norm. Na, Cl retenie azotat 3. Deshidratri hipotone : Cauza : pierderi renale de Na pierderi lic. Intestinale (aspiraii, fistule nalte) sechestrare de Na greeli terapeutice Manifestri clinice : semne de deshidratare extracelular, oc hipovolemic semne de hiperhidratare nervoas : crampe, delir, com Modificri umorale : semne de hemoconcentraie Na , Cl Hb, Ht, proteine osmolaritate pls. uree hipovolemie Modificri urinare : volum sczut Na 4. Hiperhidratri hipertone : Cauza : perfuzii cu lichide hipertone ingerare de ap de mare

44

 terapie cu corticoizi hiperfuncie CSR Manifestri clinice : tulburri hemodinamice crize hipertensive edeme uneori Modificri umorale : semne de hemodiluie Na Hb, Ht, proteine osmolaritate pls. Modificri urinare : retenie azotat Na, Cl 5. Hiperhidratri izotone : Cauza : edem local, regional sau sistemic n afeciunile nsoite de : presiunii hidrostatice, presiunii coloidosmotice, diminuarea drenajului limfatic Manifestri clinice : edem local regional sau sistemic Modificri umorale : semne de hemodiluie Na norm. Hb, Ht, proteine osmolaritate pls. Modificri urinare : oligurie 6. Hiperhidratri hipotone : Cauza : ingestia unor cantiti mari de lichide unele nefropatii cronice ciroze secreie inadecvat de ADH interzicerea aportului de sare n insuficien cardiac i insuficien renal cronic Manifestri clinice : edeme i revrsate pleurale, pericardice, peritoneale hipertensiune arterial simptome nervoase :

45

grea, cefalee, crampe, tulburri psihice, edem cerebral simptome digestive : dezgust pentru ap, vrsturi Modificri umorale : semne de hemodiluie Na , K HCO3 Hb, Ht, proteine osmolaritate pls. Modificri urinare : densitate sczut Na, Cl, K B. Tulburri ale echilibrului electrolitic 1. Hiponatremia Na plasmatic < 135 mEq/l Cauza : a. pierderi de Na : utilizarea excesiv a diuretcelor tiazidice i de ans boala Addison hipoaldosteronism insuficiena renal acut i cronic diabet zaharat afeciuni tubulointestinale b. Diluionale : insuficien renal acut insuficien renal cronic insuficien cardiac decompensat ciroz hepatic sindrom nefrotic secreie inadecvat de ADH polidipsia psihogen perfuzii excesive de soluii de glucoz 5% postoperator c. Pierderi digestive asociate cu ingestie crescut de lichide : vrsturi, diaree, sechestrri de lichide intestinale d. Erori de determinare : n hiperlipemie,

46

hiperproteinemie 2. Hipernatremia Na plasmatic > 150 mEq/l Cauza : a. pierdere extrareanal : pierderi de lichide hipotone prin vrsturi, diaree, transpiraii b. pierdere renal : diabet insispid diabet zaharat (coma hiperosmolar) c. aport crescut de Na : hiperaldosteronism aport excesiv de sare d. aport insuficient de ap : la btrni, nou-nscui, comatoi cu reflex de tuse abolit, leziuni hipotalamice ale centrului setei. 3. Hipokaliemia K plasmatic < 3,5 mEq/l Cauza : a. prin captarea intracelular a K : alcaloz administrarea de insulin paralizia periodic familial b. prin pierderi renale : diurez crescut cu diuretice de ans, tiazidice diureza osmotic sindrom Cushing afeciuni tubulare renale alcaloz metabolic c. prin pierderi gastro-intestinale : vrsturi diaree reducerea alimentaiei 4. Hiperkaliemia K plasmatic > 5, 3 mEq/l Cauza : a. aport crescut : antibiotice care conin K perfuzii intravenoase b. excreie renal deficitar : insuficiena renal acut

47

oligoanuric IRC sever diuretice economisitoare de K hipoaldosteronism nefropatii tubulointerstiiale inhibitori ai enzimei de conversie c. eliberarea de K din celule : acidoze sindrom de strivire arsuri, hemolize chimioterapie antitumoral medicamente (digital, antagoniti - adrenergici)

17. Explorarea perturbrilor acido-bazice.

Dezechilibrul acido-bazic
Echilibrul acido-bazic reprezint meninerea n limite constante a ionilor de H oglindit de valoarea pH-ului sanguin (7,39-7,44) i asigurat prin existena sistemelor tampon. Termenii de acidoz i alcaloz subliniaz consecinele mecanismelor care au determinat acumularea sau consumul de baze sau acizi. Sistemele tampon care asigur meninerea echilibrului acido-bazic din punct de vedere al eficienei fiziologice se poate clasifica n : mecanisme eficiente scurt timp : plasmatice celulare (scheletului revenindu-i un rol important, H i Ca explic calcificrile din acidoz) sisteme tampon eficiente pe termen lung : reglarea prin rinichi n ncrcarea acid brutal, rolul rinichiului este minor deoarece eliminarea de H/min. este mic. n acidoza chimic are un rol major, exercitndu-i funcia prin 3 mecanisme tubulare : excreia de H sub form de NH3 excreia de bicarbonat reabsorbia de bicarbonat Rinichiul menine deci constant concentraia de bicarbonai n lichidele extracelulare, ns pentru a corecta o acidoz metabolic rinichiul trebuie s fac mai mult dect s recupereze bicarbonaii care survin n organism la neutralizarea acizilor puternici. Aceasta se realizeaz prin excreia de acid sub form de aciditate titrabil i de amoniac. Investigarea n laborator a echilibrului acido-bazic se bazeaz pe determinarea pH-ului dar i a factorilor care l influeneaz : PCO2 i bazele tampon.

48

 pH-ul standard se refer la calcularea H n condiii de t = 37 C, oxigenare complet a Hb i PCO de 40 mmHg Bicarbonatul actual reprezint concentraia de HCO3 disponibil n momentul recoltrii sngelui (normal 20-40 mEq/l) Bicarbonatul total disponibil baze consumabile n caz de exces de protoni. Valori normale = 1000 mEq/l Bazele tampon (BT) totalitatea sistemelor tampon ale sngelui i reprezint suma tuturor anionilor tampon capabili s lege protonii : bicarbonai, proteine, Hb, fosfai. Valori normale = 40-50 mEq/l. Excesul de baze (EB) reprezint numrul de mEq de acid sau de baz necesari pentru a titra un litru de snge pn la un pH = 7,40. Valori normale = 02. Valori pozitive n plasm au semnificaia unui real exces de baz. Bicarbonatul standard (BS) - reprezint concentraia de HCO3, ntr-o prob de snge n condiii standard ; indic deci componenta metabolic a echilibrului acido-bazic. Valori normale = 20-24 mEq/l. Bicarbonatul standard crete n alcalozele metabolice i scade n acidozele metabolice.

Presiunea parial a CO2 dizolvat n plasm PCO2. - Valori normale = 40 mmHg 2. Valori sunt crescute n acidoze respiratorii primitive sau secundare. Scderea PCO2 apare n alcaloza respiratorie primitiv cu hiperventilaie sau secundar prin scderea bicarbonailor. Bicarbonatul total CO2 total = bicarbonatul actual CO2 dizolvat Gaura anionic reprezint anionii nedozai eliberai n lichidul extracelular atunci cnd un acid puternic este produs i tamponat de ctre HCO3. Formula de calcul : GA = Na (Cl + HCO3) Valori normale = 12 2 mEq/l Diagnosticul tulburrilor acido-bazice se poate pune prin interpretarea valorilor obinute : 1. Examinarea pH-ului arterial determin direcia i gravitatea tulburrii acidobazice : pH-ul sczut : pacientul prezint acidemie cu dou cauze posibile acidoz metabolic sau acidoz respiratorie pH-ul crescut : pacientul are alcalemie cu dou cauze posibile alcaloz metabolic sau alcaloz respiratorie pH normal n prezena tulburrilor PaCO2 i HCO3 poate sugera o afeciune acido-bazic mixt. 2. Examinarea componentelor respiratorii (PCO2) i metabolice (HCO3) n relaie cu pH-ul ntr-o tulburare simpl acido-bazic, PCO2 i HCO3 sunt ntotdeauna modificate n aceeai direcie

49

 devierea PaCO2 i HCO3 n direcii opuse indic prezena unei tulburri mixte.

3. Estimarea rspunsului compensator la tulburarea acido-bazic pentru depistarea tulburrilor mixte se utilizeaz o nomogram acido-bazic se calculeaz gaura anionic plasmatic se compar gravitatea scderii HCO3 plasmatic cu creterea gurii anionice : dac gaura anionic crete mai puin dect scade HCO3, aceasta sugereaz c acidoza metabolic se datoreaz pierderii de HCO3 dac gaura anionic este mai important dect scderea HCO3 atunci exist o alcaloz metabolic concomitent 4. Realizarea interpretrii finale tulburare acido-bazic simpl tulburare acido-bazic mixt acidoz metabolic cu gaur anionic normal sau crescut

pH N

Baze PaCO pH 2 neresp. exces N N N 0 0 Negativ

Status Normal Alcaloz resp. acut Alcaloz resp. cronic cu compensare renal

Negativ Alcaloz resp. cronic Positiv Alcaloz neresp. Cu

50

compensare respiratorie N 0 Positiv Negativ Acidoz respiratorie acut fr compensare Retenie cronic de CO2 cu compensare Acidoz metabolic cu compensare

Acidoz metabolic Negativ fr compensare respiratorie Positiv Tulburri mixte Negativ Acidoz mixt Positiv Alcaloz mixt

Metoda Astrup Principiu se bazeaz pe realizarea unei nomograme care poart pe ordonat valorile presiunilor pariale ale CO2 n mmHg, iar pe abscis valorile de pH n uniti de la 6,8-7,9. Aceast metod folosete ecuaia Handerson-Hasselbach, conform creia : pH = pKa + log HCO3/H2CO3 Tehnica de lucru din sngele recoltat se efectueaz 3 determinri : se determin pH-ul sngelui arterial sau capilar n condiii anaerobe se determin pH-ul sngelui care a fost n prealabil echilibrat cu un amestec de O2 i CO2 n care pCO2 este 30 mmHg se determin pH-ul sngelui care a fost n prealabil echilibrat cu un amestec de O2 i CO2 n care pCO2 este 60 mmHg Pentru determinarea parametrilor se folosete nomograma Siggard-Andersen, care conine : pe abscis este reprezentat pH-ul pe ordonat pCO2 curba bazelor n exces

51

Nomograma prezint 2 puncte care au coordonatele punctul A (pCO2 60 mmHg, pH7,2) punctul B (pCO2 30 mmHg, pH7,4) Prin unirea acestor puncte se obine dreapta de echilibrare. Punctele de intersecie dintre dreapta de echilibrare i axele bazelor tampon, bicarbonatului standard i bazelor exces reprezint valorile parametrilor respectivi. Determinarea pCO2 : din punctul corespunztor valorii pH-ului actual se ridic o perpendicular care va intersecta dreapta de echilibrare ntr-un punct C. Din acest punct se duce o perpendicular pe axa pCO2. Punctul n care aceasta intersecteaz axa pCO2 reprezint valoarea pCO2 actual sau real. Interpretarea parametrilor Astrup : pH - scderea sa sub 7,35 indic o acidoz, iar creterea sa peste 7,45 indic alcaloz pCO2 modificarea primar a acestui parametru indic un dezechilibru respirator. Creterea sa indic o acidoz respiratorie, iar scderea o acidoz metabolic. bicarbonatul creterea sa indic o alcaloz metabolic, iar scderea sa acidoz metabolic

Nomograma Siggard-Andersen Determinarea rezervei alcaline :

52

Aceasta se obine prin titrarea sngelui cu un acid, proces prin care bicarbonatul este transformat n CO2, care este apoi captat i exprimat n volume CO2 Valori normale : n sngele arterial : 45-50vol CO2 % n sngele venos : 55-60 vol CO2 %

18. Markeri tumorali. Markerii tumorali

53

Markerii tumorali sunt substante, care pot fi produse de catre tumora sau care apar ca raspuns al organismului fata de aceste antigene. Desi numarul lor este mare si exista tehnici abordabile in practica medicala, rolul lor in diagnosticarea diferitelor tipuri de cancer este minor, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor. Studiul tumorilor, in general, si a celor maligne, in special, reprezinta una din pricipalele probleme actuale de sanatate, la care participa medici specialisti din diverse domenii. Dezideratul actual al eforturilor lor il constituie descoperirea unor factori, care sa confirme prezenta unor formatiuni tumorale maligne la nivelul organismului in stadii incipiente, curabile. Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical, in sensul unor substante sau molecule, a caror aparitie si acumulare sa fie asociata cu aparitia si dezvoltarea tumorilor maligne. Markerii tumorali sunt substante care pot fi detectate in cantitati mai mari decat normalul in sange, urina sau tesuturile organismului la unele personae cu anumite tipuri de cancer. Markerii tumorali sunt produsi fie de catre tumora insasi, fie de catre organism, ca raspuns la prezenta tumorii maligne sau in anumite afectiuni benigne necanceroase (3, 12). Caracteristicile principale ale unui marker tumoral (3, 12) ar trebui sa fie:

acuratete 100%, in diferentierea intre celulele normale si cele canceroase ale organismului;

- capacitatea de a depista toate tumorile pacientului in stadii incipiente; - specificitate de organ; - corelatie directa intre valoarea markerului si stadiul bolii; - capacitatea de a indica raspunsul pacientului la tratament; - valoare prognostica. Validitatea markerilor tumorali depinde de o serie de parametrii, pe care acestia trebuie sa ii indeplineasca: - sensibilitatea reprezinta probabilitatea ca rezultatul testului sa fie pozitiv in prezenta formatiunii tumorale; ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si numarul rezultatelor fals negative. - specificitatea: probabilitatea ca rezultatul negativ al testului sa corespunda starii de sanatate a pacientului. Ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals positive. - valoarea predictiva pozitiva (VPP) reprezinta probabilitatea prezentei formatiunii tumorale la pacientii, ale caror teste au avut rezultate pozitive. VPP reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat positive si
54

numarul rezultatelor fals positive. - valoarea predictiva negativa (VPN) reprezinta probabilitatea ca tumora sa fie absenta, in prezenta valorilor negative ale testului. VPN reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals negative (3, 12).

ROLUL MARKERILOR TUMORALI IN ONCOLOGIE 1. Valoare de screening. Pentru ca tratamentul este cu atat mai eficace, cu cat cancerul este depistat in stadii timpurii, s-a incercat utilizarea markerilor tumorali cu rol de semnalizatori ai unei stari patologice, determinarea lor facandu-se la un numar mare de persoane sanatoase sau la persoane cu risc crescut, in incercarea de a detecta o neoplazie intr-un stadiu cat mai timpuriu. Aceasta metodologie se inscrie in randul altor teste non-tumorale, cum ar fi mamografia pentru cancerul de san sau colonoscopia pentru cancerul colorectal. 2. Valoare diagnostica. Markerii tumorali, alaturi de alte date culese de catre clinician, cum ar fi localizarea tumorii, anumite manifestari, anumite teste de laborator alterate, pot uneori sa ajute la diagnosticul anumitor tipuri de cancer, aratand daca tumora este benigna sau maligna. 3. Valoare prognostica. Markerii tumorali pot fi uneori folositi (alaturi de alte investigatii) ca markeri de prognostic, in aprecierea evolutiei unui cancer sau a raspunsului la tratament. Ei pot ajuta terapeutul in stadializarea bolii neoplazice si in elaborarea planului terapeutic adecvat persoanei si tipului de cancer studiat. S-a constatat ca niveluri crescute ale markerilor tumorali determinate preoperator au fost asociate cu recidive locale sau metastaze precoce, fata de cazurile cu niveluri moderate. Postoperator, persistenta unor niveluri crescute are semnificatia neextirparii in intregime a tumorii sau prezenta metastazelor. 4. Rol in monitorizarea terapeutica. Nivelul markerilor tumorali poate ajuta la monitorizarea tratamentului, in sensul ca un nivel scazut al valorii markerilor tumorali poate semnifica un tratament eficient, iar o valoare crescuta un tratament ineficient, deci o extindere a tumorii. Acest rol al markerilor tumorali nu trebuie absolutizat, ci el trebuie interpretat si coroborat cu alte date clinice si paraclinice. 5. Valoare predictiva. Markerii tumorali, care se asociaza cu anumite tipuri de celule tumorale, cum ar fi receptorii hormonali si HER-2/neu, pot sa indice faptul ca un anume tip de cancer va raspunde mai bine la un anumit tip de tratament. 6. Indice de supraveghere. Dupa terminarea schemelor terapeutice, pacientii pot primi in continuare ingrijiri medicale sau pot fi supravegheati cu scopul detectarii precoce a recidivelor. Markerii tumorali pot aduce informatii in legatura cu posibilitatea recidivei tumorale sau metastazarea, daca valorile acestora prezinta o crestere semnificativa (3, 12). PRINCIPALELE CATEGORII DE MARKERI TUMORALI
55

Principalele categorii de markeri tumorali, ca si indicatiile acestrora sunt prezentate in tabelele I si II. 1. CEA (ANTIGEN CARCINOEMBRIONAR - CARCINOGENIC EMBRYONIC ANTIGEN) Celulele canceroase produc mari cantitati de CEA, dar acest marker se gaseste in mod normal (in mici cantitati) in sangele persoanelor sanatoase. Valori mari de CEA se gasesc la persoane cu cancer sau cu anumite afectiuni benigne. CEA se recomanda a se utiliza, in principal, in monitorizarea cancerului colorectal, in special cand se pune problema metastazarii acestuia. CEA poate fi folosit si dupa tratamentul cancerului colorectal, pentru detectarea unei recidive a acestuia. CEA poate, totusi, sa se gaseasca la valori mari si in alte tipuri de cancer, cum ar fi: melanomul, limfomul, cancerul de san, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, tiroidian, renal, hepatic, ovarian, cancerul de vezica urinara si de col uterin (2, 4, 8, 10, 11). Valori mari ale CEA se pot gasi si in unele afectiuni benigne, incluzand inflamatii osoase, pancreatita, afectiuni hepatice. De remarcat faptul ca si fumatul poate determina cresterea valorilor CEA peste normal. 2. AFP (ALPHA-FETOPROTEINA) AFP este un antigen oncofetal, care este util in monitorizarea pacientilor cu cancer testicular nonseminomatos (in diagnosticul si stadializarea acestuia) si in cancerul primar hepatocelular (in momentul unei astfel de suspiciuni). El poate fi util si in monitorizarea tratamentului aplicat. Pentru cancerul testicular non-seminomatos, AFP se foloseste impreuna cu -HCG. AFP poate prezenta valori crescute si in metastaze hepatice secundare altor cancere primare. Valori fara semnificatie maligna pot fi gasite si in cazul unor anomalii congenitale, amniocenteza, hepatite si ciroze (3, 12). 3. b-HCG (BETA-HUMAN CHORIONIC GONADOTROPHIN) HCG este produs in mod normal de placenta in timpul sarcinii, fiind folosit uneori ca test de sarcina, deoarece valorile HCG cresc devreme in timpul primului trimestru. b-HCG este folosit ca marker tumoral pentru afectiunile trofoblastice gestationale (mola hidatiforma si coriocarcinomul) si tumori cu celule germinale de ovar sau testicul. Ca si in cazul AFP, este deosebit de utila determinarea preterapeutica a nivelului bHCG. Utilizarea majora in practica medicala a acestui marker este reprezentata de monitorizarea raspunsului terapeutic a pacientilor cu tumori testiculare (3, 12). In aceasta situatie, determinarea in paralel a AFP si b-HCG ar trebui sa se faca lunar timp de 2 ani. Valori mari ale b-HCG se pot intalni si in alte cancere (cancerul de san, cancerul pulmonar,
56

cancerul pancreatic, cancerul gastric, cancerul renal si cerebral), dar si in afectiuni benigne (afectiuni osoase, ulcer duodenal, ciroza, sarcina). Opioidele (marijuana) pot determina cresterea valorilor HCG. 4. PSA (ANTIGEN PROSTATIC SPECIFIC - PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN) TOTAL SI LIBER (FREE PSA) PSA este un antigen produs atat de celulele unei prostate normale, cat si patologice. Niveluri crescute ale PSA pot fi gasite in sangele barbatilor cu afectiuni prostatice benigne (prostatite si hiperplazii prostatice benigne - BPH) sau maligne. In conditiile in care clinicianul nu poate face distinctia intre o afectiune prostatica benigna (foarte frecventa la varstnici) si cancerul prostatic, un nivel crescut al PSA poate indica faptul ca sunt necesare alte teste pentru explorarea prostatei in scop diagnostic (3, 12). Valorile PSA sunt utile in managementul cancerului de prostata. El poate fi folosit cu valoare diagnostica, alaturi de Free PSA si raportul Free PSA/Total PSA. De asemenea, este util in detectarea metastazelor sau persistenta bolii dupa tratament (persistenta unor valori crescute postterapeutic sau cresterea valorilor PSA postterapeutic poate indica recidiva sau boala reziduala). Utilizarea PSA cu rol de marker de screening pentru detectarea cancerului de prostata (la barbati fara simptome clinice) este incerta. Se recomanda ca screening pentru cancerul de prostata tuseul rectal si determinarea PSA efectuate in mod repetat, la anumite intervale de timp, la barbati cu varste intre 55-74 ani. In acelasi scop, se indreapta si eforturile cercetatorilor de a creste acuratetea tehnicilor de detectare a PSA, ceea ce ar permite clinicienilor efectuarea distinctiei intre BPH si cancerul de prostata, evitand astfel alte investigatii sau manopere, incusiv biopsia. 5. FOSFATAZA ACIDA PROSTATICA (PAP) Fosfataza acida prostatica se gaseste in mod normal doar in mici cantitati in sange, dar poate fi gasita la valori mari la unii pacienti cu cancer de prostata, mai ales daca cancerul se afla intr-un stadiu avansat cu metastaze. PAP poate fi gasita la valori ridicate si in afectiuni benigne ale prostatei, dar si in alte afectiuni (osteoporoza, ciroza hepatica, embolism pulmonar, hiperparatiroidism, boala Gaucher, boala Paget), ca si in alte cancere (cancerul testicular, leucemii, limfoame nonHodgkiniene). 6. CA125 (CANCER ANTIGEN 125) CA125 este produs de catre o varietate de celule, dar in mod particular de catre celulele canceroase ovariene. CA125 este folosit, in principal, in managementul tratamentului cancerului de ovar. Detectarea dupa chimioterapie, la femei cu cancer ovarian, a unor niveluri scazute ale CA125 indica faptul ca tumora raspunde la tratament. Cresterea valorilor CA125, in timpul sau dupa tratament, poate indica o lipsa de raspuns la tratament sau
57

raspuns partial (boala reziduala). CA125 poate fi folosit si pentru monitorizarea femeilor cu cancer ovarian tratate in vederea depistarii unei recidive. Niveluri crescute ale CA125 s-au depistat si in alte stari canceroase (cancer de corp uterin, cancer de col uterin, cancer pancreatic, cancer hepatic, de colon, cancer pulmonar, cancer de san, cancer de tract digestiv)(1, 7). Valori mari ale CA125 pot fi gasite si in unele afectiuni benigne (endometrioza, chist ovariaan, afectiuni inflamatorii pelvine, peritonite, pancreatite, afectiuni inflamatorii ale pleurei, pericardului si peritoneului). Menstruatia si sarcina pot determina si ele cresterea valorilor CA125 . 7. CA15-3 (CANCER ANTIGEN 15-3) Tehnicile folosite pentru masurarea acestui marker detecteaza 2 site-uri antigenice asociate cu celulele canceroase mamare. CA15-3 este folosit, in principal, ca marker in cancerul de san, valori foarte mari ale acestuia semnificand un stadiu avansat de boala sau un cancer in stadiu metastatic. CA15-3 se foloseste si pentru monitorizarea terapeutica a cancerului de san. Valori mari postterapeutic ale CA15-3 pot indica o recidiva locala sau o lipsa de raspuns la tratament, deci o extindere a bolii (4, 15). Valori crescute ale CA15-3 pot fi gasite si in alte neoplazii (cancerul ovarian, cancerul pulmonar, cancerul gastric, cancer pancreatic, cancerul de prostata). Unele afectiuni benigne (endometrioza, afectiuni inflamatorii pelvine, hepatita, afectiuni benigne ale sanului, ovarului, sarcina sau alaptarea) pot determina cresteri ale CA15-3. 8. CA27-29 (CANCER ANTIGEN 27-29) In mod similar cu CA15-3, CA27-29 se gaseste in sange cel mai frecvent la paciente cu cancer de san (4, 5). El este folosit, in asociere cu alte metode (cum ar fi mamografia sau determinarea valorii altor markeri tumorali) pentru monitorizarea postterapeutica a pacientelor cu cancer de san stadiile II si III (valori crescute ale CA27-29 semnaland recidiva sau boala reziduala). Valori crescute ale CA27-29 pot fi semnalate si in alte neoplazii (cancer de colon, cancer gastric, cancer pancreatic, cancer renal, cancer pulmonar, cancer hepatic, cancer uterin), dar si in unele afectiuni benigne (sarcina-primul trimestru, endometrioza, chist ovarian, afectiuni benigne ale sanului, rinichiului, ficatului).

9. CA19-9 (CARBOHYDRAT ANTIGEN 19-9) CA19-9 este prezent in tesutul epitelial fetal al stomacului, intestinului, ficatului si pancreasului. La adult, poate fi gasit in pancreas, ficat, plaman si tract biliar. Este folosit in principal ca marker pentru cancerul de pancreas, gasindu-se la valori crescute mai ales in
58

stadii avansate (2, 7, 8). CA19-9 poate fi crescut si in alte cancere (cancerul hepatic, cancerul pulmonar, cancerul de san, cancerul uterin, cancerul ovarian mucinos, cancerul colorectal). Unele afectiuni benigne (ciroza hepatica, hepatite, pancreatite, colecistite, boli autoimune, fibroza chistica sau alte afectiuni benigne ale pulmonului, rinichiului sau tractului gastrointestinal) se pot asocia cu valori crescute ale CA19-9. 10. CA50 sI CA242 (CARBOHYDRATE ANTIGEN 50; CARBOHYDRATE ANTIGEN 242) CA50 si CA242 sunt markeri tumorali, care se folosesc pentru diagnosticul cancerului colorectal. Specificitatea lor creste in cazul pacientilor cu cancer colorectal cu metastaze, in timp ce pentru diagnostic precoce specificitatea lor este scazuta (2, 6, 15). CA242 se poate folosi si pentru diagnosticul cancerului pulmonar, cu o specificitate diferita in functie de tipul histologic (mai mare pentru adenocarcinom si mai mica pentru cancerul pulmonar cu celule scuamoase si cancerul pulmonar cu celule scuamoase mici). In diferentierea acestor tipuri histologice CA242 trebuie sa se asocieze cu determinarea NSA (cu cea mai mare senzitivitate pentru cancerul pulmonar cu celule mici scuamoase SCLC) sau cu determinarea CEA. 11. CA72-4 (TAG-72) CA72-4 este markerul tumoral cel mai specific pentru cancerul gastric. Determinarea lui in perioada preoperatorie in sangele pacientilor poate servi la stadializarea bolii, dar nu poate fi un indicator de predictie al recidivei clinice independent, ci asociat altor markeri tumorali (CEA, TPA). Valori semnificative ale markerului au fost semnalate in cazurile de cancer gastric cu metastaze ganglionare sau cu invazia seroaselor (7, 8, 10, 14). El poate sa apara la valori crescute si in unele afectiuni benigne (endometrioza). 12. CYFRA21-1 Este markerul tumoral cu un indice de susceptibilitate deosebit de mare pentru cancerul pulmonar, in special pentru cancerul pulmonar altul decat cel cu celule mici (NSCLC). Poate avea un nivel ridicat si in alte afectiuni neoplazice (cancerul de vezica urinara, cancerul laringian, formatiuni pulmonare de origine necunoscuta) (1, 9, 11, 13). 13. NSE (NEURON SPECIFIC ENOLASE) NSE a fost detectat la pacienti cu neuroblastom si cancer pulmonar cu celule mici (small cell lung cancer-SCLC), dar si la pacienti cu tumora Wilms, melanom, cancer de tiroida, rinichi, testicul si pancreas (3, 12). NSE se foloseste mai ales pentru monitorizarea tratamentului si evolutiei cancerului
59

pulmonar cu celule mici, a neuroblastomului, a cancerului tiroidian medular.

14. SCC (SQUAMOS CELL CARCINOMA ASSOCIATED ANTIGEN) SCC este un marker tumoral obtinut din celulele canceroase ale tesutului uman scuamos al cavitatii uterine (11). El este folosit ca marker tumoral principal pentru cancerul de col sau corp uterin cu celule scuamoase, atat pentru diagnostic, cat si pentru monitorizareaa raspunsului terapeutic. 15. b2-M (BETA 2-MICROGLOBULINA) Este o proteina care se gaseste pe suprafata celor mai multe celule nucleate, in mod particular in concentratii crescute pe suprafata limfocitelor. b2-M se gaseste frecvent crescuta in boli limfoproliferative (mielom multiplu, limfom cu celule B, leucemia limfatica cronica) (3, 12). Valori crescute ale b2-M se pot gasi si in alte cancere (cancerul gastro-intestinal, cancerul pulmonar, cancerul de san, cancerul de col uterin), dar si in alte afectiuni (limfadenopatia AIDS, boala Crohn s, artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, transplant renal). 16. LDH (LACTATE DEHYDROGENASE) LDH este o proteina care se gaseste in organism in concentratii crescute in diverse stari patologice maligne (cancerul de testicul, sarcomul Ewing, limfoame non-Hodgkiniene, leucemii) sau benigne (cardiace, anemie, hipotiroidism, afectiuni pulmonare sau hepatice). LDH nu poate fi folosita pentru a diagnostica un anumit tip de cancer. CONCLUZII 1. Exista un numar mare de markeri tumorali, dar pentru practica medicala ei nu pot fi folositi singulari cu rol diagnostic, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor. Valorile lor crescute corespund unor stadii avansate ale neoplaziei. 2. Markerii tumorali sunt utili, in special pentru monitorizarea tratamentului (valori scazute ale markerilor semnificand un tratament eficace, persistenta unor valori mari sau cresterea valorilor markerilor in timpul sau postterapeutic semnalizeaza un tratament cu efecienta redusa sau lipsa de raspuns la tratament, ceea ce impune schimbarea tratamentului). 3. Markerii tumorali pot fi folositi si ca markeri de prognostic pentru o neoplazie (detectarea unor valori mari ale markerilor tumorali la anumite intervale de timp, dupa incheierea tratamentului, are semnificatia unei evolutii nefavorabile cu posibilitatea aparitiei unei recidive sau extinderea tumorii cu metastazare). 4. Nu trebuie absolutizata valoarea markerilor tumorali. Markerii tumorali pot fi gasiti la
60

valori crescute in anumite tipuri de cancer, dar valorile pot fi crescute si in unele afectiuni benigne. Din aceasta cauza, markerii tumorali trebuie corelati cu tabloul clinic si cu alte teste de laborator sau cu explorari imagistice, crescand astfel valoarea lor in diagnostic, stadializare sau monitorizarea terapeutica sau evolutiva a pacientilor cu diverse neoplazii.

20.Evaluarea disfunctiei ventilatorii I. Determinarea volumelor pulmonare statice. Volumele: curent, inspirator de rezerva, expirator de rezerva si capacitatea vitala. Se determina spirografic si se exprima procentual, fata de valorile teoretice ideale. Caracterizeaza formele de restrictie, obstructie si mixte, ale perturbarii VA. Restrictie uoara= CV-60-80% din CV ideala, moderata =CV-50-60% din CV ideala, severa CV- 35-50% din CV ideala, foarte severa CV-sub 35% din CV ideala. Capacitatea reziduala functionala (CRF) se determina prin: -metoda dilutiei heliului: determina volumul de aer, care se vehiculeaza prin caile aerifere, comunicand cu exteriorul. -metoda pletismografica: masoara tot aerul existent in plamini, nu numai pe cel din caile aerifere, dar si pe cel din bulele de emfizem, bronsiole sau spatiile hipoventilate. Parametrii derivati din masurarea volumelor statice sunt: volumul rezidual (VR) si capacitatea pulmonar totala (CPT)., exprimate procentual fata de valorile ideale. Modificrile acestor parametrii caracterizeaza: Plaminul hiperinflat din bolile pulmonare obstructive sau Plaminul rigid din fibrozele pulmonare. II. Determinarea volumelor dinamice. Se refera la determinarea debitelor expiratorii fortate cum sunt: VEMS si debitele expiratorii fortate medii. Scaderea VEMS-ului cu mai mult de 20% fata de valoarea ideala semnaleaza reducerea calibrului cailor aerifere. Caracterul obstructiv al unei afectiuni pulmonare se remarca din calculul indicelui de permeabilitate bronsica (IPB) sau indicele Tiffeneau. Valoarea sub 75% sustine prezenta obstructiei, de grade diferite, astfel: sindrom obstructiv usor: IPB(60-70%), moderat (40-60%) si sever(sub 40%).

61

Din interpretarea valorilor: CV, VEMS si IPB rezult cele trei tipuri de disfunctii: Disfunctie ventilatorie restrictiva: CV scazuta, IPB: normal, VEMS: normal sau scazut corelat cu valorile CV. Disfunctie ventilatorie obstructiva: IPB scazut asociat la scderea VEMS-ului. Disfunctie ventilatorie mixta: CV scazuta, IPB scazut, VEMS scazut. Evidentierea mecanismelor compensatorii, a caror participare permite mentinerea ventilaiei alveolare intre parametrii fiziologici, perturbarile nemanifestindu-se clinic, se recurge la teste de provocare. 21.teste de bronhomotricitate Testele bronhomotorii: -testele bronhoconstrictoare folosesc aerosoli care au efect de eliberare a histaminei. Acestia induc constrictia musulaturii netede bronsice. Testul este pozitiv daca valorile VEMS-ului scad cu mai mult de 15% fata de valorile initiale. -testele bronhodilatatorii se adreseaza pacientilor, la care se cunoaste cu certitudine prezenta hiperreactivitatii musculaturii bronsice, cu scopul de observa, care este medicatia favorabila, bronhodilatatoare. Se folosesc metilxantine sau beta adrenergice iar cresterea valorilor VEMS.ului cu peste 15% ,obtinute dup administrarea acestor substante, le recomand ca terapii de mentinere.

22.. Tulburari de ritm. Mecanisme vezi xerox I. TULBURRI DE RITM A. Aritmiile sinusale : 1. Tahicardiile sinusale : prezint toate criteriile ECG ale ritmului sinusal normal, cu excepia frecvenei cardiace care crete la 103-160 c/min.

2. Bradicardiile sinusale : prezint toate criteriile ECG ale ritmului sinusal normal, cu excepia frecvenei cardiace care este sub 60 c/min.

62

3. Aritmia sinusal : prezint toate criteriie ECG ale ritmului sinusal normal, cu excepia: - Frecvenei cardiace, care este cuprins ntre 45-100 c/min; - Ciclurilor P-P (R-R). care sunt inegale, neregulate, cu variaii ale duratei de 0,16 sec, sau mai mari. Tipuri de aritmii sinusale : a. Aritmia sinusal respiratorie: - variaiile intervalelor P-P (R-R) sunt dependente de fazele respiraiei: n inspir se scurteaz iar n expir se alungesc. b. Aritmia sinusal nerespiratorie: -variaiile intervalelor P-P (R-R) sunt independente de fazele respiraiei. B. Aritmiile atriale : 1. Extrasistolele atriale : a. Presupun apariia prematur n raport cu ritmul de baz a unei unde P' pornite dintr-un focar ectopic atrial. b. Unda P' a ESA are o morfologie diferit de undele P ale ritmului de baz: cnd focarul ectopic este n apropierea nodului sinusal P' va avea morfologie asemntoare cu P sinusal; - cnd focarul ectopic esie n apropierea nodului AV activarea retrograd atriala, face ca P' s fie negativ n DII, DIII, aVF i pozitiv n aVR. c. Intervalul P'R al ESA este cel mai frecvent egal cu cel al ritmului sinusal. d. Complexul QRS al ESA poate fi: normal, lrgit, deformat n ESA cu conducere aberant, absent n ESA blocate. e. Extrasistola atrial poate fi : interpolat (unda P a extrasistolei se intercaleaz ntre dou cicluri normale fr s modifice ritmul de baz) (P-P) + (P-P) = (P-P) cu pauz decalant (intervalul dintre cele dou cicluri normale care ncadreaz extrasistola este mai mic dect dou revoluii cardiace) (P-P) -f- (P-P) < 2 (P-P) cea mai frecvent situaie cu pauz compensatorie (intervalul dintre cele dou cicluri normale care ncadreaz extrasistola este egal cu dou revoluii cardiace) (P-P) + (P-P) = 2(P-P)'

Extrasistole atriale bigeminate

63

3. Tahicardia paroxistic atrial : a. Prezint debut i sfrit brusc, iar frecvena cardiac este ntre 160-230c/min. b. Undele P' cu morfologie diferit fa de P sinusul; c. Ciclurile P-P i R-R sunt regulate, cu durata identic; d. Fiecare und P' este urmata de un complex QRS normal sau lrgit 4. Flutterul atrial : a. Frecvena cuprins ntre 250-350 c/min. b . Undele P sunt nlocuite cu undele F n dini de fierstru, vizibile cel mai bine n DII, DII, aVF; c. Frecventa complexelor QRS depinde de gradul conducerii A V: d. Complexul QRS de aspect normal sau lrgit

Flutterul atrial 5. Fibrilaia atrial : a. Frecvena atrial neregulat, cuprins ntre 400-600 c/min. b. Sunt prezente undele f cu durat, amplitudine i aspect total neregulate; undele "f :sunt vizibile cel mai bine n V1 i V2; c. Frecvena ventricular este neregulat, ntre 100-180/min d.Complexele QRS sunt de aspect normal sau lrgit.

Fibrilaia atrial C. Aritmiile joncionale Focarele ectopice de la nivelul jonciunii AV pot genera impulsuri intermitente, extrasistole joncionale, sau persistente denumite i ritmuri joncionale. Tipuri de ritmuri joncionale : 1. Ritmul nodal superior, n care unda P' precede complexul QRS i intervalul P-P 1 este scurtat sub 0.12 secunde.

64

2. Ritmul nodal mediu, n care unda P' este absent, fiind mascat de complexul QRS. 3. Ritmul nodal inferior, n care unda P' succede complexul QRS i se poate suprapune undei T, modificnd-o. * Tahicardia paroxistic joncional : debut i sfjrit brusc, ritm regulat cu frecvena cuprins ntre 160-230 btai/minut, sunt prezente criteriile ECG ale ritmului joncional . D. Aritmiile ventriculare 1. Extrasistolele ventriculare a. apariia prematur fa de ritmul de baz a unui complex QRS anormal ca forma i cu durata peste 0.12 secunde, care nu este precedat de unda P. b.axul QRS al ESV este deviat de partea opus sediului focarului ectopic; c.faza terminal (segmentul ST i unda T) n opoziie de faza cu deflexiunea principal a complexului QRS; d.tendina la sistematizare sub form de bigeminism (o sistol normal urmat de o ESV), trigeminism (o sistol normal urmat de 2 ESV).

Extrasistolele ventriculare

2. Tahicardia paroxistic ventricular a. reprezint o succesiune de peste 3 ESV cu debut i sfrit brusc, ritm regulat cu frecven cardiac 140-250/minut. b. complexe QRS lrgite i deformate cu modificri secundare de faz terminal si neprcccedate de unde P.

Tahicardia paroxistic ventricular 3. Flutterul ventricular a. traseu ECG cu aspect de curbe sinusoidale b. ritm regulat cu frecven de 150-250/min c. unde P neindentificabile
65

4. Fibrilaiea ventricular a. oscilaii haotice ale liniei izoelectrice cu amplitudine, morfologie i durat variabile. b. frecvena ventriculara ntre 150250/minut

23. Tulburari de conducere. Mecanism vezi xerox A. Blocurile atrio-ventriculare 1. Blocul atrio-ventricular de grad I : a. intervalul P-R > 0,2 secunde; b. toate undele P sunt urmate de complexe QRS

2. Blocul atrio-ventricular de grad II : a. BAV de grd. II tip I (Mobitz l sau cu perioade Luciani-Wenckebach): alungirea progresiv a intervallului P-R pn cnd o und P este blocat b. BAV de grd. II lip II (Mobitz 2): unde P blocate intermitent, sistematizat, intervalul P-R al undelor P conduse este normal i constant 3. Blocul atrio-ventricular de grad III : a. Blocarea complet a conducerii AV (aici un impuls atrial nu se transmite la ventriculi). b. Activitatea atrial este independent de cea ventricular ( disociaie atrio-ventricular ). c. Morfologia complexelor QRS este determinat de sediul focarului ectopic: QRS normal (focar supra- sau intrahisian) i QRS lrgit (focar infrahisian).

66

Blocul atrio-ventricular de grad III B. Blocurile intraventriculare 1. Blocul complet de ramur stng : a. durata QRS peste 0,12 secunde. b. aspect rsR' sau R larg, crestat (aspect de M) in derivaiile DI, aVL, V5 i V6. c. aspect QS sau r S n V1-V3. d. modificri secundare de faz terminal: S-T i T ncgativ n V5, V6, aVL i DI.

Blocul complet de ramur stng 2. Blocul complet de ramur dreapt : a. unde P blocale intermitent, sistematizat b. intervalul P-R al undelor P conduse este normal i constant. c. Durata QRS peste 0,12 secunde d. aspect rsR' sau aspect de M aJ QRS n VI i V2 e. unda S larg i adnc n V5, V6, aVL i DI. f. modificri secundare de faz terminal

Bloc de ramur dreapt 3. Hemiblocul anterior stng : a. axul QRS donat patologic la stnga - 30 i - 90 grad; b. durata QRS normal.

67

Hemiblocul anterior stng 4. Hemiblocul posterior stng : a.. axul QRS "deviat patologic la dreapta-110 si +180 grade b. durata QRS normal 5. Sindroamele de preexcitaie : a. Sindromul WPW : intervalul P-R sub 0,10 secunde. durata QRS peste 0,12 secunde; prezena undei delta pe poriunea ascendent a QRS. segmentul S-T i unda T n opoziie de faz cu QRS

Sindromul WPW cu fibrilaie b. Sindromul LGL : produs de prezena unei ci aberante (fascicul de tip James), care leag atriile cu partea inferioar a nodului AV. intervalul P-R sub 0,12 secunde. complex QRS normal (absena undei delta). segment S-T i unda T nemodificate.

Sindromul LGL c. Sindromul Mahaim : intervalul P-R normal durata QRS peste 0,12 secunde prezena undei delta segment S-T i unda T in opoziie de faz cu QRS

68

24. Insuficienta Coronariana vezi notite lp Electrocardiograma n angina pectoral i infarctul miocardic 1. Modificri ECG n angina pectoral Subdenivelarea segmentului S-T mai mare de lmm n una sau mai muJte derivaii Subdenivelarea segmentului S-T trebuie s fie descendenta, orizontal sau lent ascendent pe o durat de cel puin 0,08 sec. (80 ms) Subdenivelarea punctului J care este normal, dar segmentul S-T este rapid ascendent Criterii rare pot fi: supradenivelarea segmentului S-T asociat cu dureri ariginoase inversarea tranzitorie a undei T

2. Modificri ECG n Infarctul miocardic a. Infarct miocardic acut : Unda T pozitiv, foarte ampl, lrgit numit "T hiperacut" poate aprea n primele ore i dispare n max. 24 h Supradenivelarea important a seg. S-T care nglobeaz i unda T *Supradenivelarea S-T indic prezena zonei de leziune Unda T devine negativ, ascuit adnc, simetric in1-3 zile *Unda T negativ indic prezena zonei de ischemie Unda Q patologic apare n l-3 zile i se definete prin: durata > 0,04 sec. amplitudinea >25 % din cea a undei R n aceeai derivaie *Unda Q patologic indic prezena zonei de necroz

69

b. Infarctul miocardic subacut: Segmentul S-T revine treptat la linia izoelectrc dispare leziunea Unda T este negativ, adnc, simetric - persist ischemia Unda Q patologic - persist necroza c. Infarctul miocardic cronic : Unda T negativ, adnc, simetrica sau unda T nalt, ascuit, simetric sau unda T normal - persist sau dispare ischemia Unda Q patologic persist toat viaa 3. Localizarea ECG a infarctului miocardic A. Localizri ale I.M. pe peretele anterior: a. Infarctul antero-septal : modificrile ECG de infarct apar n derivaiile precordiale V1, V2, V3 b. Infarctul antero-apical : modificrile ECG de infarct apar n derivaiile precordiale V3, V4, V5 c. Infarctul antero-lateral : modificrile ECG de infarct sunt prezente n V4, V5, V6 (V7), aVL i DI. d. Infarctul apical : modificrile ECG de infarct sunt prezente n V2, V3, V4 i n derivaiile inferioare DII, DIII i aVF.

70

I.M. pe peretele anterior B. Localizri ale I.M. pe peretele postero-inferior: a. Infarctul inferior : modificrile ECG de infarct sunt prezente n derivaiile DII, DIII i aVF

I.M inferior b. Infarctul posterior : nu prezint semne directe, deoarece nici una din derivaiile obinuite nu exploreaz direct aceast zon. Semnele directe se vizualizeaz n V8, V9 i derivaiile esofagiene. Semnele indirecte de I.M. posterior constau n : apariia V1 i V2 adic raportul R/S egal sau mai mare de l i/sau durata undei R egal sau mai mare de 0,03 sec. subdenivelarea segmentului S-T n V1 i V2 n stadiul acut unde T nalte, simetrice n aceleai derivaii n stadiile mai avansate. c. Infarctul posterior-inferior : prezint modificrile indirecte caracisristice I.M. posterior asociate cu semnele directe de I.M. inferior adic, unde Q patologice i unde T inversate n DII. DIII i aVF

unor unde R patologice n

71

Infarctul posterior d. Infarctul infero- postero-lareral : I.M. de perete inferior va determina unde Q patologice i unde T inversate n DII, D III i aVF I.M. de perete posterior va produce unde R anormal de nalte i unde T pozitive n V1 si V2 I.M.. de perete lateral va produce unde Q patologice i unde T inversate n DI i V5, V6 i V7. 4. Infarctul miocardic subendocardic : Modificrile ECG n I.M subendocardic constau n : absena undelor Q patologice subdenivelarea segmentului S-T unda T pozitlva, ascuit, simetric

25..Evaluarea HTA teste generale vezi notite lp Evaluarea bolnavului hiperensiv reprezint un proces esenial n definirea i aprecierea bolii . n primul rnd se urmrete : stbilirea diagnosticului de HTA i ncadrarea pacientului n gradul de HTA corespunztor evaluarea afectrii organelor int : creier, inim, rinichi. identificarea factorilor de risc cardiovasculari cum ar fi : hiperlipidemia, diabetul zaharat, consumul de alcool i tutun, obezitata i ali factori de natur metabolic. stabilirea cauzelor de HTA secundar. Investigaiile paraclinice n HTA trebuie s aib ca int depistarea etiologiei HTA, stadializarea bolii i nu n ultimul rnd identificarea factorilor de risc cardiovascular. 1. Testele generale includ:

72

 examenul de urin : modificarea examenului de urin poare aprea n HTA complicat, n unele forme de HTA secundat i se manifest prin apariia microalbuminuriei (30-300 mg/24h). dozarea creatininei i ureei : semnaleaz eventuala apariie a unei limitri funcionale renale sau chiar instalarea insuficienei renale. dozarea potasiului (K) : este obligatorie pentru diagnosticul de HTA prin hiperaldosteronism primar (valori < 3,5 mEq/l) i pentru monitorizarea terapiei cu diuretice. examenul fundului de ochi : se efctueaz la toate categoriile de hipertensivi i furnizeaz informaii importante legate de severitatea i istoricul HTA. Stadiile fundului de ochi sunt : Stadiul I : ngustarea lumenului arterial Stadiul II : scleroza adventicei arteriale care capt aspect de fir de argint i la ncruciarea acesteia cu o ven produce comprimarea acesteia i apariia de exudate. Stadiul III : apariia hemoragiilor retiniene Stadiul IV : apariia edemului papilar radiografia toracic : semnaleaz eventuale hipertrofii ventriculare stngi, precum i asupra unui eventual anevrism de aort toracic sau a unui anevrism disecant. Dimensiunile cordului de obicei sunt normale, hipertrofia ventricular stng fiind concentric. Cardiomegalia prezint o semnificaie sever, fiind asociat de cele mai multe ori cu insuficiena cardiac. electrocardiograma : este explrarea de rutin a bolnavului hipertensiv i poate evidenia mai multe semne patologice cum ar fi hipertrofia ventricular stng (HVS), hipertrofia atrial stng (HAS) i/sau modificri secundare, ischemice sau mixte ale segmentului ST i ale undei T. n aprecierea HVS sunt folosite diverse criterii electrocardiografice, iar cele mai cunoscute sunt criteriile definite de indicele Sokolov-Lyon : SV1 + RV5 sauV6 > 35 mm. ecocardiografia : a devenit un examen obligatoriu n evaluarea pacientului hipertensiv, datorit marii sale sensibiliti i specificiti n depistarea HVS, precum i datorit posibilitii de evaluare a tipului ecografic de HVS. Examenul ecocardiografic permite calcularea indicilor HVS : grosimea peretelui posterior i/sau a septului peste11 mm raport sept/perete posterior sub 1,3 masa VS peste 215g sau indicele de mas al VS peste 131 g/mp suprafa corporal la brbat i peste 110 g/mp la femei.

26. Evaluare HTA teste speciale vezi notite lp Teste efectuate n situaii speciale Sunt necesre la un grup limitat de hipertensivi care necesit o evaluare special pentru stabilirea diagnosticului de HTA. Din aceast categorie fac parte : pacienii la care istoricul, examenul fizic i datele de laborator sugereaz o HTA

73

sacundar HTA stabil la tineri, la care prevalena HTA secundar este deosebit de mare HTA cu complicaii HTA cu evoluie fulminant A. Explorri destinate depistrii etiologieiHTA cnd este sugerat o HTA secundar : a. urografie i.v., angiografie b. examen Doppler al arterelor renale c. scintigrama renal d. tomografia computerizat renal sau de glande suprarenale e. cercetarea n urin a metanefrinelor sau acidului vanilmandelic sau catecolaminelor f. dozarea catecolaminelor plasmatice g. ionograma seric i urinar h. cercetarea activitii reninei plasmatice i. dozarea cortizolului n urina pe 24h j. dozarea aldosteronului n plasm i n urina pe 24h B. Explorri speciale destinate depistrii complicaiilor severe : a. coronografie b. tomografie computerizat cerebral c. ecografie transesofagian d. RMN cerebral

27. Elemente de fiziopatologia socului Fiziopatologia ocului circulator. ocul circulator Definiie -Reacie nespecific, de aprare, fazic, oscilant disarmonic. -Modificrile funcionale, metabolice i microvasculare, se finalizeaz cu -inomogenitatea aprovizionrii cu O2 a celulelor, -producerea i extinderea leziunilor oxidative -moartea celular, instalat progresiv, la nivelul tuturor organelor. Clinic: Form de hipotensiune arterial. Stare critic, pentru care, tratamentul rapid i eficient, face diferena dintre via i moarte.

74

Hemodinamic: Insuficien circulatorie periferic acut (subacut). Mecansime fiziopatologice: Modificrile microcirculaiei sunt generate de repetarea ciclurilor flux-fr flux (flow-no reflow) ischemie - reperfuzie hipoperfuzie permanent. Trstura caracteristic a ocului circulator este insuficiena de O2 la nivel tisular, cauz a producerii agresiunii oxidative i evoluiei spre moarte a celulelor. Evoluie: Fazic, n patru etepe de modificri hemodinamice: oc reversibil precoce: Vasoconstricie oc reversibil tardiv:Vasodilataie oc refractar: Vasodilataie-staz oc ireversibil. MCIVD.

Cauzele producerii ocului circulator. Pierderea unui volum sanguin (reducerea coninutului intravascular). oc olighemic (hipovolemic): scderea volumului. Se descriu urmtoarele forme de oc: oc hemoragic, traumatic: pierderi de snge prin hemoragii (externe, interne). ocul arilor: pierderi de plasm:. ocul prin deshidratare, pierderi lichidiene: vrsturi, diaree sau transpiraii profuze. Inadaptarea conintorului (lumenul vascular) la coninut (volumul sanguin) oc neurogen:, instalat secundar alterrii vasomotricitii n cazul vasodilataiei produs, prin reflex de axon: oc vasogen: datorat vasoplegiei, instalat secundar acidozei metabolice sau strilor toxice,
75

etc: Alte forme de oc: ocul cardiogen- central. Agresiunea oxidativ (atacul ischemic) are loc la nivelul inimii i determin prbuirea circulaiei periferice, ca urmare a incapacitii inimii de a pompa volumul sanguin circulant, efectiv (infarctul miocardic, tamponada cardiac). ocul distributiv: Se produce datorit reinerii unui volum lichidian n spaiul trei patologic (ntre foiele peritoneale, pleurale, sau n alte caviti virtuale), n vasele periferice, n microcirculaie, etc.. Formele de oc descrise n astfel de condiii sunt: -ocul septic, ocul anafilactic, ocul toxic. Aceast form de oc se produce:n condiiile eliberrii mediatorilor i substanelor biologic active, de la nivelul unor focare inflamatorii. -ocul spinal (indus de administrarea unor substane cu efect vasodilatator, n sectorul membrelor inferioare),determinnd acumularea unei pri mari din volumul sanguin, la acest nivel. -ocul endocrin, produs n insuficiena adrenal sever. -ocul obstructiv Se produce prin blocarea brusc a unui teritoriu arterial: embolia pulmonar, coarctaia, de aort, foarte strns, pericardit constrictiv. Mecanismele compensatorii, de redresare hemodinamic. Stimularea axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian. Hrmoni de lupt: ACTH, TSH, ADH, catecolamine, mesageri primi Aprovizionarea cu O2 a organelor vitale, (asigurarea supravieuirii): -redistribuia circulaiei -redistribuia metabolismului, -renunarea la aprovizionarea cu O2 esuturilor periferice

76

Sacrificarea unei pri din organism, pentru prezervarea ntregului (organismului). Meninerea circulaiei Mijloacele de prezervare ale circulaiei, n faza postagresiv imediat se datoresc hipertoniei simpatice : -creterea frecvenei i forei de contracie a miocardului, -vasodilataia coronarian i creterea aprovizionrii cu O2, a miocardului. -centralizarea circulaiei, cu meninerea debitului coronarian i cerebral, necesar supravieuirii,organelor vitale. -Vasoconstricia periferic arteriolo-capilar i venular, mediat prin receptorii alfa1, are urmtoarele consecine: -scderea diametrului lumenului vascular, pentru adaptarea sa, la coloana lichidian, intravascular, diminuat. -reducerea fluxului sanguin, la nivelul esuturilor periferice. -scderea oxigenrii esuturilor, cu instalarea ischemiei -Deschiderea unturilor arterio-venoase, pentru meninerea circulaiei sngelui, chiar la valori subnormale ale debitului cardiac. Refacerea volumului sanguin,circulant, efectiv. -Schimbarea sensului forelor Starling -scdererea presiunii hidrostatice, de la nivelul captului arteriolar al unitii de microcirculaie: intravazarea sau trecerea apei din esuturi n vasele sanguine, cu viteza de 20-100ml / or. Acest mecanism compensator, imediat, menine debitul cardiac, asigurnd ntoarcerea venoas:(preload) . -Autotransfuzia: mobilizarea sngelui, din organele de depozit: ficat, splin i sistemul capacitiv venos. -Activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron: SRAA-ADH, -susinerea activitii cordului prin umplerea patului vascular i creterea rentoarcerii venoase

77

Parametri clinici. Alterarea funcionalitii organelor, datorit hipoirigrii i alterrii perfuziei tisulare. Organele devin disfuncionale, n mod progresiv, ntr-o anumit ordine (plmn, rinichi, ficat, cord, etc.), clinic, observndu-se trecerea de la starea de hiper-, la hipo- funcie i apoi la insuficien. Alterarea statusului mental, reducerea debitului urinar i modificarea tegumentelor (reci, cianotice sau marmorate i sudorate), sunt manifestri clinice ale hipoperfuziei esuturilor: cerebral, renal i tegumentar acestea fiind semnele patognomonice, de evaluare ale severitii ocului. Parametri funcionali Schematic, patrulaterul hemodinamic, caracterizeaz starea circulaiei periferice, astfel, cele patru laturi , reprezentnd limitele largi ale oscilaiilor valorice de la 0 la 100%, sunt : -fluxul sanguin (volum sanguin circulant, tradus funcional ca volum efectiv). -presiunea sngelui (presiunea sngelui arterial : preiunea medie din aort, presiunea venoas, presiunea hidrostatic de la nivelul capilarelor): -debitul sanguin (volumul sistolic x frecvena cardiac): -consumul de O2. Dintre cele patru variabile, n afara necesarului n O2, celelalte trei variabile se reduc, n grade diferite, determinnd deformri, ale patrulaterului hemodinamic, concordante cu severitatea ocului. Parametri umorali. -pHi: este un indicator al hipoxiei de la nivelul mucoasei intragastrice. Se msoar, prin tonometrie gastric, alturi de:. -PCO2 gastric -PgCO2: diferena (gap) dintre PCO2 gastric i PCO2 arterial -PCO2 msurat sublingual, n corelaie cu tonometria gastric, este reprezentativ pentru insuficiena de perfuzie a intestinului. -Nivelul lactatului din snge, este indicator al hipoxiei tisulare,

78

-DO2: sau eliberarea de O2, la nivelul esuturilor (O2 delivery:) -SVO2: saturaia n O2, a sngelui venos. -diferena arterio-venoas, obinut din msurarea paralel a concentraia O2 din sngele venos, fa de cel arterial. -capacitatea esuturilor de a extrage O2. Fiziopatologia modern, propune ca n diagnosticul funcional al ocului, s se sublinieze starea metabolico-funcional a esuturilor periferice, reflectat prin integrarea valorilor variabilelor clinice i hemodinamice cu evaluarea oxigenrii celulelor. -Obinerea imaginilor spectrului de polarizare ortogonal (OPS: Orthogonal Polarisation Spectral imaging) -Spectroscopia n infrarou (Near Infra-Red Spectroscopy : NIRS).

Etapele evolutive ale ocului ocul reversibil precoce. Stadiul I de oc, ocul reversibil tardiv: ocul refractar. ocul ireversibil: Autofagia celulelor n toate organele, apariia insuficienei pluriorganice.

Efectele perturbrii microcirculaiei asupra funciei organelor i aparatelor. Fenomenele circulatorii sunt aceleai, repetabile, n toate esuturile, reaciile tisulare difereniindu-se, doar prin specificul funcional al esutului irigat. Aparatul respirator. Disfuncia ventilatorie: -Alterarea raportului ventilaie/perfuzie, din cauza alterrii circulaiei n capilarele pulmonare, ale micii circulaii.

79

Insuficiena respiratorie: plmn de oc: (Airway Respiratory Distress Syndrome : ARDS). -creterea densitii alveolelor subperfuzate -mrirea spaiului mort fiziologic. -bronhoconstricia reflex ca activare compensatorie: pentru reducerea numrului de alveole subperfuzate, care particip la schimburile gazoase alveolo-capilare. -excesul mecanismului bronhoconstrictor (disfuncie ventilatorie de tip obstructiv) -dezvoltarea atelectaziilor. -Vasodilataia determin -instalarea fenomenului de pooling (bltire), -acidoza metabolic secundar, sever: producerea edemului interstiial, -apariia plmnului umed, rigid -scderea capacitii vitale (disfuncie respiratorie de tip restrictiv) Vasodilataia-staz -permeabilitate membranelor endoteliale, crescut, -distrugerea punilor intercelulare din endoteliul vascular, -transvazarea lichidian n spaiul alveolar (edem alveolar), -perturbarea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilar -insuficien respiratorie global, manifest. -Blocarea circulaiei cu emboli, n cadrul microcoagulrii intravasculare diseminate, ca form a coagulopatiei de consum este asociat cu, activarea fibrinolizei, n mod secundar, dou elemente asociate pentru producerea hemoptiziilor n aceast faz, insuficiena respiratorie global, este foarte sever i greu de redresat, posibil, recurgnd la protezare plmnului (ventilaia mecanic). Aparatul renal. Pentru rinichi se produc urmtoarele modificri, n funcie de fazele perturbrii circulaiei. -vasoconstricia

80

la nivelul celulelor arteriolare din regiunea juxtaglomerular, determin: reducerea fluxului sanguin, oligurie. -vasodilataia din regiunea medular, determin untarea circulaiei din zona cortical (glomerular) i redistribuia fluxului sanguin spre circulaia medular. consecin a dezechilibrului dintre sistemul renopresor (PGA2, PGF2, SRAA) renopriv (PGI2, lizil bradikinina). -vasodilataie-staz-hipoxemie-acidoz apariia insuficienei renale acute, glomerulo-tubular. -microcoagularea intravascular diseminat manifest sub form de necroz cortical, asociat cu: semnele blocrii circulaiei: diureza absent, puls:0, TA: 0, tegumente marmorate i lividiti cadaverice. ntr-o astfel de faz evolutiv, hemodializa protezeaz i susine funcia renal Aparatul digestiv. -vasoconstricia determin ischemia mucoasei ntregului tub digestiv, tulburri funcionale:ale secreiei, motilitii, absorbiei, eliminrii deeurilor, etc. -vasodilataia

81

este amplificat de eliberarea de histamin i serotonin, de la nivel intestinului. -vasodilataie-staz hipoxemia-acidoza determin scderea secreiei gastrice, de mucus, hipersecreia acid, apariia ulcerelor de stres, reabsorbia germenilor i a toxinelor. -microcoagularea intravascular diseminat se manifest prin necroza vilozitilor intestinale, ncepnd de la vrf. hemoragii, n mas, local i la distan,. n cadrul activitii tubului digestiv alterarea funcionalitii ficatului i pancreasului agraveaz disfunciile tuturor organelor,datorit incapacitii anihilrii efectelor toxice ale substanelor reabsorbite, prin mucoasa intestinal. Apariia multidisfuncionalitii tuturor organelor este cunoscut sub denumirea de disfuncie sistemic multiorganic (MODS) i reflect un prognostic rezervat. Ficatul. -vasoconstricia se nsoete de producerea materialului vaso-excitator (VEM), amplific starea contractilitii celulelor musculaturii netede din peretele vascular. -vasodilataia determin acumularea lichidian n regiunea splanhnic i n zona centro-lobular, edem n spaiul Disse. hiperfuncie hepatic: producerea de proteine de faz acut. -vasodilataia -staza evoluie spre hipofuncie hepatic. -microcoagularea diseminat transpune ficatul la starea de insuficien sever, n care are loc alterarea

82

conjugrii, detoxifierii, excreiei pigmenilor i srurilor biliare. Producerea icterului colostatic proteinelor patologice, falilor mediatori Efecte infauste asupra activitii cerebarale i neuro-musculare.

Pancreasul. n stadiul de hipoperfuzie, pancreasul intervine prin activarea sistemului proteazic, n care se includ: chimotripsina, tripsina, kalikreina i plasmina, enzime litice, cu efecte distrugtoare asupra structurii i funciilor celulelor, aparinnd tuturor aparatelor i sistemelor. Cordul. Prin centralizarea circulaiei, activitatea cordului este avantajat, datorit coronarodilataiei, de aceea miocardul funcioneaz n condiii aproape fiziologice n primele dou etape, (starea de vasoconstricie-vasodilataie). Redistribuia fluxului coronarian se manifest prin scderea raportului de perfuzie dintre subendocard/subepicard, afectarea celor dou straturi fiind secondat de fenomene generatoare de: tahiaritmii perturbri de tip ischemo-lezional, (observabile pe traseele EKG). Transvazarea lichidian este urmat de -edemul interstiial -deteriorarea funciei de pomp a cordului. -insuficiena miocardului, datorit acumulrii cataboliilor i ionilor, cu efect direct asupra

83

inotropismului: excesul intracelular de ioni de calciu i sodiu, pH-ul acid prezena factorilor cardiodepresori, produi de ctre pancreasul ischemic. Cauze ale stopului cardiac. Redistribuia metabolismului. (Stressul metabolic). Const n direcionarea metabolismului celular ctre utilizarea surselor energetice de urgen, pecum, glucoza: surs preferenial. Se mai utilizeaz corpii cetonici i acidul lactic. stressul metabolic se asociaz cu stressul oxidativ. Stressul metabolic are 4 stadii evolutive, induse de stadiile evolutive ale ocului: Stressul metabolic de grad 0 (post, inaniie). Hipoglicemie, hipercetonemie. Datorit excesului de acetil colin i insulin, eliberate n faza postagresiv, imediat (20 minute - 4 ore) se produce hipoglicemia i se elibereaz acizii grai din depozite, pentru utilizare. Rezult corpii cetonici, care sunt utilizai i ei, ca sursa energetic, n special de ctre miocard. Stressul metabolic de grad 1: hiperglicemie.Nivelul seric al glucozei crete, excesiv, ca urmare a excesului hormonilor hipercatabolizani, hiperglicemiani, glucagonul, adrenalina, glucocorticoizii, STH-ul, TSHul, care controleaz: -activarea ciclurilor metabolice intramitocondriale, de refacere a glucozei din alte surse energetice(efect neoglucogenetic).producerea glucozei din: -amino-acizi, (ciclul Fehlig), -acid lactic (clclul Cori) -acizi grai liberi (ciclul Randle), -glicogenoliz. Dei redus valoric, energia rezultat din utilizarea glucozei, este o energie de supravieuire, produs dintr-o surs de urgen, pentru o scurt perioad de timp.

84

Stresul metabolic grad 2. Producerea n exces a substraturilor energetice, depete nivelul fiziologic al acestora n plasm, dar deficitul de insulin. instalat, ca o consecin a excesului de hormoni catabolizani, nu permite ca aceste substraturi s ptrund n celule, pentru a fi utilizate n scopul producerii de energie. Lipsa de utilizare a substraturilor energetice uzuale, determin reducerea ntr-o msur foarte mare a nivelului energetic celular, de aceea se recurge la proteinele proprii, structurale (surse plastice), pentru obinerera energiei din arderea lor. Aceste surse energetice, la care se recurge, n situaii extreme sunt numite surse energetice de lux, utilizarea lor determinnd caexia, emacierea esuturilor musculare, etc. n astfel de condiii consumul de O2 este foarte mare amplificnd deficitul de aprovizionare i de eliberare a O2, ctre celule. Stresul metabolic de grad 3 Este caracteristic formei de oc ireversibil, n care deficitul energetic explic moartea celular, precoce (apoptoza precoce). ocul cardiogen- ocul central Se produce n cazul n care pompa cardiac este grav afectat, ca urmare a lipsei de irigare a unor teritorii. Consecina imediat a hipoirigrii esteischemia i scderea inotropismului, manifest sub formele de: hipo sau akinezie i ineria electric a teritoriului. Cauzele ocului cardiogen: Alterarea inotropismului. miopatiile, infarctul miocardic, cardiomiopatia dilatativ, depresia miocardic din ocul septic, Alterarea factorilor mecanici: Alterarea presarcinii. regurgitarea mitral, defectul septal ventricular, anevrismul de perete ventricular, Alterarea postsarcinii

85

obstrucia fluxului de ctre: stenoza aortic, stenoza hipertrofic idiopatic subaortic, tamponada cardiac. Mecanismele fiziopatologice activate n ocul cardiogen sunt: -eliberarea de substane biologic active de tipul kininelor, bradikinina (Bk), din zona exclus mecanic, metabolic i electric.Bk stimuleaz terminaiile nervoase, la nivelul crora se elibereaz substane vasoconstrictoare. Pentru moment, aciunea compensatorie a substanelor eliberate determin limitarea zonei alterate fa de cele nvecinate, sntoase. Activarea acestor mecanisme neuro-umorale, are urmtoarele efecte: -stimularea vasoconstriciei, nsoit de creterea rezistenei vasculare periferice. -amplificarea mecanismului Franck-Starling, pentru creterea presiunii telediastolice (PT), care s impun creterea volumului de ejecie (volum btaie). Asocierea celor dou mecanisme compensatorii: -locale: creterea forei de contracie a cordului -sistemice:creterea rezistenei vasculare periferice sunt favorabile meninerii circulaiei i sunt folosite pentru evidenierea celor trei stadii de gravitate, ale ocului cardiogen: ___________________________________________________________________ .

28.Explorare tubului digestiv investigarea tulburarilor secretiei gastrice

29. Explorarea tubului digestiv investigarea tulburarilor pancreatice Explorri n pancreatita acut: Amilaza seric i urinar: Amilaza nu se resoarbe din intestin i amilazemia normal (25-180u/l) rezult din ptrunderea ei n snge, direct ori prin limfatice, din acinii sau ducturile pancreatice sau
86

salivare. Inflamaia i obstrucia la nivelul acestor glande duc la creterea cantitii de amilaz seric. Amilaza este ndeprtat din ser prin filtrare glomerular i apoi prin catabolizare tubular renal sau excreie n urin. Normal, amilazuria este de 1-17 u/h. Dup 24-72h de la debutul durerii, chiar dac pancreatita continu s evolueze, amilazemia ncepe s scad i dup 3-7 zile se normalizeaz. Amilaza urinar rmne crescut dup ce valorile serice au revenit la normal , datorit inhibiiei reversibile a reabsorbiei tubulare a amilazei. Lipaza seric crete paralel cu amilaza n 70-85% din PA; rmne crescut n ser mai mult timp dup ce amilazemia s-a normalizat. Valorile normale sunt 10-140 u/l; peste 60 de ani limita superioar a normalului devine 180u/l .Aprecierea lipazei serice de surs pancreatic n PA este o prob mai sensibil i cu specificitate mai ridicat (99%) dect amilazemia.
Determinarea prin metode radioimunologice sau ELISA a imunoreactivitii serice tripsinice

Evaluarea activitii serice tripsinice ofer, n PA, puine avantaje fa de simpla apreciere a lipazei serice, dar este util n aprecierea insuficienei pancreatice exocrine i n clasarea hiperamilazemiilor de origine extrapancreatic. Tripsinogenul fiind excretat i renal, el crete i n insuficiena renal. Testul promite a deveni, alturi de msurarea proteinei C reactive i a elastazei leucocitare, indicator de boal sever n primele zile de evoluie a PA. Alte probe de laborator n PA. Leucocitoza cu valori ale leucocitelor 12 000-20 000/mm3 este frecvent; ocazional poate aprea o reacie leucemoid cu 50 000 l/mm3. Hemoconcentraia cu hematocrit ntre 50-55% (prin pierderi intraabdominale de lichid) apare n cazuri severe i mascheaz anemia secundar pierderii de snge i eventual secundar unui grad de hemoliz. Anemia devine aparent dup corecia deficitului lichidian. Hiperglicemia, de obicei tranzitorie, apare n 25% din cazuri; se datorete hipoinsulinismului, eliberrii crescute de glucagon, catecolamine i glucocorticoizi. O hiperglicemie asociat cu durere abddominal n lipsa unui istoric diabetic, sugereaz pancreatita. Hipocalcemia apare n 25% din cazuri, dup 3-4 zile de evoluie a pancreatei i se normalizeaz pn n ziua a l0-a. Cauzele hipocalcemiei sunt: hipoalbuminemia( care poate explica numai scderea calciului legat de proteine), saponificarea (legarea calciului de ctre acizii grai eliberai n zonele de necroz gras i suspensia de mari cantiti de spunuri n lichidul de ascit), inactivarea excesiv a parathormonului sau eficiena redus a acestuia. Hiperbilirubinemia cu creterea bilirubinei directe i bilirubinurie n cadrul obstruciei biliare, apare n 10-20% din cazuri i dispare n cel mult o sptmn. Paralel cu bilirubina cresc tranzitor fosfataza alcalin seric i aspartat aminotransferaza seric (ASAT sau transaminaza glutamic oxalacetic - TGO). Creterea ASAT (TGO) la valori peste 250 Ull (normal 0-35 U/ll) indic o boal sever. Uneori apar i creteri moderate ale gamaglutamiltranspeptidazeiserice (GGTP) i ale alaninanlinotransferazei (ALAT sau transaminaza glutamic-piruvic- TGP). Valori ale TGP peste 80 U/l i mai ales peste 115 Ul/l (normal 0-35 U/l) indic, cu mare specificitate, o etiologie litiazic (biliar) a PA. Creterea lacticodehidrogenazei serice (LDH) la valori peste 350 U/l (normal 25-100 U/l) sugereaz prognostic prost al PA, n absena litiazei biliare; valori peste 500 U/l indic un

87

prognostic ru n toate cazurile. Exsudarea proteic retroperitoneal poate duce la hipoalbuminemie, traducnd o form grav de PA. Methemalbumina cnd apare n ser sau n lichidul de ascit rezult din legarea hematinei cu albumin i poate fi un criteriu de severitate a PA. Hipertrigliceridemia apare la 20% din PA i poate fi preexistent pancreatitei. Hipertrigliceridemia genereaz valori fals normale ale amilazemiei . Colesterolul este normal sau uor crescut. Hipoxemia (Pa02 60 mmHg) poate anuna sindromul de detres respiratorie a adultului. Electrocardiograma prezint uneori denivelri ale segmentului ST i T negative simulnd o ischemie miocardic acut, ori un infarct miocardic acut. Este posibil implicarea inflamaiei pericardice i chiar subepicardice prin atac enzimatic sau/i necroz gras de vecintate. EXPLORRI IMAGISTICE Radiografia simpl Radiologia digestiv cu substan de contrast. Ecografia. Tomografia computerizat (TC) EXPLORRI N PANCREATITA CRONIC 1. Modificri serice: Amilaza i lipaza Tripsinogenul Imunoreactivitatea "tripsin-like" . Polipeptidul panereatic Toleranta la glucoz c Testul Schilling +(40%) Fosfataza alcalin Bilirubina . 2. Anomalii morfologice pancreatice Radiografia simpl - calcificri Ecografia, - TC calcificri, canale pancreatice, chiste

88

 Rx gastrointestinal cu substan de contrast spaiului retrogastric, potcoava duodenal, deformri CPRE stenoze, dilatri ductale Biopsia pancreatic percutan 3. Funcia exocrin a pancreasului Teste de stimulare: secretin, secretin-CCK (sau cerulein) rspuns test Lundh Testul la bentiromid testul la D xiloz bentiromidei Digestia intraluminal: - creterea grsimilor n scaun > 7 g/24 ore --creterea azotului fecal > 2,5 g/24 ore -.activitii chimotripsinei n scaun EXPLORRI BIOLOGICE Amilaza i lipaza seric. la nceputul evoluiei bolii, amilaza i lipaza sunt crescute n ser, dar numai n atacurile dureroase; pe msur ce n timp masa de esut exocrin se reduce, la fiecare atac enzimele sunt tot mai putin crescute pn cnd devin normale. Scderea tripsinogenului seric este specific pentru insuficiena pancreatic exocrin. lmunoreactivitatea seric tripsin-like este normal sau sczut. Polipeptidul pancreatic scade n ser n PC. Acest polipeptid este produs n pancreas proporional cu producia de enzime. El se msoar dup stimulare prin alimente, secretin sau CCK. Tolerana la glucoz este sczut la majoritatea PC. Uneori exist hiperglicemie "a jeun". Testul de toleran la glucoz trebuie practicat la toi bolnavii bnuii a suferi de o PC. Un diabet asociat cu o durere abdominal ridic posibilitate a unei pancreatite ori a unui neoplasm pancreatic. Testul Schilling evidentiaz malabsorbia pentru vit. B12 la 35-40% din bolnavi. Malabsorbia dispare dup administrarea oral de extracte pancreatice bogate n enzime. Fosfataza alcalin poate crete n cadrul colestazel. La fel bilirubina seric. EXPLORRI IMAGISTICE Examenul radiologic. Radiografia gastrointestinal cu substan de contrast Ecografia Tomografia computerizat Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE)
89

- maldigestie, clivare, insuficien a

Biopsia pancreatic percutant sub ghidaj TC sau ecografie TESTE PENTRU APRECIEREA FUNCIEI PANCREATICE EXOCRINE Aceste teste sunt fie teste de stimularea pancreasului exocrin, fie de aprecierea digestiei intraluminale. TESTUL LA SECRETIN Testul la secretin se practic n scopul explorrii funciei secretorii pancreatice. n acest scop proba are doi timpi: a. iniial, se evacueaz vezicula biliar cu sau fr utilizarea colecistokineticelor (proba cu secretin pancreozimin sau secretin-cerulein). Pentru evacuare se practic tehnica tubajului duodenal clasic Meltzer-Lyon. Eprubeta cu bil e, recoltat timp de 20 minute, este considerat proba zero de suc pancreatic; b. ulterior, timp de 60-80 minute, se recolteaz suc pancreatic. Se poate studia nivelul secreiei i numai colectnd sucul pancreatic doar 25 minut( (tehnica Bolgert). Stimularea secreiei de suc pancreatic se face utiliznd secretin, prin diverse metode: a. metoda Dreiling-Janawitz, care utilizeaz calea intravenoas de administrare a secretinei; b. metoda Johnson-Ellis-Levitt, care administreaz subcutanat stimulentul secretagog; c. metoda Banwell n care secretina se administreaz n perfuzie endovenoas continu;
Sucului pancreatic recoltat i se determin volumul i concentraia, maxim n bicarbonai (prin msurarea pH-ului).

Sunt autori care cerceteaz i ali parametri n cadrul testului de secretin I anume: - timpul de laten reprezentat de durata perioadei care ine de la injectarea secretinei i pn la apariia rspunsului pancreatic; - activitatea enzimelor pancreatice: lipaz, tripsin, amilaz; - indicele funcional pancreatic (IFP) Demole care reprezint: IPF = volumul secreiei pancreatice x activitatea lipazei pancreatice. Dac la proba de stimulare cu secretin, testul este negativ, se practic stimularea suplimentar cu metilcolin. Valorile normale ale testului cu secretin, dei variabile cu metoda, pot fi exprimate n limitele unui domeniu de variaie, centrat n jurul unor valori medii Valorile normale ale parametrilor cercetai prin testul cu secretin. Parametrul cercetat/unitatea de msur Valoarea medie Domeniul de variaie 3,7-3,8 2-7,5

Volumul sucului pancreatic (ml/lKg corp) Concentraia maximal de bicarbonai (mEq/litru 111-112 90-152 Concentraia maxim de amilaz (u/kg corp) 23 6-57 Concentraia maxim de lipaz (ml NaOH N/l0) 45-46 35-55 Concentraia n tripsin (U.Gross-Michaelis) 20 18-43 I. F.P. Demole peste 2 500

Stadiul secreiei sucului pancreatic prin testele de stimulare permite a identifica: 1. deficienele totale de secreie ale pancreasului exocrin (pancreatite cronice - insuficien secretorie, tumori ale capului pancreasului - insuficien excretorie) .
90

2. deficienele cantitative de volum al sucului pancreatic, cu meninerea celorlali parametri n limite normale (insuficien excretorie pancreatic). 3. deficiene calitative ale sucului pancreatic secretat n volum normal: a. scderea concentraiei maxime de bicarbonai, dar cu nivel aproape normal al activitilor enzimatice (pancreatit cronic). b. concentraie maxim a bicarbonailor, normal n sucul pancreatic, dar nivel redus al celor trei enzime (fibroz pancreatic, pancreatit cronic asociat cu colit ulceroas sau coexistent cu diabetul zaharat etc.). Nivelul maxim al enzimelor scade n sucul pancreatic i n sindroamele de malabsorbie. 4. Secreia discordant, caracterizat prin prezenta n sucul pancreatic recoltat a triadei: - concentraia maxim a enzimelor normal; - volum crescut al sucului pancreatic; - concentraia maxim de bicarbonai redus. Starea secretorie discordant a funciei pancreasului exocrin este specific hemocromatozei, steatofibrozei hepatice, sindromului Zollinger Ellison. Examenul sucului pancreatic, dup testul de stimulare cu secretin, poate fi mbuntit prin studiul celularitii sedimentului, dup centrifugarea sucului. Examenul permite a vizualizarea ntr-o proporie de 50-85% din cazuri a celulelor neoplazice n caz de turn or malign pancreatic. De asemenea, n sucul pancreatic recoltat se poate cerceta prezena hemoragiilor oculte.

TESTUL COMBINAT LA SECRETIN I COLECISTOKININ (CCK) ORI CERULEIN ANALOG AL COLECISTOCHININEI). CCK (sau ceruleina) determin secreie crescut le enzime pancreatice care se msoar n sucul duodenal. Ceruleina crete concentraia seric a polipeptidului pancreatic; n PC acest rspuns este diminuat. Debitul secretor de enzime este proporional cu masa exocrin funcional. n PC avansat, la acest test scade att debitul de bicarbonat ct i cel de enzime pancreatice. n cancerul pancreatic debitul de enzime scade n 90% din cancere cefalice i 70% din cele ale corpului i cozii. Testul are valoare orientativ, n diagnosticul diferenial ntre pancreatita cronic i cancerul de pancreas. De asemenea, n unele cazuri cu afeciuni ale mucoasei intestinului subire i cu malabsorbie, sau n alte cancere de tub digestiv, acest test poate deveni anormal. Creterea cantitii de grsimi n scaun se apreciaz prin coloraia cu Sudan; n PC grsimile au valori peste normalul de 7 g/24 ore la un aport oral de 100 g de lipide n 24 ore. Pierderea de grsimi exprim insuficien pancreatic exocrin (deficit de lipaz cu maldigestie), dar poate aprea i n malabsorbia propriu-zis. Dac eliminarea fecal de grsimi scade la administrarea oral de enzime pancreatice, se susine originea ei pancreatic.

Creterea azotului fecal (azotoree) la peste 2,5 g/24 ore poate rezulta din maldigestia proteic prin lipsa de enzime proteolitice, dar apare i n malabsorbie. Nici dozarea grsimilor n scaun, nici dozarea azotului, nu permit diferenierea maldigestiei de malabsorbie. Activitatea chimotripsinei n scaun scade n PC, dar exist rezultate fals pozitive ale probei n 10% din cazuri.

91

30 Evaluarea functionalitatii intestinului subtire in sindromul de malabsorbtiei Explorarea functiei de absorbtie intestinala are valoare in diagnosticul malabsorbtiei. Se folosesc teste cu radioizotopi , dar in lipsa acestora si o serie de teste cu o sensibilitate destul de mare. a. explorarea absorbtiei hidrocarbonatelor: Se foloseste current testul cu D xiloza care este o pentoza inactiva metabolic si care administrata per os se absoarbe la nivelul jejunului si se elimina in totalitate prin rinichi. In testul maximal se administreaza 25 g de D xiloza, iar in cel minimal 5g de D xiloza, dupa care se recolteaza urina timp de 5 ore. Dupa testul maximal, xilozuria este de minim 4-5 g, iar dupa cel minimal de 1,6-1,8 g. Valorile trebuie corectate cu varsta, peste 40 de ani absorbtia jejunala a xilozei scazand cu 10% pentru fiecare decada de varsta. b. explorarea absorbtiei lipidelor si proteinelor: Pentru lipide se utilizeaza I131, acid oleic, sau C14 administrate pe cale orala in doze standard. Pentru proteine se utilizeaza proteine marcate cu I 131, Cr131, S131. Se urmareste radioactivitatea sanguina si fecala. c. explorarea absorbtiei fierului, care se face in duoden si in intestinal proximal, se efectueaza prin urmarirea sideremiei cu ajutorul fierului radioactiv (Fe99) administrate per os. d. Explorarea absorbtiei vitaminei B12, pentru evaluarea suferintei sectorului ileal: se foloseste testul Schilling. Evaluarea factorului intrinsec ajuta la diagnosticul de anemie pernicioasa si atrofie gastrica. Prin aceasta proba se determina eliminarea urinara de vit. B 12 marcata cu CO60 administrata pe cale orala. La normali in urina din 24 h, se elimina intre 1040% din vitamina B12 administrata, procentul cel mai ridicat de eliminare fiind in al doilea esantion de urina. Eliminarile sub 8-10% sunt patologice si se intilnesc in anemiile pernicioase sau in sindromul de malabsorbtie. Pentru diferentiere se repeta testul Schilling combinat cu administrarea de factor intrinsec. In anemia pernicioasa testul Schilling combinat cu factorul intrinsic se normalizeaza.

31. Teste fuctionale hepatice sdr de hiperreactivitate mezenchimala Teste de investigare a sindromului de hiperreactivitate mezenchimal. Stimularea mezenchimului se traduce prin hiperreactivarea celulelor Kupffer i infiltraii limfoplasmocitare periportale ce pot fi evideniate prin urmtoarele teste : electroforeza proteinelor : scderea nsemnat a albuminelor asociat cu o cretere marcat a gamaglobulinelor, semnific un prognostic defavorebil n hepatita viral. imunelectroforeza : evideniaz modificarea cantitativ i calitativ a fraciunilor proteice. imunodifuzia radial : arat c IgA predomin n hepatita cronic agresiv i n ciroza alcoolic. teste de labilitate seric : furnizeaz date orientative. Sunt pozitive atunci cnd scad albuminele, cresc globulinele i apar n hepatite acute i cronice, ciroze ct i n alte afeciuni hepato-biliare. viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) : crescut n procesele inflamatorii acute i

92

cronice hepato-biliare. 32. Teste fuctionale hepatice sindromul hepatopriv 1. Metabolismul protidic

Ficatul sintetizeaz albumina, 1-glicoproteinele, 2-haptoglobina, transferina, ceruloplasmina, enzimele, factori de coagulare. Teste de explorare: proteinemia total + fraciuni teste de labilitate seric amoniemia teste de coagulare pseudocolinesteraza seric

Albuminemia normal : 4,2-5,6 g/100ml ser. n leziunile hepatice cronice valoarea albuminei este sczut. Colinesteraza seric : valoarea normal 3000-8000 UI/ml. Scderea ei semnaleaz hipoalbuminemia i are semnificaie grav n hepatitele cronice i n ciroz. Factorii de coagulare : fibrinogenul plasmatic : valoarea normal 0,2-0,4 g/100ml. Crete n hepatitele acute i ciroza cardiac. Scade n stadiile tardive ale cirozei atrofice. Explorarea complexului protrombinic : Testul Quick : valori normale 13sec.= 80% i 18sec.= 110%. Valori sub 60% indic disfuncie celular sau obstrucie biliar care mpiedic absorbia de vitamin K. Testul Koller : testul saturrii cu vitamin K permite diagnosticul diferenial ntre disfuncia hepatocelular i absorbia anormal de vitamina K. Testul cu metionin : arat incapacitatea ficatului de a metaboliza acest aminoacid. Normal se elimin prin rinichi 13% din cantitatea ingerat. Eliminri mai mari de 19% au semnificaie patologic.

2.

Metabolismul glucidic

Testele de investigare ale metabolismului glucidic au specificitate redus pentru afeciunile hepatice, deoarece glicemia este reglat de factori extrahepatici. Se fac teste :

93

 testul toleranei la glucoz testul toleranei la fructoz testul toleranei la galactoz teste de glicogenoliz provocat

3.

Metabolismul lipidic

Ficatul prezint un rol esenial n captarea i oxidarea lipidelor, n sinteza fosfolipidelor, esterificarea colesterolului, producerea de corpi cetonici, de lipoproteine. n afeciuni hepatice toate aceste substane vor prezenta anomalii de sintez reflectate de unele teste statice i dinamice . Teste statice : lipemia total lipidograma colesterolemia total i raportul colesterol total colesterol esterificat. trigliceride, acizi grai, corpi cetonici Teste dinamice : testul de toleran la grsimi

33. Teste functionale hepatice sindromul bilioexcretor Investigarea biliogenezei si a excretiei bilei Excretia biliara se evalueaza prin tubaj dodenal obisnuit sau tubaj duodenal minutat, drenaj biliar cu colecistochinina sau testul Caroli de eliminare biliara a BSP, colecistografie, colangiocolecistografie Examenul macroscopic, microscopic, biochimic, parazitologic, bacteriologic al bilei

94

Examenul macroscopic bila A (coledociana), bila B (veziculara), C (hepatica) Determinarea unor componenti ai bilei in sange si urina Determinarea bilirubinei conjugate si neconjugate Bilirubina direct crescut : hepatita epidemic icter parenchimatos de cauze diferite icter prin obstrucie colestaz ciroz hepatic sindrom Dubin-Johnson septicemii boli infecioase grave tezaurismoze intoxicaii nsoite de alterri hepatice

Bilirubina indirect crescut : hepatit epidemic inter prin obstrucie boal Meulengracht anemie hemolitic bilirubinemie prin unt distrucie eritrocitar crescut : infarct pulmonar, hemoragie intestinal, resorbia unui hematom

95

 intoxicaii nsoite de hemoliz Colalemia creste in icterul obstructiv si in CBP Colesterolemia creste in colestaze , scade in hepatite Fofataza alcalina Leucin aminopepdidaza 5 nucleotidaza

96

Determinarea urobilinogenului

34. Diagnosticul diferential al icterelor

97

Icter hepatic

Icter hemolitic

Icter mecanic litiazic

Icter mecanic neoplazic

A. Clinic Debut febril Ficat dureros Icter progresiv Hepatosplenomegalie Urini hipercrome Scaune decolorate

Clinic Afebril Absenta durerii Icter pal Absenta hepatomegaliei Prezenta splenomegaliei Urini intens hipercrome

Clinic Afebril/febril Colii repetate Icter variabil Posibila hepatomegalie moderata Colecist palpabil Urini hipocrome Scaune decolorate in mod variabil Sindrom colalic(prurit generalizat, bradicardie, hipotensiune arterial) BD Colesterolemia colalemie + colalurie + bilirubinemie ++ Urobilinogen Stercobilinogen Probe de disproteinemie + VSH+ sau N BSP ++ Enzime specific crescute: Fosfataza alcalina Leucinaminopeptidaza Gamaglutamiltranspeptidaza 5 Nucleotidaza Proteina C reactiva+ Alfafetoproteina negativa

Clinic Afebril Dureri progressive Icter progresiv hepatomegalie moderata posibila Colecist palpabil uneori Urini hipocrome Scaune decolorate invariabil

B.Paraclinic BD si BI colesterolemia colalemie colalurie bilirubinurie ++ Urobilinogen+ Stercobilinogen + Probe de disproteinemie ++ VSH++ BSP +++ GOT++++ GPT ++++ LDH5++ OCT++ Hipersideremie importanta Hipercupremie importanta

B.Paraclinic BI Colesterolemia N colalemie colalurie bilirubinurie Urobilinogen+ + Stercobilinogen + ++ Probe de disproteinemie + + VSH+ BSP N Enzime nemodificate Modificari eritrocitare: Reticulocitoza Sferocitoza Microcitoza Rezistenta osmotica Hipersideremie Hipercupremie

BD Colesterolemia colalemie + colalurie + bilirubinemie ++ Urobilinogen Stercobilinogen Probe de disproteinemie N initial VSH+ ++ BSP ++ Enzime specific crescute Fosfataza alcalina Leucinaminopeptidaza Gamaglutamiltranspeptidaza 5 Nucleotidaza Proteina C reactiva prezenta Alfafetoproteina prezenta

35. Teste functionale hepatice sindromul de hepatocitoliza

98

Teste de investigare a sindromului de hepatocitoliz 1. Modificri enzimatice Enzimele catatalizatoare n procesele de aminoacidogenez sunt reprezentate de transaminaze. Valori ridicate ale acestora semnaleaz distrucia celular. G.P.T. (transaminaza glutamopiruvic) : valoare normal 25 U.Karmen/ml, sau 2-16,5 U.I. G.O.T. (transaminaza glutamooxalacetic) : valoare normal 40 U.Karmen/ml, sau 2-20 U.I. n hepatitele acute transaminazele cresc brusc, pe cnd n hepatitele cronice cretera lor indic agravarea leziunilor existente. Transaminazele mai pot fi crescute n afeciuni biliare inflamatorii i obstrucie coledocian. Coeficientul de Ritis = GOT/GPT = 1,3-1,6 Subunitar litiaza biliar cu inflamaie i n obstrucia coledocian. Supranuitar obstruciile intrahepatice i metastazele tumorale n ficat. LDH (lactatdehidrogenaza) : se gsete n ficat miocard, muchi striat i eritrocite. Valori normale : 40-160 U/l. n afeciunile hepatice cresc n special fraciunile LDH3 i LDH5. GOR (glutamatoxidoreductaza) : prezint modificri numai n hepatitele acute grave, n procesele distrofice sau necrotice din hepatitele cronice i ciroza hepatic. OCT (orntin-carbamil-transferaza) : investigheaz leziunile incipiente ale hepatocitului. Valoarea normal : 5mU/ml. SD (sorbitoldehidrogenaza) : crete n icterele hepatocelulare i rmne nemodificat n cele obstructive. 2. Modificri vitaminice Vitamina B12 prezint o cretere a concentraiei serice n necrozele hepatocelulare doarece ficatul este depozitul ei principal. 3. Modificri minerale Sideremia : Valori normale: 80-150g/100ml 60-140g/100ml Creteri importante : hepatitele toxice, hepatitele alcoolice, obstrucii biliare Cupremia : Valori normale: 70-140g/100ml 85-155g/100ml Creteri importante : hepatita viral, ictere obstructive.

99

36. Explorarea sistemului renal. Examenul sumar de urina Densitate - normal 1015-1025 Determinare- se pune o cantitate de urina intr-un cilindru gradat de 100ml in care se introduce urodensimetrul. Citirea se face la meniscul inferior. Reactia urinei - in alimentatia mixta trebuie sa gasim in mod normal o reactie acida. Ph normal 6-7,2. Determinare cu ajutorul hartiei Ph. Proteinuria - determinare calitativa Metoda cu acid sulfosalicilic: peste 3-4 ml de urina, intr-o eprubeta, se adauga 5-6 picaturi de acid sulfosalicilic 20%. In functie de cantitatea de proteine, apare o opalescenta sau un precipitat. Glicozuria - determinare calitativa Metoda Benedict: intr-o eprubeta se pun 2ml reactiv Benedict, se adauga 0,2 ml urina. Se fierbe la flacara timp de 3 minute, se lasa sa se raceasca. Daca urina contine glucoza, apare un precipitat verzui - galben - rosu, in functie de cantitatea de glucoza. Urobilinogen. Determinare metoda Erlich. Urobilinogenul da cu reactivul Erlich o culoare rosie. Peste 5 ml de urina, intr-o eprubeta, se adauga 0,5 ml reactiv Erlich. Reactia este pozitiva cand apare culoarea rosie. Pigmenti biliare. Metoda cu iod. Intr-o eprubeta se pun circa 5 ml de urina. Cu o sticluta picatoare se lasa sa curga pe peretii eprubetei cateva picaturi de solutie alcoolica de iod 1%. Aparitia unui inel verde la nivelul de contact dintre cele doua solutii indica prezenta bilirubinei. Sedimentul urinar. Din sedimentul obtinut in urma centrifugarii unei cantiati de 5ml urina la 1550 rpm, se pune o picatura intre lama si lamela. Se examineaza la microscop. Se pot identifica urmatoarele elemente: celule epiteliale: plate, rotunde, leucocite, hematii, cilindrii hialini, granulosi, hematici, leucocitoari, cerosi. Elemente cristaline: urati, acid uric, oxalati de calciu, fosfati amoniaco-magnezici, fosfati de magneziu, leucina, tirozina. 37. Explorarea sistemului renal. Evaluarea hematuriei

100

HEMATURIE (>3 hematii/cmp) Urocultur Pozitiv Infecie

-Cistite bacteriene -TBC -Pielonefrite -Prostatite Uretrite

Negativ Control teste coagulare

-Timp protrombin -Timp parial tromboplastin -Numr trombocite -

Normale
Control proteinurie sub1g-zi peste 1g-zi Control pielogram i.v. (IVP) IVP pozitiv renal -tumori -chiti -calculi IVP negativ uretral -tumori -calculi -diverticuli

Anormale
Defecte de coagulare

-trombocitopenii -medicamente anticoagulante

Control biopsie renal pozitiv - glomerulonefrite - nefrite interstiiale - vasculite Control cistoscopic negativ
-hematurie benign familial -hematurie idiopatic

pozitiv - tumori - calculi - diverticuli - traumatisme

negativ control arteriogram renal pozitiv negativ - vasculite -infarct renal -tumori control biopsie renal -chiti -tromboze venoase -malformaii arterio-venoase

38.Teste functionale renale glomerulo-tubulare

Evaluarea funciilor glomerulo-tubulare Formarea i eliminarea urinei prin mecanisme complexe de filtrare glomerular, reabsorbie i secreie tubular, constituie elementul fundamental prin care rinichiul intervine n meninerea

101

homeostaziei mediului intern, asigurnd echilibrul metabolismului hidro-mineral, acido-bazic, proteic, glucidic, lipidic, eliminarea produilor de catabolism a unor toxine endo- i exogene, reglarea tensiunii arteriale i a hematopoiezei. Explorarea funcional renal presupune: 1. Teste ce exploreaz funcia glomerular :

clearanceul clearanceul ureei determinarea fluxului renal plasmatic 2. Teste ce exploreaz funcia tubular

a. Teste globale : teste ce exploreaz elasticitatea funcional renal (proba de diluie i de concentrare a urinii) b. Teste ce exploreaz preponderent tubul proximal : explorarea capacitii maxime de reabsorbie tubular explorarea secreiei tubulare active c. Teste ce exploreaz predominent tubul distal : explorarea funciei de meninere a echilibrului acido-bazic 1. Teste ce exploreaz funcia glomerular : Clearance-ul unei substane reprezint volumul de plasm epurat de o anumut substan, la nivel renal n unitatea de timp. C = U x V/P Unde : C = clclearance-ul (ml/min) V = volumul urinar n unitatea de timp (ml/min) U = concentraia urinar a substanei (mg%) P = concentraia plasmatic a substanei (mg%) Explorarea filtrrii glomerularese efectueaz cu ajutorul unor substane cum ar fi inulina, manitolul, tiosulfatul de sodiu i care trebuie s ndeplineasc anumite condiii : s fie filtrate liber prin glomeruli s nu fie reabsorbite sau secretate la nivelul tubilor s nu fie metabolizate n organism s nu se fixeze pe proteine plasmatice s nu fie toxice s poat fi dozate n snge i urin

102

a. Clearance-ul creatininei. Valoarea normal este : = 130 +/- 2 ml/min = 110 +/- 2 ml/min Clearance-ul cu creatinin exprim valoarea filtratului glomerular, fiind independent de alimentaie i debit urinar. b. Clearance-ul ureei. Valoarea normal este : = 75 ml/min este condiionat de vrst, regim alimentar, efort fizic, hipercatabolism i mai ales de diurez. c. Determinarea fluxului plasmatic renal Fluxului plasmatic renal reprezint volumul de plasm care perfuzeaz rinichii n unitatea de timp. Se determin cu ajutorul unor substane care sunt eliminate integral la o singur trecere prin rinichi. O astfel de substan este acidul paraaminohipuric PAH, iar valoarea normal a clearanceului acestei substane este de 500-700 ml/min. n condiii patologice FPR se calculeaz astfel : FPR = Cl PAH/E PAH Unde : Cl PAH = clearance-ul renal al PAH EPAH = extracia renal a PAH Deoarece : EPAH = P PAH - R PAH P PAH

Unde: P PAH = concentraia PAH n sngele arterial R PAH = concentraia PAH n vena renal nlocuind n formul ClPAH i EPAH se obine : FPR = U PAH x V P PAH - R PAH

Scderea FPR sub 400 ml/min = scderea irigaiei renale datorit unei afeciuni glomerulare sau tubulare. d. Determinarea fluxului sanguin renal Fluxului sanguin renal reprezint cantitatea de snge care perfuzeaz rinichii n unitatea de timp:

103

FSR = FPR/(1-Ht)= Cl PAH/EPAH(1-Ht) Valoarea normal a FSR = 1280 ml/min e. Fracia filtrant Fracia filtrant reprezint fraciunea de plasm exprimat n procente, filtrat la nivelul glomerulilor n unitatea de timp : FF = FG/FPR = Cl (creatinin)/Cl PAH Valoarea normal a FF este de 20% din FPR

Modificri patologice : n glomerulonefrita acut : FG FPR nemodificat FF n glomerulonefrita cronic : FPR FG scade n spt. 34 de la instalarea procesului patologic FF variabil n pielonefrita cronic : FPR FG scade n fazele terminale FF n insuficiena renal acut : explorare dificil datorit volumului sczut de urin n faza anuric Cl i extracia sunt suprimate n faza poliuric Cl i extracia sunt reduse n caz de evoluie favorabil clearanceurile se normalizeaz n aproximativ 6 luni. 2. Explorarea capacitii de diluie i concentrare renal a. Explorarea funciei de diluie

104

 testeaz capacitatea rinichiului de a excreta o sarcin de ap oferind informaii asupra posibilitilor funcionale maxime a glomerulilor ct i a tubilor. const n aprecierea cantitii de urin eliminat i determinarea densitii fiecrei probe recoltate din 30 n 30 min. timp de 4 ore dup ingestia a jeun a unei cantiti de 1,5l de ap sau ceai. n mod normal dup 4 ore se elimin 1300-1500 ml urin. Densitatea urinii scade ajungnduse la valori minime de 1001-1003 a uneia din probe. Ali parametri ce caracterizeaz proba de diluie : osmolaritatea urinar < 60 ml/min osmolaritatea plasmatic se modific nesemnificativ raportul UOSM/POSM < 0,2 nivelul de ADH plasmatic tinde spre 0 b. Explorarea funciei de concentrare continu proba de diluie fr a mai ingera lichide. urina se colecteaz la fiecare or, se msoar cantitatea i se determin densitatea probelor, iar proba poate fi ncheiat atunci cnd densitatea se ridic la densitatea de 1030. funcia renal normal este atunci cnd avem o densitate de 1025-1030. Ali parametri ce caracterizeaz proba de concentrare : debitul urinar < 0,6 ml/min osmolaritatea plasmatic < 298 mOsm/l osmolaritatea urinar > 850 mOsm/l raportul UOSM/POSM > 2,9 nivelul de ADH plasmatic = 3-6 pg/ml 3.Teste ce exploreaz predominent tubul proximal a. Explorarea capacitii maxime de reabsorbie tubular se realizeaz prin studiul capacitii maxime de transport transtubular a glucozei, substana care se reabsoarbe n proporie de 100% la nivel tubular. nivelul plasmatic > 170-180 mg% - capacitatea de reabsorbie tubular este depit i glucoza se elimin prin urin. explorarea se face perfuznd glucoz la un debit care asigur o glicemie stabil peste 500mg%, dup care se recolteaz urina la 10, 20, 30 minute. se mai determin glicemia, Cl inulinei TmG = (PG x Cl inulin)-(UG x V) Unde : PG = concentraia glucozei n snge UG = concentraia glucozei n urin V = volumul urinar Valoarea normal a TmG = 350-380 mg/min

b. Explorarea secreiei tubulare active

105

 se realizeaz prin determinarea Tm al unor substane secretate activ tubular cum ar fi PAH, fenolsulfonftaleina (PSP), sulfamide, penicilina, acid uric, acid acetic, acid lactic. TmPAH se calculeaz dup administrarea intravenoas de PAH n concentraii ce depesc capacitatea maxim de transport transtubular TmPAH = PAHeliminat PAH filtrat TmPAH = (UPAH x V)-(0,83 PPAH x Cl inulina) 0,83 = factor de corecie pentru cota de PAH legat de proteine UPAH = concentraia urinar a PAH PPAH = concentraia plasmatic a PAH V = volumul urinar Valori normale = 80 +/- 7 mg/min. 4.Teste ce exploreaz predominent tubul distal a. Testul acidifierii urinei dup administrarea a jeun a 5-7g ClNH4, se recolteaz dou eantioane de urin crora li se determin pH-ul. un rinichi normal are capacitatea de a scdea pH-ul urinei sub 5.

b. Testul alcalinizrii urinei ingestia a 15g bicarbonat de Na n soluie provoac dup 2 ore alcalinizarea urinei pn la un pH=8 Testul msoar intervenia tubilor renali n corectarea alcalozei prin creterea eliminrilor de bicarbonai. 39. evaluarea raportului ventilatie pefuzie in patologia respiratorie Teste de evaluare a raportului V/P. Evaluarea distributiei intrapulmonare a volumelor de aer se determin cu ajutorul unor teste cantitative, cum este testul respiratiei unice de O2 : 100%, care masoara concentraia fractionat a azotului FEN2 din aerul expirat, dup o expiraie maxim, care urmeaz unui inspir maxim cu un volum gazos de O 2 100%. Curba inregistrat prezint 4 faze: 1. Eliminare a aerului din spatiul mort. 2. Eliminarea aerului din caile aerifere si din aerul alveolar. 3. Eliminarea aerului alveolar. 4. Eliminarea aerului din alveolele hipoventilate (alveolele lente). Calculul indicelui de azot sau determinarea concentraiei azotului din primii 500 de ml. eliminai, care conin aer alveolar si aer din spaiul mort. Rezultatul de 2%. al indicelui de azot apreciaz ca aerul inspirat se distribuie i se amestec omogen. Depsirea acestei valori susine asincronismul n distribuia ventilaiei. Testul poate fi folosit i pentru determinarea volumului de inchidere si a capacitaii de inchidere a cailor aerifere, valori, care cresc semnificativ in sindromul obstructiv.

106

Timpul de mixica, test care exploreaz distribuia ventilatiei, se masoar cu ajutorul unui gaz strin (He) i are valoarea normala situata intre 1 min. 30 sec. si 3 min. in afeciuni care duc la inegalitatea ventilaiei in plmni, timpul de mixica depaete limitele normalului, atingnd ca n cazul emfizemului sau al bronitei cronice valori pn la 7-8min. Difuziunea i circulaia pulmonar sunt investigate prin metode de strict specialitate: capacitate de difuziune, cateterism cardiovascular, toracografie cu ra-dioizotopi, scintigram pulmonar, angiografie, pneumoangiografie, n vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticiparea unui prognostic.

107