1

Corectat Pag.148
Tulburările obsesivo-compulsive
Paul M.Salkovskis şi Joan Kirk

Tulburările obsesiv-compulsive sunt cunoscute demult în literatura de

specialitate şi chiar în scrierile diferiţilor autori sau au fost descrise la anumite
celebrităţi (lady Macbeth,Ch.Darwin).
Multe din descrierile iniţiale erau dominate de conţinutul religios al
obsesiilor,motiv pentru care adesea erau considerate,conform modelului religios
al bolii psihice din acele vremuri drept “lucrări ale diavolului”,sau ulterior
fenomenul a căpătat şi alte explicaţii empirice (ca fiind legate de o contaminare
microbiană iradiaţii etc).
Din secolul al 19-lea,modelul religios începe a pierde din
importanţă,fenomenele fiind legate mai ales de stările depresive,pentru ca abia
în secolul al 20-lea să fie privite ca sindroame separate.
În primele descrieri ale lui Freud,acesta a considerat simptomele obsesive
ca regresiuni în stadiul pregenital-sadic al desvoltării,cu fiind un conflict între
agresivitate şi supunere,curăţenie-murdărie,ordine-desordine.Legat de aceasta
s-a vorbit că aceşti pacienţi au “graniţe slabe ale eu-lui” şi că aceste stãri pot fi
privite chiar ca stãri “pre-psihotice”.
Astfel de puncte de vedere au rezultat şi din tratamentul necorespunzător
aplicat acestor fenomene (cum ar fi prescripţia de neuroleptice),opoziţia iniţială
la tralamentul behavioral din motivul că acesta ar determina pe pacient la
apărări şi psihoze precipitate.
Înainte de 1960 prognosticul acestor tulburări era nefavorabil,cu
recomandări ca internarea pe termen lung sau chiar psihochirurgia.Dar au
început să se raporteze succese cu tratamentul behaviorist,ritualul obsesiv fiind
considerat ca un fenomen legat de o învăţare patologică a unor fenomene cum
ar fi evitarea sau neutralizarea.S-au obţinut succese în fobii cu ajutorul metodei
de desensibilizare dar încercarea generalizării acestei metode nu a dus la
succes.
………………………………….130……………………………..
Natura problemei
Obsesiile sunt idei nedorite şi intrusive,imagini (tablouri mentale) şi
impulsuri (impulsuri silite).Ele sunt privite de către pacient ca fiind repugnante,
inacceptabile, greu de înlăturat.O mare varietate de stimuli-provocatori pot
provoca obsesiile.Odată obsesia începută,ea este acompaniată de sentimentul
de disconfort sau anxietate şi de impulsul neutralizării obsesiei (sau a
consecinţelor sale).Neutralizarea adesea ia forma unui comportament compulsiv
(cum ar fi spălatul sau controlatul). Uneori acest comportament este acompaniat
de un impuls subiectiv al rezistenţei de a realiza comportamentul compulsiv.
Comportamentele compulsive sau neutralizante apar de obicei sub forma
unor stereotipii sau în concordanţă cu ideosincrazia creată de anumite “reguli”
definite şi asociate cu anxietate temporară directă sau aşteptată,iar când
ritualizarea este blocată, anxietatea ar trebui să crească.
 2
Comportamentele de neutralizare includ schimbări în activitatea
mentală,cum ar fi gândirea deliberată a unor idei de răspuns la ideia
obsesivă.Pacientul,de asemenea desvoltă comportamente de evitare, în mod
particular evitând situaţiile care pot declanşa ideile obsesive.
O trăsătură importantă a problemelor obsesive este aceia a reflectării
calme,pacientul de obicei priveşte obsesiile sale şi comportamentul ca fiind
declanşate inconştient sau excesiv,cel puţin ca grad.
……………………………..130-131………………………………
Clinic,fenomenul obsesivo-compulsiv a fost divizat în:
1.Idei obsesive fără comportamente compulsive evidente (ruminaţia obsesivă).
2.Obsesii cu compulsiuni deschise (ritualuri obsesive).
Această divizare simplă a fenomenului obsesivo-compulsiv într-un fenomen
cu manifestari acoperite şi altul cu manifestãri descoperite este însă superficialã
şi poate masca importante calităţi funcţionale.
Modelul psihologic al obsesiilor pune bază mai ales pe semnificaţia
funcţională a compulsiunilor acoperite şi descoperite (fenomen cunoscut sub
denumirea de comportament de neutralizare).
Pe această bază,obsesiile sunt idei intrusive, imagini şi impulsuri care sunt
involuntare şi sunt acompaniate de o anxietate crescută,în timp ce neutralizarea
(comportamente compulsive acoperite sau descoperite) sunt comportamente
voluntare pe care pacientul le realizează cu intenţia de a reduce anxietatea (sau
riscul răului). Comportamentul deschis de neutralizare al pacienţilor poate fi
identificat în numeroase idei obsesive.Un exemplu este obsesia unui pacient că
va fi agresat de către un străin.El va avea mereu aceste gânduri,în prezenţa
unor persoane,şi se va simţi bine numai dacă ia anumite măsuri.Aceasta poate
conduce la lungi secvenţe ale intrusiunii-neutralizării-intrusiunii-neutralizării-
intrusiunii……şi aşa mai departe,obţinând un lanţ de idei care diferă în
funcţie,dar nu în conţinutul lor.
Conţinutul obsesiilor
Ideile obsesive,impulsurile şi imaginile uzuale constituie subiecte care sunt
repugnate pentru individ.Cele mai inacceptabile sunt gândurile intrusive şi ele
vor fi şi cele maI inconfortabile dacă apar.Aceasta explică aparentul paradox al
unui religios care gândeşte blasfemic, pacifistul care are impulsuri violente,sau
mama care gândeşte să-şi rănească copilul.Cele mai comune conţinuturi pentru
obsesii sunt arătate în tabelul 5.1,împreună cu exemplele tipurilor de gândire şi
asociat cu comportamente compulsive.

Tabel 5.1-Principalul conţinut al obsesiilor şi comportamentul compulsiv asociat

Exemple de obsesie Exemple de comportamente compulsive
Contaminare(microbi,murdărie etc) Sună medicul,analize
medicale,spălare mâini,sterilizare

Violenţă spre el sau alţii Nu doresc a fi singur cu

fiul,caut asigurare,ascund cuţitul
Voi face rău copilului
 3
………………………………..132…………………..
Tipurile de comportament compulsiv
O temă comună pentru mulţi pacienţi cu tulburări obsesiv-compulsive este
legată de apariţia unor comportamente adesea ridicole în viitor mai ales în
tendinţa de a preveni obsesiile,în dorinţa lor de a face ceva pentru a scăpa de
“chinul” repetării acestor idei parazite (obsesiile).Totuşi,pacienţii cu dorinţă
compulsivă de curăţenie adesea doar încearcă să controleze acest
comportament. Obsesia de curăţenie seamănă fobiei şi este caracterizată printr-
un o mare cantitate de “obiecte contaminate” şi cu multă evitare pentru a
preveni răul;când evitarea nu mai apare pacientul poate pune”lucrurile în ordine”
prin a se spăla sau a face curat.Un pacient cu obsesia murdăriei nu va cumpăra
de la second hand, chiar când cumpără legume le spală foarte mult.În obsesia
de a cerceta el va căuta să se convingă dacă nu şi-a făcut lui sau altora rău……
…………… ………………133……………….
Modelul psihologic al tulburărilor obsesiv-compulsive
Miezul caracteristic al fenomenelor obsesive sunt:
(1) evitarea obiectelor şi situaţiilor care declanşează obsesiile;
(2) obsesiile propriuzise;
(3) comportamentele compulsive şi ritualurile de gândire;

Pacienţii încearcă a evita obsesiile scoţând în afara situaţiile sau obiectele

care le declanşează.De exemplu,un pacient cu impulsuri violente va îndepărta
toate cuţitele din casa sa şi va evita oricând de a se afla singur cu persoana
care este în vizorul violenţei gândurilor lui.Mulţi pacienţi îşi limitează activitatea
şi mediul din jur pentru a minimaliza contactul cu stimulii lui obsesivi.
Când,în ciuda evitării,obsesia se produce,apar ca rezultat,ritualurile. Aceste
comportamente obsesionale se recunosc prin caracterul lor repetititv şi
asocierea lor cu anxietate în mod temporar sau cu aşteptarea acesteia,fără a
ritualiza,anxietatea accentuîndu-se mereu.Dacă obsesiile persistă şi ritualurile
devin extensive, pacienţii pot prezenta comportament ritualistic,ca un fenomen
aparent independent al obsesiilor, când se confruntă cu un “declanşator”
obsesional,pacientul încearcă să neutralizeze disconfortul anxios înainte ca
obsesia să apară,şi astfel să prevină apariţia ei.De exemplu,un pacient
controlează de 50-60 de ori uşa,când de fapt nu are nevoie de aceasta,aşa că
obsesia originală de a fi atacat de un spărgător nu se întâmplă nici odată.
Modelul psihologic este folosit ca bază în aprecierea cognitiv-behavioristă şi
în acest tip de tratament.
Baza este redată în tabelul 5.2.
Tabel 5.2:Modelul psihologic al tulburărilor obsesiv-compulsive
1. Obsesiile sunt gânduri care se asociază cu anxietatea(se
condiţionează).Anxietatea nu apare dacă nu este condiţionată de
gânduri.În cazul ideilor obsesive anxietatea nu scade din cauza apariţiei
comportamentului compulsiv de evitare sau neutralizare.
2. Compulsiunile sunt un comportament voluntar (fie deschis,fie doar
gânduri) care termină expunerea la aceste gânduri şi apar pregnant prin
 4
gradul de anxietate sau de disconfort produs.În acest fel,compulsiunile
aduc o scădere a distresului pentru scurt timp.
3. În acelaşi timp,pacienţii învaţă că evitarea comportamentelor poate
preveni ideile obsesive (şi anxietatea legată de ele),aşa încât apariţia
acestor gânduri să fie cât mai rară.

În sumar,evitarea previne expunerea la ideile care sunt provocatoare de

frică şi compulsiunile asociate (acoperite sau deschise);ambele tipuri de
comportament previn pacientul de o nouă şi dureroasă confruntare,atunci când
se expune la aceste gânduri sau situaţii care determină frică.Compulsiunile şi
evitarea previn starea de tensiune (anxietate):dacă pacientul stopează aceste
comportamente, pacienţii descoperă că lucrurile de care le este frică nu se vor
întâmpla.
Tratamentul presupune,deci,expunerea pacienţilor la stimulii care sunt
provocatori de frică,în timp ce îi încurajează să se confrunte cu aceste
situaţii,pentru a bloca ori ce comportament care previne sau face să înceteze
anxietatea(lucru posibil grasţie expunerii).În acelaşi timp, reapariţia fricii este
acum mai bine suportată,astfel când pacientul descoperă că lucrurile de care ei
se tem nu se mai întâmplă,cel puţin la aceiaşi intensitate şi în acel moment.

APRECIEREA
Aprecierea constă:
1. într-un interviu clinic detailat,
2. self-monitorizarea,
3. temele de acasă şi
4. observarea directă.
Principalele scopuri ale aprecierii sunt:
(1) De a cădea de acord cu o listă de probleme ale pacientului, agreată de
ambii parteneri;
(2) De a ajunge la o formulare psihologică a fiecărei probleme, incluzând
factorii predispozanţi,precipitanţi şi cei care în prezent menţin starea
pacientului;
(3) De a stabili suitabilitatea pentru tratamentul psihologic;
(4) De a aduce mijloace pentru a stabili progresul

Uzual în tratamentul cognitiv-behaviorist,aprecierea şi tratamentul merg

unul spre altul (se interpătrund),aşa că aspectul crucial al aprecierii aşteaptă
răspunsul la expunere,(fără neutralizare) lucru urmărit atât în cadrul
şedinţei,cât şi între şedinţe (graţie temelor pentru acasă).
Stabilirea este făcută cu mai mare atenţie şi mai în detaliu,în cadrul
acestui tip de boală,spre deosebire de altele din cauză că odată stabiliţi
factorii provocatori ai ideilor obsesive,activităţile de neutralizare şi
evitareapentru ca terapeutul şi pacientul să poată implementa rapid planul de
tratament.
Tratamentul se bazează pe două principii:al expunerii şi al prevenirii
răspunsurilor,se stabileşte odată ce detaliile aprecierii sunt complete.
 5
Factorii care determină suitabilitatea tratamentului
Deciziile privind suitabilitatea tratamentului sunt în mare centrate pe
întrebarea dacă problemele obsesionale sunt primare sau secundare unei alte
afecţiuni psihiatrice sau organice,pentru a şti cum să ne angajăm în tratament.
Dacă există o altă boală (mai ales depresia) atunci tratamentul acestei boli
este se va face la început.Dar nu este neobişnuit a vedea că şi după dispariţia
celeilate afecţiuni psihice obsesiile să rămână şi să necesite un tratament
ulterior.La schizofrenici de exemplu incidenţa obsesiilor este similară ca
frecvenţă cu acela din cadrul populaţiei generale,aşa încât este o problemă
identificarea lor,totuşi se pot diferenţia obsesiile din schizofrenie după o serie de
simptome specifice.Atenţia trebuie să fie mare deoarece unii obsesivi pot fi
etichetaţi pe nedrept schizofreni.
Lipsa dorinţei de tratament este de asemenea un factor important,
tratamentul fiind bazat pe un spirit colaborativ şi o activă participare a
pacientului la tratament. Dacă pacientul nu participă la tratament este greu de
continuat.
Primul pas: interviul iniţial
Interviul iniţial urmează formularea generală din cap.2.Astfel,se începe cu
întrebări deschise ca,”poţi să-mi vorbeşti despre problemele pe care le-ai avut
recent”.
Se va ţine cont de problemele care au afectat pacientul în ultima
săptămână;odată ce tabloul general a problemelor curente este obţinut,focusul
se deplasează asupra problemelor recente.Terapeutul va lua în considerare
posibilelor legături funcţionale, legate de evenimentul care tinde a declanşa
gânduri şi comportamente patologice.Dacă problema obsesională este
presupusă a fi la o înaltă tensiune şi pacientul este legat de aceasta,este de
folos un interviu direct cu o apreciere ca,”Eu sunt în mod special interesat să
cunosc gândurile care te deranjează sau orice altceva simţi tu ca fiind datorat
acestor gânduri”.
Obsesiile pot presupune,de asemenea şi imagini intrusive (tablouri
mentale),şi pacientul trebuie chestionat în legătură cu acestea.Un sumar a
procedurilor de apreciere este redat în tabelul 5.3 pe care îl prezentăm mai jos,
_______________________________________________________________
Tabelul 5.3
_____________________________________________________________
1 Conţinutul obsesiilor(vezi tabel 5-1)
Factorii cognitivi care declanşează obsesiile (ex.alte gânduri)
Neutralizarea cognitivă(cercetarea mentală sau “punerea la punct)
Evitarea cognitivă
Perceperea unei rezistenţe străine şi subiective la obsesii
Lipsa de sens
2 Partea emoţională
Natura schimbărilor de dispoziţie asociate cu obsesia (anxietatea, depresia,
disconfortul);natura asociaţiilor,exemplu dacă schimbarea de dispoziţie
precede sau continuă obsesia,sau ambele
3. Comportamental
 6
Declanşatorii pentru ideile obsesive
Evitarea deschisă sau (nu a mers în interior)situaţiile în care gândurile
obsesive pot apare
Evitarea deschisă;comportamente care sunt pe cale de a controla apariţia
obsesiilor
Ritualizarea deschisă
Cererea de asigurare,cerând altora să facă sarcinile care de altfel ar fi
asociate cu obsesia
4. Fiziologice
Declanşatori
Modificări fiziologice consecinţe ale obsesiilor

Terenul pe care se desfăşoară problema

Istoricul
Desvoltarea problemei şi a componentelor sale (obsesii, neutralizări,evitare)
Gradul de handicap creat pentru activitate,sex,funcţii sociale sau domestice
Relaţii semnificative
Beneficiul şi costul schimbărilor

Teste comportamentale
În clinică
În situaţii de sarcină

Observaţia directă
De către rude
În cursul vizitelor de acasă

Chestionare
Beck pentru depresie
Beck pentru anxietate

Self-monitorizarea
Jurnalul dispoziţiei,gândurilor,ritualizării,comportamentelor care apar ca rezlultat
_______________________________________________________________

Analiza detailată comportamentală

Odată un tablou general obţinut,interviul progresează printr-o analiză
detailată,folosind exemple specifice care caracterizează problema.Acest lucru
poate fi structurat în termenii unor sisteme de răspuns (pag.8-9),unde terapeutul
pune întrebări asupra unor aspecte comportamentale,cognitive, subiectiv/
emoţionale,fiziologice ale problemei.Se folosesc întrebări directe,cum ar
fi,”Acum eu aş vrea să cunosc tipul de de lucruri pe care le ai legat de această
problemă”.Informaţia priveşte ideile obsesive şi declanşatorii lor, evitarea şi
ritualizarea în fiecare sistem de răspuns.La fiecare pas, acurateţea înţelegerii
asesorului este cercetată prin folosirea rezumării.
 7
De exemplu,dacă este vorba de un comportament de spălare obsesivă:
”Hai să vedem dacă am un tablou clar al situaţiei obsesive în care tu te
afli.Există un număr de lucruri pe care tu îl faci din cauza acestei probleme;tu
încerci a evita a merge în locuri unde oameni murdari pot exista.Dacă nu poţi
evita asfel de locuri atunci tu te speli mult timp,până te simţi bine,dar aceasta
poate lua 1-2 ore.La fel faci şi dacă atingi ceva în casa ta deşi tu ştii că acolo
este curat.Uneori te speli chiar dacă nu ai atins nimic dar te simţi nesigur.Am
dreptate ?…Am uitat ceva?”.
Aspectele cognitive şi subiective
Principala atenţie când evaluăm experienţa subiectivă a obsesiilor este a
formei (dacă este vorba de gânduri,imagini sau impulsuri) şi a conţinutului
intrusiunilor. Conţinutul este de regulă ideosincarzic şi trebuie a fi stabilit în
detaliu. Pacientului i se pun întrebări ca aceasta, ”Gândurile
supărătoare,tendinţele,tablourile mentale vin neinvitate în mintea ta?”,”Ce fel de
gânduri sunt acestea?,Poţi descrie cum a fost ultima dată când ai fost deranjat
de acestea?”.
Mulţi pacienţi au deja o experienţă obsesională chiar în cursul interviului
(devenind distraţi sau neliniştiţi);este de ajutor a întreba pacientul ce se întâmplă
în acele momente.De exemplu,pacientul este întrebat,”Ai avut unul dintre acele
gânduri chiar acuma?”
Factorii declaşatori subiectivi ai gândurilor obsesive pot fi stabiliţi în
acelaşi timp cu studiul conţinutului ideilor obsesive.Declanşatorii pot include
gânduri sau imagini neobsesionale. De exemplu,un pacient este întrebat,”Tu ai
menţionat mai înainte că atunci când erai tulburat de gânduri ieri,acestea au
dispărut când ai început a citi un articol din ziar în care o mamă îşi maltrata
copilul.Mai sunt şi alte lucruri care pot să-ţi îndepărteze gândurile în aceiaşi
manieră?”
Neutralizarea acoperită.Ritualurile mentale trebuesc de asemenea
stabilite.Pacientul trebuie cu grijă chestionat asupra ocaziilor recente când ele
apar,focalizându-se pe gândurile sau imaginea pe care pacientul şi-o face în
mintea sa,sau oricare altă activitate mentală pe care el în mod deliberat
încearcă să şi-o formeze sau să o realizeze, exemplu,”Ai avut alte gânduri?” Te
gândeşti să pui aceste gânduri deoparte?”.
În multe cazuri cronice,conţinutul obsesiilor poate fi ascuns de către o
neutralizarea deschisă sau închisă.Acest lucru poate fi stabilit cerând
pacientului să-şi provoace obsesiile,să prevină neutralizarea şi atunci să descrie
rezultatele fenomenului.
………………………..138-39……………………………………
Evitarea.Aceasta poate apare în mod cognitiv,pacientul încercând a nu
gândi lucruri (a le evita) sau în mod franc încercând a se gândi la alte
lucruri.Aceasta poate nu numai să înpiedice expunerea şi reapariţia aşa cum a
fost descrisă mai sus,dar de asemenea,în mod paradoxal să crească
preocuparea de a se concentra pe gândurile despre lucruri pe care pacientul nu
le vrea a gândi despre ele(p.147).
Multe dintre caracteristicile proeminente ale obsesiilor sunt subiective şi pot
fi apreciate doar verbal;nu există criterii externe pentru simţul de a te pierde,de
 8
exemplu.Dar este crucial a stabili dacă pacientul crede sau nu ideile obsesive
pentru ca ele să se considere integrate în personalitatea sa.Este de asemenea
important a se stabili până la ce nivel pacientul poate rezista la obsesii şi
ritualurile asociate, acest lucru afectând acceptarea lor pentru prevenirea
răspunsului.
Absenţa rezistenţei nu implică că pacientul nu este un adevărat
obsesiv;Mulţi pacienţi,mai ales cei cu obsesia murdăriei au puţină rezistenţă
sau chiar deloc.Este de asemenea necesar a stabili până unde ideile obsesive
şi comportamentul este trăit ca o sensaţie neplăcută.Dacă pacientul este
convins de ideile sale şi nu manifestă nici un grad de anxietate,atunci el nu
trebuie privit ca un adevărat obsesiv.Aici este mai ales cazul în care ideile par a
avea o origine exterioară (“radiaţiile trec prin perete şi fac a mă spăla”).
Totuşi,judecata pe baza scăzutului nivel sensitiv este o funcţie a anxietăţii.De
exemplu,un individ poate recunoaşte iraţionalitatea unei rugăciuni repetate în
manieră stereotipă ca răspuns la o imagine obsesivă.În ciuda acestor păreri
generale,el spune,”Dacă am aceste idei când mă rog atunci cu adevărat sunt
păcătos şi foarte ateu”.
Mulţi pacienţi cred că comportamentul lor are o bază raţională,chiar dacă
ideile sunt exagerate în forma în care se prezintă.Tratamentul adesea depinde
de agrementul că un risc crescut improbabil asociat cu stopatrea
comportamentului obsesiv nu justifică costul nevindecării; Exemplu spălarea
părului câte 8 ore pe zi nu este justificat pentru a reduce riscul contaminării
altora.
Factorii emoţionali
Schimbarea dispoziţiei asociată cu apariţia obsesiilor (cu anxietate în mod
particular,disconfort şi depresie) trebuie examinată. Există tendinţa de a
generaliza faptul că emoţia predominentă în cazul obsesiilor este anxietatea,dar
se mai notează şi disconfort,tensiune specifică,furie,repugnanţă.Pentru a
clarifica aceasta,este bine a folosi analogiile, exemplu,”este emoţia ce o simţi
înaintea examinării,asemănătoare cu ceea ce simţi când eşti obsesiv?”. Trebuie
stabilit dacă modificările de dispoziţie preced sau urmează gândurile obsesive
şi comportamentele.
Comportamentele
Stabilirea comportamentelor în cadrul manifestărilor obsesive este
crucială.Orice comportament care poate declanşa idei obsesive,pune problema
expunerii la el (evitarea),şi va fi examinat detailat.
Comportamentele adesea servesc ca element provocator din cauza
posibilităţii de a crea deranj atât lor cât şi altora.Exemplul comun este cel al
conducerii unei maşini;pacientul are gîndul că va ciocni pe cineva când va vira
la stânga şi adesea se reîntoarce mereu înpoi să vadă dacă nu a lovit pe
cineva. Virarea la stânga serveşte ca declanşator pentru ideia obsesivă şi
nevoia de a controla.
Evitarea pasivă şi activă sunt împreună investigate întrebând, ”Există
unele lucruri prin care tu cauţi a preveni să apară obsesiile? Şi “Există ceva ce
nu faci din cauză că te temi să-ţi declanşeze obsesiile?”
 9
Ritualurile deschise sunt ocolite întrebând,”Atunci când tu ai unul dintre
aceste gânduri încerci să le pui deoparte sau să le stopezi a face rău?”,”Tu
totdeauna simţi că trebuie să faci lucruri de acest tip,chiar dacă acum o faci
rar?”.
Ritualizarea acoperită (neutralizarea) uneori ia locul ritualizării deschise
atunci când pacientul este prevenit de utilizarea comportamentelor deschise.
Pacientul ca mod de rutină va fi întrebat de acest lucru.O neutralizare a
comportamentului adiţională adesea predomină la pacienţii obsesivi dacă ei
caută asigurare.Acest lucru îndeplineşte 2 funcţii:prima,o căutare a funcţiei
(“Mâinile mele arată curat pentru tine?”);secundar,reasigurarea permite
pacientului de a împrăştia responsabilitatea asupra persoanelor de încredere-
dacă real a fost o problemă.Alte persoane ar trebui să acţioneze sau cel puţin
să comenteze.Reasigurarea astfel termină,expunerea la ideile rele şi afectează
gradul până la care reapariţia poate avea loc.Comportamentul neutralizat
(incluzând reasigurarea) poate fi depozitat şi reutilizat puţin timp după apariţia
ideilor obsesive iniţiale.
………………………140………………………………
Pentru fiecare comportament,informaţii detailate sunt aduse privind
actuala formă,durată,frecvenţă şi consistenţă (“Tu totdeauna faci acest
lucru?).Factorii care fac comportamentele mai mult sau mai puţin intense sunt
evaluate;”Există ceva care te face să faci acest lucru mai des sau mai
rar?”.Aceşti factori modulatori pot fi situaţionali,afectivi, cognitivi sau
interpersonali.O stabilire preliminară a scopului comportamentului este câştigul
interviului,care va aduce multe detalii informative fiind derivate din stagiile
ulterioare de apreciere şi tratament.
Factorii fiziologici
Această parte a aprecierii se aseamănă cu aceia din anxietate, care este
o sursă de distres prin ea însăşi.O evaluare cantitaivă a sensaţiilor corporale
care apare în obsesii este de obicei suficientă. Ocazional,multe cercetări
fiziologice, se pot face folosind diferite feluri de înregistrare grafică,dar se
foloseşte şi notarea relatărilor pacientului. De exemplu,un pacient care are idei
obsesive privind pierderea minţii sale,fenomenul se neutralizează printr-o
vorbirea puternică.Un test comportamental face notarea deschisă a gândurilor
imposibilă,notarea vorbelor aducând suficientă neutralizare; Dar creşterea
ritmului inimii sale ca răspuns poate duce pacientul la ideia “pierderii
controlulului,a minţii”acest lucru trebuind a fi monitorizat. Totuşi,măsurătorile
fiziologice sunt rar practicate în clinică,iar rezultatul este dificil de interpretat.
Sensaţiile corporale pot declanşa idei obsesionale şi comportamente.De
exemplu,un pacient are gândul că a fost contaminat şi necesită a se spăla dar
niciodată nu a simţit că a transpirat.
Modificările corporale pot rezulta din comportament obsesiv,ca de
exemplu,când pielea este rănită de o spălare excesivă,ori când o severă şi
persistentă constipaţie apare legată de folosirea obsesională a toaletei.Unii
pacienţi cu obsesii de sănătate îşi cercetează corpul şi adesea din acest motiv
transpiră(p.243)
Alte aspecte ale aprecierii
 10
În general aprecierea urmează principiile generale discutate în această
carte(cap.2).Circumstanţele care apar legate de debut sunt importante.Debutul
în adolescenţa precoce se poate interfera cu socializarea dificilă a pacientului şi
cu abilitatea sa generală scăzută de a se preocupa de problemele
vieţii.Dificultăţile în interacţiunile sociale pot fi severe şi lungi când este vorba de
obsesii dacă decompensarea este severă şi lungă.Implicarea altor persoane din
familie la pacienţii cu obsesii compulsive trebuie stabilită.Efectul problemei
asupra muncii,funcţiei sexuale,viaţa de acasă vor trebui bine cunoscute.Un
important rol al interviului comportamental este de a stabili orice fel de
semnificaţie posibilă a simptomelor şi de a stabili costul şi beneficiile
schimbării.Pacientul trebuie întrebat,”Presupunând că este posibil a fi complet
clarificată problema ta de mâine,care ar fi calea principală în care viaţa ta ar fi
diferită?”.Deşi pare că avantajele sunt văzute pozitiv nu trebuie să credem că
aceasta este singura direcţie.O femeie măritată de câţiva ani va spune,”Soţul
mă va părăsi”.În astfel de circumstanţe o detailată apreciere a situaţiei maritale
este indicată,dacă partenerul este binevoitor(p.341).
Spre sfârşitul interviului aprecierii (care normal ia 1-2 ore) terapeutul
încearcă o tentativă de formulare privind natura şi scopul problemei.Această
formulare trebuie discutată cu pacientul,situaţie în care problemele raţionale
pentru tratament se introduc.
………………………142…………………………………..
Urmărind oricare modificare sugerată de către pacient,tratamentul raţional
este descris.Astfel în exemplul de mai jos:
………………………….142……………………….
Discuţia trebuie să atingă importanţa self-controlului şi a terapiei
colaborative.Se accentuiază că,”şedinţele noastre de terapie sunt de 2-3 ore pe
săptămână,faţă de alte 165 de ore ale săptămânii;asta înseamnă că şedinţele
noastre vor găsi lucruri care să ajute problema dar acestea urmează a fi puse în
practică acasă”.Cea mai importantă este terapia de acasă,mai ales când situaţia
este la cel mai mare grad de dificultate.Pacientul este încurajat a exprima orice
frică sau supărare şi necesitatea de a manifesta respect pentru tratament;de
exemplu,”Eu nu cred că voi putea face acest lucru;voi încerca mai întâi;cred că
este prea riscant”.
În ori ce caz pacientului i se oferă un termen limită de tratament(de
exemplu 20 de şedinţe),depinzând de severitatea şi cronicitatea problemei.
Această limită se poate schimba,depinde de maniera în care progresează
tratamentul.
Testele comportamentale
În multe comportamente obsesionale testul comportamental clarifică detaliile
problemei.Pentru a putea vedea reacţiile pacientului acestuia i se cere să-şi
provoace o situaţie sau să intre într-o situaţie pe care el în mod normal o evită
şi să nu facă nici o încercare de a-şi reduce anxietatea.De exemplu,un pacient
este supărat de contaminare atunci când manipulează obiectele pe care trebuie
să le pună la lada de gunoi;atunci i s-a cerut să-şi descrie
ideile,comportamentele pe care a fost nevoit să le exteriorizeze şi starea lui
 11
subiectivă.Notele cu care se coantifică anxietatea/disconfortul şi tendinţele de
neutralizare sunt de asemenea colectate.
Testele comportamentale,fără neutralizare,apar la pacienţii cronici care sunt
inconştienţi de gândurile neplăcute din cauza unor stereotipii ritualiste
cronicizate cu scopul prevenirii producerii lor.
În general,descrierea problemelor pacienţilor sunt influenţate de
familiarizarea crescută cu acestea,astfel că ei evită detalii care le par
triviale,care pot fi privite ca normale pentru ei dar,în acelaşi timp, cruciale pentru
terapie (de exemplu,un pacient nu menţionează că foloseşte mănuşi când
manipulează lucruri,din cauza fricii de contaminare).
Testele comportamentale se fac sub observaţia terapeutului.Uneori acest
lucru nu este posibil,mai ales cu “căutătorii” care în prezenţa terapeutului au o
mai mică anxietate.Detaliile automonitorizării sunt atunci folosite.Uneori video-
recordingul poate fi de ajutor.
Testele comportamentale pot arăta dacă comportamentul este uşor de
evitat;de exemplu,dacă este vorba de contaminare,cerem pacientului să atingă
solul sau pantofii.
Frecvent problema este centrată mai ales pe familie şi casă,din acest motiv
este necesară o vizită acasă a medicului.La pacienţii care au dificultăţi cu
descrierea problemelor în detaliu,sau unde scopul este extensiv,acest lucru
este recomandabil în orice caz.
………………………..143……………………………………
Interviul cu rudele
Când există o implicare extensivă a familiei în obsesiile şi ritualurile
pacienţilor,este necesară implicarea şi acestora în terapie.De obicei rudele se
intervieviază în prezenţa pacienţilor
Măsurarea cu chestionare
…………………………….144-……………..
Self-monitorizarea
Self-monitorizarea începe cât mai devreme în având rol atât în procesul de
apreciere cât şi în tratament. Self-monitorizarea se introduce ca temă pentru
acasă,pentru a aduce informaţii despre problemă şi este un bun indicator pentru
tratament şi progresul lui.Se pot monitoriza o mulţime de variabile,depinde de
problemele specifice.
Măsurile comune includ:
1.Jurnalul ideilor obsesive.În forma cea mai simplă este o numărare a
frecvenţei fenomenelor patologice.
2.Jurnalul comportamentului compulsiv.(ex.timpul pierdut cu
ritualurile).Aceasta este adesea combinată cu notarea gândurilor;un ceas
cronometru cu stop poate fi util dacă problemele sunt mai lente.I se cere
pacientului a nota timpul petrecut cu fiecare ritual(aceasta mai ales dacă acest
tip de manifestare ocupă mare parte din zi,cum ar fi masa,toaleta).
3.Notarea disconfortului,tendinţelor de neutralizare,depresie şi anxietate.
Acestea sunt adesea relevante.În timpul expunerii acestea aduc importante
informaţii despre răspunsurile subiective şi schimbarea lor atât într-o anumită
şedinţă cât şi între şedinţe(vezi Fig.5.2 pentru acest tip de monitorizare).
 12
4.Comportamentul ca produs.Aceasta este incidental corelat
comportamentului obsesiv care indică o extindere şi este uşor de măsurat,în
special în mania curăţeniei.Exemplu cantitatea de săpun,hârtie igienică etc.
Dificultăţi în apreciere
Prin definiţie conţinutul ideilor obsesive este inacceptabil şi adesea
repugnant.Acest lucru face adesea pacientul reluctant în a descrie ideile lui.
Pacienţii pot crede că având aceste idei ei apar ca persoane neplăcute celor din
jur (inclusiv faţă de terapeut),că sunt rejetaţi sau consideraţi nebuni.Există o
scală a fricilor specifice,incluzînd următoarele:
• Efectul discuţiilor.Unii pacienţi au frici obsesionale dacă vorbesc despre
obsesii având impresia că le poate face rău sau că le-ar declanşa chiar
obsesiile.
• Implicaţiile obsesiilor.Pacienţii pot avea frici specifice,crezând,de exemplu
că,obsesia ar fi un semn de schizofrenie (poate chiar ar implica nevoia
imediată de spitalizare împotriva voinţei pacientului).Când impulsurile sau
ideile presupun violenţă sau alte acte ilegale sau morale repugnante
pacientul poate crede că terapeutul va face să fie arestat.
• Încurcătura(embarrasment).Ideile pot fi social dătătoare de încurcături,de
exemplu,mai ales la cei cu obsesia de contaminare. Ei se tem că nu se vor
putea controla.
• Cronicizarea.Cu cât problemele devin mai cronice, comportamentul
compulsiv şi evitarea pot deveni aşa de extensive încât pacientul nu mai
este conştient de asocierile anterioare ale subiectelor tulburărilor de
gândire obsesivă.
Aceste dificultăţi cer sensitivitate şi empatie din partea terapeutului.
Terapeutul trebuie să se alerteze asupra diferitelor arii de dificultate sau
din cauză că pacientul este reluctant de a vorbi despre gândurile sale.
……………………….147………………………………………
Este bine a ne ocupa de necazurile pacientului cu idei obsesive, făcând uz de
exemple cu cazuri similare cu ale pacientului.Uneori aprecierea necesită 2-3
interviuri pentru a fi completată în întregime.

Tratamentul obsesiilor cu comportament compulsiv deschis

Expunerea şi prevenirea răspunsului
Principiile tratamentului sunt derivate din modelul psihologic subliniat
mai sus.Procedurile ar fi:
• expunerea deliberată la toate situaţiile pe care anterior le evita;
• expunerea directă la stimulii provocatori de frică (incluzând şi
gândurile);
• prevenirea ritualurilor compulsive şi neutralizarea
comportamentelor,incluzând şi pe cele acoperite (ex.prevenirea
răspunsului);
Tratamentul,aşa cum reiese din acest capitol,ţinteşte la cel mai înalt nivel
de expunere,cu neutralizarea oricărui fel care apare.Cu toate
 13
acestea,neutralizarea are efect la terminarea expunerii dacă nu există o
confruntare deplină cu fricile pacientului.
Terapia este colaborativă,având ca ţintă pentru pacient de a deveni
responsabil pentru planificarea şi punerea în acţiune a propriului tratament cât
de repede este posibil ca şi acceptarea procedeelor terapeutice.Scopul terapiei
este de a realizarea şi generaliza cât mai repede şi cât mai eficient,utilizând
extensiv programul temelor pentru acasă,dar şi din cursul şedinţei,pentru ca mai
apoi,pacientul să-şi ia răspunderea pentru a implementa şi planifica temele de
acasă.
Prezentarea aspectelor raţionale
De la începerea tratamentului formularea preliminară este extinsă şi
corectată pentru a putea implica apoi ori ce nouă informaţie derivată din
răspunsurile pacientului la tratament.Raţiunea pentru expunere şi prevenirea
răspunsului sunt subliniate în pag.142 şi va fi discutată mai departe iar pacientul
este încurajat de a aduce la cunoştinţă ori ce obiecţie sau necaz pe care îl are.
Folosirea expunerii se va face de-a-lungul comportamentului zilnic şi el
trebuie discutat cu pacientul:expunerea la situaţii dificile duce treptat,ca mai apoi
la situaţia obsesivă pacientul să se poată ocupa mai uşor de situaţiile care apar
cotidian.De exemplu un pacient cu frică de contaminare prin urină i se poate
cere să aducă un pieptene din baie.
Explicând importanţa confruntării anxietăţii "pe care nu o va mai scădea
de acuma prin executarea ritualurilor",aceasta constituind o cale utilă de a
acoperi componentele prevenirii răspunsului.Se va controla maniera de
înţelegere a pacientului,a raţiunii pentru acest tip de manevră,terapeutul putând
întreba,”Pentru a fi sigur asupra a ceea ce este clar,poţi tu să descrii în ce
consistă tratamentul?”,urmat de întrebări asupra punctelor la care pacientul nu
este încă destul de clarificat.
Unul dintre cele mai frecvente necazuri exprimate este că anxietatea
poate creşte după ce expunerea s-a produs mai degrabă decât să scadă aşa
cum a prezis terapeutul.Asigurări oarbe (ca totul este în ordine,nu te supăra) nu
pot ajuta şi sunt contraproductive în disputa cu pacientul.În schimb terapeutul
trebuie să fie de acord că anxietatea nu a scăzut,dacă acest lucru este reclamat
de către pacient. Pacientul va fi întrebat asupra lungimii perioadei în care a
rezistat la inhibarea comportamentului compulsiv şi cât de cert poate fi că în
această perioadă anxietatea nu a mai scăzut.Interesându-se despre posibilile
căi de a descoperi dacă necazurile sunt adevărate sau nu,acest lucru poate
conduce la un experiment comportamental.În acest caz este bine a investiga ce
s-a întâmplat (în termenii experienţei anxioase şi necazurilor legate de frica de
consecinţe) dacă pacientul este pregătit a rezista neutralizării pentru o perioadă
stabilită,de obicei fiind vorba de 2 ore.Acest lucru mai ales când folosim aceasta
ca bază pentru viitoarele şedinţe de expunere,cu prevenirea răspunsului.

Formularea unui plan de tratament împreună cu pacientul

 14
Planul de tratament este negociat cu pacientul cu înţelegere asupra
ţintelor pe termen scurt,mediu şi lung.Ori ce fel de expunere se discută în avans
accentuîndu-se pacientului ca acesta să nu fie “surprins”atunci când anumite
fenomene se vor produce.Pentru pacientul cu obsesia plivitului (p.143) ţinta pe
termen lung este de a plivi grădina fără a se spăla după aceia.Ţintele se
stabilesc pentru 10 săptămâni pentru ca în final să poată mânui pachetul cu
ierbicid şi de a atinge obiectele de lângă casă fără a-şi spăla imediat mâinile sau
diferite lucruri cu care au venit în contact.Pe termen scurt ţinta pentru prima
săptămână va fi să strângă ziarele din casă fără a-i creşte evitarea şi fără a se
spăla cel puţin o oră după.Săptămânal se va stabili alte sarcini pentru perioada
ce urmează.
Alegerea sarcinilor de începere şi ordinea în care se ocupă de alte
probleme depinde în mare măsură de încrederea pacientului,gradul handicapant
pe care îl ridică fiecare problemă,maniera în care problema se interferează cu
mediul normal al pacientului şi,bineînţeles,cu gradul de a fi pregătit al
pacientului de a îndeplini sarcinile.
Ca principiu general,expunerea trebuie să înceapă cu o sarcină care esre
gata a conduce la o expunere in vivo;gradul până la cât va fi disconfortul este de
regulă necunoscut pentru orice pacient şi astfel sarcina aleasă va fi una care
poate provoca doar un disconfort moderat; ţinta problemei trebuie să fie
relevantă pentru stilul de viaţă a pacientului,pentru ca succesul să constituie
sursa de reîntărire.
Pacienţii obsesivi sunt adesea în mod sever supăraţi de problemele
lor,care adesea pot pune chiar problema compliaţei,în mod particular cu refuzul
sarcinilor de acasă.Aceasta poate duce la sabotarea acestor sarcini sau chiar la
stoparea lor.Pacientul trebuie pregătit pentru acest fel de dificultăţi,de
exemplu,terapeutul explică că dificultăţile pentru temele de acasă sunt pentru
moment necunoscute, dar,”aceasta este un bine,pentru că oricând tu vei găsi
lucrurile dificile şi vei putea învăţa mai mult despre aceste lucruri şi despre căile
care te afectează”.Este important de a încerca efectuarea sarcinilor convenite
pentru acasă,chiar dacă este dificil,dar dacă nu este capabil a le manipula,este
de ajutor a scrie o notă detailată asupra a ceea ce s-a întâmplat,aşa încât noi să
întâmpinăm mai bine problemele similare care vor putea apare în viitor. Adesea
problemele care vin ţin de aspecte diferite ale obsesiei,şi pe care noi încă nu le-
am lucrat
Introducerea expunerii
Mulţi terapeuţi găsesc că acest stagiu este dificil din cauză că pacientul
poate să experimenteze un considerabil distres ca rezultat al expunerii.
Totuşi,pacienţii obsesivi sunt de obicei toleranţi faţă de un înalt nivel al
distresului dacă vor fi convinşi că tratamentul va fi eficient.Temperaţi de
înţelegerea distresului creat,ei se vor adapta,creind un precedent de încredere
şi de orientarea îm cadrul relaţiilor terapeutice.Eşecul de a stabili o încredere şi
o abordare structurată în acest stadiu va fi foarte greu de corectat mai târziu.
Pacientului trebuie să i se reamintească mereu raţiunea expunerii:“de
obicei,ceva anxietate apare când tu începi acest tip de program. Aceasta este o
parte cunoscută a programului actual de tratament,din cauză că multe persoane
 15
cred că anxietatea va tot continua şi va deveni intolerabilă.Unul dintre lucrurile
pe care ar trebui să le ştii este că anxietatea nu va creşte la nivele intolerabile şi
adesea va scădea mai repede decât tu te aştepţi”.
Uneori anxietatea se reduce şi după 20 de minute;cel mai uzual după o
jumătate de oră.Un alt lucru important pe care trebuie să-l notăm este că după
ce s-a făcut expunerea de 2-3 ori,disconfortul anxios devine tot mai mic şi mai
mic.Aceasta este cea mai bună indicaţie a felului cum tratamentul va lucra;cu
timpul pacientul va constata că va fi capabil a face expunerea în această
manieră fără a mai simţi nici un disconfort.
Anxietatea şi reducerea ei se vor discuta în maniera cea mai empatică,dar
nu se va încerca să asiguri pacientul asupra securităţii complete a unei anumite
sarcini;de exemplu,nu se va da asigurări privind siguranţa plivitorului.Expunerea
la frică,obsesiv-provocatoare de stimuli în acest sens este gradată în dificultate
pentru ca terapia să nu fie resimţită atât de neplăcută încât pacientul să nu o
mai poată continua.Este mai bine a introduce aceasta prin demonstrarea
comportamentului pacientului (modelarea).
Modelarea.Acest lucru presupune ca terapeutul să prezinte sarcinile
curente înainte ca pacientul să le facă;complianţa este crescută dacă terapia
expune la stimuli de frică,mai mult decât i se cere pacientului.
În timp ce cercetarea mărturiei şi folosului său este echivocă, experienţa
clinică indică că modelare este de ajutor în 2 importante domenii.Primul,este de
a clarifica calea de a demonstra care comportament este cerut în cursul
expunerii şi prevenirii răspunsului,în special că aceasta este neobişnuit(a lua
mâinile de pe closet şi a închide uşa fără a o privi).
În al 2-lea rând,modelând devreme tratamentul acest lucru duce la o mai
bună complianţă,la expunere în cursul şedinţei de tratament şi uşurarea
executării temelor de acasă.Totuşi modelarea trebuie redusă cât mai repede,
odată ce tratamentul a început din cauză că poate servi ca o formă puternică de
asigurare, ca şi în cazul evitării.
În cazul unui pacient care se teme de contaminare cu produsele de la
baie,care ar putea fi cancerigene,terapeutul introduce expunerea cerând
pacientului să picure pe dosul palmei sale o picătură de şampon.Prima dată
terapeutul îşi pune o cantitate de şampon pe dosul palmei şi îl atinge.Pacientul
pune şi el atunci o cantitate mică şi este de acord a nu se spăla 3 ore şi de a
face o evaluare cu note la intervale periodice a disconfortului şi a nevoiei de a
se spăla.Tot timpul şedinţei pacientul este în mod repetat susţinut să
reziste,atenţia îndreaptându-se asupra gradului de reducere a anxietăţii şi a
rezistenţei la nevoia de spălare care se întâmplă fără nici o neutralizare
comportamentală.
La pacienţii cu obsesii în care cercetează,strategia generală este
aceiaşi,dar cu mai mare accent plasat asupra acţiunilor pacienţilor însăşi.De
exemplu se poate modela punând un obiect de fier pentru un timp,apoi dându-l
deoparte şi părăsind camera fără a controla.Pacientul este invitat să facă
acelaşi lucru(fără ca terapeutul să vadă când obiectul de fier este
aruncat),atunci ambii părăsesc casa pentru o perioadă predeterminată.
 16
Continuarea unui înalt nivel al expunerii şi de prevenire a răspunsului
În primele 2 săptămâni ale terapiei este bine ca pacientul să fie văzut de
2-3 ori pe săptămână.Progresul sarcinilor este adesea rapid în cadrul strategiilor
de început.In vivo o şedinţă de expunere tipică ţine 1-11/2 ore,dar terapeutul îşi
poate permite şi 3 ore în acest stagiu pentru a fi abil de a extinde şedinţa dacă
acest lucru este necesar.În general este indezirabil a sfârşi şedinţa atunci când
anxietatea pacientului se află la apogeu.Şedinţa se va prelungi până va apărea
o reducere a stării de disconfort.După două săptămâni se pot reduce şedinţele
la o săptămână sau la 2 săptămâni.
Tratamentul progresează şi prin stabirirea împreună cu pacientul a
sarcinilor pentru acasă,începând cu sarcinile practicate împreună cu
terapeutul.În toate şedinţele sau în cadrul temelor pentru acastă se va executa o
notare a stării de disconfort a pacientului şi a nevoii de neutralizare;acest lucru
îmbunătăţind complianţa şi ajutînd la identificarea dificultăţilor care apar.
Notarea pentru un pacient cu ritualuri este redată în fig.5.2,care ilustrează
o descreştere tipică a disconfortului.Modificările în starea disconfortului din
timpul şedinţei sunt discutate,ca şi scăderea lor de la o şedinţă la alta.
Ulterior,autodirecţionarea prevenirii răspunsului pentru ori ce evitare ori
neutralizare este crucială.Asemenea comportamente nu sunt imediat evidente
pentru terapeut şi pacient.Întrebările uzuale pentru pacient,făcute pentru a se
autoîntreba sunt:”Dacă nu aş avea o problemă obsesională aş putea face acest
lucru?”(identificarea neutralizării şi evitarea),”Ce alte lucruri aş face dacă nu aş
avea această problemă?”(identificarea evitării).Cu cât tratamentul progresează
intensitatea autodirecţionării expunerii şi prevenirii răspunsului este construit cât
de repede este posibil.
La mulţi pacienţi(mai ales la căutători) anxietatea legată de faptul că ar fi
răspunzător pentru necazul lor sau a altora este proeminent.Pentru a-şi reduce
responsabilitatea pacientul porneşte preconceput,de la ideia că orice ar face va
merge rău,pacientul putând cere mereu asigurare din partea terapeutului sau
să susţină tema de acasă direct,literar.Aceasta este însă o formă de evitare şi
indică nevoia de expunere directă,pentru ca responsabilitate să apară ca parte
a programului de tratament,şi poate consta dintr-o discuţie despre rolul
necazurilor în legătură cu responsabilitatea. Aceasta presupune că pacientul a
primit temele pe acasă în care este vorba de auto-iniţiere şi detaliile au fost
discutate cu terapeutul.Terapeutul spune:”aş dori ca săptămâna aceasta să-ţi
planifici singur tema pentru acasă;trebuie să fie un fel normal de sarcină,dar nu
vreau să-mi dai detalii de ceea ce vei face.Aş vrea să înregistrezi,ca de
obicei,cât de inconfortabil te-ai simţit.Este important ca tu să să faci lucrurile
pentru a simţi disconfortul dar nu trebuie să încerci să-l eviţi sau
neutralizezi.Caută şi nu spune sau da de înţeles nimănui din jurul tău de ceea
ce faci tu.Următoarea şedinţă vom discuta cum tu te-ai simţit dar tu şi numai tu
vei fi responsabil de acest lucru.Deci,fără a-mi da mie nici un detaliu asupra a
ceea ce tu ai lăsat necercetat,poţi contura ce temă pentru acasă ai pentru
această săptămână?”
Reassurance (liniştirea)
 17
Căutarea liniştirii este o proeminentă trăsătură a obsesiilor. Gândurile
obsesive aproape totdeauna presupun frica de responsabilitate pentru ceva
rău,prin lucruri făcute sau omise.Exemple ar fi gândurile că dacă atingi ceva te
contaminezi dacă nu te speli,sau dacă laşi o sticlă pe stradă cineva se va tăia
tare.Căutând liniştea,acest lucru este o încercare de a se asigura că răul nu a
fost cauzat de el sau alţii;şi este o manieră de a împărţi sau a pasa
responsabilitatea. Este tentant pentru terapeut de a reduce anxietatea
pacientului prin asemenea asigurări,dar întreprinderea este adesea sortită
eşecului:a proba că răul nu este şi nu va fi cauzat este o imposibilitate.De
exemplu,un pacient spune terapeutului că nu a cercetat lada de gunoi pentru a
vedea dacă există în ea nişte tablete şi întreabă pe terapeut dacă astfel totul
este în ordine? Întrebând terapeutul,pacientul caută de fapt suficientă asigurare
şi linişte cu privire la afirmaţia făcută,dar terapeutul a avut şi oportunitatea să
sugereze acţiuni de corectare şi pacientul poate măsura reacţia terapeutului.
Căile repetitive,persistente şi stereotipe în care asigurarea este văzută
strâns legată de alte forme de ritualizare trebuesc evitate de către
terapeut.Pentru a stabili un tratament raţional al acestei probleme, terapeutul
trebuie să întrebe pacientul despre aceasta şi să compare liniştirea(asigurarea)
cu alte forme de neutralizare.Liniştirea căutată în interiorul terapiei este
transformată uneori chiar într-o experienţă frustrantă,care blochează alte discuţii
utile în interiorul unui ideal de oportunitate de a se ocupa direct de problemele
obsesive.
…………………………pag.153………………………………
Terapeutul poate arăta că reasigurarea previne pacientul de la
confruntarea cu anxietatea legată de părerea că este responsabil de răul făcut
şi atunci un răspuns auto-impus de prevenire este cerut.
Includerea altor membri de familie este de ajutor pentru a extinde
reasigurarea(liniştirea) preventivă mai ales când pacientul are dificultăţi. Uneori
este util pentru terapeut de a sugera o alternativă de liniştire a rudelor.Ruda
poate da un răspuns ca acesta:”instrucţiunile din spital sunt ca eu să nu mai pun
asemenea întrebări”.Dacă pacientul şi ruda au jucat-rol într-o recentă ocazie
când liniştirea a fost văzută,ruda poate exersa utilizând răspunsul alternativ în
acest domeniu.
Uneori este de ajutor a juca-rol care să prevadă dificultăţile ulterioare şi să
răspundă pentru ele.De exemplu,dacă pacientul este insistent,ruda poate spune
“când erai în spital am discutat să ieşim afară să ne plimbăm când tu vrei să
facem acest lucru,şi atunci ne plimbăm”.Totuşi,pacienţilor trebuie să le fie clar
asupra funcţiilor pe care o are asigurarea,şi se va folosi numai răspunsul rudelor
ca un back-up dacă este necesar.Aceasta înseamnă că baza răspunsului
preventiv rămâne tot pacientul.

Dificultăţi întâlnite în cursul tratamentului

 18
În majoritatea cazurilor,expunerea şi prevenirea răspunsului sunt un
succes.Totuşi,trei paternuri majore de dificultate pot apare în cursul temelor de
acasă:
• reducerea anxietăţii să nu se producă în cursul şedinţei,în ciuda unei
depline complianţe;
• un progres minim se poate produce între şedinţe;
• necomplianţa
Prima se petrece adesea,şi dacă se întâmplă raţiunea adesea este
ascunsă.Cel mai frecvent ar fi scurtimea şedinţei;sau gradul depresiei care
există,nedepistată la apreciere şi care necesită un tratament direct.Foarte
rar,eşecul de a obţine modificări în cursul şedinţei rezultă din o supraevaluare
ideativă (se poate amenda prin proceduri cognitive).În mod particular,prin
întrebări pacientul va vedea inconsistenţa credinţelor lui,şi va trebui încurajat
pentru a formula şi testa ipoteze alternative a situaţiei sale.Se va proceda,ca în
exemplul următor:,”există 2 căi de a evalua dificultăţile tale;de fiecare dată tu ai
probleme cu microbii,şi devii obsesiv pentru a te autoproteja,ori tu ai o problemă
obsesională,ori această problemă a apărut la un moment dat,nu o aveai de la
început.Cum putem noi decide între aceste două situaţii,dinainte şi de
acuma?”.Discuţia probelor privind credinţa pacientului (mai bine bazată pe
întrebări decât pe argumentele terapeutului) pornesc de la bază,utilizând alte
tehnici cognitive mai corespunzătoare.
Lipsa progresului de la o şedinţă la alta,în ciuda repetatelor expuneri,este
comună,chiar chiar când în cursul expunerii s-a notat o scădere a
disconfortului.Declinul notelor disconfortului în timpul expunerii poate fi rezultatul
a două procese:fie repetatele expuneri conduc la o descreştere a puterii
stimulilor care provoacă anxietatea sau pacientul se poate distrage el însăşi de
la stimulii provocatori de anxietate,sau anxietatea lor descreşte prin
neutralizare.De exemplu, dacă un pacient a fost expus de a fi în aceiaşi cameră
cu un cuţit, distragerea lui însăşi de la vederea cuţitului poate reduce nota dar
nu conduce la o adevărată reducere a anxietăţii între şedinţe.Orice neutralizare
pe care o realizează pacientul în cursul şedinţei (inclusiv căutarea asigurării)
poate avea efectul acesta şi trebuie să fie eliminată. Mult mai multe cauze şi
unele sugestii sunt listate pe tabelul 5.4.
Tabelul 5.4-Eşecul progresului dintre şedinţe şi unele sugestii

Raţiunea Remediul
Noncompliaţa Evaluarea şi preocuparea cu gândurile
legate de expunere şi temele cu expunerea
de acasă(vezi mai jos)

Noncomplianţa cu Cercetează maniera de înţelegere raţională a

prevenirea răspunsului pacienţilor,direcţionează şedinţa pentru a
identifica dificultăţile

Şedinţa de expunere Discută ori ce necaz legat de consecinţele

 19
Lungimii şedinţei;
Fă o demonstraţie privind şedinţa de
Expunere;Fă ca tema de acasă să aibă o
durată cât mai scurtă
Specifică

Replasarea neutralizării Discvută răspunsul raţional de prevenire faţă

de
replasării ritualurilor neutralizarea acoperită şi instituie un răspuns
deschise preventiv deschis

Cercetarea asigurării Discuţia raţională a asigurării ca formă a

comportamentului compulsiv(vezi pg.153);mai ales
la
cele în care asigurarea a fost văzută;

Transferul responsabilităţii Creşte expunerea la

responsabilitate(p.152);insistă
asupra acelora la care responsabilitatea a fost
transferată;

Expunerea şi prevenirea Include generalizarea în temele de

acasă;temele de
răspunsului aşa de acasă presupun creşterea cantităţii de activitate
circumscrisă în ziua de muncă a pacientului;

Evitarea situaţiilor Extinde temele de acasă pentru a include

espunerea
cu idei trăgaci la situaţii anxiogene în afara perioadei specifice a
a temei de acasă(cap.4,p.106)

Raţiuni neclare Stabilirea de mai departe,folosind self-

monitorizarea
Şi şedinţa de expunere în clinică sau acasă la .
. pacienţi,pentru a obţine informaţii directe;

Non-complianţa
Este crucial pentru complianţă ca formularea şi tratamentul raţional
să fie acceptate de către pacient.Dacă temele pentru acasă nu sunt completate,
atunci terapeutul trebuie să iniţieze o cercetare a principiilor generale pentru a
îmbunătăţi complianţa(p.37).Nu este neobişnuit ca pacientul după progrese
minore să renunţe la temele de acasă.Aceste dificultăţi cu temele de acasă
trebuie anticipate de către terapeut şi ori care problemă va apărea să poată fi
reinterpretată ca o sursă importantă de informaţie despre problema însăşi.De
exemplu,un bolnav poate elimina ritualul spălării cu excepţia celui de
dimineaţa.Cum el începuse a face prevenirea răspunsurilor dimineaţa,lucru a
 20
devenit dificil;dar în acel timp începuse perioada menstruală.Dar discuţiile şi
observaţiile au confirmat o puternică tendinţă de înrăutăţire a simptomelor în
această perioadă,fără ca pacienta să fi fost anterior conştientă de acceasta.
O planificare cu grijă a temelor de acasă poate identifica mai bine
dificultăţile potenţiale înainte ca ele să fie pregnante.Întrebări ca,”dacă apar
gânduri obsesive ce voi face?”,”dacă tu simţi,tu trebuie să neutralizezi atunci?”
pot fi de ajutor,ca şi o planificare detailată a ce,unde şi cât de lungă va fi sarcina
însăşi.Aşa cum am notat mai sus responsabilitatea pentru astfel de detalii este
gradual asumată de pacient în cursul tratamentului.Terapeutul şi pacientul
trebuie să noteze oricând detaliile temelor de acasă iar pacientului i se cere a
nota rezultatele pentru a putea face o trecere în revistă la începutul fiecărei noi
şedinţe.
Unii pacienţi sunt abili a acepta terapia raţională cu calm dar nu sunt
capabili”a risca” anxietatea şi alte tulburări din partea gândurilor obsesionale.
Dacă acesta este cazul,terapeutul poate da pacientului strategii care pot fi
utilizate în perioada anxioasă pentru a-şi aminti problema cheie a raţionalizării;
Reversul este ajutător,de asemenea.Acest lucru presupune imaginarea
unei situaţii provocatoare de anxietate,cu imaginarea unei strategii,cum ar fi a
merge să se spele dar brusc se întoarce şi pleacă la plimbare.În timp ce îşi
imaginează scena,pacientul este încurajat să-şi imagineze anxietatea,
sentimentele şi senzaţiile corporale,până în momentul când în mod gradual
imaginea scade.
Stilul terapiei
Terapia trebuie să fie adaptată pacientului,ceea ce presupune inventivitate
atât pentru terapeut cât şi pentru pacient.Un anumit simţ al humorului poate
ajuta şi permite pacientului a executa sarcini care altfel nu ar fi fost
posibile.Acest lucru nu presupune a râde de pacient,ci a râde cu pacientul de
problemă şi de ei însăşi.
…………………………….158…………………………………………………..

Tratamentul obsesiilor fără comportament compulsiv deschis

Obsesiile fără compulsiuni deschise sunt o categorie dificilă de tulburări
obsesivo-compulsive,în care evitarea şi activitatea compulsivă este aproape
total acoperită şi avem mari dificultăţi de acces şi control. Termenul de
“ruminaţie obsesivă”este confuz pentru că a fost creat pentru a deveni
indeterminant atât pentru obsesii cât şi pentru neutralizarea mentală. De
exemplu,o femeie spune că are imagini despre familia ei murind;Ea ruminează
asupra acestor gânduri peste 3 ore.Întrebând-o cu grijă,vedem 2 funcţii diferite
ale gândurilor;primul gând afirmă că,”fiul meu este mort”.Având acest gând ea
ar putea neutraliza aceasta punându-şi singură gândul,”fiul meu nu este mort” şi
formându-şi o imagine clară a fiului ei într-o activitate normală.
Formularea psihologică a obsesiilor va fi subliniată urmărind descrierea a
2 abordări terapeutice a ideilor obsesive.
1.Modelul psihologic al obsesiilor fără compulsiuni deschise
 21
Formularea psihologică a obsesiilor de la pg.134 cere doar o mică
extindere,luând cunoştinţă de rolul neutralizării mentale şi comportamentul de
evitare care este dificil de a fi detectat şi controlat.
Principiul subliniat este că anxietatea poate fi redusă prin repetata
expunere la ideile care aduc frica,dacă există răspunsuri acoperite sau
nedeschise care termină sau evită expunerea.Mai apare consideraţia specifică
că reducerea este mai bine realizată prin asigurarea că stimulii la care pacientul
este expus apar ca fiind cât mai predictibili posibil.În obsesiile fără compulsiuni
deschise,expunerea se aplică doar gândurilor,motiv pentru care este greu a fi
predictibilă în comparaţie cu cei cu compulsiuni deschise.La acestea se poate
şti când apar,viteza lor,intensitatea,multe din acestea fiind sub controlul
pacientului şi a terapeutului,variind de la o prezentare la alta.Chiar dacă se
prezintă neregulat,acestea nu sunt prea evidente,pacientul continuă să le
neutralizeze (“este singura cale de a mă simţi mai bine”) sau chiar poate
abandona terapie.
2. Aprecierea
Aprecierea urmăreşte principiile generale expuse mai sus.În mod specific
atât obsesiile cât şi neutralizarea gândurilor sunt amestecate împreună în
domeniu cognitiv iar discriminarea dintre ele este crucială pentru tratament.
Intrusiv şi involuntar gândurile care produc anxietatea pot fi diferenţiate de
gândurile pe care pacientul în mod deliberat le iniţiază,printr-un efort voluntar,şi
care au ca scop să reducă anxietatea sau riscul.Pot de asemenea fi acoperite
comportamentele de evitare,cum ar fi încercările de a nu gândi anumite idei în
mod particular (vezi p.139).Evitarea nu este definită în termenii a cât succes
obţii în prevenirea anxietăţii,ci mai degrabă în termenii a ce comportament
intenţionezi să faci.Evitarea acoperită şi neutralizarea se stabilesc întrebând
pacientul despre ori ce efort mental care se face pentru problemă(vezi p.138).
De exemplu,un bolnav se simte silit numai la gânduri “rele” chiar într-un
anumit timp.Pierde foarte mult timp din zi încercând să nu mai aibă gânduri
“rele”(evitarea);acest efort este adesea urmat de idei ca,”niciodată nu-mi voi iubi
tatăl”(obsesia).El va trebui atunci să gândească,”eu niciodată nu l-am plăcut pe
tata” din nou (neutralizarea) şi încearcă să se oprească ((evitarea); acest ciclu
atunci se repetă.Ideile obsesive pot deveni un gând neutralizat prin efort
voluntar;exemplu,pacientul care se face pe el să gândească un anumit gând
înainte ca acesta să apară el însăşi spontan.
Procedurile de tratament
Două abordări terapeutice se vor descrie:
1.antrenamentul obişnuit ca o extindere a expunerii şi prevenirii
răspunsului la ideile obsesionale
2.o abordare pragmatică-oprirea gândirii.
1.Antrenamentul obişnuit
Acesta se bazează pe ideia că sarcina practică la începutul
antrenamentului obişnuit este repetarea şi predictibilitatea eliminării gândurilor
pentru perioada cerută,pentru reducerea anxietăţii,în acel timp fiind prevenită
orice evitare acoperită şi neutralizând comportamentele.
 22
Odată obişnuinţa pentru stimulii predictibili fiind îndeplinită tratamentul
progresează spre mai mulţi stimuli nepredictibili şi acest lucru fiind efectuat în
timp ce pacientul este anxios.
Tratamentul începe cu o discuţie detailată asupra formulării problemei,
punând accent pe nepredictibilitatea gândurilor şi rolul neutralizării acoperite.
Raţionalul pentru antrenamentul obişnuit,cu prevenirea răspunsului este
introdus prin atragerea atenţiei asupra căii în care evitarea previne pacientul de
la o confruntare cu anxietatea şi făcând uz de aceasta.Neutralizarea gândurilor
este similar discutată.
O dată aceste principii convenite pacientul este întrebat dacă aceasta îi
sugerează calea de urmat pentru a se preocupa de problemă, aceasta fiind
“pregătirea folosirii ideilor neplăcute,în afară de a face ceva legat de ele”.În
scopul prezentării gândurilor care se repetă într-o manieră predictibilă,un număr
de strategii este folosit:
(1) Evocarea deliberată a gândurilor (“alege-ţi o ideie,foloseşte-o până zic
eu,apoi fă pauză;repetă aceasta de câteva ori”);
(2) Scrie această ideie în mod repetat:
(3) Ascultă pe o casetă repetarea ideii,cu propria ta voce(vocea
pacientului);
O combinare a acestor strategii poate fi mai eficientă,începând cu
casetofonul.Pacientului i se cere să înregistreze o ideie care îl necăjeşte mereu
sau o serie de asemenea gânduri pentru 30 de secunde.De exemplu poate
înregistra,”Eu pot să rănesc pe fiul meu cu cuţitul din bucătărie şi îi va curge
sângele şi va muri”.Este foarte important a nu se neutraliza gândurile de pe
casetă şi vom pune apoi în mod repetat să fie ascultată pentru 30 de
secunde.Pacientul este instruit a asculta fără nici o neutralizare de 10 ori.După
fiecare prezentare,disconfortul şi stimularea de a neutraliza sunt discutate şi
notate pe o scală de 1-100(vezi p.146,154,Fig.5.2).
După ascultare ori ce stimulare de a evita sau neutraliza este discutată în
detaliu;dacă ceva se petrece în timpul sau după ascultarea bandei,calea de a
preveni aceasta este discutată şi se reîncearcă cu banda pentru 10 prezentări
în timp ce prezentarea neutralizată este realizată.Aceasta presupune
schimbarea conţinutului casetei;adăugăm altă ideie (poate pe alt canal
audio),închizând ochii,ascultând la cască în timp ce îşi reprezintă o imagine
împreună cu ideia,sau indiferent ce provoacă neutralizarea.Atunci caseta se dă
continuu aproape 15 minute cu notarea disconfortului şi tendinţei de
neutralizare făcută în interval,de exemplu în 3 minute.Ori ce dificultate cu
evitarea şi neutralizarea este discutată din nou.
Pacientului i se cere a face practica cu casetofonul cel puţin de 2 ori pe zi pe
o perioadă de cel puţin o oră,preferabil până în momentul reducerii cu 50% din
nivelul anxietăţii din şedinţa precedentă. Prevenirea răspunsului la ori ce
neutralizare este din nou accentuată. Adiţional,pacientului i se cere a elimina ori
ce neutralizare care apare de-a-lungul zilei,de a face o foaie-de înregistrare
privind apariţia ideilor, disconfortului şi tendinţei de neutralizare.În şedinţa care
urmează, dificultăţile întâlnite cu temele de acasă (ascultarea obiectului) sau
prevenirea răspunsurilor auto-dictate sunt discutate.
 23
Toate activităţile direcţionate spre viitor sau terminarea ideilor obsesive
trebuie identificate şi prevenite.O dată ce pacientul poate asculta banda fără
neutralizare sau fără apariţia unei minime anxietăţi, atunci gândul de pe bandă
se schimbă şi procedura se repetă cu o nouă ideie.
Odată pacientul obişnuit cu 1-2 idei este uşor a generaliza la alte idei,care
vor deveni mai puţin disconfortante.Aceasta se poate controla prin referirea la
jurnalul pacientului.Tehnicile specifice pentru generalizare pot fi folosite. Acest
lucru include:
(1) Pacientul să asculte banda în situaţia unde are dificultatea(exemplu dacă
este vorba despre aglomeraţie să o asculte în timp ce se plimbă);
(2) Pacientul ascultă banda în timp ce este anxios(fie de ceva natural-dentist, fie
de ceva născocit-imaginarea unei situaţii stresante-);
(3) Varierea deliberată a obişnuinţei înregistrată pe bandă (variind continuu
intensitatea vocii,un sgomot mai mare poate fi introdus pentru a eclipsa
răspunsurile;
În final pacientului i se cere a-şi provoca în mod deliberat idei, multiple idei,în
ordinea situaţiilor fără neutralizare.
Legat de abordarea tulburărilor obsesivo-compulsive,problema asigurării este
accentuată,iar pacientul este făcut tot mai mult responsabil de detaliile
tratamentului şi de temele de acasă.
2.Stoparea-ideilor
Alternativa majoră la antrenamentul obişnuit este mai puţin legată de modelul
psihologic subliniat mai sus,dar poate evidenţia gândurile intrusive la populaţia
normală şi fenomenele patologice, clinice. Obsesiile clinice sunt mai greu de
înlăturat,rămân mai mult şi cauzează mai mult distres.
Stop-ideia ţinteşte să aducă strategii pentru a renunţa la obsesii sau de a le
reduce durata.Acest lucru creşte sensaţia de control a pacientului şi astfel se
reduce disconfortul.Aşa cum relevă modelul cognitiv-behaviorist aceste idei
obsesive sunt menţinute prin neutralizare şi evitare,o stopare eficientă a ideii
este acompaniată de un program de eliminare a neutralizării(incluzând
reassurance) şi evitarea.
Raţionalul începe cu o discuţie privind similaritatea între ideile intrusive
normale şi anormale.Acest lucru conduce la o înţelegere de a încerca să reduci
durata ideilor obsesionale fãrã neutralizare,aceasta fãcându-le pe ele mai
“normale” şi crescând controlul pacientului.Se subliniazã cã stoparea-ideii este
o îndemânare care nu poate fi învãţatã în cazul unei situaţii de stres.Analogia
se poate face cu învăţarea şofatului:întâi te antrenezi când eşti calm iar traficul
este scăzut.În al 2-lea rând ai nevoie de mult exerciţiu pentru a-ţi creia o
îndemânare, pentru situaţia de a face faţă problemei.În acest fel,şi pacientul nu
trebuie să încerce o stopare-a ideii în situaţie cu distres obsesiv, aşteptând o
situaţie de viaţă mai bună..
Urmărind aprecierea terapeutul şi pacientul fac o listă a primelor 4 idei
obsesive,şi o listă mai lungă a situaţiilor în care ele se declanşează. Adiţional se
mai face o listă cu 4 alternative de gânduri relaxante şi interesante; exemplu,
reamintirea unei plimbări plăcute,un incident sportiv,o scenă specifică de
film.Este crucial a nu neutraliza ideile care sunt incluse pe listă.Fiecare obsesie
 24
este notată pentru disconfortul pe care îl provoacă şi în funcţie de vivacitatea
reprezentării.
În prima şedinţă,metoda este demonstrată pentru a identifica că este posibil o
rapidă renunţare la gândurile obsesive.
………………………………………..163………………………………………………
……….
Terapeutul atunci descrie o scenă provocatoare tipică iar dacă este necesar
continuă cu descrierea unei idei obsesive.Când pacientul ridică mâna,
terapeutul spune stop tare şi întreabă pacientul ce s-a întâmplat cu ideia
obsesivă.Poate a dispărut.Terapeutul spune pacientului că atunci când “stop”
nu se poate spune în public se poate imagina şi asocia “stop” cu încetarea
gândurilor.
Procedura este repetată cu terapeutul care descrie o scenă precipitantă şi
ideia obsesivă care survine.Când pacientul ridică mâna,terapeutul spune “stop”
cu voce fermă şi instruieşte pacientul să treacă la o scenă alternativă. Pacientul
este încurajat să gândească în detaliu la această scenă şi să ridice mâna când
există o ideie clară sau un tablou al ei în mintea sa.Disconfortul şi vivacitatea li
se asociază idei obsesive şi atunci ele sunt evaluate de către
pacient.Terapeutul controlează dacă ideia obsesivă dispare şi dacă a fost
posibil a imagina scena altenativă în anumite detalii.Pacientul trebuie de
asemenea chestionat în legătură cu neutralizarea acoperită cu accent mai
departe ca o importantă prevenţie a răspunsului.
Şedinţa continuă 10 minute de exerciţii stop-ideia cu o varietate de scene
declanşatoare şi idei alternative.
Pacientului i se permite să-şi imagineze scene alternative pentru peste un
minut,cu 30 secunde relaxare înainte de notarea distresului şi a vivacităţii.
În continuare procedura merge sub forma că terapeutul descrie scenele
declanşatoare şi ideile obsesive dar pacientul spune “stop” şi descrie scena
alternativă.Acest lucru continuă 5 minute şi apoi procedura este din nou
schimbată,când terapeutul spune,”eu vreau să pui tu mai mult control a întregii
proceduri,în acest timp,eu voi descrie scena;cât de repede poţi gândi tu ridică
mâna şi spune “stop” în mintea ta;la fel ca scena alternativă tu ţi-o descrii în
capul tău.Când ai o scenă alternativă ridici măna iar;hai să trecem peste
aceasta;când eu descriu scena,ce se întâmplă ca pas următor?”
Al 3-lea stagiu continuă pentru alte 4 minute.”Stop-ideia” este practicată cu
pacientul în cursul următoarelor 2-3 şedinţe de terapie,accentuând importanţa
de a nu neutraliza.
Tema de acasă constă în aprox.20 minute de practică în fiecare zi într-un
moment în care pacientul nu este disturbat de gânduri.Se ţine un jurnal al
practicii,cu notare de la 0-100 a distresului şi vivacităţii asociată cu fiecare
evocare a gândurilor obsesive.După cel puţin o săptămână de practică,
pacientul este încurajat a începe utilizarea procedurii de a renunţa la ideile
distresante mici sau moderate care apar,gradual mergând spre idei tot mai
dificile.În acest stagiu pacientului i se cere a intra în situaţia pe care anterior o
evita.Este stresant că la început succesul este doar limitat şi că spontan apar
idei ce pot dispare temporar cu frecventă recurenţă.Procedura trebuie atunci să
 25
fie repetată cu aşteptarea ca spaţiul de timp între recurenţe va creşte în mod
gradat după un număr de zile şi săptămâni.Dacă sentimentul de control al
pacientului creşte,ideile devin mai puţin distresante şi vii atunci când apar,până
când ele nu mai îngrijorează pacientul.
Dificultăţile metodei stop-ideie.Dificultăţile pot apare în cadrul a 2 stadii
ale tratamentului,fie în cursul practicii cu terapeutul fie în şedinţa care
urmează.În primul caz pacientul poate avea dificultăţi în a-şi imagina
declanşatorul sau scena alternativă,în care caz imaginarea trebuie să fie
practicată ca un pas preliminar(vezi cap.3,p.68). Alternativ,poate fi dificil a anula
ideile obsesive,dacă ele apar,terapeutul poate fie să le le dirijeze spre idei
obsesionale mai mici pentru practica iniţială sau să revină la procedura shouting
“stop” pănă procedura este restabilită mai bine;Acest lucru este rar necesar.
Pacientul poate să se oprească de a mai face teme acasă;dacă principiile
generale de complianţă au fost urmate,cea mai frecventă explicaţie este că
pacientul a încercat să aplice stop-ideie la idei dificile în afara unei practici din
cadrul şedinţei dar nu a găsit-o utilă.Aceasta poate fi din cauză că stop-ideia nu
a fost suficient practicată.Pacientul poate,pe de altă parte,simplu să fi găsit
şedinţele de temă pentru acasă aşa de dificile din cauza practicii cu gândurile
care sunt aşa de distresante,sau din cauză că practica însăşi este
necorespunzătoare (exemplu,dimineaţa când dispoziţia este de obicei scăzută
sau la ora ceaiului când sunt multe cerinţe de făcut).
Dacă pacientul a făcut şedinţele în modul recomandat iar nota pentru distres
şi vivacitate nu a scăzut,atunci este mult mai probabil că acesta continuă
neutralizarea acoperită sau căutarea reasigurării (liniştirii). Întrebări ca,”ce
trebuie tu să-ţi spui ţie însăţi,pe care nu ţi-ai spus dacă tu nu ai gândurile?” vor
identifica neutralizare acoperită şi poate conduce la discutarea pe mai departe a
rolului său în menţinerea ideilor.În căutarea reasigurării este o problemă
persistentă şi o şedinţă la care să se alăture rudele sau alţi prieteni presupune a
fi mult mai de ajutor.
Tratamente alternative
Tratamentul behaviorist este în prezent un tratament de ales.S-a spus că
psihoterapiile dinamice ar fi mai corespunzătoare în obsesii dar nu şi în formele
compulsiv-obsesive.S-a sugerat şi că obsesiile sunt manifestări ale tulburărilor
afective,că dispoziţia depresivă le poate manipula în rău,iar tratamentul
antidepresiv a avut în unele situaţii rezultate bune.Antidepresivele sunt
medicamente de alegere în care obsesiile apar pe fondul unei depresii
evidente,sau la acelea în care depresia le agravează.
S-a vorbit şi despre neurochirurgie…………… …165…… ……… …………
Uneori se poate folosi internarea,pentru un mai bun control fizic asupra
bolnavului şi anturajului lui.Uneori este dezirabil dar adesea nu este necesar.În
spital un obsesiv ia mult timp personalului,iar pacienţii demisionează mai
frecvent de la responsabilitate.Internarea este mai bună la cei cu obsesia
contaminării şi la care expunerea este greu de iniţiat.
Cercetarea rezultatelor tratamentului
S-a experimentat expunerea +clomipramida.Succes în 85% din cazuri,alţii
75%…………………………….166-167………………………..