Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cap.6
Psihoterapia Depresiei
Introducere
Natura depresiei
Depresia este aşa de răspândită încât a fost denumită şi “răceala” psihiatriei.În
ori ce perioadă de timp 15-20% dintre adulţi suferă de nivele semnificative a unor
simptome depresive,ar reprezenta 75% dintre internaţii în spitalul psihiatric iar 12%
din populaţie a suferit de depresie,suficient de intens pentru a cere ajutor
terapeutic.Rata femeilor ar fi de 2 ori mai mare ca a bărbaţilor.Depresia este o
rezultanta multifactorială: factori biologici,de mediu,istorie personală,factori
psihologici.Aici se includ tulburări ale neurotransmiţătorilor,istoricul familial de
depresie sau alcoolism,pierderea timpurie a părinţilor sau neglijarea în
copilărie,evenimente recente negative de viaţă,un soţ criticist sau ostil,lipsa de relaţii
afective strânse,lipsa unui suport adecvat social,şi lipsa pe termen lung a autostimei.
Depresia clinică este subclasificată(bipolară-unipolară,endogenă-reactivă).Pentru
acest capitol depresia trebuie să fie non-bipolară,non-psihotică(fără halucinaţii şi idei
delirante),depresia fiind aici de tipul unor perturbări ale dispoziţiei,numai în aceste
cazuri terapia cognitiv-behavioristă fiind mai eficientă.De asemenea nu este vorba de
forme tranziente ale depresiei ca reacţie la pierderi.Când individul devine depresiv el
simte tristeţe,are idei de vinovăţie,poate deveni iritabil,foarte anxios şi tensionat.Când
depresia ajunge la apogeu el poate pierde abilitatea de a reacţiona emoţional,pierde
noţiunea binelui şi a răului.Pierde,de asemenea,capacitatea de a se bucura sau de a fi
interesat de activităţile normale,energia scade,orice lucru i se pare ca fiind un mare
efort.Bolnavii se retrag de la lucrurile pe care altădată le plăceau şi pierd timpul
zăcând în fotoliu sau în pat.Ei se preocupă doar de cât de rău au ajuns,de faptul că nu
mai au nici o şansă,funcţiile de bază sunt disturbate,nu mai dorm,apetitul şi
dorinţa,sexuală scad.Când apare lipsa de speranţă şi ideia de sinucidere situaţia este
foarte gravă.
În cele mai multe cazuri depresia se desfăşoară pe o durată limitată de timp(3-6
luni),dar recăderile sunt frecvente iar,în 15-20% pot deveni cronice.De aceia scopul
terapiei nu este numai de a rezolva episodul dar şi de a evita recăderile,motiv pentru
care tratamentul psihologic învaţă pacientul însuşirea anumitor îndemânări de
manipulare a depresiei.
Desvoltarea tratametelor psihologice pentru depresie
Eficienţa terapiei cognitiv-behavioriste în depresie a fost demonstrată(cea
desvoltată de Beck)……………………………………..
1
2
2
3
SELECŢIA PACIENŢILOR
Următoarele întrebări ne pot ghida să începem sau nu terapia cognitivă la un anumit
pacient:
-Este pacientul depresiv?
-Este mai eficient tratamentul la nepsihotici (fără halucinaţii,delir,nu la bipolari.
-Nu vor fi totuşi respinşi şi ceilalţi.
-Care este natura depresiei? La cei severi (cu suicid se vor folosi spitalizarea şi
tratamentul clasic,terapia cognitivă fiind fără succes la endogeni,melancolii,dar se
poate folosi combinat cu tratamentul fizic.
-Cât de severă este depresia? Se apreciază cu scalele de depresie.
-Îşi dau pacienţii seama de gândurile lor depresive?
-Cât de departe poate merge pacientul în a-şi forma o relaţie? Este greu dacă
pacientul nu poate fi membru al unei echipeAceasta cuprinde frica lui de a-şi desvălui
gândurile, sentimentele,insistă ca terapistul să facă totul.
-Cât de extensiv este repertoriul pacientului pentru a căpăta îndemânare?
STRUCTURA SESIUNII DE TRATAMENT
Interviul iniţial
Este redat în tabel 6.1 de la pag.177.Interviul ia 1-11/2 ore,stabilind diagnosticul şi
evaluarea manierii de tratament.Principalele sarcini ale terapeutului sunt:
Tabel 6.1-Structura interviului iniţial
3
4
Experienţa precoce
Comparaţii nefavorabile cu sora geamănă,tata decedat,nu a avut
suport
Credinţe,presupuneri disfuncţionale
Sunt inferior ca persoană
Binele meu depinde de ceea ce alţii gândesc despre mine
Dacă nu fac ceea ce alţii vor,ei mă vor respinge
Incidente critice
Eşecul mariajului
Simptome:
Comportamentale:scăderea nivelului de activitate,retragere socială
Motivaţionale:lipsă de interes şi plăcere,orice cere prea mult efort
Cognitive:scăderea concentraţiei,ruminaţie,self-criticism,idei suicidale;
Somatice:lipsa de somn,de apetit
4
5
5
6
6
7
7
8
În majoritatea şedinţelor cea mai mare parte de timp este dată acestui
subiect.Acest subiect este definit de terapeut şi pacient în colaborare,variind
săptămână de la săptămână.Aceasta include munca cu strategii cognitive
specifice(cum ar fi învăţarea strategiei cu gândurile automate negative),lucru cu
diferite dificultăţi care au apărut în cursul săptămânii,cu problemele de lungă
durată(cum ar fi dificultăţile maritale),care vor forma un focus continuu un mare
număr de şedinţe.Dacă mai multe subiecte sunt importante cei doi decid care este
prioritar,la fel dacă este nevoie de o schimbare în cursul şedinţei.Este bine,în
general,să se abordeze doar 1-2 probleme pentru a nu fi o tratare superficială.Dacă s-
a învăţat ceva cu una,se poate generaliza la altele.
4.Stabilirea temelor de acasă
Autoajutorul stabilit între şedinţe poate fi util dacă ei:
1. urmează logic la ceea ce s-a întâmplat în timpul şedinţei;
2. este clar şi concret definit,aşa încât succesul să-i fie uşor recunoscut;
3. să aibă o explicită raţionalitate care este înţeleasă şi acceptată de ambii;
4. să ajungă la “nu există situaţii pierdute” de la care ceva de folos se va învăţa dacă
rezultatul dorit este atins sau nu;
Pentru a fi clar aceste subiecte ale temelor trebuesc scrise(ce sarcină,ce rezultate se
estimează,folosind de exemplu foaia ilustrată în fig.6.3 şi 6.4.
8
9
9
10
Tehnicile de distragere
Focalizarea pe un obiect
Să descrie un obiect în cele mai mici detalii
Atenţie sensorială
Pacientul este învăţat a se concentra asupra mediului din jur,ca un întreg,folosind
văzul,auzul,mirosul tactul etc-“Ce vezi dacă te uiţi în jur?”.
Exerciţii mentale
Socoate înapoi de la 1000 din 7 în 7,spune animale începând cu fiecare literă a
alfabetului
Amintiri şi fantezii plăcute
Se pot folosi ca distragere amintiri vii,plăcute.Dar există desavantajul ca accesul la
aceste amintiri plăcute să fie dificil
Activităţi care te absorb
Activităţi care ocupă mâinile şi mintea(cuvinte încrucişate,puzzle,joc de
tenis),ascultare la radio.Greutăţile de concentare pot face ca aceste activităţi să fie
scurte sau blocate de ruminaţie
Numărarea gândurilor
Numărarea gândurilor permite a lua distanţă de GNA.Are avantajul că le numără
şi desavantajul că creşte numărul GNA.
10
11
11
12
GNA sunt un produs a unor erori ale procesului prin care percepţii şi interpretări
ale experienţei sunt distorsionate.Acest lucru include:
-suprageneralizarea (o judecată bazată doar pe un singur argument);
-abstractizarea selectivă (se iau numai aspectele negative ale experienţei);
-judecarea dichotomică (gândirea doar în extreme);
-personalizarea (a se culpabiliza pentru lucruri în care nu are vină sau vina lui este
foarte mică);
-interferenţa arbitrară (sare la concluzii pe baza unor probe inadecvate-“terapia nu va
fi bună pentru mine”);
GNA fac parte dintr-un mare grup de simptome ale depresiei.Simptomele
comportamentale şi motivaţionale se asociază cu aşteptarea unor negative aşteptări
(“ex.”eu nu pot face aceasta”),simptomele afective legate de cunoaştere care diferă
în conţinut în acord cu perceperea impactului din domeniul personal.Tristeţe de
exemplu este asociată cu idei de pierdere (“orice a avut valoare pentru mine am
pierdut”),anxietatea cu idei de risc sau ameninţare.Simptomele cognitive pot să se
precipite sau intensifice prin GAN.Astfel,ruminaţia despre problemele curente poate
distrage atenţia şi memoria,conducând la idei şi mai distresante (“mintea mea a luat-o
razna”).Similar,simptomele somatice se pot intensifica prin informaţii negative privind
semnificaţia lor.
Identificarea GNA
Prima practică terapeutică este de a identifica GNA împreună cu terapeutul,apoi
îşi va desvolta propria îndemânare prin self-monitorizarea ca temă pentru
acasă.Înregistrarea ideilor disfuncţionale este ilustrată în fig.6.4 şi poate fi folosită ca
rutină în acest scop.Coloana-cap a acestei foi de înregistrare acţionează ca un ghid
pentru paşii presupuşi.Pacienţii sunt învăţaţi:
să identifice emoţiile neplăcute;
să identifice situaţiile în care acestea se produc;
să identifice GNA asociate
Aceşti paşi se vor descrie în detaliu mai jos:
Data Emoţia GNA Răspunsul raţional
Rezultatele
“ce simţi? “ce gândeşti?” (“ce răspunzi acestor GNA? “cât
mai crezi acum în
Cât de rău este “cât de mult crezi?” “cât de mult le crezi?”
aceste gânduri?(0-100)
(0-100) (0-100) (0-100) Cât
mai simţi (0-100)
Ce poţi
face acum?
…………………………………………………………………………….
Identificarea emoţiilor neplăcute
Schimbarea dispoziţiei în direcţie negativă este un semnal că GNA sunt prezente
(este uşor pentru pacienţi a nota schimbările în felul în care se simt decât de a
monitoriza direct gândurile).Pacientul monitorizează ce emoţii sunt în
prezent(tristeţe,vină) şi dau o notă pentru intensitatea lor pe scala 1-100.Dacă nu vor
12
13
sau declară că nu pot nota,cel puţin să noteze bine,mai rău,mai bine etc…………………
…………………………….
Identificarea situaţiei problemei
Pacientul descrie pe scurt situaţia în care apar emoţiile,indicând ce au
făcut(ex.”vorbind cu soţul meu”) sau subiectele generale la care ei se gândesc.
Identificarea GAN asociate
Pacienţii înregistrează ce le trece prin minte când încep a se simţi prost,şi
notează (0-100) gradul cu care ei gândesc fiecare idee.GAN include nu numai ideile ci
şi imaginile.Dacă nu pot nota pentru moment,vor face o notă mentală şi ulterior se vor
reîntoarce pentru a face o analiză completă asupra ideii.
Problema comună este identificarea GAN
Pacientul evită înregistrarea gândurilor
Depresia face pe individ să nu poată să se distanţeze de ideile negative.Dacă o face
înainte de a avea îndemânarea de a se ocupa de ideile negative poate deveni aversiv
şi dureros.Pacienţii care au acceptat şi sunt pregătiţi pentru tratamentul raţional sunt
mai puţin predispuşi a se refugia în evitare.Poate este mai bine la început să limităm
timpul de a se ocupa de ideile negative şi să găsim alte mijloace de control a lor
(ex.program de activitate care să-l absoarbă).
Nu există GAN
Dacă nu pot fi identificate GAN este util a întreba,”care este semnificaţia situaţiei
pentru tine?”,”Ce îţi poate spune legat de situaţie?”.Întrebări ca aceasta relevă implicit
semnificaţia personală a situaţiei.Ex.un pacient care începe tratamentul devine mai
depresiv şi mai agitat înaintea fiecărei şedinţe.Nu găseşte însă cuvinte pentru a cota
cum se simte.
Lipsa miezului ideilor depresive
Este important a lua în evidenţă imaginile gândurilor ele fiind puternice în
experimentarea emoţiilor…………………………………………………….
Să întrebi mai degrabă de explicaţii decât de gânduri
Terapeutul uneori eşuiază în obţinerea unui raport bun al cunoştinţelor din cauza
întrebărilor lor exploratorii neclare care nu clarifică ceea ce pacientul doreşte.”Dece”
este o întrebare care intră în această categorie.Ex.”Dece eşti aşa de supărat?” poate
să se dea răspunsuri în diferite direcţii şi nu în direcţia unor informaţii concrete despre
procesul de gândire a persoanei.Întrebarea ar trebui să fie “Ce vroiai tu concret în acel
moment?”.Această întrebare arată exact ce vrea terapeutul să ştie.Ca regulă generală
“dece” trebuie evitat şi e bine a fi înlocuită cu “ce”,”cât”.
Testând GAN
Sunt 2 metode principale de cercetare pentru alternative mai realiste şi mai de ajutor
pentru GAN:provocarea verbală a validităţii lor şi experimentul comportamental
desemnat pentru a-l testa în acţiune.
-Provocarea verbală-scopul este de a învăţa pacientul să-şi reevalueze gândirea
pentru el
însăşi.Acest ţel nu se atinge dacă terapeutul face toată treaba.Principala strategie
presupune alegerea alternativelor de la pacient prin întrebări sistematioce dar
sensitive,mai degrabă decât să o facem prin desbateri,lectură sau
interpretare.Întrebările de folos pe care pacientul trebuie să şi le pună includ:
Care este proba?
13
14
14
15
15
16
persoană în aceiaşi situaţie este depresivă,unii menţin starea pozitivă şi îşi păstrează
autostima în ciuda dificultăţilor lui.
Combătând imposibilul
Faptele nu pot fi combătute.Uneori ceea ce terapeutul interpretează ca
distorsiune depresivă se întoarce ca adevăr obiectiv.De aceia este important a stabili
ce probe sprijină viaţa pacientului.La fel nu este posibil a combate întrebări.GAN
asociate cu anxietatea,de ex.,adesea ia forma unei frici de viitor,cu predicţii
negative.Este sarcina terapeutului de a găsi predicţia,a strabili cât de departe merge
pacientul cu această credinţă.
Pasul 4-Strategii preventive
Un avantaj major al tratamentelor psihologice pentru depresie faţă de medicaţia
antidepresivă este că reduce riscul recăderilor.Cognitiv-behavior terapia,în special se
aliniază acestei afirmaţii.
Identificarea presupunerilor disfuncţionale
Odată ce pacientul poate cu îndemânare identifica şi combate GAN focusul
tratamentului se îndreaptă spre a se ocupa cu presupunerile disfuncţionale care stau
la baza GAN.Acestea au câteva caracteristici cert recunoscibile:
• Nu reflectă realitatea experienţei umane.Aşa de ex.dacă crede “Eu totdeauna voi fi
puternic” ignoră vulnerabilitatea umană şi deci presupunerea este “nerezonabilă”.
• Sunt rigide,suprageneralizante şi extreme,nu ţin cont de variaţia circumstanţelor.
• Ele previn mai degrabă decât să faciliteze atingerea scopului, ca şi standardele
perfecţioniste care produc anxietate prin inhibarea performanţelor.
• Violarea este asociată cu emoţii extreme şi excesive,ex.depresia şi disperarea mai
degrabă decât tristeţea sau regretul………………
• Sunt relativ impenetrabili la experienţa ordinară.Când individul acţionează el este
în mare parte neformulat şi neconştient………….
O serie de autori au grupat presupunerile disfuncţionale în trei mar arii:
-realizarea (standarde mari de performanţă,nevoia de a acţiona etc);
-acceptanţa (nevoia de a fi drăguţ,iubit);
-controlul (nevoia de a controla evenimentele,nevoia de a fi tare);
În diferite situaţii oricare dintre acestea pot fi operative.Indivizii pot evita relaţii
strînse din cauză că se simt inabili de a se confrunta cu standardele
altora(achivement),din cauză că le este frică de rejet(acceptanţa) sau din cauză că
viaţa lor va fi supravegheată(controlul).Alţi autori supradimensionează aceste
presupuneri,ei sugerând că ele influenţează felul evenimentelor precipitând
depresia,paternul simptomatologiei şi calea în care indivizii răspund la tratament.Ei
identifică 2 dimensiuni:-sociotropia (care supraestimează importanţa relaţiilor
interpersonale) şi-autonomia (care accentuiază pe autonomie şi liberatatea
alegerii).Aceste caracteristici pot modifica viziunea terapeutică.De ex.o persoană
autonomă acceptă mai greu sugestiile terapeutului şi este tentat de a termina mai
repede psihoterapia pentru că el crede că este capabil a manipula singur.În
contrast,cei sociotropi îl vor place pe terapeut şi au dificultăţi de a opera independent
între şedinţe.Ambele poziţii pot fi folosite de terapeut,în primul caz accentuând pe
aspectul autoajutorării în al doilea utilizând dorinţa pacientului de a plăcea să se
mobilizeze prin încurajare.
16
17
17
18
Ex.Pentru a gândi bine despre mine şi pentru a face şi pe alţii să gândească bine eu
trebuie să urmez chiar şi un singur gând când îl am.
Combătând presupunerile disfuncţionale
Odată presupunerile disfuncţionale identificate,întrebările şi experimentul
comportamental sunt utilizate pentru a găsi reguli mai noi,mai moderate şi mai
realiste.Întrebările de ajutor includ:
În care mod presupunerea este nerezonabilă?Întrebări ca,”Care este proba?”
pusă pentru a stabili faptele tot aşa de îndepărtate ca şi certitudinea lor.În ce fel
reflectă presupunerea realitatea experienţei umane?De ex.este nerezonabil a cere ca
viaţa să fie în permanenţă cinstită,deoarece în fapt ea nu este.
În ce fel presupunerea nu este de ajutor?Ajută sau nu?Este valabil aici a stabili o
listă cu avantajele şi desavantajele de a avea asemenea credinţe.Se va demonstra că
este mai mult dăunătoare.De ex.presupunerea perfecţiomismului poate produce mari
performanţe ocazional.Dar adesea perfecţionismul aduce anxietate care este
incompatibilă cu calitatea performanţei şi duce la evitarea combativităţii şi
oportunităţilor.
De unde au apărut presupunerile?Adoptarea unei perspective istorice este
uzuală în terapia cognitiv-behavioristă.În unele cazuri descoperind aceste perspective
se creiază posibilitatea de a ne distanţa de ele.Ce a fost clar în copilărie poate nu mai
este în perioada adultă.Ex.în copilărie individul la orice neplăcere îşi anunţă mama,ca
adult trebuie reevaluate consecinţele de a displăcea pe cineva,şi că în acest caz
trebuesc consultate circumstanţele concreteA plăcea sau nu pe cineva nu este o
problemă de viaţă şi de moarte dar în acelaşi timp trebuie înţeleasă semnificaţia
rejetului,în sensul reacţiei afective în perioada adultă.
Care ar fi cea mai moderată alternativă care să prevaleze avantajele asupra
desavantajelor presupunerilor disfuncţionale?
Presupunerile disfuncţionale sunt extremiste în cererile lor.Se exprimă în limbaj cu
cuvinte ca:trebuie,îndrăznesc,absolut ca oricând,niciodată,fiecare.Formând persoana
în maniera de a acepta şi nuanţele de gri o pregătim a fi capabilă a se ocupa efectic cu
situaţii care în termenii presupunerii iniţiale ar fi fost un eşec şi ar fi condus la
depresie.Un pacient credea de ex.că a cere un ajutor este un semn de inadecvare
personală.Presupunerea lui era,”Trebuie să fiu totdeauna în stare de a mă ajuta
singur,indiferent cât de rău mă simt”.In cursul terapiei s-au formulat multe alternative
de ajutor şi mai realiste.Este bine a te ocupa singur de orice dar nu este cinstit să poţi
face acest lucru tot timpul.Sunt doar un om şi totdeauna am nevoie de un
ajutor.Alternativa pentru credinţa disfuncţională poate fi şi o cartelă pe care scrie care
ar fi normalul şi va scoate această cartelă până devine a doua natură(acceptă noua
regulă).Aceste reguli disfuncţionale se schimbă doar pe termen lung,nu peste noapte
şi se testează prin modificările comportamentului.De aceia experimentele
comportamentale se vor repeta mult,în variate situaţii.Experimentele pot avea
numeroase forme,incluzând:aducere de informaţii privind standardele oamenilor(mai
degrabă decât a găsi unul universal),observând ceea ce alţi oameni fac,acţionând
contrar presupunerilor disfuncţionale şi observând consecinţele(care uneori pot
18
19
19
20
20