Corectat 6 apr.

Problem-solving
Keith Hawton and Joan Kirk

Introducere
Acest capitol reprezintă un ghid practic al unor abordări
generale pentru a ajuta indivizii să-şi poată conduce
problemele personale.Metoda este în concordanţă cu metodele
cognitiv-behavioriste de tratament,pentru diferite tulburări
descrise în această carte,necesitînd o abordare în care
pacientul şi terapeutul lucrează în colaborare şi în mod activ
împreună.Ţinta rezolvării problemelor constă în:
1. De a asista pacientul să-şi identifice problemele care îi
cauzează disforia;
2. De a-l ajuta să-şi identifice resursele interne pe care le are
pentru a aborda dificultăţile sale;
3. Să-l înveţe pe pacient metode sistematice pentru a putea
depăşi problemele sale curente;
4. Să-i creieze un sens propriu a controlului său asupra
problemelor;
5. Să-l echipeze cu o metodă pentru a întâmpina în viitor
probleme care apar;

Primul stagiu de rezolvare a problemelor constă în ajutarea

pacientului să-şi definească problemele cărora trebuie să le facă
faţă.Pacientul este ajutat să evidenţieze soluţii potenţiale ale
problemelor,urmând ca cea mai atractivă soluţie să fie testarea
practică.Rezolvarea-problemei de asemenea presupune
identificarea dificultăţilor (cognitive şi practice) pe care
pacientul le poate avea în acest stagiu iniţial şi căile de a le
depăşi.Când testarea şi evaluarea principalelor soluţii indică că
ele sunt necorespunzătoare,atunci fie sunt modificate,fie noi
soluţii sunt gândite şi testate.
Abordarea rezolvării-problemei reprezintă o cale atractivă
atât pentru terapeut,cât şi pentru pacient,pentru că este o
metodă care se învaţă repede şi se aplică în cea mai mare parte
a situaţiilor comune care apar în practica psihiatrică.Este
nimerit ca rezolvarea-problemei să fie deci descrisă în cadrul
unui capitol final al acestei cărţi,maniera fiind comună în
abordarea terapeutică a numeroase probleme specifice care au
fost deja descrise în cadrul acestei cărţi.
Rezolvarea-problemei este adesea o metodă scurtă de
intervenţie. Aplicarea strategiilor cognitive se utilizează în
cadrul acestei abordări de la o manieră minimală,în mod
particular în tratarea persoanelor care nu sunt abordabile
psihologic reprezentând principala tehnică care facilitează
progresul în astfel de cazuri.
Aspecte istorice
În vederea unei aplicări largi este surprinzător cât de
puţină atenţie s-a dat rezolvării-problemei în literatura
psihiatrică.S-a dat mai mare atenţie rezolvării unor crize iar în
cadrul asistenţei sociale abordarea se numeşte case-work care
se apropie foarte mult de metoda rezolvării-problemei.
Când se aplică rezolvarea-problemei
Utilizarea potenţială a rezolvării-problemei se face în
psihiatrie,asistenţă socială,practica medicală generală,precum
şi în procesul de consiliere în general.Lucru este relavant mai
ales în managementul crizelor.Caplan(1966) defineşte criza
atunci când o persoană întâmpină un obstacol important în
calea realizării vieţii sale,care pare la un moment dat
insurmontabil prin metodele obişnuite de a rezolva
problemele.Perioada de desorganizare creată,perioada isbucnirii
este perioada în care orice metodă eşuiază.Se mai utilizează în
multiple situaţii în care pacientul trebuie să desvolte strategii
eficiente pentru a ne preocupa de stress (ex.pag.179 şi 299).
Lista problemelor care fac utilă metoda unei rezolvări-
probleme, include:ameninţarea unei pierderi (de statut social,a
unei relaţii importante),pierderi actuale,conflicte în cadrul
cărora persoana trebuie să facă faţă unei schimbări
majore,probleme maritale sau privind alte relaţii,probleme
privind şcolarizarea,probleme legate de plictiseală,îngrijirea
copiilor,probleme legate de un handicap fizic sau psihic.
Adesea ei nu se adresează direct,pentru problemele lor ci
pentru simptomele pe care le prezintă
(insomnie,depresie,anxietate) sau tulburări de comportament
(tentative de suicid).Problemele se evidenţiază abia după o
atentă observare.
Vorbind pe larg,indivizii care sunt abordaţi prin această
metodă pot fi divizaţi în:
 1. Cei care s-au ocupat bine de problemele lor dar în
prezent nu mai fac faţă din cauza bolii sau a dilemei în
care se află;
2. Cei cu resurse sărace pentru a se putea ocupa (şi care
necesită un
termen mai lung al intervenţiei);
De fapt rezolvarea-problemei reprezintă o componentă
importantă în
tratamentul oricăror probleme psihologice sau psihiatrice şi
care sunt descrise în cadrul altor capitole ale cărţii (chiar pentru
a ajuta psihotici schizofreni şi familiile lor).
Assessement (fixare,apreciere)
Principiile studiului pentru rezolvarea-problemei se
aseamănă cu stabilirea din cadrul terapiei cognitiv-behavioriste
descrisă în capitolul al doilea.Problema fundamentală este dacă
persoana care trebuie ajutată de terapeut poate să participe la
rezolvarea-problemei chiar dacă este ajutată,din cauza unor
grave probleme psihiatrice pe care le are.Ex.pacienţilor
retardaţi sau depresivi care nu se pot angaja până când
problemele lor nu se mai ameliorează,de asemenea aceia care
se află în mijlocul unei mari crize (ex. suicid).Trebuie să avem în
vedere factorii agravanţi (cum ar fi insomnia,lipsa de suport).
Procedura
Paşii cheie care sunt necesari aprecierii sunt listaţi în
tabelul 12.1
1. Identificarea problemelor pacienţilor;
2. Identificarea resurselor pacientului,suport,apreciere;
3. Informaţii de la alte persoane;
4. Decizia dacă metoda rezolvării problemelor este
corespunzătoare;
5. Decizia privind aranjamentul practic,cine participă la
şedinţe,durata,timpul etc;
6. Stabilirea unui contract terapeutic,stabilind responsabilitatea
terapeutului şi a pacientului în rezolvarea problemelor;
Succesul depinde mult de maniera în care se iniţiază şi se
face aprecierea
problemelor.Dacă problema a fost prost identificată sau unele
probleme au fost omise succesul terapiei este foarte
problematic sau duce la o terapie foarte lungă.
Totuşi acest lucru nu înseamnă că doar un singur interviu
trebuie să aprecieze toate problemele pacientului,faza aprecierii
adesea trebuind a fi extinsă chiar 2-3 şedinţe de terapie,parţial
pentru a permite pacientului a-şi face temele de acasă
(ex.jurnalul zilnic sau selfmonitorizarea) care pot ajuta la
identificarea problemelor.De fapt aprecierea ca proces ţine cont
de tot ce apare pe parcursul terapiei şi dacă este
nevoie,formularea iniţială se revizuieşte în lumina unor noi
informaţii care apar.
1.Identificarea problemelor pacientului
Pasul iniţial este de importanţă centrală şi trebuie să se
desfăşoare într-o atmosferă de colaborare.Ţinta trebuie să fie de
a obţine o listă scrisă a problemelor cu specificările necesare
pentru fiecare problemă.Unii se plâng de probleme pe care nu
le descriu prea clar (dificultăţi de serviciu,probleme de
studiu).Sarcina terapeutului este aceea de a ajuta pacientul
pentru ca acesta să fie mult mai specific (ex."Despre ce
dificultăţi de muncă este vorba ?”,”Poţi să intri în detalii asupra
problemelor pe care le ai cu studiul ?”).O bună cunoaştere şi
rezolvare se bazează pe felul identificării acestor
probleme.Totuşi trebuie ţinut cont că cei cu disforie sau alte
simptome le vine mai greu şi natura problemelor li se pare mai
neclară şi nu-s conştienţi că problemele lor sunt legate de
diferitele problematici ale vieţii.Acest lucru priveşte o proporţie
mare de simptome şi comportamente
(ex.anxietatea,depresia,abuzul de alcool,tulburări alimentare).
Automonitorizarea cu grijă a fluctuaţiilor în prezentarea
simptomelor, circumstanţele în care aceste modificări
apar,gândurile pacientului trebuesc identificate pentru a stabili
problemele care contribue la evidenţierea problemei şi de a
stabili relevanţa rezolvării ei.
De ex.un om de vârstă medie vine pentru anxietate
inexplicabilă pe care o descrie ca fiind în tot cursul zilei.După ce
ţine un jurnal zilnic,notând şi intensitatea (de la 1-10) devine
evident că aceste simptome au un mare grad de fluctuaţie.Cea
mai severă intensitate apare atunci când individul nu
lucrează.Cercetarea a ceea ce gândeşte rezultă că aceste
gânduri se referă la faptul că nu-şi poate repara acoperişul din
cauza unor probleme financiare.Deci aici problema financiară
devine focusul rezolvării-problemei.
Următoarele tactici sunt de ajutor pentru identificarea
problemelor,în special când persoana iniţial prezintă o arie
largă,nediferenţiată de dificultăţi:
1. Ascultă cu atenţie descrierea pe care pacientul o face
problemei.Dacă are el dificultăţi în identificarea
 problemei,atunci foloseşte întrebări ca:”Ce te supără pe tine
cel mai mult?”
2. Fă o încercare iniţială de a face o listă cu problemele
pacientului, parafrazând dacă este necesar ceea ce pacientul
a spus şi notează aceste probleme atunci când însăşi
pacientul le atestă ca fiind adevărate.De ex.:
T=”Pare a fi spus că ai 3 probleme diferite;prima că rar poţi
discuta cu soţul problemele care vă frământă;în al doilea rând
că aveţi idei diferite privind educaţia copiilor;şi în al treilea rând
certurile zilnice care apar ca urmare a neînţelegerilor din
primele 2 probleme.Crezi că am rezumat bine ceea ce mi-ai
spus mai înainte?”
3. Explorează dacă mai sunt şi alte probleme care nu au fost
încă bine prezentate,recurgând chiar la un chestionar ca
acela din tabelul 12.2,pentru a vedea că nimic important nu a
fost omis.
De ex.T=”Înainte de a lua în evidenţă problemele în detaliu
mă mir că nu mai sunt şi alte lucruri care te tulbură.De ex.ai tu
şi soţul tău probleme financiare?,casa voastră este OK?”

Tabelul 12.2-A checlist of potential problem areas

1. Relaţia cu soţul sau partenerul;
2. Relaţiile cu alţi membri ai familiei,în particular cu copii;
3. Serviciul sau studiile;
4. Finanţele;
5. Menajul;
6. Cu legea;
7. Izolare socială şi relaţiile cu prietenii;
8. Uzul de alcool sau droguri;
9. Sănătatea mintală;
10.Sănătatea fizică;
11.Probleme sexuale;
12.Pierderi,nenorociri;

4. Obţinerea unei descrieri detailate a tuturor problemelor

apărute.Dacă o
problemă este episodică (ex.ceartă cu soţul,dificultăţi cu colegii
etc) este bine a avea descrierea pacientului în detaliu a acestor
lucruri care s-au petrecut.Terapeutul va întreba în ce sens îşi
imaginează el lucrurile să se schimbe.Întrebând pacientul în ce
sens ar dori ca lucrurile să se schimbe dacă ar avea puteri
magice putem avea o privire asupra felului în care schimbările
sunt dorite.Interrelaţia dintre probleme poate deveni,de
asemena,clară în acest stagiu.
Acum terapeutul şi pacientul îşi pot face lista cu
probleme.Acest stadiu poate dura două sau mai multe şedinţe
terapeutice,acest lucru pentru că este nevoie de timp pentru o
stabilire precisă a detaliilor problemelor pacientului şi din cauză
că pacientul însăşi necesită timp pentru a aduce mai multe
informaţii şi să reflecteze asupra problemelor.Acest stagiu nu
trebuie expediat cu uşurinţă pentru a nu reduce eficienţa
terapiei sau să facă terapia mai lungă decât este necesară.
Următorul caz ilustrează cum apare lista
problemelor,urmărind o stabilire:
Maria este o femeie de 32 de ani,căsătorită cu 2 copii şi a
fost adusă pentru că în ultimele 5 luni a fost depresivă şi ca
efect şi-a pierdut şi postul de vânzătoare într-un magazin.De
asemena ca urmare a acestui lucru şi-a pierdut şi prietenii de la
serviciu şi munca care o distra,grădinăritul.Ea crede că soţul ei
nu o înţelege cât suferă şi situaţia s-a agravat datorită
intervenţiei mamei ei care mai are şi pretenţia de a-i telefona
zilnic.Lista problemelor ei agreată de terapeut şi pacientă sunt
redate mai jos:

Tabel 12.3-lista problemelor Mariei:

1. Şomaj de 6 luni;
2. Scăderea autostimei-ca problemă secundară;
3. Lipsă de relaţii sociale-ca problemă secundară;
4. Depresie:răul durând zile întregi ca urmare a punctului 1,2,2
şi 7;
5. Lipsă de interes pentru muncile uzuale,în special pentru
grădinărit,secundară problemei 4;
6. Intervenţia mamei:zilnic telefonează,vine de 2 ori pe
săptămână în vizită, mereu critică stilul de viaţă a Mariei;
7. Dificultăţi de comunicare cu soţul –refuzul lui de a discuta
problemele Mariei;

Identificarea resurselor pacientului

Cât de repede posibil rezolvarea-problemei va utiliza
îndemânarea pe care pacientul o posedă (incluzând stabilirea
personală şi suportul corespunzător, dar care sunt greu de
aplicat în perioadă de criză sau alte dificultăţi).Esenţial este de
a găsi cât de capabil este pacientul de a domina problemele
curente şi cât de repede o poate face.
 Posibilităţile şi tăria persoanei
Sunt câţiva factori importanţi aici:
(1) Cum s-a preocupat aceiaşi persoană în trecut de
probleme,mai ales de acelea similare cu acelea din
prezent,terapeutul interesându-se cum a depăşit dificultăţile
din trecut,care îi pot da noi idei de a interveni.
(2) Gradul în care a folosit maniera de refugiu (ex.în alcool) sau
ce fel de evitare a folosit în trecut.
(3) Cât de extinsă este actuala disforie faţă de trecut,mai ales
când persoana a avut bune abilităţi în trecut,faţă de
simptome ca acele prezente (mai ales
depresia,anxietatea,tulburările de somn) şi care se pot
interfera şi acuma cu abilităţile curente.
(4) Până unde pacientul poate formula potenţiale soluţii faţă de
oricare problemă deja identificată (ex.T=”Ce idei ai avut
asupra depăşirii acestei probleme?”.
Suportul:Există 3 factori în particular care trebuiesc investigaţi
pentru a stabili suportul individual sau potenţial al individului:
(1) Dacă persoana are un confident (ex.T=”Există o persoană
căreia i-ai destăinuit problemele tale?,crezi că acestei
persoane îi pasă?,ai mai avut experienţe cu această
persoană în trecut?”.
(2) Dacă are un profesionist cu care discută şi îl ajută
(preot,asistent social,medic de familie).
(3) “Factori de mediu” pe care trebuie să-i suporte,calitatea
vieţii de exemplu.Acest lucru include
menajul,finanţele,serviciul şi mai ales dacă aceste domenii
reprezintă şi o sursă de autostimă.
4.Informaţii care provin şi din alte surse
Dacă există şi alte surse (incluzând
profesionişti,rude,prieteni) care pot aduce informaţii privind
dificultăţile pacientului,aceste surse trebuiesc consultate.Este
important ca pacientul să fie complet informat şi să consimtă
(ex.T=”Acuma mi-ai vorbit de problemele pe care tu şi soţul le
aveţi.Pentru a avea un tablou complet al lucrurilor şi a vedea ce
pot face cu voi,aş vrea să discut şi cu soţul tău.Eşti de acord cu
acest lucru? Îl poţi întreba şi pe el dacă vrea?…Ce crezi despre
aceasta?)”.
Indicaţia pentru terapia prin rezolvarea-
problemei
 Câţiva factori se vor lua în consideraţie când se stabileşte
dacă rezolvarea-problemei este o abordare terapeutică
corespunzătoare pentru dificultăţile pacientului:
(1) Problemele pacienţilor pot fi specificate.Aşa cum am mai
specificat,elementul
crucial în rezolvarea-problemei este constituit de claritatea
definirii problemei. Dar problemele pacientului nu pot totdeauna
să fie bine identificate de la început,iar prelungirea terapiei şi
ajutorul terapeutului sunt necesare înainte de a ne elucida
asupra naturii precise a problemelor(adesea problemele
detectate de la început trebuesc modificate sau cel puţin
redefinite sau subdivizate). Dacă cei doi nu se pot pune de
acord asupra problemelor,atunci este foarte greu de a mai
continua procedura cu rezolvarea-problemei.
(2) Scopurile pacientului par realiste.Pe parcursul stabilirii
iniţiale a
problemelor,aşa cum am mai notat,terapeutul trebuie să întrebe
pacientul ce schimbări în cadrul problemei identificate şi-ar
dori,pentru că uneori această dorinţă ar putea să nu fie
corespunzătoare sau prea ambiţioasă (ex.un bărbat se
divorţează de soţie,aceasta are o nouă relaţie iar el spune că
scopul său este de a o face să revină la el din nou,deşi ea a
spus şi lui şi terapeutului că nu va reveni).Eşecul negocierii unui
scop realist poate contraindica pe mai departe terapia,cel puţin
legat de problema în litigiu.
(3) Prezenţa unor boli psihiatrice severe sau acute.Din cauză că
colaborarea cu
pacientul este esenţială,metoda rezolvării-problemei nu poate fi
aplicată când pacientul se află într-o stare de tulburare
psihică(pacienţi retardaţi, agitaţi, depresivi,schizofreni).Dar cu
pacienţi mai puţin disturbaţi se poate.Cu suicidali se poate
încerca dacă ideia suicidului nu este insistentă sau acută.Uneori
se aşteaptă o ameliorare şi apoi se poate încerca metoda.
(4) Agrementul pentru contractul iniţial.Aşa cum este notat mai
jos,este necesar
a se stabili un contract clar,legat de natura,scopurile şi extensia
rezolvării-problemei.Pacientul şi terapeutul trebuie să fie
rezonabil satisfăcuţi cu contractul înainte de a proceda la
terapie.Terapeutul va arăta că metoda dă abilităţi nu numai
pentru problema în curs ci devine o abilitate şi pentru
problemele care apar în viitor.
Aranjamente practice
 Aranjamentele practice trebuesc clarificate chiar de la
început,incluzând cine va fi implicat,numărul probabil de
şedinţe,durata lor,ora de începere etc.Se va decide dacă şi cine
poate să mai fie inclus în cadrul şedinţelor terapeutice.
Această abordare presupune adesea scurte contacte
terapeutice (4-6 şedinţe,a căror durată depinde de natura
problemelor pacientului,de resursele sale,de numărul de
probleme şi scopuri).Durata şedinţelor poate fi între 30 şi 60 de
minute,deşi ultimele şedinţe pot fi mai scurte.Rezolvarea-
problemei poate fi mai eficientă,mai ales dacă pacientul face
faţă crizei,poate 3 şedinţe in faza iniţială (şedinţa 1-3).Frecvent
şedinţele iniţiale reuşesc de a angaja pacientul.Scăderea
frecvenţei ulterioare poate încuraja autonomia pacientului.Este
prevăzut în contractul iniţial ca şedinţe de trecere în revistă
(şedinţele 3-4 sunt de obicei mai bune) când progresul anterior
a fost atestat de pacient şi terapeut şi decizia luată a fost de a
continua.Aceasta poate ajuta pacientul şi să-l întărească când
progresul s-a manifestat şi de asemenea permite terapiei de a fi
terminată brusc dacă nu se constată nici o eficienţă sau
schimbare.
Uneori,în special când pacientul este foarte tulburat sau
depresiv,i se oferă posibilitatea de a da telefon terapeutului sau
oricărui profesionist care poate ajuta.Acest lucru dă încredere
pacientului şi este un important mijloc pentru a face criza să nu
se mai desvolte.Totuşi o asemenea decizie trebuie cu grijă
deliberată,terapeutul îşi ia prea multe sarcini şi acest lucru
împietează asupra autonomiei pacientului.
Contractul terapeutic
Punctele atinse în prima şedinţă trebuiesc discutate şi
puse de acord cu pacientul.Trebuie,de asemenea stabilită o
înţelegere în acest stagiu în legătură cu ce probleme devin
principale şi care sunt ţelurile probabile.În final,
responsabilitatea terapeutului şi a pacientului trebuie să fie
clară,mai ales la pacienţii la care complianţa este în dubiu.
………………………………………
Stagiile şi strategiile rezolvării-problemei
Paşii care trebuie urmaţi în rezolvarea problemei sunt
sumarizaţi în tabelul 12.4.
Tabel 12.4-paşii în rezolvarea-problemelor
1. Decide care problemă să fie atacată prima
2. Stabilirea scopurilor
3. A face paşii necesari pentru a realiza scopurile
4. Decide sarcinile necesare pentru a face primii paşi
5. Trece în revistă progresele ultimei şedinţe,incluzând şi
dificultăţile întâmpinate
6. Decide pasul ce trebuie urmat,care depinde de progres şi
stabileşte prin înţelegere pasul care urmează
7. Procedează ca mai sus,pentru a stabili scopurile ori
redefineşte dacă este necesar scopurile şi problemele
8. Lucrează la problemele de viitor (dacă este necesar)

Această scurtă prezentare indică abordările terapeutice care

urmează.În continuare se vor descrie detaliile a variate
stagii,incluzând şi cum să ajuţi pacientul să anticipeze şi
depăşească dificultăţile,şi strategiile specifice pentru a stabili
progresul.
Procedura
O agendă a problemelor de care trebuie să avem grijă va fi
agreată la începerea fiecărei sesiuni terapeutice.Agenda va fi
cerută de terapeut astfel:”Hai să stabilim agenda pentru
azi.Cred că ar trebui să începem cu controlarea manierei în
care ai făcut tema de acasă şi cu care ne-am pus de acord
ultima dată,şi dacă ai avut ceva dificultăţi legate de
aceasta.Dacă ai avut dificultăţi vom vedea ce căi să utilizăm
pentru a le depăşi.Trebuie de asemenea să decidem asupra a
ce trebuie să încerci şi faci înainte de ultima noastră
întrunire.Este şi altceva care ai dori să discutăm astăzi?”
1.Alegera problemei(problemelor) care se vor
discuta mai întâi
Este bine ca la început să ne focalizăm doar pe o
problemă..Aceasta poate fi problema centrală sau cea mai
importantă a pacientului.Uneori este mai important a aborda
problema care se poate modifica cel mai rapid.Acest lucru este
important mai ales când fenomenele disforice sunt foarte
importante,parţial şi pentru că ele scad capacitatea individului
de a se ocupa mai departe cu probleme mai complexe şi parţial
pentru că un succes într-o problemă dă mai mult curaj pentru a
înfrunta problemele mai dificile şi creşte autostima pacientului
şi care de obicei se manifestă cu scăderea simptomelor ca
intensitate………………………………………………………….
În ultimă instanţă pacientul decide ce problemă atacă
prima,dar terapeutul trebuie să vadă dacă problema aleasă este
manevrabilă la această dată.Nu este necesar să fim rigizi de a
aloca primele şedinţe numai unei probleme,dar terapeutul
trebuie să încurajeze pacientul să facă tot mai mult.De la
început este mai important să începi rezolvarea problemei
decât să ai imediat succes cu o schimbare majoră.
2.Punerea de acord a scopurilor şi ţintelor
Pe parcursul stabilirii iniţiale pacientul şi terapeutul trebuie să
identifice scopurile în general.Acum terapeutul trebuie să ajute
pacientul de a stabili mai precis ţintele pentru fiecare scop
general.Acest lucru trebuie să fie realistic şi dacă este posibil va
fi descris în termeni behaviorişti,aşa cum reiese din cap.2.Rolul
terapeutului este de a ajuta pacientul cu ambele aspecte ale
scopului şi stabilirii.Odată stabilită problema,scopurile şi ţintele
se vor fixa în scris.
Ex.cu Maria:ea a arătat în lista problemelor 2 grupe:stabilirea
contactului cu foştii prieteni şi să iniţieze noi relaţii.Ţintele
specifice au fost:
• O întrevedere faţă-n-faţă pe săptămână cu oricare din
prietenii săi;
• Un telefon săptămânal cu oricare din prietenii ei;
• O reeuniune socială pe săptămână(la pictură,yoga etc);
• Să ajute la şcoala copiilor o după amiază pe săptămână;
Uneori pacienţii sunt mai puţin clari privind scopurile
lor,atunci terapeutul va folosi una dintre strategiile cognitive
(ex.brainstorming,two column technique) descrise anterior
(p.420).
3.A munci pentru realizarea paşilor necesari
realizării scopurilor
Terapeutul acuma trebuie să ajute pacientul a decide
asupra paşilor necesari de abordare a problemei.Uneori doar un
pas este cerut.În alte cazuri câţiva paşi sunt necesari,ultimul
pas nefiind destul de clar în acest stagiu,mai ales dacă
problema este complexă ori este una care necesită o alegere
(ex.dacă pacientul să-şi schimbe sau nu locul de muncă,să-şi
părăsească partenerul etc).Cea mai bună soluţie în astfel de
cazuri este ca pacientul să amâne luarea unei decizii aşa de
importante.În schimb pacientul este pus de a găsi o listă cu
posibilele soluţii (vezi pg.420)chiar dacă unele din ele nu par
realiste.
4.Decide sarcinile iniţiale
Odată stabilite direcţiile principale ale rezolvării-
probleme,următorul stagiu important este de a decide în detaliu
sarcinilor necesare în completarea primului pas.Sarcinile trebuie
să fie realiste şi practice,planificate detailat, incluzând factori
ca: ce,când,cu cine,cât de des etc.Astfel,în cazul Mariei,primul
pas ea şi l-a planificat spre ţinta sa privind participarea la o
reuniune socială săptămânală.
Terapeutul trebuie să pună pacientul să anticipeze
consecinţele sarcinii sale şi mai ales dificultăţile previzibile.Va fi
pus să-şi creieze situaţia în imaginaţie (pag.421),prin aceasta
putându-şi imagina eventualele dificultăţi.Dacă dificultăţile sunt
prevăzute terapeutul poate să încurajeze pacientul de a lucra
pentru minimalizarea consecinţelor negative şi creşterea celor
pozitive.Odată prima sarcină fiind convenită,se va fixa în scris
această înţelegere,ideal de către pacient şi fiecare dintre cei doi
vor avea o copie.Pacienţii privesc pozitiv faptul de a avea un
jurnal în care sunt păstrate sarcinile,pe care trebuie să le facă,şi
rezultatele sunt notate cu orice modificare a simptomelor sau a
satisfacţiilor care apar.Forma jurnalului va fi expusă în detaliu
(pg.18) aşa că atenţia se va focaliza mai mult asupra sarcinii
specifice decât asupra topicului general.
În final,terapeutul trebuie să explice ce se va întâmpla în
următoarea şedinţă-De ex.”Când ne vom reîntâlni vom cerceta
cum te-ai ocupat de problemă.Vom discuta de orice dificultate a
apărut,dacă este necesar,vom elabora alte căi,încercând să
sortăm problema ta.La sfârşitul fiecărei şedinţe,ca şi azi,vom
stabili împreună ce vei încerca a face înaintea următoarei
şedinţe”.
5.Trecerea în revistă a progreselor
La următoarea şedinţă de tratament,se va trece în revistă
cu pacientul ce a fost convenit a se face,pacientul este întrebat
detailat dacă a evalua progresul în termenii sarcinii cu care s-a
convenit.Dacă ţine un jurnal,terapeutul şi pacientul îl vor răsfoi
împreună.Ori ce efort al pacientului de a realiza sarcinile
convenite va fi recompensat,chiar dacă rezultatul nu a fost
absolut bun,dificultăţile putând aduce în viitor o mai bună
înţelegere a problemelor pacientului şi va fi de ajutor la
viitoarele sarcini.De exemplu:”Tu ai fost în mod clar supărat că
după atâta efort lucrurile nu ţi-au ieşit cum le-ai planificat.Dar
hai să vedem ce putem învăţa din ceea ce ai făcut”.
Succesul în evidenţierea sarcinii iniţiale.Dacă pacientul a
făcut bine primul pas,terapeutul trebuie să întrebe ce beneficiu
a rezultat (ex.o îmbunătăţire a autoîncrederii, dispoziţiei,
înţelegerii).Atunci pasul următor va folosi aceiaşi abordare ca în
“decide sarcinile iniţiale”,ca mai sus.
 Succes parţial.Dacă succesul este parţial,terapeutul şi
pacientul vor decide împreună dacă este necesar mai mult timp
pentru îndeplinirea sarcinilor sau că dificultăţile evidenţiază
ceea ce împiedecă progresul.Aici pot fi implicate dificultăţi
practice,atitudini şi credinţe,mai ales legate de posibilele
consecinţe în atingerea completă a sarcinilor.Soluţia pentru
aspectele practice poate fi adesea uşor de identificat,încurajând
pacientul de a acţiona.Tehnica brainstorming pentru
identificarea diferitelor soluţii (vezi pg.420) sau examinarea
potenţialelor rezultate pentru strategii alternative(vezi p.421)
pot fi de folos.Este util a examina fricile legate de posibilele
consecinţe în cazul rezolvării problemei,sau pacienţii se îndoiesc
de capacitatea lor de a controla sarcinile.Aceasta poate fi atinsă
urmărind strategiile alternative,mai ales acelea numite acţiune
versus inacţiune,şi întrebând pe pacient să-şi imagineze ce
nevoi ar mai avea.Când o credinţă semnificativă este
identificată este necesar a evidenţia modelul cognitiv (p.171) şi
de a duce pacientul la întrebările privind validitatea
credinţei,poate examinând probele pentru şi contra credinţelor
disfuncţionale.Eventual este posibil a decide dacă pacientul
trebuie acuma să încerce sarcina originală sau dacă altă
abordare a problemei este necesară.
Astfel,de exemplu,Maria face o încercare de a telefona la o
prietenă dar nimeni nu ridică telefonul şi ea nu mai este în stare
să telefoneze din nou.Cu terapeutul descoperă că aici este
vorba de frica că prietena sa nu mai este interesată de
prietenia dintre ele.După examinarea probelor pentru această
credinţă ea cade de acord că ar fi de ajutor să retelefoneze
prietenei pentru a vedea dacă frica ei este justificată.
Nu există progres.Pacientul nu a putut îndeplini sarcinile cu
care s-a căzut de acord.Este de văzut fie că sarcina a fost prea
grea,fie că trebuie atinsă făcând paşi mai mici sau că trebuie o
nouă abordare a problemei.
Astfel Maria a fost de acord să discute cu un profesor
posibilitatea ca ea să lucreze ceva după amiază voluntar la
şcoală.Din cauză că nu a mai făcut-o de câteva săptămâni ea
acuma nu a mai putut să se ducă.S-a schimbat sarcina iniţială
ca să meargă la şcoală cu copilul şi să-l vadă pe profesor
ocazional petru a vorbi despre acest lucru.
Alte cauze care trebuiesc depistate ţin de diferite afecţiuni
psihiatrice,pacientul nu vrea să-şi ia responsabilităţi,caz în care
terapeutul trebuie să vorbească deschis cu pacientul……………
………………… …………
Se poate ca în ciuda încercării pacientul să nu dorească a
face efort,aceasta reflectând slaba sa autostimă sau frica de
consecinţe dacă ar vrea să se schimbe.
Următoarele stagii ale terapiei
Când rezolvarea-problemei se află în progres este
imperativ ca pacientul totdeauna să aibă sarcini între
şedinţe.Astfel şedinţele de tratament pot în mare a fi văzute ca
un mijloc de a facilita efortul pacientului de a efectua schimbări
în viaţa sa de zi cu zi.Sarcinile convenite la şedinţa 2 şi
următoarele depind de progresul ulterior şi rezultatele
examinării oricăror dificultăţi ale pacientului trebuesc făcute.
Dacă procedeele de rezolvarea-problemei avansează pas cu
pas până la rezolvarea problemei,o decizie de a trece la altă
problemă trebuie luată.Dacă prima problemă este relativ
majoră,nu este neobişnuit ca pacientul să spună că el simte că
în prezent se poate ocupa de propriile probleme rămase.Dacă
probleme ulterioare apar în terapie,abordarea trebuie să fie
descrisă. Totuşi,terapeutul trebuie să încurajeze pacientul să-şi
asume mereu mai multă responsabilitate pentru identificarea
soluţiilor problemelor.Când abordarea problemelor nu a avut
succes într-o problemă particulară,problema trebuie
reexaminată,în termenii unor scopuri alternative.În cazul
Mariei,după ce câteva săptămâni a încercat îmbunătăţirea
relaţiilor ei cu soţul (problema 7-a din tabelul 12.3) ea a realizat
că el nu este doritor de schimbare.Din acest moment ea a
început a examina posibilitatea de a-l părăsi.
Strategiile cognitive şi alte strategii în rezolvarea-
problemei
Există câteva strategii terapeutice care sunt valoroase în
rezolvarea-problemei.Unele dintre ele s-au descris în alte
capitole şi ca atare sunt doar menţionate pe scurt aici.
Propunerea de noi soluţii ale problemei.Urmărind cu atenţie
stabilirea problemelor pacientului,multe soluţii corespunzătoare
şi paşi necesari apar adesea.Terapeutul chiar dacă vede o
soluţie face aşa fel ca ea să fie preluată de pacient,pentru a
creşte acestuia autostima.Brainstorming-ul este o abordare de a
ajuta pacientul să genereze idei.Pacientul este pus să-şi
imagineze soluţii potenţiale posibile,pe care le crede el.La acest
stagiu pacientului nu i se cere să evalueze potenţialul de ajutor
din cauză că în orice soluţie există un sâmbure de speranţă sau
soluţia poate fi refuzată ca nefolositoare iar în acest caz
generarea de noi alternative este în pericol.De exemplu
terapeutul poate spune:”Următorul pas pentru noi este de a
încerca şi gândi la o posibilă soluţie a problemei aşa cum noi
putem.Dar o importantă condiţie în această etapă este a stabili
dacă ea este acuma practică sau nu,lucru imposibil cum
oricum… ………………………… ……………………………………………
Dacă pacientul găseşte dificilă o încercare de
soluţie,terapeutul poate pune în faţa sa alte
posibilităţi.Sugerarea de soluţii în mod clar necorespunzătoare
şi ca atare uşor de respins poate facilita realizarea pacientului în
acest proces.Sugerarea soluţiei extreme poate adesea conduce
pacientul pe un drum neexplorat şi atunci să producă alte noi
soluţii.Toate posibilele soluţii sunt notate pe hârtie.Când o listă
substanţială a fost făcută pacientul poate fi ajutat să examineze
avantajele şi desavantajele fiecărei soluţii.Uneori o soluţie care
la început nu era plauzibilă poate după o bună examinare şi
modificare să devină una potenţial valabilă.
De exemplu Maria a fost ajutată să facă un brainstorming
privind posibelele soluţii privind problema mamei ei
cicălitoare.Ea a general o listă,cuprinzând inclusiv cu o serie de
soluţii extreme:
1. Să-i ceară să nu mai vină şi să nu-i mai telefoneze
2. Să reducă vizitele şi telefoanele
3. Să plece din ţară
4. Să-şi schimbe nr.telefon şi să-l dea la secret
5. Să discute problema cu mama ei
6. Să nu facă nimic şi să accepte actualul statut
După o examinare în detaliu a avantajelor şi desavantajelor
acestor soluţii Maria a decis că a 5-a,deşi pare imposibilă să o
folosească ca prim pas.

Examinarea alternativelor.Problema pacienţilor este că

trebuie să aleagă între două sau mai multe soluţii,uneori foarte
diferite.Soluţia este aşezarea pe două coloane a argumentelor
pro şi contra.Se notează avantajele şi desavantajele incluzând
şi posibilele rezultate ale fiecărei soluţii.Terapeutul trebuie la
început să demonstreze acest lucru pacientului.Dacă problema
este foarte grea sau dificilă pentru pacient,soluţia trebuie dată
ca temă pentru acasă.
Aceasta poate clarifica uneori problema,pacientul putând
cântări mai bine alternativele.Terapeutul şi pacientul lucrează
împreună,colaborativ,stabilind acurateţea fiecărei stabiliri.
Şi Maria a folosit raţionamentele pro şi contra în ideia de a-
ş părăsi soţul. Terapeutul explică spunând:”este indicat ca în
această situaţie să folosim procedeul celor 2 coloane,care
listează argumentele pro şi contra pentru o anumită acţiune.Ea
a produs această listă-Tabel 12.5

Lista Mariei cu argumentele pro şi contra părăsirii soţului

Pro Contra
Reduce supărarea zilnică singurătatea
Îmbunătăţeşte rel.cu copii dificultăţi financiare
Copii părăsesc tatăl
Libertate de a avea o nouă carieră lipsa contactului cu socrii
Creşte rel.cu prietenii mai mare dependenţă de
mama
Permisiunea de a desvolta noi lipsa rel.sexuale
relaţii ruşinea despărţirii
Spargerea casei familiale

Repetiţie a metodelor cognitive.Această strategie a fost

deja introdusă în acest capitol(p.417).Se referă la detaliile
repetiţiei în imaginaţie a sarcinilor principale,incluzând detaliile
paşilor făcuţi şi a consecinţelor.Este folositor pentru a ajuta
pacientul să desvolte încredere în trecerea la sarcini,în
identificarea posibilelor mici eşecuri care nu au fost evidente
imediat şi în stabilirea mai clară că posibelele consecinţe includ
avantaje şi desavantaje în decursul acţiunii.
Jucarea de rol şi rolul invers.Dacă problema pacientului
priveşte o problemă de interrelaţie,jucarea de teatru poate avea
acelaşi rol cu repetiţia cognitivă.Există avantajul ca pacientul şi
terapeutul să evalueze performanţele pacientului şi dacă este
necesar să încerce alte abordări.Ocazional,rolul invers,în care
terapeutul joacă rolul de pacient iar pacientul pe acela al unei
alte persoane semnificative poate fi foarte util.Este mai ales
relevant atunci când există dificultăţi de comportare şi pacientul
resimte negativ diferite interacţiuni ale persoanelor
semnificative.Această procedură a fost folosită şi de Maria când
a discutat intrusivitatea mamei ei.
 Activitatea după orar.Această tehnică,bine descrisă în
cap.6,este utilizată în rezolvarea problemei,mai ales când este
nevoie de organizarea timpului(vezi de asemenea
p.72).Problemele legate de studiu sunt un excelent
exemplu.Studenţii cu probleme legate de studiu adesea
raportează că sarcinile lor par a-i depăşi şi nu ştiu de unde să
înceapă.Ei ori folosesc desorganizat foarte multe ore sau
renunţă a învăţa.Terapeutul încearcă mai întâi să facă cu
studentul o listă a problemelor bazate pe priorităţi pentru
subiectele care fac parte din program.Făcând acest lucru timpul
alocat devine un factor important mai ales când un examen
bate la uşă.Urmează ca studentul să identifice câteva sarcini
relativ simple,în prima prioritate şi decide ce obiective
sunt.Orarul va aloca fiecărei activităţi un timp
corespunzător.Principiul general este ca o completare a
sarcinilor să fie principalul obiectiv,pacientul trebuind a decide
cât de mult poate să lucreze în continuu(dar nu mai mult de
maximum 3 ore) şi să păstreze acest timp chiar dacă sarcina nu
s-a realizat complet.Terapeutul va insista şi asupra pauzelor
regulate.Se urmăreşte cum a respectat studentul
programul,problemele care au încurcat şi dacă este nevoie de
un nou orar.Gradual studentul este încurajat să părăsească
treptat orarul.
Provocarea (punerea în încurcătură) credinţelor
disfuncţionale.
Dificultăţi în evidenţierea problemelor se pot datora
credinţelor pacientului
privind abilitatea lui de a manipula sarcinile efectiv sau a fricii
de consecinţe dacă încearcă.Căile în credinţele eronate (în
sensul că sunt incorecte sau distrosionate) pot fi examinate aşa
cum s-a făcut în capitolul despre depresie (p.192) şi anxietate
(p.73) şi principii similare se aplică şi în rezolvarea-
problemelor.Idei eronate se pot forma în mintea pacientului dar
terapeutul trebuie să ajute pacientul să identifice natura lor
precisă.
De ex.un bărbat crede că este dificil a vorbi cu bossul
său,privind munca sa nesatisfăcătoare şi cum crede că s-ar
putea îmbunătăţi.Examinarea aduce credinţa sa că bosul ar
deveni foarte nervos şi deci şi serviciul lui ar fi în
pericol.Terapeutul îl pune să-şi reamintească şi alte contacte
ale lui cu bosul şi ce consecinţe au fost şi să prezică ce ar face
el dacă ar fi în locul bosului.
 Probabilitatea managementului.Ocazional pacientul
poate fi încurajat a continua rezolvarea-problemei fiind de
acord de a fi recompensat de el însăşi pentru completarea
sarcinilor.Ex.un pacient trebuie să agreeze că dacă sarcina este
completată într-un anumit timp se poate trata cu ceva(ex.un
obiect de îmbrăcăminte).
Aducând informaţie şi nevoia de aviz.Accentul în
rezolvarea problemei este de a încuraja pacientul de a-şi lua
răspundere faţă de problemele sale şi de a-şi desvolta propriile
îndemânări.Cu toate acestea aducerea de informaţii şi avize
poate ajuta atunci când persoana nu are multe informaţii sau
cerând un aviz special.De ex.un pacient trebuie asigurat că
după o depresie interesul sexual este crescut.Avizul
terapeutului este important de exemplu de a face pacientul să
ia legătura cu diferite agenţii cetăţeneşti.Dacă este posibil
pacientul este încurajat de a a obţine mai multe informaţii
despre el însăşi.
Terminarea
Pacientul trebuie preparat pentru sfârşitul terapiei.Trebuie
să existe o înţelegere privind numărul şi sfârşitul
tratamentului.Dacă terminarea se apropie terapeutul trebuie să
planifice cum aceasta poate fi îndeplinită mai eficient.Este bine
ca ultimele şedinţe să se facă la 2-3 săptămâni,pentru ca
pacientul să aibă mai multă încredere în el şi este şi timp mai
mult pentru apariţia a mai multe dificultăţi care se discută apoi
cu pacientul.În final pacientul este încurajat a face strategii de
preparare a problemelor care se pot întâmpla în viitor şi să-şi
reamintească paşii(uneori este nevoie ca aceste planuri să se
facă în scris).
Terapeutul trebuie să planifice cu grijă când va termina
terapia.Există o tentaţie de a prelungi crezând că ajută mai mult
pacientul.Dacă pacientul a făcut progrese remarcabile este bine
a evita o prelungire a tratamentului,mai ales dacă pacientul are
planuri pentru multe alte probleme pe care şi le
reaminteşte.Lipsa de succes a terapiei este de asemenea o
cauză de întrerupere a tratamentului şi acest lucru se discută
mai jos.
Monitorizarea progresului şi evaluarea rezultatelor
Ambii participanţi profită de pe urma monitorizării.Un
jurnal(pg.46) poate aduce metoda de a înregistra
progresul.Simpla măsurare a realizării scopului poate fi folosit
dacă scopurile au fost definite clar de la început.O apreciere a
fiecărui scop se poate face la sfârşitul terapie,cum ar fi de ex:
”scop realizat suficient ”,”progres parţial”,”nici o
modificare”.Autonotarea autostimei sau a abilităţii de a se
ocupa în particular cu situaţia de asemenea aduce informaţii
despre progres.Modificarea diferitelor simptome se poate
evalua cu diferite scale de evaluare.
Cauze ale eşecului
Rezolvarea-problemei poate eşua din numeroase cauze:
• Tulburări psihice
• Scăderea autostimei şi lipsa de încredere
• Problemele pacientului reflectă o prelungită deficienţă de
personalitate(nu tolerează intimitatea).
• Multe asemenea probleme îşi au originea din copilărie şi
adolescenţă.