Tratamiento Del Dolor

FORMACIN CONTINUADA
PARA FARMACUTICOS DE HOSPITAL VI
1.2
Carlos Crespo Diz Juan E. Quevedo Saco
AVANCES EN EL MANEJO DE ANALGSICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Doctor en Farmacia, Especialista en Farmacia Hospitalaria. Especialista en Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Especialista en Farmacia Hospitalaria. Especialista en Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Doctor en Medicina, Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Ana Surez Rodrguez
M Isabel Riobo Verdeal Jos Ramn Caeiro Rey
SUMARIO 1.2
1. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR 1.1. Evaluacin del paciente con dolor 1.2. Seleccin de analgsicos 2. VAS DE ADMINISTRACIN Y FORMAS DE DOSIFICACIN 2.1. Vas de administracin no invasivas 2.2. Va de administracin Invasivas 2.3. Nuevas formas de dosificacin 2.4. Dosificacin equianalgsica de opiceos 3. REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES DE LOS ANALGSICOS 3.1. Reacciones adversas de los analgsicos 3.2. Interacciones medicamentosas de los analgsicos 4. TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO 4.1. Dolor agudo postoperatorio (DAP) 4.2. Dolor agudo no postoperatorio 5. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO 5.1. Tratamiento del dolor crnico oncolgico o maligno 5.2. Tratamiento del dolor crnico no maligno 6. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO 6.1. Estrategia farmacoteraputica 6.2. Sndromes de dolor neuroptico 7. GRUPOS ESPECIALES DE EDAD Y CONDICIONES PARTICULARES 7.1. Edad avanzada 7.2. Embarazo y lactancia 7.3. Neonatos y nios 7.4. Analgesia en pacientes dependientes a opiceos 7.5. Analgesia obsttrica 8. BIBLIOGRAFA
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El dolor, trastorna y destruye la naturaleza de la persona que lo soporta Aristteles
1. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR 1.1. Evaluacin del paciente con dolor (1-7) 1.1.1. Modelos de evaluacin La evaluacin clnica del dolor va a permitir su correcta identificacin para poder abordar la estrategia teraputica adecuada, ya que el tratamiento ser variable en funcin de parmetros como la intensidad del dolor, la duracin y el mecanismo fisiopatolgico del mismo, sin olvidar la multidisciplinaridad y multimodalidad del tratamiento del dolor. Existen mltiples mtodos para realizar la evaluacin del dolor. Los dos mtodos de mayor utilidad clnica para establecer una estrategia teraputica son:
La evaluacin se debe llevar a cabo teniendo en cuenta principalmente el origen del dolor (oncolgico o no oncolgico), su evolucin o duracin (agudo o crnico) y el mecanismo fisiopatolgico (nociceptivo, neuroptico o psicgeno). 1.1.2. Duracin del dolor: Dolor agudo y dolor crnico El dolor agudo se define como un dolor de reciente aparicin y duracin limitada, que habitualmente tiene una relacin temporal y/o causal con una lesin o enfermedad. De esta forma, el dolor agudo se identifica como un sntoma, traduce una lesin orgnica y desaparece cuando lo hace la causa desencadenante. Se acompaa de un estado anmico ansioso y desencadena una respuesta fisiopatolgica al stress que afecta todos los rganos y sistemas. Suele desaparecer con la curacin del proceso etiolgico, pero un tratamiento inadecuado del mismo puede conducir a cuadros de dolor crnico persistente. El dolor agudo ms prevalente es el dolor agudo postoperatorio. El dolor crnico es el que persiste en el tiempo ms all de la causa que lo origin. A diferencia del dolor agudo, el crnico es una enfermedad en si misma y, aunque es importante conocer su etiologa y actuar sobre ella, siempre se debe indicar un tratamiento sintomtico, que no tiene como objetivo el alivio completo del dolor, sino ms bien reducirlo, recuperar la funcionalidad y restaurar el descanso nocturno. El tratamiento de la causa pasa
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Modelo ALICIA que responde a las

siguientes iniciales, relacionadas con el dolor: A: aparicin; L: localizacin; I: irradiacin; C: caractersticas; I: intensidad; A: atenuantes y agravantes
Modelo Taxonmico de la IASP

(International Association for the Study of Pain) que tiene en cuenta los siguientes aspectos: 1. Regin afectada; 2. Mecanismo o sistema involucrado; 3. Caractersticas temporales del dolor; 4. Intensidad; 5. Etiologa
a un segundo plano puesto que muchas veces esta es intratable (neoplasia), otras veces ha desaparecido (neuralgia postherptica), o a veces ya ha rebasado la zona anatmica primitiva. As pues, el dolor agudo se equipara con un reflejo protector, que puede favorecer la supervivencia, por el contrario el dolor crnico es una entidad nosolgica per se, bien porque la causa orgnica es desconocida o difcil de conocer, o bien porque no se puede tratar. Por tanto, suele ser un destructor del individuo, tanto desde el punto de vista fsico, como psquico y social. En funcin de la patologa de base, el dolor crnico se puede clasificar en:
mtico del dolor nociceptivo visceral. En el dolor nociceptivo somtico los estmulos se originan en la piel, tejido subcutneo, mucosas (dolor nociceptivo somtico superficial), o en el tejido osteoarticular (dolor nociceptivo somtico profundo). En ambos casos suele ser un dolor fijo y continuo, sordo, habitualmente bien localizado y que refleja la lesin subyacente y que suele mejorar con el reposo y exacerbarse con el movimiento. Son ejemplos de dolor nociceptivo somtico, el dolor seo metasttico, el dolor osteoarticular de la artritis o atrosis, el dolor musculoesqueltico y el dolor postoperatorio. El dolor nociceptivo visceral est mediado por la activacin de los nociceptores viscerales, que se activan por estmulos mecnicos (distensin, traccin) o por estmulos qumicos (inflamacin). Suele estar mal localizado, profundo constrictivo, en muchas ocasiones referido y asociado a cortejo autnomo. Se destaca el dolor de la pancreatitis, el dolor tipo clico. Dolor Neuroptico: Est motivado por una lesin del sistema nervioso, ya sea central o perifrica y persiste mucho despus de que desaparezca el hecho que la origin. El dolor neuroptico se define como aquel que aparece por la lesin, enfermedad, o seccin completa, del sistema nervioso central o perifrico. Existe una respuesta anormal del sistema nociceptivo de ah que en ocasiones haya una ausencia total de relacin entre la lesin causal y el dolor. El dolor suele
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Dolor crnico maligno, asociado

habitualmente a tumores.
Dolor crnico no-maligno, cuyo

trmino no es del todo adecuado por las implicaciones que conlleva el dolor crnico. Es el que est asociado con enfermedades no malignas. 1.1.3. Mecanismo del Dolor Dolor Nociceptivo: Se produce por la activacin de los nociceptores debida a estmulos nocivos (mecnicos, trmicos o qumicos). Es el dolor que se corresponde con una adecuada respuesta a una serie de estmulos que producen dao o lesin de rganos somticos o viscerales. En funcin de los nociceptores estimulados, se distingue el dolor nociceptivo so-
describirse como quemante o penetrante, los estmulos inocuos se perciben como dolorosos y adems los pacientes suelen quejarse de paroxismos de sensaciones elctricas, con dolor lacinante. Son ejemplos caractersticos, la neuralgia postherptica, la neuropata diabtica, o las lesiones traumticas de avulsiones de plexos nerviosos, entre otros. Dolor Psicgeno: Se trata de un cuadro de dolor, en el cual no es posible identificar un mecanismo nociceptivo o neuroptico para el dolor, pero que presenta importantes sntomas psicolgicos asociados, para cumplir los criterios de dolor somatiforme. 1.1.4. Intensidad del dolor Para evaluar la intensidad del dolor se dispone de muy diferentes mtodos, que de modo global se pueden dividir en mtodos objetivos y subjetivos Mtodos objetivos. Se utilizan con escasa frecuencia y no han dado el resultado esperado. Los ms conocidos son: Valoracin por parte de un observador independiente, Medicin de parmetros fisiopatolgicos, que van desde la respuesta al stress, hasta la determinacin de potenciales evocados y electromiografa, Determinaciones bioqumicas Mtodos subjetivos: Son los ms importantes dado que el dolor es una experiencia subjetiva. Slo el propio paciente podr decir
la verdadera intensidad de su dolor. Para la medicin del dolor por mtodos subjetivos, se utilizan escalas de diferentes tipos: Escalas Unidimensionales: Son cuantitativas y miden nicamente la intensidad del dolor. Se usan con mucha frecuencia para la evaluacin del dolor agudo. La ms conocida y utilizada es el VAS (Visual Analogic Scale) o EVA (Escala Analgica Visual). Presentan el inconveniente de que necesitan de la colaboracin del paciente, con la dificultad que esto entraa en edades extremas y pacientes con alteraciones cognitivas, de ah que se hayan diseado escalas especiales para nios (Escala de Expresin Facial) y personas de edad avanzada o con deterioro cognitivo o demencia. Escalas Multidimensionales: Son escalas cualitativas. Valoran ms variables que la intensidad del dolor. Atienden a los tres componentes, sensorial, afectivo y cognitivo. Se utilizan principalmente para la evaluacin del dolor crnico. La ms conocida y utilizada es el Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ) y el Brief Pain Investory (BPI).
1.2. Seleccin de analgsicos La correcta seleccin y utilizacin de un analgsico o de un esquema farmacoteraputico antilgico, requiere de una adecuada evaluacin previa de las condiciones individuales de cada paciente y su interrelacin con las caractersticas farmacodinmicas y farmacocinticas de los analgsicos disponibles, ya que la seleccin
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de uno u otro pueden condicionar la efectividad de la terapia analgsica. As, para la seleccin de una farmacoterapia analgsica adecuada deben considerarse, al menos los siguientes factores: 1) Etiologa, tipo e intensidad del dolor. 2) Edad, sexo y caractersticas fisiopatolgicas del paciente. 3) Caractersticas farmacodinmicas y farmacocinticas de los analgsicos y otros medicamentos utilizados concomitantemente. 4) Exposicin previa a terapia con otros analgsicos y principalmente con opiceos. 5) Respuesta clnica del paciente, que puede requerir posteriores ajustes de dosis y posologa, as como cambio de va de administracin. 1.2.1. Escalera analgsica de la OMS8-12 La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) acu en 1984 y public por primera vez en 1986, un mtodo analgsico para el tratamiento del dolor de origen oncolgico, conocido como escalera analgsica.
Seguir progresivamente los escalones con indicacin de los analgsicos de manera individualizada (no hay dosis estndar para los opiceos). Atencin al detalle , teniendo siempre en cuenta las combinaciones ptimas de analgsicos, el intercambio de frmacos y el tratamiento del dolor episdico o irruptivo.
Se ha sugerido aumentar un cuarto escaln a la escalera que estara constituido por las tcnicas invasivas que pueden ser tiles en el tratamiento de sndromes dolorosos complejos. La aplicacin en la prctica clnica de la escalera analgsica la ha consolidado como el patrn farmacoteraputico en el dolor de origen oncolgico y no oncolgico (Figura 1).
Se dise con tres escalones sucesivos y sus fundamentos pueden resumirse en los siguientes puntos clave: Cada escaln indica la seleccin de un frmaco para un dolor especfico en funcin de la intensidad del mismo. Si es posible la administracin se debe realizar por va ora l y con intervalo horario fijo y no ad libitum.
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Figura 1.
Tercer Escaln Segundo Escaln Primer Escaln Dolor leve: EVA 1-3 Dolor leve-moderado: EVA 4-6 Opiceos menores +/ Analgsicos no opiceos +/ Coadyuvante Opiceos mayores +/ Analgsicos no opiceos +/ Coadyuvante Dolor moderado-grave: EVA 7-10
Algunos autores postulan la utilizacin de un modelo de ascensor analgsico, basado en: 1) Que el inicio del tratamiento se deber realizar en el punto (altura) que el dolor del paciente indique, sin tener que pasar por ningn escaln o parada obligada que no aporta ventaja teraputica. 2) Que el tratamiento es un continuo ascendente, a la velocidad, ms o menos rpida, que marca la evolucin del dolor y la enfermedad. En funcin de la escalera analgsica, los frmacos utilizados para el tratamiento del dolor analgsicos se pueden dividir en los siguientes grupos: 1. Frmacos de primer escaln (Dolor Leve): Analgsicos no opiceos Analgsicos no antiinflamatorios Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 2. Frmacos de segundo escaln (Dolor Leve-Moderado): Opiceos menores 3. Frmacos de tercer escaln (Dolor Moderado-Grave): Opiceos mayores 4. Frmacos co-adyuvantes 1.2.2. Analgsicos no opiceos13-15
Analgsicos no opiceos +/ Coadyuvante
Durante el 20 aniversario del mtodo analgsico de la OMS celebrado en 2006, se revalidaron los principios clave anteriormente mencionados, aunque se establecieron algunas modificaciones. La escalera analgsica no es vlida para todos los tipos de dolor.
Se mantiene vlida tanto para el dolor crnico de tipo oncolgico como para el crnico de cualquier otra etiologa, pero no es vlida para el dolor neuroptico, el dolor agudo y el dolor postoperatorio. Se cuestiona el segundo escaln para el tratamiento del dolor de carcter oncolgico.
Estn especialmente indicados en dolor leve a moderado (EVA de 1 a 3). Tambin pueden utilizarse como coadyuvantes de los opiceos en el resto de los escalones de la escalera analgsica con puntuaciones de EVA de 4 a 10. En la Tabla 1.1 se detallan los principales frmacos analgsicos no-opiceos autorizados en Espaa, con su clasificacin qumico-teraputica, su va de administracin, sus principales indicaciones como analgsicos, as como algunas particularidades de su utilizacin teraputica en pacientes de edad avanzada y nios.
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Para el dolor neuroptico el analgsico

ptimo es un antidepresivo tricclico o un anticonvulsivante.
Las tablas 1.2 y 1.3, recogen las caractersticas farmacocinticas de los principales analgsicos no-opiceos y las dosis y posologa utilizadas en la prctica clnica habitual.
Como aspectos clave de los AINE se pueden destacar: 1) Potencia muy similar. No producen tolerancia ni dependencia fsica. 2) Presentan techo analgsico. Efecto idiosincrtico. Respuesta variable. 3) No asociar ms de un AINE.
Tabla 1.1. Analgsicos no opiceos Grupo Teraputico Medicamento Derivados del Paraaminofenol
Paracetamol OR, R IV Leve a moderado Moderado Postquirrgico Dosis mxima 50 mg/Kg/da (4 g/da) Dosis mxima 50 mg/Kg/da (4 g/da). Uso H S S S >33 Kg
Vas de Administracin
Indicaciones Teraputicas Tipo de Dolor
Observaciones
Edad Avanzada > 65 aos
Nios < 15 aos
Pirazolonas
Metamizol (Dipirona) OR, IM, IV, R Dolor agudo postoperatorio, postraumtico. Dolor tipo clico. Dolor neoplsico Precaucin en asma crnico Riesgo de agranulocitosis Riesgo de hipotensin arterial en administracin rpida va IV S >3 meses o >5 Kg
Otros
Ziconotida Intratecal Crnico grave que precisa va IT Uso H. Autorizado por EMA en circunstancias excepcionales S No
Anti-Inflamatorios No Esteroidoes (AINE) Derivados del cido Acetilsaliclico (AAS)

AAS OR Leve-moderado: Cefaleas, dental, menstrual, osteoartrsico, inflamatorio no reumtico Suspender al menos 2 semanas previa intervencin quirrgica Contraindicado en asmticos Precaucin Sndrome de Reye (nios < 16 aos)
Acetilsalicilato lisina
OR
Inflamatorio no reumtico, osteoartrsico
Precaucin Suspender al menos 2 semanas previa intervencin quirrgica Contraindicado en asmticos
Sndrome de Reye (nios < 16 aos) Sndrome de Reye (nios < 16 aos)
OR, IM, IV
Postraumtico, neoplsico, post-operatorio, reumtico, neurlgico, postparto
Precaucin
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Tabla 1.1. Analgsicos no opiceos Grupo Teraputico Medicamento Derivados del cido Actico y Acetamida
Aceclofenaco OR, IM, TP Postraumtico, Postoperatorio, reumtico,clico nefrtico Reumtico, postoperatorio, postraumtico, clico nefrtico (IM) Postoperatorio: dolor leve a moderado y moderado a severo Clico nefrtico Reacciones cutneas graves, pero con frecuencia rara. Reacciones cutneas graves, pero con frecuencia rara Uso H (AEMPS, Nota Informativa 2007/02) Muy gastrolesivo. Slo 2 das va parenteral y hasta 7 das va OR o tratamientos combinados. No se recomiendan dosis superiores a 600 mg/da. S No
Observaciones
Nios < 15 aos
Diclofenaco
OR, IM, R, OFT, TP
No*
Ketorolaco
OR, IM, IV, OFT
Precaucin. Dosis mx. 60 mg/da
No
Sulindac
OR
Inflamatorio
No
Oxicams
Lornoxicam OR Agudo, Atrsico La dosis mxima recomendada es de 16 mg/da y 12 mg/da en insuficiencia renal y heptica. No se debe sobrepasar la dosis de 15 mg/da Diagnstico Hospitalario (AEMPS, Nota Informativas 2007/10) 80 aos 2007/10) Se han descrito reacciones cutneas graves, algunas mortales, pero con una frecuencia muy rara. S No
Meloxicam
OR, R
Osteoartrsico
No
Piroxicam
OR, R, IM
Osteoartrsico
Precaucin No en > 80 aos S
No
Tenoxicam
OR
Artrsico
No
Derivados cido Propinico

Dexibuprofeno OR Leve a Moderado Riesgo de efectos secundarios comparable al del ibuprofeno. La dosis mxima diaria es de 1200 mg/da S No
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Tabla 1.1. Analgsicos no opiceos Grupo Teraputico Medicamento Indicaciones Teraputicas Vas de Administracin Tipo de Dolor Observaciones Edad Avanzada Nios
< 65 aos < 15 aos

Dosis mxima recomendada: 75 mg/da La dosis diaria total no debe sobrepasar los 150 mg. Dosis mxima diaria: 300 mg/da Menos gastrolesivo que otros AINE Precaucin en pacientes con asma bronquial o enfermedades alrgicas. Ocasionalmente reacciones cutneas alrgicas graves. S S S S S S No No No > 6 meses No* >2 aos

Dexketoprofeno OR IM, IV Flurbiprofeno Ibuprofeno Ketoprofeno Naproxeno OR OR, R, TP OR, R, IM, TP OR, R Leve-Moderado Moderado-severo Leve o Moderado Leve o Moderado Asociado a Inflamacin Leve-Moderado. Musculoesqueltico.
Fenamatos
c Mefenmico OR Leve o Moderado Tratamiento mximo de 7 das S No
Coxibs
Celecoxib Etoricoxib Parecoxib OR OR IM, IV OR Artrsico Artrsico Postoperatorio Artrsico Inicio lento de accin pero el efecto perdura dos meses despus de su suspensin. Precaucin en pacientes con asma Menos efectos sobre el sistema renal que otros AINE y escaso efecto sobre la agregacin plaquetaria. Muy frecuente sensacin de quemazn o escozor cutneo en lugar de aplicacin los primeros das. Puede disminuir la fertilidad femenina Riesgo de reacciones adversas cardio y cerebrovasculares. S S S S No No No No
Otros
Diacereina
c. Niflmico Norniflumato Nabumetona
OR OR, R OR
Inflamatorio Inflamatorio Agudo Articular
S S S
S S No
Capsaicina
TP
Articular y Muscular. Neuropata diabtica
Crema 0,025%: No en < 2 aos Apsito: No en < 12aos Crema 0,075%: No

No.
Clonixino
OR
Leve a moderado
Contraindicado en < 12 aos
Fuente: Elaboracin propia segn datos de fichas tcnicas en AEMPS ( HYPERLINK http://www.agemed.es www.agemed.es) AEMPS: Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios; H: Uso Hospitalario; IM: intramuscular;IT: intratecal; IV: intravenosa; OFT: Oftlmica; OR: Oral; R: Rectal; Tpica: TP (*)La forma oral no es recomendada por algunos autores pero otras informaciones sealan que en nios a partir de 1 ao se pueden usar dosis de 0,5-3 mg/Kg de peso y da. El gel tpico est indicado en nios > 6 aos.
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Tabla 1.2. Caractersticas farmacocinticas de analgsicos no opiceos utilizados en clnica Analgsico

Paracetamol Metamizol Clonixinato de lisina AS Acetilsalicilato lisina Diclofenaco
F (%)
75-85 93 ND 50-70 50-70 100
Cmax (h)
0,5-2 1,2 - 2 0,57-0,77 1-2 1-2 1-2
UP (%)
Bajo Bajo 96-98 75-90 75-90 99
Vd (L/Kg)
Metabolismo
H
t 1/2 (h)
2 7-10 1,4-1,9 3-10 3-10 1-2 5 (adulto) 7 (anciano) 4,5 8-16 50 2-4 12-17 2
Excrecin
Orina Orina Orina: 75 Heces: 25 Variablec Variablec Orina:65 Heces: 35 Orina Orina Orina: 50 Heces: 25 Orina y heces Orina Orina: 95 Orina: 50 Heces: 20 Orina:27 Heces: 57
0,2 0,3 10 10 1,4
H H H H H
Ketorolaco Indometacina Sulindac Piroxicam Ibuprofeno Naproxeno c. Mefenmico
100 100 90 -85 95 --
0,73 2 2-5 3-5 1-2 1-2 2-4
99 99 90 99 90-99 > 99 > 90
-0,34-1,57 -0,14 0,14 0,16 1,06
-H y CE CE H y CE H: CYP2C9 H H
Celecoxib
--
97
400
H: CYP2C9
11
C: 2-3% (orina pH 5), >80% (orina pH 6,5); CE: Circulacin Enteroheptica; Cmax: tiempo en alcanzar la concentracin mxima; DE: duracin del efecto; F: Biodisponiblidad; H: Heptico; Vd: Volumen de distribucin; t 1/2: vida media de eliminacin; UP: unin a proteinas
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Tabla 1.3. Analgsicos no opiceos: dosis y pautas posolgicas Frmaco Va

OR Paracetamol IV R OR Metamizol IV R AAS Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno Indometacina Sulindac OR OR OR OR OR R OR
Dosis mxima
4g 4g 4g 8g 8g 4g 3g 2-4 g 1g 150 mg 200 mg 200 mg 400 mg
Posologa (horas)
Cada 4, 6, 8 Cada 6, 8 Cada 4, 6 Cada 6, 8 Cada 6, 8 Cada 6, 8, 12 Cada 4, 6, 8 Cada 4, 6, 8 Cada 12 Cada 8 Cada 8 Cada 24 Cada 12
Frmaco
Diclofenaco Aceclofenaco Ketorolaco Nabumetona Piroxicam Lornoxicam Meloxicam Celecoxib Etoricoxib
Va
OR IM OR, IM OR IM, IV OR OR IM OR OR OR OR
Dosis mxima
150 mg 150 mg 200 mg 40 mg 60-90 mg 2g 20 mg 20 mg 8-16 mg 15 mg 400 mg 60, 90, 120 mg
Posologa (horas)
Cada 8 Cada 12
Cada 4, 6 Cada 4, 6 Cada 12 Cada 24 Cada 24 Cada 8-12 Cada 24 Cada 12 Cada 24
IM: intramuscular; IV: intravenosa; OR: Oral; R: Rectal.
1.2.3. Analgsicos Opiceos16-18 En general, los analgsicos opiceos son ms efectivos que los no-opiceos para aliviar dolores intensos o severos. Presentan un amplio rango de potencias y estn indicados generalmente para el tratamiento del dolor de intensidad de moderada a grave y del dolor crnico refractario a otros medicamentos. (Figura 1). Existen varias clasificaciones de los opiceos. As, en funcin de su utilizacin en clnica se pueden clasificar en opiceos mayores y menores, aunque una clasificacin ms correcta sera la de opiceos para dolor leve-moderado y para dolor moderado-severo (Tabla 1.4).
A efectos prcticos se clasifican por la activacin de los diferentes receptores, que condiciona su eficacia y toxicidad: Agonistas puros: activan los receptores y K (y a mayor concentracin). No tienen techo teraputico Son los ms comnmente utilizados en clnica para el tratamiento del dolor. (codena, hidromorfona, morfina, meperidina, metadona, oxicodona, fentanilo, alfentanilo, remifentanilo) Agonistas-antagonistas: activan los receptores e inhiben los receptores K. Si se administran con un agonista los efectos antagonistas pueden desencadenar un sndrome de abstinencia. Presentan efecto techo analgsico. (Pentazocina).
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Agonistas parciales: activan el receptor , pero con menor actividad intrnseca que los agonistas puros. Tienen una baja actividad con techo teraputico. En asociacin con agonistas puros de receptores pueden causar una clara reduccin de la actividad. Tienen riesgo de sndrome de abstinencia agudo. (Buprenorfina) Antagonistas puros: carecen de actividad intrnseca y bloquean los receptores. Producen un efecto analgsico limitado en los pacientes dependientes y pueden producir sndrome de abstinencia en estos. Tienen una actividad limitada en el tratamiento del dolor crnico oncolgico. (Naloxona, naltrexona) Todos los opiceos se caracterizan por producir efecto analgsico, sedacin y somnolencia. 1.2.4. Analgsicos Coadyuvantes19-20 Se definen como medicamentos que no tiene como indicacin principal el dolor, pero tienen efecto analgsico en determinadas condicio-
nes. Los coadyuvantes se pueden combinar con analgsicos en cualquier escaln de la escalera analgsica con el objeto de mejorar los resultados en pacientes que no alcanzan un equilibrio aceptable entre efectos adversos y efecto analgsico. Con independencia de las evidencias cientficas, la OMS tambin ha destacado su utilidad en el tratamiento del dolor neuroptico. Entre los frmacos que han demostrado su eficacia analgsica destacan algunos antidepresivos y algunos anticonvulsivantes. Otros frmacos, como algunos anestsicos (parches de lidocana al 5%) y capsaicina, son apoyados por datos procedentes de ensayos clnicos randomizados y controlados, pero no se dispone de revisiones sistemticas sobre su uso. Corticosteroides, neurolpticos y benzodiacepinas, se utilizan como coadyuvantes en analgesia de los pacientes con cncer
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Tabla 1.4. Analgsicos opiceos. Clasificacin en funcin de su utilizacin en la escalera analgsica del tratamiento del dolor. Vas de administracin. Indicaciones Teraputicas. Precauciones de uso y utilizacin en pacientes de edad avanzada y nios Intensidad del dolor Medicamento
Codena
Dosis y Posologa

Dolor visceral leve o moderado Dolor leve o moderado
Observaciones
Nios < 15 aos

Si 8-12aos
Dolor Leve a Moderado

OR Adultos: 30 mg c/4-6 h; Nios 8-12 aos: 7,515 mg c/4-6 h Adultos: 150 mg c/12-24 h Tambin indicada como antitusgeno y antidiarreico Suspensin de comercializacin en Europa. AEMPS Nota Informativa 2009/08 S Precaucin
Dextropropoxifeno
OR
S Dmx: 150 mg c/24 h
No <12aos
Dihidrocodeina
OR
Adultos: 30 mg c/4-6 h Nios: 0,2 mg/ kg c/4-6 h
Dolor moderado
Tambin indicada como antitusgeno
Dolor Moderado a Severo

SL SC, IM, IV TD Buprenorfina 0,2-0,4 mg c/6-8 h 0,3-0,6 mg c/6-8 h 35-70 g/h c/72-96 h Dmx 140 g/h c/72-96 h Dolor moderado a severo de cualquier etiologa Dolor moderado a severo oncolgico y para el dolor severo que no responda a analgsicos no opiceos Dolor moderado o intenso de diferente etiologa Precaucin en pacientes con insuficiencia respiratoria No utilizar en dolor agudo Precaucin No
No <18aos
OR
Pentazocina
50 mg c/3-4 h Dosis total no debe exceder 600 mg 30 mg c/3-4 h Dmx 360 mg c/24 h
SC, IM, IV
No debe usarse en infarto agudo de miocardio por aumento de la presin pulmonar y artica.
No <12aos
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Intensidad del dolor Medicamento

Tramadol
OR
Dosis y Posologa
LR: 50-100 mg c/6-8 h LS: 100-200 c/12 h 50-100 mg c/6-8 h 100 mg c/6-8 h

Dolor de intensidad moderada a severa
Observaciones
Potencial de dependencia bajo.

S Precaucin >75 aos
Nios < 15 aos

No <12aos
IM, IV R
Dolor Severo
OR Dolor crnico intenso: Adultos y nios: LS: Dosis que controle dolor c/12 h (no techo teraputico) Dolor postquirrgico: LS: Adultos: <70 kg: 20 mg c/12h ; >70kg : 30 mg c/12h Adultos y nios >12aos: LR: 10-20 mg c/4h pudiendo incrementarse Nios 5-12 aos: 10 mg c/4 h Adultos: SC/IM: 5-20 mg c/4 h IV: 2,5-15 mg Nios: SC/IM: 0,1-0,2 mg/kg/4h, Dmx 15 mg c/24h IV: 0,05-0,1 mg/ kg Dmx 15 mg c/24h Neonatos no superar 0,0150,02 mg/kg/h por Perf-IV Espinal: 5 mg. Dosis total no debe exceder 10 mg c/24 h IT: 0,2-1 mg c/24 h Dolor crnico severo y alivio dolor postoperatorio. Aconsejable reduccin de dosis No recomendable en dolor postoperatorio.
Morfina
SC, IM, IV, PCA
El perfil toxicolgico es similar al resto de opiceos aunque los efectos aparecen con ms frecuencia
Pueden precisar dosis inferiores
Espinal (ED, IT)
Dolor severo, dolor postoperatorio inmediato, dolor crnico maligno, dolor asociado a infarto de miocardio, disnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar y ansiedad ligada a procedimientos quirrgicos.
Preferible su administracin por regin lumbar.
No
59
Tabla 1.4. Analgsicos opiceos. Clasificacin en funcin de su utilizacin en la escalera analgsica del tratamiento del dolor. Vas de administracin. Indicaciones Teraputicas. Precauciones de uso y utilizacin en pacientes de edad avanzada y nios Intensidad del dolor Medicamento
Hidromorfona
Vas de Administra.
OR
Dosis y Posologa
La dosis inicial no debera exceder 8 mg c/24 h LR: 5 mg c/4-6h LS: 10 mg c/12h incrementos segn dolor Dosis de mantenimiento: 60-100 mg c/24 h 5-10 mg por dosis segn intensidad de dolor. La dosis puede repetirse SC/IM: 50-100 mg c/8-24 h IV: 100 mg

Dolor intenso
Observaciones
Edad Avanzada
Nios
> 65 aos < 15 aos

Potencia Precaucin analgsica parece equivalente a morfina No recomendado en adultos < 20 aos S No
Oxicodona
OR
Dolor severo
No
OR Metadona SC, IM
Tratamiento sustitutivo dependencia a opiceos
No superar dosis de 120 mg c/24h si no monitorizacin niveles plasmticos Como analgsico slo est indicada la va parenteral.
Dolor intenso de cualquier etiologa. Sndrome de abstinencia a narcticos.
Pueden requerir dosis menores
No
Petidina (meperidina)
SC, IM, IV
Espasmos musculatura No es adecuado para lisa vas biliares eferentes, uso crnico por su aparato genitourinario breve accin y mala y gastrointestinal. tolerancia IM. Espasmos vasculares, angina de pecho. Para facilitar el parto indoloro; contracturas dolorosas y dolores de expulsin. Dolor quirrgico. Neuralgias. Antes y despus de la anestesia Dolor irruptivo en tratamientos de mantenimiento con opiceos para dolor crnico en cncer Dolor irruptivo en tratamientos de mantenimiento con opiceos para dolor crnico en cncer Dolor crnico que requiera tratamiento con opiceos Absorcin sublingual
Precaucin
Precaucin
Fentanilo
SL
Dosis inicial 100 g e incrementar hasta analgesia adecuada Dosis inicial 100-200 g segn producto. Incrementar segn necesidad. Dosis inicial no debe exceder 25 g/h e incrementar
Pueden requerir dosis ms bajas Pueden requerir dosis ms bajas
No
TM
Absorcin por mucosa oral ms rpida que va oral, pero corta accin. No usar en dolor agudo. Es preferible evitar en post-operatorios.
No
TD
Precaucin Contraindicado en <12 aos y <18 aos con peso < 50kg
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Intensidad del dolor Medicamento

Fentanilo
Vas de Administra.
IV, PCA
Dosis y Posologa
Observaciones

Dosis debe ser reducida
Nios < 15 aos

Contraindicado en nios < 2 aos
Analgsico corta duracin Puede producir Premedicacin: bradicardia importante en anestesia, premedicacin, IM 0,05-0,1 mg en cuyo caso est induccin y mantenimiento Induccin: IV 0,05-0,1 indicada la atropina. mg y repetible de anestesia. Postoperatorio Mantenimiento: IV/IM inmediato. Analgsico suplementario durante anestesia 0,025-0,05 mg general o regional Postoperatorio: 0,05-1 mg Premedicacin parainduccin de anestesia asociado a neurolptico.Coadyuvante en mantenimiento de anestesia general y regional ED: 50-100 g; IT: 10-20 g Dolor postoperatorio Se suele asociar a AL
Espinal (ED, IT) Alfentanilo IV, Espinal
Dosis segn el tiempo Adyuvante en anestesia local de la intervencin: y en intervenciones de corta o 7-50g/kg larga duracin (1) Analgsico en pacientes de cuidados intensivos con ventilacin mecnica
Con dosis altas La dosis inicial administrar un relajante debe reducirse muscular. (1)
La dosis inicial debe aumentarse (1)
Remifentanilo
IV, Espinal
Fuente: Elaboracin propia segn fichas tcnicas disponibles en AEMPS HYPERLINK http://www.agemed www.agemed .es AL: anestsicos locales; ED: Epidural; IM: intramuscular; IT: intratecal; IV: intravenosa; PCA: Analgesia Controlada por Paciente; R: Rectal; SC: subcutnea; SL: sublingual; TM: Transmucosa; TD: Trasdrmica; LR: Liberacin Rpida; LS: Liberacin Sostenida (1): Consultar ficha tcnica segn indicacin; h: horas; Dmx: Dosis mxima; Dinc: Dosis inicial
Tabla 1.5. Principales frmacos analgsicos coadyuvantes. Antidepresivos

Tricclicos: Amitriptilina Nortriptilina Desipramina ISRN: Venlafaxina Duloxetina Mirtazapina
ISRN: Inhibidores selectivos de la recapatacin de noradrenalina
Anticonvulsivantes
Otros
Carbamacepina Lamotrigina Gabapentina Pregabalina
Corticosteroides Neurolpticos Benzodiacepinas Lidocaina 5% gel Capsaicina
61
2. VAS DE ADMINISTRACIN Y FORMAS DE DOSIFICACIN: FENTANILO VA SUBLINGUAL Y COMPRIMIDOS BUCALES 2.1. Vas de administracin no invasivas 2.1.1. Va oral La va oral es la va de administracin preferida en la prctica clnica habitual. Vas de administracin distintas a la oral se utilizan como alternativa en aquellos pacientes que tienen disminuida la capacidad de deglucin o que presentan disfuncin gastrointestinal, as como en aquellos que requieren un muy rpido inicio de analgesia, y los que son incapaces de utilizar o tolerar la va oral. Las formas farmacuticas de absorcin oral rpida (solucin lquida o comprimidos) permiten controlar el dolor rpidamente, pero presentan el inconveniente que su duracin de accin es corta (4 h) por lo que una vez estabilizado el dolor, se recomienda utilizar una forma de dosificacin oral de liberacin prolongada que permite espaciar las dosis (12 h). 2.1.2. Va sublingual La absorcin sublingual de cualquier opioide podra producir beneficios clnicos, pero la pobre biodisponibilidad debido a su escasa lipoflia, parece que disminuye la probabilidad de una respuesta adecuada(21). La buprenorfina sublingual, agonista parcial relativamente lipoflico, puede proporcionar un alivio adecuado en pacientes con dolor canceroso de intensidad leve a moderada.
El fentanilo, agonista altamente lipoflico, se utiliza en formas de administracin sublingual, que puede ser til para el control del dolor irruptivo. Presenta una analgesia de aparicin rpida aunque de corta duracin de accin. En general, la va sublingual presenta valor limitado debido a la falta de formas farmacuticas, mala absorcin de los medicamentos, y a la imposibilidad de proporcionar dosis elevadas o de prevenir tragar la dosis administrada(22). 2.1.3. Va oral transmucosa El fentanilo oral transmucoso es una forma farmacutica til para conseguir un rpido alivio del dolor(23,24). Adems, esta forma de dosificacin de fentanilo es ms eficaz en trminos de alivio del dolor que la morfina oral. La administracin de fentanilo debera utilizarse para proporcionar alivio rpido del dolor agudo. Dependiendo de la forma galnica la dosis inicial es de 100-200 g.(22). 2.1.4. Va rectal La potencia de los opiceos administrados va rectal se cree que es aproximada a la de dosificacin oral(25). 2.1.5. Va transdrmica En la actualidad fentanilo y buprenorfina son los opiceos disponibles para administracin transdrmica. La va transdrmica ha demostrado ser eficaz en dolor post-operatorio y dolor oncolgico(26). Adems, el fentanilo transdrmico tiene un intervalo de dosificacin de
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72 horas, (48 horas en algunos casos). En muchos casos, se necesita titular la dosis de fentanilo transdrmico ya que se presen tan variabilidad interindividual en su biodisponibilidad y eliminacin(27). La eficacia de fentanilo administrado transdrmico es equivalente a la morfina. En comparacin con morfina, el fentanilo transdrmico presenta la misma eficacia analgsica y un incidencia de efectos adversos (sedacin y estreimiento) inferior(28,29). Se dispone de parches transdrmicos de 12, 25, 50, 75 y 100 g/h. Se pueden utilizar simultneamente varios parches de la misma o distinta dosis para tratar pacientes que requieren dosis ms elevadas. Actualmente, una de las limitaciones del sistema de administracin transdrmica es la necesidad de disponer de una alternativa de accin corta para disminuir el dolor. La buprenorfina, es un opioide agonista parcial de alta afinidad por el receptor . Est indicado para el tratamiento del dolor agudo y crnico(30). Su efecto analgsico es comparable con la de otros opiceos, y no presenta techo analgsico en todo el rango de dosis teraputicas(31). A diferencia con los agonistas , en dosis ms altas, los efectos fisiolgicos y subjetivos de buprenorfina, incluyendo depresin respiratoria y euforia, alcanzan una meseta. Este techo podra limitar el potencial de uso indebido, y como consecuencia un mayor margen de seguridad(32). Adems, las adaptaciones de dosis no son necesarias en pacientes con insuficiencia renal y/o heptica. Estudios preclnicos y clnicos demuestran la eficacia de la buprenorfina en el tratamiento del dolor neuroptico. En un modelo huma-
no, la administracin de la buprenorfina llev a la mitigacin de hiperalgesia (comparable con S(+)-ketamina). Estos estudios ofrecen pruebas prometedoras para el uso de la buprenorfina en condiciones de dolor neuroptico(22). 2.2. Vas de administracin invasivas La utilizacin de una va de administracin parenteral debe ser considerada en aquellos pacientes que estn sometidos a administracin de medicamentos sistmicos y en los que la va oral no est disponible. En algunos pacientes puede ser til la administracin parenteral repetida en bolo por va intravenosa (IV), intramuscular (IM) o subcutnea (SC), pero a menudo son comprometidas por la aparicin de efectos indeseables de toxicidad en concentracin mxima y/o incremento del dolor en la concentracin mnima. Aunque la administracin de dosis repetidas va IM es frecuente en la prctica clnica, su uso no es recomendable, debido a que son dolorosas y no ofrecen ninguna ventaja farmacocintica(33). 2.2.1. Bolo intravenoso Proporciona un inicio rpido y una corta duracin de accin. El tiempo para alcanzar el mximo efecto se correlaciona con la solubilidad lipdica de los opiceos, y oscila entre 2 y 5 minutos para metadona, a 10-15 minutos de morfina(34). Esta va de administracin se debe utilizar cuando los pacientes disponen de acceso venoso y son incapaces de tolerar opiceos orales y para el tratamiento de dolor muy grave, para lo cual la dosis IV puede repetirse en un intervalo breve de tiempo hasta alcanzar un alivio de dolor adecuado.
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2.2.2. Infusiones parenterales continuas Las infusiones a largo plazo pueden ser administradas va IV o SC. En la prctica clnica, la indicacin principal de una infusin continua es para el tratamiento de aquellos pacientes que son incapaces de tragar o absorber opiceos va oral. La infusin continua se utiliza tambin en algunos pacientes que precisan altos requerimientos de opiceos que no son manejables en la prctica por va oral(35). Los pacientes ambulatorios pueden utilizar fcilmente una infusin SC continua, utilizando una aguja de calibre 27. El catter puede quedar bajo la piel durante una semana. Los opiceos para infusin SC continua deben ser solubles, con buena absorcin y no irritantes. Se dispone de amplia experiencia con diamorfina, hidromorfona, oxicodona y morfina(36). Metadona parece ser relativamente irritante y su uso no est recomendado(37). La analgesia controlada por el paciente (PCA) es una tcnica de administracin parenteral de medicamentos en la que el paciente controla un dispositivo de infusin que ofrece un bolo de analgsico a demanda segn los parmetros de analgesia establecidos. 2.2.3. Va espinal (epidural, intradural)(38) La decisin de utilizar un opiceo en el espacio espinal debe basarse en una apropiada evidencia de que su accin est determinada en los receptores especficos medu-
lares. Pero incluso este hecho por s mismo no justifica su uso, ya que debe demostrar que la analgesia conseguida es superior a las otras vas de administracin menos invasivas como la IV con PCA, con menos efectos adversos o ambas cosas a la vez. La morfina se considera como el standard de oro de los opiceos para administracin espinal. La dosis recomendada es mucho menor que la parenteral y es del orden de 2-5 mg/da, con una dosis mxima de 10 mg/da. Las preparaciones de morfina para uso epidural deben estar libres de conservantes. El fentanilo se utiliza en la prctica clnica habitual asociado a un anestsico local (AL), principalmente en el trabajo del parto en la paciente obsttrica, para el trabajo del parto (ver apartado 7). Hasta el momento actual ningn estudio ha demostrado una selectividad espinal del sulfentanilo, por lo que no debe utilizarse va epidural como nica terapia(42). Asimismo, no se encontraron efectos analgsicos espinales con alfentanilo. En general los opiceos hidroflicos, como hidromorfina, se comportan como la morfina y se supone en ellos una accin selectiva espinal. La meperidina es un caso especial debido a que sus propiedades como AL no permiten determinar cul es el mecanismo por el que produce analgesia espinal. Adems la acumulacin de su metabolito, normeperidina, lo hace inviable para uso continuado en el espacio epidural. La metadona es un opiceo al cual se le atribuye una moderada actividad analgsica espinal, pero su larga vida media puede
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resultar en acumulacin plasmtica y presencia de efectos secundarios supraespinales. Sin embargo esto no ha impedido su uso rutinario en nuestro pas en los ltimos aos con buenos resultados. La principal diferencia de la administracin intradural respecto a la administracin epidural, reside en la duracin del efecto clnico, la velocidad de redistribucin hacia los centros cerebrales y el mecanismo por el cual el frmaco alcanza dichos centros. En general, los opiceos lipoflicos producen una analgesia de corta duracin, de 1-3 horas, que los convierte en una mala opcin para analgesia postoperatoria tras puncin intradural nica, pero tiles en el tratamiento del dolor del trabajo del parto, especialmente en el primer estadio o en el expulsivo. Los efectos adversos supraespinales que producen, aparecen con mayor rapidez que con los opiceos hidroflicos, debido a que las dosis que debemos administrar son relativamente altas y su pico plasmtico ms precoz. Otro aspecto muy importante es la potencia relativa segn su va de administracin: En el compartimento intradural, los opiceos lipoflicos se comportan con menor potencia relativa que la morfina, respecto a su administracin IV. La administracin de fentanilo sistmico es alrededor de 100 veces ms potente que la morfina, y el sufentanilo unas 1.000 veces ms potente. Con morfina intratecal se utilizan dosis de 100 mg y producen una calidad analgsica similar a 10 mg de sufentanilo, pero de mayor duracin. Por ello el sufentanilo intradural es tan slo 10 veces ms potente que la morfina por esta misma va
La dosis eficaz intratecal de fentanilo es de 25-50 mg tan slo el 25-50% de la dosis utilizada de morfina, lo que implica una potencia de alrededor de 2-4 veces mayor. El fentanilo es uno de los frmacos ms utilizados para producir analgesia tras su administracin intratecal, especialmente asociado a AL. En la paciente obsttrica tambin ha sido demostrado su efecto medular. 2.3 Nuevas formas de dosificacin(39) 2.3.1. Sistemas transdrmicos por iontoforesis La iontoforesis es una tcnica de administracin transdrmica de frmacos ionizables, mediante la cual las molculas cargadas elctricamente son desplazadas a travs de la piel por un campo elctrico externo. Son muchos los frmacos analgsicos susceptibles de ser administrados por iontoforesis. As, desde hace aos se estn utilizando AL como lidocana, AINE como diclofenaco, aceclofenaco, indometacina, acetilsalicilato de lisina, corticoesteroides como dexametasona y metilpednisolona. Recientemente se ha desarrollado un sistema para la administracin de fentanilo va transdrmica que utiliza la iontoforesis. 2.3.2. Va intranasal e inhalatoria Se han desarrollado formas de administracin de fentanilo por va intranasal, alguna de ellas en fase de registro por la Agencia Europea del Medicamento (EMA). Otros analgsicos que se estn ensayando son alfentanilo, sulfentanilo, meperidina y butorfanol. Asimismo, se estn desarrollando formas farmacuticas de morfina y fentanilo para su ad65
ministracin por va inhalatoria en forma de aerosoles, nebulizadores e inhaladores de polvo seco, con el fin de su utilizacin en dolor agudo y dolor irruptivo. 2.3.3. Liberacin modificada va parenteral Tambin en el campo de la medicacin parenteral se han estudiado sistemas con el fin de proporcionar unos niveles plasmticos eficaces de frmacos constantes y duraderos en el tiempo. Actualmente, ya se dispone de productos de administracin parenteral que posibilitan la liberacin del frmaco durante largos periodos de tiempo, fundamentados en la administracin de dispersiones lquidas o semislidas o en la aplicacin de implantes, conteniendo en todos los casos frmaco en forma de microcpsulas, microesferas o nanocpsulas. Se han desarrollado formas farmacuticas inyectables de liberacin controlada
conteniendo microcpsulas, microesferas o nanopartculas para naltrexona, lidocana y bupivacana, dexametasona, triamcinolona. Finalmente, comentar que ya existen microdispositivos para la administracin de frmacos a travs de microagujas, microbombas y microchips, que sin lugar a dudas revolucionarn los sistemas de administracin de frmacos en un futuro prximo. 2.4. Dosificacin Equianalgsica de Opiceos El intercambio entre va oral y parenteral debe guiarse por un conocimiento de su actividad relativa a evitar posteriores sobre o subdosificaciones. Las dosis equianalgsicas proporcionan las directrices para la seleccin de dosis cuando se cambia de medicamento o de va de administracin En el clculo de la dosis equianalgsica, las potencias de las vas parenterales (IV, SC e IM) se consideran equivalentes(11).
Tabla 2.1. Equivalencias de los opiceos segn su va de administracin y respecto a morfina

Frmaco Morfina Codena Fentanilo Buprenorfina Hidromorfina Metadona* Meperidina Oxicodona Tramadol Dosis IV (mg) 10 120 0,10 0,3 1,5 2-5 100 ND 80 Dosis oral (mg) 30 200 ND 0,4 7,5 5-10 300 20 12 g/h parche/72h 35 g/h parche/96 h Transdrmico (g/h)
Modificado de Carroll IR, 2004(40). IV: va intravenosa, ND: No Disponible. *Su complejo metabolismo hace variar su mayor potencia respecto a la morfina con una ratio media de 7,75/1 (rango 2,5/1 hasta14,3/1).
66
Tabla 2.2. Conversin de dosis y vas de administracin de opiceos

Conversin de (1) Va Oral Codena Tramadol Morfina Va Oral Morfina Va Oral Morfina Morfina Diamorfina Morfina Oxicodona Oxicodona Diamorfina Hidromorfona Otras Vas Morfina sc o im Morfina iv Morfina oral
(41)
Conversin a (2) Va Oral Morfina Morfina Oxicodona Hidromorfona Va Transdrmica Fentanilo Buprenorfina Va Subcutnea Dividir por 2 Dividir por 3 No cambio Dividir por 2 Dividir por 1,5 (***) (**) (***) Dividir por 10 Dividir por 5 Dividir por 2 Dividir por 7,5
Clculo (*)
Hidromorfona
Morfina iv Morfina oral Morfina im
No cambio Multiplicar por 2 Dividir por 2
Modificado de SING, 106, 2008 (1) Opiceo actual; (2) Nuevo opiceo y/o nueva va de administracin; (*): Clculo de la dosis inicial del nuevo opiceo y/o nueva va: Dividir la dosis 24 horas del opiceo actual para calcular la dosis inicial 24 horas del nuevo opiceo y/o nueva va de administracin; (**) Remitirse a la informacin del fabricante; (***) Solicitar consejo al especialista en cuidados paliativos
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3. REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES DE LOS ANALGSICOS 3.1. Reacciones adversas de los analgsicos 3.1.1. Analgsicos no opiceos-AINE Los AINE comparten perfil general de reacciones adversas sobre la base comn de la inhibicin de la ciclooxigenasa (COX), establecindose diferencias en su presentacin para cada subgrupo teraputico, con ms exactitud segn cada principio activo concreto. No obstante, las reacciones pueden ser cruzadas entre distintos AINE, incluyendo al cido acetilsaliclico (AAS)(43).
Tabla 3.1. Efectos adversos ms frecuentes de AINE. Dependientes de COX 1
Pese a su variedad, la incidencia real depende mucho de la reaccin concreta en consideracin. Algunos autores llegan a considerar que si se tiene en cuenta el uso y abuso de los AINE, a menudo carentes de supervisin mdica, podra decirse que pese a todos los problemas que pueden aparecer, estos frmacos han resultado bien tolerados(44), en oposicin frontal a quienes han considerado la existencia de una epidemia silenciosa de gastropata por AINE.En definitiva, este tema reclama un especial tratamiento en lo que a educacin sanitaria se refiere. A continuacin se abordan las reacciones adversas comunes a los AINE (Tabla 3.1).
Aumento del riesgo de sangrado por antiagregacin plaquetaria Toxicidad digestiva - Ulcera pptica gastroduodenal y sus complicaciones - Ulceracin del tracto digestivo bajo y sus complicaciones
Dependientes de COX 2
Retencin hidrosalina - Edemas y deterioro de la insuficiencia cardiaca o heptica - Alteraciones inicas (hiperpotasemia) Disminucin del filtrado glomerular - Insuficiencia renal aguda - Necrosis tubular
Independientes de las prostaglandinas

Asma bronquial, reacciones alrgicas, hepatotoxicidad
CE: Circulacin Enteroheptica; Cmax: tiempo en alcanzar la concentracin mxima; DE: duracin del efecto; F: Biodisponiblidad; H: Heptico; Vd: Volumen de distribucin; t 1/2: vida media de eliminacin; UP: unin a proteinas
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3.1.1.1. Gastrotoxicidad (13, 45-49) La toxicidad digestiva es la reaccin adversa ms frecuente. Guarda relacin directa con la dosis administrada y el riesgo de aparicin se ve incrementado por el consumo concomitante de varios AINE. La gastropata por AINE se ha identificado repetidamente como la causa ms frecuente de ingreso hospitalario de origen iatrognico, sobre todo ligado a sangrado ulceroso. No toda la poblacin presenta idntica susceptibilidad a desarrollar complicaciones hemorrgicas digestivas. Los factores de riesgo que multiplican las posibilidades de presentar estas complicaciones se resumen en la tabla 3.2. Habitualmente, las lceras provocadas por los AINE son asintomticas y de escasa significacin clnica. Sin embargo, pueden complicarse en algunos pacientes y originar situaciones graves debido a prdidas sanguneas importantes, que pueden
llegar a manifestarse como hemorragia digestiva alta o perforaciones. En el paciente de edad avanzada estn claramente aumentados, tanto el riesgo de lcera como de complicaciones graves, como hemorragia digestiva alta. Por tanto, en este grupo de poblacin se debe aumentar la monitorizacin farmacoteraputica y la farmacovigilancia, ya que la incidencia de una complicacin de este tipo presenta ms visos de revestir gravedad, por su menor capacidad de recuperacin y mayor posibilidad de complicaciones vitales. En personas de riesgo que precisan tomar AINE, est indicada la prevencin con la administracin de misoprostol o de inhibidores de la bomba de protones (IBP). As pues, puede considerarse que el riesgo individual de gastrolesividad por AINE es bajo excepto en las circunstancias anteriores. No obstante, su extensa utilizacin multiplica extraordinariamente el riesgo epidemiolgico en
Tabla 3.2. Factores de riesgo asociados a complicaciones gastrointestinales por AINE Edad (> 60 aos)
Antecedentes de lcera pptica o complicacin o hemorragia gastrointestinal Empleo de dosis altas Tratamiento prolongado Utilizacin simultnea de varios AINE Administracin concomitante de anticoagulantes orales o glucocorticoides Presencia de enfermedad grave
(13)
Adaptado de Herndon CM, Hutchison RW, Berdine HJ et al
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virtud del gran nmero de pacientes expuestos a estos frmacos. La lesin de la mucosa gastroduodenal se produce por: 1) La accin directa aguda debido al efecto local irritativo originado por la presencia en la luz gstrica de sustancias cidas dbiles. 2) La accin indirecta como consecuencia de la menor formacin de prostaglandinas (PG) debido a la inhibicin de la COX-1. Tericamente, los AINE con mayor afinidad para inhibir a la COX-1 seran ms gastrolesivos. Sin embargo, existe cierta discrepancia en los resultados publicados sobre la selectividad de los AINE clsicos por una u otra isoenzima, as como en su
relacin con la incidencia clnica de complicaciones digestivas. 3.1.1.2. Toxicidad renal y cardiovascular(50-56) Los efectos adversos renales son menos frecuentes que los digestivos, aunque se han identificado algunos potencialmente graves. El riesgo de lesin renal no es idntico para todos los AINE y pueden presentarlo no slo los AINE clsicos, sin selectividad por la inhibicin de una u otra isoenzima, sino tambin los inhibidores selectivos COX-2. En individuos con funcin renal normal y sin otra patologa concomitante, los AINE
Tabla 3.3. Frecuencia de Eventos Gastrointestinales asociados a AINE Analgsico Dispepsia Nauseas o vmitos
1-9 1-9
Dolor abdominal
1-9 1-9
Gastritis
lcera pptica
1-9 1-9
Perforacin
Sangrado abdominal
1-9 1-9
Derivados cido Acetilsaliclico

c Acetilsaliclico Acetilsalicilato lisina 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9 1-9
Derivados Acido Actico y Acetamida

Diclofenaco Ketorolaco Indometacina Sulindac 3-9 12 3-9 3-9 3-9 12 3-9 3-9 3-9 13 1-3 10 ----1.6 0,4-4,6a 2,1-15,4b >1 <1 1.6 0,4-4,6a 2,1-15,4b >1 <1 <2 0,4-4,6a 2,1-15,4b >1 <1
Oxicams
Meloxicam Piroxicam 4,5 1-10 3,9 1-10 2,6 1-10 <1 <1 <1 1-10 <1 1-10 <1 1-10

Ibuprofeno Naproxeno 9 1-3 9 3-9 9 3-9 --<1 <1 <1 <1 <1 <1
Coxibs
Celecoxib
a
8,8
3,5
4,1
1,9
< 0,1
1,5-5,9
< 0,1
Sin historia de lcera pptica, bCon historia de lcera pptica Adaptado de Herndon CM, Hutchison RW, Berdine HJ et al(13)
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no parecen tener efecto lesivo sobre la funcin renal, debido a la escasa participacin que parecen tener las PG en el mantenimiento de la funcin renal en individuos con suficiencia de sodio. Sin embargo, los AINE disminuyen el flujo renal y la filtracin glomerular en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, cirrosis heptica con ascitis, hipovolemia o nefropatas crnicas. En todas estas circunstancias puede desencadenarse una insuficiencia renal aguda, posiblemente porque las PG contribuyen a compensar las influencias vasoconstrictoras (noradrenalina, angiotensina II) puestas en marcha como respuesta a la menor irrigacin renal presente en todas las situaciones citadas, a fin de mantener una velocidad de filtracin adecuada. Tambin parecen ser ms susceptibles a la lesin los pacientes en tratamiento con diurticos. Aunque existen otras formas agudas de presentacin, caso de la nefritis intersticial aguda, la insuficiencia renal aguda constituye la forma ms frecuente de nefrotoxicidad por AINE. Parece claro que los pacientes a tratamiento con AINE tienen el doble de riesgo de experimentar un ingreso hospitalario debido a insuficiencia renal aguda, guardando relacin con la dosis consumida y el tiempo de tratamiento, as como con la administracin concomitante de otros frmacos nefrotxicos. Adems de estos efectos hemodinmicos, los AINE tambin pueden modificar el perfil de intercambio inico tubular. As, estimulan la retencin de sodio y agua en respuesta a la inhibicin de la reabsorcin de cloro (dependiente de PG) y al antagonismo de la accin de la hormona antidiurtica. Asimismo, los AINE pueden propiciar el desarrollo de una hiperpotasemia a travs de varios mecanismos: a) mayor reabsorcin de potasio como consecuencia de la menor disponibilidad de sodio en zonas tubulares distales y b) supre-
sin de la secrecin de renina inducida por PG. La retencin de agua y sodio, favorecedora de la de potasio, puede ser el origen de edemas en pacientes en situaciones comprometidas que toman estos frmacos, adems de poder disminuir la eficacia de regmenes antihipertensivos. Los AINE tambin pueden desencadenar una insuficiencia renal aguda en pacientes con insuficiencia renal moderada. Las nefropatas crnicas son menos frecuentes y se asocian al uso prolongado de AINE. Rara vez se presentan con el uso continuado de un nico AINE. El consumo abusivo, en tiempo y dosis, de mezclas analgsicas parece que favorece el desarrollo de necrosis papilar, nefritis intersticial crnica e insuficiencia renal crnica final (denominada nefropata crnica por analgsicos). De comienzo habitualmente insidioso, la disminucin de la funcin tubular y de la concentracin de orina, suelen pasar desapercibidas durante largo tiempo. La persistencia de la agresin, con un sustrato anatomopatolgico que evoluciona de atrofia a necrosis tubular con posible afectacin glomerular, puede conducir a insuficiencia renal irreversible si persiste el consumo abusivo de AINE, apareciendo de forma progresiva toda la sintomatologa caracterstica del cuadro. Slo en raras ocasiones el debut es agudo. La retirada del tratamiento mejora el cuadro, mientras que su mantenimiento puede propiciar una insuficiencia renal terminal o la aparicin de carcinomas en las uniones uro-epiteliales. Esta reaccin, ms frecuente en mujeres, parece idiosincrsica, habindose identificado una serie de factores de riesgo (Tabla 3.4). La toxicidad cardiovascular de los AINE se puso de manifiesto con los inhibidores selectivos COX-2 en el estudio VIGOR (Vioxx Gastrointestinal
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Tabla 3.4. Factores de riesgo involucrados en la aparicin de nefropata por AINE Edad
Asociaciones de AINE Presencia de cafena (?) o fenacetina (?) Uso prolongado (nmero de aos) Empleo de dosis altas Presencia de enfermedades que comprometen la funcin renal: Hipertensin arterial Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal
Outcomes Research) y en el estudio de seguridad de celecoxib en el tratamiento crnico de la artritis. El perfil de riesgo cardiovascular que puede presentar un AINE se puede predecir por el ndice de inhibicin selectiva de COX-2:COX-1. Aunque los perfiles de riesgo mayores parecen asociarse a los COX-2, las evidencias recientes no apoyan la teora de un efecto de clase o un efecto dosis-dependiente o de duracin de tratamiento. As se puede afirmar que los AINE relativamente selectivos, como diclofenaco y meloxicam, parecen presentar mayor probabilidad de efectos adversos cardiovasculares que los inhibidores no selectivos como naproxeno e ibuprofeno que parecen ser los ms seguros con respecto al riesgo cardiovascular. A pesar de la controversia sobre los riesgos cardiovasculares de los AINE, parece conveniente que su utilizacin se debe evitar en infarto de miocardio previo, angina y fallo cardiaco.
3.1.1.3. Toxicidad hematolgica(57) Es, en conjunto, poco frecuente, excepto las hemorragias relacionadas con el efecto antiagregante de AAS. Este, se debe a la acetilacin irreversible por el AAS de la ciclooxigenasa plaquetaria y a la inhibicin resultante de la produccin de tromboxano A2. Se manifiesta incluso a dosis bajas. Puede complicar el microsangrado gastrointestinal producido por otro AINE o favorecer el desarrollo de manifestaciones hemorrgicas extradigestivas en sujetos con hemostasia comprometida. Es de destacar la posibilidad de aparicin de cuadros graves derivados de la interferencia de algunos AINE con la hematopoyesis, ocasionando graves trastornos en la formacin de clulas sanguneas. Pueden manifestarse como agranulocitosis, trombocitopenia, o anemia aplsica; tambin se han descrito episodios de hemlisis en pacientes con dficit de glucosa-672
fosfato-deshidrogenasa. En estos casos suele mediar la participacin de mecanismos inmunitarios. 3.1.2. Analgsicos Opiceos(18, 22, 58-60) 3.1.2.1. Naseas y vmitos Es ms frecuente la nasea crnica (15-30% de los pacientes), que los vmitos. Suele aparecer al comienzo del tratamiento o al realizar escaladas rpidas de dosis. Es transitorio y dura dos o tres das, desapareciendo posteriormente. Se produce por estimulacin del rea gatillo quimiorreceptora, situada en el suelo del IV ventrculo, aunque tambin pueden intervenir otros factores como pueden ser el retraso en el vaciamiento gstrico, el estreimiento producido por los opiceos o un aumento de la sensibilidad. Se debe aconsejar un tratamiento preventivo con antiemticos, sobre todo teniendo en cuenta que la aparicin de naseas y vmitos puede impedir la toma de la medicacin analgsica comprometiendo as el cumplimiento teraputico. 3.1.2.2. Estreimiento Aproximadamente, entre el 50-75% de los pacientes con tratamiento con opiceos orales presenta estreimiento que va a necesitar una actuacin teraputica. El estreimiento puede provocar en ocasiones otros sntomas como nuseas y vmitos, dolor, anorexia, flatulencia, as como ansiedad. A diferencia de lo que sucede con las nuseas, no existe tolerancia a este sntoma y por lo tanto se mantendr o incrementar a no ser que se tomen las medidas adecuadas. Adems del propio mecanismo de accin de los opiceos para producir retraso del vaciamien-
to gstrico, endurecimiento de las heces y estreimiento, hay otros factores que contribuyen al mismo como es la inactividad, nutricin deficiente, edad avanzada, debilidad, deshidratacin, as como la utilizacin de frmacos anticolinrgicos. Por todo ello es importante instaurar un tratamiento laxante de forma profilctica. Los laxantes deben pautarse de forma regular y ajustar las dosis de acuerdo con la gravedad del proceso. En ocasiones se suelen indicar la combinacin de 2-3 laxantes con mecanismo de accin diferente. 3.1.2.3. Depresin respiratoria Aunque tradicionalmente la depresin respiratoria es el efecto secundario ms grave de los opiceos, su aparicin es excepcional cuando se utilizan opiceos va oral. La depresin respiratoria no ocurre cuando hay una dosificacin correcta de opiceos. Se desarrolla resistencia cuando se administran de forma repetida y con escalada de dosis progresiva hasta el control de dolor. nicamente puede existir riesgo de depresin respiratoria en pacientes a tratamiento por primera vez con dosis elevadas, que a su vez puede ir acompaada de somnolencia, disminucin del nivel de conciencia y bradipnea. En general, se puede decir que cuando un paciente a tratamiento crnico con opiceos presenta depresin respiratoria hay que descartar otras causas como tromboembolismo, neumona etc. En el caso de que se requiera tratamiento con naloxona, se debe administrar de forma repetida hasta mejora sintomatolgica. Con opiceos de vida media larga como morfina de liberacin retardada o metadona se debe administrar en infusin contnua para evitar la recurrencia de la depresin.
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3.1.2.4. Xerostoma La sequedad de boca es un problema frecuente que aparece en los pacientes tratados con opiceos. Esto, unido a otros tratamientos concomitantes como antidepresivos, a radioterapia, oxigenoterapia y deshidratacin, pueden provocar un cuadro especialmente preocupante y molesto para el paciente. El cuadro suele producir un gran malestar unido al dolor, sensacin de quemazn, odinofagia y alteracin del gusto. Para su tratamiento se aconseja medidas generales como la buena higiene oral o el humedecimiento continuo de la boca as como la estimulacin de la saliva. Cuando se produce candidiasis oral se debe tratar con nistatina o fluconazol. 3.1.2.5. Somnolencia La somnolencia aparece en el 20-60% de los pacientes, producindose principalmente durante los primeros das del tratamiento o cuando se incrementa la dosis, pero suele ser transitoria. Sobre todo se presenta en personas mayores, en pacientes con deterioro de la funcin renal, as como en los que estn a tratamiento concomitante con ansiolticos. Para el control de la sedacin se aconseja bajar la dosis, suponiendo que el dolor est controlado, hacer una rotacin del opiceo y siempre habr que descartar la existencia de otras causas intercurrentes como hipercalcemia, insuficiencia heptica o renal, metstasis cerebrales, as como el uso de benzodiacepinas, neurolpticos o antidepresivos.
3.1.2.6. Inestabilidad La morfina puede producir hipotensin ortosttica, principalmente en pacientes mayores. Adems puede producir vasodilatacin perifrica arterial, venosa y liberacin de histamina lo cual puede contribuir a un cuadro de hipotensin, que suele desaparecer pasados unos das. Este cuadro se controla realizando una subida lenta de opiceos. 3.1.2.7. Prurito Los opiceos liberan histamina y pueden producir prurito en 2-10% de los pacientes con tratamiento va oral. Se pueden utilizar antihistamnicos y paroxetina, as como rotacin de opiceos. 3.1.2.8. Retencin urinaria Los opiceos aumentan el tono de la musculatura lisa e inhiben la respuesta refleja de la miccin, pudiendo dar lugar a retencin urinaria. La edad, la hipertrofia prosttica, as como la utilizacin de frmacos con accin anticolinrgica pueden contribuir a la retencin urinaria. Se aconseja sondaje vesical hasta que se resuelva el problema. 3.1.2.9. Sudoracin Hay pacientes que comienzan con diaforesis, principalmente nocturna, tras iniciar tratamiento con opiceos. Esta sudoracin puede verse agravada o confundida con la fiebre paraneoplsica o con cuadros de infeccin o de enfermedad avanzada. Es muy mal tolerada y puede mejorarse con disminucin de dosis o corticoterapia a dosis intermedias.
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3.1.2.10. Sndrome de neurotoxicidad inducida por opiceos Es un sndrome en el que se incluyen alteraciones cognitivas, delirium, alucinaciones, mioclonas, convulsiones e hiperalgesia. Se relaciona la morfina-3-glucuronido que es el gran responsable de la hiperexcitabilidad neuronal. Favorecen la aparicin de este sndrome, la utilizacin de altas dosis de opiceos de forma prolongada, un cierto deterioro cognitivo previo, deshidratacin, edad avanzada y tratamiento con psicofrmacos como antidepresivos o benzodiacepinas.
3.2 Interacciones medicamentosas de los analgsicos 3.2.1. Analgsicos no opiceos-AINE(58) 3.2.2. Analgsicos opiceos(18, 59, 60) La utilizacin concomitante de opiceos con otros medicamentos pueden potenciar sus efectos adversos. As los efectos sedantes de un opiceo se pueden incrementar por medicamentos que actan a nivel de SNC como ansioticos, neurolpticos y antidepresivos. Asimismo, el estreimiento producido por los opiceos se con el uso concomitante de frmacos anticolinrgicos. A continuacin se resumen las interacciones medicamentosas de significacin clnica relevante:
Frmaco
Antihipertensivos Diurticos ahorradores de K+ Anticoagulantes orales Glucocorticoides Anticidos Litio Aminoglucsidos Metotrexato Digoxina Ciclosporina
Tipo de interaccin
FD FD Mixta Mixta FC: absorcin
Consecuencia
Disminucin del efecto antihipertensivo Hipercalcemia Incremento del tiempo de protrombina y del riesgo de hemorragias Incremento del riesgo de lcera pptica Variacin de los niveles plasmticos de AINE Acmulo de litio y mayor riesgo de toxicidad Acmulo de aminoglucsidos e incremento de toxicidad
FC: excrecin renal
Acmulo e incremento de toxicidad de metotrexato Acmulo y posible aumento de la toxicidad de digoxina Mayor riesgo de efectos txicos de ciclosporina
Las interacciones medicamentosas ms conocidas son con los dicumarnicos y fenitoina. FC = farmacocintica; FD = farmacodinmica; *especial mencin a Aspirina
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Opiceo
Frmaco
Antidepresivos tricclicos
Consecuencia
Prolongacin y potenciacin depresin respiratoria Aumento de la depresin del SNC. Prolongacin y potenciacin de efectos opiceos Disminucin efecto analgsico en metabolizadores rpidos
Todos
Haloperidol IMAO Eritromicina
Codena
Quinina Carbamazepina Fenitona Fenobarbital Efavirenz Rifampicina o rifabutina Inductores CYP3A4 Venlafaxina Inhibidores CYP3A4
Disminucin de los niveles plasmticos de metadona
Metadona
Incremento de niveles plasmticos de metadona Efecto aumentado y ms prolongado del alfentanilo. Sustratos CY2D6 Disminucin de los niveles plasmticos de meperidina
Fentanilo Tramadol Meperidina
Eritromicina Fluconazol Inhibidores CY2D6 Sustratos CY2D6 Fenitona Fenobarbital
SNC: Sistema nervioso central. (18) Adaptado de Trescot AM, Helm S, Hamsen H et al, 2008
4. TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO La IASP (International Association for the Study of Pain) define el dolor agudo como un dolor de reciente aparicin y duracin probablemente limitada, que tiene por lo general una relacin temporal y/o causal con una lesin o enfermedad(1). De esta forma, el dolor agudo se identifica como sntoma, y se abandona el criterio temporal de la duracin, desapareciendo la frontera de los seis meses que se estableca para distinguir el dolor agudo del dolor crnico, que ahora se considera no un sntoma sino un verdadero sndrome, con su propia fisiopatologa(2,3).
El dolor agudo es generalmente de tipo nociceptivo somtico, aunque pueden asociarse componentes viscerales o neuropticos (incluso prevalecer), aunque cuando sucede esto en enfermos quirrgicos, estos componentes suelen estar presentes antes de la ciruga (p. ej. enfermos vasculares o neuroquirrgicos). Dentro del dolor agudo cobra especial importancia, por su elevada frecuencia, el dolor agudo postoperatorio (DAP), que es definido por la Asociacin Americana de Anestesilogos (ASA) como el dolor presente en el paciente quirrgico debido a su enfermedad, el procedimiento quirrgico o ambos.
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La finalidad del tratamiento del dolor agudo es reducir o eliminar el dolor y la sensacin de malestar del paciente con el mnimo de efectos adversos y con los mtodos ms econmicos(61). Asimismo un objetivo del tratamiento es reducir la incidencia de complicaciones derivadas del dolor, para disminuir la importante morbimortalidad asociada y para facilitar una ms precoz rehabilitacin fsica, psicolgica y social del paciente, todo lo cual redundar en una disminucin de la estancia hospitalaria y optimizacin de costes. 4.1 Dolor Agudo Postoperatorio (DAP) Resulta sorprendente, a pesar de la sensibilizacin al respecto y de la cantidad de recursos disponibles, la alta prevalencia del DAP. Diversos estudios arrojan datos de en torno a un 50% de pacientes postquirrgicos con dolor, que llega en algunas publicaciones a porcentajes superiores al 70% de DAP de intensidad moderada o severa(62,63). Queda fuera de toda duda que el DAP sigue estando infratratado, a pesar de que tiene una causa reconocible, un momento de inicio identificable y, en la mayora de casos, un curso y duracin predecibles. El DAP es un dolor agudo que traduce la respuesta nociceptiva a la agresin quirrgica; dicha respuesta incluye varias fases: una primera de lesin tisular y liberacin de mediadores qumicos, una segunda de sensibilizacin de nociceptores perifricos e hiperalgesia en la zona que rodea la lesin (hiperalgesia primaria), una tercera de sensibilizacin central, caracterizada por alteraciones en el procesamiento de la sensibilidad nociceptiva y aumento de la actividad simptica, que conduce a la aparicin de hiperalgesia secundaria (en zonas de tejido no afectadas por la lesin inicial); y una cuarta fase, la de cese de la estimulacin, cicatrizacin y recuperacin de la sensibilidad normal. Si no es tratado adecuada-
mente, el DAP puede ser el punto de partida de un cuadro complejo y persistente que se puede cronificar(64,65). En la aparicin e intensidad del DAP influyen varios factores identificados en diversos estudios; estos factores se pueden agrupar(61,66): -Factores relacionados con el procedimiento quirrgico: A) Localizacin de la intervencin. B) Tipo y extensin de la incisin. C) Traumas quirrgicos asociados (ej. lesiones nerviosas). D) Complicaciones asociadas. E) Duracin de la intervencin. F) Pericia del cirujano -Factores relacionados con la tcnica anestsica: A) Estabilidad sistmica. B) Frmacos utilizados. C) Tipo de anestesia. D) Analgesia preventiva. E) Analgesia postoperatoria precoz -Factores relacionados con el paciente: A) Edad .B) Sexo. C) Etnia y cultura. D) Personalidad. E)Carcter psicolgico 4.1.1. Repercusiones Sistmicas del DAP El DAP forma parte de la respuesta inicial del organismo a un estmulo nociceptivo, la agresin quirrgica. Como consecuencia de la propia lesin inducida por la ciruga se desencadena una serie de alteraciones en distintos rganos y sistemas que originan una morbilidad postoperatoria en la que el dolor desempea un papel importante(61,66, 67). -Respiratorio: Se produce un deterioro de la funcin respiratoria, ms frecuente en ciruga torcica y de abdomen superior. Las complicaciones respiratorias representan el 25% de la mortalidad postoperatoria y tienen su origen en el desarrollo de un patrn restrictivo por disminucin de los volmenes pulmonares. La manifestacin clnica se da en forma de atelectasia, neumona o derrame pleural. La ausencia de dolor permite mejorar la
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espirometra forzada en un 15- 20%. El tratamiento analgsico ms adecuado para conseguir este objetivo en ciruga abierta de trax y abdomen superior es el bloqueo epidural. -Cardiovascular: El dolor provoca una hiperactividad simptica y una liberacin de catecolaminas que puede resultar de alto riesgo, especialmente en pacientes con condicin patolgica previa. La mortalidad postoperatoria de causa cardiovascular se acerca al 23%. Se produce un aumento de la frecuencia, de las resistencias perifricas y del consumo de O2. Por otro lado, los trastornos vasculares perifricos empeoran la circulacin perifrica aumentando el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y tomboembolismo pulmonar (TEP). Nuevamente los bloqueos epidurales mejoran esta situacin, tanto por la mitigacin del dolor como por el bloqueo simptico, que reduce las resistencias vasculares, induce un aumento de flujo en las arterias coronarias (especficamente se ha visto que aumenta el calibre de porciones estenosadas de los vasos coronarios manteniendo el calibre de las zonas no daadas) y mejora el riego en las extremidades inferiores reduciendo la incidencia de complicaciones tromboemblicas. -Endocrino-metablico: Se produce por activacin simptica y del eje hipotlamohipofisario-adrenal. Se produce la liberacin de mediadores, catecolaminas y diversas hormonas (ACTH, GH, FSH, PRL, LH, oxitocina, ADH,). Tambin se desencadena un estado de hipercoagulabilidad por aumento de la agregacin plaquetaria, y se liberan a nivel perifrico cortisol, aldosterona o glu-
cagon, as como una alteracin de la inmunidad. Todas estas respuestas pueden ser atenuadas con la administracin de opiceos por va sistmica como por bloqueos espinales con anestsicos locales (AL). -Digestivo: La agresin quirrgica origina una disminucin de la funcin digestiva, mediada por la hiperactividad simptica y los reflejos segmentarios. Las consecuencias ms directas son la aparicin de distensin abdominal, nuseas y/o vmitos e leo paraltico, que son ms frecuentes e intensos tras ciruga abdominal. Se puede desencadenar una complicacin infecciosa como consecuencia del fenmeno de traslocacin bacteriana. Resulta muy beneficioso, una vez ms, el empleo de AL por va espinal, ya que se acelera la recuperacin de la actividad gastrointestinal y se acorta el tiempo de ayuno postoperatorio. En este aspecto, sin embargo, es bien conocido el peor perfil de los opiceos por va sistmica, debido a su efecto sobre la motilidad gastrointestinal, lo que hace que se prefieran en dosis controladas y por va espinal, en combinacin con AL. -Psicolgicas: El impacto emocional del dolor es incuestionable, y su repercusin psicolgica puede dar lugar a angustia, miedo, depresin, rechazo al entorno, agresividad o agitacin. Incluso se ha demostrado la aparicin de episodios de delirio asociado a niveles altos de dolor en pacientes de edad avanzada, as como una disminucin de la disfuncin mental postoperatoria en pacientes tratados con morfina en analgesia controlada por el paciente (PCA).
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4.1.2. Estrategias Farmacoteraputicas Actualmente se dispone de un arsenal teraputico suficientemente amplio para erradicar el DAP, aunque se deben observar unas normas para la seleccin del tratamiento analgsico ms adecuado. El objetivo ser mantener un nivel teraputico del frmaco previniendo la aparicin de picos agudos y evitando la cada a niveles por debajo de los teraputicos. Los principios para el tratamiento analgsico son(5,61,68): 1. Va de administracin adecuada 2. Dosificacin contingente en el tiempo 3. Ajustar el tipo de frmaco, dosis y frecuencia de administracin 4. Estar familiarizado con varios frmacos 5. Manejo de la conversin de dosis por distintas vas de administracin 4.1.2.1. Analgsicos no opiceos Los analgsicos no opiceos representan el tratamiento principal del dolor leve o moderado, tienen un amplio nmero de indicaciones teraputicas y, gracias a la aparicin de formas farmacuticas por va parenteral y al desarrollo del concepto de analgesia multimodal12, han adquirido nuevamente gran relevancia en el contexto del tratamiento del DAP, incluso moderado o severo. 4.1.2.2. Analgsicos-antipirticos(61,68,69) El paracetamol posee una gran efectividad como analgsico y antitrmico, y es til en el tratamiento del dolor moderado. No tiene accin antiinflamatoria. Posee un efecto potenciador de los AINE y de los opiceos, y su efecto adverso ms importante es la hepatotoxicidad, aunque es un fenmeno raro y asociado a sobredosificacin. Representa la primera lnea de tratamiento
en pautas de analgesia multimodal. Desde hace unos aos se dispone de una forma farmacutica para administracin parenteral, lo que ha hecho que su uso se haya generalizado en el tratamiento del DAP en el postoperatorio inmediato, tanto en adultos, a la dosis de 1 g iv cada 6-8 horas, como en nios, a la dosis de 15 mg/Kg va iv con el mismo intervalo. Tambin est comercializado como profrmaco, (propacetamol iv, en formas de dosificacin de 2 g). El metamizol es el otro analgsico- antipirtico de uso extendido en DAP, aunque no est disponible en varios pases, entre ellos EE. UU., debido a su principal efecto adverso, las alteraciones hematolgicas (muy poco frecuentes). Otro hndicap es su alto ndice alergnico. Su poder antiinflamatorio es poco intenso. Su caracterstica distintiva es la accin espasmoltica sobre la fibra muscular lisa, que lo hace indicado en el tratamiento del dolor de tipo clico. Es efectivo en el dolor de intensidad moderada a severa. La dosificacin habitual es de 2 g iv, y su estabilidad permite incorporarlo a sistemas de perfusin continua como elastmeros o bombas electrnicas. En nios, la dosis habitual es de 40 mg/Kg de peso. El intervalo entre dosis es de 6-8 horas. La dosis mxima diaria recomendada es de 6 g 4.1.2.3. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)(61,68) Son frmacos muy ampliamente utilizados en el DAP. La precaucin ms importante en su uso es la de evitar la administracin de inhibidores selectivos de COX-2 en el DAP tras la ciruga de derivacin coronaria y en pacientes con cardiopata isqumica, enfermedad cerebrovascular o arteriopata perifrica, por considerarse frmacos que aumentan el riesgo de eventos vasculares.
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Los AINEs ms utilizados en DAP son ketorolaco, que tiene un gran poder analgsico pero es muy gastrolesivo, diclofenaco, potente analgsico y antiinflamatorio, ibuprofeno y dexketoprofeno, ismero del ketoprofeno con poco efecto nocivo sobre la mucosa gstrica. Entre los inhibidores selectivos de la COX-2 ms utilizados estn celecoxib y parecoxib. En el DAP del perodo postoperatorio inmediato son ms tiles los que tienen presentacin parenteral, como el ketorolaco (30 mg iv cada 8 h), el
Tabla 4.1. Administracin intravenosa de opiceos Opiceo
Morfina** Hidromorfona Meperidina*** Fentanilo Sulfentanilo Tramadol Metadona
dexketoprofeno (50 mg iv cada 8 horas) o el parecoxib (40 mg iv cada 8- 12 horas). Una vez recuperada la funcin intestinal se puede realizar terapia secuencial a la va oral. 4.1.2.4. Opiceos(61,68) Son los frmacos con mayor potencia analgsica; ejercen su accin por efecto sobre los receptores opiceos que estn distribuidos en distintos niveles del sistema de transmisin nociceptivo. Proporcionan una analgesia de alto grado y sin efec-
Inicio de accin (min)

2-4 2-3 10 1-2 1 10 2-3
Cmax (min)
15-20 10-15 30 5 5 35 5-6
Duracin efecto (h)

2 2 3-4 1-2 1 4-6 6-12
Potencia relativa a morfina

1 5 1/10 100 1000 1/10 1
Dosis bolo PCA-IV

1-2 mg 0,2-0,4 mg 10-20 mg 20-50 g 4-6 g 10-20 mg 0,5 mg
Tiempo de cierre PCA-IV (min)

6-10 0,2-0,4 mg 6-10 5-10 5-10 6-10 10-15
Infusin continua*
0-2 mg/h 0-0,4 mg/h 0-20 mg/h 0-60 g/h 0-8 g/h 0-20 mg/h 0-0,5 mg/h
*No recomendada como programacin inicial excepto en tratamiento crnico con opiceos o analgesia insuficiente con PCA pura. **No recomendada en pacientes con creatinina srica > 2 mg/dL, por acmulo de su metabolito activo morfina-6-glucurnido ***Contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, trastornos convulsivos (por su metabolito txico normeperidina), o a tratamiento con IMAO (por riesgo a sndrome de hipertermia maligno). Slo recomendada en pacientes con intolerancia al resto de opiceos. Modificada de Mugabure et al
(68)
Tabla 4.2. Dosificacin de Morfina Morfina

Dosis de carga (se puede repetir cada 5 o hasta 0,15 mg/Kg Dosis de mantenimiento Intervalo de bloqueo Infusin continua
Modificada de Muoz-Ramn et al .
(70)
Dosis calculada
0,03 mg/Kg 0,02 mg/kg 6-12 minutos 0,015 mg/kg/h
Dosis usual en adultos

5-15 mg 1-2 mg 8 minutos 0,5-1 mg/h (opcional)
Para la meperidina, multiplicar la dosis de morfina x 10. Para la hidromorfona, dividir la dosis de morfina por 5.
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to techo, limitada slo por los efectos adversos que provocan. Son los analgsicos de primera eleccin en el dolor nociceptivo de intensidad severa, solos o en combinacin con AINE, AL y otros. Para el tratamiento del DAP, los opiceos se administran principalmente por va intravenosa (IV). En la tabla 4.1 se recogen las caractersticas farmacolgicas de los principales opiceos administrados va IV. El opiceo por excelencia, prototipo de analgsico y tambin el ms usado en la clnica es la morfina. Tiene la gran ventaja de que se absorbe por todas las vas de administracin excepto la transdrmica. Su potencia analgsica es la base para comparar la del resto de los opiceos (Tabla 4.2). 4.1.2.5. Anestsicos locales (AL) Los AL actan bloqueando de forma reversible la conduccin del estmulo en las membranas excitables. En el tejido nervioso bloquean la conduccin del impulso nociceptivo y proporcionan una analgesia efectiva y segura. Adems, segn el tamao y grosor de la fibra sobre la que actan, concentracin, dosis y caractersticas fisicoqumicas de los distintos AL, se pueden conseguir distintos grados de bloqueo nervioso, desde analgesia hasta bloqueo simptico y sensitivo- motor completo. Se pueden administrar en cualquier punto de la va nociceptiva, desde las terminaciones nerviosas libres (infiltracin de la piel o instilacin), infiltracin intraarticular o intracavitaria, bloqueo de nervios perifricos y administracin en el SNC, a nivel epidural o intradural. Incluso se pueden combinar bloqueos a distintos niveles o con otros frmacos, sobre todo opioides, en tcnicas multimodales.
Los anestsicos locales ms utilizados son lidocana, mepivacana, bupivacana, levobupivacana, ropivacana y prilocana. Son los frmacos de referencia en anestesia regional y en analgesia preventiva, y resultan imprescindibles en casi cualquier tcnica de analgesia multimodal. 4.1.2.6. Otros frmacos Se conocen como coadyuvantes al grupo de frmacos que no tienen el tratamiento del dolor como su indicacin principal, pero que se emplean asociados a analgsicos para mejorar su efecto o complementarlo, o para disminuir los efectos adversos de stos. Se consideran coadyuvantes los agonistas NMDA como ketamina o dextrometrofano, agonistas 2 selectivos como la clonidina, anticonvulsivantes anlogos del GABA como pregabalina o gabapentina, antidepresivos y otros. Los coadyuvantes que ms claramente establecido tienen un papel en DAP son los corticoides, por su accin antiinflamatoria en la ciruga de cabeza y cuello, y como tratamiento preventivo de las nuseas y vmitos postoperatorios (dexametasona iv, 4-8 mg). Su papel preponderante reside en el tratamiento del dolor crnico. 4.1.2.7. Analgesia multimodal Actualmente, en el tratamiento del DAP, est bien establecida la importancia del concepto de analgesia multimodal, definida como la asociacin de diferentes frmacos analgsicos administrados por distintas vas con la finalidad de conseguir una mayor efectividad y disminuir los efectos secundarios de los distintos analgsicos, especialmente de los opiceos. La analgesia multimodal permite un mayor control de las repercusiones del DAP en los diferentes rganos y sistemas, acortando el tiempo de rehabilitacin postoperatoria, reduciendo la incidencia y gravedad de las complicaciones y favoreciendo el alta
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hospitalaria precoz. La creciente importancia de las unidades de ciruga mayor ambulatoria refleja los progresos en este campo. La analgesia multimodal se fundamenta en la posibilidad de intervenir en varios puntos de la va de transmisin del dolor, por lo que es importante respetar una regla bsica: no asociar frmacos con el mismo mecanismo y lugar de accin. Basndose en varios estudios y ensayos controlados, se han podido establecer algunas conclusiones respecto a varias combinaciones de frmacos y tcnicas analgsica (Tabla 4.3)
Tabla 4.3. Eficacia de la analgsia multimodal en DAP Combinacin de frmacos
Aadir AINE a opiceos Aadir paracetamol a opiceos Asociar paracetamol + opiceos Aadir un opiceo dbil a paracetamol Aadir un opiceo dbil a AINE Aadir opiceo epidural a AL Aadir AL a opiceo epidural Aadir adrenalina a la mezcla epidural Aadir clonidina a la mezcla epidural Aadir ketamina IV a un opiceo
Modificada de Mugabure et al
(68)
Otros conceptos que hay que tener en cuenta en el tratamiento del DAP son el de analgesia preemptive (o anticipativa)(71) y, relacionado con el anterior, el de analgesia preventiva. Con diferentes matices, en ambas estrategias se busca amortiguar o evitar la sensibilizacin central y la hiperexcitabilidad que se producen tras la lesin quirrgica inicial. Estas alteraciones a nivel central pueden aumentar la intensidad y la duracin del DAP y tener repercusin a largo plazo en forma de cronificacin del DAP. Con una adecuada combinacin de frmacos se puede evitar esta sensibilizacin central causada por la incisin y la respuesta inflamatoria
Eficacia
Mejor analgesia y menores efectos adversos Mejor analgesia y menores efectos adversos Mejor que cada uno por separado Utilidad cuestionable en ciruga menor Utilidad cuestionable en ciruga menor til til til al menos en analgsia epidural torcica NO existe un beneficio claro Utilidad probable. Estrecho margen teraputico
Tabla 4.4. Frmacos y/o tcnicas analgsicas con Grado de Evidencia IA

1. Anestesia locorregional ocular para ciruga oftlmica. 2. Corticoides orales e inmovilizacin para ciruga mxilofacial. 3. Analgesia epidural torcica con AL ms opiceos y bloqueo paravertebral para toracotoma 4. Analgesia epidural con AL y opiceos para laparotoma supraumbilical, nefrectoma, prostatectoma radical, ciruga vascular mayor perifrica y recambio total de cadera. 5. AINEs y oipceos IV tras ciruga de revascularizacin coronaria. 6. Bloqueos perifricos para ciruga de hernia inguinal y prtesis total de rodilla.
Modificada de Mugabure et al12
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que desencadena. Se cubrira de esta manera el tratamiento analgsico desde el momento preoperatorio hasta, al menos, 24-48 horas del postoperatorio(72). Hay una tendencia cada vez mayor a tratar el DAP de forma especfica para cada procedimiento, basndose en la importancia de los factores relacionados con la ciruga en la intensidad del DAP . Ha habido dos intentos de sistematizarlo en forma de guas prcticas basadas en la evidencia. Una de ellas es la de la Administracin de Salud de Veteranos de Norteamrica www.oqp. med.va.gov.cpg/htm(73) (Tabla 4.4). La otra es del Prospect Working Group www.postoppain. org(74) (Tabla 4.5). Por ltimo, es esencial no perder de vista ni al enfermo, ni la ciruga, ni los recursos con que contamos, ni el resto de caractersticas especficas que hacen necesario una adaptacin del tratamiento del dolor.(75) Edad, estado fsico del paciente, patologas diversas (renal, heptica, neurolgica, alteraciones de la hemostasia,) abordaje quirrgico, tratamientos previos, po-
nen de relieve la importancia del tratamiento del DAP sensible al contexto(76). No obstante lo anterior, debemos tener presente que son slo recomendaciones, y que el concepto ms importante es el de analgesia sensible al contexto, especialmente a los medios de que se disponen y a la pericia del equipo humano, as como a la experiencia de cada centro con unas y otras tcnicas analgsicas. 4.2. Dolor Agudo No Postoperatorio Comparte con el DAP la identificacin del momento de inicio, la existencia de una lesin o proceso patolgico desencadenante (aunque no siempre evidente) y la fisiopatologa comn del dolor agudo. Puede formar parte de una entidad patolgica ms compleja y ser un sntoma de sta, a menudo el sntoma que alerta del proceso. As sucede, por ejemplo, en los casos del dolor por isquemia, dolor de tipo clico, migraas, etc. Con frecuencia el tratamiento se enfoca, adems de a eliminar el sntoma, a evitar la progresin del cuadro a dolor crnico.
Tabla 4.5. Recomendaciones para el control del dolor postoperatorio del Grupo Prospect 1. Artroscopia (artrosplastia) de rodilla:
Se recomienda el bloqueo del nervio femoral con AL, que se puede asociar a inhibidores COX-2 y a paracetamol. Se considera mejor opcin el bloqueo femoral que la analgesia epidural, por su similar eficacia analgsica y mejor perfil de seguridad
2. Reseccin de colon:
Se recomienda la tcnica epidural torcica continua, en el nivel apropiado para la incisin, con opiceos fuertes y AL. La alternativa es la analgesia sistmica con inhibidores COX-2, AINE convencionales y opiceos fuertes para dolor moderado-intenso. Otra alternativa es la infiltracin de la herida seguida de la infusin peritoneal continua (catter multiperforado) con AL.
3. Colecistectoma laparoscpica:
Se recomienda la analgesia sistmica con AINE convencionales o con inhibidores COX-2; se utilizarn opiceos fuertes en episodios de dolor de intensidad severa, y no se considera la analgesia epidural salvo casos de alto riesgo pulmonar.
4. Toracotoma:
Se recomienda, la analgesia epidural torcica continua con AL ms opiceos fuertes, siendo su alternativa el bloqueo paravertebral con AL. Una segunda alternativa es el bloqueo intercostal con AL.
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4.2.1. Dolor tipo clico 4.2.1.1. Dolor abdominal El dolor abdominal es el sntoma ms frecuente en la clnica de las enfermedades digestivas, y representa el 10% de las consultas a urgencias(77). El elevado nmero de causas que lo originan, as como su carcter en ocasiones inespecfico, hace que no pocas veces su diagnstico sea complejo. Otra caracterstica del dolor abdominal es la frecuencia de sntomas acompaantes, que tienen que ver con su fisiopatologa. As, se puede acompaar de alteraciones del trnsito intestinal y sntomas vegetativos como nuseas o vmitos. Los mecanismos de produccin del dolor abdominal se resumen en(78): 1) Intraabdominales: A) Inflamacin peritoneal que origina un dolor de caractersticas somticas. B) Obstruccin de vscera hueca, con dolor visceral y sntomas vegetativos acompaantes. C) Alteraciones vasculares, como isquemia mesentrica o rotura de aneurisma de aorta abdominal. 2) Extraabdominales: A) Lesiones de pared abdominal. B) Patologa intratorcica. C) Patologa plvica o ginecolgica. D) Cetoacidosis diabtica. E) Patologa neurolgica. Ante un caso de dolor abdominal agudo es esencial realizar un buen diagnstico diferencial, con el fin de identificar procesos que requieran una actuacin urgente, particularmente una intervencin quirrgica. La decisin de realizar una exploracin abdominal quirrgica (laparotoma o laparoscpica) se ver reforzada en determinadas situaciones, como un deterioro clnico progresivo, signos
de neumoperitoneo, peritonitis aguda difusa, shock o inestabilidad hemodinmica. Una vez descartados los casos tpicamente quirrgicos y los cuadros de dolor abdominal de origen extraabdominal (muy importante entre ellos descartar cuanto antes patologa coronaria o TEP), los cuadros dolorosos abdominales de cierta intensidad y potencialmente graves se agrupan en dos tipos: dolor de origen biliar y clico nefrtico. Sea como sea, una vez diagnosticado el origen del dolor, y paralelamente a la instauracin del tratamiento etiolgico, es imperativa la administracin de analgsicos para su alivio. Clsicamente se evitaba la analgesia hasta establecer un diagnstico, para no alterar la exploracin y provocar un retraso en la identificacin de la causa. Esta actitud, a la luz de los ltimos estudios, se debera evitar, ya que el papel de los analgsicos como enmascaradores de un cuadro doloroso de cierta entidad est muy en entredicho(79). 4.2.1.2. Dolor de origen biliar La causa ms frecuente es la colecistitis aguda, que supone una urgencia quirrgica en los casos ms graves; en el resto se puede diferir la intervencin unas horas. Se caracteriza por un dolor de caractersticas viscerales asociado a un cuadro vegetativo, que tras la inflamacin peritoneal produce un dolor en pualada, que a veces se irradia en cinturn hacia la zona dorsal. El tratamiento analgsico ms adecuado es la administracin de analgsicos menores por va oral o iv, segn la tolerancia digestiva y la intensidad del dolor. El metamizol es uno de los analgsicos ms empleados en nuestro medio, en dosis de 2 g/6-8 h iv.
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Los AINE y paracetamol tambin pueden utilizarse, aunque en nuestro medio tienen un papel menos importante, al menos hasta la aparicin de frmulas de administracin iv. Se pueden utilizar en combinacin con los anteriores para disminuir la dosis total y aprovechar los diferentes lugares de accin, ej: metamizol 2g cada 8h iv, y dexketoprofeno 50 mg cada 8h iv alternos, de forma que se asegura una dosis de analgsico cada 4 horas. El papel de los opiceos en este tipo de dolor se reserva para casos de intensidad moderada o severa, o en dolor refractario a los analgsicos menores. Con esta indicacin la va de elccin es siempre la iv, y los opiceos ms usados son tramadol (100 mg iv en bolus lento) y meperidina en dosis de 50 a 100 mg iv. La morfina puede usarse tambin (5- 10 mg iv), aunque la meperidina ha quedado como opiceo estndar por su menor efecto en la hipertona del esfnter de Oddi, extremo que tambin est en discusin en el momento actual. Por ltimo, no debemos olvidar la posibilidad de tratar algn tipo de dolor de origen pancretico no benigno con tcnicas regionales, como bloqueo epidural o, en casos graves y muy refractarios, con ablacin qumica del ganglio celaco. 4.2.1.3. Clico nefrtico(80-85) Es la causa ms frecuente de asistencia a urgencias dentro de la patologa urolgica. Se produce por alteraciones mecnicas o dinmicas del flujo urinario que ocasionan una hiperpresin y distensin de la va urinaria, y se caracteriza por un dolor renouretral intenso. La etiologa ms frecuente del clico nefrtico es la presencia de litiasis urinaria, aunque hay un 10 % de casos de clico nefrtico que se deben a otras causas.
La obstruccin al flujo urinario origina un aumento de presin por encima de sta, que actualmente se admite que es el origen del dolor. Este aumento de presin provoca distensin del msculo liso y de la cpsula renal. El aumento de presin produce otro efecto, un aumento de sntesis de PG, que inducen un aumento del dolor. El dolor del clico nefrtico puede ser muy variable en intensidad y evolucin, pero lo habitual es que sea un dolor paroxstico, creciente e intermitente (aunque puede ser continuo). Suele iniciarse en el flanco del mismo lado, y se irradia hacia regin inguinal y genitales (testculos o labios mayores, respectivamente). Si el clculo se desplaza hacia el urter el dolor se irradiar tpicamente hacia flanco lateral y abdomen, y si el clculo se mueve hacia la vejiga puede producirse otro episodio de dolor clico intenso. Entre los sntomas acompaantes del dolor estn la urgencia miccional, disuria, nuseas o vmitos (por la inervacin comn procedente del ganglio celaco) o leo (por irritacin local). El paciente est por lo general incmodo, sin conseguir encontrar una postura que le alivie. La prioridad para el manejo inicial del clico renal es lograr un rpido y adecuado control del dolor. Los analgsicos no opiceos representan, una vez ms, la primera opcin teraputica. El tratamiento de eleccin son los AINE. Son eficaces no slo por disminuir el dolor sino tambin por su efecto antiinflamatorio. Se recomiendan diclofenaco o dexketoprofeno va parenteral. En relacin con los analgsicos no antiinflamatorios, indicar que metamizol ha demostrado eficacia en el tratamiento del clico renal agudo, en dosis nica o como tratamiento complementario
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de opiceos, debiendo valorarse la hipotensin como posible efecto adverso. Paracetamol no posee efecto antiinflamatorio por lo que no debe considerarse como una primera alternativa salvo en caso de antecedentes individuales de eficacia o cuando las alternativas preferibles estn contraindicadas. Los frmacos anticolinrgicos como Nbutilbromuro de hioscina se han utilizado clsicamente como analgsicos en el clico renal en base a su efecto relajante de la musculatura lisa, cuando se sospechaba que la etiologa del dolor clico era un espasmo uretral. Actualmente se considera que el mecanismo fisiopatolgico del dolor es la distensin de la cpsula renal por la obstruccin, y la subsecuente liberacin de PG locales, siendo el espasmo uretral resultante una respuesta que contribuye de forma menor al cuadro. Aunque existen estudios que demuestran que el uso de antimuscarnicos disminuye el dolor en comparacin con placebo, ningn estudio ha demostrado que sean tan eficaces como opiceos, AINE u otros analgsicos cuando son utilizados como frmaco nico. Adems, existen estudios que muestran que la adicin de un antimuscarnico a los AINE u opiceos no aporta beneficios analgsicos, ni disminuye la sintomatologa vegetativa acompaante. Con todos estos resultados y disponiendo en la actualidad de frmacos ms eficaces y dirigidos al origen fisiopatolgico del dolor, no est justificado el uso de frmacos antimuscarnicos en el tratamiento del clico renal. Los opiceos sern el siguiente escaln analgsico, utilizable en los casos en que el dolor no es controlado satisfactoriamen-
te con analgsicos no opiceos. Su eficacia es similar a AINE pero se observa una mayor frecuencia de efectos adversos por ejemplo: nauseas, vmitos e hipotensin. En casos de dolor agudo, se recomienda la administracin gradual hasta conseguir el efecto deseado, en lugar de una administracin nica ajustada al peso, de forma que la administracin se realiza hasta que ceda el dolor o hasta la aparicin de efectos adversos que suelen ser los factores limitantes habituales. Es preferible la va IV, por su mayor rapidez de accin y ser menos incmoda para el paciente que la va IM. Si no se dispone de una va venosa, se puede utilizar la va SC (es de absorcin ms lenta que la va IM, pero la analgesia suele ser ms constante y duradera). Tramadol (100 mg IV), meperidina (50 a 100 mg IV) o morfina (5- 10mg IV) son, las mejores opciones teraputicas dentro de este grupo de frmacos. 5. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRNICO 5.1 Tratamiento del dolor crnico oncolgico o maligno(5,41,86-89) El dolor, es el segundo sntoma ms frecuente en los pacientes con cncer, despus de la astenia, y el sntoma que presenta mayor impacto emocional en el paciente y en la familia. El dolor en los pacientes oncolgicos, no slo es un sntoma de los ms frecuentes, sino que es el sntoma ms temible y sobre todo, el ms tratable. Est presente en el 50% de los pacientes con cncer, pero en situacin avanzada puede alcanzar hasta el 7090% de los pacientes.
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El aumento en el nmero de frmacos analgsicos y la disponibilidad de nuevas vas de administracin hacen posible, hoy en da, el control del dolor en el 90-95 % de los pacientes oncolgicos. 5.1.1.Objetivos del tratamiento A la hora de la evaluacin del dolor en un paciente oncolgico, se deben tener en cuenta tres variables fundamentales: 1) Paciente, en el sentido de evaluar su estado bsico de salud, su edad, sus antecedentes, la funcionalidad de sus rganos y los tratamientos medicamentosos previos. 2) Tumor, prestando atencin al tipo, estadiaje y tratamientos utilizados (ciruga, quimioterapia, y/o radioterapia). 3) Dolor propiamente dicho, abordando su etiologa, fisiopatologa e intensidad. 5.1.1.1. Etiologa del dolor oncolgico. De todas las causas que pueden provocar dolor en un paciente oncolgico, se puede generalizar a que el 70-80% son debidas al tumor (metstasis seas, afectacin visceral, de tejido nerviosos y de tejidos blandos); el 20% a causas debidas al tratamiento antitumoral (ciruga, quimioterapia, radioterapia) y que el 10% son causas relacionadas indirectamente con el tumor (neuralgia postherptica, lceras de decbito, linfedema, estreimiento) 5.1.1.2. Mecanismos fisiopatolgicos de dolor oncolgico. Dolor nociceptivo: Es el ms frecuente. Se puede presentar como dolor somtico (metstasis seas) y dolor visceral, (afectacin heptica, pancretica, peritoneal o plvica). A veces, el mecanismo fisiopatolgico es mixto, por lo que es frecuente que confluyan dolor nociceptivo y neuroptico.
Dolor neuroptico, que puede tener distinta etiologa. As, se presenta dolor por infiltracin tumoral directa (plexopatas braquial o lumbosacra) o por yatrogenia derivada del propio tratamiento causal del tumor. Tambin puede existir dolor por etiologa indirecta del tumor (neuralgia postherptica). Dolor psicgeno, que se debe tratar por otros mtodos y no los meramente analgsicos. 5.1.1.3. Intensidad del dolor Antes de abordar la estrategia teraputica, se tiene que definir la intensidad del dolor. Su importancia se debe a que sita al paciente en la escalera analgsica de la OMS, que es la base mundialmente aceptada en la teraputica del dolor oncolgico y, en segundo lugar porque permite evaluar la efectividad del tratamiento y verificar la posible recurrencia o progresin de la enfermedad. Para la cuantificacin del dolor se utilizan las escalas unidimensionales, la ms utilizada es EVA, combinada o no con la escala Verbal, y las escalas multidimensionales, que son de especial importancia debido al componente emocional y afectivo del enfermo oncolgico, la ms utilizada es la de Mc Gill o el Brief Pain Investory (BPI). Existe una buena correlacin entre los frmacos a utilizar en funcin del nivel de la intensidad del dolor segn EVA (Tabla 5.1) Cuando el dolor tiene una intensidad inferior a EVA de 3 se considera que est controlado. A la hora de tratar a un paciente oncolgico se deben definir unos objetivos teraputicos, que en principio difieren de los pacientes con dolor agudo. En el caso del dolor crnico de carcter oncolgico, el primer objetivo es conseguir el descanso nocturno, en segundo lugar el control del dolor en
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Tabla 5.1. Relacin Intensidad del dolor y frmacos a utilizar segn escalera analgsica de la OMS Escalera EVA Intensidad del dolor Frmacos
1 ----------------- 3 Leve 1er escaln 4 ----------------- 6 Moderado 2 y 3er escaln 7 ----------------- 10 Severo
reposo, y por ltimo el control del dolor en bipedestacin y al movimiento. 5.1.2. Estrategia Farmacoteraputica La teraputica del dolor oncolgico, debe partir siempre del principio de la multidisciplinaridad y multimodalidad. Debe incluir necesariamente, adems del tratamiento causal del tumor (ciruga, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia), el control de los sntomas asociados. El tratamiento del dolor, se debe basar en una serie de premisas bsicas: 1. Utilizar los analgsicos de forma regular y pautada a intervalos fijos, dependientes de la farmacocintica y farmacodinmica de los analgsicos. 2. Dosis individualizadas utilizando preferente la va oral, aunque se debe utilizar la va ms adecuada en cada paciente. 3. Seguir la escalera de la OMS, como base de la analgesia, entendiendo el cambio de escaln como la ineficacia en el control del dolor en el escaln anterior a dosis mximas. 4. Las agudizaciones deben ser tratadas con dosis adicionales de analgsicos. 5. Pautar analgesia de rescate. 6. Evitar, en la medida de lo posible, los medicamentos con asociaciones a dosis fijas. 7. La potencia del analgsico la determina la intensidad del dolor, y no la supervivencia prevista.
5.1.2.1. Escalera Analgsica de la OMS La escalera analgsica de la OMS, tiene su principal utilidad como gua en la introduccin secuencial de frmacos analgsicos, siendo muy importante el concepto de ascensor teraputico para la mayor eficacia en el control del dolor. 1. Primer escaln analgsico. Est constituido por los analgsicos no-opiceos (analgsicos no antiinflamatorios y AINE). La principal indicacin de estos analgsicos es el dolor nociceptivo. Su asociacin a opiceos permite una accin sinrgica, que disminuye las necesidades analgsicas y de dosis, y por tanto, los efectos adversos, mejorando as la potencia y la calidad de la analgesia. En este primer escaln tambin se pueden utilizar los coadyuvantes analgsicos, si las caractersticas del dolor as lo precisan. 2. Segundo escaln analgsico. Est constituido por los opiceos menores. Se cuestiona la viabilidad de este segundo escaln, porque podra generar retrasos en alcanzar un control adecuado del dolor. No obstante, esto se obvia teniendo siempre presente el concepto de ascensor analgsico. La combinacin de AINE y opiceos menores tiene un efecto analgsico sinrgico, sin olvidar, la asociacin de coadyuvantes cuando la situacin as lo requiera.
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3. Tercer escaln analgsico. Est constituido por los opiceos mayores, que son la base del tratamiento del dolor oncolgico. El patrn de oro es la morfina, con la que se comparan todos los dems. Habitualmente se utilizan agonistas puros, siendo la caracterstica que define el grupo su carencia de dosis techo. La nica limitacin para su uso son los efectos adversos, que algunos de ellos se deben tratar de manera profilctica. El perfil de efectos adversos para este grupo de frmacos es semejante a igualdad de dosis. El mejor perfil del fentanilo, respecto a la morfina, slo ha resultado ser cierto para el estreimiento, que en general es un efecto adverso controlable. La utilizacin conjunta de opiceos de segundo y tercer escaln, no tiene ningn sentido desde el punto de vista farmacolgico, y slo puede conducir a efectos adversos indeseables. Los opiceos mayores que se utilizan habitualmente son: morfina, fentanilo, oxicodona, metadona, todos ellos agonistas puros, y buprenorfina, agonista parcial, que presenta techo teraputico y podra ser un eslabn intermedio entre el segundo y tercer escaln. No existen estudios que comparen la efectividad de los opiceos de tercer escaln, pero todos los consensos y revisiones, estn de acuerdo en que la morfina es el frmaco de eleccin en este grupo, no slo por su eficacia analgsica, sino tambin por la amplia experiencia clnica en su uso, en la flexibilidad de dosis, en la existencia de mltiples formas farmacuticas y vas de administracin, as como por su relativo bajo coste. Morfina El inicio del tratamiento depende de la intensidad del dolor y de los tratamientos analgsicos
previos. Es el frmaco de eleccin en dolores intensos o severos con EVA de 7-10. Para el inicio del tratamiento o los cambios de escaln, se utilizarn formas farmacuticas de liberacin rpida (morfina-LR). Si el paciente inicia tratamiento con opiceos, se comenzar por 5-10 mg cada 4 horas, (en edad avanzada entre 2,5-5 mg), pautando rescate del orden de 1015% de la dosis. Se realizar evaluacin de la efectividad a las 24 horas. Si el dolor est controlado, se calcular la dosis para utilizar formas farmacuticas de liberacin sostenida (morfina-LS), que ser la resultante de dividir entre dos las dosis totales de morfina-LR (dosis pautadas y rescates). Se pautarn de tal manera que, la primera dosis de morfinaLS coincida con la ltima dosis de morfina-LR. Si el paciente en las primeras 24 horas presenta dolor se debe incrementar la dosis de morfina total entre un 25-50%, hasta alcanzar el control del dolor. Despus, se proceder como se describe con anterioridad. Una vez el tratamiento se realice con morfina LS, se pautarn siempre dosis de rescate con morfina-LR en dosis entre 10-15% de la dosis total. En esta situacin se mantendr estable hasta que el paciente precise ms de 3-4 dosis de rescate, lo que estar indicando la necesidad de incremento de dosis entre un 25-50% de la dosis total. Es importante tener presente que la necesidad de dosis de analgesia creciente pueden indicar una recurrencia o progresin de la enfermedad. La equivalencia entre las dosis de morfina en funcin de las diferentes vas de administracin se resumen en la tabla 5.2: En caso de insuficiencia renal, y debido a la existencia de metabolitos activos de morfina que se eliminan va renal, es necesario reducir la dosis habitual en un 25% en pacientes con filtracin
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Tabla 5.2. Dosis equivalentes de morfina. Morfina Morfina Oral

SC o IM IV ED ID
ED: epidural; IM: intramuscular; IV intravenosa; ID: intradural; SC: subcutnea
Equivalencia
2:1 3:1 30:1 300:1
glomerular entre 10-50 mL/min y en un 50% en tasas inferiores a 10 mL/min. Con el fin de evitar un sndrome de abstinencia, la suspensin de tratamiento o la reduccin de dosis de morfina o de cualquier otro opiceo, se deber realizar de manera progresiva. Fentanilo Es un agonista puro, del orden de unas 100 veces ms potente, que la morfina. Comienza a ser el frmaco de primera eleccin en muchos casos, entre otras razones, por la disponibilidad de formas farmacuticas en parches transdrmicos (TD), que parecen manifestar menor incidencia de estreimiento y una mejor adherencia al tratamiento. A pesar del auge del fentanilo-TD, no debe ser de primera eleccin dada la dificultad para titular dosis y para establecer dosis equianalgsicas. No obstante es una buena eleccin en pacientes a tratamiento con dosis de mantenimiento estables, as como en aquellos en los que no toleran la va oral o en pacientes que no toleran la morfina. La duracin del efecto del fentanilo-TD es de 72 horas, en dosis desde 12 a 100 /h, y cuyo inicio de accin se produce a las 12 h de la administracin, mientras que al retirar el parche la analgesia permane-
ce durante 16-24 horas. No es infrecuente una duracin del efecto analgsico en un rango variable entre 48-96 horas. En los ltimos aos se ha comercializado una nueva forma farmacutica de fentanilo oral transmucoso (fentanilo-TM) que ha revolucionado el tratamiento del dolor irruptivo. Y ms recientemente una nueva forma de dosificacin en comprimidos bucales (fentanilo-CB), que parece mejorar la biodisponibilidad del fentanilo para el tratamiento dolor irruptivo. El inicio del tratamiento va a depender de la intensidad del dolor y de los tratamientos opiceos previos. El factor de conversin de morfina oral a fentanilo-TD, es dividir por 2. Si el paciente no tomaba opiceos previamente, se inicia el tratamiento con un parche de 12-25 /h, (en personas mayores o pacientes muy debilitados, 12 /h), pautando siempre rescate con morfina-LR, fentanilo-TM o fentanilo-CB del orden de un 10-15% de la dosis. Si el paciente estaba a tratamiento con opiceos, se calcula la dosis con el factor de conversin antes descrito. Es decir, si el paciente tomaba 200 mg diarios de morfina, se comenzar por fentanilo-TD de 100 /h, iniciando la administracin del parche TD con la ltima dosis de morfina-LS. Siempre se
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pautar analgesia de rescate, con morfina-LR, fentanilo-TM o fentanilo-CB. Si el dolor se controla, se mantiene la dosis, pero si precisa ms de 3-4 dosis de rescate, se incrementar la dosis en un 25-50% de la dosis previa de fentanilo-TD. Oxicodona Agonista puro, de potencia similar a la morfina (relacin 2:1). Presenta dos particularidades importantes para la prctica clnica: 1) Elevada biodisponibilidad por va oral. 2) Ha demostrado utilidad en el dolor de mecanismo neuroptico. Si el paciente no estaba a tratamiento con opiceos, se comienza con dosis de 5 mg cada 4 horas, usando la forma farmacutica de LR, (en edad avanzada 2,5 mg). Si el dolor est controlado a las 24 horas, se calcula la dosis total, y se pauta oxicodona-LS cada 12 horas, manteniendo rescates con oxicodona-LR con dosis de 10-15% de la dosis total. En caso de que el dolor no est controlado, se incrementar la dosis, como se describi para morfina. Una vez el dolor controlado, se mantendr dosis y rescate, y en el caso de que se necesiten ms de 3-4 dosis de rescate al da, se incrementar la dosis total. En el caso de un paciente a tratamiento crnico con opiceos, se calcularn las dosis equianalgsicas, y se proceder del mismo modo. Metadona Es un agonista puro de origen sinttico, su potencia es similar o ligeramente superior a la morfina, y se utiliza habitualmente en los programas de deshabituacin de opiceos.
Debido a su accin de antagonismo sobre el receptor NMDA y a la inhibicin de la recaptacin de serotonina (5-HT) y noradrenalina (NA), se utiliza en el dolor crnico, y sobre todo en aquellos dolores con un mecanismo neuroptico. Por otra parte debido a la tolerancia cruzada de los opiceos, es muy til en los programas de rotacin de opiceos. Tambin se puede utilizar en pacientes alrgicos a la morfina. Otra peculiaridad de la metadona es su discordancia entre el efecto analgsico y la de sus otras acciones, de tal manera que puede desaparecer el efecto analgsico y sin embargo permanecer la miosis o los efectos respiratorios. Debido a su metabolizacin va del citocromo P450, hay que tener en cuenta sus interacciones potenciales con otros frmacos. Se administra fundamentalmente por va oral. Presenta baja extraccin heptica y vida media larga. Se acumula en tejidos y en tratamientos prolongados su vida media puede llegar a 47 horas. La duracin de la analgesia en dosis nica es de 4-6 horas, por lo que el inicio de tratamiento se lleva a cabo con 2,5 a 10 mg cada 4 horas, durante uno o dos das, para aumentar posteriormente el intervalo de dosis, hasta las 24 horas. A diferencia con morfina, sus metabolitos son inactivos, por lo que en caso de insuficiencia renal, no es necesario ajuste de dosis. Buprenorfina Derivado semisinttico de la tebana, agonista parcial. En su administracin simultanea con agonistas puros, puede comportarse como antagonista y provocar un sndrome de abstinencia.
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La buprenorfina es un frmaco muy potente, aproximadamente entre 25 y 50 veces ms potente que la morfina, y con mayor duracin del efecto analgsico, entre 6-8 horas. Parece tener efecto techo. Debido a su intenso efecto de primer paso heptico, no se comercializa va oral. Su administracin se lleva a cabo va sublingual (SL) o TD. En pacientes sin tratamiento previo con opiceos, se iniciar tratamiento con parches TD de 35 g/h y rescate con comprimidos SL. Si el paciente est en tratamiento previo con opiceos, se calculan las dosis equianalgsicas de morfina oral, y se multiplican por un factor de correccin de 0,7 para obtener la dosis TD. Los rescates se realizarn con comprimidos SL y en caso de necesitar 3-4 o ms rescates, se incrementar a la siguiente dosis TD. La buprenorfina TD debe reemplazarse como mximo a las 96 horas (4 das). Puede utilizarse dos veces por semana. La dosis mxima son 2 parches de 70 g/h administrados conjuntamente. Por ltimo cabe mencionar que se han publicado trabajos recientes que muestran su eficacia en el tratamiento del dolor neuroptico. 4. Cuarto escaln analgsico, ms que por la condicin del frmaco a utilizar, el cuarto escaln viene definido por el uso de terapias invasivas. En este escaln se contempla la administracin de opiceos por otras vas, as como otros tipos de tcnicas analgsicas invasivas.
En conjunto, en este cuarto escaln distinguimos tres tipos de terapias: -Terapias neuromodulativas, entre las que estn, la administracin de opiceos va intradural y epidural, as como tcnicas de estimulacin medular o de nervios perifricos. -Terapias ablativas, entre las que cabe destacar los bloqueos nerviosos con AL, los bloqueos neurolticos, radiofrecuencia, vertebroplastia y cifoplastia. -Terapias neuroquirrgicas, como la cordotoma, hipofisectoma, etc... 5.1.2.2. Rotacin de opiceo La rotacin de opiceos, no es ms que el cambio de un opiceo potente por otro, con el fin de controlar el dolor no aliviado con otro opiceo o cuando existen efectos adversos incontrolables, generalmente neurotoxicidad, o se ha desarrollado tolerancia. Para la rotacin de opiceos se parte del clculo de la dosis equianalgsica, para lo que se utilizan una tablas de conversin orientativas. La dosis del nuevo opiceo se reduce entre un 30-50% gracias a la tolerancia cruzada que existe entre ellos. Hay que restablecer los intervalos de dosis para el nuevo opiceo, y siempre pautar dosis de rescate y en esta fase inicial es fundamental reevaluar el tratamiento (ver captulo 2.4) Es de inters tener en cuenta las siguientes equivalencias de dosis: El tramadol es entre 5 y 10 veces menos potente que la morfina, por tanto y
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de modo aproximado, 10 mg de tramadol oral equivalen a 1-2 mg de morfina oral. Morfina va oral: metadona va oral = 10:1. Morfina va oral (mg/24h): fentanilo transdrco (/h) = 1/0,5 Morfina va IV (mg): fentanilo va IV (mg) = 100/1. 5.1.2.3. Dolor irruptivo Se define como una exacerbacin transitoria del dolor de intensidad moderada a severa en el seno de un dolor crnico, habitualmente bien controlado con tratamiento de opiceos. Se calcula que la prevalencia media, es de alrededor del 65% en los pacientes con cncer, pero su aparicin vara, siendo menos frecuente al inicio del diagnstico, con una prevalencia del 30%, y su frecuencia va en aumento hasta afectar al 70-80% de los pacientes en estadios terminales. Tpicamente se trata de un dolor que es de inicio brusco y rpido, alcanzando la intensidad mxima en un breve periodo de tiempo de pocos minutos, de intensidad moderada a severa, que se repite del orden de 3-4 veces al da, y de corta duracin (30-240 minutos). Distinguimos en el dolor irruptivo en 3 tipos. Dolor incidental. Tiene una causa desencadenante, que puede ser voluntaria, como el movimiento, la deambulacin, , o involuntaria, como la distensin abdominal, la retencin urinaria, etc... Dolor idioptico. Aparece de forma espontnea y sin causa desencadenante conocida. Dolor de fin de dosis, que ya no se considera como dolor irruptivo. Para el tratamiento de este tipo de dolor se precisan opiceos de accin rpida, potente y
duracin entre 2-4 horas. El que mejor se ajusta es el fentanilo oral transmucoso. Presenta una biodisponibilidad que es la suma de la absorcin transmucosa TM (25%) y de la absorcin oral (75%). El 50% de la biodisponibilidad oral sufre fenmeno de primer paso, por lo que la disponibilidad total del fentanilo oral TM es del 50%. La cantidad de frmaco disponible va TM es la responsable del pico rpido de accin que se consigue en 10-20 minutos, en funcin de la forma farmacutica utilizada. Existen distintas formulaciones con fentanilo oral transmucosa (aplicador bucal, comprimido oravescent, etc) que permiten un inicio de accin rpido a la vez que se ajustan a las necesidades analgsicas del paciente y al perfil de las crisis de dolor. Para la dosificacin se asume que guarda relacin, con la cantidad basal de opiceo administrado, habitualmente un 5-10% de la dosis total, administrada cada 2-3 h, si es necesario. Sin embargo, se tiene que tener en cuenta que la dosis debe de ser individualizada. 5.1.2.4. Sndromes principales de dolor en el paciente oncolgico 1. Metstasis Oseas Son la causa ms frecuente de dolor en el paciente oncolgico. Se trata de un dolor nociceptivo. El paciente lo describe como sordo y continuo, perfectamente localizado en la zona de metstasis, y empeora o se agrava con el movimiento. Su presencia en el seno de un paciente oncolgico, se considera como un fracaso del tratamiento, o como progresin de la enfermedad. Asociado al dolor, las metstasis pueden gene93
rar otras complicaciones, como compresin de races nerviosas o nervios perifricos, asocindose en este caso al dolor nociceptivo un dolor neuroptico. Por tanto el tratamiento tendr como objetivos, el control del dolor y evitar las complicaciones. En cuanto a las opciones teraputicas, el tratamiento se iniciar con la terapia oncolgica especfica, al mismo tiempo que se aplicar un tratamiento analgsico. Los AINE, son los frmacos de primera lnea, ya que son inhibidores de las PG, y la actividad osteoltica de las metstasis esta mediada por ellas. En el 80% de los pacientes se obtiene una respuesta adecuada al tratamiento. Se prefieren los que tienen un carcter antiinflamatorio. En cuanto a los opiceos, no son buenos frmacos para el dolor seo. Si se utilizan, se combinarn siempre con AINE, lo que permitir usar dosis menores, con menores efectos adversos. 2. Plexopatas La ms comn es la afectacin del plexo cervical (tumores de cabeza y cuello), del plexo braquial (tumores de mama, pulmn o linfomas) o del plexo lumbosacro (tumores rectales, ginecolgicos o renales). La afectacin de los plexos puede ser debida a la infiltracin primaria o metastsica del propio tumor, a la fibrosis secundaria a radioterapia (el dolor es de menor intensidad) o a la lesin por la propia ciruga o la posicin quirrgica. Se trata de un dolor neuroptico, que ser tratado siguiendo los protocolos especficos de este dolor. Aunque la respues-
ta a opiceos es parcial, son de eleccin aquellos con accin sobre la recaptacin de 5-HT o sobre los receptores NMDA, como tramadol, oxicodona, metadona. 3. Neuropatias Perifricas Obedecen a un dolor de caractersticas neuropticas, que puede tener su causa en: 1) La infiltracin directa por parte del tumor. 2) La fibrosis adyacente a la radioterapia. 3) La toxicidad de quimioterpicos, como vincristina, cisplatino o taxanos. 4) La afectacin postquirrgica, ya sea por lesin directa o por la traccin por valvas o posturas forzadas. 5) La intercurrencia de padecimientos primarios del paciente, que nada tienen que ver con su proceso oncolgico, como en el caso de pacientes con neuropata diabtica, o por la presencia de una lesin indirecta por su padecimiento oncolgico, como el caso de una neuralgia postherptica. El tratamiento, se basa en el del dolor neuroptico, y en casos concretos, de algn bloqueo nervioso, y por supuesto en el caso de toxicidad farmacolgica, la retirada del frmaco, si es posible. 5.2 Tratamiento del dolor crnico No-maligno Las causas ms frecuentes de dolor crnico no oncolgico son los trastornos musculoesquelticos, (patologa articular, dolor de espalda, y la afectacin muscular), seguidos de las cefaleas y los dolores neuropticos (neuropata diabtica y neuralgia postherptica). En cuanto a la fisiopatologa, en el dolor crnico no oncolgico se observa al igual que en los dems tipos, dolor nociceptivo,
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neuroptico y psicgeno. Los objetivos del tratamiento en los pacientes con dolor crnico no-maligno son los siguientes: 1) Reducir el dolor. 2) Mantener el sueo nocturno. 3) Recuperar la funcionalidad. 5.2.1. Estrategias Farmacoteraputicas En este captulo se presenta el abordaje teraputico del dolor crnico no maligno con fisiopatologa nociceptiva somtica. El ms frecuente es el dolor musculoesqueltico o osteoarticular que est presente en la enfermedad osteoartrsica (EOA). Es de indicar que la mejor estrategia teraputica y la primera recomendacin tanto de la ACR (American College of Reumathology), como de la European League Against Rheumatism, (EULAR), es la que combina el tratamiento farmacolgico con medidas no farmacolgicas(99,100). Siguiendo las recomendaciones del ACR, el tratamiento farmacolgico del dolor en la EOA se basa en la utilizacin de los siguientes grupos de frmacos: 5.2.1.1. Analgsicos No Opiceos Paracetamol(99,101-104) La mayora de las monografas y guas clnicas sobre la EOA y su tratamiento recomiendan el paracetamol como frmaco de eleccin inicial para el control del dolor artrsico, y slo la no respuesta a este frmaco indicara la necesidad de usar otro medicamento. Se recomienda su utilizacin, a dosis mxima de 4 g/da, en pacientes con dolor leve-moderado, debiendo controlarse su administracin en pacientes con consumo excesivo de alcohol, hepatopatas o tratamiento anticoagulante. Se puede utilizar en pautas de frecuencia horaria
regular o bien a demanda, segn la patologa dolorosa que presente el paciente. Sin embargo, se ha comprobado su eficacia con dosis menores a las recomendadas del orden de 2-3g/da. Es el analgsico recomendado en los pacientes con antecedentes de reaccin urticariante o angioedematosa tras la administracin de cido acetilsaliclico (AAS) o derivados, y en los pacientes con funcin renal alterada. La aparicin de efectos adversos con este frmaco es inferior a la de los AINE clsicos y no superior a la de los inhibidores selectivos de la COX-2. AINE (105-109) Aunque muchos autores recomiendan iniciar el tratamiento de la OAD con AINE inhibidores no selectivos de la COX-2, segn una reciente revisin de la Cochrane, ningn estudio ha demostrado hasta ahora que sean ms efectivos que paracetamol en el control del dolor artrsico. La recomendacin actual es la de utilizar AINE a dosis bajas (dosis analgsicas) en caso de dolor artrsico leve o moderado, utilizando las dosis mximas (dosis antiinflamatorias) slo cuando existen signos inflamatorios o no hay respuesta a las anteriores. Si bien los efectos adversos gastrointestinales de estos frmacos parecen ser superiores al del resto de los AINE, los efectos secundarios cardiovasculares del grupo, con excepcin del naproxeno (que presenta una seguridad moderadamente superior), parecen ser similares a los de los AINE inhibidores selectivos de COX-2 (COXIB). Por tanto, la eleccin de un AINE inhibidor no selectivo de la COX-2 en el tratamiento de la EOA debe ser individualizada segn las patologas concomitantes del enfermo, el riesgo de sufrir un
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evento gastrointestinal grave y la medicacin concomitante que est recibiendo en ese momento. En el caso de antecedentes de ulcus gastroduodenal, gastropata asociada a AINE previa, o tratamiento simultneo con corticoides y/o anticoagulantes, los AINE no selectivos deben administrarse concomitantemente con un frmaco gastroprotector (misoprostol, dosis dobles de anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones-IBP), ya que han demostrado reducir hasta en un 40% el riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes de alto riesgo. Este tipo de AINE debe utilizarse con precaucin en pacientes con insuficiencia renal o antecedentes de hipersensibilidad al AAS. Se han publicado numerosos trabajos comparando la eficacia de los diferentes AINE inhibidores parcialmente selectivos de COX-2 utilizados en el tratamiento de la EOA. Sin embargo, varias revisiones sistemticas de la literatura sealan que no existe evidencia cientfica suficiente como para encontrar diferencias claras de eficacia entre ellos, ni tampoco con los AINE no selectivos, cuando se administran a dosis equivalentes. Los COXIB han demostrado ser igual de eficaces que los AINE clsicos en el control del dolor artrsico aunque con mejor tolerancia y menor incidencia de toxicidad gastrointestinal, no encontrndose diferencias significativas en cuanto a eficacia analgsica entre ellos cuando se utilizan a dosis comparables. Por ello se recomienda actualmente su utilizacin en pacientes con alto riesgo de presentar gastropata o lcera asociada a AINE clsicos no selectivos y en aquellos que toman AAS a dosis bajas con efecto cardioprotector. Sin embargo, debido
a que su seguridad cardiovascular y renal es todava objeto de discusin, se debern usar con cautela en pacientes con hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal, recomendndose, mientras no existan estudios concluyentes a largo plazo, su uso a las dosis ms bajas y durante los perodos ms cortos de tiempo posible. AINE tpicos y capsaicina(109-11,113) Los AINE tpicos (AINE inhibidores no selectivos, metilsalicilato) son generalmente muy utilizados en el paciente con EOA. Aunque algunos estudios han puesto en entredicho su utilidad, estudios recientes han demostrado su eficacia para el alivio del dolor en la EOA de la mano y rodilla. Debido a ello y a su buena tolerancia han sido incluidos en los protocolos actuales de tratamiento de la EOA de la European League Against Rheumatism (EULAR)(99,102). Capsaicina, un alcaloide analgsico derivado de las semillas de las guindillas que deplecciona localmente la sustancia P, neurotransmisor implicado en el dolor articular, ha demostrado su eficacia en el dolor artrsico. La gua de prctica clnica del ACR recomienda este medicamento (0,025%, 4 veces/da/2-4 semanas) en pacientes con EOA de rodilla monoarticular con dolor levemoderado que no responde a paracetamol y en la EOA de manos20. Su mayor beneficio se obtiene a partir de 3-7 da de aplicacin. Como efecto adverso destaca la sensacin de calor y rubefaccin local durante los primeros das de tratamiento(101). 5.2.1.2. Analgsicos Opiceos El uso de codena, dihidrocodeina o tra96
madol, asociados o no a paracetamol, est ampliamente aceptado en la prctica clnica diaria cuando otras alternativas como los AINE estn contraindicados, no son efectivos o son mal tolerados. Su utilizacin debera limitarse a cuadros de agudizacin puntual del dolor artrsico, y siempre durante el menor tiempo posible, para evitar el riesgo de aparicin de efectos secundarios de tipo central o digestivo(99,100,103,104,107,115). El uso de parches transdrmicos de buprenorfina o fentanilo debera estar circunscrito al dolor artrsico no controlable mediante otros frmacos y al mbito postquirrgico del tratamiento de la EOA, debido a los posibles efectos secundarios y sobre todo a la tolerancia y dependencia que genera esta grupo de frmacos(106). Los opiceos deberan reservarse exclusivamente para aquellos pacientes en los que no ha habido respuesta a otros tratamientos y slo despus de evaluar con sumo cuidado los riesgos y beneficios de un tratamiento a largo plazo (Tablas 5.3 y 5.4). 5.2.1.3. Glucocorticoides intraarticulares Existe evidencia cientfica de que los glucocorticoides intraarticulares (metilprednisolona y triamcinolona) son eficaces a corto plazo en el control del dolor artrsico(116). La gua del ACR recomienda su uso en pacientes con EOA de rodilla con afectacin monoarticular, dolor moderado-severo y brotes de actividad inflamatoria(103). Las infiltraciones intraarticulares con corticoides debern de ir precedidas de artrocentesis y estar separadas entre s al menos una semana, no debindose administrar ms de 3 en 12 meses si se trata de una articulacin de carga(106). Aunque se relacion su uso en la cadera con la posible aparicin de necrosis avascular(34), las ltimas recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la EOA de ca-
dera la consideran en pacientes con dolor agudo que no responden a analgsicos ni a AINE(101). 5.2.1.4. Otros Frmacos Este grupo est formado en la actualidad por condroitn sulfato, sulfato de glucosamina y diacerena(101), que parecen mejorar el dolor y la sintomatologa del dolor artrsico. Se caracterizan bsicamente por un comienzo de accin lenta, aproximadamente unas 6 semanas despus del inicio del tratamiento, y por la prolongacin de su efecto analgsico durante un perodo de tiempo significativo (3-6 meses) tras la retirada del mismo (efecto carryover)(106). Condroitin sulfato Aunque diversos ensayos clnicos(118,119) y algunos metaanlisis muestran efectos favorables sobre el control del dolor artrsico, sobre todo de rodilla, otros trabajos tambin recientes parecen cuestionar su eficacia(107,120), lo que no es bice para que el condroitin sulfato siga presente en las ltimas recomendaciones de la EULAR(99). Sulfato de glucosamina El sulfato de glucosamina, a dosis de 20 mg diarios por va oral durante 3 meses, demostr, a pesar de un inicio ms lento de la accin analgsica, ser igual o ms eficaz que ciertos AINE en el control de la sintomatologa artrsica, presentando una menor incidencia de efectos secundarios y una prolongacin del efecto analgsico durante al menos 2 meses despus de suspendido el tratamiento23. Al igual que el condroitn sulfato su eficacia est siendo puesta en duda en la actualida36, a pesar de que sigue recomendndose su utilizacin16,37. El tratamiento combinado condrotin sulfato-sulfato de glucosamina parece no
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Tabla 5.3. Recomendaciones de las guas clnicas para el tratamiento con opiceos. ACR
-El tramadol est indicado en pacientes con contraindicaciones para AINE, o COXIBs. -El tramadol puede ser usado junto con AINE, o COXIBs, siempre que la respuesta a estos frmacos sea insuficiente. -En pacientes con dolor refractario a pesar del tramadol, se puede considerar el tratamiento con opiceos mayores.
EULAR
-Los opiceos con o sin paracetamol se pueden utilizar en caso de que AINE y COXIBs estn contraindicados, sean ineficaces, o mal tolerados. -La respuesta a opiceos es mayor en pacientes con respuesta incompleta a los AINE. - Se recomienda precaucin con los efectos secundarios de los opiceos.
SER (Sociedad Espaola Reumatologia)

-La combinacin tramadol/paracetamol, o tramadol/AINE es eficaz para dolor o brotes del mismo a pesar de tratamiento con AINE. -Tramadol est indicado en pacientes en que AINE est contraindicado. -Los opiceos mayores son eficaces en el alivio del dolor en pacientes con artrosis de cadera o rodilla.
Tabla 5.4. Directrices de utilizacin de frmacos opiceos en dolor crnico No maligno

Los opiceos NO son frmacos de primera lnea, salvo en circunstancias especiales como: Pacientes con dolor neuroptico asociado a cncer o dolor neuroptico agudo. Exacerbaciones, o cuadros de dolor severo, o con un componente nociceptivo asociado. Para disminuir rpidamente el dolor mientras ajustamos dosis Los mtodos de inicio de terapia farmacolgica son los mismos que para el dolor oncolgico. Cualquier opiceo es adecuado, pero como siempre, a la hora de seleccionar un opiceo se indican agonistas puros, liberacin sostenida y vida media larga. El tratamiento con opiceos debe formar parte de un plan global de tratamiento del dolor. Deben asociarse a otros frmacos de eficacia probada. Debe mantenerse con las mnimas dosis posibles una vez el paciente est estabilizado y sopesando concienzudamente el riesgo-beneficio. Se deben pactar unos objetivos de tratamiento razonables con el paciente, como mejorar el VAS, o objetivos de recuperacin funcional Es importante el control de los efectos adversos y el seguimiento peridico. Identificar a los pacientes con especial riesgo de adiccin para extremar el cuidado en el seguimiento.
reducir de forma significativa el dolor en la totalidad de los pacientes con EOA de rodilla, pudiendo no obstante resultar efectivo en el subgrupo de pacientes con dolor moderado-severo(119,120). Diacerena La diacerena, un inhibidor de la IL-1, del TNF- y del nitrosotiol (compuesto que est aumentado en el suero y en el lquido sinovial de pacientes artrsicos), adems de ser efectiva en el tratamiento sintomtico del
dolor de causa degenerativa, parece tener ciertos efectos protectores estructurales del cartlago articular(107,121,122). Varios estudios han demostrado frente a placebo la eficacia analgsica y la mejora funcional con este medicamento (a dosis de100 mg/24 h) en pacientes con EOA de rodilla y cadera(121,122). Si bien la diacerena no ha demostrado diferencias significativas en cuanto a eficacia analgsica general frente a otros AINE, por el efecto carryover su accin analgsica perdura durante 2-3 meses, con lo que este me98
dicamento ha demostrado superioridad frente a los AINE en el perodo ventana sin medicacin en algunos ensayos clnicos(121). Debido a que el inicio de la accin analgsica suele retardarse unos 30-45 das, se recomienda su uso inicial acompaado de un analgsico o de un AINE(100,106,107,114). Los efectos secundarios ms frecuentes de la diacerena parecen ser el dolor abdominal y la diarrea, efectos que tienden a desaparecer en la mayora de los casos tras las primeras semanas de tratamiento1(100,104,106,107,115,121,122). 6. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPTICO El dolor neuroptico (DN) se define como aquel que aparece por la lesin, enfermedad, o seccin completa, del sistema nervioso central o perifrico(123). El DN se diferencia de la nocicepcin normal, en que las vas nociceptivas normales estn alteradas, dando lugar a respuestas aberrantes, respuestas que forman un complejo evolutivo cambiante, y dinmico lo que hace difcil su manejo con monoterapias. Como caracterstica principal se pierde la congruencia o la relacin directa entre la intensidad del estmulo y la intensidad de la respuesta (Tabla 6.1). La etiologa del DN es multifactorial, pero desde un punto de vista clnico se puede clasificar en los siguientes sndromes: 1. Mononeuropatas, entre la que destaca la neuralgia del trigmino (NT) 2. Polineuropatas como la neuropata diabtica (ND), la polineuropata del VIH. 3. Sndromes de Desaferenciacin, perifrica o central, entre las que se encuentra la lesin del ganglio dorsal tipo neuralgia postherptica (NPH). 4. Sndromes de Dolor Regional Complejo,
donde a la existencia de dolor urente, con frecuencia alodinia e hiperalgesia, se asocian alteraciones autonmicas, como edema, cambios de la piel, sudoracin adems de limitacin de la movilidad articular y atrofia muscular y sea. Los mecanismos fisiopatolgicos implicados en el DN, se van a manifestar, por una serie de signos y sntomas, unos por exceso de transmisin, y otros por defecto (fenmenos negativos y positivos), que es importante destacar ya que van a determinar la estrategia teraputica. 1. Sntomas Espontneos: Dolor espontneo, que no obedece a ningn estmulo nocivo. Es de carcter continuo y el paciente lo describe como punzante o quemante o urente, y sobre l se pueden desencadenar paroxismos de dolor episdico de corta duracin, que el paciente describe como lacinante o de descarga elctrica. El paciente tambin puede describir la presencia de parestesia o bien de disestesia. En la fisiopatologa de este dolor pueden intervenir tanto mecanismos perifricos, como centrales, entre los que podemos destacar: a. Perifricos I. Actividad espontnea de las fibras C y A. Por tanto responde bien a frmacos estabilizadores de membrana, o bloqueantes de canales inicos. II. Aumento de la expresin de canales sodio en las fibras en regeneracin. III.Expresin y acumulacin de alfa adrenoreceptores, etc, b. Centrales I. Aumento de los mecanismos potenciadores, sensibilizacin central ligada al receptor NMDA. II. Aumento de neurotransmisores como aspartato y glutamato.
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Tabla 6.1. Diferencias entre dolor nociceptivo y dolor neuroptico. Dolor nociceptivo Fisiopatologa Relacin lesin-dolor Relacin intensidad algsicadolor Relacin temporal del dolor Trastornos sensitivos
Exceso estimulacin nociceptores Si Si Disminuye con el tiempo No
Dolor neuroptico
Lesin nerviosa central o perifrica Sin relacin Sin relacin Aumenta con el tiempo Hipoestesia Hiperalgesia Alodinia AINE Opioides +/++ Anticonvulsivante ++/+++ Antidepresivos ++/+++
Respuesta farmacolgica
AINE +/+++ Opioides++/+++ Anticonvulsivantes Antidepresivos +/++
III.Disminucin de los mecanismos inhibidores segmentarios, en los que intervienen como neuromoduladores, serotonina, GABA y opiceos IV.Disminucin de los mecanismos inhibidores suprasegmentarios. 2. Sntomas Evocados a. Alodinia que se debe a: 1) Alteraciones de las fibras C y A delta, 2) Arborizacin de fibras A beta en la lamina II de Rexed, 3) Aumento en la expresin de canales de sodio, 4) Disminucin de GABA central, 5) Aumento de aminocidos excitatorios, que actan en el receptor NMDA. b. Hiperalgesia. Se debe sobre todo a sensibilizacin central, aunque tambin perifrica. 1) Acumulacin de canales de sodio, 2) Sensibilizacin adrenrgica, 3) Mecanismos centrales de sensibilizacin relacionados con el receptor NMDA. c. Hiperpata. Es la combinacin de alodinia e hiperalgesia y que obedece a sensibilizacin central.
6.1 Estrategia farmacoteraputica El tratamiento del DN constituye uno de los mayores desafos en el manejo del dolor crnico, es uno de los tipos de dolor de mayor complejidad y ms difcil control, ya que pacientes que presentan la misma patologa no responden igual a los mismos tratamientos. Por tanto, se requiere un enfoque multimodal y multidisciplinario, que tenga como objetivos bsicos del tratamiento el control de los sntomas y signos especficos de cada sndrome y as evitar un deterioro psicolgico mediante la restauracin del sueo y el control del nimo. El abordaje teraputico del DN es complejo, y la respuesta al tratamiento, puede no ser satisfactoria en muchos casos. Prueba de ello, es la mala respuesta a analgsicos clsicos como los AINEs o los opiceos(87,124-126). El tratamiento farmacolgico debe de ser consecuente con los sntomas y su mecanismo fisiopatolgico y ha de ser ms que nunca individualizado, basndose no slo en las caractersticas del dolor, sino tambin en las
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caractersticas del paciente y los posibles efectos adversos de los frmacos a utilizar. 6.1.1.Frmacos para el tratamiento del dolor neuroptico El arsenal farmacolgico disponible para el tratamiento del DN es amplio, pero la base son los adyuvantes analgsicos. Una clasificacin de los frmacos utilizados para el DN, puede ser la siguiente: 1. Frmacos de primera lnea a. Antidepresivos Tricclicos b. Anticonvulsivantes 2. Frmacos de segunda lnea a. Inhibidores de la recaptacin de noradre nalina y serotonina, (IRNS) b. Lidocaina tpica.
3. Frmacos de tercera lnea a. Opiceos 4. Frmacos de cuarta lnea a. Cannabinoides b. Metadona c. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, (ISRS) d. Otros frmacos: Lamotrigina, topiramato, mexiletina, capsaicina, 1. Frmacos de primera lnea a. Antidepresivos Tricclicos Aminas terciarias (amitriptilina, imipramina). Aminas secundarias (nortriptilina, desimipramina (menor grado de sedacin). I. Son adecuados en el tratamiento del dolor espontneo contnuo, quemante o urente, alodinia, crisis cortas de dolor lacinante.
Tabla 6.2. Principales antidepresivos con accin analgsica (demostrada en, al menos, un ensayo clnico) y dosis habituales de uso. Frmaco Antidepresivos Tricclicos
Amitriptilina* Nortriptilina Desipramina ISRS Paroxetina Citalopram IRNS Venlafaxina Duloxetina* 50-75 mg/ da 60 mg/da 75-225 mg/da 60 mg/da 10-20 mg/da 10-20 mg/da 20-40 mg/da 20-40 mg/da 10-25 mg/noche 10-25 mg/noche 10-25 mg/noche 50-150 mg/noche 50-150 mg/noche 50-150 mg/noche
Dosis de Inicio
Dosis efectiva habitual
Otros
Bupropion ** Mirtazapina
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100-150 mg/da 15-30 mg/da
150-450 mg/da 15-45 mg/da
Adaptada de Mc Donald y Portenoy, 2006 . ISRS: Inhibidores Selectivos Recaptacin de Serotonina. IRNS: Inhibidores Recaptacin de Noradrenalina y Serotonina. * Con indicacin reconocida. ** Se recomienda evitar dosis individuales superiores a los 300 mg, para reducir la toxicidad asociada a los picos de mxima concentracin.
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II. Tienen un efecto analgsico directo, independiente de su accin antidepresiva. De hecho, las dosis analgsicas requeridas son mucho menores que las necesarias para el efecto antidepresivo. III. Presentan un perodo de latencia de 3-5 semanas entre el inicio de accin y el efecto analgsico, periodo en el que es posible la manifestacin de efectos adversos, lo que dificulta la adherencia al tratamiento. Adems, existe tolerancia, a ciertos efectos adversos como la sedacin, aunque disminuye con el tiempo. IV. El mecanismo de accin para su actividad analgsica se debe a:
Bloqueo de de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, potenciando as la inhibicin descendente. Efecto antagonista sobre el receptor NMDA, disminuyendo el fenmeno de sensibilizacin secundaria. V. Su administracin crnica, facilita la analgesia por opiceos, por un incremento en el numero de receptores y pptidos opiceos endgenos. Tienen una dbil accin opicea sobre el receptor , con poca actividad intrnseca. VI. Tienen tambin actividad sobre los canales de sodio, calcio y potasio. VII. Los efectos adversos dependen del
Tabla 6.3. Frmacos anticonvulsivantes para el tratamiento del Dolor Neuroptico. Frmaco
Gabapentina Pregabalina Carbamacepina Oxcarbacepina Lamotrigina Topiramato
Dosis mg/da
1200-3600 150-600 200-2000 200-400 600-1200 50-200
Mecanismo accin
Bloqueo canales calcio voltaje dependientes Bloqueo canales de calcio voltaje dependientes Bloqueo canales sodio Bloqueo canales sodio Bloqueo canales sodio Bloqueo canales de sodio, calcio y aumento de GABA inhibicin
Indicacin
ND, NPH, PM ND NPH NT NT NT, DN Profilaxis migraa
ND: Neuropata Diabtica; NPH: Neurlgia Postherptica; NT: Neuralgia del Trigmino; PM: Polineuropatas Mixtas
Tabla 6.4. Frmacos anticonvulsivantes de segunda generacin con accin analgsica (demostrada en, al menos un ensayo clnico) y dosis habituales uso. Frmaco
Gabapentina* Pregabalina Lamotrigina Topiramato Oxcarbacepina Tiagabina
Adaptada de Mc Donald y Portenoy, 2006
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Dosis de Inicio
100-300 mg 150 mg/da 25-50 mg/da 25 mg/da 75-150 mg en 2 tomas 4 mg
Dosis efectiva habitual

00-3.600 mg/da en 2 3 tomas 150-300 mg en 2 tomas 200/400 mg/da 100-200 mg en 2 tomas 150-800 mg en 2 tomas 4 mg en 3 tomas
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bloqueo de los receptores muscarnicos, H1, y alfa adrenrgicos. Los ms frecuentes son sedacin, hipotensin ortosttica, sequedad de boca, cicloplejia, impotencia, estreimiento, retencin urinaria. Se debe tener precaucin en pacientes con patologa prosttica. Pueden tambin producir palpitaciones, y alteraciones de la conduccin cardiaca. Los distintos estudios, y las revisiones de guas clnicas muestran que los antidepresivos son efectivos en el DN, siendo los frmacos de primera lnea, y sobre todo si se asocia con alteraciones del sueo, siendo el de eleccin amitriptilina, no habiendo ninguno de ellos que destaque por encima de los dems(127,128). En cuanto a las dosis, indicar que se inicia a dosis muy bajas, del orden de 10-25 mg/da, (10 mg en personas de edad avanzada, donde son mejor tolerados los IRNS), con incrementos progresivos de 25 mg por semana hasta alcanzar la dosis mnima eficaz, generalmente en tomas nicas por la noche. La presencia de efectos secundarios intolerables pueden suponer el abandono del tratamiento y obligar al cambio de frmaco. Las dosis habituales oscilan entre los 10-75 mg/da(129). Dos antidepresivos inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina (IRNS), venlafaxina y duloxetina han mostrado su eficacia analgsica en diversos estudios(130,131). En el tratamiento de polineuropatas dolorosas, venlafaxina, no fue tan eficaz como imipramina, pero su tolerancia fue mejor, dado su mejor perfil de reacciones adversas(128,130). Duloxetina tambin presenta efectividad analgsica en el trabamiento del dolor debido a neuropata diabtica(19).
b. Anticonvulsivantes. Durante dcadas se han usado para tratar el dolor (carbamacepina, fenitona, cido valproico y clonacepn)(19). A pesar de su uso histrico, son pocos los ensayos clnicos controlados que muestren su efectividad analgsica. No obstante, algunos de ellos tienen un lugar justificado por la evidencia en el tratamiento del dolor(132). La base de su accin es su mecanismo de reduccin de la excitabilidad neuronal, el cual se puede llevar a cabo por distintos mecanismos: Son eficaces en el control de determinados sntomas como disestesia, parestesias, dolor quemante, paroxstico, alodinia, hiperalgesia, crisis de dolor lacinante, Las caractersticas de los anticonvulsivantes autorizados para el tratamiento del DN, se resumen en la tabla 6.3. En general, siempre se comienza con dosis bajas y se incrementa progresivamente, hasta alcanzar la dosis mnima eficaz. Salvo casos excepcionales, no se deben combinar. La ineficacia de uno no excluye a los dems. No se debe considerar el tratamiento ineficaz hasta pasadas 4 semanas de tratamiento continuado. Las dosis analgsicas, en este caso son mayores que para el tratamiento de la epilepsia, a diferencia de lo que ocurre con los antidepresivos. Carbamazepina sigue siendo el tratamiento de primera eleccin en la NT. Gabapentina, es un anlogo GABA. Parece que acta sobre la recaptacin del GABA o su metabolismo, y adems se une a canales calcio voltaje-dependientes. Por tanto combina tres tipos diferentes de accin: anticonvulsivante, antineuroptico, y prevencin de migraas.
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La evidencia cientfica sobre la efectividad de gabapentina en dolor neuroptico es notoria; se calcula que hasta dos tercios de los pacientes que la reciben en estas circunstancias sienten alivio de su dolor(132,133). Se administra por va oral, habitualmente cada 12 horas. Se comienza en dosis de 300 mg/da y se incrementa cada 5-7 das hasta alcanzar el efecto analgsico, o que los efectos adversos sean intolerables. No se metaboliza, y no se une a protenas plasmticas, esto explica sus nulas interacciones farmacolgicas, y se excreta por va renal. Los principales efectos adversos son temblores y somnolencia, sobre todo en fases iniciales.
Pregabalina, es similar al anterior, es tambin un anlogo de GABA, pero no interacta con sus receptores. Su mecanismo de accin real se desconoce, lo que s se sabe es que tambin acta sobre canales calcio, pero en este caso sobre una subunidad proteica auxiliar del receptor calcio voltaje dependiente, y adems modula a la baja la liberacin presinptica de neurotransmisores excitatorios. Es importante sealar que sus caractersticas farmacocinticas son similares a la gabapentina, pero el periodo de latencia para el efecto analgsico es menor, alcanzndose en la primera semana.
Inicio de tratamiento con monoterapia con frmacos de Primera Lnea AC/ATC/IRSN
Ineficaz o mal tolerado Cambiar por AC/ATC
Respuesta parcial Asociar otro AC/ATC en funcin del frmaco inicial
Ineficaz o mal tolerado Iniciar monoterapia con Tramadol/Opiceos
Respuesta parcial Asociar Tramadol/Opiceos
Ineficaz o mal tolerado o respuesta parcial
Remitir al paciente a Unidad del Dolor Frmacos de cuarta lnea, tcnicas intervencionistas, programa multidisciplinar
AC = anticonvulsivantes; ATC = antidepresivos tricclicos; IRSN = inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina
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2. Frmacos de segunda lnea a. Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina, (IRNS): Venlafaxina y Duloxetina. b. Lidocaina tpica (parches al 5%) Sobre todo es til en pacientes con neuropatas perifricas localizadas, como podra ser la NPH14 o dolor asociado a neuropatas perifricas(134). 3. Frmacos de tercera lnea a. Opiceos Clsicamente se ha afirmado que el DN no responde al tratamiento con opiceos. Sin embargo, en la actualidad se acepta que responde peor, precisando dosis mayores, que las utilizadas en el tratamiento del dolor nociceptivo. a. Tramadol. Combina una accin dbil agonista y mimetiza alguna de las acciones de los antidepresivos, por su inhibicin de la recaptacin de noradrenalina y serotonina. Ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la ND y en neuropatas mixtas. b. Opiceos mayores: Mencin especial a dos de ellos, por mostrar una accin de antagonismo del receptor NMDA: 1. Oxicodona, nico opiceo con grado de recomendacin A para el tratamiento del DN, segn la Federacin Europea de Sociedades Neurolgicas, (EFNS). 2. Metadona (frmaco de cuarta lnea). 4. Frmacos de cuarta lnea a. Cannabinoides b. Metadona
c. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS): Paroxetina. d. Otros frmacos como: Lamotrigina, topiramato, mexiletina, capsaicina... Pueden resultar tiles en el tratamiento del dolor, sobre todo crnico, a pesar de no ser analgsicos convencionales. Lamotrigina ha mostrado eficacia en cuadros como la NT o la neuropata asociada a infeccin por VIH o dolor central tras ictus(135). Sin embargo, una revisin sistemtica reciente de los ensayos publicados no apoya su uso como analgsico(136). Los ensayos clnicos con topiramato en el tratamiento de la ND dolorosa no conducen a conclusiones homogneas(137,138). Por tanto la estrategia teraputica en el DN, sigue un algoritmo parecido a la escalera analgsica de la OMS, aunque en casos de DN asociado a cncer los opiceos son la base del tratamiento. Adems, los AINE se asociarn si existe un componente nociceptivo, situndose en el ltimo trmino del algoritmo o escalera analgsica las tcnicas invasivas. 6.2 Sndromes de dolor neuroptico 6.2.1.Neuropata diabtica (ND) Las ND es una alteracin compleja y heterognea que causa gran morbi-mortalidad(139,140). Para el tratamiento farmacolgico de la ND se recomiendan como frmacos de primera lnea los antidepresivos tricclicos, principalmente amitriptilina, o los anticonvulsivantes, gabapentina o pregabalina(124,129). Como alternativa a los antidepresivos tricclicos se consideran los ISRN (duloxetina y ven105
lafaxina), mejor tolerados en pacientes ancianos o con riesgo cardiovascular. Se utilizan a dosis equivalentes a las que se usan como antidepresivos, (venlafaxina: 60-240 mg cada da, y duloxetina, 60-120 mg cada da)(124,129). Como segunda, o tercera lnea de tratamiento se utilizan los opiceos tramadol u oxicodona. 6.2.2.Neuralgia postherptica (NPH) Es la complicacin ms frecuente del herpes zster. Se define como dolor que persiste por ms de tres meses despus de la curacin de las lesiones producidas por el virus. El tratamiento recomendado de primera lnea con eficacia establecida lo constituye como siempre un antidepresivo tricclico, de eleccin amitriptilina, o un anticonvulsivante tipo gabapeptina o pregabalina, as como los opiceos tramadol u oxicodona. Como tratamientos de segunda lmea estaran la lidocana tpica (en caso de alodinia primera lnea), capsaicina y valproato(129). 6.2.3.Neuralgia del trigmino (NT) El tratamiento de primera eleccin es carbamacepina, pudindose utilizar como alternativa en personas mayores oxacarbacepina. La dosis inicial es de 100 mg/12 h, que se puede incrementar gradualmente hasta una dosis mxima de 1200 mg/da. Durante el tratamiento se deben hacer controles peridicos de la funcin heptica al objeto de detectar efectos adversos graves, as como prevenir y detectar posibles interacciones medicamentosas.
Las revisiones sistemticas demuestran su eficacia en el tratamiento de la NT con buena respuesta en el 70% de los pacientes, el alivio del dolor se consigue en las primeras 24 48 horas(126). Como tratamientos de segunda lnea se podra utilizar el, baclofeno, slo o en asociacin con carbamacepina o lamotrigina. En casos de falta de respuesta estaran indicados tratamientos ms invasivos, como por ejemplo la lesin por radiofrecuencia de la rama, o ramas afectadas, tcnica con buena eficacia y escasa morbimortalidad(126). Es sobradamente conocida la eficacia de carbamacepina en el tratamiento de la neuralgia del trigmino. Habitualmente es el frmaco de eleccin en esta patologa(142). Fenitona tambin es eficaz para el dolor neuroptico, en el que representa una opcin en dolores graves. Aunque las evidencias son escasas, el cido valproico se considera una opcin a la carbamacepina por su mejor tolerancia. 6.2.4.Sndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) El tratamiento analgsico habitualmente requiere la combinacin de frmacos y tcnicas intervencionistas. Existe evidencia clnica para el tratamiento con anticonvulsivantes y bloqueadores de canales calcio tipo gabapentina, y tambin existe alguna evidencia para los antidepresivos tricclicos. En los casos refractarios se pueden utilizar opiceos. Entre las tcnicas intervencionistas tienen especial importancia los bloqueos
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Tabla 6.5. Medicamentos autorizados en Espaa con sus indicaciones especficas

- Antidepresivos tricclicos: - Carbamazepina: - Gabapentina: - Pregabalina: - Duloxetina: - Capsaicina: Dolor neuroptico perifrico Dolor neuroptico perifrico (NT y Neuralgia glosofarngeo) Dolor neuroptico perifrico Dolor neuroptico perifrico y central Dolor neuroptico perifrico (ND) Dolor neuroptico perifrico (ND)
nerviosos del simptico, ya que el bloqueo de la hiperactividad simptica provocar una mejora de la sintomatologa. 7. GRUPOS ESPECIALES DE EDAD Y CONDICIONES PARTICULARES 7.1 Edad Avanzada La estrategia de tratamiento del dolor en las personas de edad avanzada difiere de la que se utiliza para los adultos ms jvenes. En la edad avanzada, las manifestaciones clnicas del dolor crnico son con frecuencia complejas y multifactoriales. Las patologas concomitantes y los mltiples sndromes que presentan, hacen mucho ms complicada la evaluacin y el tratamiento del dolor. Adems, la fisiopatologa de la edad avanzada y la polifarmacoterapia a la que estn sometidos estos pacientes, conducen a una mayor probabilidad de que experimenten reacciones adversas e interacciones medicamentosas, que dificultan el xito de la estrategia teraputica antilgica. Una farmacoterapia eficaz en el tratamiento del dolor crnico, precisa una correcta evaluacin del dolor. Para ello es clave, un examen rutinario y una evaluacin cuidadosa de todos los pacientes, porque debido a razones personales, culturales o psicolgicas no manifiestan el dolor que padecen incluso cuando hay deterioro grave causado por el dolor(143,144). El mejor indicador del dolor en la actualidad
es el propio informe del paciente, que debe incluir una evaluacin de la intensidad del dolor y la evaluacin de los efectos del dolor en las actividades bsicas de la vida diaria(145), incluso en presencia de deterioro cognitivo leve o moderado se puede hacer una evaluacin utilizando simples preguntas y escalas de dolor especficas para este grupo de poblacin(146,148). Las caractersticas fisiolgicas propias de los pacientes de edad avanzada, van a condicionar las propiedades farmacodinmicas y farmacocinticas de los analgsicos a utilizar, lo que tambin condicionar su efectividad, sensibilidad, y toxicidad(149). En relacin con las dosis a utiliza en la prctica clnica, es necesario destacar que para la mayora de los analgsicos, no se dispone de recomendaciones de dosis ajustadas a la edad. En realidad, la dosis para los pacientes de edad avanzada exige dosis de inicio bajas, continuando con titulaciones de dosis minuciosas, incluyendo reevaluacin frecuente para ajustar la dosis ptima y controlar el dolor y los efectos adversos(149). En la tabla 7.1 se resumen los cambios observados con el envejecimiento normal que pueden afectar a la absorcin, metabolismo y efecto de los frmacos analgsicos. En relacin con la va de administracin, sealar que se debe de utilizar la va de administracin me107
nos invasiva. Como regla general, la va oral es preferible debido a su conveniencia y a que presenta una elevada biodisponibilidad. La administracin intravenosa en bolo, ofrece el inicio de accin ms rpido y de corta duracin, pero requiere ms personal, habilidad tcnica y vigilancia que la administracin oral. Aunque se utilizan habitualmente, la administracin subcutnea e intramuscular, tienen desventajas frente a la administracin va oral, ya que presentan fluctuaciones en la absorcin y una prdida de efecto ms rpido. Las administraciones va transdrmica, rectal y transmucosa se presentan como las de eleccin para los pacientes con dificultades para la deglucin(149). En la tabla 7.2 se resumen las caractersticas de determinados analgsicos noopiceos, opiceos, adyuvantes y de otros frmacos recomendados para el tratamiento del dolor crnico en personas de edad avanzada. Se presentan las dosis iniciales recomendadas, teniendo en cuenta que cuando se inicia un tratamiento en pacientes con historia de sensibilizacin a frmacos activos del sistema nervioso central (SNC), incluso se deben considerar dosis ms bajas. La primera gua de prctica clnica sobre el manejo del dolor crnico en las personas de edad avanzada se public por la Sociedad Americana de Geriatra (AGS) en 1998 y se fue actualizando peridicamente(143,144,149). Las directrices y recomendaciones que ofrece sobre la calidad de la evidencia y el balance beneficio-riesgo, la convierten en la gua de prctica clnica de referencia en el manejo de frmacos para el tratamiento del dolor en este grupo de poblacin.
A continuacin se resumen la ltima actualizacin de la AGS, en relacin con las recoemdaciones para la utilizacin clnica de analgsicos no-opiceos, opiceos, adyuvantes y otros frmacos(149): 1. Analgsicos No opiceos 1.1. El paracetamol debe considerarse como la farmacoterapia inicial y continua para el tratamiento del dolor crnico, particularmente dolor musculoesqueltico, debido a su demostrada eficacia y buen perfil de seguridad. 1.1.1. Contraindicaciones absolutas: insuficiencia heptica. 1.1.2. Contraindicaciones relativas y precauciones: insuficiencia heptica crnica, abuso o dependencia al cohlica. 1.1.3. Dosis mxima diaria recomendada: 4 g. 1.2. En determinadas personas, los AINE no selectivos e inhibidores selectivos COX-2, se pueden considerar con extrema cautela. 1.2.1. Contraindicaciones absolutas: en fermedad renal crnica e insuficiencia cardaca. 1.2.2. Contraindicaciones relativas y precauciones: hipertensin, Helicobacter pylori, historia de lcera pptica, uso concomitante de corticosteroides o ISRS. 1.3. Las personas de edad avanzada en tratamiento con AINE no selectivos, deben usar un inhibidor de bomba de protones (IBP) o misoprostol como proteccin gastrointestinal.
108
Tabla 7.1. Cambios Farmacolgicos con el envejecimiento Parmetro Farmacolgico

Absorcin gastrointestinal
Envejecimiento Normal
Desaceleracin del trnsito gastrointestinal. Posible prolongacin de efectos de medicamentos de liberacin enteral controlada. Posible potenciacin de la constipacin relacionada con opiceos.
Efecto Enfermedad Comn

La absorcin de algunos frmacos puede alterarse por: Trastornos que alteran el pH gstrico. Alteracin anatmica por intervencin quirrgica. Puede estar afectada por la temperatura y otras caractersticas especficas de la tecnologa utilizada en cada parche. Envejecimiento y obesidad pueden prolongar el efecto de frmacos al incrementar el tiempo de vida media. Cirrosis, hepatitis, tumores pueden alterar los procesos de oxidacin, pero no suelen afectar a los de conjugacin.
Absorcin transdrmica
Pocos cambios en la absorcin. Los cambios pueden estar relacionados con la tecnologa utilizada en cada parche transdrmico que con la edad. Incremento del tejido adiposo, pudiendo aumentar el volumen de distribucin de frmacos liposolubles. Los procesos de oxidacin son variables y pueden disminuir el efecto de frmacos con vida media larga. La conjugacin generalmente no se ve alterada. El efecto de primer paso permanece invariable. El polimorfismo gentico puede afectar a algunas enzimas del citocromo P.
Distribucin
Metabolismo heptico
Excrecin renal
La tasa de filtracin glomerular disminuye con la edad, lo que se traduce en disminucin en la excrecin de frmacos. Reduccin del aclaramiento renal, lo que prolongar los efectos de los metabolitos del frmaco. Mayor confusin, estreimiento, incontinencia, trastornos de movimiento.
(149)
La enfermedad renal crnica puede predisponer a desarrollar toxicidad renal por frmacos. Enfermedad renal. Aumento de su vida media. Incrementados por las enfermedades neurolgicas de la edad avanzada.
Metabolitos activos
Efectos adversos anticolinrgicos
Modificada de AGS Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons (149) transmucosa se presentan como las de eleccin para los pacientes con dificultades para la deglucin .
1.4. Los pacientes con tratamiento concomitante de un inhibidor selectivo COX-2 y AAS, deben utilizar un IBP o misoprostol como proteccin gastrointestinal. 1.5. Los pacientes a tratamiento con AAS para antiagregacin plaquetaria no deben utilizar ibuprofeno. 2. Analgsicos Opiceos
2.1. En la prctica clnica se deben prever, evaluar, e identificar los potenciales efectos adversos asociados a opiceos. 2.2. Las dosis mximas de paracetamol o AINE no se deben superar cuando se utilizan en combinacin con opiceos como parte de un rgimen analgsico. 2.3. Cuando se utilizan opiceos en formas de dosificacin de liberacin continua, los epi109
Tabla 7.2. Analgsicos recomendados para el dolor crnico en pacientes mayores Frmaco No opiceos
Paracetamol 325-500 mg cada 4 h o 500 1.000 mg cada 6 h Dosis mximas 4 g/da. Reducir dosis mxima de 50% a 75% en pacientes con insuficiencia heptica o historia de abuso de alcohol. Dosis mayores se asocian con mayor incidencia de efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares. Los pacientes mayores con terapia antiagregante con cido acetilsaliclico, todava requieren proteccin gstrica con inhibidor de bomba de protones. Varios estudios indican que posee menor toxicidad cardiovascular que los dems AINE. osible inhibicin del efecto antiplaquetario del cido acetilsaliclico. No est claro si es exclusivo de ibuprofeno o la producen otros AINE. Debido a su relativa inhibicin selectiva de COX-2, puede estar asociado con mayor riesgo cardiovascular en comparacin con otros AINE tradicionales. Alto potencial de efectos gastrointestinales y toxicidad renal; inadecuado para uso a largo plazo.
Dosis Inicial
Comentarios
Celecoxib
100 mg diarios
Naproxeno sdico Ibuprofeno
220 mg dos veces al da 200 mg tres veces al da
Diclofenaco sdico
50 mg dos veces al da 75 mg/da con LC**
Ketorolaco
No recomendado
Opiceos
Oxycodona LI Oxycodona LC 2,5-5 mg cada 4 6 h. 10 mg cada 12 h til para dolor agudo recurrente y episdico. Se utiliza una vez titulada la dosis tras tratamiento con formas de liberacin inmediata o como una alternativa a otro opiceo de liberacin prolongada si es necesario realizar rotacin de opiceos.
Morfina LI
2,5-10 mg cada 4 h
Disponible en comprimidos y en solucin oral. La solucin oral es una buena alternativa en el dolor agudo episdico y en pacientes con dificultad de deglucin.
Se utiliza una vez titulada la dosis tras tratamiento con formas de liberacin inmediata o como una alternativa a otro opiceo de liberacin prolongada si es necesario realizar rotacin de opiceos. Los metabolitos txicos de morfina puede limitar su utilizacin en pacientes con insuficiencia renal o cuando son necesarias altas dosis de frmaco. Interacciones importantes con alimentos y toxicidad con bebidas alcohlicas.
Morfina LC
15 mg cada 8-24 h
110
Tabla 7.2. Analgsicos recomendados para el dolor crnico en pacientes mayores Frmaco
Hidromorfona Metadona
Dosis Inicial
1-2 mg cada 3-4 h
Comentarios
Se puede utilizar en dolor agudo episdico o en pautas regulares en intervalos fijos. Recomendada exclusivamente para su utilizacin por profesionales expertos en su manejo. Vida media y dosis equianalgsicas altamente variables. No se recomienda como agente de primera lnea.
Oximorfona LI
5 mg cada 6 h
Efectos secundarios tpicos de los opiceos. Interacciones importantes con alimentos y toxicidad con bebidas alcohlicas. Generalmente se utiliza una vez titulada la dosis tras tratamiento con formas de LI o como una alternativa a otro opiceo de LS si es necesario realizar rotacin de opiceos. Iniciar una vez titulada la dosis con opiceo de LI, o como una alternativa a otro opiceo de LS si es necesaria la rotacin de opiceos. El efecto inicial se alcanza a las 18-24 horas. La duracin del efecto es generalmente 3 das, pero puede oscilar entre 48 horas y 96 horas. Mecanismo de accin mixto: Opiceo y inhibidor de la recaptacin de serotonina o noradrenalina. Monitorizar los efectos secundarios del efecto opiceo, incluyendo somnolencia, estreimiento y nuseas. Puede precipitar sndrome serotoninrgico si se utiliza con inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina. Los ensayos clnicos de tapentadol sugieren menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales en comparacin con otros opiceos.
Oximorfona LC
5 mg cada 12 h
Fentanilo Transdrmico
12-25 g/h cada 72 h
Tramadol
12,5-25 mg cada 4-6 h
Tapentadola
50 mg cada 4-6 h va oral (equivalente a oxicodona 10 mg cada 4-6 horas)
Frmacos Adyuvantes
Antidepresivos Tricclicos 10 mg al acostarse Riesgo importante de efectos adversos. anticolinrgicos, cardiovasculares. Rara vez toleran dosis mayores de 75-100 mg/da. Vigilar presin arterial, mareos, efectos cognitivos y memoria. Mltiples interacciones medicamentosas. Efectos adversos dosis dependientes (incrementos de presin arterial y frecuencia cardaca).
Duloxetina
20 mg diarios
Venlafaxina
37,5 mg diarios
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Tabla 7.2. Analgsicos recomendados para el dolor crnico en pacientes mayores Frmaco
Carbamazepina
Dosis Inicial
100 mg diariamente
Comentarios
Monitorizar los niveles sricos de frmaco, transaminasas, creatinina, nitrgeno ureico y electrolitos. Mltiples interacciones medicamentosas. Sedacin, ataxia, edema. Sedacin, ataxia, edema. Sedacin, ataxia, deterioro cognitivo. Uso asociado con raros casos de sndrome Stevens-Johnson.
Gabapentina Pregabalina Lamotrigina
100 mg al acostarse 50 mg al acostarse 25 mg al acostarse
Otros medicamentos
Lidocana tpica 1-3 parches para 12 horas por da
(149)
Posible erupcin o irritacin de la piel.
Modificada de AGS Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
LI: Liberacin Inmediata; LC: Liberacin continua; aAutorizado por FDA para tratamiento de dolor agudo y crnico.
sodios de dolor agudo deben preverse y evitarse utilizando opiceos en formas de libracin de accin inmediata. 2.4. Los pacientes a tratamiento con analgsicos opiceos deberan reevaluarse para la consecucin de los objetivos teraputicos y efectos adversos. 3. Analgsicos Opiceos 3.1. Todos los pacientes con dolor neuroptico son candidatos para el tratamiento con analgsicos adyuvantes. 3.2. Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina, imipramina, doxepina) deben evitarse debido a que presentan mayor riesgo de efectos adversos (efectos anticolinrgicos, cognoscitivos). 3.3. Los frmacos adyuvantes pueden utilizarse en monoterapia, aunque se consigue mayor efecto analgsico cuando se usan en combinacin con otros analgsicos y con otras estrategias no farmacolgicas.
3.4. El tratamiento debe comenzar con la dosis ms baja posible y aumentando lentamente sobre la base de la respuesta y la aparicin de efectos adversos. Hay que tener en cuenta que algunos frmacos tienen un inicio de accin tardo y los beneficios teraputicos aparecen lentamente. Por ejemplo, la efectividad de gabapentina puede necesitar de tratamientos iniciales de hasta dos a tres semanas. 4. Otros frmacos 4.1. Los corticosteroides sistmicos deberan reservarse para los pacientes con dolor asociado a trastornos inflamatorios o dolor seo metasttico. La osteoartritis no debe considerarse un trastorno inflamatorio. 4.2. Los pacientes con dolor neuroptico localizado pueden ser candidatos al tratamiento con lidocana tpica. Finalmente, y en relacin con el manejo de opiceos en el dolor crnico del paciente de edad avanzada, es de destacar el docu112
mento de consenso publicado en 2008, donde a modo de resumen se concluyen determinadas prcticas en relacin con el uso de opiceos en los distintos tipos de dolor y situaciones clnicas(150): 1. Dolor oncolgico: Todos los opiceos se consideran efectivos en el manejo del dolor oncolgico (aunque parte del dolor oncolgico no es slo o parcialmente sensible a opiceos). Tanto fentanilo como buprenorfina en parches transdrmicos son eficaces, con baja toxicidad y buena tolerancia, especialmente a bajas dosis. 2. Dolor no oncolgico: La evidencia est aumentando en relacin a la eficacia de los opiceos en el dolor no oncolgico. Aunque no se han realizado estudios especficos del uso de opiceos en personas de edad avanzada con dolor no oncolgico, se puede concluir que los opiceos han mostrado eficacia en el tratamiento de este tipo de dolor, teniendo en cuenta que es una patologa frecuente en pacientes mayores. Cuando no est claro qu tipo de opiceo a utilizar en trminos de eficacia, lo apropiado es elegir el de mayor seguridad y tolerabilidad. 3. Dolor neuroptico: El papel de los opiceos en el dolor neuroptico est cada vez ms aceptado. En relacin con sus caractersticas farmacolgicas especficas buprenorfina presenta beneficio en el alivio del dolor neuroptico. 4. Insuficiencia heptica y renal: En personas mayores y en pacientes con insuficiencia renal, todos los opiceos excepto buprenorfina, experimentan un incremento de su metabolismo y de la vida media del metabolito activo. Se recomienda excepto para buprenor-
fina- reducir las dosis, incrementar el intervalo entre dosis y monitorizar el aclaramiento de creatinina. La buprenorfina puede recomendarse como frmaco de primera lnea en el paciente de edad avanzada y en insuficiencia heptica y renal. 5. Depresin respiratoria: La depresin respiratoria es una situacin relevante en pacientes con alteraciones pulmonares o en aquellos a tratamiento con depresores del SNC con hipoventilacin y en tratamiento concomitante con opiceos. No todos los opiceos muestran el mismo efecto de depresin respiratoria. Buprenorfina es el nico que ha demostrado techo analgsico para la depresin respiratoria cuando se utiliza con otros depresores del SNC. Se recomienda la titulacin de dosis en pacientes con problemas respiratorios. 6. Inmunosupresin: No est del todo tipificada la relevancia clnica de los efectos inmunosupresores de los opiceos en las personas mayores. El efecto inmunosupresor de la mayora de los opiceos est poco descrito, pero hay algunas recomendaciones sobre que altas dosis de opiceos se relacionan con un incremento del efecto inmunosupresor. 7. Seguridad y tolerancia: Los efectos adversos son similares en todos los opiceos. Se deben utilizar aquellos que presenten elevada tolerabilidad, sobre todo a nivel del SNC y gastrointestinal. 7.2 Embarazo y lactancia Analgsicos no opiceos(151-154) Los AINE no se conocen como teratognicos en humanos. Su uso se considera generalmente
113
Tabla 7.3. Analgsicos opiceos Frmacos

Codena
Embarazo
El uso regular puede producir sndrome de abstinencia neonatal. Se debe evaluar la relacin beneficio-riesgo Contraindicada en el tercer trimestre por sndrome de abstinencia neonatal. No hay estudios bien controlados en humanos. Con el uso ilcito o prolongado se puede producir dependencia materna y sndrome de abstinencia neonatal. Slo se utilizan en ausencia de alternativas teraputicas ms seguras. El uso regular puede producir sndrome de abstinencia neonatal. Se debe evaluar la relacin beneficioriesgo. No se disponen de datos suficientes por lo que se evaluar la relacin beneficio-riesgo. Se desaconseja su utilizacin durante el primer trimestre de embarazo. Como medida de precaucin, es preferible no usar durante el segundo y tercer trimestre. La seguridad en el embarazo no ha sido establecida y por tanto no se puede recomendar su uso. No se disponen de datos suficientes por lo que se evaluar la relacin beneficio-riesgo. No recomendable en el parto porque puede producir depresin respiratoria en el neonato, que revierte con naloxona. No hay estudios. Evaluar relacin beneficio-riesgo. No se debe usar en embarazo y parto porque disminuye la contractilidad uterina y aumenta el riesgo de depresin respiratoria neonatal. No hay estudios bien controlados en humanos, por lo que no se recomienda su uso.
Lactancia
Se excreta en la leche materna, por lo que se debe tener precaucin Contraindicada Tramadol y su metabolito activo se excretan con la leche materna, por lo que no se recomienda.
Dihidrocodena Tramadol
Morfina Fentanilo
Se excreta con la leche materna en pequeas cantidades. No se han registrado efectos adversos en el lactante. Se excreta en leche materna en una proporcin leche/plasma >1. No se han registrado efectos adversos en el lactante
Meperidina (Petidina)
Buprenorfina
Uso no recomendado
Alfentanilo
Se excreta por la leche materna.
Remifentanilo Hidromorfona
No hay datos por lo que se recomienda precaucin.
No deben ser usados durante la lactancia
Oxicodona
Metadona No hay estudios. Evaluar relacin beneficio-riesgo Pentazocina
Se excreta en la leche materna, se evaluar relacin beneficio-riesgo. La lactancia en estas condiciones podra prevenir la aparicin de un sndrome de abstinencia por impregnacin opicea intrauterina en el recin nacido. No hay datos
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seguro cuando se realiza a bajas dosis, de una manera intermitente y se discontina de seis a ocho semanas antes del trmino. Los efectos potenciales que pueden ocurrir en la madre cuando se utilizan AINE cerca del trmino del embarazo, incluyen gestacin y parto prolongado por la inhibicin de la sntesis de PG, aumento de prdida de sangre en el parto y un incremento de anemia. En el feto los efectos en ese caso seran un incremento en el sangrado cutneo e intracraneal, un cierre prematuro del ductos arterioso, hipertensin pulmonar, fallo en la funcin renal y un volumen reducido de lquido amnitico. Estos efectos han sido demostrados con indometacina, naproxeno, ibuprofeno y ketoprofeno. La Academia Americana de Pediatra considera que indometacina, naproxeno e ibuprofeno son seguros en las madres en lactancia. Debido al riesgo potencial de la intoxicacin por salicilatos y los problemas de sangrado en el neonato, las madres en periodo de lactancia deberan evitar altas dosis de AAS. Bajas dosis se consideran seguras para el embarazo y los estudios han demostrado que no se incrementa la morbilidad o mortalidad de la madre o del neonato. El paracetamol ha demostrado una eficacia y seguridad aparente durante todo el embarazo a dosis teraputicas estndar. Este perfil de seguridad se ha demostrado en un reciente estudio de miles de mujeres embarazadas, sin incremento en anomalas congnitas o de otros tipos. Las particularidades de la utilizacin de opiceos en el embarazo y la lactancia se resumen en la tabla 7.3.
7.3 Neonatos y nios Tradicionalmente, el dolor en el nio se ha tratado de forma insuficiente. Esto puede deberse a ideas preconcebidas tales como la subjetividad del dolor, la inmadurez del sistema nervioso central en neonatos y que la administracin de opiceos puede producir depresin respiratoria y predisponer al nio a la adiccin. Los neonatos a menudo deben someterse a intervenciones invasivas. Sobre todo los nios que requieren cuidados intensivos, que son sometidos de forma repetitiva a procedimientos dolorosos, en la mayora de los casos sin medidas analgsicas adecuadas(155). El tratamiento insuficiente del dolor conlleva un aumento de la morbimortalidad(156). La falta de reconocimiento de la importancia de un tratamiento eficaz de dolor en el nio ha tenido como consecuencia que se hayan realizado pocos ensayos clnicos respecto a nuevos medicamentos y que se hayan desarrollado pocas tcnicas analgsicas nuevas(157). Analgsicos No opiceos Generalmente se utilizan para el tratamiento del dolor leve o moderado, o como coadyuvante de otros analgsicos como los opiceos y as poder reducir la dosis de estos ltimos. En la tabla 7.4 se recoge la dosificacin de alguno de ellos(158). Paracetamol Puede administrarse para aliviar el dolor de distintos tipos de procedimientos: ciruga menor, fondo de ojo, circuncisin, etc.(159,160). Debiendo administrarse con dos horas de anterioridad. No es eficaz para disminuir el dolor asociado a la puncin del taln. Son limitados los datos sobre su farmacocintica en recin nacidos(161-164).
115
Ibuprofeno No hay estudios suficientes sobre la efectividad y seguridad de este frmaco en el tratamiento del dolor de neonatos(165). Ketorolaco Algunos estudios presentaban a ketorolaco como una alternativa a los opiceos, obviando los efectos secundarios de estos ltimos, especialmente la depresin respiratoria(166) e incluso como reductor de los requerimientos de morfina en el postoperatorio de ciruga abdominal en nios menores de 6 meses(167), pero las ltimas notas de seguridad emitidas por las Agencias Reguladoras no autorizan su uso en nios (AEMPS, Nota Informativa 2007/02). Inhibidores selectivos COX-2 Estos frmacos son una alternativa prometedora debido al incremento en el riesgo de sangrado asociado a los AINE. Sin embargo, la experiencia en nios es todava muy limitada(168). Pocos estudios han comparado los distintos AINE, no objetivndose diferencias importantes en cuanto a la accin analgsica esperada si se emplean las dosis adecuadas. Otro tema pendiente es determinar la incidencia de efectos adversos relacionados con la utilizacin de estos frmacos. Es muy rara la aparicin de efectos adversos importantes en nios. Estn contraindicados en caso de reacciones de sensibilizacin al cido-acetil-saliclico u otros AINE. Se debe tener especial precaucin en nios con disfuncin heptica, hipovolemia, hipotensin, alteracin de la coagulacin, disfuncin renal, trombocito-
penia o existencia de sangrado activo(169). Analgsicos Opiceos Son varios los opiceos utilizados en pediatra(170,171). No hay datos suficientes para recomendar un opioide u otro. En general, no se recomienda la meperidina por la posible acumulacin de metabolitos txicos(172). En la prctica clnica se utilizan los opiceos sintticos como el fentanilo, el sufentanilo y el remifentanilo, as como la morfina. Tambin se han llevado a cabo estudios con tramadol, demostrndose su eficacia como analgsico en el postoperatorio de diversas intervenciones en el recin nacido(173). En la Tabla 7.5 estn esquematizados los distintos opiceos con sus dosificaciones(158). Es necesario destacar las diferencias farmacocinticas que se producen en la edad peditrica con respecto al adulto: mayor rapidez de accin de los frmacos, un efecto ms elevado y un grado de tolerancia menor. Estas particularidades son ms manifiestas en recin nacidos con menos de tres meses y prematuros. A partir de los tres meses las diferencias farmacocinticas son escasas. Esencialmente implica un mayor volumen de distribucin, menor cantidad de grasa corporal, una mayor proporcin de fraccin libre por menor proporcin de albmina y protenas plasmticas, una disminucin de los fenmenos de conjugacin heptica y depuracin renal, as como una barrera hematoenceflica ms permeable(174). Los neonatos expuestos a opiceos no estn exentos de experimentar efectos adversos: depresin respiratoria, sedacin, convulsiones, nuseas y vmitos, retencin urinaria, disminucin de la motilidad intesti116
Tabla 7.4. Dosificacin de los principales opiceos en pediatra Frmaco

AAS Diclofenaco Ibuprofeno Naproxeno Paracetamol
Modificada de Vidal et al.(158).
Dosis (mg/Kg)
10-15 0,5-1,5 4-10 5-10 10-15 (30-50 mg/kg/da)
Intervalo (horas)
4-6 8 6 8-12 4-6
nal, liberacin de histamina y rigidez de la pared torcica(175). El riesgo de efectos adversos se correlaciona directamente con la forma de administracin, la dosis total y la administracin concomitante de otros depresores del sistema nervioso central. Esta medicacin puede administrarse de forma aislada, mediante bolos intermitentes o infusin continua. Para evitar los efectos adversos es recomendable la administracin mediante bolos lentos o infusin continua. Los requerimientos de opiceos en neonatos son menores que en nios ms mayores(176). El tratamiento continuado con opiceos puede causar tolerancia a estos, lo que conlleva la necesidad de subir la dosis de forma escalonada y retirar estos frmacos de forma gradual para evitar un sndrome de abstinencia(177,178). 7.4 Analgesia en pacientes dependientes a opiceos El consumo previo a la ciruga de opiceos es un factor bien conocido relacionado con un incremento de la intensidad del dolor postoperatorio y con una mayor dificultad en el manejo de ste. Se produce un aumento de la percepcin del dolor, un aumento de la sensibilidad al estmulo nociceptivo y una disminucin de la respuesta teraputica a
los analgsicos, lo que se traduce en el fenmeno de hiperalgesia(179). La hiperalgesia es la expresin clnica del concepto farmacolgico de tolerancia. La explicacin la encontramos en la regulacin al alza de los sistemas nociceptivos y de transmisin del estmulo doloroso al SNC(180). En este tipo de pacientes es frecuente la aparicin de dos fenmenos que ilustran sobre el delicado equilibrio que hay que mantener a la hora del tratamiento con mrficos: uno es el desarrollo de sndrome de abstinencia asociado a una mayor experiencia dolorosa, y otro es la sobredosis de opiceo en el perioperatorio. Los pacientes consumidores cnicos de opiceos lo son por varios motivos, que agruparemos en dos: Consumidores con fines de abuso o toxicomana: La OMS(181) la define como la absorcin voluntaria, abusiva, peridica o crnica nociva para el individuo y para la sociedad de drogas o sustancias naturales o sintticas. Estas sustancias se definen como estupefacientes, productos lcitos o ilcitos que alteran el funcionamiento de cerebral, degradan la personalidad y crean una dependencia o acostumbramiento. Los toxicmanos son pacientes con un tratamiento especialmente complejo, por varios facto117
Tabla 7.5. Dosificacin de los principales analgsicos opiceos en pediatra Frmaco

Morfina Cl-
Dosis (mg/Kg)
0,3 0,1-0,5 0,01 mg/kg/h 30-150 g/kg 0,5-1 (2-4 mg/kg//da) 2-4 g/kg (carga) 1-1,5 g/kg (mant.) 0,8-1 1-1,5 0,1-0,2 (inicial) 0,05 (mantenimiento)
Va Administracin
Oral i.m. o i.v. i.v. continuo Epidural Oral i.v. bolo i.v. i.v. bolo i.m. Oral i.m. i.m i.m., i.v.
Intervalo (horas)
3-4 3-4 1 12-24 3-4 1 1-2 2-3 3-5 4-12 4-12 6-8
Codeina Fentanilo Meperidina Metadona
Tramadol Antdoto: Naloxona (1-3-5 g/kg segn casos)

Modificada de Vidal et al., 2005
(158)
1-1,5
res, entre los que estn la frecuente asociacin de varias adicciones (politoxicomana), la presencia de diversas patologas asociadas, casi siempre relacionadas con el propio abuso o como consecuencia de ste (infecciones, alteraciones de la funcin heptica, de la hemostasia, patologa psiquitrica o endocrinolgica, desnutricin, etc.). Adems, son pacientes con un alto nivel de exclusin social, lo que hace que sea difcil realizar una historia clnica satisfactoria y establecer una relacin mdico-paciente de la que podamos obtener informacin fidedigna sobre el consumo habitual, ya sea por desconfianza del paciente, por miedo a reprimendas, por temor a ser denunciado por algn acto ilcito o, en fin, por puro desconocimiento, debido a la gran variabilidad de pureza de las drogas de abuso en el mercado del trfico de estupefacientes.
Consumidores crnicos de opiceos con fines teraputicos: Es una realidad que el tratamiento del dolor crnico ha ido en aumento progresivo en los ltimos tiempos, tanto en patologa oncolgica como no oncolgica(182). En estos casos es difcil que se llegue a desarrollar una autntica toxicomana, aunque s puede existir cierto grado de adiccin (comportamiento compulsivo dirigido a la obtencin del frmaco para experimentar sus efectos psicolgicos, asegurar su suministro y con tendencia a la recada tras su supresin). No obstante, la aparicin de formulaciones de liberacin sostenida contribuye a disminuir los riesgos de dependencia del frmaco en este tipo de pacientes (179). Los enfermos a tratamiento crnico contra el dolor deberan plantear menor dificultad para titular las dosis requeridas en el perioperatorio.
118
Como ya se ha expuesto con anterioridad, el fenmeno farmacolgico ms importante que se debe tener en cuenta en los consumidores crnicos de opiceos es la tolerancia, que se define como la prdida de efecto del frmaco con el paso del tiempo para una dosis idntica, lo que provoca la necesidad de aumentar la dosis para mantener el mismo efecto. En el caso de los opiceos se da con cierta frecuencia una tolerancia diferencial, y as resulta llamativo el hecho, observado en algunos estudios, de una mayor tolerancia al efecto analgsico del opiceo y menor a la sedacin (mayores puntuaciones en la EVA y mayor sedacin postoperatoria en pacientes a tratamiento crnico con opiceos frente a los que no los haba recibido previamente a la ciruga). Esto tiene como consecuencia un estrechamiento del margen teraputico entre el efecto farmacolgico buscado y el efecto no deseado que complica considerablemente el tratamiento del dolor postoperatorio en estos pacientes(183). 7.4.1. Manejo perioperatorio de pacientes dependientes a opiceos La situacin aguda que puede desencadenar un desajuste crtico en el patrn de dosificacin de opiceos de este tipo de pacientes es la necesidad de afrontar una intervencin quirrgica. Representa un estrs adicional para un paciente con un frgil equilibrio de sus mecanismos de control del estrs (ya sea por ser un toxicmano en cualquiera de sus fases activo, en deshabituacin -, ya sea por precisar tratamiento para el dolor crnico que es, como ya se acepta, un sndrome con mltiples implicaciones a nivel psicolgico-)(179). Analgsicos no opiceos Los AINE reducen los requerimientos de opiceos sin producir depresin respiratoria ni sedacin. La ketamina tiene efecto analgsico a dosis subanestsicas y es un potente antagonista
NMDA, que est implicado en el fenmeno de sensibilizacin central relacionado con la tolerancia y la hiperalgesia(184,185). Otros adyuvantes como la clonidina no tienen un papel muy distinto al que desempean en el resto de pacientes, pero s puede ser til como agonista 2 adrenrgico para tratar un sndrome de abstinencia. Opiceos por va sistmica Es importante, alterar lo menos posible la dosis y la pauta de administracin habitual de estos pacientes, excepto con los pacientes en deshabituacin con naltrexona, que debern suspenderla 48 horas antes del procedimiento debido a lo prolongado de su efecto, ya que bloquear los efectos de los opiceos u obligar a utilizar dosis muy altas(182,186)). Se recomienda mantener la dosis habitual y la va de administracin el da de la intervencin, y mantenerla siempre que sea posible. En caso de tener que modificar la va de administracin, se tendr en cuenta el ajuste de dosis, que como regla general ser el 50% de la dosis si se pasa de la va oral a la subcutnea y el 30% si se pasa a la va IV. En cuanto a las equivalencias entre los distintos opiceos, sern tiles los datos de la tabla siguiente:
Frmaco
Morfina Hidromorfona Fentanilo Metadona Oxicodona Meperidina
Modificado de Flrez J et al
(187)
Dosis Oral (mg)

15 4 0,8 10 150
Dosis Parenteral (mg)

5 1 0,1 1 50
Si el paciente utiliza opiceos por va transdrmica en forma de parches, la recomendacin mayoritaria es la de continuar con el parche duran119
te el proceso como tratamiento de mantenimiento, teniendo en cuenta las variaciones de temperatura corporal y los cambios de flujo sanguneo cutneo, factores que alterarn la absorcin de frmaco(182). Por lo que se refiere especficamente al control del dolor postoperatorio, ya se ha dicho que estos pacientes experimentan una sensacin de dolor ms intenso, lo que se traduce en un EVA de mayor puntuacin, y tambin mayor nivel de sedacin para las dosis de opiceos requeridas. La mejor gua para la dosificacin de analgsicos es la monitorizacin clnica: frecuencia respiratoria, frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, sedacin, tamao pupilar y EVA. En caso de no conseguir un satisfactorio control del dolor a dosis altas, puede ser una buena opcin la rotacin de opiceos con afinidad para distintos receptores(182). Analgesia regional Las recomendaciones de los expertos favorecen el empleo de la analgesia regional siempre que sea posible. En el caso de optar por una tcnica neuroaxial y si se emplean opiceos (asociados o no a AL) se debe tener en cuenta la posible administracin de la dosis de mantenimiento del paciente para el ajuste de dosis. Si se realiza un bloqueo de nervios perifricos se debe mantener el tratamiento de base con el opiceo correspondiente para anticiparnos a la aparicin de dolor(182). En el ao 2005, la ASRA (American Society of Regional Anesthesia), desarroll unas recomendaciones para el tratamiento analgsico de estos pacientes, con unos fundamentos muy sencillos, en los que se intenta evitar la escalada teraputica de
opiceos para no reforzar la tolerancia y la hiperalgesia (que se pueden desencadenar con un aumento de dosis). En sntesis, se recomienda asociar una tcnica regional, con preferencia un bloqueo perifrico a uno central. Si no fuese posible y hay que recurrir a la va sistmica, se debe considerar la opcin de PCA, asociada o no a la perfusin continua de opiceo, por la estabilidad de la concentracin del frmaco. El modo PCA tambin es factible por va epidural. En caso de dolor rebelde al tratamiento, la ketamina a dosis bajas es otra opcin a valorar. 7.5. Analgesia Obsttrica Hay varias situaciones en las que durante un parto se suele necesitar un alivio especfico del dolor: a. Analgesia de un parto eutcico en una mujer sin patologa asociada b. Ejecucin de alguna maniobra obsttrica, como parto instrumentado (frceps, ventosa), alumbramiento artificial o parto quirrgico c. Analgesia-anestesia en embarazos de riesgo d. Complicaciones del periparto, como hemorragias o embolias de lquido amnitico La analgesia obsttrica propiamente dicha sera la primera situacin descrita anteriormente, y es cada vez ms demandada debido a cambios en las ideas y conductas sociales, y en el medio hospitalario ha llegado a tener un gran impacto. No obstante, debido a que la analgesia obsttrica no es una intervencin directamente teraputica y a que las destinatarias de ella son con gran
120
frecuencia mujeres jvenes y sanas, resulta fundamental poder garantizar una seguridad absoluta. 7.5.1. El dolor durante el trabajo de parto La intensidad del dolor de parto es muy variable y aumenta con carcter general con la progresin del mismo, de forma que su intensidad se hace mayor durante la fase de dilatacin y es mxima en el periodo expulsivo, debido a la distensin del perin que provoca la cabeza fetal. Se establecen dos fases bien diferenciadas en el dolor del trabajo de parto, resumidas en la tabla 7.5.1(188). La percepcin del dolor durante el parto es variable, dinmica y abarca una extensin importante de segmentos medulares, lo que hace que una buena analgesia deba tener una cobertura suficientemente amplia, adems de unos requisitos imprescindibles (189): a. Seguridad para la madre y el feto b. Alivio del dolor de forma eficaz y controlable c. No interferir en el desarrollo normal del parto 7.5.2. Tcnicas de tratamiento del dolor durante el parto 1. Analgesia neuroaxial Las tcnicas neuroaxiales constituyen a da de hoy las de eleccin para el alivio del dolor durante el trabajo de parto. Son las ms efectivas y controlables y presentan un alto nivel de seguridad. Adems, favorecen el desarrollo del parto con pocas interferencias en l, ya que mejoran la analgesia sin aumentar el bloqueo motor y tienen muy pocos efectos indeseables tanto en la madre como en el feto. Sus contraindicaciones se resumen en la Tabla 7.5.2(188).
2. Bloqueo epidural Consiste en el bloqueo sensitivo de las races nerviosas que transmiten el impulso doloroso. Mejora la perfusin tero-placentaria, optimiza la oxigenacin de la parturienta al romper el crculo hiperventilacin- hipoventilacin secundario al dolor, mejora el estado cido- base neonatal, no tiene interferencias en los tests neuroconductuales del recin nacido y no aumenta la incidencia de cesreas, incluso puede facilitar la dilatacin cervical en casos de motilidad uterina anmala o espstica. Por el contrario, s puede aumentar la duracin total del parto, aunque de forma poco significativa y, sobre todo, en condiciones ms confortables para la madre y ms favorables para el feto. Presenta la gran ventaja de poder prolongar su duracin, gracias a la insercin de un catter en el espacio epidural, o incluso reconvertirla en anestesia epidural si la situacin lo requiere (ej: cesrea) Hay varias modalidades de analgesia epidural para el trabajo de parto: 1. Inyecciones intermitentes: actualmente menos utilizada, debido al peor control del dolor, sobre todo en el expulsivo 2. Perfusin continua: proporciona una analgesia ms estable y mayor estabilidad hemodinmica 3. PCA: proporciona una analgesia equivalente a la anterior con un menor consumo de frmaco Los frmacos utilizados son los AL combinados con opiceos, en concentraciones a las que no exista bloqueo motor que impedira la deambulacin en la fase de dilatacin o la colaboracin (pujos) en el periodo expulsivo. Ejemplos de pautas de analgesia epidural para trabajo de parto(188).
121
Tabla 7.5.1. Caractersticas del dolor en el trabajo del parto Caractersticas Duracin Origen Transmisin 1 Fase: Dolor Visceral
Todo el parto Contracciones, distensin y estiramiento del cuello y segmento inferior del tero Fibras C amielnicas
2 Fase: Dolor Somtico

Desde dilatacin cervical completa hasta el final del parto Distensin del estrecho plvico inferior y perin Fibras A mielnicas
Tabla 7.5.2. Contraindicaciones de la analgesia neuroaxial Absolutas

Rechazo expreso o falta de cooperacin por parte de la paciente Falta de personal experto y medios para tratar posibles complicaciones Hipovolemia no corregida o shock de cualquier etiologa Infeccin local o sistmica Coagulopatas y alteraciones de la hemostasia Meningitis en los 12 meses previos Aumento de la PIC secundario a lesin cerebral ocupante de espacio Finalizacin muy urgente del parto por sufrimiento fetal Eclampsia
Relativas
lteraciones neurolgicas no incluidas como contraindicaciones absolutas Cardiopata evolucionada (NYHA III/IV) Deformidades de la columna vertebral Hipertensin intracraneal benigna
3. Bloqueo intradural Consiste en la inyeccin nica de una dosis de opiceos, asociados o no a AL, en el espacio intradural. Produce una analgesia efectiva, pero limitada en el tiempo, ya que es muy poco habitual la colocacin de catteres intradurales. Se reserva para partos muy avanzados, en los que se prev su finalizacin por va vaginal en poco tiempo. 4. Bloqueo combinado intradural- epidural Es una tcnica mixta que pretende aprovechar las ventajas de las dos anteriores, por un lado la rapidez de instauracin de la intradural y por otro la insercin de un catter epidural para continuar la analgesia.
La complicacin ms frecuente tras la tcnica neuroaxial es la Cefalea Postpuncin Dural (CPPD), cuya frecuencia es de 0,5 - 6%,(190,191) y se caracteriza por un cuadro de cefalea intensa cervico-occipital, frontal o frontoorbitaria, acompaada en ocasiones de nuseas o vmitos, alteraciones auditivas o visuales (resultado de dficits transitorios de los pares craneales correspondientes), y que empeora con el ortostatismo. 5. Analgesia parenteral A pesar de que la analgesia neuroaxial es la ms eficaz y segura para el trabajo de parto, hay situaciones en las que se debe buscar alternativas. Entre ellas estn el rechazo
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Frmaco
Bupivacaina (Levobupivacaina)
Dosis Inicial
(0,125%- 0,25%) 10 a 14 - 4 a 8 mL
Dosis Mantenimiento
(0,0625%- 0,125%) PC: 8 a 12 4 a 6 mL/h PCA: PC + bolus de 4- 6 mL con cierre de 15 min + 1 -2 g/mL (0,125%) PC: 6- 8 mL/h PCA: PC + bolus de 46mL con cierre de 15 min + 2-3 g/mL
El tramadol tiene una potencia similar a la meperidina y produce menor sedacin materna, menor incidencia de nuseas/vmitos y de depresin respiratoria en el recin nacido(188). El fentanilo no alivia por completo el dolor de las contracciones, aunque s aumenta significativamente la tolerancia al dolor, cuando se administra una dosis inicial de 50-150 g seguida de modo PCA con bolus sucesivos de 10-20 g con intervalo de cierre de 10 min y una dosis mxima de 300 g. Con esta pauta no hay un riesgo elevado de sedacin ni depresin respiratoria, aunque s de nuseas. El riesgo de efectos no deseados sobre el feto es menor que con la meperidina, pero no es despreciable. El ltimo opiceo introducido en el control del dolor del parto es el remifentanilo(192,193). Hay algunos estudios prometedores con este opiceo, especialmente en el aspecto de la seguridad que ofrecera con respecto al recin nacido, ya que prcticamente no atraviesa placenta, pero exige una vigilancia continua por parte del anestesilogo de la embarazada. Esto se debe a su estrecho margen teraputico y a la necesidad, por sus caractersticas farmacocinticas, de administracin en perfusin continua o en bolos frecuentes.
+ Opiceo (Fentanilo) Ropivacaina
+ 50g (1 mL) (0,2%) 8-10 mL
+ Opiceo (Fentanilo)
+ 50g (1 mL)
de la paciente, la contraindicacin de la tcnica, la necesidad de analgesia de forma urgente y puntual o el fallo de la tcnica regional. En este contexto, la opcin ms utilizada actualmente es la administracin de opiceos parenterales. Se han empleado tambin otro tipo de frmacos, como el tiopental, el propofol, la ketamina o las benzadiacepinas. La meperidina es el opiceo ms ampliamente utlizado en la analgesia de parto por va parenteral, especialmente por parte de los obstetras y las matronas por va IM. El alivio que proporciona no es completo, y tiene el inconveniente de la posible sedacin del recin nacido, ya que atraviesa la barrera placentaria. El riesgo de depresin respiratoria neonatal es mximo en las 2-3 horas siguientes a su administracin IM. Las dosis ms comnmente utilizadas son 25-50 mg IV o 50100 mg IM(188).
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133

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FORMACIN CONTINUADA

PARA FARMACUTICOS DE HOSPITAL VI

AVANCES EN EL MANEJO DE ANALGSICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Ana Surez Rodrguez

M Isabel Riobo Verdeal Jos Ramn Caeiro Rey

El dolor, trastorna y destruye la naturaleza de la persona que lo soporta Aristteles

Modelo ALICIA que responde a las

Modelo Taxonmico de la IASP

Dolor crnico maligno, asociado

Dolor crnico no-maligno, cuyo

Analgsicos no opiceos +/ Coadyuvante

Para el dolor neuroptico el analgsico

Indicaciones Teraputicas Tipo de Dolor

Edad Avanzada > 65 aos

Nios < 15 aos

Anti-Inflamatorios No Esteroidoes (AINE) Derivados del cido Acetilsaliclico (AAS)

Inflamatorio no reumtico, osteoartrsico

Precaucin Suspender al menos 2 semanas previa intervencin quirrgica Contraindicado en asmticos

Postraumtico, neoplsico, post-operatorio, reumtico, neurlgico, postparto

Indicaciones Teraputicas Tipo de Dolor

Edad Avanzada > 65 aos

Nios < 15 aos

OR, IM, R, OFT, TP

OR, IM, IV, OFT

Precaucin. Dosis mx. 60 mg/da

Precaucin No en > 80 aos S

Derivados cido Propinico

< 65 aos < 15 aos

Derivados cido Propinico

c. Niflmico Norniflumato Nabumetona

Inflamatorio Inflamatorio Agudo Articular

Articular y Muscular. Neuropata diabtica

Crema 0,025%: No en < 2 aos Apsito: No en < 12aos Crema 0,075%: No

Contraindicado en < 12 aos

Tabla 1.2. Caractersticas farmacocinticas de analgsicos no opiceos utilizados en clnica Analgsico

0,2 0,3 10 10 1,4

Ketorolaco Indometacina Sulindac Piroxicam Ibuprofeno Naproxeno c. Mefenmico

100 100 90 -85 95 --

0,73 2 2-5 3-5 1-2 1-2 2-4

99 99 90 99 90-99 > 99 > 90

-0,34-1,57 -0,14 0,14 0,16 1,06

Tabla 1.3. Analgsicos no opiceos: dosis y pautas posolgicas Frmaco Va

IM: intramuscular; IV: intravenosa; OR: Oral; R: Rectal.

Indicaciones Teraputicas Tipo de Dolor

Edad Avanzada > 65 aos

Nios < 15 aos

Dolor Leve a Moderado

S Dmx: 150 mg c/24 h

Adultos: 30 mg c/4-6 h Nios: 0,2 mg/ kg c/4-6 h

Tambin indicada como antitusgeno

Dolor Moderado a Severo

Intensidad del dolor Medicamento

Indicaciones Teraputicas Tipo de Dolor

Edad Avanzada > 65 aos

Nios < 15 aos

SC, IM, IV, PCA

Pueden precisar dosis inferiores

Espinal (ED, IT)

Preferible su administracin por regin lumbar.

Indicaciones Teraputicas Tipo de Dolor

> 65 aos < 15 aos

Tratamiento sustitutivo dependencia a opiceos

Dolor intenso de cualquier etiologa. Sndrome de abstinencia a narcticos.

Pueden requerir dosis menores