Caracterizacin de las etapas de desarrollo de succin en los bebs prematuros durante la alimentacin con bibern.

(Acta peditrica 2000) C Lau1,2,3,4, R Alagugurusamy1,3, RJ Schanler1,3,5, EO Smith1 and RJ Shulman1,2,5 Baylor College of Medicine1 ; Department of Pediatrics, Divisions of Gastroenterology & Nutrition2 /Neonatology3 ; Feeding Disorders Center4 , Childrens Nutrition Research Center5 , Houston, TX, USA

Los recin nacidos prematuros tienen dificultades en pasar de alimentacin por tubo a la alimentacin oral completa. Esto se ha atribuido a la falta de madurez de su patrn de succin y a menudo da lugar a un retraso de alta de la clnica ya que este ltimo hito se correlaciona significativamente con el alta hospitalaria. El patrn de succin de recin nacidos a trmino se caracteriza por la alternancia rtmica de succin y de expresin / compresin. Succin se define la presin intraoral negativa generada cuando el beb extrae la leche en la boca y la expresin / compresin se cree que corresponden a la introduccin en la boca o la compresin y / o extraccin de la boquilla entre la lengua y el paladar duro como la leche es expulsada en la boca (4-6). No est claro cuando es el plazo para que aparezca el patrn de succin. En un reciente estudio, hemos demostrado que los recin nacidos prematuros, con un patrn de succin inmaduro que consiste principalmente en la expresin / compresin, pueden iniciar la alimentacin correcta por el bibern, aunque no eran tan eficientes como los nios que alcanzaron a plazo el patrn de succin. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue verificar la hiptesis de que el rendimiento de la alimentacin oral de los bebs prematuros se correlaciona positivamente con la maduracin de las habilidades de la succin. Para ello, hemos seguido el desarrollo del patrn de succin de los nios, nacidos de menos de 30 semanas de gestacin, desde el momento en que se introdujeron a la alimentacin oral hasta que llegado a la alimentacin oral completa y clasificado el proceso de maduracin en cinco etapas principales de la succin. Esta escala de cinco puntos se utiliza para demostrar la relacin entre el desarrollo de la succin y el rendimiento alimentacin oral en bebs prematuros. Mtodos.

Sujetos: Setenta y dos nios (38M, 34F), nacidos entre 26 y 29 semanas de gestacin (27,5? 1,1 sem, significan? SD), con peso al nacer promedio de 1028? 173 g, y apropiado para la edad gestacional determinada por fechas materna y la ecografa prenatal, fueron reclutados de los viveros en el Hospital Infantil de Texas. Estos sujetos eran neonatos prematuros "sanos", cuya salida del hospital dependa principalmente de su capacidad para alcanzar la alimentacin completa por va oral. Los bebs con cualquiera de las siguientes condiciones fueron excluidos del estudio: hemorragia intraventricular grados III y IV, enterocolitis necrotizante, hidrocefalia, anomalas congnitas graves, y la necesidad de oxgeno persistente durante ms de un mes. Los nios fueron tratados profilcticamente con citrato de cafena hasta que demostraron el control de madurez de la respiracin, por lo general alrededor de 35 semanas de edad gestacional corregida. Los nios fueron introducidos a la alimentacin oral en 34,2? 1,7 semanas de edad gestacional corregida, cuando su frecuencia respiratoria <60/min, y no tenan episodios persistentes de desaturacin de oxgeno, apnea y bradicardia. Alimentaciones orales fueron avanzadas por recomendacin de sus mdicos tratantes en base a una ganancia adecuada de peso diario (? 15 g / kg / d) y la capacidad del nio para terminar las alimentaciones orales asignadas el da anterior. Adems, 10 nios sanos a trmino (5M, 5F,? 39,5 1,2 semanas de gestacin, 3536 568 g peso al nacer) que se introdujeron a la alimentacin oral inmediatamente despus del nacimiento fueron reclutados. Ellos fueron alimentados con bibern a voluntad y monitoreados dos a tres veces durante sus primeras 3 semanas de vida. Las madres de todos los recin nacidos expresaron la intencin de amamantar al inicio del estudio. Sin embargo, nunca se logr la lactancia materna exclusiva. Como tal, los recin nacidos se les ofreci tanto de pezn y de la bibern. No hubo evidencia de confusin del pezn en cualquiera de los lactantes. El tamao de la muestra se bas en el hecho de que 82 nios de los 110 (72 pretrmino y 10 de trmino) tenan registros completos de alimentacin por bibern. Este estudio fue aprobado por el Colegio Baylor de Medicina de la Junta de Revisin Institucional para la Investigacin en Seres Humanos. Se obtuvo el consentimiento de los padres. Evaluacin oromotora. En nuestras instalaciones, la alimentacin enteral se administra a los recin nacidos prematuros por bolo cada 3 horas o goteo continuo. La alimentacin de pezn/ bibern programadas reemplazados alimentacin enteral bolo. Los bebs en goteo continuo se ofrecieron comidas pezn / bibern 1 hora despus de la interrupcin de un goteo. As, nuestras evaluaciones de alimentacin se llevaron a cabo durante una sesin de la alimentacin oral programada cuando las madres no estaban presentes para amamantar. Los bebs se les ofreci la leche materna o frmula prematuros. Si antes de la alimentacin se proporciona a travs de una sonda orogstrica, se retira justo antes de la sesin de la alimentacin oral. La evaluacin oral-motor se llev a cabo por medio del aparato de pezn / botella descrito anteriormente. En pocas palabras, este consista en dos catteres colocados en el pezn, que permitan la grabacin simultnea del componente de la succin expresin/compresin. La boquilla utilizada fue la seleccionada por el cuidador siendo el ms adecuado para el nio en el equipo de la evaluacin. El nivel de la leche desde el depsito gradual se ajusta continuamente el nivel

de la boca del beb para permitir un flujo propio ritmo, es decir, la leche que fluye slo cuando el beb estaba chupando activamente. En la medida en que la cmara de pezn se llen de forma continua, los sujetos fueron capaces de obtener la leche de forma independientemente de si se utiliz la succin y / o expresin / componente de compresin. Basado en los primeros 5 min de la grabacin motor-oral, una puntuacin de 1 a 5 se le dio para el patrn de succin de cada nio de acuerdo con la presencia / ausencia de la succin, la ritmicidad de succin y / o expresin / compresin, la magnitud de la amplitud de succin y la duracin de las rfagas de succin. Succin hace una pausa> 1,5 seg delineado principio y al final de la rfaga de succin. Los primeros 5 min de una grabacin motor oral se utiliza porque asumimos que la fatiga es mnima al comienzo de la sesin. Para reducir el potencial de la fatiga, los lactantes no fueron manejados durante al menos 30 min antes de cada sesin. Debido a que el factor fatiga se redujo, se supone que el patrn de succin observada durante ese tiempo refleje la verdadera capacidad de succin del asunto, en lugar de su capacidad de alimentacin en general. De hecho, se prev que el nivel de resistencia de un beb va a afectar probablemente ms su rendimiento global de los primeros 5 minutos de la lactancia. Resultados de la alimentacin oral. El funcionamiento de alimentacin fue evaluado con las siguientes medidas de resultados: Transferencia global, el porcentaje volumen ocupado durante la lactancia dividido por el volumen que se han de adoptar, y la tasa de transferencia (ml / min), la velocidad a la que se tom toda la alimentacin. Volumen tomado se determin mediante la comparacin de la cantidad de leche que queda en el depsito graduado en el final de la alimentacin. La leche perdida desde el babeo se midi mediante el pesaje de un babero antes y despus de cada alimentacin,con 1 ml aproximadamente 1 g. Para los bebs de trmino completo, se calcul nica tasa de transferencia, ellos fueron alimentados a voluntad, y la transferencia en general fue siempre el 100%. Anlisis de datos. Con el fin de evaluar la fiabilidad de la utilizacin de los resultados de slo un observador en la identificacin de las cinco etapas de la escala de succin propuesta dos observadores ciegos a la edad y el nmero de tomas orales diarias de los nios, independientemente Marcados 50 de 208 (24%) trazados alimentacin oral seleccionados al azar a travs de las cinco etapas de succin. Se calcul el porcentaje de acuerdo entre los observadores. En la medida en que los bebs nacidos a las 26 semanas de gestacin son menos maduros que los nacidos a las 29 semanas, el anlisis de regresin de las medidas de resultado definidas frente a la edad gestacional se llev a cabo con el fin de determinar si la madurez juega un papel importante en el rendimiento de los nios. Sexo se analiz por anlisis de la varianza (ANOVA). Las correlaciones entre las fases de succin y edad gestacional corregida, transferencia global, tasa de transferencia, y el nmero de comidas por da oral se evalu mediante anlisis de regresin que representaron medidas repetidas de los individuos. Medidas repetidas ANOVA se utiliz para evaluar la diferencia entre las fases de succin con respecto a las medidas anteriores. LSD de Fisher Post-hoc modificado se utiliz la prueba t. La

prueba t de student se utiliz para comparar las tasas de transferencia y edad gestacional corregida entre los recin nacidos prematuros y a trmino. Resultados. Etapas de succin: La figura 1 muestra una muestra compuesta de los trazados actuales, rango correspondiente de las amplitudes (mmHg) y una descripcin de la succin y de sus componentes expresion/compresion que tipifican las cinco etapas de succin. En las etapas avanzadas, la amplitud de la expresin / de compresin no cambia, que oscila entre 0,2 y 1 mm Hg, mientras que las de succin aumenta gradualmente a lo largo de la duracin de las rfagas de succin. Fase 1 consisti en patrones de succin donde estuvo presente una succin muy poco frecuente de baja amplitud y componente expresin / compresin arrtmico. Etapa 2 incluye la expresin rtmica / compresin con la aparicin de succin arrtmico de mayor amplitud que los observados durante la etapa 1. Fase 3 comprende rtmica expresin/compresin por s sola, as como la aparicin de la alternancia an no rtmico de succin y de expresin. En las etapas 4 y 5 los bebs utilizan slo la alternancia rtmica de succin y de expresin / compresin. La amplitud y la duracin de las rfagas de succin diferencian principalmente las dos ltimas etapas. Confiabilidad de los observadores. En una escala de cinco puntos, y sobre la base de 50 evaluaciones de la alimentacin con bibern, haba una (29/50) El acuerdo exacto 58% entre los dos observadores, el 40% (20/50) Al puntuar difiere en 1 unidad, y el 2% (1/50) Cuando puntuacin difera en 2 unidades. Con el 98% de las diferencias entre los observadores (49/50) clasificados en 1 unidad, estbamos convencidos de que el uso de un solo observador era adecuado. Por lo tanto, los datos posteriores anlisis se basa en la puntuacin realizada por un nico observador que era ciego a la edad gestacional corregida de los bebs y el estado oral de lactancia. Adems, trazados de todos los recin nacidos fueron mixtos, como la de que todos los trazos de cualquier tema en particular nunca se anot secuencialmente. La edad gestacional y el sexo frente a la etapa de succin, la transferencia global, la tasa de transferencia, el nmero de la alimentacin oral por da: No hubo correlacin significativa entre ninguna de las medidas de resultados anteriores y la edad gestacional o el sexo de los bebs. Como tal, la edad gestacional y el gnero se combinaron para el anlisis posterior. Etapa de la succin frente a la edad gestacional corregida: Las que se muestran en la Figura 2, existe una correlacin positiva significativa entre la edad gestacional corregida y la etapa de succin (p <0,001). Post-hoc analiza que las etapas 3 a 5 se produjo a una edad significativamente mayor edades gestacional corregida que la etapa 1 (p <0,001). Etapa de succin y alimentacin resultados de rendimiento: Transferencia total (Fig. 3A) y la tasa de transferencia (Fig. 3B) se correlacion positivamente con la etapa de succin (p <0,001). Post-hoc anlisis mostraron Que transferencia global en las etapas 3 a 4 y la tasa de transferencia en las etapas 3 a 5 fueron significativamente mejorado sobre Aquellos en la etapa 1 (p <0:01 y p <0,001), respectivamente. Tabla 1. muestra que los nios prematuros pueden llegar a la fase 5 antes de trmino completo edad corregida (p < 0,01 ). Sin embargo,

su tasa de transferencia fue significativamente inferior a la del trmino completo de 2 y 3 wk edad postnatal (p < 0,01 y p < 0,05 , respectivamente). Etapa de la succin en funcin del nmero de la alimentacin oral por da: Hubo una correlacin significativa entre la etapa de succin y la cantidad de la alimentacin oral al da (p <0,001, Fig. 4), con diferencias significativas entre los estadios 1 y 3-5 (p <0,001). Evaluaciones oral de alimentacin fueron bien tolerados por todos los lactantes. Los episodios de desaturacin, apnea o bradicardia se auto-corregido, no requieren apoyo adicional, y no afecta a la evaluacin motora oral. Discusin. En la actualidad, los mdicos y terapeutas por igual no han sido capaces de establecerse criterios para la evaluacin de la capacidad de los bebs para alimentarse por va oral. La edad gestacional corregida de 33 a 34 ha sido utilizado como el momento ms adecuado para iniciar alimentacin oral, pero no hay evidencia de que esta es la hora a la que se puede hacer. Se trata de factores evidentes, tales como la resistencia, la coordinacin adecuada de succindeglucin-respiracin, son importantes factores determinantes del xito de los bebs en la alimentacin oral. Sin embargo, el conocimiento de la etapa de desarrollo de la succin de un beb puede ayudar a los mdicos en la iniciacin y progresin de la alimentacin por va oral. Para ello, nos caracterizamos cinco etapas principales de la succin con el fin de evaluar la relacin existente entre el desarrollo de oral de succin y alimentacin de rendimiento en los recin nacidos prematuros (26 a 29 semanas de gestacin). A nuestro entender, este es el primer desarrollo escala chupadores que se ha desarrollado en los recin nacidos prematuros. El desarrollo de la succin, de hecho, es progresiva y la cuantificacin de su maduracin es difcil. Sin embargo, la medida en el patrn de succin se compone de la alternancia rtmica de succin y de expresin / compresin, se seleccionaron los dos componentes de la succin y ritmicidad como criterio principal para evaluar las etapas de succin. La Amplitud de succin se utiliza para diferenciar las fases ms maduras 4 y 5. Por lo tanto, en una etapa temprana, el adelanto de las fases del proceso de succin consiste en la aparicin y rtmica creacin de la expresin/compresin. Esto fue seguido por la aparicin de succin y el establecimiento progresivo de la alternancia rtmica de succin y la expresin / compresin. La succin madur, su amplitud se incrementa gradualmente. Esto fue acompaado tambin con un aumento en la duracin de la succin rfagas. La falta de correlacin existente entre la edad gestacional y la etapa de succin, resultados alimentacin oral y el avance de la alimentacin oral, se sugiere que no hay en el tero maduracin de succin que ocurren entre el 26 y el 29 semanas de gestacion o el poder suficiente para detectar una diferencia en este perodo de desarrollo. La correlacin positiva entre las fases de succin y la edad gestacional corregida admite idea de succionar mejora la capacidad madura el nio. Las correlaciones entre las fases de succin y en general la transferencia y la tasa de transferencia indican que la maduracin de esta habilidad ha desempeado un papel significativo en la mejora de rendimiento de la alimentacin oral. A pesar de que los datos demuestran que el nivel de habilidades oromotoras avanza con la edad, hubo una amplia variacin en estas habilidades entre los sujetos en un momento dado edad gestacional corregida. Esto no fue debido a la madurez de los sujetos en el nacimiento como se mencion anteriormente. No est claro por qu las habilidades orales y motoras desarrolladas ms rpidamente en los nios que algunos otros,

cuando la poblacin examinada consista en recin nacidos prematuros sin condiciones clnicas que se cree que obstaculizan el desempeo oral y alimentacin. Hay consenso en la fatiga que y / o coordinacin de succin-deglucin-respiracin son dos elementos que pueden afectar al rendimiento global de la alimentacin infantil (9-12). El impacto especfico de estos dos factores se requieren estudios adicionales. Otras variaciones, como las caractersticas de comportamiento de cada sujeto (13), tambin pueden entrar en juego. Sin embargo, a pesar de esta amplia variacin, es importante sealar que las etapas definidas de succin guardan relacin directa con las medidas de rendimiento de alimentacin definidas en este estudio. Post-hoc de anlisis que demostr una diferencia significativa entre las etapas 1 y 3-5 y observ, de la etapa 3 a 5, que el componente de succin se hizo ms prominente, es decir, alternando rtmicamentela expresin / compresin y aumento en la amplitud, se presta apoyar a los informes anteriores que sugieren que el patrn de succin con la alternancia rtmica de succin y de expresin / compresin es ms eficiente que uno sin ritmicidad y / o con slo el componente de la expresin / compresin (7, 9, 14). Es importante, sin embargo, tener en cuenta que, aunque menos eficaz, el uso de la expresin / compresin sola, como se ve en las etapas 1 y 2, todava permite para la alimentacin oral con xito y segura en los recin nacidos prematuros. A diferencia de los aumentos de succin en la amplitud que se produjo a los infantes avanzados de sus habilidades alimentacin oral, la presin registrada en la expresin / compresin componente alcanzado una meseta rpidamente. Probablemente esto se debi a la limitacin del sistema de seguimiento utilizado, debido a que el umbral correspondiente a la compresin total del catter fue alcanzado muy temprano. Estamos en el proceso de modificar nuestro pezn/botella de con el fin de evitar esta limitacin, a fin de que puedan supervisar la expresin real/compresin presin generada por el beb. Es interesante el hecho de que este limitacin tcnica es comparable a la situacin que se observa en los recin nacidos prematuros. El uso de la expresin / compresin sola es de eficacia limitada. En efecto, el volumen mximo de Que la leche se pueden obtener cuando se utiliza slo la expresin / compresin de componentes, se limita a la cantidad de leche que figura entre el punto inicial de la compresin del pezn y el orificio del pezn. Como tal, aunque la leche se puede obtener cuando slo expresin/compresin se utiliza, no puede ser tan eficaz como cuando el componente de succin est presente. Con este ltimo, el flujo continuo de la leche se puede generar siempre y cuando se aplica una presin intraoral negativa. Adems, cuanto mayor es la amplitud de succin y la duracin, mayor ser el volumen y el flujo de salida de la boquilla, respectivamente. Hay que recordar, sin embargo, que el tamao del agujero del pezn determinar el caudal mximo que se puede obtener. Sin embargo, a pesar de esta amplia variacin, es importante tener en cuenta que las etapas definidas de succin estan directamente correlacionadas con las medidas de rendimiento de la alimentacin definidos en este estudio. A pesar de haber desarrollado habilidades motoras orales similares en virtud del logro de la etapa 5 succin, demostraron menores tasas de transferencia que sus contrapartes a trmino. Es probable que otros factores relacionados con maduracin entran en juego, como sugiere Pollitt et al. (16). En efecto, teniendo en cuenta los lactantes Que 30 das de edad a trmino el mismo volumen de leche ingerida ms rpido que sus homlogos 2 das de edad, los autores concluyeron Que mejorado la tasa de transferencia en los nios mayores de esa edad probablemente multifactorial. Por ejemplo, se puede aumentar la ingesta por variables que alteran tales como amplitud, frecuencia de aspiracin-expresin / compresin, la duracin de las rfagas de succin y / o la resistencia. Adems de facilitar el seguimiento de la

progresin en el desarrollo de la alimentacin oral en bebs, la actual escala ayudara tambin identifican la disfuncin motora oral (s) en los nios que Manda dificultades de alimentacin. Este estudio apoya la idea de la capacidad de succin Que no tiene por qu estar en un nivel de madurez, es decir, etapas 3 o ms, antes de los recin nacidos prematuros se introducen en la alimentacin oral. Tal vez, no menos importante, el inicio de la alimentacin oral en las etapas anteriores (por ejemplo, las etapas 1 a 2) Proporciona Potencialmente mayor oportunidad de formacin para el lactante. Alimentacin oral segura, en estas circunstancias, se puede facilitar mediante el uso de intervenciones tales como el sistema a su propio ritmo que permite al beb controlar el flujo de leche con mayor eficacia (7, 17). Como la formacin a menudo mejora la capacidad de realizar una tarea especfica, podemos especular que la mayor prctica puede mejorar la alimentacin oral las habilidades de los nios, que conducen a la progresin acelerada de la alimentacin oral. Como los beneficios de la lactancia materna y la leche de la madre son ampliamente reconocidos (18), la tcnica utilizada en el presente estudio se est adaptando para estudiar los bebs lactantes. En resumen, utilizando una escala de cinco puntos que describe el desarrollo de la succin en los bebs prematuros durante la alimentacin con bibern, se ha demostrado una correlacin significativa entre el nivel de madurez de la succin del beb y la edad gestacional corregida, alimentando el rendimiento (es decir, la transferencia total y tasa de transferir), y la progresin de la alimentacin oral. Adems, se avanza que el uso de escalas correspondientes, como la actual, puede ser til clnicamente para la identificacin y caracterizacin de las habilidades orales y motoras de los recin nacidos prematuros en cualquier momento a lo largo de su programa de alimentacin oral.