Sistemul osos

istemul osos (scheletul) este alcatuit din 206 oase, conectate intre ele prin articulatii, in majoritatea cazurilor. Rolul principal al acestuia este de a suporta greutatea corpului, de a permite mobilitatea acestuia si de a proteja organele interne. In general, sistemul osos este impartit in: - scheletul cefalic - scheletul axial (cavitate toracica, stern si coloana vertebrala) - scheletul apendicular (membrele).

Tesutul osos:
Oasele sunt alcatuite din tesut osos, acesta fiind alcatuit din matrice osoasa si osteocite, osteoblaste si osteoclaste (tipuri celulare). Tesutul osos este bogat vascularizat si are o activitate metabolica intensa. Sistemul osos este un rezervor de calciu fosfat si multi alti ioni. Exista doua tipuri de tesut osos: - tesut osos primar/ imatur: acest tip de tesut este inlocuit cu tesut osos matur, insa sunt anumite regiuni unde nu se produce schimbarea: in vecinatatea suturilor oaselor late ale craniului, la nivelul alveolelor dentare. Acesta este caracterizat de un numar scazut de elemente minerale si un numar crescut de osteocite. - tesut osos secundar (matur): este caracteristic adultului. Acesta este bogat in fibre de colagen. Tesutul osos se produce prin procesul numit osteogeneza. Aceasta se produce prin: - osificare de membrana (endoconjunctiva): prin aceasta se formeaza majoritatea oaselor late - osificare encondrala (endocartilaginoasa): prin acest tip de osificare se formeaza majoritatea oaselor lungi/scurte. Cresterea osoasa este asociata cu resorbtia partiala a tesutului deja format, in acest fel facilitandu-se mentinerea morfologiei osului in timpul cresterii. Remodelarea osoasa este mult ma intensa la copiii mici insa la adulti se desfasoara concomitent in multe regiuni ale scheletului, fiind independent de cresterea osoasa.

Componentele sistemului osos:

1. Craniul: este compus din opt oase (cutia craniana) si paisprezece (pentru fata). 2. Coloana vertebrala - reprezinta scheletul axial al trunchiului, avand o localizare posterioara si mediana - este formata din 33-34 de vertebre, dispuse metameric. Exista vertebre: cervicale (in numar de 7), toracice (12), lombare (5), sacrale (5), coccigiene (4-5). 3. Toracele - este alcatuit din stern, coaste si vertebre toracice a) sternul - este localizat in partea anterioara si mediana a toracelui. - este impartit in: manubriu sternal, corpul sternal, procesul xifoid. b) coaste

- sunt in numar de 12 perechi, care fac legatura intre coloana vertebrala si stern. - coastele sunt formate din os costal si cartilaj costal - se diferentiaza coaste adevarate (se articuleaza cu sternul prin cartilaj propriu, sunt in numar de sapte) si coaste false (dintre care primele se articuleaza cu sternul prin intermediul altor coaste iar ultimelesunt flotante, nemaiajungand la stern. 4. Pelvis - pelvisul osos (centura pelvina): forma acestuia este de trunchi de con cu diametrul transversal mai mare, ca o consecinta a ortostatismului. Rolurile pelvisului: sustinere si transmiterea greutatii trunchiului in statica si locomotia bipeda, protectia organelor pelvine, implicat in sarcina si nastere. Exista mai multe tipuri morfologice de pelvis: a) tipuri pure - tip ginecoid (este tipul clasic feminin, cu diamterul trasversal mai mare decat cel antero-posterior) - tip android (tipul clasic masculin, intalnit insa si la femei) - tip antropoid (turtit latero-lateral, cu diametrul antero-posterior mare si diametrul transversal mic, este intalnit mai adesea la femeile de rasa neagra) - tip platipeloid (turtir in sens antero-posterior, diametru transversal foarte mare, intalnit mai des la femeile de culoare alba, insa este cel mai rar intalnit tip morfologic pelvin). b) tipuri mixte 5. Oasele membrelor - superioare: humerus, radius, ulna, oasele carpiene, oasele metacarpiene, falangele. - inferioare: femur, rotula, tibie, fibula, oase tarsiene, oase metatarsiene, falange. Structura externa a oaselor: - diafiza (tesut osos compact) - epifizele (lame dense de os compact care invelesc osul spongios care contine maduva rosie) - metafizele Structura interna: - periost - os compact - os spongios - cartilaj hialin - maduva rosie - maduva galbena

Fiziologia sistemului osos - functii, rol, mecanisme

Scheletul concentreaza cea mai mare concentratie de calciu din organism, acesta realizand schimburi cu sangele, in acest fel concentratia sanguina si tisulara a calciului este foarte stabila. Acest transfer al calciului din oase in sange se realizeaza pe doua cai: una rapida si una lenta (controlata de parathormon). Oasele au rol de suport (ancorare muschi): sustin greutatea corpului, de protectie (craniul protejeaza encefalul), de formare a globulelor rosii si albe in maduva rosie si evident de depozitare a calciului, asa cum s-a descris anterior.

Patologie asociata
- fracturi osoase (produse cel mai adesea de accidentari dar uneori apar si ca urmare a unor tumori maligne) - osteopetroza (cresterea excesiva si rigidizarea oaselor, obliterandu-se astfel cavitatea medulara a oaselor, ducand la anemie si infectii frecvente) - rahitism (aparut la copiii cu carenta de calciu) - osteomalacie (carenta de calciu la adulti) - osteoporoza (resorbtia depaseste rata de formare a tesutului osos) apare cu precadere la femeile la care s-a instalat menopauza. - tumori benigne: osteoblastom, osteoclastom - tumori maligne: osteosarcom

Examinare- diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen obiectiv 2. Investigatii de laborator 3. Investigatii paraclinice: imagistice: radiografie, CT, RMN, osteodensimetrie DEXA

Coloana vertebrala
Coloana vertebrala este un tub articular osos, lung, care se intinde intre baza craniului si oasele bazinului. Este o structura rezistenta, dar in acelasi timp flexibila, care sustine capul si corpul, mentine trunchiul in pozitie dreapta, permitand in acelasi timp miscarea acestuia. Coloana vertebrala reprezinta scheletul axial al trunchiului si este localizata posterior si median. In alcatuirea acesteia intra 33-34 de vertebre, dispuse metameric. In functie de regiunea in care sunt localizate, aceste vertebre sunt: cervicale, toracice, lombare, sacrale, coccigiene. - vertebrele cervicale sunt in numar de sapte - vertebrele toracice sunt in numar de doisprezece - vertebrele lombare sunt in numar de cinci - vertebrele sacrale sunt in numar cinci - vertebrele coccigiene sunt patru-cinci Pentru a denumi vertebrele, se foloseste initiala zonei respective (c pt cervicala, t pentru toracala, l pentru lombara, s pentru sacrala) si se numeroteaza in functie de pozitia acestora pe coloana vertebrala. (L1 prima vertebra a coloanei lombare, C4 a patra vertebra cervicala).

Sistemul osos

Vertebrele
Sunt alcatuite din: corp, arc, gaura vertebrala. a) Corpul este cilindric si este localizat in partea anterioara a vertebrei. I se descriu o fata superioara si una inferioara. b) Arcul vertebrei: este localizat in partea postero-laterala a vertebrei si este alcatuit din pedicul, incizura superioara si inferioara, ambele delimitand gaura intervertebrala, proces transvers, proces articular superior si inferior, lama arcului vertebral, proces spinos. c) Gaura vertebrala: prin suprapunerea tuturor gaurilor vertebrale ia nastere canalul vertebral, in interiorul caruia se afla maduva spinarii. Gaura vertebrala este delimitata de corpul si arcul vertebral. Vertebrele prezinta anumite particularitati structurale in functie de regiunea in care se afla: 1. Vertebrele cervicale au corpul vertebral de dimensiuni reduse (cele mai reduse comparativ cu celelalte segmente vertebrale). - gaura vertebrala are forma triunghiulara - procesul articular are fete articulare plane - procesul spinos este scurt si bituberculat - procesul transvers: are la baza gauratransversala, prezinta tubercul anterior si posterior si santul nervului spinal. 2. Vertebrele toracice au corpul vertebral mai mare decat cel al vertebrelor cervicale si mai mic decat al vertebrelor lombare. - gaura vertebrala are forma cilindrica - procesul articular are fetele articulare plane - procesul spinos este lung, unic - procesul transvers prezinta fovea costalis transversalis care se articuleaza cu

tuberculul costal. 3. Vertebrele lombare au corpul vertebral cel mai voluminos, cu aspect de bob de fasole, avand concavitatea catre posterior - gaura vertebrala are forma triunghiulara - procesul articular are fetele articulare cilindrice, concave superior si convexe inferior - procesul accesor, este redus ca dimensiune, anterior de acesta se localizeaza procesul costal care este mare si reprezinta fostele coaste lombare. 4. Sacrul este format din sudarea vertebrelor sacrale I se descriu - o fata pelvina: se pot vedea corpurile vertebrale sudate si santurile dintre acestea numite linii transverse, la capatul carora sunt localizate gaurile sacrale anterioare, care reprezinta locul de iesire al ramurilor anterioare ale nervilor sacrali. - o fata dorsala la nivelul careia sunt situate creasta sacrala mediana, rezultata din sudarea proceselor spinoase, creasta sacrala intermediara rezultata din sudarea proceselor articulare, gaurile sacrale posterioare, care reprezintalocul de trecere ale ramurilor posterioare ale nervilor sacrali si creasta sacrala laterala, rezultata in urma sudarii proceselor transverse. - o baza: superior are corpul vertebrei S1 care impreuna cu corpul lui L5 formeaza promontorium. Tot la nivelul bazei sacrului este localizat si procesul articular superior al S1. - o parte laterala careia i se descrie fata articulara, tuberozitatea sacrala. - un varf care prezinta posterior hiatusul sacral si coarnele sacrului - canalul sacral reprezinta contiuarea canalului vertebral. Spre deosebire de canalul vertebral, acesta contine fillum terminale, structura in jurul careia se formeaza coada de cal de catre nervii sacrali. 5. Coccisul se formeaza prin sudarea vertebrelor coccigiene insa are dimensiuni reduse, este rudimentar. Acesta prezinta cornul coccisului care prin intermediul ligamentelor se leaga de cornul sacrului. Prima vertebra cervicala poarta denumirea de atlas si este formata din doua mase laterale unite de arcuri (anterior mai lung si posterior mai scurt) Cea de-a doua vertebra cervicala se numeste axis. Aceasta prezinta dintele axisului, fata articulara anterioara si fata articulara posterioara peste care trece ligamentul transvers al atlasului. Punctele slabe ale coloanei vertebrale sunt discurile intervertebrale, un fel de amortizoare elastice formate dintr-un nucleu pulpos si fluid. Discurile intervertebrale sunt inconjurate in intregime de un inel fibros care are ca rol limitarea dilatarii discurilor si legarea vertebrelor intre ele. Nucleul pulpos isi pierde din flexibilitate cu trecerea timpului, volumul i se diminueaza, iar discurile isi pierd pozitia normala. Fetele superioare si inferioare ale fiecarei vertebre sunt separate cu ajutorul discurilor intervetebrale, care sunt alcatuite din cartilaj si a caror functie este de a amortiza socurile si presiunile. Grosimea acestor discuri este variabila in functie de regiunea coloanei vertebrale, atingand maximul la nivelul coloanei lombare.

Vertebrele sunt legate intre ele prin ligamente (anterioare, posterioare, intervertebrale), localizate pe toata lungimea coloanei vertebrale. Coloana vertebrala nu este dreapta, aceasta prezentand curburi, ca urmare a statiunii bipede: 1. In plan sagital: - lordoza cervicala - cifoza toracica - lordoza lombara - curbura sacrococcigiana 2. In plan frontal: - scolioza toracica - curburi de compensatie cervicale si lombare cu directie opusa fata de primele. Vascularizatia arteriala: - artera vertebrala - artere intercostale posterioare - artere lombare Vascularizatia venoasa - doua sisteme venoase (anterior si posterior). Sistemul venos anterior se varsa in vene corespunzatoare arterelor iar cel posterior in plexul venos intervertebral.

Fiziologie - rol, functii, mecanisme

- Coloana vertebrala are rol in sustinerea capului, trunchiului si a membrelor superioare - protectia maduvei spinarii - situata in canalul vertebral, format prin unirea gaurilor vertebrale - transmiterea greutatii trunchiului la pelvis si membrele inferioare (de aceea dimensiunea vertebrelor creste spre inferior)

Patologii asociate coloanei vertebrale

- scolioza - hiperlordoza - cifoza - hernia de disc

Hernia de disc

Examinare- diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice: imagistice: radiografie, RMN, investigatie DEXA

Tratament
- ales in functie de patologie - chirurgical - kinetoterapie - tratament medicamentos: antiinflamatoare

Cutia toracica (coastele)

Cavitatea toracica este formata de articularea coastelor cu sternul si coloana vertebrala. Aceasta are aspect de trunchi de con, turtit antero- posterior. Costele sunt in numar de 12 perechi de arcuri. Fiecare coasta este alcatuita din os costal si cartilaj costal. Coastele sunt clasificate dupa modul de prindere de stern in: - coaste adevarate: acestea sunt primele sapte perechi de coaste si se articuleaza cu sternul prin intermediul propriului cartilaj - coaste false: ultimele cinci perechi, primele trei perechi din acestea se articuleaza cu sternul prin intermediul coastei VII, pe cand ultimele doua perechi nu se articuleaza cu sternul, numindu-se coaste flotante. Coastele au capul orientat posterior, fata convexa catre lateral si marginea care prezinta santul costal catre inferior.

Sistemul osos

Coastele sunt alcatuite din:

- capul costal, la nivelul caruia se descrie creasta capului coastei, la nivelul careia se insera ligamentul intraarticular al capului coastei. - colul coastei, la nivelul caruia exista creasta colului coastei (superior). La acest nivel se insera ligamentul radiat al capului coastei si ligamentul costotransversar. - tuberculul coastei, la nivelul caruia este fata articulara tuberculara pentru fata costala transversara de la nivelul procesului transvers. Lateral de tubercul se insera ligamentul costotransversar lateral iar superior de tubercul se insera ligamentul costotransversar superior. - corpul coastei: acestuia i se descrie o fata mediana concava, o margine superioara la nivelul careia se insera muschii intercostali, o fata laterala convexa la nivelul careia se insera muschii toracelui si este situata subcutanat si o margine inferiorara care prezinta santul coastei la nivelul caruia trec artera, vena si nervul intercostal (manunchiul vasculo-nervos intercostal) Exista anumite coaste care au caracteristici speciale, numindu-se coaste particulare: - coasta I: este cea mai mica. La nivelul fetei superioare se afla tuberculul muschiului scalen anterior iar posterior de tubercul se descrie santul arterei subclavii. Aceastei coaste ii lipsesc creasta capului si santul coastei. - coasta a II-a: prezinta la nivelul fetei laterale tuberozitatea muschiului dintata anterior si nu prezinta santul coastei. - coasta a XI-a si coasta a XII-a nu au creasta capului, nu au fata articulara pe tuberculul costal si se termina in peretele antero-lateral al abdomenului.

Toracelui i se descriu:
- apertura toracica superioara: aceasta reprezinta locul de comunicare al toracelui cu gatul. Apertura toracica superioara este delimitata anterior de incizura jugulara, posterior: corpul vertebral T1 iar lateral de marginea mediala a primei perechi de coaste. - apertura toracica inferioara este delimitata de corpul vertebrei T2 in partea posterioara. Aceasta e inchisa de diafragma. Anterior e delimitata de procesul xifoid si lateral de partea anterioara a ultimelor cinci perechi de coaste. Cartilajele coastelor VIII, IX, X si cartilajul coastei VII formeaza in partea anterioara arcul costal. Unghiul infrasternal este unghiul cu deschiderea inferioara este format de catre arcurile costale stang si drept. Cavitatea toracica contine cordul, plamanii, vasele mari si alte organe. Toracele are un diametru sagital de 18-19 cm si un diametru transversal de 24-26 cm. Diametrul vertical este variabil in functie de talia persoanei: la copil acesta are aspect de palnie rasturnata din cauza respiratiei de tip abdominal.

Patologii asociate:
- torace in butoi: apare in emfizemul pulmonar din cauza largirii spatiilor intercostale si bombarea sternului - torace in carena: in rahitism, impreuna cu matanii costale - gibzozitate: reprezinta accentuarea exagerata a cifozei toracale. - rupturi costale - costocondrita

Examinare- diagnostic
1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator pentru stabilirea patologiei primare care a determinat modificarea structurala a toracelui

Oasele mainii
Oasele mainii sunt: opt oase carpiene care sunt legate intre ele prin intermediul unor ligamente, cinci metacarpiene si paisprezece falange. Scheletul mainii este, deci alcatuit din 27 de oase impartite in trei grupe: carp, metacarp si falange.

Oasele mainii

Oasele carpiene
Sunt dispuse pe doua randuri transversale, fiecare dintre aceste randuri fiind format din patru oase:

1. Oasele primului rand

- sunt oasele situate proximal de radius si ulna. a) osul scafoid: are forma usor alungita si este cel mai frecvent afectat in momentul producerii fracturilor carpului. Explicatia este ca, in momentul producerii unei cazaturi amortizate cu palma, unda de soc este transmisa de la nivelul osului capitat la radius, prin osul scafoid. i se descrie tuberculul osului scafoid la nivelul fetei anterioare, la nivelul caruia se insera retinaculul flexorilor si muschiul scurt abductor al policelui. b) osul semilunar prezinta o fata superioara convexa, prin intermediul careia se articuleaza cu fata carpiana a radiusului si o fata inferioara concava care se articuleaza cu osul mare si osul cu carlig. c) osul cuneiform (piramidal): i se descrie o baza orientata catre superior si varful catre infero-medial. Se articuleaza superior cu capul ulnei prin intermediul discului

articular iar inferior cu osul carlig prin intermediul unei fatete articulare. d) osul pisiform este cel mai mic os dintre oasele carpiene. Nomenclatura acestuia deriva din asemanarea cu bobul de mazare (Pisum). I se descriu patru fatete: anterioara, posterioara, mediala, laterala si doi poli. Singura fateta articulara este cea posterioara, avand forma ovalara si articulandu-se cu piramidalul.

2. Oasele celui de-al doilea rand

a) osul trapez are sase fatete dintre care trei sunt articulare si trei nearticulare. I se descrie tuberculul osului trapez la nivelul fetei anterioare, la nivelul caruia isi au originea muschiul opozant al policelui, muschiul flexor scurt al policelui-capul superficial si primul muschi interosos palmar si se leaga retinaculul flexorilor. b) osul trapezoid are forma de con, mai putin regulata. Prezinta o fata anterioara nearticulara la nivelul careia isi au originea capul oblic al muschiului adductor al policelui si capul profund al muschiului scurt flexor al policelui si o fata posterioara rugoasa. I se descriu de asemenea si patru fatete artculare: superioara, laterala, mediala si inferioara. c) osul mare (capitat): este cel mai mare os dintre carpiene. I se descrie o fata superioara convexa care se articuleaza cu scafoidul si semilunarul si o fata inferoara cu trei fatete articulare. Anterior si posterior sunt fete nearticulate iar lanivelul fetei anterioare este un sant transversal, considerat a fii colul osului mare, despartind capul de corp. d) osul hamatum (osul cu carlig): are o fata anterioara nearticulata la nivelul careia prezinta carligul osului hamat, o proeminenta cu aspect de carlig. In varful acestei proeminente se prinde retinaculul flexorilor. Oasele carpiene sunt strans legate intre ele prin intermediul unor formatiuni ligamentare.

Canalul carpian
Este format dintr-un spatiu concav, format in directia ulnei din osul pisiform si osul cu carlig, iar in directia radiusului din osul scafoid si osul trapez si retinaculul flexorilor. Prin acest canal trec tendoanele muschilor flexor superficial al degetelor, muschiului flexor profund al degetelor, muschiului flexor radial al carpului si portiunea terminala a nervului median. Retincalulul flexorilor este o banda de tesut conjunctiv care se insera pe tuberculul scafoidului, pe carligul osului cu carlig si pe osul pisiform.

Oasele metacarpiene
Formeaza scheletul palmei si sunt in numar de cinci, numerotate cu cifre romane, dinspre lateral spre medial. Acestea se articuleaza superior cu cel de-al doilea rand al oaselor carpiene si inferior cu falangele proximale. Aceste oase prezinta un corp si doua extremitati: - corpul are forma de prisma triunghiulara - baza este situata proximal si prezinta pe fata superioara o fata articulara pentru randul distal al oaselor carpiene. - capul prezinta o suprafata articulara pentru falanga proximala. 1. Metacarpian I: - este cel mai scurt si cel mai gros 2. Metacarpianul II: - este cel mai lung si are un aspect bituberculat

3. Metacarpianul III: - este putin mai scurt decat metacarpianul II si prezinta superior o fata articulara pentru osul mare. - i se descrie la nivelul fetei posterioare procesul stioidian, la nivelul caruia se insera muschiul lung etensor radial al carpului 4. Metacarpianul IV: -prezinta doua fatete articulare pentru metacarpienele III si V - nu prezinta proces stiloidian, spre deosebire de metacarpianul III, cu care se aseamana. 5. Metacarpianul V: - este cel mai subtire si mic - are o singura fata articulara pentru metacarpianul IV. - este unitubercular la nivelul bazei.

Falangele
Sunt in numar de paisprezece, fiecare deget avand cate trei, cu exceptia policelui, care are doar doua. Acestea sunt falanga proximala, falanga medie si falanga distala. Falanga proximala este cea mia bine reprezentata, fiind cea ma mare si avand o baza, un corp si un cap. Baza falangei are forma piramidala si prezinta superior o fata articulara pentru articulatia cu capul metacarpianului respectiv. Corpul falangei este turtit antero-posterior si prezinta o fata anterioara si una posterioara. Fata anterioara este plana iar cea posterioara este convexa. Capul falangei prezinta o fata articulara cu aspect de trohlee, care se articuleaza cu baza falangei medii. Falanga medie se aseamana foarte mult cu falanga proximala, dar este mai mica si prezinta o creasta sagitala care separa baza. Falanga distala se aseamana cu falanga mijlocie dar corpul este mai lat superior si mai ingust inferior. Se descrie tuberozitatea falangei distale, situata distal. Aceasta este anterior rugoasa (la nivelul pulpei degetului) si neteda posterior (la nivelul patului unghial).

Mobilitatea articulatiei mainii

Este foarte importanta, realizandu-se prin miscari de flexie si extensie ale articulatiei mainii si articulatiei mainii cu antebratul. Permite, de asemenea, m, iscari laterale de inclinare spre interior a bratului si a cotului, sau miscarea cotului inspre exterior. Se descriu doua mecanisme articulare: 1. Radio-cubital - acest mecanism face legatura dintre extremitatile inferioare ale radiusului si ulnei, permitand efectuarea miscarilor de pronatie si supinatie cu articulatia radio-cubitala superioara. 2. Radio-carpian - fata superioara a celor trei oase ale primului rand de oase carpiene (scafoidul, osul semilunar si osul piramidal) se articuleaza cu extremitatile inferioare ale radiusului si ulnei, ceea ce permite efectuarea miscarilor mainii pe antebrat: flexia mainii dinspre inainte spre inapoi, precum si in lateral. Marea suplete a articulatiei mainii este datorata existentei suprafetelor de cartilaj care acopera partea inferioara a radiusului si a partii inferioare a ulnei, care se articuleaza cu oasele carpiene prin intermediul unui ligament triunghiular.

Patologii asociate oaselor mainii:

- oase carpiene supranumerare - fractura Pouteau-Colles: este cea mai frecventa fractura. Este situata la extremitatea inferioara a radiusului, ea antreneaza deplasarea in spate a fragmentului inferior al acestuia, care isi schimba brusc pozitia si patrunde in corpul osului. Toate extremitatile inferioare ale radiusului pot fi afectate: in acest caz, este vorba despre o fractura cominutiva (multipla) articulara cu fragmentarea epifizei radiusului si deplasarea majora a articulatiei radio-cubitale. Este posibil insa ca o singura parte a extremitatii inferioare sa fie fracturata: fractura cuneana. Deplasarea fracturii se poate face inspre palma sau inspre partea posterioara. - tasare osoasa: o delasare minima, fara deformare aparenta, datorita soliditatii periostului. Apare la copii. - fractura in lemn verde: fractura incompleta, este o dezlipire a epifizei. Apare mai ales la adolescenti spre sfarsitul perioadei de crestere, perioada in timpul careia cartilajul este relativ fragil. Se limiteaza rareori la articulatia mainii, afectand adesea si antebratul. - artroza - sindromul de tunel carpian - chist sinovial.

Bazinul osos normal

Bazinul osos normal. Bazinul obstetrical. Pelvisul minor Terminologie: pelvis mic sau pelvis minor, denumit si excavatie pelvina, bazin dur, bazin obstetrical sau cavitate pelvina.

Anatomia bazinului normal

Bazinul osos este un canal format din doua parti telescopate: - canalul extern dur sau canalul osos, format din: oasele iliace, sacru si coccis, unite anterior prin simfiza pubiana si posterior prin simfizele sacro-iliace. Articulatiile de tip simfizar sunt sustinute de ligamente, din acest motiv mobilitatea fiind foarte redusa. - canalul intern moale, format din: colul uterin, vagin si inelul vulvar. Din punct de vedere anatomic este greu de definit bazinul normal ca fiind bazinul ideal, acesta trebuie ca prin forma si dimensiuni sa permita trecerea capului fetal. Localizarea bazinului osos: intre coloana vertebrala si membrele inferioare, prin acestea transmitand greutatea corpului la sol. Situat sub linia terminalis este implicat direct in mecanismul nasterii. Forma bazinului este de trunchi con, orientat cu baza mare superior. Fata endopelvina a bazinului este impartita de linii nenumite in doua portiuni: 1. Marele bazin sau pelvisul fals este format de fosele iliace interne de pe fata interna a celor doua oase coxale si nu are interes obstetrical. 2. Micul bazin sau bazinul obstetrical: - forma de trunchi de con cu baza mare orientata superior. - doua fete: externa-exopelvina, interna-endopelvina. - patru pereti: anterior, posterior, laterali. Peretii sunt inegali, posterior au inaltimea de

12 cm diminuandu-se treptat, anterior ajung sa masoare 4-5 cm la nivelul simfizei pubiene, iar peretii laterali sunt convergenti in jos. Fata endopelvina a canalului dur este formata din: - posterior: fata anterioara a sacro-coccisului, concava de sus in jos. - lateral: fata interna a spinelor sciatice si corpul ischioanelor. - anterior: fata posterioara a corpurilor pubiene si simfizei pubiene, avand sub marginea superioara proeminenta numita culmenul retropubian al lui Crouzat. Canalul dur este delimitat superior si inferior de stramtoarea superioara, respectiv inferioara, intre care se gaseste escavatia pelvina. Cele 3 etaje ale micului bazin: - orificiul de intrare-stramtoarea superioara cilindrica. - excavatia cu rol esential in mecanismul de rotatie, datorita dimensiunilor superioare capului fetal. - orificiul inferior al bazinului a lui Farabeuf. Pentru a cunoaste mecanismul nasterii este necesara cunoasterea detaliilor anatomice ale stramtorilor si excavatiei.

A. Stramtoarea superioara
1. Definitie: stramtoarea superioara reprezinta portiunea de angajare a prezentatiei. 2. Delimitarea stramtorii superioare: dinspre posterior spre anterior: promontoriu, marginea anterioara a aripioarei sacrate, articulatia sacro-iliaca, linia nenumita, eminenta ileo-pectinee, creasta pectineala, marginea superioara a simfizei pubiene. Tinand cont de faptul ca elementele care delimiteaza stramtoarea superioara nu se afla toate la acelasi nivel, datorita faptului ca promontoriu si simfiza pubiana se afla situate mai sus decat planul liniilor nenumite, mai multi autori considera ca stramtoarea superioara este canalul (cu inaltimea de 1,5 cm) delimitat de planul ce trece la nivelul promontoriului si marginii superioare a simfizei pubiene si inferior prin planul liniilor nenumite, plan in care se descrie diamentrul antero-posterior adevarat. 3. Elementele anatomice ale stramtoriii superioare: a) simfiza pubiana: prezinta la nivelul fetei posterioare o proemnenta denumita: tubercului lui Crouzat. De la acest nivel pana la marginea inferioara a simfizei se gaseste o portiune de 1,3 cm. Grosimea maxima a simfizei este de 12 mm, limita de: 5-22 mm (necesar pentru calcularea diametrelor utile). Simfiza pubiana poate fi orientata normal, redresata sau mult inclinat inainte, asociindu-se cu modificari de inclinare a pelvisului. b) promontoriul (unghiul lombo-sacrat): unghiul format intre cea de-a 5-a vertebra lombara si baza sacrumului. Varful acestui unghi este orientat anterior si este cuprins intre 110-150. Poate suferi o serie de modificari situandu-se deasupra sau sub planul liniilor nenumite. 4. Diametrele si axele stramtorii superioare a) diametrele sagitale sau antero-posterioare: - diametrul promonto-suprapubian: conjugata anatomica delimitata de promontoriu si

marginea superioara a simfizei pubiene avand o lungime de 11 cm. - diametrul promonto-retropubian: diametrul util al lui Pinard, numita si conjugata vera uneste promontoriul si tuberculul retropubian a lui Crouzat, cu o lungime de 10, 5-11 cm. - diametrul promonto-subpubian: numit si conjugata diagonalis este delimitat de promontoriu si marginea inferioara a simfizei pubiene masurand 12 cm. - diametrul antero-posterior adevarat a fost descris de Caldwell si Moloy, situat in planul liniilor nenumite, plan la care stramtoarea superioara formeaza un cerc osos complet. Determinarea dimensiunilor acestui diametru nu poate fi realizata clinic, doar radiologic si are o medie de 12 cm. Acest diametru este delimitat de liniile ce prelungesc anterior si posterior liniile nenumite si ajung anterior la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, iar posterior la nivelul fetei anterioare a vertebrei sacrate S1. Aceste diametre antero-posterioare pot suferi modificari in functie de situatia celor doua extremitati ale sale. In regiunea posterioara pot aparea modificari reprezentate de sacralizare sau lomarizare completa sau incompleta, iar in portiunea anterioara pot fi modificate de gradul de inclinare a simfizei pubiene. b) diametrele transversale: - diametrul transversal maxim uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor nenumite, masurand 13-13,5 cm. Este mai apropiat de simfiza decat de promontoriu, deci este situat mai anterior. Nu este utilizat de prezentatie datorita proeminentei promontoriului. - diametrul transversal median sau util: situat la egala distanta intre simfiza si promontoriu, unind cele doua puncte de pe liniile nenumite. Imparte stramtoarea superioara in doua arcuri egale si masoara 12-12,8 cm. Arcul anterior trece prin exremitatile diametrului transvers median si simfiza pubiana si are raza de 6,5 m. Arcul posterior, aflat in spatele diametrului transvers este impartit de promontoriu in doua elipse secundare ce reprezinta ariile de angajare. Axul acestor elipse se intinde de la nivelul eminentei ileo-pectinee si articulatia sacro-iliaca reprezintand diametrele oblice. c) diametrele oblice: in numar de doua unesc eminenta ileo-pectinee cu articulatia sacro-iliaca de partea opusa. Diametrul oblic stang este denumit si diametrul oblic I si masoara 12, 5 cm, iar diametrul oblic drept, denumit si diametrul II, masoara 12 cm si este deosebit de important pentru ca este folosit in angajarea prezentatiei. Pentru a pastra simetria bazinului, intre cele doua diametre oblice nu trebuie sa existe o diferenta mai mare de 1 cm. In cazul prezentatiei oblice, sinusul sacro-cotiloidian reprezinta partea posterioara a ariei de angajare. 5. Forma stramtorii superioare: Forma este variabila in functie de limitele fiziologice, cunoscandu-se faptul ca factorii patogenici (rahitism, leziuni vertebrale, leziuni ale articulatiei coxo-femurale) actioneaza determinand modificari ale bazinului normal si in acelasi timp si a stramtorii superioare, iar aceste modificari influenteaza intr-un grad variabil prognosticul de nastere. In absenta factorilor patogeni anamnestici, bazinul ar trebui sa fie normal, iar prognosticul obstetrical sa fie bun. Totusi chiar si in aceasta situatie, bazinul poate fi inadecvat din punct de vedere obstetrical datorita formei care este mai mult sau mai

putin favorabila unei nasteri eutocice. Pentru a permite trecerea fatului la nastere, stramtoarea superioara trebuie sa aiba anumite dimensiuni dar si o anumita forma. Forma acesteia poate fi asemanata cu inima unei carti de joc, cu axul mare transversal. Jumatatea anterioara a acesteia este regulata, iar arcul posterior deformat de promontoriu cuprinde cele doua sinusuri sacro-iliace. Clasificari ale bazinelor: Clasificarea lui Von Stein: bazata pe criterii morfologice: bazin rotund, eliptic longitudinal, transversal si trunchiat. Turner a propus o clasificare a bazinelor in functie de forma in bazin dolicopelic, mesatipelic, platipelic. Thoms imbunatateste clasificarea lui Turner: - bazin dolicopelic: diametru antero-posterior mai mare decat diametrul transversal maxim. - bazin mesatipelic: diametrul antero-posterior egal cu diametrul transvers maxim. - bazin brahipelic: diametrul antero-posterior mai mare cu 1-3 cm fata de diametrul transvers maxim. - bazin platipelic: diametrul transvers maxim este mai mare cu 3 cm decat diametrul antero-posterior. Dupa forma stramtorii superioare, Caldweel si Moloy impart bazinele in: - bazin ginecoid: are forma aproximativ rotunda si corespunde bazinelor mesatipelic si brahipelic ale lui Thoms. - bazin antropoid: cu forma de elipsa si axul mare antero-posterior. - bazin platipeloid: corespunde bazinului platipelic a lui Thoms. - bazin android: are aspect triunghiular asemanator bazinului masculin. Se remarca o crestere a riscului obstetrical o data cu cresterea frecventei tipurilor inadecvate de bazin. 6. Orientarea stramtorii superioare Planul stramtorii superioare este definit prin diametrul transvers maxim si punctul cel mai proeminent de la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, atingand sacrumul la 15 mm sub promontoriu. Stramtoarea superioara este orientata in jos si spre anterior, formand cu orizontala un unghi orientat posterior de 60.

B. Escavatia si stramtoarea mijlocie

Escavatia 1. Definitie: escavatia se defineste a fi spatiul cuprins intre stramtoarea superioara si inferioara. 2. Delimitarea: superior-stramtoarea superioara, inferior-stramtoarea inferioara, posterior-un perete inalt de 12 cm, anterior-un perete de 4-5 cm, lateral-peretii laterali ai pelvisului ce scad in inaltime dinapoi inainte. In timp, escavatia participa la mecanismul nasterii. Pe sectiune, escavatia are forma regulata, cu diametrul de 12 cm, compatibila cu dimensiunile capului fetal usor flectat. Din aceasta cauza deflectarea se produce frecvent in acest spatiu. 3. Elemente anatomice ale escavatiei

Peretele posterior este format din fata anterioara a sacrumului si a coccisului, de forma concava in sens vertical dar si antero-posterior. Fata anterioara a sacrumului are raport important cu plexul sacrat, fapt care explica durerile exagerate din timpul coborarii prezentatiilor posterioare. Apasarea exercitata de prezentatia posterioara pe plexul sacrat este mai mare decat apasarea exercitata de prezentatia anterioara, fapt care explica parezele de sciatic popliteu extern mai ales atunci cand concavitatea sacrumului este mult diminuata. Peretele anterior este format din fata posterioara a simfizei pubiene si de unghiul pubisului. Inaltimea este de 3,5-5 cm iar grosimea de 1,5 cm. Orientarea simfizei este de sus in jos si dinainte inapoi si face cu verticala un unghi de 50 deschis inferior. Pe fata sa posterioara, simfiza pubiana prezinta o proeminenta denumita tuberculul lui Crouzat si reprezinta extremitatea anterioara a diametrului antero-posterior promontoretropubian. Peretii laterali sunt delimitati superior de linia nenumita iar inferior de stramtoarea inferioara, inaltimea lor scazand dinspre posterior unde ating 12 cm spre simfiza pubiana unde masoara 4-5 cm. Acesti pereti sunt formati de fata interna a coxalului, situata sub liniile nenumite, care corespunde fundului cavitatiii cotiloide, spinele sciatice si corpul ischionului. Escavatia poate fi asemanata cu un cilindru, initial rectiliniu, care se curbeaza anterior, deschizandu-se apoi la nivelul stramtorii inferioare. 4. Diametrele escavatiei La nivelul segmentului superior al excavatiei, diametrele antero-posterioare, oblice si transverse sunt aproape egale si masoara 12,5 cm. La nivelul stramtorii mijlocii se descriu diametrele sagitale, oblice si transverse. Date despre stramtoarea mijlocie: Definitie: stramtoarea mijlocie este portiunea ingustata a escavatiei situata la nivelul spinelor sciatice, neavand puncte sigure de reper. Clasic delimitarea stramtorii mijlocii este data de: marginea inferioara a simfizei pubiene, spinele sciatice, marginea inferioara a micilor ligamente sacro-sciatice si varful sacrumului, repere aflate pe planuri diferite. Stramtoarea mijlocie este delimitata de proeminenta spinelor sciatice. Planul acestei stramtori mijlocii nu este paralela cu stramtoarea superioara fiind mai putin inclinat pe orizontala. Diametrele sagitale ale stramtorii mijlocii: - subsacro-subpubian: 11-11,5 cm. - antero-posterior al lui Brindeau ajunge posterior mai sus de varful sacrumului si masoara 11,8 cm. - sagital anterior: de la simfiza pubiana la spina sciatica: 8,5-9,6 cm. - sagital posterior: de la diametrul bisciatic la varful sacrumului: 5-5,5 cm. - sagital integral: format din diametrul sagital anterior si diametrul sagital posterior si masoara 11,4 cm. - distanta lui Steer: de la varful sacrumului la planul coronal: 3-4,5 cm. Diametrele transversale ale stramtorii mijlocii: - diametrul bispinos: 10-11 cm. - diametrul bispinos luat la baza spinelor sciatice: 10,2 cm.

- diametrul transvers maxim situat inaintea diametrului bispinos: 11-12 cm. Diametrele oblice: 11-11, 5cm. 5. Planurile si axele escavatiei Escavatia are forma unui cilindroid neregulat, care este curbat anterior si taiat superior de sus in jos si dinapoi inainte, iar inferior este taiat invers. Este format prin suprapunerea mai multor segmente si deci axa escavatiei este rezultata din unirea succesiva a tuturor centrelor ariilor sau planurilor ce constituie escavatia. Aceasta axa a fot studiata de Brindeau si Budin, reprezinta axul obstetrical si este curbat ventral, fiind paralel cu cocavitatea sacro-coccigiana. 6. Forma escavatiei. Tipurile morfologice de bazin Clasificarea dupa Caldwell si Molloy: - bazin ginecoid sau mezatipelic. - bazin android sau brahipelic. - bazin antropoi sau dolicopelic. - bazinul platipeloid sau platipelic. - tipuri mixte de bazin.

C. Stramtoarea inferioara
1. Definitie: stramtoarea inferioara este orificiul inferior de iesire din bazinul osos sau orificiul de degajare a fatului. 2. Delimitarea: anterior-marginea inferioara a simfizei pubiene, posterior- varful coccisului, lateral-marginea inferioara a marilor ligamente sacro-sciatice si a ramurilor ischio-pubiene. Reperele ce o delimiteaza nu sunt situate in acelasi plan, deci delimiteaza de fapt un canal. 3. Diametrele stramtorii inferioare a) diametrele sagitale: - diametrul cocci-subpubian: de la marginea inferioara a simfizei pubiene pana la nivelul varfului coccisului, masoara 9,5 cm si poate ajunge la 12,5 cm dupa retropulsia coccisului. - diametrul sagital posterior uneste linia intertuberozitara cu varful sacrumului si masoara 8,5 cm. Atunci cand unghiul subpubian este inchis, importanta diametrului sagital posterior creste, pentru ca prezentatia sa poate fi impinsa indarat de convergenta ramurilor ischiopubiene. - diametrul sagital anterior: uneste marginea inferioara a simfizei pubiene cu linia intertuberozitara. - diametrul adevarat al stramtorii inferioare este propus de Morris si Thoms si arata extremitatea anterioara adevarata sau utilizabila a stramtorii, tinand seama de faptul ca angulatia subpubiana impiedica capul fetal sa ajunga la extremitatea anterioara a acesteia si astfel o parte din diametrul subcocci-subpubian ramane neutilizabil. Acest diametru se intinde de la nivelul varfului sacrumului si pana la o linie transversa situata intre ramurile ischiopubiene, linie care nu poate fi depasita de capul fetal ca urmare a convergentei ramurilor schiopubiene catre simfiza.

b) diametrele transverse: - diametrul biischiatic sau intertuberozitar masoara 11-12,5 cm si este foarte dificil de determinat cu exactitate deoarece punctele de reper nu sunt precise si pentru ca intervine eroarea indusa de partile moi. - diametrul interpubic sau biischiatic anterior uneste punctele cele mai indepartate de pe concavitatea ramurilor ischiopubiene. c) diametrele oblice masoara 11-12 cm. 4. Planul si axa stramtorii inferioare Orientarea stramtorii inferioare: planul cocci-subpubian face cu orizotala un unghi de 10 deschis spre posterior. Axul acestui plan trece pe la nivelul promontoriului, iar in jos pe la nivelul anusului. 5. Forma stramtorii inferioare Forma stramtorii inferioare este romboidala cu axul mare transversal si variatii individuale legate in special de marimea ogivei pubiene. Totusi, Morris considera ca nu are asa mare importanta forma ogivei pubiene daca diametrul subsacro-subpubian este mai mare de 11,5 cm.

D. Inclinatia pelvisului
In ortostatism, pelvisul este inclinat spre posterior si inferior fata de coloana vertebrala cu care face un unghi de 60. Valoarea acestui unghi de inclinatie este data de planul stramtorii superioare dusa la nivelul simfizei pubiene. Promontoriu este unghiul format intre ultima vertebra lombara si baza sacrumului si are valoarea de 107-110. In acelasi plan frontal se gaseste spina iliaca antero-superioara si simfiza pubiana, a carei suprafata endopelvina priveste posterior si superior, pe cand fata anterioara a sacrumului este orientata spre anterior si inferior. In decubit dorsal, bazinul este situat anterior fata de coloana vertebrala, formand 45. Valoarea acestui unghi este data de planul stramtorii superioare si axa stramtorii inferioare ce intalneste promontoriul si planul stramtorii superioare. Planul stramtorii inferioare care va fi dus prin varful coccisului in ortostatism, va forma cu orizontala dusa de la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene un unghi de 10-11. In decubit dorsal acest unghi se va anula. Fata de aceste valori normale ale inclinatiilor bazinului normal, mai pot fi intalnite anumite cazuri de bazin retroversat sau anteversat, in functie de cum este impins planul stramtorii superioare inainte sau inapoi de la nivelul promontoriului.

Explorarea bazinului
A. Explorarea clinica
Explorarea clinica va fi efectuata in acelasi timp cu examinarea coloanei vertebrale si a soldului, deoarece aceste trei segmente se pot influenta reciproc. A. 1. Interogatoriu: se va cauta antecedentele medicale si chirurgicale. Importante sunt: numarul de nasteri, modalitatea nasterii, prezentatia, greutatea fetilor, interventiile obstetricale.

A. 2. Inspectia: va fi efectuata din fata si din profil. Prognosticul poate fi evaluat si in functie de talie, mai ales in cazul gravidelor cu talia sub 1,50 m. Se va inspecta si anomaliile coloanei vertebrale, anaomaliile soldurilor, iar la final se va inspecta mersul gravidei pentru a observa eventualele anomalii (scurtarea membrelor, schiopatarea). A. 3. Palparea: permite aprecierea tonusului muscular, rapoartele dintre diferitele puncte osoase, locul durerilor provocate, prezenta impastarii sau fluctuentei si temperatura cutanata, apoi se va verifica forma si simetria bazinului. Se identifica mai intai principalele repere osoase: - anterior, la nivelul liniei mediane se palpeaza simfiza pubiana, creasta pubisului, lateral de acesta, tuberculul sau spina pubisului. Inferior de simfiza pubiana se palpeaza arcul pubian ce se continua cu ramura descendenta a pubisului. - superior de pliul inghinal se palpeaza cu usurinta spina iliaca antero-superioara inclinata in jos, formand cu orizontala un unghi de 15, unghi care creste in caz de bazin mare si scade in bazin mic. Pe fata posterioara a bazinului se palpeaza creasta sacrata, tuberozitatile ischiatice, ramul inferior al ischionului. - lateral si posterior se palpeaza crestele iliace, marele trohanter, spinele iliace postero-superioare, varful apofizei spinoase a vertebrei lombare L5, varful plicii interfesiere corespunzatoare varfului sacrumului si tuberozitatea ischiatica. Simetria bazinului: Se va efectua prin verificarea paralelismului planurilor bazinului, efectuat cu bolnava in ortostatism, examenul efectuandu-se din fata si profil. Examinarea din fata: se unesc cele doua spine iliace antero-superioare si crestele iliace prin linii transversale, care in mod normal sunt dispuse simetric si paralele cu planul solului. Verificarea acestor puncte se face mai usor cu aparatul Lance sau Schultess. Aparatul Lance este format din doua tije gradate, una verticala, iar cealalta orizontala, care o culiseaza pe prima. Prin aplicarea acestui aparat pe bolnava in ortostatism, se poate verifica astfel simetria crestelor iliace si a spinelor iliace antero-superioare. Aparatul Schultess este un compas cu bratele mobile, iar la mijloc are pendul cu o sageata, aceasta indicand pe un cadran gradat marimea inclinarii bazinului. Examinarea din profil: se verifica regula celor trei planuri ale lui Piollet. Se vor duce trei planuri orizontale prin spina iliaca antero-posterioara, spina iliaca posterosuperioara si ombilic. In mod normal aceste planuri sunt echidistante. Forma bazinului: Se va examina prin delimitarea a doua figuri geometrice de mare importanta: Paralelogramul lui Neugeauer-Ribemont: se delimiteaza prin doua linii orizontale, una superioara prin partea cea mai inalta a crestei iliace si alta inferioara prin varful trohanterelor, unindu-se apoi extremitatile acestora. Acest paraelogram este vizibil modificat in spondiolistezis si in luxatia bilaterala congenitala de sold. Rombul lui Michaelis va fi delimitat prin patru puncte: superior-apofiza spinoasa a vertebrei lombara L5, inferior-varful sacrumului, lateral dreapta si stanga-spinele iliace postero-superioare. Acest romb are o importanta dosebita la femei, pe cand la barbati este lipsit de importanta. Diagonala verticala a acestui romb este in mod

normal de 11-12 cm, iar diagonala orizontala este de 10 cm si imparte diagonala verticala in doua segmente: unul superior de 5 cm corespunzator proiectiei tegumentare a sacrumului, diminuarea acestuia arata gradul e inclinare anterioara a sacrumului si unul inferior de 7 cm. Cele doua segmente ale diagonalei orizontale sunt sensibil egale ca si ariile tringhiurilor laterale corespunzatoare. Acest romb poate fi modificat in bazinele asimetrice, leziuni ale coloanei vertebrale sau ale soldului: - in scolioza: romb asimetric cu triunghiul lateral de partea convexitatii mai mic. - in lordoza: triunghiul superior devine obtuz datorita coborarii apofizei spinoase a vertebrei lombare L5. - in spondilolistezis: triunghiul superior se inverseaza. - in osteoartrita tuberculoasa de sold sau sacroiliaca, triunghiul lateral de partea bolnava se ingusteaza. - in luxatia congenitala de sold: acest romb este inclinat lateral cu triunghiul lateral de partea respectiva micsorat. - in luxatia bilaterala de sold inaltimea triunghiului superior este foarte mica. A. 4. Pelvimetria externa: va fi efectuata cu ajutorul compasului Baudloque si cu banda metrica. Totusi aceste masuratori nu pot evalua exact dimensiunile stramtorii superioare sau a escavatiei, doar in caz de distocie severa. Se apreciaza: - diametrul antero-posterior extern: intre apofiza lombara L5 si marginea superioara a simfizei pubiene: masoara 20 cm. - diametrul bispinos: intre spinele iliace antero-superioare: 24 cm. - diametrul bicret: situat intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace: masoara 28 cm. - diametrul bitrohanterian: situat intre fetele externe ale celor doi trohanteri: drept si stang si masoara: 32 cm. - diametrul biischiatic: intre fetele interne ale celor doua ischioane: 11 cm. Acest diametru a lui Tarnier se masoara la gravida in pozitie ginecologica, masurand distanta dintre cele doua tuberozitati ischiatice. Distanta dintre cele doua pliuri inghinale masora diametrul prepubian la marginea superioara a simfizei pubiene si este de 12 cm. Acest diametrul constituie baza triunghiului prepubian a lui Trillat, triunghi isoscel in mod normal. Acest diametrul prepubian masoara indirect diametrul transvers al stramtorii superioare. Pentru a aprecia forma si gradul de inclinare a sacrumului se evalueaza rombul lui Michaelis, delimitat de apofiza spinoasa a vertebrei lombare L5, marginea superioara a pliului interfesier si doua fosete laterale corespunzatoare spinelor iliace posterosuperioare. Acest romb in situatii normale este simetric, cu diagonala mare de 11 cm, iar cea mica de 10 cm. Daca triunghiul superior isi reduce inaltimea sub 4, 5 bazinul este fie turtit transversal, fie stramtat, iar daca este asimetric, desemneaza un bazin asimetric. A. 5. Pelvimetrie interna Acest examen intern va fi efectuat sistematic in cursul examinarilor prenatale, important a se realiza in ultimul trimestru de sarcina, atunci cand partile moi devin mai suple datorita imbibitiei gravidice, permitand astfel o buna apreciere. Se va efectua prin tuseu vaginal la gravida in pozitia ginecologica si se vor obtine informatii despre: promontoriu, diametrele antero-posterioare ale bazinului, diametrul

promonto-subpubian, diametrele transverse, curbura arcului anterior, precum si dispozitia sacrumului. La primipare, in primele doua trimestre de sarcina se efectueaza mai greu, dar spre sfarsitul trimestrului trei de gestatie se practica in conditii bune. 1. Evaluarea promontoriului Obstetricianul se va pozitiona cu cotul pe planul patului, iar prin tuseu vaginal, va dirija cele doua degete inspre stramtoarea superioara cautand sa atinga promontoriu, evitand confuzia cu fata anterioara a sacrumului. Se va repera pana la ce nivel a patruns indexul in vagin, iar dupa extragerea degetelor se va masura distanta de la acest nivel la varful mediusului, afland in acest mod lungimea diametrului promonto- subpubian de 12 cm. Scazand din aceasta valoare grosimea simfizei pubiene, adica 1,5 cm, se va obtine marimea diametrului util a lui Pinard (promonto-retropubian) de 10,5 cm. Promontoriul nu este abordabil in bazinele aplatizate. Cand acesta este abordabil se palpeaza pe linia median sub forma unei proeminente transverse de forma variabila: ascutit deasupra escavatie, fie putin proeminent, dificil de deosebit de proeminentele vertebrelor sacrate. Este necesar a se deosebi falsul promontoriu de adevaratul promontoriu. In cazul adevaratului promontoriu, sub acesta, de fiecare parte, se palpeaza aripioarele sacrumului ce se continua lateral cu liniile nenumite si cu conturul stramtorii superioare. In cazul falselor promontorii, lateral de acesta se gasesc gaurile sacrate anterioare la nivelul carora presiunea digitala este dureroasa, deoarece de la acest nivel ies din canalul sacrat ramurile anterioare ale nervilor sacrati. 2. Evaluarea diametrului promonto-retropubian minim Masurarea diametrului promonto-subpubian descris anterior este important pentru ca ajuta la determinarea diametrului promonto-retropubian minim denumit si util sau adevarat. Determinarea se realizeaza prin scaderea din diametrul promoto-subpubian a 1,5 cm corespunzatori culmenului retropubian. In cazul in care bazinul este viciat din punct de vedere al formei sau inclinatiei sale, atunci valoarea coeficientului de reductie variaza in functie de: - inaltimea promontoriului: daca este foarte ridicat, coeficientul de reductie este de 22,5; daca este normal, coeficientul de reductie este 1,5; iar daca este coborat, coeficientul de reductie este 1 cm sau chiar mai putin. - inaltimea simfizei pubiene: daca simfiza este inalta, diametrul promonto-subpubian creste, iar conjugatul adevarat ramane fix; cand inclinarea excesiva a axei simfizei se apropie de orizontala, cele doua diametre: adevarat si conjugat diagonal, tind sa fie egale. - grosimea simfizei pubiene: va fi apreciata aproximativ cu ajutorul indexului, intors in croset. 3. Aprecierea formei si curburii stramtorii superioare-aprecierea diametrelor transverse Pentru masurarea diametrelor transverse nu exista procedee directe, in acest scop se folosesc procedee indirecte prin aprecierea arcului anterior, necesitand abilitate si experienta. Fiecare din jumatatile bazinului va fi explorata de mana corespunzatoare: astfel jumatatea stanga va fi explorata de mana stanga, iar jumatatea dreapta de catre mana dreapta. Pentru explorarea arcului anterior, cu indexul si medisul se patrunde in caile genitale, se parcurge fata posterioara a simfizei pubiene, apreciindu-se bureletul posterior si se

determina aproximativ inaltimea si inclinatia acesteia. Apoi se aluneca usor pe rebordul superior al escavatiei, explorand creasta pectineala, emineta ileopectinee, linia nenumita careia i se va aprecia inclinatia. Pentru evaluarea razei de curbura a arcului anterior este necesara o mare abilitate. Astfel, in bazinul normal degetele examinatoare vor gasi la dreapta si la stanga simfizei o suprafata plana de aproximativ 3-4 cm. Variatii de forma ale arcului anterior, datorate viciatiilor pelvine: - bazinele trasversale sunt in general ingustate, iar degetele ce parcurg linia nenumita nu simt suprafata plana din urma simfizei pubiene, directia liniilor schimbandu-se brusc. - bazinele aplatizate: arcul anterior are curbura marita, apare rectiliniu pe o lungime mai mare de cativa centimetri. - bazinele asimerice: liniile nenumite trebuie explorate de fiecare parte prin tuseu vaginal, fiind urmarit mai bine pe o distanta mai mare de partea sanatoasa. O examinare mai usoara este favorizata si de asimetria vulvei atrasa de partea sanatoasa. Posterior, inegalitatea din punct de vedere al largimii si a profunzimii sinusurilor sacro-iliace, constituie unul din elementele esentiale de diagnostic. - in numeroaele viciatii pelvine, arcul anterior prezinta o conformatie vicioasa si neregulata. 4. Aprecierea escavatiei pelvine Peretii laterali sunt usor de explorat. Se va urmari gradul de convergenta spre inferior, posibilitatea existentei unei proeminnte a endocotilului in aria escavatiei si marimea scobiturilor sciatice. Se poate spune ca scobiturile sunt mari cand se poate introduce in spatiu dintre spiinele sciatice si sacrum, trei degete, iar cand se pot introduce doar 2 degete exploratoare se poate spune ca sunt ingustate. Distanta dintre cele doua spine sciatice nu poate fi apreciata prin tuseu dar poate fi apreciata gradul de proeminenta in aria escavatiei, precum si inclinarea lor. Peretele posterior este constituit din fata anterioara a sacrumului si in mod normal acesta descrie o curba cu concavitatea spre anterior. Pentru explorarea curburii verticale a sacrumului, degetele exploratoare vor fi dirijate dinspre superior spre inferior. 5. Aprecierea stramtorii inferioare Explorarea interna a bazinului se finalizeaza cu aprecierea stramtorii inferioare, caz in care se masoara: - diametrul subsacro-subpubian: prin depistarea varfului sacrumului, apoi se procedeaza in acelasi mod ca la determinarea diametrului promonto-retropubian. - diametrul cocci-subpubian: se va proceda in acelasi mod, doar ca reperul va fi varful coccigelui. Totusi, marimea obtinuta nu prezinta nici-o valoare datorita faptului ca in timpul expulziei fatului, coccisul este mobil. - se va verifica gradul de deschidere al unghiului subpubian, unghi divergent posterior, format de cele doua ramuri ischiopubiene care in mod normal masoara 8090. Un arc inchis sugereaza ca poate fi o distocie, fapt care impune o examinare mult mai amanuntita a bazinului. - determinarea diametrului biischiatic cuprins intre cele doua tuberozitati ischiatice se face cu ajutorul bandei metrice: iar la valoarea obtinuta se adauga 1,5 cm corespunzatori grosimii partilor moi, incercandu-se astfel deducerea diametrului real biischiatic.

In concluzie, pelvimetria interna are in final o valoare relativa pentru aprecierea marimii diferitelor diametre ale bazinului si Magnin si Pallisier considera ca pelvimetria interna, la fel ca si cea externa este o modalitate de depistare a anomaliilor, iar pentru acuratete in diagnostic vor fi intotdeauna precizate radiologic.

B. Explorarea radiologica a bazinului

Indicatiile radiopelvimetriei, rezulta in principal in situatiile in care examenul clinic este imprecis, nepermitand decat evaluare apropiata a diferitelor diametre. In special se va evalua diametrele oblice si transversale pentru care nu exista mijloace adecvate directe de evaluare a acestora. Indicatiile radiopelvimetriei la primipare Anumiti autori considera ca examenul radiologic trebuie efectuat la fiecare primipara. Acesta era efectuat sub forma uni cliseu clasic unic care permitea depistarea distociilor osoase. Totusi existau pericole in urma acestui cliseu unic, la copii iradiati in uter, leucemiile si tumorile maligne erau mai frecvente mai ales daca acest examen radiologic era efectuat inainte de luna a 8-a. Din aceste considerente, indicatiile radiopelvimetriei au fost selectionate si efectuate in urmatoarele situatii particulare: a) In cazul unei suspiciuni de disproportie mecanica intre prezentatie si stramtoarea superioara, astfel: - mobilitatea anormala a uterului gravid, care in timpul examinarii clinice ruleaza la dreapta sau la stanga cu mare usurinta ca si cum ar exista un echilibru instabil cu planul sagital al corpului. - in cazul existentei unei jene de acomodare fetala la nivelul stramtorii superioare, manifestata prin prezentatie pelvina sau transversa, de trei ori mai frecvente decat in bazinele normale. - in cazul prezentatiei craniene, dar cu o mobilitate anormala a extremitatii cefalice fetale la sfarsitul sarcinii si prin debordarea acestuia deasupra pelvisului, semn de importanta capitala la primipare. Palparea abdominala combinata cu tuseul vaginal, propuse de Muller si pusa in valoare de Pinard, pot aprecia debordarea extremitatii cefalice a fatului deasupra simfizei. b) In cazul in care examinarea clinica descrie o ingustare pelvina, radiopelvimetria este destinata sa precizeze ingustarea la nivelul escavatiei, atunci cand masurarea diametrului biischiatic arata o ingustare a stramtorii inferioare. c) Oridecate ori este necesar a se verifica capacitatea pelvina in caz de prezentatie pelvina. Indicatiile radiopelvimetriei la multipare a) Antecedente a uneia sau a mai multor nasteri doistocice fie dinamica fie functionala. Indicatia de examen radiologic fiind impedioasa mai ales daca fatul a suferit un traumatism. Riscul unui nou traumatism este net superior fata de riscul de radiatie ionizanta, iar radiopelvimetria permite evitarea practicarii unor cezariene abuzive, atunci cand in mod abuziv este incriminat bazinul. b) Indicatia de radiopelvimetrie est necesara in cazul in care bazinul a suferit anumite traumatisme, mai ales in urma unor fracturi, pentru inventarierea leziunilor. c) Pentru verficarea bazinului daca dupa una sau doua nasteri fara dificultate, cu feti

mici, in momentul in care la examenul clinic se suspicioneaza o viciatie pelvina, care in caz de feti mai mari ar putea fi cauza de distocie. Momentul efectuarii examenului radiologic Se practica, de regula la inceputul lunii a 9-a pentru ca diminua riscul iradierii fetale, oferind informatii numeroase in ceea ce priveste bazinul dar si fatul, permitand in special o apreciere a confruntarii cefalo-pelvine. Se poate practica si in timpul nasterii, atunci cand la o gravida insuficient examinata anterior, prezentatia ramane sus chiar dupa ruperea membranelor, ori perioada travaliului se prelungeste anormal de mult. In afara nasterii in doua situatii: - dupa o nastere distocica. - pentru evaluarea consecintelor obstetricale in cazul fracturilor de bazin sau traumatisme ale acestuia. Informatiile furnizate de radiopelvimetrie Pelvisul viciat nu prezinta simptome, ori simptomatolgia este discreta si de aceea in zilele noastre este dificil de recunoscut. Un studiu privind adaptarea prezentatiei la nivelul stramtorii superioare permite depistarea ingustarii marcate a acesteia, pe cand o anomalie la nivelul escavatiei va fi imposibil de depistat. Examenul clinic nu poate fi luat in considerare in masurarea diametrului stramtorii superioare, mai ales in masurarea diametrelor transverse. In aceste situatii de incertitudine se face proba de nastere utila in absenta radiopelvimetriei. Scopul examenului radiologic este de a corecta deformarile bazinului redate de o radiografie ordinara, in vederea obtinerii precise a unor diametre ale bazinului. Deci, radiopelvmetria vine in ajutorul examenului clinic, dar aduce si informatii noi, suplimentare, necesare in precizarea unui diagnostic cat mai corect. Tehnicile de masurare radioogica: comparatiasau reconstituirea ie geometrica, fie optica prin proiectia ortogonala. Cel mai simplu procedeu este utilizarea indicatorilor gradati sub forma de rigle sau grile, indicatori radiografiati, fie in acelasi timp cu bazinul, fie secundar, prin supraexpunere. Acesti indicatori constituie etalonul de masurare. Radiografia de fata: Se va efectua la bolnava in decubit dorsal cu coapsele flectate, in timp ce fascicolul de raze este proiectat perpendicular pe planul frontal la doua laturi de degete superior de simfiza pubiana. Aduce informatii privind stamtoarea superioara, marimea arcului anterior, gradul acestuia de curbura, profunzimea sinusurilor sacro-iliace, marimea diametrelor transversale si oblice a stramtorii superioare. Datorita nepozitionarii corecte a promontorilui, are dezavantajul ca nu ofera informatii precise privind diametrele antero-posterioare. Nu permite nici evaluarea stramtorii mijlocii si nici a diametrelor dintre cele doua spine sciatice. Radiografia de profil: Se realizeaza pe articulatia soldului pentru a pune in evidenta marginea anterioara si posterioara a cotilului. Ofera informatii precise despre anumite etaje ale bazinului: - stramtoarea superioara: datorita pozitionarii corecte a promontoriului permite o

diferentiere exacta a promontoriului adevarat de cele false, stabileste astfel inatimea promontoriului fata de simfiza pubiana, gradul de inclinare a stramtorii superioare, marimea diametrelor antero-posterioare ale stramtorii si aprecieaza gradul unghiului sacro-vertebral, precum si rapoartele feto-materne. - stramtoarea mijlocie: precizeaza inaltimea escavatiei, forma acesteia, diferentieaza falsele promontorii, evalueaza curbura sacrumului, coada si sageata sacrata. - stramtoare inferioara: pozitioneaza coccigele, angulatia acestuia, simfiza pubiana, inclinatia sa, diametrele antero-posterioare. In ciuda tuturor rolurilor importante in evaluarea capacitatii anumitor bazine asimetrice, radiopelvimetria este indicata cu prudenta datorita efectelor secundare. Pelvimetria prin tomografia computerizata sau RMN sunt metode imagistice alternative, utile dar scumpe. Aceste metode au avantaje multiple fata de radiopelvimetria cu raze X, insa numai daca se asociaza cu date referitoare la dimensiunile mobilului fetal obtinute pin examen ecografic.

Oasele craniului
Craniul este alctuit din opt oase reprezentate de: - frontal, etmoid, sfenoid, occipital ce sunt oase impare localizate pe linia median i - oasele parietal i temporal, ce sunt oase pereche localizate de o parte i de alta a liniei mediene. Aceste oase sunt mbinate prin intermediul suturilor i delimiteaz cavitatea cranian ce adpostete encefalul, meningele i spaiile lichidiene.

1. Osul frontal
Osul frontal este un os impar, lat, pneumatizat, localizat la nivelul liniei mediene. Se articuleaz: - n poriunea postero-superioar cu oasele parietale; - n poriunea postero-inferioar cu sfenoidul; - n poriunea inferioar cu osul nazal, zigomatic, lacrimal i maxilar. Osul frontal prezint dou poriuni: scoama (situat vertical) i partea orbitonazal (situat orizontal). Scoama osului frontal alctuiete fruntea i prezint: dou fee (una extern i una intern) i dou margini (una parietosfenoidal i una orbitonazal). Faa extern este acoperit de burta frontal a muchiului occipitofrontal i prezint: - Pe linia median, sutura metopic (reprezint locul unde au fuzionat cele dou poriuni ale scoamei); - Glabela; - Tuberozitatea frontal; - Linia temporal, situat lateral, continu marginea posterioar a procesului zigomatic, dup care se bifurc ntr-un ram superior (aici se inser fascia muchiului temporal) i un ram inferior (aici se inser fasciculele anterioare ale muchiului temporal); - Faa temporal intr n alctuirea planeului fosei temporale, iar la nivelul ei se inser fasciculele anterioare ale muchiului temporal; - Arcul superciliar.

Faa intern este concav i prezint: - Foramen caecum; - Crista frontalis la nivelul creia se inser falx cerebri; - anul sinusului sagital superior ce ncepe de la nivelul extremitii craniale a crestei frontale; La nivelul marginilor acestui an se inser falx cerebri, iar la nivelul anului se gsesc foramine ce aparin venelor comunicante diploice. - Foveole granulare ce apar datorit corpusculilor lui Pacchioni, localizate de o parte i de alta a sinusului sagital superior; - Depresiuni ale girusurilor polului frontal al emisferelor cerebrale; - anuri arteriale determinate de ramificaiile arterei meningee mijlocii. Marginea parietosfenoidal este alctuit din dou poriuni: o poriune parietal i una sfenoidal. Poriunea parietal se mbin cu oasele parietale alctuind sutura coronal. Poriunea sfenoidal se mbin cu marginea superioar a aripii mari a osului sfenoid, alctuind sutura frontosfenoidal. Marginea orbitonazal prezint: - O margine nazal, ce este localizat n poriunea median i se articuleaz cu osul nazal, osul lacrimal i cu procesele frontale ale osului maxilar; - O margine supraorbital ce prezint pe traiectul ei dou incizuri: incizura supraorbital la nivelul creia trece pachetul vasculonervos supraorbital i incizura frontal la nivelul creia trece pechetul vasculonervos supratrohlear; - Procesul zigomatic ce se articuleaz cu procesul frontal al osului zigomatic. Poriunea orbitonazal intr n alctuirea: - plafonului orbital; - pereilor superior i laterali ai cavitilor nazale; - planeului foselor cerebrale anterioare. Poriunea orbitonazal prezint o zon nazoetmoidal i o zon orbital. Zona nazoetmoidal este situat n poriunea central i prezint dinspre anterior spre posterior urmtoarele repere: - spina nazal ce este compus dintr-o lam orizontal i una sagital; lama orizontal se articuleaz superior cu oasele nazale i cu procesele frontale ale maxilei, iar inferior formeaz plafonul foselor nazale; lama vertical se articuleaz superior cu oasele nazale, iar inferior cu lama perependicular a etmoidului; - spina etmoidal ce se articuleaz cu marginea anterioar a cristei galli; - suprafeele etmoidale. Zona orbital este localizat de o parte i de alta a liniei mediene i este alctuit din dou lame triunghiulare ce intr n alctuirea plafonului orbitei. Fiecare lama triungiular prezint dou fee i trei margini. Faa inferioar la nivelul acesteia se gsesc fosa glandei lacrimale i fovea trohlear (la nivelul ei se inser trohleea muchiului oblic superior al globului ocular). Faa superioar prezint impresiuni ale girusurilor lobului frontal al emisferelor cerebrale i anuri fine determinate de ramurile arterei meningee mijlocii.

Marginea antero-lateral corespunde marginii inferolaterale a lobului frontal. Marginea sfenoidal se articuleaz cu marginea anterioar a aripii mici a sfenoidului. Marginea medial delimiteaz lateral incizura etmoidal. Sinusurile frontale sunt dou caviti umplute cu aer localizate n grosimea osului frontal, la jonciunea dintre scoam i partea orbitonazal. Au form de piramid triunghiular i prezint: - un perete anterior; - un perete posterior sau cerebral ce poate fi uneori absent sau dehiscent; - un perete medial, ce desparte cele dou sinusuri; - o baz alctuit dintr-un segment medial i un segment lateral.

2. Osul etmoid
Osul etmoid prezint o form neregulat i este localizat la nivelul poriunii anterioare a bazei craniului, intrnd n alctuirea foselor cranian anterioar i oflactiv, dar i a cavitii nazele i orbitei. Este alctuit din labirinturile etmoidale unite prin intermediul lamei cribiforme ce se sprijin pe lama perpendicular a etmoidului. El se articuleaz cu un numr mare de oase ce intr att n alctuirea neurocraniului, dar i n alctuirea viscerocraniului i anume: frontal, sfenoid, palatin, nazal, maxilar, lacrimal i vomer. Lama cribiform este poziionat n plan orizontal i are forma unui patrulater, fiind localizat ntre cele dou labirinturi etmoidale. La nivelul ei se pot identifica numeroase orificii, purtnd denumirea i de lama ciuruit a etmoidului. El se articuleaz cu un numr mare de oase ce intr att n alctuirea neurocraniului, dar i n alctuirea viscerocraniului i anume: este poziionat n plan orizontal i are forma unui patrulater, fiind localizat ntre cele dou labirinturi etmoidale. La nivelul ei se pot identifica numeroase orificii, purtnd denumirea i de lama ciuruit a etmoidului. Faa sa superioar este alctuit din crista galli ce este poziionat median i din zonele laterale, ce sunt dispuse de o parte i de alta de crista galli. Crista galli prezint: - fee laterale ce alctuiesc fosele olfactive; - marginea anterioar ce se termin n aripile cristei galli ce se articuleaz cu creasta osului frontal n partea anterioar, iar posterior intr n alctuirea foselor olfactive; - marginea posterioar ce se termin prin spina sfenoidal ce se articuleaz cu spina etmoidal a osului sfenoid; - un vrf. Zonele laterale alctuiesc planeul fosei olfactive. Fiecare zon lateral este strbtut de: - unitile canaliculare olfactive; - fisura etmoidal; - foramenul etmoidal prin care trece pachetul vasculonervos etmoidal anterior.

Faa inferioar alctuiete plafonul fosei nazale i prezint numeroase foramine olfactive inferioare. Marginile sunt reprezentate de marginea anterioar, lateral i posterioar.

Oasele craniului - vedere anterioara

Lama perpendicular a etmoidului ncepe pe faa inferioar a lamei ciuruite a etmoidului, situat pe linia median i intr n alctuirea septului nazal. Prezint dou fee laterale i cinci margini: superioar, anterosuperioar, anteroinferioar, posteroinferioar i posterosuperioar. Feele laterale intr n alctuirea pereilor mediali ai foselor nazale. Marginea superioar se continu cu faa inferioar a lamei ciuruite a etmoidului. Marginea anterosuperioar se articuleaz cu oasele nazale i cu spina nazal a frontalului. Marginea anteroinferioar se articuleaz cu cartilajul septului nazal. Marginea posteroinferioar se articuleaz cu vomerul. Marginea posterosuperioar se articuleaz cu sfenoidul. Labirinturile etmoidale sunt situate de o parte i de alta a lamei ciuruite a etmoidului. Fiecare labirint se deschide la nivelul foselor nazale prin intermediul a numeroase foramine localizate pe peretele medial al labirintului. Faa lateral este reprezentat de lama orbital i intr n alctuirea peretelui medial al orbitei.

Se articuleaz: - superior cu osul frontal prin intermediul lamei orbitale; - inferior cu maxila i cu osul palatin; - anterior cu lacrimalul; - posterior cu faa anterioar a corpului osului sfenoid. Faa superioar intr n alctuirea canalului frontonazal, n poriunea anterioar. La nivelul canalului frontonazal se deschide infundibilul etmoidal al meatului mijlociu al fosei nazale. Faa anterioar se articuleaz cu lacrimalul alctuind sutura etmoidolacrimal. Faa posterioar se articuleaz cu faa anterioar a sfenoidului, dar i cu osul palatin prin intermediul procesului orbital al acestuia, alctuind dou suturi: sutura etmoidosfenoidal i sutura etmoidopalatin. Faa medial intr n alctuirea peretelui lateral al foselor nazale i prezint: - o poriune olfactiv situat sub lama ciuruit a etmoidului, delimitnd culoarul olfactiv al foselor nazale n 1/3 superioar a foselor nazale; - o poriune meatoturbinal de la nivelul creia pornesc conca nazal superioar i conca nazal mijlocie; fiecare conc (turbin) prezint un cap, o coad, o fa medial, o fa lateral, o margine superioar i una inferioar ce sunt descrise n articolul Nasul. Faa inferioar prezint o zona anterioar (realizeaz sutura etmoidomaxilolacrimal), o zon mijlocie i o zon posterioar. La nivelul zonei mijlocii se poate identifica procesul uncinat cruia i se pot descrie o baz ce ader la faa inferioar a labirintului etmoidal, un vrf, o margine anterioar ce particip la delimitarea fontanelei anterioare i o margine posterioar ce particip la delimitarea bulei etmoidale i a anului uncibular. Zona posterioar se articuleaz cu lama perpendicular a osului palatin, alctuind sutura etmoidopalatin. Celulele etmoidale sunt alctuite dintr-un perete osos periferic ce delimiteaz o cavitate aeric. Celulele sunt grupate prin intermediul unor lame osoase mai groase ce poart denumirea de lamile etmoidale n: - celulele etmoidale anterioare ce corespund meatului mijlociu i se dechid n hiatusul semilunar; - celulele etmoidale posterioare ce se dechid n meatul superior.

3. Osul sfenoid
Osul sfenoid este un os impar localizat la nivelul bazei craniului, fiind deseori descris ca avnd aspect de fluture. Forma sa este de fapt neregulat, participnd la alctuirea foselor cerebrale anterioar, mijlocie i posterioar prin poriunea endocranian i la alctuirea orbitelor, cavitii nazale i foselor temporal, infratemporal i pterigopalatine pentru faa exocranian. Este alctuit din: - corp, ce adpostete sinusurile sfenoidale; - trei perechi de procese: aripile mici, aripile mari i procesele pterigoide.

Corpul are un aspect cuboid i prezint o fa superioar, una inferioar, dou fee laterale, o fa anterioar i una posterioar. Faa superioar prezint dinspre anterior spre posterior urmtoarele elemente: - spina etmoidal ce se articuleaz cu cea sfenoidal; - jugumul sfenoidal, la nivelul cruia se gsesc anurile olfactive, dar i o proeminen ce corespunde fisurii interemisferice; - anul prechiasmatic ce are raport cu faa anterioar a chiasmei optice; - tuberculul selar ce reprezint limita anterioar a fosei hipofizare; - sella turcica sau aua turceasc ce conine glanda hipofiz. Feele laterale sunt mprite n trei zone: o zon prealar, o zon radicular i o zon postalar. Zona prealar intr n alctuirea peretelui medial al orbitei. Zona postalar are forma unui an determinat de artera carotid intern. Faa posterioar prezint un segment median i dou laterale. Segementul median se articuleaz cu partea bazilar a osului occipital alctuind sincondroza sfeno-occipital. Segmentele laterale prezint lingula sfenoidal i poriunea incipient a anului carotidian. Faa anterioar prezint trei zone: median, intermediar i lateral. Zona median este creasta osului sfenoid. Aceasta se articuleaz cu lama perpendicular a osului etmoid i intr n alctuirea septului nazal. La nivelul zonei mediene se poate identifica apertura sinusului sfenoidal. Zona lateral se articuleaz cu faa anterioar a labirintului etmoidal alctuind jocniunea sfenoetmoidal. Faa inferioar prezint tot trei zone: median, intermediar i lateral. Zona median se articuleaz cu vomerul, realiznd canalul sfenovomerian median ce se continu cu creasta sfenoidal alctuind rostrumul osului sfenoid. Zona intermediar prezint dinspre anterior spre posterior urmtoarele repere: - anul vomerovaginal situat medial; - anul palatovaginal situat lateral. Zona lateral este mprit tot n trei segmente: posterior, intermediar i anterior. Aripile mici ale osului sfenoid sunt dou procese de form triunghiular, subiri, ce ncep de la nivelul feelor laterale ale corpului (din partea antero-superioar). Prezint dou fee, una superioar i una inferioar, dou margini, una anterioar i una posterioar, un vrf i o baz. Faa superioar prezint medial anul canalului optic i intr n raport direct cu lobul frontal al emisferelor cerebrale. Faa inferioar intr n alctuirea plafonului orbitei i delimiteaz alturi de aripa

mare fisura orbital superioar. Marginea anterioar se articuleaz cu osul frontal. Marginea posterioar are raport cu fisura lateral cerebral. Aripile mari sunt n numr de dou i reprezint procese ale osului sfenoid neregulate ce se desprind de la nivelul feelor laterale ale corpului, n regiunea postero-inferioar. La nivelul aripii mari se pot identifica o fa intern sau cerebral, o fa extern sau exocranian, o margine posterioar, una lateral, una medial i una anterosuperioar. Faa intern prezint dou segmente: unul posteromedial i unul anterolateral. La nivelul acestei fee se pot identifica urmtoarele elemente: - anul ramurii anterioare a arterei meningee mijlocii; - foramenul rotund (trece nervul maxilar); - foramenul oval (trec nervul mandibular, artera meningee accesorie i uneori nervul pietros mic); - foramenul venos a lui Vesalius; - foramenul pietros a lui Arnold prin care trece nervul pietros mic. Faa extern sau exocranian prezint patru creste: - creasta zigomatic; - creasta orbital; - creasta infratemporal; - creasta maxilar. Aceste creste mpart aceast fa n patru suprafee: orbital, temporal, infratemporal i maxilar. Marginea posterioar prezint dinspre medial spre lateral urmtoarele elemente: - lingula osului sfenoid; - o zon rugoas ce intr n alctuirea marginii laterale a foramenului lacerum; - spina sfenoidal (la nivelul ei se inser ligamentele: sfenomandibular, pterigospinos, anterior al ciocanului i muchiul tensor al timpanului). Marginea lateral este scoamoas i se articuleaz cu scoama osului temporal. Marginea medial este radicular i se continu cu faa lateral a corpului sfenoidului. Procesele pterigoide au o dispoziie vertical, n partea posterioar a viscerocraniului. Fiecare proces pterigoid prezint o lam lateral i una medial, ntre cele dou delimitndu-se fosa pterigoid. Fisura orbital superioar este delimitat ntre aripile mari i aripile mici i prezint: - o margine superioar ce este alctuit din faa inferioar a aripii mici; - o margine inferioar ce este alctuit din marginea superioar a aripii mari; - baza; - vrful se formeaz prin suprapunerea aripilor sfenoidale ce sunt deprtate de suprafaa sfenoidal a osului frontal. Prin fisura orbital superioar trec: - nervul oculomotor;

- nervul trohlear; - nervul abducens; - ramurile nazal, frontal i lacrimal a nervului oftalmic; - venele oftalmice superioar i inferioar; - ramura meningeal anterioar a arterei lacrimale. Sinusurile sfenoidale sunt localizate n interiorul corpului sfenoidului, separate prin intermediul unui sept, n numr de dou. Fiecare sinus are form cubic i prezint un perete superior, unul inferior, unul anterior, unul posterior, unul lateral i unul medial. Peretele superior intr n raport cu chiasma optic i cu loja glandei hipofize. Peretele inferior intr n alctuirea peretelui superior al foselor nazale. Peretele anterior prezint apertura sinusului sfenoidal. Peretele posterior are raport cu aua turceasc i glanda hipofiz. Peretele lateral prezint relieful canalului optic, al anului sinusului cavernos i celui carotidian. Peretele medial este reprezentat de septul intersinusal.

4. Osul occipital
Osul occipital este un os impar, median, ce intr n alctuirea bazei i bolii craniene. Poate fi mprit ntr-o parte scoamoas, dou pri laterale i o parte bazilar. Poriunea scoamoas a osului occipital poate fi identificat posterior prin intermediul foramenului magnum. La nivelul feei externe care este convex, cu o orientare postero-inferioar, se pot identifica: - protuberana occipital extern; - creasta occipital extern; - linia nucal suprem - aceasta ncepe la nivelul protuberanei occipitale externe i se ndreapt spre partea supero-lateral a osului occipital; - linia nucal superioar ncepe tot la nivelul protuberanei occipitale externe i se ndreapt spre poriunea infero-lateral a osului prezentnd dou ramuri: una superioar (aici i are originea burta occipital a muchiului frontooccipital) i o ramur inferioar (aici se inser muchii trapez i sternocleidomastoidian); - linia nucal inferioar ncepe la nivelul crestei occipitale externe i se ndreapt infero-lateral spre procesul jugular; la nivelul liniei nucale inferioare se inser muchii mic i mare a capului i muchii drepi posteriori. Faa intern sau endocranian prezint urmtorele elemente: - protuberana occipital intern (la acest nivel se inser tentorium cerebelli i falx cerebri); - anul sinusului sagital superior ce ncepe de la nivelul protuberanei occipitale interne i merge spre unghiul superior al scoamei; n acest an se adpostete sinusul venos sagital superior, iar pe marginile acestuia se inser falx cerebri; - creasta occipital intern pornete de la protuberana occipital intern pn la marginea posterioar a foramenului magnum; aceast creast delimiteaz alturi de foramen magnum fosa vermian; - anul sinusului transvers pornete de la protuberana occipital intern pn la

nivelul unghiului lateral al scoamei i adpostete sinusul venos transvers; pe marginile acestui an se inser tentorium cerebelli. Prin reunirea tuturor reliefurilor de la nivelul feei interne se formeaz eminena crucifom prin intermediul creia se delimiteaz n partea superioar fosele cerebrale ce intr n raport cu polul occipital al emisferelor cerebrale, iar inferior se delimiteaz fosele cerebeloase ce intr n raport cu feele inferioare ale emisferelor cerebrale. Marginea lambdoid are un aspect dinat i se articuleaz cu osul parietal alctuind sutura lambdoid. Marginea mastoidian se articuleaz cu procesul mastoid al temporalului. Unghiul superior se articuleaz cu osul parietal. Unghiurile laterale se articuleaz cu poriunea mastoidian a stncii temporalului.

Oasele craniului - vedere posterioara

Prile laterale ale osului occipital sunt dispuse anterolateral fa de foramen magnum, iar fiecare prezint: o fa inferioar, o fa intern, o margine medial, o margine lateral. Faa inferioar prezint: - condilul occipital la nivelul cruia se poate identifica un tubercul rugos unde se inser ligamentele alare i cele occipito-odontoidiene laterale; - lateral fa de condilul occipital se pot identifica: fosa condilian anterioar (conine apertura superficial exocranian, a canalului nervului hipoglos), procesul jugular (prezint un versant anterior i unul posterior, cel anterior delimitnd posteromedial foramenul jugular, iar pe cel posterior se inser ligmentul muchiului drept lateral al capului i cel atlanto-occipital lateral), i fosa condilian posterioar (la nivelul ei trece canalul condilian prin care trece o ramur a arterei meningee posterioare i o ven emisar).

Faa intern prezint dinspre medial spre lateral: - o suprafa neted corespunztoare condilului occipital; - apertura profund a canalului nervului hipoglos; - tuberculul jugular; - un an incomplet ce conine poriunea terminal a sinusului pietros inferior; - anul sinusului sigmoid. Marginea medial delimiteaz n poriunea lateral foramen magnum. Marginea lateral este mprit ntr-o poriune posterioar rugoas ce se articuleaz cu poriunea scoamoas a osului temporal, i o poriune anterioar, incizura jugular, ce alctuiete marginea medial a formenului jugular. Uneori se poate identifica procesul intrajugular ce realizeaz alturi de o formaiune asemntoare de la nivelul temporalului o structur cu rolul de a compartimenta foramenul jugular ntr-o poriune anteromedial (pe aici trec nervii glosofaringian, vag i accesor) i o poriune posterolateral (aici se gsete segmentul incipient al venei jugulare interne). Poriunea bazilar a osului occipital are form patrulater i prezint: o fa superioar, o fa inferioar, o margine anterior, una posterioar i una lateral. Faa superioar alctuiete alturi de faa posterioar a dosumului selar un an ce poart denumirea de clivus ce intr n rapor direct cu faa ventral a trunchiului cerebral. Lateral se gsete un an incomplet ce corespunde sinusului pietros inferior. Faa inferioar prezint tuberculul faringian la nivelul cruia se inser fascia faringobazilar i rafeul muchilor constrictori superiori ai faringelui. Anterior de tuberculul faringian se poate identifica foseta faringian ce are raproturi cu amigdala faringian i cu cavumul rinofaringian. De la nivelul tubercului faringian pleac creasta muscular (la nivelul acesteia se inser muchiul lung al gtului i cel drept anterior al capului) i creasta faringobazilar pe care se inser fascia faringobazilar. Marginea anterioar se articuleaz cu osul sfenoid alctuind sincondroza sfenooccipital. Marginea posterioar prezint pe linie median tuberculul apical ce se formeaz datorit inseriei ligamentului apicis dentis. La nivelul ei se inser numeroase structuri conjunctivale: ligamentul longitudinal anterior, membrana atlanto-occipital anterioar, ligamentul apicis dentis, mebrana tectoria i ligamentul longitudinal posterior. Marginea lateral se articuleaz cu poriunea pietroas a osului temporal. Foramen magnum este orificiul prin care cavitatea cranian se continua cu cea vertebral, iar prin el trec: - meningele; - bulbul rahidian; - arterele vertebrale; - rdcinile spinale ale nervului accesor.

5. Osul parietal
Osul parietal are form aproximativ patrulater i prezint: o fa extern i o fa intern, o margine sagital, una scoamoas, una frontal, una occipital i unghiuri: frontal, sfenoidal, mastoidian i occipital. Faa extern este convex, iar la nivelul ei se pot identifica trei zone: - o zon superomedial ce are raporturi cu prile moi epicraniene; aproape de marginea superioar se poate identifica foramenul parietal (pe aici trece ramura meningeal a arterei occipitale i vena emisar parietal a lui Santorini); - o zon intermediar ce prezint linia temporal superioar (la nivelul ei se inser fascia muchiului temporal) i linia temporal inferioar (la nivelul ei i are originea muchiul temporal); - o zon inferolateral ce intr n alctuirea fosei temporale i este nvelit de muchiul temporal. Faa intern este faa intracraian i prezint mai multe elemente: - impresiuni girale ce sunt desprite de creste cerebrale; - anuri arteriale ce sunt determinate de ramura frontal i parietal a arterei meningee mijlocii; - anuri venoase reprezentate de anul sinusului sagital superior, anul sinusului sfenoparietal i anul sinusului transvers.

Oasele craniului - vedere laterala

Marginea sagital este groas, dinat i alctuiete mpreun cu cea de parte opus sutura sagital. Marginea scoamoas prezint trei poriuni: una anterioar ce se articuleaz cu aripa mare a osului sfenoid alctuind sutura sfenoparietal, una mijlocie ce se articuleaz cu poriunea scoamoas a osului temporal alctuind sutura parietotemporal i una posterioar ce se articuleaz cu poriunea mastoidian a osului temporal alctuind

sutura parietomastoidian. Marginea frontal se articuleaz cu marginea superioar a osului frontal alctuind sutura coronal. Marginea occipital se articuleaz cu osul occipital i alctuiete sutura lambdoid. Unghiul sfenoidal se articuleaz anterior cu frotnalul i inferior cu aripa mare a sfenoidului. Unghiul occipital se articuleaz cu osul occipital i cu cel parietal, alctuind intersecia suturii lambdoide. Unghiul mastoidian se articuleaz posterior cu osul occipital i inferior cu poriunea mastoidian a osului temporal alctuind sutura asteric.

6. Osul temporal
Osul temporal este un os pereche i intr n alctuirea foselor craniene mijlocii i posterioare ale bazei craniului. Se poate mpri ntr-o parte scoamoas, una pietroas, una stiloidian i una timpanic. Osul temoporal se articuleaz n poriunea superioar cu osul parietal, n poriunea postero-medial cu osul occipital, n poriunea antero-medial cu osul sfenoid, n poriunea antero-lateral cu osul zigomatic, iar inferior cu mandibula.

a. Partea scoamoas
alctuiete poriunea anterioar i superioar a osului i este o lam osoas convex, subire. Faa exocranian este neted i convex i particip la alctuirea fosei temporale n jumtatea postero-inferioar. De asemenea, prezint pe toat suprafaa ei un an vertical ce corespunde arterei temporale mijlocii. O linie curb, linia temoral sau crista supramastoidea are un traiect posterosuperior, la nivelul ei inserndu-se fascia temporal. Limita dintre poriunea scoamoas i cea mastoidian se gsete la aproximativ 1 cm de aceast linie. n poriunea inferioar a scoamei se gsete procesul zigomatic ce prezint o fa lateral, o baz cu dou fee, una superioar i una inferioar, o margine medial, una superioar, una inferioar i o parte liber. n poriunea inferioar, din anterior spre posterior, pot fi identificate urmtoarele repere: - planul subtemporal ce alctuiete alturi de poriunea orizontal a aripii mari a sfenoidului plafonul fosei infratemporale la nivelul creia se inser muchiul pterigoidian medial; - tuberculul articular este o proeminen osoas rotunjit ce prezint: o o zon central la nivelul creia alunec fibrocartilajul articular n timpul coborrii mandibulei; o o extermeitate medial (tuberculul zigomatic medial); o o extremitate lateral ce se termin cu tuberculul zigomatic anterior. Tuberculul articular alturi de cei doi tuberculi zigomatici alctuiesc rdcina transvers a procesului zigomatic. - Fosa madibular ncepe de la nivelul tuberculului zigomatic posterior cu o direcie

medial i anterioar spre tuberculul zigomatic medial, delimitndu-se astfel fosa mandibular de cea auditiv extern. Creasta timpanal se articuleaz cu: o osul timpanal, alctuind scizura lui Gasser; o cu tegmen timpani, alctuind sutura pietroscoamoas inferioar; o cu spina sfenoidal, alctuind sutura sfenoscoamoas; - Fosa auditiv extern este delimitat astfel: o Anterior, de creasta timpanal i tuberculul zigomatic posterior; o Posterior, de faa anterioar a procesului mastoid; o Lateral, de creasta supramastoidian i spina suprameatic; o Medial, de creasta adital. Ea alctuiete peretele superior al meatului acustic extern, la nivelul ei inserndu-se pars flacida a timpanlui. Faa medial sau endocranian intr n alctuirea fosei craniene mijlocii i prezint urmtoarele repere anatomice: - anuri vasculare determinate de artera meningee mijlocie; - Impresiuni girale i creste cerebrale. Marginea superioar se articuleaz cu marginea inferioar a osului parietal. Marginea anterioar se articuleaz cu aripa mare a osului sfenoid. Marginea medial se articuleaz superior cu poriunea pietroas alctuind sutura pietroscoamoas superioar, iar inferior cu osul timpanal i cu marginea lateral a tegmen timpani alctuind suturile timpanoscoamoas i pietroscoamoas inferioar.

b. Partea timpanic a osului temporal

este denumit i osul timpanal. Acesta particip la alctuirea meatului acustic extern, a cavitii timpanice i a canalului auditiv. Faa anterosuperioar prezint trei regiuni reprezentate de: regiunea posterolateral, cea intermediar i cea anteromedial. Poriunea posterolateral alctuiete pereii anterior, inferior i posterior ai meatului auditiv extern. Poriunea intermediar prezint anul timpanal la nivelul cruia se inser membrana timpanic i ligamentul anular. La acest nivel se pot observa dou spine: timpanic mare i timpanic mic la nivelul crora se inser ligamentele timpanomaleolare anterior i posterior. Poriunea anteromedial alctuiete peretele inferolateral al canalului auditiv i a protimpanului. La nivelul poriunii mediale se gsete creasta hipotimpanic ce se articuleaz cu o creast similar de pe partea pietroas alctuind solum tympani. Faa medial prezint doar dou zone: una superioar i una inferioar. Cea superioar se articuleaz cu procesul mastoid i cu proiunea pietroas alctuind sutura timpanomastoidian, respectiv timpanopietroas. Cea inferioar prezint patru segmente: unul mastoidian, unul stilomastoidian, unul jugular i unul carotidian.

Faa anteroinferioar intr n raport cu loja glandei parotide. Prezint o margine anterosuperioar, una anteromedial i una inferioar i dou extremiti: posterolateral i anteromedial. Marginea anterosuperioar se articuleaz cu: - Scoama osului temporal; - Spina sfenoidal. Marginea anteromedial prezint un segment lateral, unul intemediar i unul medial. Cel lateral se articuleaz cu procesul mastoid alctuind sutura timpanomastodian ce prezint central orificiul canalului mastoidian, pe unde trece ramura auricular a nervului vag. Cel intemediar corespunde anului timpanal i spinei timpanice mici. Cel medial se articuleaz cu faa antero-inferioar a poriunii pietroase a osului temporal. Marginea inferioar prezint din lateral n medial urmtoarele repere anatomice: - Procesul mastoidian; - Incizura stilomastoidian; - Procesul vaginal; - Procesul jugular; - Procesul carotidian. Extremitatea posterolateral este delimitat: - Anterior de spina zigomatic; - Posterior de procesul mastoid. La nivelul acestei extremii se inser poriunea fibrocartilagioas a meatului acustic extern. Extremitatea anteromedial prezint: - Procesul sfenoidal ce se articuleaz cu spina sfenoidal; - Procesul tubar ce prezint o proemine denumit spina tubar la nivelul creia se inser muchiul ridictor al vlului palatin; - Procesul carotidian.

c. Partea pietroas
Faa anterioar sau endocranian Intr n alctuirea fosei craniene mijlocii i are raporturi cu lobul temporal al emisferelor cerebrale. La nivelul feei endocraniene a osului temporal se gsesc urmtoarele repere: - Tegmenul carotidian ce alctuiete o parte din plafonul canalului carotidian; - Tegmenul tubar ce alctuiete plafonul tubei auditive osoase i canalul muchiului tensor al timpanului; - Fosa geniculat; - Hiatusul canalului pietros mare- nervul pietros mare iese din canal i ramul pietros din artera meningee mijlocie intr; - anul nervului mare pietros; - Hiatusul canalului mic pietros- este strbtut de nervul mic pietros;

- Eminena arcuat e localizat posterior de foseta geniculat i corespunde canalului semicircular anterior; - Tegmen timpani ce alctuiete peretele superior al cavitii timpanice; - Tegmenul adito-antral alctuiete peretele superior al aditusului ad antrum i al antrumului mastoidian. Totalitatea zonelor tegmentale alctuiesc tegmenul timpanic. Faa posterioar sau cerebeloas La nivelul acestei fee se gsesc urmtoarele elemente: - Semianul sinusului pietros inferior; - Porul acustic intern; - Meatul auditiv intern- acesta comunic cu fosa posterioar prin intermediul porului acustic; - Orificiul canalului vestibulului prin intermediul creia se deschide la nivelul fosei posterioare canalul vestibulului; - Fosa subarcuat la nivelul creia se gsesc numeroase foramine vasculare pentru vasele subarcuate i orificiul medial al canalului pietromastoidian; - anul sinusului sigmoid- la acest nivel se gsete sinusul sigmoid. Faa exocranian sau inferioar La nivelul feei exocraniene sau inferioare putem identifica: - O suprafa patrulater, rugoas, la nivelul creia se gsete originea muchiului ridictor al vlului palatin; - Orificiul extern al canalului carotidian, pe unde va ajunge intracranian artera carotid; - Orificiul extern al canaliculelor caroticotimpanice; - Creasta jugular ce desparte fosa jugular de orificiul inferioar al canalului carotidian; n partea mijlocie a sa se gsete canaliculul timpanic ce este strbtut de nervul lui Jacobson; - Fosa jugular- la nivelul peretelui lateral al acesteia se gsete canaliculul mastoidian ce este strbtut de un ram auricular al nervului vag; - Foseta stiloidian; - Procesul stiloid la nivelul cruia se inser urmtorii muchi: o Stilohioidian; o Stilofaringian; o Ligamentul stilomandibular; o Muchiul stiloglos; o Ligamentul stilohioidian. - Foramenul stilomastoidian este situat posterior de procesul stiloid; el delimiteaz orificiul de deschidere al canalului nervului facial i este strbtut de artera stilomastoidian i de nervul facial; - Zona mastoidian ce conine: antul captului posterior al muchiului digastric, anul arterei occipitale i vrful procesului mastoid la nivelul cruia se inser muchiul sternocleidomastoidian. Faa timpanic alctuiete peretele medial al cavitii timpanice i i se pot descrie: - O poriune mijlocie, timpanic ce formeaz faa lateral a capsulei labirintice; - O poriune periferic ce formeaz aditusul ad antrum i tuba osoas; - Posterior, adital, se gsete creasta adital, relieful canalului semicircular lateral i relieful celei de-a doua poriuni a canalului facialului;

- Posterior, retropromontorial se pot identifica: sinusul nervului facial, eminena piramidal, sinusul posterior, sinusul timpanic, ponticulus promontorii, apertura timpanic a canalului posterior al nervului coarda timpanului; - Intermediar se pot identifica: fosa ferestrei ovale n centrul creia se gsete fereastra oval, promontoriul ce corespunde primei ture a cohleei osoase, fosa ferestrei rotunde la nivelul creia se identific excentric fereastra rotund, apertura superioar a canalicului timpanic prin care ptrund nervul timpanic i artera timpanic inferioar; - Anterior, protimpanic se pot identifica: canalul mchiului tensor al timpanului, anul tubei auditive ce alctuiete peretele medial al tubei auditive osoase, creasta hipotimpanic i suprafaa tubar extratimpanic. Marginea anterioar prezint: - O poriune medial ce se articuleaz cu marginea posterioar a aripii mari a sfenoidului, alctuind sutura pietrosfenoidal; - O poriune lateral ce alctuiete alturi de scoama temporalului sutura pietroscoamoas. Marginea posterioar prezint: - O poriune anterioar ce se articuleaz cu procesul bazilar al occipitalului, alctuind sutura pietro-occipital; - O poriune intermediar sau incizura jugular ce particip la delimitarea foramenului jugular n poriunea anterioar; - O poriune posterioar, neregulat ce se articuleaz cu procesul jugular al occipitalului alctuind sutura pietro-occipital. Marginea superioar La nivelul marginii superioare putem identifica urmtoarele elemente anatomice: - Incizura nervului abducens; - anul sinusului pietros superior; - Incizura trigeminal. Marginea inferioar prezint dou poriuni: - Una posterioar ce se articuleaz cu osul timpanal, alctuind sutura pietrotimpanic inferioar; - Una anterioar.

d. Poriunea mastoidian
Vrful este neregulat i acoper cea mai mare parte din orificiul superioar al canalului carotidian. Baza se articuleaz cu scoama i alctuiesc mpreun procesul mastoid. Faa lateral La nivelul feei laterale putem identifica numeroase elemente anatomice precum: - O suprafa rugoas la nivelul creia se inser muchii occipital i auricular posterior; - O zon ciuruit retromeatic- corespunde antrumului mastoidian; - Spina suprameatic. Faa posterioar este neregulat i la nivelul ei se inser muchii occipital, splenius al

capului, lung al capului, sternocleidomastoidian. Faa medial sau cerebral intr n alctuirea fosei cerebeloase. Marginea anterioar prezint o poriune superioar ce se articuleaz cu osul timpanal, alctuind mpreun versantul posterior al porului acustic extern, iar n poriunea inferioar se inser sternocleidomastoidianul. Marginea superioar se articuleaz cu parietalul i este desprit de scoam prin intermediul incizurei parietale. Marginea posterioar se articuleaz cu osul occipital, realiznd mpreun sutura occipitomastoidian. Mastoida este alctuit din antrumul mastoidian i aditusul ad antrum. Antrumul mastoidian are forma unui cub i prezint ase perei: - Un perete superior = tegmenul antral ce realizeaz delimitarea de fosa cranian mijlocie; - Un perete inferior = vrful mastoidei; - Un perete anterior = orificiul de intrare n aditusul ad antrum; - Un perete posterior; - Un perete medial - la acest nivel se poate vedea anul sinusului sigmoid; - Un perete lateral. Aditusul ad antrum este un canal ce realizeaz comunicarea dintre cavitatea timpanic i antrumul mastoidian. Prezint patru poriuni: - Un orificiu posterior; - O poriune antral; - Un orificiu anterior; - O poriune timpanic. Celulele mastoidiene sunt celule pneumatizate localizate n interiorul osului mastoid. Grupele de celule mastoidiene se mpart astfel: - Celule antrale; - Celule centrale; - Celule perifaciale; - Celule apicis mediales; - Celule apicis lateralis; - Celule perisinusale; - Celule sinodurale; - Celule tegmentale; - Celule periantrale. Canalele osului temporal sunt reprezentate de: - Canaliculul vestibulului; - Canaliculul cohleeei; - Canalul muchiului tensor al timpanului; - Canalul nervului facial; - Canalul eminenei piramidale; - Canalul posterior al nervului corzii timpanului (conine nervul corzii timpanului i o ramur timpanic posterioar a arterei stilomastoidiene);

- Canalul anterior al nervului corzii timpanului (conine nervul corzii timpanului i se deschide la nivelul ganglionului lui Gasser); - Hiatusul canalului nervului mare pietros (conine nervul mare pietros i o ramura a arterei meningee mijlocii); - Meatul acustic intern (conine nervii: facial, intermediar, vestibulocohlear i artera labirintic); - Hiatusul tegmenului timpanic (conine nervul mic pietros i o arteriol timpanic superioar); - Canaliculele caroticotimpanice (conin nervul caroticotimpanic, ramuri postganglionare simpatice ce realizeaz plexului timpanic i artriolele timpanice anterioare); - Canaliculul timpanic (conine nervul timpanic al lui Jacobson i o arteriol timpanic inferioar); - Canaliculul mastoidian ce conine ramura auricular a nervului vag; - Canalul carotidian ce conine segmental pietros al carotidei interne, plexul simpatic pericarotidian i sinusul pericarotidian); - Canalul sigmoido-antral ce conine vena antrosigmoidian; - Canalul pietromastoidian ce conine vena pietromastoidian i arteriola subarcut, ram din artera labirintic; - Canalul mastoidian ce conine vena mastoidian.

Oasele feei - viscerocraniul

Scheletul feei are drept scop protejarea creierului, a organelor de sim adpostite la acest nivel i realizarea unei baze pe care se va modela expresia facial, se va realiza respiraia, alimentaia.

1. Mandibula
Este un os impar, mobil, sub forma literei U, alctuind maxilarul inferior. Este alctuit din dou jumatai ce sunt unite central printr-o simfiz. Acest lucru se realizeaz la vrsta de doi ani. Se pot descrie corpul mandibulei i ramurile mandibulei.

a. Corpul mandibulei
Are forma literei U cu orientare posterioar. I se pot descrie o fa extern sau lateral, una intern sau medial, o margine superioar i una inferioar.

Oasele craniului - vedere ventro-laterala

Feei externe i se pot descrie dou zone: una median i una lateral. La nivelul poriunii mediene se pot identifica urmtoarele repere anatomice: - Simfiza mental, dovada fuziunii celor dou hemimandibule; aceasta se bifurc n poriunea inferioar, dnd natere la protuberana mental de form triunghiular, la nivelul fiecrui unghi inferior al su identificndu-se cte un tubercul mental; - Fosa incisiv este localizat superior i lateral fa de tuberculul mental; la acest nivel se inser muchii mental i orbicular al gurii. La nivelul poriunii laterale putem identifica: - Foramenul mental ce este strbtut de pachetul vasculonervos mental; - Linia oblic ce pornete de la nivelul tubercului mental, cu direcie posterosuperioar, la acest nivel inserndu-se muchii platysma i muchiul cobortor al unghiului gurii i buzei inferioare; - O suprafa rugoas la nivelul creia se inser muchiul buccinator. Faa intern prezint urmtoarele repere anatomice: - Spina mental superioar la nivelul creia se inser muchiul genioglos; - Spina mental inferioar la nivelul creia se inser muchiul geniohioidian; - Linia milohioidian localizat n dreptul ultimului molar inferior, aici inserndu-se muchii milohioidian, constrictor superior al faringelui i ligamentul pterigomandibular; - Torusul mandibular- este localizat deasupra liniei milohioidiene i coincide cu premolarii inferiori; - Fosa submandibular ce se gsee ntre linia milohioidian i marginea bazilar a mandibulei; intr n alctuirea peretelui lateral al lojei glandei submandibulare; - Loja sublingual se gsete n dreptul caninilor i incisivilor inferiori i intr n alctuirea peretelui lateral al lojei glandei sublinguale; - anul nervului lingual; - anul milohioidian ce conine pachetul vasculonervos milohioidian.

Marginea superioar sau marginea alveolar conine alvelolele dentare ce se articuleaz cu dinii inferior prin intermediul unor articulaii ce poart denumirea de gonfoze. Fiecare alveol are aspectul unei caviti a crei vrf e strbtut de foramenul apical pe unde intr elementele neurovasculare corespunztoare dinilor. Alveolele sunt desprite una de cealalt prin intermediul unor septuri interalveolare, iar n interiorul lor se gsesc septuri interradiculare. Marginea inferioar prezint dou repere anatomice: - Fosa digastric la nivelul creia se inser partea anterioar a muchiului digastric; - anul premaseterin pe unde trec artera i vena facial.

b. Ramura mandibulei
Forma sa este cea a unui patrulater i prezint: o fa lateral, una medial, o margine anterioar, o margine posterioar, o margine inferioar i o margine superioar. Faa lateral prezint: - O suprafa rugoas la nivelul creia se inser fasciculul profund al muchiului maseter; - Tuberozitatea maseteric ce este localizat inferior de creasta colului mandibular, la nivelul ei inserndu-se fasciculul superficial al muchiului maseter; - Creasta colului mandibulei. Faa medial prezint urmtoarele repere anatomice: - Foramenul mandibulei strbtut de pachetul vasculonervos alveolar inferior; - Lingula mandibulei sau spina lui Spix; aici se inser fibrele superficiale ale ligamentului sfenomandibular; - Antilingula- la nivelul ei se inser fibrele profunde ale ligamentului sfenomandibular; - Aria retrolingular alctuiete mpreun cu faa lateral a ligamentului sfenomandibular butoniera retrocondilian a lui Juvara; aceasta este strbtut de: artera maxilar, nervul auriculotemporal i plexul venos corespunztor; - anul milohioidian conine pachetul vasculonervos milohioidian; - O suprafa de from triunghiular localizat deasupra spinei mandibulei, la nivelul creia se inser fibrele mediale ale tendonului muchiului temporal. Marginea anterioar prezint: - n poriunea superioar se inser fibrele anterioare ale tendonului muchiului temporal; - n poriunea inferioar, marginea anterioar prezint: creasta buccinatorie (localizat lateral) la nivelul creia i are originea muchiul buccinator i creasta temporal (localizat medial) la nivelul creia se inser fibrele antero-inferioare ale tendonului muchiului temporal. Marginea posterioar are rapoarte cu glanda parotid n poriunea superioar, iar n poriunea inferioar se inser ligamentul stilomandibular. Marginea inferioar delimiteaz alturi de marginea posterioar unghiul mandibulei.

Marginea superioar prezint: - Procesul coronoid ce are o form triunghiular - la nivelul lui identificm zona intertendinoas ce este acoperit de tendonul muchiului temporal, i o zon extratendinoas ce alctuiete versantul anterior al incizurii mandibulare; - Incizura mandibulei la nivelul creia trece pachetul vasculonervos maseterin; - Procesul condilian ce prezint cap i col. Canalul mandibular ncepe de la nivelul foramenului mandibular, strbte ramura vertical, corpul mandibulei i se termin la nivelul premolarilor inferiori unde se bifurc ntr-o ramur medial sau canalul incisiv i o ramur lateral sau canalul mental ce se deschide la nivelul foramenului mental. La nivelul canalului mandibular putem identifica urmtoarele pachete vasculonervoase: - Alveolar inferior; - Incisiv; - Mental.

2. Osul nazal
Osul nazal este un os pereche ce formeaz plafonul cavitii nazale. Se articuleaz cu procesul nazal al osului frontal n poriunea superioar, cu procesul nazal al maxilei n poriunea lateral i unul cu cellalt n poriunea medial. Marginea inferioar este liber i alctuiete marginea superioar a aperturii piriforme. Faa anterolateral prezint n zona central mai multe foramine nazale la nivelul crora trec mnunchiuri neurovasculare nazale minime. n poriunea inferioar a sa se inser muchiul procerus. Faa posterioar se articuleaz n poriunea superioar cu spina nazal a osului frontal, iar n poriunea inferioar prezint anul etmoidal ce este strbtut de pachetul vasculonervos etmoidal anterior. Marginea superioar se articuleaz cu marginea nazal a frontalului. Marginea inferioar se articuleaz cu cartilajul aripii nasului i particip la alctuirea aperturii piriforme. Marginea lateral se articuleaz cu procesul frontal al maxilei. Marginea medial se articuleaz n poriunea superioar cu osul nazal opus i cu spina nazal a frontalului, iar n poriunea inferioar cu osul nazal opus.

3. Osul lacrimal
Are form patrulater i intr n alctuirea pereilor mediali ai orbitei i a celor laterali ai foselor nazale. Faa lateral mai poart denumirea de fa orbital i prezint mai multe poriuni: - Una anterioar - la acest nivel se gsete anul lacrimal; prezint un segment orbital ce formeaz foseta lacrimal i unul nazal ce se articuleaz cu anul lacrimal al maxilei alctuind canalul lacrimonazal (conine ductul lacrimonazal membranos).

- Una intermediar ce prezint creasta lacrimal posterioar la nivelul creia se inser ligamentul palpebral medial i fibrele mediale ale orbicularului ochiului; n partea inferioar a crestei lacrimale se poate identifica hamulusul lacrimal ce se articuleaz cu tuberculul lacrimal al maxilei; - Una posterioar cu o zon etmoidal ce se continu cu lama orbital a osului etmoid i una maxilar ce se articuleaz cu faa medial a maxilei. Faa medial sau nazal prezint la rndul ei mai multe poriuni: - Una anterioar; - Una intermediar; - Una posterioar ce se articuleaz cu labirintul etmoidal, iar n porinea inferioar particip la alctuirea peretelui intern al meatului mijlociu. Marginea superioar se articuleaz cu frontalul. Marginea inferioar se articuleaz n poriunea anterioar cu procesul lacrimal al conci nazale inferioare i n poriunea posterioar cu faa medial a maxilei. Marginea anterioar se articuleaz n poriunea superioar cu procesul frontal al maxilei i n poriunea inferioar cu anul lacrimal al maxilei. Marginea posterioar se articuleaz n poriunea superioar cu marginea anterioar a lamei orbitale a osului etmoid, iar n poriunea inferioar cu incizura lacrimal a maxilei.

Oasele craniului - vedere anterioara

4. Osul palatin
Este tot un os pereche localizat ntre baza craniului i palatal dur. Osul palatin se articuleaz cu urmtoarele oase: etmoid, sfenoid, maxilar, conca nazal inferioar, vomer i osul palatin de parte opus.

a. Lama orizontal a osului palatin

Prezint o fa superioar sau nazal, o fa inferioar sau palatin i patru margini: anterioar, posterioar, medial i lateral. Faa superioar intr n alctuirea peretelui inferior al cavitii nazale. Faa inferioar intr n alctuirea prii posterioare a palatului dur. La nivelul ei se pot identifica: - Foramenul palatin mare ce este strbtut de pachetul vasculonervos palatin mare; - anul nervului palatin mare ce este strbtut de pachetul vasculonervos mare palatin; - Creasta palatin la nivelul creia se inser aponevroza muchiului tensor al vlului palatin. Marginea anterioar se articuleaz cu procesul palatin al maxilei rezultnd sutura palatin transversal. Marginea posterioar este delimitat pe de o parte de spina nazal posterioar i pe de alt parte de procesul piramidal. Alctuiete marginea inferioar a cadrului coanal. Marginea medial se articuleaz cu marginea medial a osului palatin de parte opus, realiznd sutura interpalatin. Articularea celor dou oase formeaz o proeminen ce poart denumirea de creast nazal ce se continu posterior cu creasta nazal a maxilei. Marginea lateral se continu n poriunea posterioar cu lama perpendicular i cu procesul piramidal. La nivelul poriunii mijlocii se poate identifica incizura palatin ce particip la alctuirea canalului mare palatin, iar n poriunea anterioar se articuleaz cu maxila.

b. Lama perpendicular a osului palatin

Are form patrulater i prezint: o fa medial sau nazal, o fa lateral sau maxilar, o margine anterioar, o margine posterioar, o margine inferioar i o margine superioar. Faa medial prezint urmtoarele repere anatomice: - Creasta etmoidal ce se articuleaz cu marginea superioar a conci nazale mijlocii; - O suprafa meatal neted inferioar ce intr n alctuirea peretelui lateral al meatului inferior; - O suprafa meatal neted superioar ce intr n alctuirea peretelui lateral al meatului mijlociu; - Creasta concal ce se articuleaz cu conca inferioar. Faa lateral prezint: - O suprafa rugoas, maxilar ce se articuleaz cu faa medial a maxilei; - O suprafa sinusal ce mai poart denumirea de proces maxilar i se articuleaz cu fisura palatin, alctuind poriunea posterioar a bazei sinusului maxilar; - O suprafa rugoas pterigoidian ce se articuleaz cu lama medial a procesului pterigoid; - O suprafa neted, pterigopalatin - ea formeaz peretele medial al fosei

pterigopalatine i a canalului mare palatin. La nivelul acestei fee se desprinde procesul piramidal. Marginea anterioar prezint la nivelul extermitii anterioare procesul maxilar al osului palatin ce se articuleaz cu fisura palatin a feei nazale a maxilei i cu marginea posterioar a procesului maxilar al conci inferioare. Marginea posterioar se articuleaz cu lama medial a procesului pterigoid. Marginea superioar La nivelul marginii superioare putem identifica procesul orbital, incizura sfenopalatin i procesul sfenoidal. Procesului orbital i se pot descrie patru fee: - Una superioar ce se articuleaz cu corpul osului sfenoid n poriunea medial i cu labirintul etmoidal n poriunea lateral; - Una supero-medial sau orbital ce intr n alctuirea poriunii posteromediale a planeului orbital; - Una antero-inferioar sau maxilar ce se articuleaz cu maxila, alctuind sutura palatinomaxilar; - Una lateral sau pterigopalatin ce intr n alctuirea peretelui anterior al fosei pterigopalatine i a fisurii orbitale inferioare. Incizura sfenopalatin se articuleaz cu osul sfenoid i alctuiete foramenul sfenopalatin ce este strbtut de pachetul vasculonervos nazopalatin. Marginea inferioar se continu cu procesul piramidal i cu lama orizontal.

5. Conca nazal inferioar

Mai este denumit i cornet nazal. Oasele ce se articuleaz cu conca nazal sunt reprezentate de osul lacrimal, etmoid, palatin i maxil. Prezint o fa superomedial, una inferolateral, dou margini una superioar i una inferioar i dou extremiti: una inferioar i una anterioar. Faa superomedial prezint anul arterei turbinale inferioare. Faa inferolateral delimiteaz mpreun cu peretele lateral al foselor nazale meatul nazal inferior la nivelul cruia se deschide canalul lacrimonazal. Marginea superioar prezint numeroase repere anatomice. Mai poart i denumirea de rdcina conci nazale i prezint trei regiuni: - Una anterioar ce se articuleaz cu creasta concal a maxilei; - Una mijlocie la nivelul creia putem identifica: procesul lacrimal (se articuleaz cu marginea inferioar a osului lacrimal), procesul maxilar, procesul etmoidal (se articuleaz cu marginea inferioar a procesului uncinat al etmoidului, delimitnd ostii sinusale minime); - Una posterioar ce se articuleaz cu creasta concal a osului palatin. Marginea inferioar este liber i proemin la nivelul cavitii nazale.

Extremitatea anterioar mai poart denumirea de capul conci nazale inferioare i proemin la nivelul aperturii piriforme. Extremitatea posterioar se mai numete i coada conci nazale inferioare.

6. Osul vomer
Este un os impar ce intr n alctuirea prii postero-inferioare a septului nazal. Se articuleaz cu sfenoidul, maxila, palatinul, etmoidul i cu cartilajul septului nazal. Forma sa este patrulater i prezint dou fee laterale i patru margini: superioar, inferioar, anterioar i posterioar. Feele laterale intr n alctuirea peretelui medial al foselor nazale, iar la nivelul lor se pot identifica: - anurile pachetelor vasculonervoase nazopalatine; - Crestele septale; - anurile neurovasculare minime. Marginea superioar prezint: - Aripile vomerului ce prezint o fa superioar ce se articuleaz cu faa inferioar a corpului sfenoidului, o fa inferioar ce prezint creasta aripii vomeriene, o margine posterioar, o margine anterioar ce se articuleaz cu conca inferioar a sfenoidului, o margine lateral ce prezint un segment pterigoidian (se articuleaz cu procesul vaginal al procesului pterigoid) i un segment palatin (se articuleaz cu procesul sfenoidal al osului palatin); - anul osului vomer ce este localizat median i se articuleaz cu creasta sfenoidal, alctuind canalul vomerosfenoidal ce este strbtut de venulele aferente plexului pterigoidian. Marginea inferioar se articuleaz cu procesele alare ale crestei nazale alctuind schindilezele vomeropalatin i vomeromaxilar. Marginea anterioar prezint un an median i dou aripi laterale ce se articuleaz cu lama perpendicular a osului etmoid i cu cartilajul septului nazal. Marginea posterioar mai poart denumirea de creast coanal.

7. Maxila
Este un os pereche ce particip la alctuirea cavitilor feei: orbital, nazal, oral i a foselor infratemporal i pterigopalatin. Se articuleaz cu: frontalul, lacrimalul, palatinul, zigomaticul, nazalul, conca nazal inferioar, vomerul i maxila opus. Corpul maxilei prezint o fa lateral i una medial i patru margini: superioar, inferioar, anterioar i posterioar. Faa lateral prezint: - O zon inferomedial ce prezint dou proeminene ce poart numele de juga alveolaria i corespunde rdcinii incisivilor superiori. Aceste dou proeminene sunt desprite una de cealalt prin intermediul fosei incisive. La nivelul fosei incisive se inser muchiul depresor al septului nazal.

- Foramenul infraorbital ce este strbtut de pachetul vasculonervos infraorbital; - Fosa canin ce corespunde peretelui anterior al sinusului maxilar, n grosimea lui gsindu-se canalele alvelolare anterioare ce sunt strbtute de pachetele vasculonervoase corespunztoare incisivilor i caninului superior. La acest nivel se inser muchii nazali i muchii ridictori ai buzei superioare i ai unghiului buzei; - Eminena canin ce corespunde rdcinii caninului superior; - Faa anterioar a bazei procesului zigomatic; - Zona infratemporal reprezentat de tuberozitatea maxilei ce alctuiete peretele anterior al fosei infratemporale. La nivelul fosei infratemporale se gsesc foraminele alveolare (strbtute de pachetele vasculonervoase alveolare posterioare ce se ndreapt spre molarii superiori), anul arterei maxilare i fasciculul maxilar al muchiului pterigoid lateral. Faa medial prezint un etaj nazal i un etaj oral. Etajul nazal prezint: - O suprafa concav ce delimiteaz atriumul meatului mijlociu; - Creasta concal (se articuleaz cu marginea superioar a conci nazale inferioare); - O suprafa concav ce alctuiete peretele lateral al meatului inferior; - anul lacrimal (se articuleaz cu osul lacrimal i cu conca nazal inferioar = canalul lacrimonazal); - Aria etmoidal ce se articuleaz cu labirintul etmoidal realiznd jonciunea pneumatizat etmoidomaxilar; - Hiatusul maxilar; - Aria meatal aparine meatului inferior i este strbtut de fisura palatin; - O suprafa rugoas ce se articuleaz cu procesul orbital al palatinului; - O alt suprafa rugoas ce se articuleaz cu lama vertical a palatinului; - anul palatin mare ce este strbtut de pachetul vasculonervos mare palatin; - O suprafa ce se articuleaz cu procesul piramidal al palatinului. Etajul oral intr n alctuirea palatului dur i este acoperit de gingie. Marginea superioar se continu cu procesul alveolar. Marginea anterioar prezint: incizura nazal (pe ea se inser structurile fibrocartilaginoase ale septului nazal), semispina nazal anterioar ce se unete cu cea de parte opus, alctuind spina nazal anterioar (se articuleaz cu cartilajul septului nazal), o suprafa ce alctuiete alturi de cea de parte opus sutura intermaxilar. Marginea posterioar prezint o parte lateral ce intr n alctuirea peretelui anterior al fosei infratemporale i o parte medial ce alctuiete peretele anterior al fosei pterigopalatine.

Procesul frontal al maxilei

Este localizat anterosuperior fa de corpul maxilei i prezint o fa medial, una lateral i patru margini. Faa medial intr n alctuirea peretelui lateral al foselor nazale i prezint

urmtoarele proeminene osoase: - Agger nasi; - Creasta etmoidal ce se articuleaz cu rdcina conci nazale; - O suprafa ce alctuiete peretele lateral al atriumului meatului mijlociu etmoidal; - O zon superioar ce se articuleaz cu faa anterioar a labirintului. Marginea superioar se articuleaz cu marginea nazal a osului frontal. Marginea posterioar se articuleaz cu osul lacrimal. Marginea anterioar se articuleaz cu nazalul. Marginea inferioar

Procesul zigomatic
Alctuiete peretele anterior al fosei infratemporale. Forma sa este de piramid triunghiular. Faa superioar este un triunghi i alctuiete planeul cavitii orbitale. La acest nivel se gsete anul infraorbital ce se transform pe traiectul su n canalul infraorbital ce este strbtut de pachetul vasculonervos suborbital. Faa anterioar alctuiete peretele anterior al sinusului maxilar, iar la acest nivel i au originea muchii nazal i zigomatic mic. Faa posterioar intr n alctuirea peretelui anterior al fosei infratemporale. Marginea anterosuperioar alctuiete aditusul infraorbital. Marginea posterosuperioar formeaz partea inferioar a fisurii orbitale inferioare i prezint central incizura suborbital ce este strbtut de nervul maxilar i vasele suborbitale. Marginea inferioar se prelungete pn la nivelul proeminenei date de rdcina primului molar. Vrful se articuleaz cu osul zigomatic, alctuind sutura zigomatico-maxilar.

Procesul palatin
Pleac de la nivelul feei mediale a maxilei, articulndu-se cu procesul palatin al maxilei de parte opus, intrnd n alctuirea palatului dur. Faa inferioar prezint numeroase formaine vasculare i depresiuni ale glandelor palatine. Alturi de procesul palatin de parte opus alctuiete din palatul dur. Prezint: - Foseta incisiv ce alctuiete peretele lateral al formaneului incisiv; - Torusul palatin; - anurile palatine medial i lateral - la nivelul lor se gsesc ramurile pachetului vasculonervos palatin mare. Faa superioar alctuiete o mare parte din peretele inferior al cavitii nazale. Tot la nivelul ei se poate observa i foramenul superior al canalului incisiv.

Marginea anterolateral se continu cu procesul alveolar n partea inferioar i cu maxila (corpul) n partea superioar. Marginea medial alctuiete alturi de procesul palatin de parte opus sutura intermaxilar. Marginea posterioar se articuleaz cu procesul orizontal al osului palatin realiznd sutura palatin transversal.

Procesul alveolar
Faa lateral delimiteaz vestibulul bucal. Superior fa de alveolele dentare se inser muchiul buccinator. Faa medial intr n alctuirea peretelui lateral al cavitii bucale. Extremitatea medial se articuleaz cu cea de parte opus alctuind o poriune din sutura intermaxilar. Extremitatea posterioar se articuleaz cu palatinul prin intermediul procesului piramidal. Marginea superioar se continu cu corpul maxilei. Marginea inferioar La nivelul ei se pot identifica alveolele dentare n numr de opt. Fiecare alveol dentar prezint un vrf, un perete vestibular, un perete palatinal, perei septali i septuri interradiculare. Vrful prezint apical un orficiu ce este strbtut de pachetele vasculonervoase destinate dinilor. La nivelul peretelui vestibular se poate identifica plexul apical. Septurile interradiculare separ rdcinile premolarilor i molarilor superiori.

Sinusul maxilar
Este localizat la nivelul corpului maxilei i este cel mai mare sinus al feei. Este sinus pereche, simetric sub form de piramid patrulater, avnd o baz i patru perei. Baza este delimitat astfel: - Anterior de canalul lacrimonazal; - Posterior de lama perpendicular a palatinului; - Superior de etmoid; - Inferior de rebordul dentar al maxilei. Peretele anterior este delimitat astfel: - Superior de rebordul inferior al orbitei; - Inferior de arcul alveolar i de canini, premolar i primul molar; - Lateral de jonciunea zigomaticomaxilar; - Medial de apertura piriform. Peretele superior corespunde peretelui inferior al orbitei. Este strbtut de canalul suborbital prin care trece pachetul vasculonervos cu acelai nume. Peretele inferior prezint amprentele rdcinilor dentare.

Peretele posterior are raport cu elementele coninute de fosa pterigomaxilar: nervul maxilar, ganglionul sfenopalatin i artera maxilar intern.

8. Osul zigomatic
Este un os pereche, situat central ce alctuiete pomeii. Se articuleaz cu osul frontal, maxilar, temporal i aripa mare a osului sfenoid. Are form patrulater i se pot descrie dou fee una lateral i una medial, patru margini i patru unghiuri. Faa lateral prezint foramenul zigomatico-facial ce este strbtut de pachetul neurovascular zigoamticofacial. Tot la nivelul feei laterale se gsete originea muchilor zigomatic mare i mic, dar i a muchiului mare maseter. Faa medial: - antero-inferior ce se articuleaz cu procesul zigomatic al maxilei; - anterosuperior alctuiete peretele inferior al orbitei i prezint tuberculul orbital (pe el se inser ligamentul palperbal lateral) i foramenul zigomatico-orbital (este strbtut de pachetul vasculonervos cu acelai nume); - tot pe faa medial se identific procesul orbital. Marginea antero-superioar mai poart denumirea i de margine orbital. Particip la alctuirea aditusului orbital inferolateral. Marginea antero-inferioar sau maxilar formeaz sutura zigomaticomaxilar prin articularea cu procesul zigomatic al maxilei. Marginea posterosuperioar sau temporal prezint pe suprafaa sa tuberculul marginal. La nivelul acestei margini se inser fascia temporal. Marginea postero-inferioar- la nivelul ei se inser fibrele anterioare ale maseterului. Unghiul superior sau procesul frontal se articuleaz cu procesul zigomatic al osului frontal. Unghiul anterior i inferior se articuleaz cu procesul zigomatic al maxilei. Unghiul posterior se articuleaz cu vrful procesului zigomatic al osului temporal.

Toracele
Toracele reprezinta componenta superioara a trunchiului, ai carei pereti circumscrie cavitatea toracica, ce contine majoritatea organelor sistemului respirator, un segment al tractului digestiv, organul central al sistemului circulator si vasele mari din apropierea acestuia, ganglioni limfatici si nervi importanti.

Anatomie peretelui toracic

Toracele (cutia toracica) are forma unui trunchi de con, turtit in sens antero-posterior, cu baza mare situata inferior. Prezinta doua orificii, unul superior, ce comunica larg cu regiunile gatului, neexistand o separatie neta intre cele doua zone si poarta denumirea de apertura toracica superioara, si unul inferior, inchis de diafragm, denumit apertura toracica inferioara.

Superior, limita superficiala a toracelui este data de o linie care pleaca de la incizura jugulara a sternului catre lateral, in lungul claviculei, pana la nivelul articulatiilor acromioclaviculare, de unde se continua printr-o linie conventionala, cu directia orizontala, prin apofiza spionoasa a vertebrei C7. Limita profunda este reprezentata de un plan cu oblicitatea orientata catre antero-inferior, ce trece prin discul interverteral dintre C7 si T1. Limita inferioara este marcata, superficial, de o linie care pleaca de la baza procesului xifoid, urmareste rebordul costal pana la coasta 10, trece apoi prin varful coastelor 11 si 12, iar de pe marginea inferioara a acesteia din urma ajunge la discul intervertebral dintre T12-L1. Trebuie mentionat faptul ca aceasta limita inferioara este relativa, cavitatea toracica fiind inchisa la acest nivel de diafragm, care datorita formei sale boltite, cu convexitatea superioara ce ascensioneaza pana in dreptul vertebrei T7, permite viscerelor abdominale sa patrunda in torace. Orientarea oblicitatii diafragmului, de la procesul xifoid catre discul intervertebral dintre ultima vertebra toracala si prima vertebra lomara, se afla in opozitie cu oblicitatea planului dus prin limita superioara a cutiei toracice si astfel, se constata ca aceasta este mai inalta in partea sa posterioara, unde masoara intre 30-35 cm, decat in partea anterioara, unde lungimea sa corespunde lungimii sternului, in medie de 15-18 cm. Limita dintre torace si membrele superioare este desemnata de marginile anterioara si posterioara ale muschiului deltoid, iar in grosime, peretele toracic se intinde de la tegument si pana la nivelul pleurei parietale. Cutia toracica nu prezinta in mod constant aceeasi forma, existand vizibil diferente de la o varsta la alta, intre sexe, in functie de tipul constitutional al individului, dar si in raport cu miscarile respiratorii. De asemenea, deformari ale toracelui sunt evidentiate in unele afectiuni congenitale sau dobandite. Cutia toracica la nou-nascutul apneic este piriforma, usor strangulata la nivelul coastelor 4 si 5 si mai larga la baza, unde diafragma se prezinta ridicata mai sus prin prezenta viscerelor abdominale din etajul supramezocolic. Cutia toracica a nou-nascutului care a respirat ia forma de palnie, prin expansiunea plamanilor, ascensiunea coastelor si marirea spatiilor intercostale. Respiratia are loc predominant prin excursiile diafragmului. La nastere, apertura toracica superioara se gaseste in plan orizontal, astfel incat incizura jugulara corespunde marginii superioare a corpului vertebral al primei vertebre toracale, iar odata cu dezvoltarea corpului, sternul migreaza caudal pana cand incizura jugulara corespunde aproximativ vertebrei T3, diferentiindu-se in acelasi timp curbura marginilor si curbura de torsiune a coastelor, asociata cu inclinarea acestora. Se defineste astfel respiratia de tip toracic, in timpul careia se modifica diametrele cutiei toracice, atat prin ridicarea si coborarea coastelor cat si prin excursiile diafragmului. Ulterior, dupa ce copilul invata sa mearga, santurile pulmonare devin mai proeminente, iar toracele incepe sa se deformeze capatand aspectul specific adultului, turtit in sens sagital si largit in sens longitudinal. Aceasta transformare se apropie de final in jurul varstei de 12 ani, cand se mai constata si inclinatia aperturii toracice superioare sub un unghi de 65 grade fata de coloana vertebrala. Cutia toracica la adult variaza in raport cu conformatia acestuia. La tipul stenic de conformatie corespunde toracele larg si scurt, cu perimetru toracic relativ mare, apertura toracica superioara de diametru relativ mic si unghi epigastric obtuz, deschis la 120 grade. La tipul astenic corespunde toracele ingust si lung, caracterizat printr-un perimetru toracic relativ scazut, cu apertura toracica superioara de diametru relativ

mare si unghi epigatstric de 90-100 grade. La sexul feminin, toracele este relativ mai scurt si mai larg decat la sexul masculin, unde coastele au dispozitie mai inclinata, unghiul epigastric este mai ingust, iar lungimea toracelui este relativ mai mare.

Planul osteo-muscular al toracelui

Toracele osos este reprezentat de un schelet axial anterior, sternul si unul posterior, coloana vertebrala, intre care se incurbeaza in jurul cavitatii toracice, arcurile costale. Acestea sunt dispuse oblic, ocupand o pozitie medie intre planurile orizontal si vertical, extremitatile lor anterioare fiind mai inferior situate fata de cele posterioare, astfel incat capatul anterior al primei coaste se gaseste in acelasi plan orizontal cu capatul posterior al coastei 4, iar capatul anterior al coastei 2 se gaseste in acelasi plan orizontal cu capatul posterior al coastei 6. Pana la 25 de ani, coastele se caracterizeaza printr-un grad de elasticitate crescut, demonstrat prin faptul ca sternul poate atinge coloana vertebrala prin compresiune fara fractura coastelor. Primele sapte perechi de coaste se articuleaza direct cu sternul prin intermediul cartilajelor costale si se mai numesc coaste sternale, iar urmatoarele trei, coastele arcuate fixe se ataseaza la stern indirect, prin intermediul cartilajului coastei 7. Ultimele doua, coastele arcuate fluctuante nu ajung pana la stern, pierzandu-se in musculatura peretelui abdominal. In 50% din cazuri, si coasta 10 este flotanta. Intre coaste se definesc spatiile intercostale, mai largi in partea superioara a toracelui si, de asemenea, mai largi in partea anterioara fata de cea posterioara. Aceste spatii intercostale se maresc fiziologic, in inspiratie, dar si patologic, in unele afectiuni. De scheletul osteo-fibros se fixeaza musculatura peretelui toracic, reprezentata de muschi intrinseci si extrinseci. Cei intrinseci, intercostali, alcatuiesc impreuna cu structurile osoase planul profund al peretelui toracic, iar cei extrinseci acopera planul osteo-muscular propriu al cutiei toracice, formand in partea superioara anse prin care membrul superior se fixeaza la trunchi. In partea anterioara, profund de muschiul mare pectoral, musculatura intrinseca lipseste, in partea laterala planul superficial este reprezentat de muschiul dintat anterior, iar in partea posterioara predomina muschiul mare dorsal. Coastele sunt structurile osoase care se intaind intre scheletele axiale, anterior si posterior, si sunt situate intr-un plan la care se limiteaza si musculatura intrinseca a peretelui toracic, dispusa in trei straturi ce nu depasesc cadrul osteo-fibros al cutiei toracice. Stratul muscular superficial este format din fibrele muschiului intercostal extern, orientate oblic, catre anterior si inferior, astfel incat in partea posterioara a toracelui fibrele sunt dispuse oblic catre inferior si lateral, iar in partea anterioara a toracelui, catre inferior si medial. In sens antero-posterior, acestia se intind intre tuberculii coastelor si cartilajele costale, de la acest nivel stratul muscular continuandu-se cu membrana intercostala externa pana la stern. Stratul muscular intermediar este format din fibrele muschiului intercostal intern, orientate olic, in sens invers fata de fibrele intercostalului extern. Muschii intercostali interni se intind de la unghiul coastelor pana la stern sau pana la nivelul extremitatilor anterioare ale coastelor false. Catre posterior de unghiul costal, stratul intercostalilor interni se continua cu membrana intercostala interna. Stratul muscular profund este constituit din muschiul transvers toracic, in partea

anterioara, din care se individualizeaza 5 fascicule cu originea comuna pe fata posterioara a corpului sternal, de unde diverg si se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 2-6; muschii intercostali intimi, mai slabi dezvoltati situati in treimea laterala a spatiilor intercostale; muschii subcostali, dispusi oblic similar cu muschii intercostali interni, dar numai in partea posterioara a toracelui. De la apofizele transverse ale vertebrelor T7-T11, iradiaza in forma de evantai 12 fascicule musculare catre coasta subiacenta sau peste o coasta, sub denumirea de muschi ridicatori ai coastelor.

Repere osteo-musculare la nivelul toracelui

Marginea superioara a sternului se identifica cu incizura jugulara, evidentiabila sub piele. Aceasta este situata la limita dintre gat si torace, corespunde marginii inferioare a vertebrei T2 si vine in completarea circumferintei orificiului superior al cutiei toracice, anterior, pe linie mediana. Posterior, vine in raport cu trunchiul venos brahio-cefalic stang si trunchiul arterial brahio-cefalic, iar la copii cu timusul. La nivelul jonctiunii dintre manubriul sternal si corpul sternului proemina unghiul lui Louis, palpabil sub piele. Acesta corespunde marginii inferioare a vertebrei T4 si ajuta in reperarea coastei 2, la nivelul sau costa 2 articulandu-se cu sternul. In profunzime, bifurcatia traheei raspunde unghiului lui Louis. Baza xifisternului se afla la nivelul T9-T10. De asemenea, pe fata anterioara a toracelui se evidentiaza si se palpeaza claviculele, articulatiile sterno-claviculare, fosa subclaviculara, santul deltopectoral, iar in partea inferioara, rebordurile costale. La barbatii cu muschii pectorali dezvoltati se distinge conturul marelui pectoral, iar la femei, intre coastele 3-6 proemina glandele mamare. Pe fata laterala se distinge linia Gerdy, intre insertiile muschilor dintat mare si oblic extern al abdomenului. Pe fata posterioara, se pot palpa apofizele spinoase ale vertebrelor C7-T12 si elemente ale scapulei, precum unghiul inferior, marginea vertebrala sau spina.

Linii orientative pe torace

Pentru a usura delimitarea regiunilor toracelui si proiectiei viscerelor toracice s-au definit o serie de linii conventionale de orientare. Linia mediosternala uneste incizura jugulara cu procesul xifoid, la nivelul sternului, unde planul frontal al acestuia este intersectat de planul sagital al corpului. Mai poarta denumirea si de linie mediana anterioara. Linia parasternala este verticala ce urmareste marginea sternului. Linia medioclaviculara trece vertical prin mijlocul claviculei. Linia mamelonara separa superior treimea mediala a claviculei cu cele doua treimi laterale, iar inferior descinde prin papila mamara. Datorita situatiei variabile in care se poate prezenta mamelonul, in special la femeie, linia mamelinara corespunde liniei medioclaviculare. Linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a santului axilar. Cand bratul este in abductie sau este ridicat vertical, linia axilara anterioara trece prin marginea anterioara a marelui pectoral. Linia medioaxilara descinde prin varful axilei. Linia axilara posterioara este verticala trasata prin marginea posterioara a santului axilar si corespunde marginii laterale a muschiului latissimus dorsi. Linia scapulara trece prin unghiul inferior al scapulei. Linia paravertebrala descinde prin varful proceselor transverse. Linia mediana posterioara este verticala ce uneste procesele spinoase de la T1 la

T12. Linia claviculara uneste cele doua clavicule. Linia bimamelonara se intinde intre cele doua papile mamare. Linia xifoidiana trece orizontal prin baza procesului xifoid. Linia subcostala trasata prin punctele cele mai declive ale marginii inferioare a toracelui. Linia cervicotoracica indica limita superioara a cutiei toracice pe partea posterioara si trece orizontal prin vertebra C7. Linia bispinoscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T3 si se intinde intre marginile mediale ale omoplatilor. Linia bianguloscapulara este posterioara, corespunde vertebrei T12 si se intinde intre unghiurile inferioare ale omoplatilor. Cu ajutorul acestor linii conventionale, toracele este impartit in trei mari regiuni anatomo-topografice. Intre linia mediosternala si linia care descinde de la nivelul claviculei, in lungul marginii anterioare a muschiului deltoid, pana la unghiul brahipectoral, unde se continua cu bratul medial al acestuia corespunzator liniei axilare anterioare, este delimitata regiunea anterioara a toracelui. Liniile axilare, anterioara si posterioara, marcheaza regiunea laterala a toracelui, care se continua superior cu peretele medial al axilei. Regiunea posterioara a toacelui este limitata in partea laterala de linia care trece prin marginea posterioara a muschiului deltoid si se continua inferior cu linia axilara posterioara si in partea mediala de linia scapulara care trece in lungul marginii mediale a omoplatului. Pentru a facilita localizarea topografica corecta a unor leziuni la nivelul toracelui, acesta este impartit in mai multe regiuni de referinta.

Topografia regiunii sternale

Regiunea sternala este situata in partea anterioara a toracelui si se incadreaza intre marginile sternului. La persoanele slabe este usor proeminenta, iar la persoanele cu muschii pectorali mai bine dezvoltati se prezinta ca un sant vertical, ce corespunde la femei santului intermamar. Superior este delmitata de incizura jugulara, inferior de baza procesului xifoid, lateral de marginile sternului, iar in profunzime se intinde pana la pleura parietala. Pielea (1) de la acest nivel are mobilitate redusa, este usor aderenta de planul presternal si se prezinta cu foliculi pilosi la barbat, numeroase glande sudoripare si sebacee. Urmeaza planul celular subcutanat (2) , mai putin dezvoltat, ce prezinta in schimb travee conjunctive care unesc pielea de straturile subiacente. In grosimea tesutului subcutanat se gasesc vase, ramuri perforante din artera toracica interna, reteaua venoasa superficiala anastomotica cavo-cava, si nervi, ramuri anterioare ale nervilor intercostali si ramuri din nervii cutanati ai gatului si nervii supraclaviculari. Profund, tesutul subcutanat este captusit de fascia parietala externa (3), reprezentata de fasciile muschilor pectorali, care pe linie mediana adera la periostul sternal, iar inferior se confunda cu insertia superioara a tecii muschiului drept abdominal. Planul muscular superficial (4) este constituit din fasciculele sternale ale muschilor sternocleidomastodieni, care se insera la nivelul manubriului sternal, muschii mari pectorali, la nivelul corpului sternal, catre partile laterale ale acestuia si muschii drepti abdominali, la nivelul xifisternului. Planul osteoarticular (5) este reprezentat de stern si articulatiile acestuia cu claviculele si coastele. Urmeaza planul muscular profund (6), in componenta caruia predomina muschiul transvers al toracelui,

pereche, format din 5 fascicule, cu originea comuna pe fata posterioara a corpului sternal, de unde diverg si se insera pe marginile inferioare ale cartilajelor costale 2-6. De asemenea, la constituirea planului muscular profund participa si insertiile musculare ale sternohioidienilor si sternotiroidienilor pe fata posterioara a manubriului, ale diafragmei, pe corpul sternului si pe apendicele xifoid si ale dreptului abdominal, pe apendicele xifoid si pe cartilajele coastelor 5-7. In continuare, o lama subtire de tesut celular formeaza planul fascial profund (7), situat inaintea pleurei parietale costale (8), care se reflecta in pleura mediastinala, alcatuind recesurile costomediastinale anterioare.

Topografia regiunii pectorale

Regiunea pectorala este delimitata superior de clavicula, inferior de coasta 5, medial de linia dusa prin marginea sternului, iar lateral de linia dusa prin marginea anterioara a muschiului deltoid. Pielea (1) are o mobilitate crescuta si se diferentiaza in raport cu glanda mamara subiacenta. Prezinta areola mamara, in mijlocul careia proemina mamelonul. Catre marginea inferioara a muschiului pectoral mare, pielea se fixeaza prin fibrele subpectorale Sibson de fascia superficiala. Aceste fibre sunt tracturi conjunctive care contribuie la reliefarea santului subpectoral. Stratul celular subcutanat (2) se dezvolta mai intens la sexul feminin si se dispune lamelar in partea sa profunda, explicand mobilitatea tegumentului. In continutul sau se gasesc numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, dintre care se evidentiaza ramura pectorala a arterei acromio-toracica, ramuri perforante din arterele toracica interna si intercostale, o retea venoasa ce participa la realizarea anastomozelor cavo-cave si porto-cave, nervii supraclaviculari mijlocii si ramurile cutanate anterioare si laterale din nervii intercostali. Urmeaza fascia parietala externa (3), in dedublarea careia se gaseste glanda mamara, exclusiv regiunea areolomamara. Indepartand si glanda mamara se observa tesutul conjunctiv retromamar (4) si foita anterioara a fasciei pectorale (5), ce acopera muschiul mare pectoral (6), prezent la acest nivel prin cele trei fascicule ale sale, clavicular, sternocostal si abdominal. Fata profunda a acestuia este captusita de foita posterioara a fasciei pectorale (7), ce delimiteaza si interstiul pectoral. Urmeaza fascia interpectorala (8), care se extinde in santul deltopectoral, unde acopera vena cefalica. Intr-un plan mai profund, se evidentiaza micul pectoral (9), cu originea pe fetele anterioare ale coastelor 3-5 si insertia pe marginea anterioara a apofizei coracoide. De fasciile pectorala si interpectorala se uneste fascia clavicoraco-pectoro-axilara, ce acopera muschiul subclavicular (10), prezent la acest nivel intre clavicula si prima coasta.

Topografia regiunii infrapectorale

Regiunea infrapectorala sau hipocondrica este delimitata superior de o linie care trece prin marginea inferioara a coastei a 5-a, inferior de rebordul costal, medial de linia mediosternala, iar lateral de linia axilara anterioara. Pielea (1), planurile subcutanat (2) si fascial superficial (3) sunt similare cu cele descrise la regiunea pectorala, iar planul muscular (4) este reprezentat de insertiile muschiului drept abdominal, in partea mediala si digitatiile superioare ale muschiului oblic extern al abdomenului care alterneaza cu cele ale dintatului anterior.

Topografia regiunii toracice laterale

Regiunea toracica laterala este delimitata anterior si posterior de liniile axilare corespunzatoare, superior se continua cu peretele medial al axilei, iar inferior se intinde pana la nivelul rebordului costal. Tegumentul (1), tesutul adipos subcutanat (2), perforat de ramurile laterale ale nervilor intercostali si ale arterelor intercostale, stratul fascial superficial (3), ce inveleste fata externa a muschiului dintat anterior, constituind in acelasi timp o teaca pentru nervul toraco-dorsal, situat posterior de artera toraco-dorsala, se succed stratigrafic pana ce regiunea se continua in profunzime cu planul muscular (4). Superior, acesta este constituit din insertia distala a scalenului posterior, pe coasta 2, iar in portiunea mijlocie se evidentiaza digitatiile muschiului dintat anterior, care se intind de la coasta, a 2-a, catre inferior, pana la nivelul coastei a 10-a. Dintre acestea, ultimele cinci alterneaza cu digitatiile muschiului oblic extern al abdomenului, ce acopera insertiile oblicului intern al abdomenului de pe ultimile trei coaste. Planul fascial profund (5) este reprezentat de fascia dentata costala, care se intinde intre planul muscular si coaste (6). Dincolo de planul osos, se remarca fascia endotoracica (7), care permite in cursul interventiilor chirurgicale decolarea pleurei parietale.

Topografia regiunii infrascapulare

Este delimitata superior de linia orizontala dusa prin unghiul inferior al scapulei, inferior de linia care uneste procesul spinos al vertebrei T12 prin varfurile coastelor flotante pana la coasta 10, medial de linia scapulara si lateral de linia axilara posterioara. Tegumentul (1) si planul subcutanat (2) nu prezinta particularitati. Planul fascial superficial (3) reprezentat de fascia parietala externa inveleste muschiul mare dorsal, ce constituie primul plan muscular (4). Pe fata profunda a acestuia se distinge fascia dorso-costala (5), cu semnificatie similara cu cea dento-costala. In jumatatea inferioara, intre marele dorsal si peretele osos (6) se interpun masele musculare ale dintatului si oblicului extern. Intre dintat si mare dorsal se creeaza o bresa care asigura comunicarea regiunii infrascapulare cu spatiul dento-scapular.

Topografia spatiului intercostal

In partea anterioara, intre coastele 1-10 se defineste o portiune intercartilaginoasa care se continua catre postero-lateral cu spatiul intercostal propriu-zis. Coastele 11 si 12, fiind flotante, determina ca spatiile intercostale 10 si 11 sa nu prezinte portiune intercartilaginoasa. Primul element al spatiului intercostal, dinspre exterior spre interior, este fascia intercostala (1), de care se prind muschii extrinseci ai cutiei toracice. Urmeaza muchiul intercostal extern (2), situat in partea postero-laterala a spatiului intercostal. In partea anterioara acesta se continua cu membrana intercostala externa. Imediat, dupa mushciul intercostal extern se gaseste muschiul intercostal intern (3), care se continua catre posterior, de la nivelul unghiului coastei prin membrana intercostala interna. Inaintand in profunzime, se constata prezenta pachetului vasculo-nervos intercostal (4), format, in ordine supero-inferioara, din vena, artera si nervul intercostal, insotit de trunchiuri limfatice ce se colecteaza in limfonodurile intercostale.

In ceea ce priveste arterele, acestea se deosebesc in intercostale posterioare si intercostale anterioare. Intercostalele posterioare au originea diferita, primele doua se desprind din artera intercostala suprema din trunchiul costo-cervical, iar urmatoarele noua reprezinta ramuri parietale desprinse din portiunea toracica a aortei. Cand ajung in partea laterala a toracelui, artera intercostala posterioara se imparte in doua ramuri, care se vor anastomoza cu ramurile corespunzatoare ale arterei intercostale anterioare. Ramul superior constituie artera intercostala propriu-zisa, iar cel inferior reprezinta ramul colateral. Arterele intercostale posterioare ale ultimelor spatii se angajeaza printre fibrele musculare ale oblicului intern si ale transversului abdominal, nivel la care se vor anastomoza cu artera subcostala, ce reprezinta ultima artera intercostala posterioara, artera epigastrica superioara si arterele lombare. Intercostalele anterioare din spatiile 1-6 provin din artera toracica interna, iar restul din artera musculofrenica. In primele patru spatii, din arterele intercostale anterioare se desprinde cate un vas care se plaseaza in lungul ambelor margini costale ale spatiului. Urmeaza planul muscular profund (5) al spatiului intercostal, constituit din muschiul transvers toracic, anterior, muschiul intercostal intim, in partea laterala, si muschiul subcostal in partea posterioara. Fascia endotoracica (6), usor aderenta de periostul coastelor, se dedubleaza la nivelul colului coastei si incadreaza lantul simpatic laterovertebral, devenind fascia prevertebrala. Ultimul element al regiunii este reprezentat de pleura parietala (7).

Apertura toracica superioara

Prin apertura toracica superioara se realizeaza comunicarea cavitatii toracice cu regiunile gatului. Pleura si pulmonul depasesc in inaltime prima coasta, iar vasele si nervii, traheea si esofagul, trec dintr-o regiune in alta, astfel incat apertura toracica superioara devine un veritabil defileu cervico-toracic. Tegumentul toracelui se continua in mod direct cu tegumentul gatului, iar imediat sub acesta se gaseste muschiul platysma, ce ajunge la marginea inferioara a mandibulei. Sub platysma se intind fasciculele sternale si claviculare ale muschiului sternocleidomastodian, captusite de fascia cervicala superficiala. Urmeaza fascia cervicala mijlocie ce adera la muschii sternohioidian si sternotiroidian, inserati pe fata posterioara a sternului. Posterior de elementele musculare, descind venele tiroidiene inferioare pana la vena brahiocefalica stanga. Pe linie mediana, in planul aperturii se gaseste traheea, iar posterior de aceasta trece esofagul, flancat de nervii laringei recurenti. Intre esofag si coloana vertebrala se interpune muschiul lung al gatului. In partea dreapta a traheei, intre aceasta si pleura, se gaseste trunchiul arterial brahiocefalic, lateral de care trece nervul vag. Intr-un plan mai anterior, patrunde in cavitatea toracica vena brahiocefalica dreapta insotita de nervul frenic. In partea stanga a traheei, se remarca raportul cu arterele carotida comuna stanga si subclavie stanga, ce incadreaza nervul vag de aceasta parte. Anterior si lateral de artera carotida, la acest nivel, se gaseste vena brahiocefalica stanga, iar posterior si medial trece nervul frenic. Vena subclaviculara intretaie fata superioara a primei coaste, trecand inaintea tuberculului Lisfranc, dupa care incruciseaza ligamentul costoclavicular pentru a ajunge posterior de articulatia sternoclaviculara, unde conflueaza cu vena jugulara interna si alcatuieste trunchiul venos brahiocefalic. Scalenul anterior se insera pe tuberculul Lisfranc, situat pe fata

superioara a primei coaste, la aproximativ 3 cm lateral de extremitatea anterioara a acesteia. Sectionarea scalenului anterior permite explorarea arterei subclaviculare si a ramurilor plexului brahial. Astfel, posterior de scalenul anterior, trece artera subclaviculara, printr-un sant al fetei superioare a coastei I, dintre scalenii anterior si mijlociu. Posterior de acestia se descopera muschiul scalen posterior, care se insera pe marginea posterioara coastei 2. Elementele vasculo-nervoase din spatiul triunghiular format de scalenii anterior si mijlociu sunt dispuse in scara, cel mai anterior, vena subclavie, supero-posterior de vena trece artera subclavie, iar supero-posterior de artera se gasesc ramurile plexului brahial. Domurile pleurale sunt dispuse de-o parte si de alta a formatiunilor din planul median al aperturii toracice craniale si depasesc planul primei coaste mai mult in partea anterioara decat in cea posterioara. Domul pleural este constituit din portiunea apicala a pleurei parietale si prezinta trei versanti, unul anterolateral, ce delimiteaza inferior fosa supraclaviculara, unul posterolateral, ce delimiteaza foseta supraretropleurala Sebileu si unul medial, ce delimiteaza cu domul de partea opusa vestibulul mediastinal. La acest nivel, fascia endotoracica acopera domul pleural similar unei cupole fibroase, ce il fixeaza de prima coasta si de tecile vasculare si viscerale ale gatului. Acestei cupole ii sunt anexate formatiuni ligamentare ce formeaza in ansamblu aparatul suspensor al pleurei, si anume ligamentul costo-pleural, ligamentul vertebro-pleural, ligamentul vertebro-pleuro-costal, ligamentul bronhopleural si ligamentul esofago-pleural. Prin intermediul cupolei fibroase, domul vine in raport cu colul coastei I, muschii scaleni si lung al gatului, segmentul prescalenic al arterei subclaviculare, arterele toracica interna si intercostala suprema. Anterior coboara nervul frenic, iar posterior in foseta supraretropleurala Sebileu se gaseste ganglionul stelat. Domul drept prezinta raport cu vena brahio-cefalica.

Apertura toracica inferioara

Este inchisa de muschiul diafragm, ce separa cavitatea toracica si cea abdominala, constiutind plafonul celei din urma.

Functiile cutiei toracice

Rol in respiratie
Una dintre cele mai importante functii ale toracelui este legata de procesul respirator. Toracele nu contine doar plamanii ci si structurile osteo-musculare care in ansamblu participa la deplasarea in mod eficient a aerului in inspiratie si expiratie. Excursiile diafragmului pe verticala si miscarile coastelor conduc la modificarea volumului cavitatii toracice, devenind astel elemente cheie in respiratie. Contractia muschilor inspiratori poate dezvolta o forta maxima de inspir de pana la 10 kg/cm, cu scurtarea fibrei musculare pana la 50%. In ventilatia de repaus, muschii intercostali externi si diafragmul sunt responsabili de cresterea in volum a cutiei toracelui, marind diametrele acesteia. Diametrul anteroposterior creste odata cu orizontalizarea coastelor si datorita miscarilor de la nivelul articulatiei primei coaste cu sternul. In timpul inspirului, manubriul sternal ascensioneaza si se proiecteaza inainte pozitionandu-se la 1-16 grade fata de orizontala. Astfel, diametrul antero-posterior al jumatatii superioare a cutiei toracice

se mareste, permitand expansionarea concomitenta a portiunii anterioare a varfului pulmonar. Dispozitia oblica catre inferior si inainte a fibrelor muschilor intercostali externi faciliteaza miscarea de ridicare a costelor, ce presupune rotirea si orizontalizarea acestora in jurul unui ax paralel cu colul lor. Cresterea diametrului transversal este corelata cu miscarea de rotatie care are loc la nivelul coastelor 2-4 si 7-10, iar cresterea diametrului cranio-caudal este determinata de coborarea planseului cutiei toracice, constituit din muschiul diafragm. In inspiratia fortata, coloana vertebrala realizeaza o miscare de extensie, participand astfel la orizontalizarea costelor. In acelasi timp, la expansiunea suplimentara a cutiei toracice vor contribui, pe langa intercostalii externi si diafragm, muschii inspiratori accesori, anume muschii pectorali, muschii dintat anterior si postero-superior, muschiul sternocleidomastoidian, trapezul si muschii scaleni. La expiratia fortata participa coloana vertebrala, care executa in acest caz o miscare de flexie, precum si muschii expiratori, precum muschii abdominali, patratul lombar, muschii intercostali interni, transvers al toracelui si muschiul dintat postero-inferior.

Protectia organelor vitale

Toracele adaposteste si protejeaza viscere toracice de importanta vitala, inima si vasele mari, plamanii, iar datorita formei bolite a diafragmei, confera, intr-o oarecare masura, protectie viscerelor din etajul superior al abdomenului. O mare parte din ficat se afla sub cupola diafragmatica, precum si stomacul sau splina, situata profund in hipocondrul stang. De asemenea, partea posterioara a polilor superiori ai rinichilor vine in contact cu diafragma, nivel la care se gasesc anterior de coasta 12, in partea dreapta, si anterior de coastele 11 si 12, in partea stanga.

Patologia peretelui toracic

Localizarea anatomica a cutiei toracice, in partea superioara a trunchiului, ii confera acesteia un grad crescut de predispunere la traumatisme, ceea ce sugereaza si motivul prezentei sale la acest nivel in jurul unor organe de importanta vitala. Pe langa acestea, malformatiile, infectiile sau tumorile peretelui toracic contribuie semnificativ la perturbarea starii generale a organismului, toate acestea avand repercusiuni asupra sistemului cardiorespirator, responsabil cu manifestarea constanta a schimburilor fiziologice gazoase dintre sange si tesuturi, astfel incat limita de eroare sa fie minimala.

Diagnostic Evaluare
In cadrul malformatiilor congenitale ale peretelui toracic, prin inspectie se descopera eventualele deformatii ale cutiei toracice, iar prin radiografie se poate confirma diagnosticul prezumtiv. Pentru a elimina alte complicatii posibile asociate cu eventualele malformatii se poate recurge la exploararea complexa a functiei respiratorii, electrocardiograma, ecografie cardiaca Doppler si tomografie computerizata. Importanta examenului clinic in cadrul contuziilor toracice este explicata de majoritatea cazurilor care necesita o abordare de urgenta, cu elemente de resuscitare, ce impune o anumita ordine de evaluare si sustinere concomitenta a functiilor vitale. Prin anamneza, cand poate fi obtinuta, se obtin informatii importante referitoare la procedeul prin care pacientul a fost traumatizat si implicit se poate contura un tablou

al potentialelor leziuni. Prin palpare se recunoaste sediul durerii, fragmente osoase, in caz de fracturi, sau crepitatii gazoase, in emfizemul cutanat. Percutia nu este intotdeauna utilizata, insa practicarea ei poate scoate in evidenta, prin matitate, revarsatul lichidian sau, prin hipersonoritate, pneumotoraxul. Ausculatia este ingreunata de emfizemul cutanat, daca exista, si prin intermediul acesteia se pot furniza informatii privind prezenta sau absenta murmurului vezicular sau a ralurilor bronsice nespecifice. Prin examenele de laborator se poate evidentia anemia, ce confirma pierderile de sange, si nivelul gazelor sanguine, pentru stabilirea gradului de insuficienta respiratorie, fiind astfel utile in determinarea suportului de de ventilatie mecanica. In cazul politraumatismelor, se recurge la radiografie toracica in mod obligatoriu, pentru a afla informatii despre eventualele fracturi, reversate pleurale, deplasarea mediastinului, hemopericard. Prin tomografia computerizata se pot vizualiza contuziile pulmonare sau hematomul pulmonar, iar tomografia computerizata cu scaner spiral suplimenteaza procesul diagnostic prin obtinerea unor informatii de mare acuratete si este utilizata cu precadere la pacientii cu politraumatisme. Prin ecografie se poate confirma prezenta revarsatelor pleurale posttraumatice, iar aceasta metoda este indicata, in special, in evaluarea cardiaca. Electrocardiograma deceleaza implicarea miocardica in traumatism, iar angiografia este recomandata in evidentierea leziunilor vaselor mari. Procesul diagnostic al plagilor se desfasoara, in general, concomitent cu aplicarea masurilor de urgenta ce pregateste pacientul pentru instituirea tratamentului sau, de multe ori, pentru sustinerea functiilor vitale. La inspectia plagii, se poate identifica gradul de hemoragie sau pierderea de substanta parietala ce poate conduce la traumatopnee cu insuficienta respiratorie extrem de grava, situatie in care plamanul poate aparea la niveul plagii. Absenta murmurului vezicular, la auscultatie, poate indica prezenta unui pneumotorax sau hemotorax, confirmat sau infirmat ulterior prin examinarea radiologica sau punctia toracica. In infectiile peretelui toracic se practica predominant computer tomografia prin care se poate vizualiza imaginea colectiei purulente. De asemenea, punctia si examenul bacteriologic pot preciza diagnosticul, iar scintigrafia osoasa se utilizeaza pentru a scoate in evidenta modificarile osteomielitice. In cadrul tumorilor parietale toracice, diagnosticul este indicat preopertator, pentru a se stabili cu precizie momentul interventiei chirurgicale si extinderea acesteia. Prin examinarea fizica se recunoaste cu exactitate sediul formatiunii tumorale, dimensiunile si consistenta, mobilitatea pe planurile superficiale si profunde, precum si prezenta sau absenta fenomenelor inflamatorii. Examinarea radiografica toracica permite descoperirea tumorii sau determinarea ratei de crestere a acesteia, iar prin radioscopie toracica se pot diferentia leziunile parietale de cele parenchimatoase. Importanta tomografiei computerizate in cadrul leziunilor tumorale rezida in faptul ca permite o localizare precisa a acestora si poate evidentia formatiuni de dimensiuni mici care trec neobservate prin examinarea radiologica clasica. Vizualizarea tumorilor parietale toracice se face in special cu ajutorul rezonantei magnetice nucleare, iar scintigrafia osoasa este preferata in evaluarea metastazelor. Prin biopsia tumorala se recolteaza fragmente tisulare in vederea diagnosticului histopatologic. De asemenea, suplimentar se poate efectua un set de investigatii de laborator uzuale, precum hemoleucograma completa, grupa sanguina, Rh, VDRL, HIV, glicemie,

creatinina, uree sanguina, proteinemie, imunograma, teste hepatice, examen complet de urina, proteinuria Bence-Jones, fosfataza alcalina.

Proceduri
Toracocenteza reprezinta punctia pleurala efectuata in scop explorator sau terapeutic. Toracotomia presupune deschiderea pe cale chirurgicala a cutiei toracice pentru a aborda organele de la acest nivel. Mediastinotomia parasternala permite o evaluare a unei eventuale rezectii de tumora primara. Sternotomia mediana constituie principala incizie utilizata in interventiile pe cord. Sternocondroplastiile sunt utilizate in remodelarea toracelui excavat sau in carena.