1. INTRODUCCIN.

Miedo: sentimiento producido por un peligro presente e inminente y por lo tanto se encuentra estrechamente relacionado a los estmulos que lo generan. Ansiedad: anticipacin de un peligro venidero, indefinible e imprevisible. Aunque la ansiedad tiene una funcin activadora que facilita la capacidad de respuesta del individuo ante los peligros, cuando sta es excesiva en intensidad, frecuencia o duracin, produce alteraciones en el funcionamiento del sujeto y se considera patolgica.

Echebura, 1996

Trastornos fbicos. Fobias especficas, escolar y trastorno de evitacin. Trastornos de ansiedad sin evitacin fbica . Ansiedad de separacin y excesiva. Otros trastornos de ansiedad.

2. TRASTORNOS

DE

ANSIEDAD.
Y

2.1. MIEDOS

FOBIAS.

El miedo se considera una respuesta de activacin fisiolgica normal provocada por hechos nocivos o amenazantes, que capacitan al organismo para reaccionar ante una situacin de peligro. Constituyen respuestas adaptativas que permiten que los nios adquieran las habilidades para enfrentarse a situaciones peligrosas o nocivas. Situaciones que provocan miedo - Prdida sbita de soporte, ruidos fuertes. - Miedo a las personas extraas, miedo de los objetos que surgen inesperadamente. - Separacin de los padres, inodoros, heridas, personas extraas. 1 ao - Ruidos fuertes, animales, una habitacin oscura, separacin 2 aos de los padres, objetos o mquinas grandes y cambios en el entorno familiar. 3 aos - Mscaras, oscuridad, animales, separacin de los padres. 4 aos - Separacin de los padres, animales, oscuridad, ruidos. 5 aos - Animales, separacin de los padres, oscuridad, gente mala, lesiones corporales. 6 aos - Seres sobrenaturales, lesiones corporales, truenos y relmpagos, oscuridad, dormir o estar solo, separacin de los 7 8 aos padres. - Seres sobrenaturales, oscuridad, sucesos de los medios de 9 12 comunicacin, estar solo, lesiones corporales. Edad 0-6 meses 7 - 12 meses

- Exmenes escolares, rendimiento acadmico, lesiones corporales, aspecto fsico, truenos y relmpagos, muerte oscuridad. Las caractersticas determinantes de los miedos clnicos o fobias son su duracin o una intensidad tal que interfiera con la vida normal del nio. Los miedos infantiles parecen remitir por s solos sin necesidad de tratamiento en el transcurso de dos aos. Para el DSM-IV es indispensable para diagnosticar una fobia que el miedo o la evitacin interfieran con la vida normal del individuo, producindose un intenso malestar. Fobias especficas. Miedo exagerado y persistente a un objeto o situacin determinados. Cinco categoras aparecen en el DSM-IV: animal, ambiental, sangre-inyecciones-lesiones, situacional, otras. Tienden a remitir con el paso del tiempo. La maduracin cognitiva del nio y las experiencias de aprendizaje debidas a la exposicin al estmulo temido o mediante aprendizaje icario pueden explicar esta remisin espontnea. Fobias sociales. Miedo exagerado y persistente a actuar de un modo humillante o que suponga la evaluacin por parte de los dems ante personas que no pertenecen al mbito familiar. Generalmente estos nios o adolescentes temen que los dems perciban los sntomas de su ansiedad, lo que a su vez les genera ms ansiedad. Trastorno por evitacin. Sigue tres criterios: a) timidez excesiva y persistente con los adultos y compaeros; b) deseo de afecto y aceptacin y c) conducta de evitacin lo bastante intensa como para interferir en el funcionamiento social y las relaciones con los compaeros.

aos

2.2. TRASTORNO

DE

ANSIEDAD

POR

SEPARACIN (TAS).

Caracterstica esencial Ansiedad excesiva. sta puede llegar al pnico, ante la separacin real o anticipada del hogar o de las personas con quienes estn ms vinculados. Los miedos a la escuela son relativamente frecuentes en los momentos de transicin. Afectan a un mayor nmero de nios que de nias. Last, Francis, Hersen, Kazdin y Strauss, 1987, los nios con trastorno por angustia de separacin y de fobia escolar representaban dos poblaciones distintas. Los que sufran TAS son mayoritariamente nias, prepuberales y de familias de bajo estatus socioeconmico, mientras que los nios con fobia escolar tienden a ser varones, pospuberales y de alto nivel socioeconmico. Adems los nios con TAS tenan diagnsticos

concurrentes en mayor medida; es decir, estaban ms severamente alterados que los nios con fobia escolar. Algunos nios pueden no experimentar ansiedad ante la escuela y; sin embargo, manifestar una ansiedad extrema cuando son separados de sus padres. Es decir, si los padres pudieran permanecer junto a estos nios todo el tiempo que asistan al colegio, no mostraran ansiedad.

2.3. TRASTORNO

DE

ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

Presencia de ansiedad realista, excesiva y generalizada que persiste ms de seis meses. La sintomatologa ms relevante sera la siguiente: - Preocupacin excesiva o poco realista acerca de sucesos futuros. Nios tensos y aprensivos como consecuencia de exmenes, situaciones nuevas, viajes y vacaciones. Nerviosos e incapaces de dormir por la noche. - Preocupaciones excesivas y poco realistas acerca de conductas del asado. Atienden a imperfecciones menores, problemas del pasado o preocupaciones acerca de enfermedades, problemas familiares. - Preocupacin excesiva o poco realista sobre la competencia en una o varias tareas. Deportes, logros acadmicos y situaciones sociales. - Marcada autoconciencia. Se sienten en tensin cuando se encuentran en situaciones pblicas, preocupndose acerca de vestirse adecuadamente, ser aceptados por sus compaeros, no ser excluidos del grupo, comportarse perfectamente en la escuela, etc. - Necesidad excesiva de reafirmarse. Necesitan constantes muestras de ser simpticos, queridos, aceptados y protegidos del peligro. - Quejas somticas sin correlato fsico. Acerca de dolores de cabeza, de estmago, nuseas, vrtigo. Problemas para dormir. - Sentimientos marcados de tensin y falta de habilidad para relacionarse. Depende de la persistencia, tacto y habilidad del entrevistador.

2.4. TRASTORNO

DE

ANGUSTIA (TRASTORNO

DE PNICO)

(TA).

El DSM-IV distingue tres tipos de crisis de angustia: inesperadas, situacionales y las que estn ms o menos relacionadas con una situacin determinada. El diagnstico de trastorno de angustia requiere la presencia de crisis de angustia inesperadas. Nelles y Barlow, 1988. Los nios pequeos pueden experimentar las sensaciones fsicas asociadas con el trastorno de angustia, pero es improbable que tengan pensamientos catastrofistas sobre esos sntomas. Los nios que sufren episodios de pnico generalmente carecen de la capacidad cognitiva y/o el vocabulario necesario para reconocer, comprender e informar acerca de lo que han experimentado.

2.5. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC).

Presencia de obsesiones o compulsiones de carcter recurrente lo suficientemente graves como para provocar prdidas de tiempo significativas, acusado deterioro de la actividad general o un malestar clnicamente significativo. Obsesin: idea, pensamiento, impulso o imagen que irrumpen estereotipada o repetitivamente en la actividad cotidiana del sujeto. Compulsin: comportamiento o actos mentales de carcter recurrente, estereotipado e intencionales cuyo propsito es prevenir o aliviar la ansiedad asociada a una determinada obsesin, pero que objetivamente no son tiles para conseguir que la obsesin que temen no se produzca y que asimismo no proporcionan placer o gratificacin. Si el trastorno se manifiesta en la primera infancia es posible que el nio no sea consciente de la irracionalidad de sus actos; mientras que, en el caso de los adolescentes la mayora reconocen que sus preocupaciones no tienen sentido. La ansiedad debida al intento de esconder el trastorno, o bien la asociada a los propios sntomas, puede desembocar en somatizaciones, lo que puede conducirles a evitar ir a la escuela. Los nios que padecen un TOC a menudo llegan a aislarse socialmente, sintindose abrumados por las obsesiones y/o miedos a volverse locos. Evitan a los amigos o actividades, ya sea debido al contenido de las obsesiones como a causa de la preocupacin constante por llevar a cabo los rituales compulsivos. Abandonan el deporte y juegos debido a su enfermedad, impidiendo que se relacionen con otros compaeros en momentos de su vida en que esas actividades resultan fundamentales para su desarrollo psicolgico. Tienen dificultades en las

relaciones sociales, en el establecimiento de relaciones de intimidad con otros y en la formacin de la autoestima. Leonard, 1989. Las conductas ritualistas son habituales durante el desarrollo infantil. 2-3 aos, conductas rituales relacionadas con las horas de la comida, el bao y el momento de irse a dormir. 4-6 aos, solicitan una y otra vez la repeticin de una serie de actos como que se les lea un cuento, tomar otro vaso de agua o que le den otro beso. 5-6 aos, caminar a la pata coja, andar sin pisar la raya y contar nmeros que dan suerte. 611 aos, coleccionar ciertos objetos y realizan juegos altamente formalizados, con prohibiciones ritualistas que impiden ejecutar ciertas acciones. Principios de la adolescencia, la frecuencia de estos comportamientos disminuye debido a que han aprendido nuevas estrategias para controlar la ansiedad que les producen determinadas situaciones. Luna y Jimnez, 1995. Diferencias entre rituales evolutivos normales y los sntomas de un trastorno obsesivo-compulsivo: - Finalidad. Los rituales normales no presentan una finalidad del todo especfica. - Interrupcin del ritual. La interrupcin de las compulsiones puede ocasionar profundo malestar e incluso reacciones violentas. - Consecuencias, intensidad y distribucin. Los comportamientos compulsivos pueden inferir gravemente tanto en el desarrollo global del nio como en su vida cotidiana. - Observacin cotidiana. Las perseveraciones no patolgicas se perciben por padres y maestros como aceptables, mientras que los rituales compulsivos se consideran conductas perturbadoras y ansigenas. - Contenido. Mientras que los rituales evolutivos abarcan normas de la vida cotidiana, los comportamientos obsesivo-compulsivos no se realizan dentro de un funcionamiento normal.

3. MODELOS PSICOLGICOS EXPLICATIVOS.

MODELOS DE CONDICIONAMIENTO CLSICO. Las fobias se adquieren mediante condicionamiento respondiente; es decir, ciertos estmulos neutros que se aparean con estmulos incondicionados adquieren la propiedad de suscitar las mismas respuestas emocionales que stos. El miedo puede llegar a producirse ante otros estmulos semejantes al estmulo incondicionado. TEORA DE LA PREPARACIN DE LAS FOBIAS. Los seres humanos estn biolgicamente preparados para el aprendizaje de reacciones de miedo ante aquellos estmulos que supusieron una amenaza para el hombre en algn momento de su evolucin. TEORA DE LOS DOS FACTORES DE MOWRER, 1939. La respuesta de evitacin se adquiere y mantiene mediante condicionamiento operante, refuerzo negativo y refuerzo positivos. MODELO DE CONDICIONAMIENTO VICARIO. Aparicin de las fobias por aprendizaje vicario; es decir, por la observacin de modelos de comportamiento fbico. LA
GNESIS DEL TRASTORNO DE LA ANSIEDAD DE SEPARACIN.

Tres hiptesis:

- Dficit de aprendizaje. Proceso de desensibilizacin natural en el que el nio se expone repetidamente a los estmulos que provocan miedo. - Experiencias ansiedad. traumticas. Incrementan las reacciones de

- Reforzamiento operante. Conductas de dependencia, apego y bsqueda de contacto del nio que pueden haber sido reforzadas positivamente.

4. TRASTORNOS

DE

ANSIEDAD

SEGN EL

DSM-IV.

Trastorno
Ansiedad separacin por

Caractersticas

- Ansiedad ante la anticipacin o separacin real de las personas vinculadas. - Presencia de fobias especficas relacionadas con objetos, situaciones o personas que puedan suponer una amenaza para la familia. - Evitacin de situaciones que supongan una separacin. Ansiedad generalizada - Ansiedad y preocupacin excesiva sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades. Fobias Fobia - Ansiedad ante presencia o especfica anticipacin de un estmulo concreto. - Evitacin o resistencia con malestar clnico Fobia social - Ansiedad ante presencia o anticipacin de situaciones sociales. - Evitacin o resistencia con malestar clnico Agorafobia - Ansiedad en lugares o situaciones de los que es difcil escapar o en los cuales, si aparece una crisis de angustia, puede no disponerse de ayuda. - Evitacin o resistencia con malestar clnico Trastorno de angustia Sin agorafobia - Crisis de angustia - Miedo a sufrir otra crisis - Ausencia de agorafobia. Con - Crisis de angustia agorafobia - Miedo a sufrir otra crisis - Presencia de agorafobia. Trastorno obsesivo-compulsivo - Presencia de obsesiones o compulsiones. - Evitacin de las obsesiones. Trastorno por estrs Agudo - Exposicin a acontecimiento Postraumtico traumtico. - Reexperiencia persistente. - Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma. De ansiedad debido a enfermedad - La ansiedad, las crisis de angustia o mdica las obsesiones-compulsiones son consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. De ansiedad inducido por sustancias - La ansiedad, las crisis de angustia y las obsesiones-compulsiones son consecuencia fisiolgica directa de la ingestin de sustancias.

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

TAS,

Trastorno de ansiedad de separacin - Ansiedad propia de la etapa de desarrollo. - Rechazo o fobia escolar. -Trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia y otros trastornos psicticos. TAG, Trastorno de ansiedad generalizada. - Trastorno por estrs postraumtico. - Trastorno adaptativo con ansiedad. - Trastorno del estado de nimo y trastornos psicticos. - Anorexia nerviosa. - Hipocondra. Fobias. - Miedos. - Trastorno de ansiedad por separacin. - Hipocondra. - Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. - Trastorno de angustia con agorafobia. - Trastorno por estrs postraumtico. - Trastorno generalizado del desarrollo y trastorno esquizoide de la personalidad. - Trastorno de la personalidad por evitacin

Preocupaciones al enfermedades mdicas. - Otros trastornos mentales.

padecer

TA, Trastorno de angustia. - Fobia especfica de tipo situacional. - Fobia social. - Otros trastornos de ansiedad o del estado de nimo. TOC, Trastorno obsesivo-compulsivo. - Depresin mayor. - Fobias - Trastorno de ansiedad generalizada. - Hipocondra. - Trastorno delirante o trastorno psictico no especificado. - Tics y trastorno de movimientos estereotipados. - Trastornos alimentarios, parafilias, juego patolgico o abuso de sustancias. - Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad. - Supersticiones y comportamientos repetitivos de comprobacin.