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ANALISIS SOBRE LA REFORMA DEL SECTOR SALUD FENUTSSA

El presente es un documento de trabajo QUE debe servir como insumo para el anlisis, debate, socializacin y propuesta respecto a la reforma del sector salud en nuestro pas.

Por la globalizacin neoliberal, prcticamente todos los sistemas de salud del continente, sufrieron reformas significativas, poniendo en prctica procesos que acrecentaron la inequidad en Amrica Latina, Entre finales de la dcada del ochenta y comienzos de los noventa, todos los pases latinoamericanos adoptaron los programas de estabilizacin y de ajuste estructural prescritos que por el Fondo Monetario Internacional y recomienda que los particulares pueden participar en el mercado de los servicios pblicos, argumentando que el sector privado ser ms eficiente y evita que se tomen recursos del sector fiscal. A partir de la segunda mitad de los aos ochenta, pero con mayor envergadura en los noventa, se inici un proceso de reconfiguracin de los sistemas de salud bajo la presin de un conjunto de factores. Los sistemas de salud en Latinoamrica no pudieron mantenerse al margen de estas concepciones. Desde la macroeconoma surgi una enorme presin para reducir la participacin pblica dentro de los gastos nacionales de salud. Los gobiernos necesitaron hacer uso de una proporcin significativa del Producto Bruto Interno (PBI) para pagar sus compromisos con la deuda externa y los sectores sociales se convirtieron en una fuente de ahorro que les permitira asumir esos gastos. Dentro de la concepcin neoliberal de los asuntos sociales, la dinmica de la relacin mdicopaciente tambin cambi y los usuarios ya no son tratados como pacientes que esperan un servicio, sino como clientes, como consumidores de un producto industrial, que pagan y el concepto de rendimiento industrial aplasta a la milenaria moral hipocrtica., ya que estos servicios, que tienen que sobrevivir en un medio de competencia econmica, lo cual ha deteriorado al personal de salud y hecho que se pierda legitimidad. La experiencia ha demostrado que no es posible transformar los sistemas de salud, sin poner una adecuada importancia en la accin poltica que implica dicha reforma, debiendo tomar en cuenta los siguientes objetivos sociales de que a mayor desarrollo y riqueza social generalmente se encuentra un mayor gasto en salud y una ms amplia cobertura, disponibilidad y un mayor acceso a todos los tipos de servicios de salud, no se cumplen bajo los designios de la globalizacin neoliberal.

La reforma de los Sistemas de Salud en el continente deber verse dentro de un contexto social ms amplio que necesariamente implicar un mayor gasto pblico en salud, no deber quedarse solo en aspiracin la necesidad de dar cobertura en materia de atencin sanitaria a los ms pobres y abandonar la exclusin y la selectividad asistencial que atentan contra la equidad, la universalidad y la solidaridad humana. Al ingresar al nuevo milenio, en varios pases latinoamericanos asumen gobiernos con orientacin diferente al modelo neoliberal optando por romper con las recomendaciones del Fondo Monetario Internacional; forjando nuevos bloques de relaciones comerciales y polticos. El documento preliminar no es en s una reforma del sistema de salud, el cual sigue fragmentado, sino es una reforma del Ministerio de Salud y las entidades pblicas, no teniendo injerencia real sobre las entidades prestadoras de salud cuyo objetivo central sigue siendo lucrar con la salud de la poblacin. El proyecto plantea () alinear las polticas sanitarias con la gestin de los servicios para generar las condiciones de servicios especializados () y ms adelante menciona en el Lineamiento de Poltica 3 que el sector privado aportar con sus conocimientos y especialistas. Con esto el MINSA afirma que no cuenta con profesionales con conocimientos y especialistas de alto nivel; no sera mejor invertir en el recurso humano para lograr una alta especializacin y no echar mano al recurso privado que resulta abismalmente ms costoso?. Los recursos humanos de alta especializacin han migrado al sector privado en busca de mejores condiciones econmicas y de desempeo profesional especializado. El Proyecto en el Tercer Reto seala () Avanzar hacia un sistema al servicio de la pobla cin ()" es decir que en la actualidad no servimos a la poblacin?. Esta propuesta adems divide a los trabajadores de la salud en dos bloques: uno al que llaman Recurso Humano al que distribuirn segn las necesidades y otro al que llaman Equipo de Gerentes; quienes vamos a implementar esas polticas de una mejora del servicio somos los trabajadores en general y en concordancia con el planteamiento enunciado en el prlogo del Proyecto de Reforma de la Salud en el que textualmente mencionan () planteamos una revalorizacin del trabajador en salud con condiciones adecuadas para su pleno desarrollo y cumplimiento de sus funciones en el marco de una poltica integral de recursos humanos (). Es decir esto se contradice con lo manifestado en la propuesta del Tercer Reto (pg. 13) en el que mencionan () se requiere mejorar la gestin de los servicios de salud, fortaleciendo las capacidades gerenciales de los directivos y funcionarios de salud para producir resultados acordes con la expectativa de la ciudadana. Para aliviar la carga financiera, el Proyecto estimula a que el usuario se incorpore al mercado de los seguros de salud, donde es lgico significar mayor venta de servicios con rentabilidad

para las EPS concentradas en las ciudades, dejando al SIS para cubrir la prestacin de servicios a lugares lejanos de menor rentabilidad. Esto significa favorecer a las empresas privadas. En relacin a las prestaciones de salud seala que estas vayan de acuerdo al perfil epidemiolgico; si relacionamos este planteamiento con el aseguramiento universal y de los paquetes de salud, polticamente se estar favoreciendo a las EPS que cubrirn los seguros prestando servicios de enfermedades de mayor costo. Esto no es de extraar porque los grandes beneficiarios sern las empresas transnacionales de la salud y cadenas de clnicas cuyos propietarios e intermediarios son ex ministros y funcionarios de alto rango. En el Lineamiento 4.- Reformar la Poltica de Gestin de Recursos Humanos En lo referente a una nueva poltica remunerativa propuesta por el MINSA : refieren que () esta poltica elevar progresivamente las remuneraciones anuales, incluyendo el nivel de la remuneracin pensionable, hasta cerrar las brechas de los trabajadores de salud de la seguridad social () al respecto manifestamos nuestra discrepancia al punto comparativo con la remuneracin de los trabajadores de la seguridad social, porque no es el referente ms justo. De igual manera el lineamiento seala que el rediseo de la estructura remunerativa diferencia dos lneas de carrera, una para Atencin Primaria de Salud y otra Hospitalaria; y por otro lado, los incentivos basados en el desempeo con el objetivo de mejorar la calidad de atencin. Esta ltima si puede ser una medida adecuada siempre y cuando sea aplicada honestamente; por ejemplo la norma que autoriza a los mdicos especialistas a trabajar 15 das y cobrar sueldo completo al Estado y otros 15 das trabajar en otra entidad y cobrar otro sueldo. Esta medida no ha mejorado la calidad de atencin, ms bien ha generado que no se identifiquen con su institucin y que en vez de ir a laborar a otra entidad prestadora de servicios de salud del estado, lo utilizan para laborar en entidades privadas. El criterio de fortalecer la Gestin Hospitalaria con la formacin de Gerentes seleccionados y formados por SERVIR no es de por si garanta de una mejora de la calidad de atencin, pues el objetivo de estos Gerentes ser el defender su puesto y su sueldo y ser implementadores sin miramientos de la Reforma, de la Ley del Servicio Civil, convirtindose en pequeos dictadorzuelos, pues su institucin no ser el MINSA, sino el SERVIR. En el mandato de Poltica 2.1 (pg. 41) sobre la organizacin de redes integradas de salud, reconoce que existe discordancia entre la categorizacin de los establecimientos de salud y la capacidad resolutiva. Esto es una realidad, pero es consecuencia de un desconocimiento de la realidad del pas y del funcionamiento del sistema de redes, pues no es lo mismo un

establecimiento I-4 que funcione en Lima, con un establecimiento de similar nivel que funcione en zona rural, no solamente por la geografa, sino por la produccin, la demanda, el equipamiento, las distancias, el nmero de poblacin y profesionales, la casustica, la percepcin de salud y otros factores. Los convenios con ESSALUD, FFAA y Polica Nacional se integren funcionalmente para la Atencin Primaria de Salud, slo servirn para recargar la demanda de atencin en los establecimientos del MINSA ya que slo en escasos lugares existen establecimientos de estas entidades, y como es sabido el equipamiento y personal es insuficiente en el MINSA. En el mandato de poltica 2.4 (pg. 46) El documento preliminar seala en el numeral 2 de Arreglos clave para la implementacin sealada en la pg. 47 : () el MINSA en coordinacin con el MEF, definirn la Unidad Remunerativa Sanitaria para el clculo del componente fijo de la remuneracin del ao base (), Como gremio podemos proponer que la Unidad Remunerativa Pblica (URP) debe ser calculada en base a la canasta familiar o en forma similar que la Unidad Impositiva Tributaria (UIT), toda vez que la caja fiscal est conformada por todos los impuestos recaudados en el Per los que son parte del presupuesto y el gasto pblico, siendo la UIT actualmente de S/. 3,650.00, vemos as que existen diferencias remunerativas abismales entre trabajadores del mismo nivel en diferentes sectores estatales por ejemplo un tcnico administrativo del Ministerio de Economa y Finanzas gana aprox. S/. 7,000 N.S. superando largamente a la remuneracin de un profesional de la salud en nuestro sector. Al respecto es necesario comentar que la reforma remunerativa en salud debe incluir a todos los estamentos del sector, asistenciales y administrativos, sean estos tcnicos o profesionales. Existe un trabajo previo que estn desconociendo abiertamente lo trabajado en la Mesa de Dilogo Permanente instalada el 27 de Setiembre del ao 2012, y presidida por el Sr. Michael Saldarriaga Castro dando cumplimiento a la Resolucin Ministerial N 730-2012/MINSA y as mismo desconociendo la Resolucin Ministerial N 851-2012/MINSA del 24 de octubre del ao 2012 que en su parte Resolutiva; artculo 1.- dice () conformar la Comisin de Trabajo que se encargar de elaborar una propuesta de poltica integral de remuneraciones para los servidores tcnicos asistenciales del sector salud , la mencionada propuesta servir de insumo a la Comisin Multisectorial encargada de revisar y proponer la poltica integral de remuneraciones de los servidores mdicos, profesionales de la salud y personal asistencial del sector salud (); esta Comisin emite un Informe Final en la que en sus conclusiones, entre otros refiere () finalmente, en cumplimiento de lo dispuesto por el Artculo Primero de la Resolucin Ministerial N 851-2012/MINSA que establece que el resultado de la Comisin de Trabajo servir como insumo a la Comisin Multisectorial que se encargar de revisar y proponer la poltica integral de remuneraciones de los servidores tcnicos y auxiliares, asistenciales y administrativos del Ministerio de Salud a nivel nacional, los miembros de la

misma recomiendan que por medio de la presidencia de la comisin, se eleve el Informe Final y todos sus antecedentes al Despacho Ministerial a fin de que se tome conocimiento y remita, formalmente los documentos a la Comisin Sectorial. El componente variable de la remuneracin ya no sern las guardias, aguinaldo u otros, sino ser en base a riesgo y desempeo. Se agregar o reemplazara a lo ya establecido? En el numeral 3 pg. 47: El MINSA implementar el Sistema de Medicin, seguimiento y evaluacin del desempeo/riesgos y cuya gestin estar a cargo de Recursos Humanos (o su equivalente). Al respecto est el temor de quien evaluar pues quien otorga la garanta para que ese proceso sea justo, pues, los comits de evaluacin formados por el gobierno regional, adems de desconocer la realidad del evaluado, se puede prestar a manejo poltico o de favoritismo personal. MANDATO DE POLITICA 2.5 sobre la regulacin de la formacin de pregrado, ser el MINSA quien defina el perfil de la formacin de Recursos humanos. Es una medida aceptable sin que se interfiera en la autonoma de la universidad. Para la formacin de pregrado se potenciarn los establecimientos II-1 y II-E y descongestionar los especializados. Esto es saludable pero las normas de categorizacin y los estndares de la acreditacin deben ser modificados y actualizados para evitar trabas legales en los establecimientos como sedes docentes. Por otro lado, nuestros establecimientos de salud de todo nivel, se convierten campo clnico para prcticas pre profesionales de instituciones educativas superiores estatales y privadas, dndose el beneficio solo para las instituciones educativas y no para nuestros establecimientos que no reciben a cambio ningn beneficio. Debe considerarse un modo de regular la retribucin de entidades privadas y regularizar los convenios con entidades estatales. EN EL LINEAMIENTO 8 (pg. 67) Plantean reestructurar la composicin del financiamiento permitiendo progresivamente aumentar los recursos canalizados bajo la modalidad de subsidio a la demanda y reducir la alta dependencia a los subsidios de la oferta permitiendo una asignacin ms equitativa de los recursos y un mejor alineamiento de la oferta a las necesidades de salud de proteger brechas financieras, el documento plantea para mejorar el acceso a salud, cambiar el subsidio a la oferta por el de subsidio a la demanda. Esta medida puede generar el alza de los costos de atencin, y para aliviar el gasto de las familias, otorgarles bonos que les permitan cubrir los costos. Debe explicitarse como se implementar el subsidio a la demanda, cul ser el mecanismo.

Se insiste en fortalecer el SIS como operador financiero, es decir ya no cumplira el papel de aseguradora sino de administrador de fondos. Con el nuevo sistema capitado del SIS, que consiste en que el Estado a travs del SIS contrata un prestador de servicios mdicos para sus afiliados, llmese SANNA, AUNA, SISOL, se le paga un monto estipulado por afiliado y por mes, atiendan los afiliados que atiendan, siempre se paga un monto fijo por cada afiliado. Si es as, cmo podr competir con las aseguradoras privadas y las EPS en la implementacin del AUS. EN EL LINEAMIENTO 10 (pg. 68) El documento plantea aplicar nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad y calidad de los servicios de salud, para ello recomiendan que () el SIS contine celebrando convenios con los Gobiernos Regionales para financiar de manera adelantada sus actividades bajo la modalidad de financiamiento capitado y con metas de cumplimiento acordadas (). Esto consistira que el Estado a travs del SIS contrata un prestador de servicios mdicos para sus afiliados (SANA, AUNA O SISOL) a efectos de que se le pague un monto estipulado por afiliado y por mes atiendan los afiliados que atiendan, siendo un sistema poco conveniente para los afiliados ya que la empresa que brinda el servicio mdico mientras menos prestaciones d ms dinero le quedar disponible. Por lo tanto la capacidad de eleccin, la libertad de elegir y la libertad de afiliacin lo hace la empresa privada quienes no escatiman esfuerzos en seleccionar convenientemente a los pacientes que les ocasionen menos atenciones y mayor ganancia para la empresa bajo la sombra de la libertad de eleccin. En cuanto al Mandato de Poltica 3.1. de Redifinicin de la poblacin objetivo al rgimen subsidiario, la Ley 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento, propician mayor cobertura de atencin. En el mandato de Poltica 3.4.- (pg. 78) SIS OPERADOR FINANCIERO.- ( ) la fragmentacin de fondos y la ausencia de un operador financiero, impide una visin global del financiamiento en el sistema de pago (). El gobierno ha manifestado que el SIS ha demostrado que tiene ventajas para la canalizacin de recursos para salud, por eso el MINSA propone al SIS como operador financiero para las prestaciones de salud individual y colectivo. Con esto quieren garantizar el financiamiento de una cartera con efectividad y eficiencia en el gasto. Segn la lgica del gobierno quienes garantizan efectividad y eficiencia es el sector privado. En el mandato de Poltica 3.5. (pg.80) ASIGNACION AL FONFO INTAGIBLE SOLIDARIO FISSAL DE FINANCIAMIENTO DE SEGUNDO PISO DE LAS INTERVENCIONES DE ALTO COSTO, El FISSAL podr efectuar convenios con entidades pblicas y privadas, y con dineros del SIS que ser solamente un operador financiero, cubrir enfermedades de alto costo que ofrecern las empresas que ofrecen planes de seguros y reaseguros (RIMAC, PACIFICO y otros).

En el Captulo 7.- HACIENDO QUE LAS COSAS SUCEDAN (pag. 83), en el tema FORTALECIENDO LA RECTORIA DEL MINSA, en relacin a las funciones rectoras debe quedar claro en cuanto a la Modulacion del Financiamiento, los costos que se reembolsen al prestador del servicio deben ser los mismos tanto para EPS como al prestador pblico. En el plano de la Gobernanza Sectorial y la Gobernanza Intergubernamental, no toma en cuenta la representacin de los trabajadores. En el mandato de Poltica 4.1. dentro de los cambios de la organizacin institucional, entre otros propone, la creacin del vice Ministerio de Salud Pblica, Separas las funciones del gobierno con un Organismo Ejecutor, fortalecer el Consejo nacional de Salud, Institucionalizar Espacios de Decisin Poltica en los tres niveles de gobierno y la creacin de mecanismos de dialogo y consulta con los ciudadanos para rendirles cuentas. En este ltimo de lo que se trata, es de lograr la participacin del ciudadano organizado no tanto como fiscalizador sino como ejecutor de sus deberes en promocin y prevencin de la salud. Nuevamente en estos cambios no toman en cuenta la participacin de los trabajadores. En el mandato de Poltica 4.3. Disponer que la Inversin para Establecimientos de Alta Complejidad (III-1) y la Gestin de la Brecha de Especialistas estn sujetas con carcter de obligatoriedad al Planeamiento Macroregional Concertado entre el Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales y ESSALUD. En la justificacin de este mandato, el documento no contempla que los especialistas estn concentrados en las grandes ciudades desprotegiendo no solamente establecimientos de Nivel III-1 sino tambin establecimientos de Nivel II-1, siendo una de las causales la remuneracin a especialistas, los cuales por esta razn migran a entidades privadas. Existe la norma que autoriza que los especialistas trabajen 15 por 15 en dos instituciones del estado cobrando doble sueldo; esta medida pretenda aminorar la brecha del dficit de especialistas en el sector pblico; sin embargo est mal utilizndose pues segn los 15 dias se van a trabajar a entidades privadas. Como consecuencia de ello el mdico especialista no se identifica con su institucin ni desea asumir responsabilidades. Es necesario aclarar que la inversin de los establecimientos de alta complejidad no debe centrarse nica y exclusivamente en el mdico, sino que la prestacin del servicio lo realiza todo el equipo de salud.

En el mandato de Poltica 4.5. Conformacin del cuerpo de gerentes pblicos de salud para la conduccin estratgica del sector y la gestin de los servicios de salud que tienen mayor cobertura poblacional.Es evidente que existe una dbil gerencia en los servicios de salud pero la solucin no es dotarnos de gerentes de alta especialidad para que () el MINSA y los gobiernos regionales hagan sentir su autoridad seleccionando y entrenando a los mejores gerentes (). Estos gerentes seleccionados y formados por SERVIR no son conocedores del sector y su funcin principal ser la de implementar la Ley del SERVIR con tal de proteger su puesto y no perder su sueldo de ms de 20 mil soles y otros beneficios que les otorga del Decreto Legislativo N 1024. Para el segundo semestre del ao 2013 implementaran la primera dotacin de 50 gerentes y 200 para el 2014. A esto se debe la prisa del MINSA de aprobar el documento de la Reforma de Salud, solicitando las facultades especiales para legislar en materia de salud. EN BASE A ESTE DOCUMENTO, DESPUES DEL ANALISIS, DEBATE Y APORTES, LO QUE NOS QUEDA COMO TAREA A LOS TRABAJADORES ES ELABORAR UN PROPUESTA DE REFORMA DEL SECTOR SALUD QUE RECOJA LAS ASPIRACIONES DE NUESTRO PUEBLO. COMISION NACIONAL TECNICO PROGRAMATICA FENUTSSA JULIO DEL 2013