LICENCIATURA EM RADIOLOGIA

DOSSIER DE ESTGIO
MDULO de Angiografia

Hospital: Hospital Santa Marta Monitor: Tcnico Carlos Silva Discentes: Helena Crasto Joana Antunes

LISBOA 2011

Directora do Curso Coordenador de Estgio Monitor(a) Avaliador do Mdulo Hospital Discentes Ttulo Mdulo Data de Inicio Data Final

Prof. Doutora Ana Lusa Vieira Prof. Jlio Martins Pires Tcnico Carlos Silva Prof. Frederico Francisco Hospital Santa Marta Helena Crasto N 20070270 Joana Antunes N 20070265 Dossier de Estgio Radiologia Peditrica 3/1/2011 7/1/2011

AGRADECIMENTOS
Queremos transmitir a nossa gratido ao Monitor, Tcnico Carlos Silva, que se mostrou permanentemente disponvel e interessado na nossa orientao, com base na partilha do seu conhecimento. Agradecemos tambm a todos os Tcnicos e Mdicos do HSM que nos acompanharam durante este estgio de observao. O nosso muito obrigado a todos os Professores, representados pela Prof. Ana Lusa Vieira e pelo Prof. Jlio Pires e ao Professor Orientador, Prof. Frederico Francisco.

RESUMO
A angiografia uma tcnica imagiolgica, que permite visualizar a anatomia vascular, aps a introduo intravascular de meio de contraste, opaco radiao-X. Esta tcnica de grande importncia no diagnstico e teraputica de distintas patologias, podendo evitar de submeter o doente a todas as complicaes e desconforto decorrentes de uma interveno cirrgica. De realar, que a angiografia poder englobar diversas especialidades tais como: a neuroradiologia, radiologia, cardiologia, cardiologia peditrica, cirurgia vascular entre outras. Na realizao do estgio, no Hospital de Santa Marta, compreendemos o papel e a relevncia do Tcnico de Radiologia no Laboratrio de Hemodinmica. crucial a sua presena dentro da sala de exames (radiologia e cirurgia vascular), na sala de comandos, intervindo activamente nas diversas fases: na aquisio, o psprocessamento e subsequente responsabilidade que frui no arquivo e tratamento das imagens. Portanto, o estgio foi deveras importante, para a nossa formatura enquanto alunas e estagirias de radiologia. O facto de no conhecermos muito bem esta realidade, permitiu-nos ter uma viso mais concreta tanto do equipamento, como das funes do TR, como tambm estabelecer mais afinidade com a prpria anatomia vascular. A angiografia foi uma nova veracidade na prtica e por isso foi de nosso agrado, conviver com mais uma valncia da nossa competncia.

NDICE
RESUMO...........................................................................................................................3 ORGNICA FUNCIONAL DO LOCAL DE ESTGIO................................................7

NDICE DE FIGURAS
Imagem 1 Evoluo da Aterosclerose.19 Figura 1 Artria Coronria Esquerda - Incidncia OAD a 30.....................................23 Figura 2 Artria Coronria Esquerda - Incidncia OAD a 10/ 25Cr .........................24 Figura 3 Artria Coronria Esquerda Incidncia OAE (cranial 45/30)...................24

NDICE DE TABELA
Tabela I - Tabela Representante dos exames observados durante o perodo de estgio da Helena e da Joana............................................................................................................34

NDICE DE GRFICO
Grfico 1 - Grfico Representante dos exames observados durante o perodo de estgio .........................................................................................................................................35

SIGLAS E ABREVIATURAS HSM Hospital de Santa Marta TR Tcnico de Radiologia OAD Oblqua anterior direita OAE Oblqua anterior esquerda ACD Artria coronria direita ACE Artria coronria esquerda AP Antero - posterior DA Artria descendente anterior Cx Artria circunflexa IVP Ramo interventricular posterior PL - Ramo posterolateral OM Artria obtusa marginal ASD Angiografia de subtraco digital MAV- Malformaes vasculares arteriovenosas CENN - Comisso Nacional de Energia Nuclear ASD Angiografia de Subtraco Digital ACTP- Angioplastia Coronria Transluminal Percutnea Cd- Caudal Cr- Craneal

INTRODUO/OBJECTIVOS
No estgio decorrido no Hospital de Santa Marta, na valncia de Angiografia, usufrumos da experincia como estagirias, durante cinco dias num total de 35horas, na companhia do Monitor e Tcnico Carlos Silva. No decorrer do estgio foi-nos proposto, conceber alguns itens, tais como, identificar as incidncias realizadas, a anatomia das estruturas visualizadas e a importncia das barreiras de proteco contra radiaes ionizantes em angiografia bem como do material utilizado. Assim, permitiu-nos consolidar e desenvolver alguns conhecimentos ao nvel da linguagem tcnica e outras capacidades adquiridas durante o percurso acadmico, facultando deste modo, uma melhor incorporao junto da equipa multidisciplinar no HSM. De forma mais concisa, iremos abordar, o servio, o equipamento que nele reside, os protocolos utilizados nos diversos exames, determinar os exames por ns observados, como, angiografia de membros, angiografia cardaca de adultos e peditrica. Em suma, a realizao deste dossier, tem como objectivo a descrio pormenorizada de todo o estgio de observao da valncia de Angiografia e tambm o estudo de um caso clnico observado.

ORGNICA FUNCIONAL DO LOCAL DE ESTGIO

O HSM, designado inicialmente por Convento de Santa Marta, um Hospital Central Especializado, que se situa em Lisboa; uma instituio de sade altamente diferenciada, com vocao crdio-torcica, vascular e pneumolgica e a rea de influncia abrange a regio de Lisboa, Sul, Ilhas e Palop's (Pases Africanos de Lngua Oficial Portuguesa). Este possui diversos servios, tais como, o de Cardiologia, Cardiologia Peditrica, Cirurgia Crdio-Torcica, Imuno-Hemoterapia, Pneumologia, Medicina Interna, Medicina Fsica, Reabilitao, Radiologia, Angiologia e Cirurgia Vascular. A misso desta unidade hospitalar visa tratar os pacientes da sua rea de influncia com eficincia, eficcia e rapidez, de forma a promover a sua satisfao e encorajar boas prticas profissionais e o seu aperfeioamento constante, beneficiando assim a qualidade. De referir, que o HSM, foi o primeiro do pas a dedicar-se ao estudo das doenas cardiovasculares.

LABORATRIO DE HEMODINMICA O laboratrio faz parte integrante do Servio de Cardiologia do Hospital de Santa Marta, EPE, e constitudo por trs salas de angiografia, duas salas de comando, sala de espera, rea de recobro (com duas camas), zonas de desinfeco, vesturio e gabinete de estudos. De seguida, sero descritas de uma forma sucinta as salas de exame e de recobro: Sala GE Esta sala possui um equipamento GE de modelo Innova 2100. Nela so realizados exames cardacos de adultos e peditricos. Esta sala possui o equipamento mais recente e sofisticado do servio de Hemodinmica, como tal, oferece uma melhor qualidade de imagem. Sala Siemens Esta sala contm um aparelho Siemens de modelo Multistar, e possui a particularidade do aparelho ter ASD. Nesta sala so realizados exames de diagnstico e teraputica nas reas de cardiologia de adultos, cirurgia vascular e radiologia. De salientar que nestas duas ltimas reas so efectuados exames de corpo e exames perifricos (aorta abdominal, membros inferiores e superiores, troncos supra-articos, cartidas e vasos selectivos). Sala Siemens 2 Comporta um aparelho GE OEC 9800, tratando-se de um intensificador de imagem em Arco em C mvel. Nesta sala so realizados estudos electrofisiolgicos, ablaes, colocao de pacemakers provisrios e definitivos; bipsias miocrdicas a doentes transplantados cardacos; para alm das coronariografias, cateterismos esquerdos, e direitos em adultos, nesta sala no se realiza angioplastias. O Laboratrio de Hemodinmica, possui tambm uma sala de recobro, para os pacientes puderem permanecer sob vigilncia antes e aps exame.

ANGIOGRAFIA A valncia de Angiografia alude o exame radiogrfico dos vasos por meio de radiao X aps a injeco de contraste (opaco aos raio-X) na corrente sangunea, permitindo desta forma a visualizao da anatomia vascular, a obteno no s do diagnstico mas tambm da teraputica. Esta valncia tem como objectivos o diagnstico e a teraputica. O diagnstico, permite estudar a extenso de eventuais leses vasculares arteriais e venosas, concretamente estenoses ou ocluses totais e ainda, explorar e caracterizar com preciso aneurismas, MAVs, tumores, metstases, trombos, etc. A teraputica, por sua vez, possibilita realizar angioplastias, embolizaes, veicular frmacos, efectuar ecografias endovasculares, entre outros procedimentos, nomeadamente tcnicas de interveno vascular. A angiografia de interveno tem sofrido grandes progressos no que diz respeito, inovao dos materiais, permitindo a concepo de cateteres cada vez mais finos (microcateters), com curvaturas mais adaptadas aos vasos, fios guia mais flexiveis, bales com maior fora radial, stents com drogas, entre outros. Com estes materiais consegue-se realizar procedimentos cada vez mais complexos, reduzindo assim o nmero de intervenes cirrgicas e consequentemente os dias de internamento e custos com a sade. Para a execuo destes exames requerido no s equipamento angiografia especfico, bem como uma equipa tcnica especializada e bem treinada. Para se visualizar as estruturas vasculares, utilizado um meio de contraste opaco ao raio-x que injectado atravs de um cateter inserido no vaso de interesse, sendo efectuadas vrias projeces para que as leses no passem despercebidas.

Materiais, tcnicas e equipamentos utilizados numa sala de Angiografia: A sala de Angiografia deve encontrar-se equipada com toda a tecnologia que permita a realizao de exames angiogrficos de diagnstico e de interveno. Para alm do angiografo, injector automtico, estufa com contraste, equipamento de anestesia e emergncia mdica (cardiodesfibrilhador e ventilador), balo intra-artico, ecgrafo, armrios de onde se encontra material esterilizado (agulhas, cateteres, guias, stents, bales), entre outro material. O equipamento requer: - Uma mesa telecomandada que fornece acesso ao paciente por todos os lados,com capacidade de se mover nas quatro direces, com altura ajustvel e um mecanismo de inclinao. - Um Gerador ( que fornece corrente elctrica de alta tenso ampola para que esta produza radiao X) - Um sistema de imagem fluroscpico (Arco em C) digital, onde a ampola encontra-se sempre na parte inferior e o intensificador de imagem na parte superior; este ltimo permite a converso do sinal analgico para digital. - Monitor de TV ( local onde se observa em tempo real as imagens obtidas e onde se tem em display uma imagem de referncia) - Consola de Comandos Cateteres: O cateter vem do grego de Katheter de Kathienais que significa introduzir; estes possuem diversas formas na extremidade distal, para permitir fcil acesso ao vaso de interesse. Estes devem ser frequentemente lavados em soro heparinisado durante o procedimento, de forma a prevenir a formao de cogulos de sangue dentro deles.

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Tipos de Cateteres: Pigtail: utilizado no estudo das aortografias, ventriculografias, TSA. Judkins: a principal ferramenta de diagnstico para as coronriografias. Cateter-Balo: Utilizado nas Angioplastias, o balo expande-se at um certo dimetro mediante a aplicao de uma seringa de angioplastia de alta presso na qual possui contraste diluido em soro (caso contrrio no seria visvel), tem como finalidade dilatar segmentos vasculares estenosados. Cateter Multipurpose- no possui balo, mas possui um orificio terminal e dois laterais. Rotablator: utilizado na aterectomia rotacional e trata-se de um dispositivo que na sua poro terminal possui uma oliva rotativa, que contm em seu redor micro-cristais impregnados, estes acelerados rotativamente a 120.000 a 140.000. rotaes por minuto permitem pulverizar leses calcificadas em partculas minsculas, que depois, de seram eliminadas pela corrente sangunea. Fios-Guia: Estes so fundamentais para qualquer procedimento endovascular, estes so responsveis por facilitar a orientao e posicionamento do cateter em determinadas posies, dando suporte ao cateter enquanto este avanado at ao local de interesse. So utilizados dentro dos cateteres, e o fio-guia vai sempre anteriromente ao cateter. Stents: So prteses de rede metlica que tm como funo manter a permeabilidade do vaso. Outros materiais que podero ser utilizados: - AngioSeal- dispositivo de encerramento do vaso; - Torque- Dispositivo que facilita o manuseamento do fio-guia; - Hemaquet- Dispositivo essencial na tcnica de Seldinger, possui uma vlvula antirefluxo e uma extenso, possibilitando a porta de acesso ao vaso.

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Cateterismo: Existem trs vasos que so mais utilizados como via para cateterizao: - Femoral - Umeral - Radial A seleco do vaso realizada com base na presena de pulso e na ausncia de doena vascular. O acesso por norma feito atravs da artria femoral. Esta a artria de eleio devido ao seu tamanho e localizao de fcil acesso. Portanto cateterismo preferncialmente, feito atravs do acesso femoral; o cateter avanado at a artria aorta, at atingir o local de interesse. O Kit de puno composto por agulha de puno, fio-guia, dilatador e Hemaquet. Tcnica de Seldinger A tcnica de Seldinger um mtodo de cateterismo que permite canalisar um vaso, de forma mais segura, sendo esta a tcnica mais utilizada, como se pde constatar no decurso deste estgio. Este mtodo consiste na insero de uma agulha a 45 no vaso, com uma canla interna, numa pequena inciso, de forma a perfurar as paredes do vaso; seguidamente, coloca-se a agulha na luz do vaso. Quando o fluxo sanguineo sai pela agulha, insere-se a extremidade flexvel do fio-guia (metlico) atravs da agulha. Quando o fio-guia se encontra na posio correcta a agulha retirada. Posto isto, o cateter ento introduzido acima do fio-guia e avanado at regio de interesse, sob controle de fluoroscopia. Por fim, quando o cateter colocado, o fio-guia removido de dentro do cateter, permanecendo o cateter no local com uma conexo entre o exterior do corpo do paciente e da rea de interesse.

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Angioplastia uma tcnica de interveno utilizada para a restabelecimento de um fluxo arterial. O seu principal objectivo conservar o vaso dilatado com uma superficie interna lisa, evitando, contudo, embolizao distal. A angioplastia corresponde colocao de um cateter-balo numa rea de estenose vascular seguida de insuflao do mesmo com dilatao do vaso estenosado. Esta tcnica resulta normalmente na correo parcial ou total de uma estenose. Deve ter-se em conta a sua localizao, comprimento e grau de calcificao, pois nem todas as obstrues das artrias coronrias esto habilitadas, a serem intervencionadas por esta abordagem. O procedimento inicia-se com a puno das grandes artrias (predominantemente a artria femoral), atravs da tcnica de Seldinger, de seguida introduz-se um fio-guia comprido dentro do sistema arterial e de seguida cateteriza-se selectivamente o vaso a abordar. O cateter posicionado, de forma, a que o balo fique ao nvel da obstruo. De seguida, procede-se insuflao. essencial uma monitorizao cuidadosa durante o procedimento porque o balo insuflado obstrui momentaneamente o fluxo da artria coronria. A zona insuflada comprime a placa de ateroma contra as paredes internas do vaso, de forma, a retomar o calibre normal e assim o vaso ficar desobstrudo. Como as paredes do vaso ficam fragilizadas na maioria das vezes so reforadas com uma rede metlica qual damos o nome de stent. De ressalvar que a tcnica de angioplastia efectuada sob anestesia local no sitio da puno.

Obteno de imagem: Todo o procedimento s possivel atravs da cateterizao selectiva do vaso de interesse sob orientao de fluoroscopia, no qual ser administrado uma quantidade prregulada de meio de contraste atravs de um injector automtico (mas poder ser manual tambm). Neste so programados o volume de contraste a injectar, fluxo de contraste e a presso do contraste a injectar por segundo), posteriormente, ir obter-se uma srie de imagens. A taxa de aquisio de imagens muito rpida cerca de 25 ou 30 imagens por segundo.

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Ps-processamento de imagem: ASD- Esta tecnologia digital tem a capacidade de em tempo real, atravs de um computador altamente sofisticado subtrair ou remover estruturas anatomicas, de forma a que a imagem resultante seja apenas a representao do (s) vaso(s) de interesse que contm o meio de contraste. As imagens obtidas inicialmente na srie, ou seja, antes do incio da injeco de contraste so aquelas que iro servir de mscara. Esta ento subtrada s imagens obtidas sequencialmente aps injeco do contraste, resultando de uma forma ideal a visualizao exclusiva da coluna de contraste representante do percurso do vaso sanguneo.

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CASO CLNICO Exame Realizado Coronriografia A coronriografia, pode realizar-se quando o diagnstico indica patologia das artrias coronrias ou de isqumica. Este exame utilizado para determinar a gravidade da doena das artrias coronrias e para avaliar se necessrio levar a cabo um procedimento adicional com o fim de aumentar o fluxo de sangue (uma cirurgia de derivao coronria ou uma angioplastia). Anatomia O corao um rgo do sistema cardiovascular que funciona como uma bomba para garantir a circulao sangunea por todo o corpo. Anatomicamente, o corao encontra-se dentro do mediastino e repousa no diafragma. O tecido cardaco difere de outros tecidos musculares do corpo, sendo denominado por miocrdio. O lado esquerdo do corao responsvel pela circulao sistmica geral. O corao est dividido em quatro compartimentos: a aurcula direita e esquerda e os ventrculos direito e esquerdo. Cada um opera recebendo e/ou bombeando sangue. A circulao sangunea um sistema fechado no interior do qual o sangue no oxigenado entra na aurcula direita oriundo de todas as partes do corpo sendo reoxigenado nos pulmes e devolvido ao corpo pelo ventrculo esquerdo. O sangue regressa ao corao, entra na aurcula direita pelas veias cavas superior e inferior. A veia cava inferior serve para levar sangue do abdmen e membros inferiores aurcula direita. Da aurcula direita, o sangue bombeado atravs da vlvula tricspide para o ventrculo direito. O ventrculo direito contrai-se, movendo o sangue atravs da vlvula pulmonar para as artrias pulmonares e pulmes. Nos pulmes, o sangue oxigenado e depois retorna aurcula esquerda do corao pelas veias pulmonares. Durante a contraco da aurcula esquerda, o sangue transportado atravs da vlvula mitral ou bicspide ao ventrculo esquerdo. Quando o ventrculo esquerdo se contrai, o sangue oxigenado sai da cmara pela vlvula artica, circula pela aorta e levado aos vrios tecidos do corpo. As artrias coronrias so vasos que levam o sangue para o msculo cardaco. As duas artrias coronrias so chamadas de direita e esquerda. Ambas com origem no bulbo artico. 15

Na circulao arterial coronria, o tronco coronrio esquerdo, origina-se do seio artico esquerdo e passa atrs do tronco pulmonar. Normalmente, tem um trajecto horizontalizado ou assume um ligeiro trajecto caudo-craniano dividindose em artria descendente anterior e artria circunflexa. Ocasionalmente, o tronco coronrio esquerdo termina numa trifurcao, originando o ramo diagonal, que se direcciona lateralmente artria descendente anterior.

A Artria descendente anterior, passa atrs do tronco pulmonar, tendo trajecto anterior entre este vaso e a aurcula esquerda, para alcanar o sulco interventricular. A artria descendente anterior, origina os ramos septais e diagonais.

A Artria circunflexa - Imediatamente aps a origem da artria circunflexa da diviso do tronco comum, ela dirige-se posteriormente, aurcula esquerda at atingir o sulco aurculo-ventricular esquerdo.

A Artria coronria direita, tem origem no seio coronrio direito. Esta, inicialmente, percorre o ventrculo direito e a aurcula direita e depois segue no sulco aurculo-ventricular direito. A poro distal da artria coronria direita iniciada aps o aparecimento do ramo marginal e passa horizontalmente ao longo da superfcie diafragmtica do corao.

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Patologia

Ocluso Total da artria coronria A doena das Artrias Coronrias causada pela acumulao ou depsito de substncias, gorduras, como o colesterol na parede dos vasos sanguneos. No local onde estas gorduras se acumulam, o vaso fica estenosado e o fluxo sanguneo fica mais lento. So designadas de placas de ateroma ou leses. O corao um msculo que necessita de suprimento constante de sangue, rico em oxignio e nutrientes, para funcionar de forma eficaz. Caso estas artrias coronrias estejam parcialmente ocludas, o corao no recebe sangue oxigenado suficiente. Em caso de aumento do consumo, por ocasio de stress fsico ou psicolgico, o corao torna-se incapaz de responder, provocando, assim, dor no peito ou angina, que se no for tratada pode causar o enfarto do miocrdio ou ataque cardaco. No caso clnico, que iremos abordar, podemos verificar, que existe uma ocluso total da artria coronria esquerda, mais precisamente, na poro proximal da artria circunflexa, antes da primeira artria obtusa marginal. Uma vez, tratando-se de uma ocluso total, esta impede totalmente a circulao sangunea neste vaso. A aterosclerose, est subjacente ao caso clnico que estamos a abordar, e por isso, vamos desenvolver um pouco esta que uma doena que afecta predominantemente vrias artrias como, as artrias coronrias, cartidas, artrias renais, artrias cerebrais, a aorta (a nvel abdominal), as artrias ilacas e femorais. Esta doena caracterizada por uma alterao do vaso, por inflamao e pela acumulao de colesterol, clcio, dando origem a leses. importante sublinhar que a placa aterosclertica prevalece na idade adulta e composta por muitos elementos celulares ( clulas musculares lisas, moncitos e linfcitos T), fibras colognicas e outros elementos de tecido fibroso As leses de ateroma maduro podem, mais tarde, dar origem s placas complicadas, num processo em que parecem estar envolvidos vrios processos que passam pelo enriquecimento de lpidos e pela exposio a factores locais e sistmicos que favorecem a ocorrncia de complicaes na placa instvel com rotura ou ulcerao da placa e a exposio dos seus componentes livremente ao sangue circulante.

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Imagem.1 - Evoluo da Aterosclerose

O processo de desenvolvimento da placa de aterosclerose 1 - Artria normal 2 - A leso se inicia com o acmulo de lipdos na camada mais interna da artria. 3 Evoluo para estgios iniciais da placa. 4 Formao de uma placa complexa, limitada por uma capa fibrtica. Eventos agudos ocorrem com a ruptura da capa. 5 Ruptura da placa aterosclertica, provoca uma trombose da artria ocasionando a uma ocluso ou sub-ocluso imediata. Esta ocluso a causa do enfarto do miocrdio. 6 A reabsoro do trombo pode ser seguida pela organizao e aumento do volume da placa, piorando os sintomas. Alguns dos materiais presentes na placa, como os lipdos, o colagnio e o clcio, so profundamente favorecedores de trombose. Da as complicaes agudas resultantes da reduo sbita do fluxo de sangue e da chegada de oxignio e nutrientes aos tecidos.

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A doena vascular perifrica As artrias dos membros inferiores, so as mais afectadas e correspondem, na sua generalidade, manifestao local de um processo sistmico de aterosclerose. A doena resulta de um desequilbrio entre a disponibilidade e a necessidade de sangue para actividade metablica em curso. Doentes com compromisso arterial das extremidades como consequncia de doena arterial perifrica podem apresentar-se assintomticos ou com sinais tpicos de isqumia. A isqumia crnica, compreende uma reduo gradual da perfuso arterial distal dos membros inferiores com repercusso na funo e na vitalidade. Os factores de risco: 1. Sexo 2. Idade 3. Tabagismo 4. Diabetes mellitus 5. Hipertenso Arterial 6. Dislipidmia 7. Hipercolesterolmia Modificao dos factores de risco para a aterosclerose: 1. Cessao de hbitos tabgicos 2. Dislipidmia valores menores que 100mg/dl de colesterol LDL 3. Hipertenso Manter os valores de tenso arterial inferiores a 140/90mmHg 4. Diabetes de Mellitus 5. Hipercolesterolmia

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Dados do paciente: Sexo masculino Idade: 68 anos Raa: caucasiana

Requisio clnica e Patologia associada EAM

Informao clnica: Factores de risco - Tabagismo Motivo de interveno - Enfarte do miocrdio em evoluo; situao clnica evidencia isqumica/dor. Sintomas: -Dor pr-cordial, mal-estar, palidez associado a bradicrdia Preparao do paciente: O paciente deve estar em jejum durante aproximadamente 6h, poder ingerir lquidos de forma a prevenir a desidratao. Deve ter na sua posse as anlises mais recentes e exames anteriores. No caso de tomar anticoagulantes orais, deve de cessa-los 1 a 2 dias antes da realizao do exame. O paciente deve proceder sua higiene, bem como, tricotomia na regio inguinal; deve fazer eliminao vesical, retirar prteses mveis (fios, brincos, prteses dentrias). Contra indicaes: - Absoluta (quando o paciente se recusa a realizao do exame); - HTA (grave, no controlada); 20

- Gravidez; - Febre (uma vez que sinal de infeco); - Anemia grave; -Alergia ao contraste (descensibilizao prvia e administrao de corticides antes de se realizar o exame); - IR (hidratao com soro antes e ps-exame; administrar mnimo contraste possvel, hemodilise). Protocolo realizado: Em Hemodinmica existem alguns protocolos bsicos, porm no os podemos considerar universais, pois cada caso um caso, portanto o protocolo adaptado consoante o tipo de paciente e a patologia em estudo. A coronriografia requer a utilizao de dois cateteres um Judkins esquerdo (para a artria coronria esquerda) e um Judkins direito (para a artria coronria direita). O exame obtido em modo cine e no utiliza subtraco digital, pois o corao um rgo em movimento constante. A aquisio realizada dura o tempo suficiente, de modo a que toda a artria coronria e os seus ramos se encontrem devidamente preenchidas com contraste. Existem 6 incidncias bsicas para o estudo da artria coronria esquerda e 3 incidncias bsicas para o estudo da artria coronria direita. Incidncias realizadas para o estudo da ACE: Incidncia AP com angulao de +/- 25 Cd - Boa visualizao do tronco comum (segmento prximas da ACE) Incidncia OAD a 30 - Boa visualizao da artria Descendente Anterior e da artria Circunflexa Incidncia OAD a 10/ com angulao de 40Cr - Boa visualizao da DA na sua maior extenso 21

Incidncia de Spider OAE a 45/ com angulao de 30Cd - Boa visualizao do tronco comum e da artria Circunflexa

Incidncia OAE a 45/ com angulao de 30 Cr - Boa visualizao da DA mdia e distal e dos ramos septais.

Incidncia de Perfil 90 - Desprojeo da artria Cx da DA

Incidncias Realizadas para o estudo da ACD: Incidncia OAE a 45 - Boa visualizao do segmento proximal da ACD de face at ao ponto do crux Incidncia OAE a 15/ com angulao de 25Cr - Boa visualizao da regio do crux, visualiza o segmento distal da ACD, desprojectando a IVP da PL Incidncia OAD a 30 - Boa visualizao da ACD de perfil Posicionamento: Paciente em decbito dorsal, com os membros superiores elevados acima da cabea e os membros inferiores em extenso.

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Obteno de imagens:

1 2

3 4 5 6

Legenda: 1 Tronco comum 2 Artria DA (segmento proximal) 3 Artria Cx (segmento proximal ocludo) 4 Artrias Septais 5 Artria Diagonal 6 A. DA (segmento distal)

Figura 1 Artria Coronria Esquerda - Incidncia OAD a 30

23

1 2 3 5 4

Legenda: 1 Tronco Comum 2 Ocluso da Cx 3 1 Artria Diagonal 4 Artria Descendente Anterior 5 Artrias Septais

Figura 2 Artria Coronria Esquerda - Incidncia OAD a 10/ 25Cr

2 3 5

Legenda: 1 Tronco Comum 2 Cateter Judkins esquerdo 3 Refluxo do sei de valssalva 4 Artria Circunflexa 5 Descendente Anterior

Figura 3 Artria Coronria Esquerda Incidncia OAE (cranial 45/30)

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1 3 2

Legenda: 1 A. Coronria direita (segmento proximal) 2 Ramo PostoLateral 3 A. Aguda Marginal

Figura 4 Artria Coronria Direita Incidncia OAE a 42/ 3Cd

Legenda: 1 Cateter Judkins Esquerdo 2 Fio-guia

Figura 5 Introduo do fio-guia e cateter na incidncia OAD a 30

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1 2

4 3 5 6

Legenda: 1 Tronco Comum 2 Artria Descendente Anterior 3 Artrias Septais 4 Estenose do segmento proximal da Artria Circunflexa (Pspassagem do fioguia) 5 Artrias Obtusas Marginais 6 Fio-guia

Figura 6 Artria Coronria Esquerda Incidncia OAD 25/ 21Cd

2 3

4 5

Legenda: 1 Tronco Comum 2 Artria Descendente Anterior 3 Artria Diagonal 4 Artrias Septais 5 Artria Aguda Marginal

Figura 7 Artria Coronria Esquerda Incidncia OAD 27/ 21Cd

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Legenda: 1 Cateter Judkins Esquerdo 2 Marca do Stent por expandir 3 Fio-guia

Figura 8 Introduo do fio-guia e cateter na incidncia OAD a 27 /21Cd

2 4

Legenda: 1 Tronco Comum 2 Artria Circunflexa 3 - Artria Descendente Anterior (segmento mdio) 4 Artria Obtusa Marginal

Figura 9 Artria Coronria Esquerda Incidncia OAD a 27/21Cd

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2 4 3

Legenda: 1 1 Segmento da Artria Descendente Anterior 2 Artria Obtusa Marginal 3 Artria Circunflexa (segmento mediano) 4 Tronco comum

Figura 10 Artria Coronria Esquerda Incidncia AP (Caudal 20/25)

Diagnstico: Ocluso total do segmento proximal da artria circunflexa. Teraputica: Neste caso clnico, com o paciente em contexto de EAM foi diagnosticado uma ocluso total (estenose a 100%) devido a um trombo, no segmento proximal da artria circunflexa, portanto os mdicos optaram por recorrer interveno de imediato. Realizou-se uma angioplastia percutnea transluminal na artria coronria esquerda com colocao de stent, este procedimento tem benefcios duradouros, com a finalidade de permitir a permeabilidade do vaso. Aps cateterizar selectivamente a coronria esquerda e direita e se identificar a leso, ultrapassou-se a leso com um fio guia ao qual o vaso cedeu podendo-se identificar material trombtico no seu lmen. De seguida, utilizou-se um sistema de aspirao de trombos ficando o vaso muito mais livre e pronto a receber um stent. Concluses:

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Doente com doena de um vaso e indicao para angioplastia coronria percutnea directa por: Enfarte do miocrdio em evoluo Situao clnica evidencia isqumica/dor Foi realizada revascularizao completa com abordagem de uma leso em um vaso. Fez-se angioplastia do segmento proximal da circunflexa com aspirao de 3 trombos, administrou-se reopr -intracoronrio com sucesso, sem complicaes clnicas e sem complicaes angiogrficas. Foram colocados um stent (Genous). Angioplastia coronria com revascularizao funcionalmente adequada. Mdicos LB e FF.

MEIOS DE CONTRASTE As reaces adversas aps a utilizao de meios de contraste iodados so raras. O doente deve ser observado aps a administrao. As reaces normalmente surgem durante 30minutos aps a administrao, contudo tambm podem surgir reaces adversas tardias. As consequncias que podem eventualmente advir da administrao de contraste aos doentes so: Riscos associados: 1) O procedimento deste tipo de exame invasivo e portanto no so isentos de riscos ao paciente, sendo de extrema relevncia os riscos associados. Alguns riscos e complicaes mais comuns so: 2) Sangramento no local de puno (normalmente pode ser controlado atravs do mtodo de compresso) 29

3) Asma 4) Reaco Vagal 5) Broncospasmos 6) Edema Larngeo 7) Dissecao de um vaso (o cateter pode romper a ntima de um vaso) 8) Infeco no local de puno (pode acontecer pr contaminao do campo cirrgico) 9) Reaco ao meio de contraste (transpirao, palidez, nuseas, vmitos, alteraes renais devido eliminao de contraste, entre outras) No laboratrio de hemodinmica, no hospital de Santa Marta, os meios de contraste utilizados so: Ultravist, 370 e Iopamiro, 370 Para estudos cardacos Visipaque, 320 Utilizado para arteriografia dos membros inferiores, para insuficientes renais e doentes com hipersensibilidade ao contraste (desde que faam dessensibilizao prvia e lhes sejam administrados corticides previamente realizao do exame). Parmetros de contraste:

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Volume (ml) 25 ml

Fluxo (ml/s) 12 ml/s

Presso (psi) 600 psi

Estudo Venticulografia , Aortografia Abdominal; Troncos Supra Articos Aortografia Torcica (Cardiologia) Coronriografia Esquerda Coronriografia Direita

40 ml

20ml/s

600 psi

6 ml 4ml

4ml/s 3ml/s

200 psi 200 psi

Cuidado ps-procedimento: Aps todo o processo do exame angiogrfico, o cateter removido, e realizado uma compresso (hemostase) no local da puno. O paciente ser conduzido para a sala de recobro onde ficar em repouso e observao at um perodo de 4h. Neste perodo de tempo o paciente ser observado, controlando-se os seus sinais vitais e o pulso perifrico distal no local da puno. Recentes avanos, incluiram o desenvolvimento de dispositivos de encerramento cirurgico do local de puno percutnea. O vaso suturado atravs de um dispositivo

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especializado. Este dispositivo tem uma vantagem, pois reduz o risco de hemorragias. Esta tecnica eficaz mesmo para pacientes que utilizam anticoagulantes.

RELAO TCNICO-PACIENTE

A comunicao um factor, bastante importante, pois a angiografia uma tcnica minuciosa e como tal, o paciente necessita de ser confortado, devido instabilidade emocional em que se encontra. O desempenho do tcnico reflexo da segurana que este transmite ao paciente antes, aps e durante o exame. Quando falamos em bom desempenho referimo-nos ao objectivo principal de um TR obter a melhor qualidade de imagem possvel. O doente deve ser informado atempadamente sobre o procedimento do exame, nesta informao deve ser explicado, os riscos que podem advir do exame invasivo que se ir realizar. Devido a isto, o paciente deve preencher uma folha, designada de consentimento informado, em que neste se responsabiliza e aceita os prs e os contras que este exame pode acarretar. Nestes exames crucial realizar a anamnese do paciente, devido administrao de contraste, assim relevante ter conhecimento, se possui algum tipo de alergia ou alguma doena que impossibilite a realizao do exame. O consentimento informado uma ferramenta que representa um papel indispensvel na relao tcnico-paciente. O sigilo profissional, faz parte da profisso de um TR, este retrata o mantimento de silncio sobre alguma informao, cujo domnio de divulgao deva ser restrito ao paciente. Logo, o profissional responsvel possui inteira responsabilidade, uma vez que a ele confiada a manipulao da informao.

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NORMAS DE SEGURANA E PROTECO RADIOLGICA Pr em prtica de forma exacta, os princpios bsicos de segurana e proteco radiolgica na valncia de angiografia essencial devido radiao ionizante utilizada tanto no diagnstico como na interveno. de conhecimento geral que altas doses de radiao ionizante danificam o tecido humano, como tal, a necessidade de regulamentar a exposio de indivduos radiao, bem como, de aprimorar as tcnicas. A angiografia uma tcnica que utiliza radiao ionizante, tanto em diagnstico como em interveno; devido utilizao de fluoroscopia e da proximidade com o paciente existe um forte potencial risco de dose de radiao aumentada para os membros profissionais de sade da equipa de angiografia. O uso de fluoroscopia durante longos perodos de tempo bem como a aquisio de imagem durante vrios segundos, pode originar efeitos indesejveis (leses graves). A proteco contra radiao ionizante tem um papel primordial, quer no uso de barreiras de proteco quer no respeito pelo princpio ALARA. No laboratrio de hemodinmica, as salas encontram-se adequadamente equipadas no que diz respeito s normas de segurana e proteces contra radiaes ionizantes. Aqui so usados os coletes ou aventais de chumbo, colares cervicais e culos. Para alm disto, as salas possuem um vidro plumbneo, em que o operador poder usar para se proteger durante a realizao do exame, acoplado mesa de exames existem tambm barreiras de plumbneo amovveis que garantem a proteco do mdico a nvel das gnadas e membros inferiores. Todas as paredes e portas esto revestidas de chumbo para proteco de todas as pessoas que possam estar na sala de aquisio e 33

processamento de imagem, bem como as que circulam nos corredores exteriores sala de exames. Portanto o uso consciencioso de dispositivos de proteco contra a radiao, uso de filtros adequados, colimadores bem como assegurar que o tempo de fluoroscopia e de aquisio de imagem seja absolutamente mnimo vital para a reduo de dose e melhoria da imagem.

DESCRIO DAS ACTIVIDADES OBSERVADAS Neste estgio tivemos oportunidade de observar 35 exames angiogrficos.
Tabela I - Tabela Representante dos exames observados durante o perodo de estgio da Helena e da Joana

Exames observados pela Joana e Helena Aorta abdominal+ Membros Inferiores ACTP Vlvula Mitral Ventriculografia Coronriografias

Nmero de exames 9 9 1

4 12

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Grfico 1 - Grfico Representante dos exames observados durante o perodo de estgio

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CONCLUSO Na elaborao do estgio em Angiografia, no HSM, deparmo-nos com a importncia da prtica reflexiva em prol da nossa evoluo em mais uma valncia, nesta que achamos ter tido uma durao diminuta, pois consideramos ser uma valncia com um vasto conjunto de conhecimentos e dirigida a vrias partes do corpo, comportando um leque variado de tcnicas e procedimentos. Este estgio possibilitou-nos o avigoramento de conhecimentos ao longo da formao acadmica que no nosso caso no estavam bem consolidados, e com a experincia que podemos viver, possibilitou a desmistificao de alguns parmetros que consideramos serem simplificados com a observao do material e da prpria tcnica. As proteces no laboratrio de hemodinmica so de grande importncia para toda a equipa, assim as proteces utilizadas so um colete de chumbo, um colar (proteger a tiride) e associados aos equipamentos de diagnstico e interveno um vidro de plumbneo que faculta a proteco do mdico que realiza o exame. Como bvio, todas as salas possuem, proteces de chumbo nas paredes, portas e vidros. Embora, o estgio tenha sido num perodo relativamente curto, como j referimos anteriormente, podemos verificar de forma conscienciosa, a forma como funciona um Laboratrio de Hemodinmica. A adaptao foi naturalmente fcil, dada a flexibilidade e simpatia de toda a equipa multidisciplinar, tanto tcnicas de Radiologia e Cardiopneumologia, como enfermeiros, auxiliares, mdicos, consideramos ser um ambiente super sadavel. De realar, que este hospital um Hospital de prestigio e dotado de grandes profissionais na rea da cardiologia. Em suma, queremos deixar um agradecimento especial ao monitor que nos acompanhou sempre da melhor maneira possvel; o seu grau de exigncia foi crucial, pois motivounos e ajudou-nos a evoluir nesta valncia que at ento no era do nosso domnio quando comparadas com outras tcnicas da nossa competncia.

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BIBLIOGRAFIA
DUARTE, F. Sebenta de Imagem Mdica IV mdulo de Angiografia SEELEY, R. R.; STEPHENS, T. D.; TATE, P. Anatomia e fisiologia. LUSOCINCIA, 6edio, Loures, 2003

BONTRAGER, Keneth L. [et al.] - Tratado de posicionamento radiogrfico e anatomia associada. 6 ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2005. 850 p. : il. ; 30 cm. ERISA. S PARA CONSULTA NA BIBLIOTECA. Tit. orig. : Textbook of radiographic positioning and related anatomy Imagiologia bsica : texto e atlas. Lisboa : LIDEL, 2003. 377, [7] p. : il. ; 24 cm. ERISA.

GAIVO, Francisco de Mascarenhas, ed. lit. - Imagiologia clnica : princpios e tcnicas. ed. lit. Francisco de Mascarenhas Gaivo . Coimbra: Servio de Imagiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, 2003. 369 p. ; 24 cm. ERISA. http://www.manualmerck.net/?id=53&cn=665&ss=angiografia

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ANEXOS

Equipamento das salas:

Fig.1 Workstations da sala GE

Fig.2 Ventilador, sistema de soros e vidro plumbneo de proteco Sala GE

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Fig.3 Equipamento da sala GE

Fig.4 Vista Frontal - Sala GE

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Fig. 5- Workstation da sala Siemens

Fig.6 Equipamento da sala Siemens

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Fig. 7 Equipamento de Reanimao

Fig.8 Carro de apoio mdico

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Fig.9 Estufa com contrastes

Fig. 10 Sala Limpa

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Fig. 11- Ventilador

Fig.12 Parte da sala de Recobro

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