GUIA DE MANEJO EN NIOS CON INFECCION URINARIA (IU)

Dra. Elizabeth Rodrgquez Pedroza Residente II Hospital Clnica San Rafael UMNG Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya Jefe Nefropediatra. Hospital Militar Central Profesor Universidad Militar Nueva Granada Palabras claves: Pielitis, pielonefritis, cistitis, uretritis, ureteritis, nefronia .

DEFINICION: Presencia de un nmero significativo de grmenes en las vas urinarias, parnquima renal o vejiga, demostrada por manifestaciones clnicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria. Clnicamente puede asintomtica1-5 ser sintomtica o

Desde 1900 la mortalidad por infeccin urinaria era alrededor del 20%, actualmente con los diferentes procedimientos, adelantos en imgenes diagnosticadas y tratamiento antibitico, las complicaciones y mortalidad son cercanas a cero5. La IU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en Pediatra, afecta en mayor proporcin a las nias en un 3%, y en un 1% a los nios antes de la pubertad. En el perodo neonatal e infantes menores se encuentra en un 75-80% en hombres, posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos de infeccin bacteriana y sepsis5,7-10. Recientes investigaciones indican que la prevalencia de IU en nios pequeos en urgencias es de 3 a 5% y el algunos grupos hasta 30%, adicionalmente al uso reciente de gamagrafa renal con DMSA indicado en la mayora de los nios pequeos febriles con IU, que tienen pielonefritis, siendo un riesgo para cicatriz e insuficiencia renal crnica; es importante que los clnicos identifiquen a estos nios e instauren tratamiento temprano, estudio y seguimiento12. De 1110 nios estudiados (509 nios y 591 nias), 38 presentaron urocultivos positivos por miccin espontnea, y de stos 18 positivos por puncin suprapbica. La E. Coli se encontr en el 94%. La prevalencia de bacteriuria asintomtica fue de 4,3 en recin nacidos, 2,3% en lactantes, 1,8% preescolares, 1,3% escolares y 1,1% adolescentes, con predominio del sexo femenino, excepto en recin nacidos. Se encontraron alteraciones urolgicas en 6 de 18 pacientes principalmente menores de 6 aos. Se encontr 12% con reflujo vesicouretral10. La infeccin urinaria es una de las enfermedades bacterianas ms comunes en nios. En escolares de siete aos de edad Goteborg (Suecia) encontr que 7,8% de nias

Es importante definir ciertos trminos que estn involucrados en el manejo de la infeccin urinaria:

Bacteriuria. Presencia de bacterias que estn por infeccin o contaminacin. Bacteriuria significativa. Presencia de ms de 100.000 colonias de germen uropatgeno por miccin espontnea, de cualquier crecimiento bacteriano por puncin suprapbica, o de 10.000 a 50.000 colonias por sonda vesical6. Bacteriuria recurrente. Reaparicin de bacteriurua significativa posterior a cultivo estril. Infeccin urinaria recurrente. Episodios repetidos sintomticos de infeccin. Reinfeccin. Infeccin con germen diferentes despus de dos semanas de tratamiento inicial. Recada. Persistencia del mismo organismos a pesar de tratamiento antibacteriano adecuado1,5.

EPIDEMIOLOGIA:

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y 1,6% de nios, tuvieron infeccin urinaria sintomtica comprobada por urocultivo. En la mitad se asoci con fiebre alta y en la mayora de estos hizo diagnstico de pielonefritis aguda. La incidencia de la primera infeccin urinaria es mayor durante el primer ao de vida, ms frecuente en nios que en nias y la mayora son pielonefritis aguda. La primera infeccin urinaria clasificada como cistitis aguda se present principalmente en nias de 2 a 6 aos de dad. Este modelo epidemiolgico de identificacin requiere que los clnicos de nivel primario de cuidado, estn alertas acerca de la alta incidencia de infeccin urinaria en lactantes y nios pequeos. Si las infecciones no son detectadas, posteriormente pueden hacer IU y desarrollar pielonefritis crnica. La recurrencia en nias es alta, un 30% tienen nuevas infecciones al ao y 50% a los cinco aos; la frecuencia de recurrencia en nios es ms baja, 15-20%, despus del primer ao de vida los nios tienen pocas recurrencias. Las malformaciones obstructivas se encuentran en un 2% de las nias y en un 10% de los nios investigados por IU. El reflujo vesicouretral puede presentarse en un 30-40% de ambos sexos. La dilatacin del tracto urinario alto se encuentra en la mitad a la cuarta parte de stos7. ETIOLOGIA: Exceptuando la parte distal de la uretra, el tracto urinario es estril. Los grmenes que causan la mayora de las infecciones urinarias proceden de la flora intestinal, 93% por grmenes gram negativos, 6% por cocos gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parsitos1. La causa mas comn de IU es la escherichia coli, un bacilo aerobio gram negativo que produce infeccin aguda en 90% y recurrente en 70-80%, se han descrito ms de 150 serogrupos de ella, pero menos de 10 son causa de IU (01-02-04-06-07-018-075), los cuales se encuentran en la flora fecal5. En 30% de cistitis no complicada se encuentra proteus species, tambin con reflujo vesicoureteral, clculos renales, uropata obstructiva y anomalas congnitas del tracto urinario1.

Otros grmenes que se encuentran con klebsiella, haemophilus influenza, estreptococo del grupo B, serratia, citrobacter y pseudomona adquirida noscomial y pro tratamientos profilcticos prolonfgados. En mujeres adolescentes sexualmente activas se encuentra stafilococo epidermis y saprophyticus9. Patognicamente los grmenes pueden llegar al tracto urinario por dos vas: hematgena y ascendente retrgrada. En la mayora de los casds la infeccin est causada por la va ascendente a partir de: 1. Proveniente del tracto gastrointestinal. 2. Por reservorio debajo del prepucio en hombres. 3. Ascendente por la uretra, la cual se favorece en nias mayores de 6 meses porque la uretra es ms corta, tambin al realizar cateterizacin vesical o instrumentacin, por vaciamiento incompleto de la vejiga voluntario o involuntario, y en reflujo vesicouretral primario o secundario. 4. La infeccin urinaria se produce por la habilidad que tienen las bacterias de adherirse a la sclulas uroepiteliales de la superficie mucosa, por medio de adhesinas o fimbrias que son protenas de la pared celular bacteriana; produccin de hemolisinas que son polipptidos, excretados extracelularmente que lisan eritrocitos y otras clulas; y por la liberacin de varias endotoxinas, como el lpido A que disminuye el peristaltismo ureteral y produce inflamacin, el antgeno O que es txico e induce fiebre e inflamacin y es nefritognico, el antgeno K que aumenta la resistencia bacteriana a la fagocitosis y la coexistencia del grupo sanguneo P1 asociado a escherichia coli K1. La capacidad pielonefrtica de la E. Coli P fimbriada para adherirse a las clulas periuretrales se correlaciona con su habilidad de ser resistente a la D manosa y poder ocasionar aglutinacin especfica de los eritrocitos. La estructura de carbohidrato D galactopiranosyl (1-4) B-D galactopiranoside (D Galp (1-4)B-D Galp) constituye la porcin activa de los receptores en los eritrocitos y en las clulas uroepiteliales, esta estructura hace parte de los glicoesfingolpidos

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correspondientes a los antgenos Pk, P y P1 del grupo sanguneo P, y por esta razn a las cepas de E. Coli pielonefritognicas se les ha denominado P fimbriadas. La poblacin colombiana de nios con infeccin urinaria por E. Coli en sujetos con subgrupo P1 positivo es 8 a 9 veces ms frecuente en el recin nacido en un 35% y en lactantes menores de 4 meses en un 20%. Los factores de riesgo que influyen en la aparicin de infeccin urinaria son:

Cuando hay malformacin congnita del tracto urinario se presenta complicada con sepsis o meningitis. En la lactante menor se sucede un estado febril prolongado con cualquiera de los signos del recin nacido y diarrea.

A nivel de perin. Higiene inadecuada, presencia de oxiuriasis, incontinencia fecal, exposicin a bao de burbujas prolongadas, fimosis. Predisposicin a colonizacin uretral por relaciones sexuales, abuso sexual, masturbacin, constipacin por la proximidad anatmica de la vejiga uretra y recto y su similar inervacin espinal por uretra y recto y su similar por S4 que favorece que las anomalas de un sistema afecten al otro. Colonizacin vesical por orina residual. Cistitis por obstruccin y anomalas de la miccin. Pielonefritis obstruccin5,9. por reflujo y

Se habla de infeccin urinaria no complicada cuando presenta sntomas relacionados a compromiso vesical y responde en forma rpida al tratamiento, mientras que en la infeccin urinaria complicada las manifestaciones de compromiso renal son evidentes y algunas de ellas posibles de correccin quirrgica.

En los mayores hay fiebre de 38,5 grados, disuria, aumento de la frecuencia urinaria, puede acompaarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis, e incontinencia urinaria diurna o nocturna. Como sntomas de pielonefritis se encuentra fiebre mayor de 38,5 grados, compromiso del estado general, dolor abdominal y lumbar, leucocitos mayor de 15.000, VSG elevada mayor de 20, protena C reactiva mayor de 20 mg/lt, leucocitiuria y bacteriuria y disminucin en la concentracin urinaria. Otras manifestaciones que se pueden encontrar son hipertensin arterial y hematuria macroscpica en el 26%1,5,9.

Son factores protectores una osmolaridad baja en orina menor de 250 mosm/kg, pH cido menor de 5,5, concentracin de rea, concentracin de cidos orgnicos y produccin de protena de Tamm-Horsfall que hacen que la orina sea un medio bactericida. Igualmente la mucosa vesical y las clulas epiteliales tienen un mecanismo antimicrobiano, el vaciamento vesical repetido y el peristaltismo ureteral5,9. CUADRO CLINICO: La sintomatologa vara con la edad.

APOYO DIAGNOSTICO: Se sospecha clnicamente, es respaldado por los antecedentes epidemiolgicos y se confirma por urocultivo positivo1. Laboratorio: Se sospecha IU con un parcial de orina y se confirman con 2 urocultivos seriados, por miccin espontnea con 90% de sensibilida y con 3 urocultivos 95% de sensibilidad. El urocultivo nico por miccin espontnea tiene 61% de confirmar IU verdadera y por puncin suprapbica tiene ms del 99% de confirmacin1-5.

En el recin nacido se presenta con sntomas inespecficos, baja ganancia de peso, temperatura baja o con leve aumento, estenia, adinamia, hiporexia, color grisceo o ictericia.

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El parcial de orina es sospechoso de infeccin cuando tienen ms de 5 leucocitos por campo y bacteriuria ++, pH alcalino y disminucin de la concentracin. Uroanlisis: Hay 3 mtodos de recoleccin de parcial de orina: 1. De mitad de la miccin espontnea recogida en bolsas con cambio de la misma cada 20 minutos en lactantes, o con fracaso en mayores. Previa antisepsica de glande y del surco balano-prepucial, haciendo retraccin del prepucio para recolectar la orina; en las nias previo aseo vulvar y erineal, antisepsia del introito y pliegues interlabiales; se debe realizar la siembra de inmediato en el medio de cultivo adecuado; se debe obtener el mismo germen en urocultivos seriados. 2. Cateterizacin uretral: tienen alto riesgo de introducir infeccin al paciente si no se utilizan tcnicas adecuadas de asepsia, en los mayores tiene efecto psicolgico importante, sin embargo la tendencia actual es ir aumentando su utilizacin en caso de punciones fallidas o urocultivos en zona de duda por miccin espontnea. 3. Por puncin suprapbica, en pacientes menores de 12 meses, pero podra realizarse hasta los 4 5 aos, presentndose con hematuria microscpica temporal en el 2% d elos pacientes 1-5. La muestra tomada en lactantes, con bolsita tiene un 10% de riesgo de contaminacin con 5x104 colonias/mm o ms, llevando a un riesgo alto de sobrediagnstico de IU6,11. Existen dos bioqumicas que ayudan al diagnstico: La deteccin de la actividad de la esterasa del leucocito y la prueba de reduccin de nitritos (dipstick) con sensibilidad y especificidad del 100%, son de fcil realizacin, bajo costo y detectan rpidamente la IVU asintomtica, pero en neutro medio la sensibilidad para nitritos no pasa del 20%5,12. Gram de orina:Es positivo cuando hay de una a dos bacterias, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5% para el diagnstico de IU, aunque en nuestro medio el porcentaje

es notablemente menor, dependiendo del laboratorio, por lo que se ha obtenido una mayor confirmacin para IU verdadera con la bacteriuria semicuantitativa ++, con sensibilidad del 96% y especificidad del 91,5%5,11,12. Urocultivo: Se confirma el diagnstico con urocultivo positivo por miccin espontnea con recuento mayor de 10.000 colonias por cm3. Por cateterizacin mayor de 1.000 colonias por cm3 (10.000 a 50.000 segn sea hombre o mujer)6,12. Por puncin suprapbica cualquier nmero de bacterias. Conteos bajos (< de 100.000 en puncin suprapbica) estn asociados con anormalidades del tracto urinario. Se han encontrado conteos bajos en nios 22% y en nias 18% que no incluye la edad ni fiebre. Reflujo vesicouretral 38% con conteos bajos y un 30% con conteos mayores. Reflujo vesicoutetral ms dilatacin grado III en 14% con conteos bajos y 11% con conteos mayores. La disminucin del conteo no debe desatenderse especialmente si persiste la fiebre 6,9,11. Criterios de Jodal modificados: Para determinar el nivel de infeccin urinaria:

Leucocitaria mayor de 25/campo en varones y ms de 50/campo en mujeres. Disminucin de la capacidad para concentrar la orina. Leucocitosis mayor de 20.000 VSG mayor de 25 mm/h. PCR mayor de 20 mg/l. Retencin creatinina. de nitrogenados y

Confirmacin de pielonefritis aguda con gamagrafa DMSA:

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En nuestro medio fiebre mayor de 38,5 grados y ms de 2 criterios de Jodal modificados se asocian con pielonefritis aguda, con gamagrafa positiva en 80%, en menores de 5 aos y picos de edad de 1 a 2 aos5. IMAGENOLOGIA: A todo paciente comprobada debe imagenologa1-5,8,10. con infeccin urinaria realizrsele estudio de

Clasificacin de pielonefritis aguda: resuelve antes de 1 ao de evolucin:

se

Focal: compromete de uno a dos focos. Multifocal: compromiso global de todo el parnquima renal.

Clasificacin de las reas hipocaptantes en pielonefritis crnica. Persiste por ms de 1 a 2 aos.

Ecografa renal y de vas urinarias: Indicada en todo nio con infeccin urinaria, febril o afebril. Mtodo rpido, no invasivo y relativamente de menor costo, til para detectar hidronefrosis, clculos renales, dilatacin ureteral en pacientes con RVU, u obstruccin de la unin urtero vesical, enfermedad qustica o tumores renales, evala adems forma y tamao renal y malformaciones como doble sistema colector. Nos hace sospechar pielonefritis aguda (PNA) cuando hay aumento del parnquima renal y de su ecogenicidad, con alteracin de la relacin corticomedular con sensibilidad del 20 al 60% dependiendo de la experiencia del radilogo. Tiene 20% de falsos positivos. Despus de 6 semanas los hallazgos ecogrficos de la forma aguda se normalizan. Se debe tomar de primera lnea midiendo el ndice de resistencia de las arterias corticales (< de 0,7), la sonografa doppler es valiosa para evaluar la dilatacin obstructiva de la unin ureteropilica y correlacionarla con renograma diurtico con DTPA1,5. Gamagrafa renal con DMSA: Se realiza en todo nio con infeccin urinaria febril mayor o igual a 38,5 C y lactantes, o cuando hay presencia de reflujo vesicoureteral o hidronefrosis. Mtodo ms sensible para deteccin de cicatrices, cambios inflamatorios agudos y crnicos, con sensibilidad del 92% y especificidad del 98%. El istopo reabsorbe en el tbulo proximal asegurando una buena captacin a nivel de corteza renal y del flujo sanguneo intrearrenal1,5.

Tipo 1: No ms de dos reas de hipocaptacin. Tipo 2: Ms de dos reas de hipocaptacin con parnquima normal entre ellos. Tipo 3: Lesin generalizada del rin, con disminucin del tamao real, con o sin zonas de hipocaptacin. Tipo 4: Captacin pobre del DMSA menor del 10% de la funcin renal diferencial5,13.

Cistouretrografa miccional por Rx: Indicado en todo nio o nia en la primera infeccin urinaria independiente de la edad. Debe realizarse tan pronto la orina est estril, o luego de 4 a 6 semanas despus de la infeccin aguda para evitar diagnsticos falsos de RVU, que puede ser leve, transitorio y secundario a la inflamacin de la unin urterovesical, magnificando el grado de reflujo si se realiza antes. Sin enmabrgo en cistografas realizadas luego de la primera semana, el reflujo vesicoureteral que se visualiza es persistente, por lo cual puede indicarse tempranamente1-4,7. Grados de RVU: l. Reflujo que se limita al urter. II. Compromiso del urter, pelvis y clices con arquitectura normal. III: Dilatacin leve a moderada y/o torturosidad del urter, dilatacin leve a moderada de la pelvis sin acotaduras de los frnices.

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IV. Dilatacin moderada y/o torturosidad del urter, dilatacin moderada de la pelvis y clices con completa obliteracin de los ngulos de los frnices, conservndose las impresiones papilares en la mayora de los clices. V. Dilatacin severa y/o torturosidad del urter, dilatacin severa de la pelvis y clices con prdida de las impresiones papilares en la mayora de los clices 5. Tambin evala la pared, la funcin vesical, la presencia de urteroceles, divertculos de Hutch y, en varones, las valvas de uretra posterior. La desventaja es que es de alta radiacin gonadal, la cual se reduce con la fluoroscopia digital5. Cistouretrografa por ultrasonido: Se est estudiando el uso de la cistosonografa con ecocontraste por medio de galactosa, con 100% de sensibilidad y 86% de especificidad comparada con la cisografa miccional con Rx sin el riesgo de irradiacin. Este examen detecta episodios de reflujo grado II no observados por fluoroscopia, igualmente muestra presencia de divertculos paraureterales, urteroceles y anomalas de duplicacin asociadas con o sin reflujo. Puede detectar antenatal o neonatal dilatacin de la pelvis renal y/o de las clices. Puede observar el total de la uretra masculina con instalacin retrgrada del ecocontraste, en el neonato hipospdico y durante la miccin despus de remover el catter14. Cistografa isotpica: Indicada en controles de seguimiento de nios con reflujo comprobado inicialmente por cistografa Rx, y que siguen manejo mdico o que han sido llevados a reimplante vesicoureteral. Permite una visualizacin continua del reflujo con intervalos de 10-20 30 segundos, es ms sensible que el mtodo radiolgico 99% pero es menos til para graduar el reflujo. La dosis de radiacin es de 50 a 200 veces menor que la radiolgica, siendo ideal para el seguimiento anual de los pacientes con reflujo

vesicoureteral (RVU) y de tres a seis meses luego de ciruga anti-reflujo, confirmacin de RVU transitorio y en el estudio familiar de RVU en los hermanos del paciente menores de 10 aos, valoracin del volumen residual y vesical en el momento del reflujo, valoracin peridica con mielomeningocele, disfuncin vesical o ciruga de la vejiga con riesgo de RVU. Graduacin segn cistografa isotpica:

Leve: limitado a urter (corresponde al grado l). Moderado: Compromete pelvis renal sin dilatacin o dilatacin leve (corresponde a los grados II y III). Severo: Compromete hasta pelvis con franca dilatacin (corresponde a los grados IV y V)5.

Urografa excretora: Se indica en reflujo vesicoureteral con dilatacin ureteral grado III o mayor y en uropata obstructiva alta o baja, antes de valoracin urolgica. Est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal aguda, o con creatinina mayor de 3 mgs por decilitro, es poco sensible para detectar pielonefritis aguda, su utilidad est en la visualizacin de cicatrices renales crnicas de 1-3 aos despus del episodio agudo, tiene sensibilidad del 80% y especificidad del 92%5. Muestra cicatrices renales como adelgazamiento focal del rea afectada con caliectasia adyacente y localizada con mayor frecuencia a nivel de los polos renales, limitarse a una papila simple o extenderse en forma generalizada produciendo importante disminucin del tamao real, pueden encontrarse cicatrices de varios tipos:

Tipo A o leve: No ms de dos cicatrices. Tipo B: Cicatrices ms generalizadas pero con reas de tejido renal normal o con ms de dos cicatrices. Tipo C: Presin retrgrada, con adelgazamiento del tejido renal superpuesto a una caliectasia generalizada.

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Tipo D: Rin contrado, terminal con pobre funcin o sin funcin renal 5.

Objetivos generales: Controlar la infeccin; prevenir la lesin renal; curar la infeccin renal; disminuir las recurrencias y eliminar los factores de riesgo1,5. Objetivos especficos: En la infeccin renal, aliviar los sntomas; prevenir la lesin renal permanente; dar tratamiento teraputico por 14 das; dar profilaxis tres meses, en pielonefritis aguda unilateral y 6 meses en pielonefritis bilateral. En el tracto urinario inferior, aliviar malestar; tratamiento 3,5,7,10 das profilaxis hasta completar imagenologa. el y

Son limitantes la distorsin de las imgenes por gas intestinal, materia fecal, la irradiacin, reacciones alrgicas al medio de contraste, alteraciones hidroelectrolticas en lactantes por hiperosmolaridad2,3,5. Renograma con diurtico: Se utiliza el renograma con DTPA TC: 99 m para la valoracin funcional, esta sustancia se elimina por filtracin y permite medir la funcin glomerular total y la de cada rin por separado, mediante la comparacin de la imgenes y de la curva, comparndolas con las obtenidas despus de administracin de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstruccin de furosemida; permite distinguir entre una hidronefrosis secundaria a obstruccin que requiere correccin quirrgica y una dilatacin funcional que no la necesita5. En las imgenes tardas se puede poner en evidencia indirecta un RVU; tambin es til para valorar resultados de ciruga, por reimplante vesicoureteral. Se pueden obtener los tiempos T1/2 de excrecin del medio de contraste, que es normal menor de 10 minutos, indeterminado de 10 a 20 minutos y sugiere obstruccin parcial o pieloplastia previa. Mayor de 20 minutos sugiere obstruccin. El porcentaje de funcin diferencial es normal de 40-50%, ligeramente disminuida de 4030%, moderadamente disminuida de 30-10% y severamente disminuida menor de 10%. Otros mtodos imagen: de diagnstico por

Las tetraciclinas no deben ser usadas en nios al igual que las quinolonas debido a los efectos deletreos sobre los ncleos de crecimiento, dados por la unin de calcio en forma irreversible al medicamento. Medidas generales:

Dar un aporte abundante de lquidos para disminuir la concentracin de bacterias en el tracto urinario. Vaciamento vesical peridico completo con micciones cada 2-3 horas durante el da y en dos tiempos, para disminuir el residuo vesical que es un mecanismo de defensa al igual que las clulas epiteliales.

La capacidad vesical normal en nios menores de un ao es de 20a 100 ml; y en mayores de un ao es: edad + 2 x 30. Los nios con residuo urinario mayor de 5 ml tienen recurrencia de bacteriuria de 75% en un ao y los que tienen residuo de 0-5 ml recurren en un 17%.

Existen otros mtodos como la ultrasonografa doppler color, la del tiempo real y la cistografa con ultrasonido para la identificacin del RVU, tambin el renograma diurtico con mercaptoacetiltriglicina (MAG3 Tc99c) en nios con hidronefrosis y para el diagnstico de pielonefritis, la tAC con limitada utilidad, costoso y con dosis alta de radiacin5. TRATAMIENTO:

Higiene perineal y genital adecuadas de adelante atrs en nias. Correccin del estreimiento. Se ha observado contraccin inapropiada del msculo detrusor en nios con constipacin, presentando vaciamento vesical incompleto y predisposicin a infeccin. Tambin hay asociacin con dilatacin del tracto urinario por el

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recto distendido a nivel uretral, vesical o en la unin vesicoureteral1,5,11.

Amoxacilina 50-100 mg/kg/da. Trimetropin sulfa 5-7 mg/kg/da.

Controlar los factores de riesgo: con buena higiene perineal, tratamiento de poliparasitismo intestinal, entrenamiento de hbito intestinal, preferir los baos de asiento a los de burbujas y realizar circuncisin en pacientes que lo ameriten. Miccin posterior a relaciones sexuales profilctica, identificacin y prevencin de abuso sexual, disminuir la masturbacin, identificacin y tratamiento de la constipacin con dieta alta en fibra y laxantes. Tratmiento quirrgicos si es necesario en obstruccin y reflujo, horario miccional frecuente, aumento en la ingesta de lquidos, ejercicios para normalizacin de la miccin1,5,11

Infeccin urinaria con compromiso sistmico: tratameinto por 14 das, IV mnimo 72 horas a 5 das y luego se contina VO. En recin nacidos y menores de cautro meses: por el riesgo de bacteremia.

Ampicilina 75-100 mg/kg/da IV por 14 das y/o Gemtamicina 7 mg/kg/da o Amikacina 15 mg/kg/da oor 7 das. Cefotaxime 100-150 mg/kg/da o Ceftriaxona 75 mg/kg/da5,10,11.

Tratamiento antibitico: Debe elegirse de acuerdo a la resistencia de los grmenes urinarios, si ha recibido tratamiento anterior. Con tratamiento adecuado se logra esterilizacin de la orina en 24 horas, la persistencia del crecimiento indica resistencia bacteriana o anomala severa del tracto urinario. Signos inflamatorios como fiebre, pueden persistir dos o tres das, la piuria por tres a diez das PCR elevada en ms de 20mg/l por cuatro a cinco das, VSG mayor de 25 mm/h por dos a tres semanas y menor concentracin urinaria por dos a tres meses 7. La ecografa renal se normaliza luego de seis semanas y la gamagrafa renal con DMSA en tres meses a un ao, en pielonefritis crnica puede persistir anormal por un ao a dos aos, o ser persistente a travs del tiempo 9. En infeccin urinaria aguda sin compromiso sistmico: tratamiento por 7 a 10 das1,5,9,11.

En nios mayores de cuatro meses:

Cefotaxima 100-150 mg/kg/da IV o Ceftriazona 75 mg/kg/da. Cefalotina 80-160 mg/kg/da. Cefradina 50-100 mg/kg/da.

Si es resistente amikacina o aztreonam. En IVU por pseudomona aminoglucsido5,10,11. ceftazidima y/o

Si el paciente tolera l ava oral, otra opcin de manejo es ceftibutem 9 mg/kg dosis nica da. Tiene una muy buena absorcin gastrointestinal y larga vida media, pudindose administrar una vez al da15,16. Se emplea la VO si hay mejora de la sintomatologa, decendiendo los signos de toxicidad, permanencia del estado afebril por 48 horas, mejor tolerancia a la va oral, se conoce germen inicial con antibiograma sensible y el urocultivo de control al tercer da es negativo. Se completa entonces el esquema antibitico de 14 das se utilizan los siguientes antibiticos:

Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/da. Acido nalidxico 55 mg/kg/da. Cefalexina 50 mg/kg/da.

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Acido nalidxico, cefalexina, amoxacilina, trimetropin sulfa a las dosis indicadas anteriormente y adems se puede utilizar cefixime a 8 mg/kg/da. Al confirmare el diagnstico de IU se realizan ecografa renal, gamagrafa renal DMSA y una vez resuelto el episodio agudo con urocultivo previo negativo cistografa miccional. En pielonefritis conformada se continuar el tratamiento profilctico por tres meses si es unilateral o seis meses si es bilateral, con control gamagrfico al terminar mnimo segn evolucin con medicacin VO a la mitad o cuarta parte de la dosis teraputica en una sola toma diaria de preferencia nocturna. PROFILAXIS ANTIBIOTICA: Cuando las recurrencias se presentan antes de tres meses se dan antimicrobianos a dosis profilcticas en dosis nica nocturna, por tres meses, si el paciente recurre antes de tres meses de iniciada la profilaxis se reiniciar ste por seis meses ms, para prevenir el riesgo de cicatrices renales o episodios repetidos de cistitis. Los antimicrobianos ms utilizados son: Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/da, produce alta intolerancia gastrointestinal y puede tener toxicidad, heptica y pulmonar. Acido nalidxico 15-33 mg/kg/da, trimetropin sulfa 1-2 mg/kg/da, no se recomienda su uso en lactantes menores de dos meses. Amoxacilina 15-20 mg/kg/da. El uso de picvamcilinam 3-5 mg/kg/da. Y pimvampicilina 3-5 mg/kg/da, debe ser concomitante con el uso de la misma en estos tratamientos, cuyos resultados son excelentes en usos prolongados. Las indicaciones de profilaxis son: 1. 1. En todo nio o nia con infeccin urinaria mientras se realiza su imagenologa completa. En nios o nias con vejiga neurognica por un mes, mientras la madre se entrena en cateterismo vesical intermitente. En pielonefritis unilateral por tres meses y pielonefritis bilateral por 6 meses.

1.

Vejiga inestable hasta que controle esfnter urinario diurno y nocturno mnimo por 6 meses. Cuando hay RVU mnimo hasta que dos cistografas sean normales con intervalo de un ao. Si se lleva a ciruga para reimplante vesicouretral mnimo seis meses con control de cistografa normal17. Uropatas obstructivas hasta que se resuelva su problema quirrgico.

1.

1.

INFECCION URINARIA RECURRENTE: Al haber recurrencia de la infeccin urinaria se debe realizar una valoracin integral e investigar factores de riesgo, para manejarlos adecuadamente:

Malos hbitos higinicos. Flujo vaginal Estreimiento Retencin voluntaria de orina. Hipercalciuria (Ca/creat srica y en orina de 24 horas). RVU. Investigar subgrupo sanguneo P1, que en nuestro medio se relaciona con 9 de 10 posibilidades de tener E. Coli K1, de afinidad uroepitelial con o sin reflujo vesicouretral. Descartar vejiga o detrusor inestable con urodinamia en enuresis de cuatro aos de edad.

1.

La E. Coli con fimbrinas P est implicada en la etiologa de la pielonefritis aguda, est definida por unos genotipos de adhesina G y pap ligan una subunidad del grupo sanguneo P; adems en su pared celular hay aintgenos, que se designan antgenos O y algunos son nefritgenos como los 0.1, 0.3, 0.4, 0.6, 0.7, 0.16, 0.18, y 0.75 y los antgenos K que rodean la pared celular y son virulentos como el K1, K2, K5, y K131,5,9.

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INFECCION URINARIA NO COMPLICADA: El nio tiene fiebre, no parece estar demasiado enfermo, puede ingerir lquidos y medicamentos, si hay deshidratacin sta es mnima, es predecible que los cuidadores cumplan con las rdenes mdicas. Con factores de riesgo como:

muescas antiguas, trastornos de crecimiento renal, HTA, disminucin de la filtracin glomerular, dos episodios de PNA o compromiso sistmico durante un ao, falta de colaboracin familiar en el manejo1,5,17. PREVENCION: 1. 1. 1. 1. Pensar en la entidad Diagnstico temprano. Imagenologa temprana. Profilaxis estudio. mientras se realiza el

Retencin vesical. Estreimiento. Vulvovaginitis.

Se usa cefuroxima axetil, cefaclor, cefalexina o cualquiera de los dems antibiticos usados en IVU sin compromiso sistmico1,5,9. INFECCION URINARIA COMPLICADA: Fiebre lata y un cuadro de enfermedad, clnicamente txico, vmitos persistentes, deshidratacin moderada o intensa, posibilidad de que los cuidadores no cumplan con las rdenes mdicas. Se presenta con factores de riesgo dentro de las vas urinarias como RVU y uropata obstructiva, anatmica o funcional. Se debe mantener la orina estril hasta que ceda el RVU comprobado con dos cistografas normales con intervalo de un ao. Profilaxis continua a dosis bajas con antimicrobianos conocidos, parcial de orina y urocultivo cada tres meses, micciones frecuentes y en dos tiempos, control de flujo vaginal y estreimiento, dieta lquida abundante e integracin de la familia al tratamiento. Control imagenolgico anual con ecografa renal, gamagrafa DMSA y DTPA1,5. Con profilaxis antibitica cede el 75% de RVU, cada dos a tres aos cede espontneamente en 20-30% con resolucin espontnea en seis aos. En nuestro medio 50% ceden en 5 aos, de los dems 75% a siete aos y el 25% restante de 7 a 21 aos17. Se indica manejo quirrgico si hay desarrollo de nuevas muescas renales, progresin de

1.

Investigar RVU en casos de hidronefrosis, hispospadias, rion multiqustico, vejiga inestable, hermanos menores de 10 aos con RVU.

Vacunacin: En las ltimas dcadas se ha venido investigando sobre proteccin del tracto urinario a travs de inmunizaciones. En experimentos realizados en ratones la inmunizacin subcutnea con cepas de E. Coli (muertas con altas temperaturas), protege contra PNA transmitidas por va endovenosa, pero muy poco contra infeccin ascendente. Igualmente inmunizacin intraperitoneal e intravesical en ratas (con bacterias muertas con formalina), protegen contra la infeccin ascendente producida por bacterias homlogas17. Se ha confirmado que la inmunizacin instilando las bacterias directamente en la vejiga disminuyen la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial en forma ms efectiva que con la va subcutnea.17. La vagina por ser epitelio mucoso contiguo al tracto urinario, se ha utilizado igualmente para producir una rpida respuesta inmune en caso de ataque por parte de bacterias al epitelio vesical de las ratas, demostrando ser ms efectivo que la inmunizacin oral subcutnea. En Europa desde 1987, se ha comenzado a inmunizar pacientes contra IU con una vacuna de cepas bacterianas muertas uropatognicas de E. Coli, proteus klebsiella y estreptococcus faecalis. A los pacientes se les colocaba

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inyecciones intramusculares, una cada semana por tres semanas y eran seguidos por tres meses, despus de los cuales se confirm que presentaban menos infecciones que los no inmunizados. En el 47% de los pacientes se observaron efectos como fiebre, eritema, sensacin de dolor y presin en el sitio de la inyeccin. Se demostr tambin la presencia de anticuerpos urinarios luego de la administracin parenteral de la vacuna en pacientes y animales experimentales17. Se ha postulado que la adherencia bacteriana al epitelio uroepitelial puede inhibirse in vitro por algunos carbohidratos como la manosa e igualmente glicolpidos 17. Perspectivas futuras de tratamiento. Se han realizado estudios experimentales con bloqueo de citocinas, especficamente del

factor de crecimiento plaquetario transformante relacionado con fibrosis en pielonefritis aguda. Bloqueo de angiotensina II y factor de crecimiento plaquetario, interleukina l y factor de crecimiento paracrino para fibrosis renal derivado de fibroblastos 18. Ciclofosfamida para disminuir agregacin de neutrfilos, colchicina, inhibicin de leucocitos, alopurinol superxido de dismutasa para bloquear liberacin de radicales libres de oxgeno, glicolpido para bloqueo de afinidad uroepitelial de E. Coli, carbenoxolone para estimular la produccin de mucina, lactobacilos vaginales y estimulacin de la lactancia materna17. Si hay deterioro de la funcin renal en pacientes con nefropata por reflujo e hipertensin arterial se justifica el uso de inhibidores de la enzima convertasa que modifica la hemodinamia intrarrenal y preserva la funcin renal20.

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