I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento de Síndrome Metabólica

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA
Conceituao, Epidemiologia e Diagnstico Preveno Primria Tratamento No-Medicamentoso da Sndrome Metablica Tratamento Medicamentoso da Hipertenso Arterial Tratamento Medicamentoso do Diabetes mellitus Tratamento Medicamentoso da Dislipidemia Tratamento Medicamentoso e Cirrgico da Obesidade Abordagem Teraputica Conjunta na Sndrome Metablica
I I
V O LU M E 7
o
N 4
2004
REVISTA DA SO C IEDADE B RASIL EIRA DE H IP ERTEN S O

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00 - Capa 04-2004.pm6
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EDITORIAL EDITORIAL
I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da S ndrome M etab lica
Reconhecida como uma entidade complexa que associa fatores de risco cardiov asculares b em estab elecidos, como hipertens o arterial, hipercolesterolemia, e diab etes, entre outros, com a deposi o central de g ordura e a resist ncia insulina, a S ndrome M etab lica j g anha a dimens o como um dos principais desafios da pr tica clnica nesse incio de s culo. A final, sua concomit ncia com afec es cardiov asculares aumenta a mortalidade g eral em cerca de 1 ,5 v ez es e a cardiov ascular em aproximadamente 2 ,5 v ez es. C ompreendendo a import ncia do tema e coerente com os av an os mais atuais dos conhecimentos cientficos, a S ociedade B rasileira de H ipertens o, ent o sob a presid ncia do D r. A y rton P ires B rand o, se empenhou na estrutura o e realiz a o da I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da S ndrome M etab lica. P ara tanto, contou com o apoio e a participa o efetiv a de quatro outras g randes S ociedades m dicas de ab rang ncia nacional: S ociedade B rasileira de C ardiolog ia. S ociedade B rasileira de E ndocrinolog ia e M etab olog ia. S ociedade B rasileira de D iab etes. A ssocia o B rasileira para E studos da O b esidade. Reunindo representantes de todas as institui es citadas, o prog rama cientfico foi desenv olv ido, sob a forma de G rupos de T rab alho, dentro de um esfor o cooperativ o de plena integ ra o multidisciplinar e de amplo interc mb io de experi ncia entre os quase 8 0 especialistas conv idados. F oi um conjunto exemplar de ativ idades correlatas que, no perodo de 1 2 a 1 4 de ag osto de 2 0 0 4 , conseg uiu somar o talento, a capacidade profissional e o interesse comum de todos os env olv idos em produz ir um documento ob jetiv o, pr tico e de indiscutv el utilidade para o m dico b rasileiro. de se enfatiz ar que, ap s as muitas sess es de trocas de opini es e v iv ncias, coub e C omiss o de Reda o a tarefa sempre rdua de org aniz ar as informa es discutidas e aprov adas para compor um texto claro, de f cil compreens o e ao mesmo tempo consistente sob o ponto de v ista cientfico: D r. A y rton P ires B rand o D ra. A ndr a A raujo B rand o D r. A rmando da Rocha N og ueira D r. H enrique S uplicy D r. J org e Ilha G uimar es D r. J os E g dio P aulo de O liv eira. A o expressar nosso reconhecimento e nossa g ratid o a todos aqueles que de alg um modo se dispuseram a tornar essa iniciativ a uma realiz a o de indiscutv el sucesso, particulariz amos nossos aplausos C omiss o O rg aniz adora, C omiss o de Reda o e tamb m s empresas farmac uticas que asseg uraram os meios materiais para a implementa o do ev ento, a exemplo do lab orat rio B oehring er Ing elheim do B rasil, patrocinador exclusiv o da rev ista H ipertens o. Dra M aria H elena C atelli de C arv alh o E ditora
Volume 7 / Nmero 4 / 2004
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01 - Editorial.pm6
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SUMRIO SUMRIO

I DIR ET R IZ BR ASILEIR A DE DIAGNST ICO E T R AT AMENT O DA SNDR OME MET ABLICA

Conc eitua o, E p id em iologia e D iagn stic o ............................................................................................. 130

Prev en o Prim ria .................................................................................. 132 T ratam ento No-Med ic am entoso d a Snd rom e Metab lic a .............................................................................. 133 T ratam ento Med ic am entoso d a Hip ertenso A rterial ................................................................................ 136 T ratam ento Med ic am entoso d o Diabetes mellitus ..................................................................................... 140 T ratam ento Med ic am entoso d a D islip id em ia ............................................................................................ 143 T ratam ento Med ic am entoso e Cir rgic o d a O b esid ad e ........................................................................... 146 A b ord agem T erap utic a Conjunta na Snd rom e Metab lic a .............................................................................. 149 Refer nc ias B ib liogr f ic as ...................................................................... 154 A gend a .................................................................................................... 162
HIPERTENSO
Re v is ta d a So c ie d a d e B r a s ile ir a d e H ip e r te n s o
EDITORA DRA. M ARIA H EL EN A C . DE C ARV AL H O EDITORES S ETORIAIS MDULOS TEMTICOS DR. EDU ARDO M OAC Y R K RIEG ER DR. ARTU R B ELTRAM E RIB EIRO CASO CLN ICO DR. DAN TE M ARC ELO A. G IORG I EP IDEMIOLOG IA/ P ESQ UISA CLN ICA DR. F L V IO D. F U C H S DR. P AU LO C S AR B . V EIG A JARDIM F ATOR ES DE R ISCO DR. ARM N IO C . G U IM AR ES AV ALIA O DA P R ESS O AR TER IAL DRA. AN G EL A M ARIA G . P IERIN DR. F ERN AN DO N OB RE DR. W IL L E OIG M AN TER AP UTICA DR. OS V AL DO K OH L M AN N JR. B IOLOG IA MOLECULAR DR. JOS EDU ARDO K RIEG ER DR. AG OS TIN H O TAV ARES DR. ROB S ON AU G U S TO S OU Z A S AN TOS P ESQ UISA B IB LIOG R F ICA C ARM EL IN A DE F AC IO
EXPEDIENTE Produo Grfica e Editorial - BG Cultural Rua Ministro Nelson Hungria, 239 - Conjunto 5 - 05690-050 - So Paulo - SP T elefax : (1 1 ) 37 58 -1 7 8 7 / 37 58 -21 97 . E -m ail: b g@ uol.c om .b r. M dico / J orn alis ta R es p on s v el: B enem ar G uim ares - CRMSP 1 1 24 3 / MT b 8 668 . As s es s oria Editorial: Marc o B arb ato.
A s m at rias e os c onc eitos aq ui ap resentad os no ex p ressam nec essariam ente a op inio d a B oeh ringer Ingelh eim d o B rasil Q um ic a e F arm ac utic a L td a.
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HIPERTENSO
02 - ndice-Diretoria.pm6
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Sociedade B r as ileir a de H ip er ten s o
DIRETORIA
Presidente Dr. A y rto n P ires B ran d o V ice-Presidente Sociedade Brasileira de H ipertenso Tel.: (11) 3284-0215 Fax: (11) 289-3279 E-mail: sbh@uol.com.br Home Page: http://w w w .sbh.org.br Dr. R o bso n A . S o uz a d o s S an to s Tesoureiro Dr. J o s M rc io R ibeiro Secretrios Dr. Dan te M arc elo A . G io rg i Dr. A rman d o d a R o c h a N o g ueira Presidente Anterior Dr. O sv ald o K o h lman n J r. Conselh o Cientfico Dra. A n g ela M aria G . P ierin Dr. A rm n io C o sta G uimar es Dr. A rtur B eltrame R ibeiro Dr. A y rto n P ires B ran d o Dr. C arlo s E d uard o N eg r o Dr. C elso A mo d eo Dr. Dan te M arc elo A . G io rg i Dr. D c io M io n J r. Dr. E d uard o M o ac y r K rieg er Dr. E lisard o C . V asq uez Dr. F ern an d o N o bre Dr. H lio C sar S alg ad o Dr. H ilto n C h av es Dr. J o o C arlo s R o c h a Dr. J o s E d uard o K rieg er Dr. J o s M rc io R ibeiro Dra. L uc lia C . M ag alh es Dra. M aria C laud ia Irig o y en Dra. M aria H elen a C . C arv alh o Dr. O sv ald o K o h lman n J r. Dr. R o bso n A . S . S an to s Dr. W ille O ig man
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I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA

DIRETRIZ
Realizao

SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO Presidente: Ayrton Pires Brando

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Presidente: Antonio Felipe Simo

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA Presidente: V alria Cunha Campos Guimares

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Presidente: Leo Z agury ASSOCIA O BRASILEIRA PARA ESTU DOS DA OBESIDADE Presidente: Giusepe Repetto
C oor d en ao G er al
Ayrton Pires Brando

C om is s o d e Red ao
Ayrton Pires Brando Andra Araujo Brando Armando da Rocha Nogueira
Henrique Suplicy J orge Ilha Guimares J os Egdio Paulo de Oliveira
C om is s o O r g an izad or a
Amlio Godoy-Matos Andra Araujo Brando Armando da Rocha Nogueira Ayrton Pires Brando Cesar Cardoso de Oliveira J os Egdio Paulo de Oliveira J ucinia Oliveira Leo Z agury Lcia Maria Carraro V ivian Ellinger
A p oio
AstraZ eneca do Brasil Ltda Bayer S.A. Biolab Sanus Farmacutica Ltda Boehringer Ingelheim do Brasil Ltda Biosinttica Farmacutica Ltda Laboratrios Pfiz er Ltda Merck S.A. Merck Sharp & Dohme Farmacutica Ltda Novartis Biocincias S.A. Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A. Sank yo Pharma Brasil Ltda Solvay Farma Ltda
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HIPERTENSO
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APRESENTAO
A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina, devendo ser destacada a sua import ncia do ponto de vista epidemiolgico, responsvel pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes. Conscientes da import ncia do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da Associao Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade (ABESO), juntaram esforos para elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratam ento da Sndrom e Metab lica. Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opinio conjunta dos especialistas das diversas reas envolvidas e que o nvel de evidncia cientfica adotado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio 2001), incorporado pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM). Foi ento criada uma Comisso Organizadora constituda por representantes das cinco Sociedades envolvidas, que definiu as estratgias polticas, cientficas, logsticas e de apoio financeiro que permitissem a consecuo do objetivo final. Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tpicos cientficos foram compostos por representantes das cinco reas, sempre com um coordenador, um coordenador adjunto e diferentes profissionais da rea da sade, num total aproximado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo oito dedicados a temas pontuais da SM e um dedicado especificamente abordagem conjunta da Sndrome Metablica. A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no perodo de12 a 14 de agosto de 2004. A Sndrome Metablica ainda carece de uma definio bem estabelecida, mas h uma indicao consensual de que o aumento da presso arterial, os distrbios do metabolismo dos glicdios e lipdios e o excesso de peso esto, de forma definitiva, associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado no s nos pases desenvolvidos mas tambm, e de uma forma preocupante, nos pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos. Portanto, a oportunidade de se ter em documento nico uma abordagem conjunta desses fatores de risco, de modo que possa ser utilizado no s por especialistas das reas, mas tambm pelo conjunto de profissionais da rea da sade, uma iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo. Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da realizao deste documento e, de uma maneira especial aos Presidentes das Sociedades, que pessoalmente ou atravs das suas lideranas estiveram presentes durante todo o evento. A Comisso Organizadora
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GRAUS DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA

Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia
Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia
Relatos de casos (estudos no-controlados) Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais
NVEL DE EVIDNCIA CIENTFICA POR TIPO DE ESTUDO Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio 2001) Projeto Diretrizes AMB-CFM
Grau de Nvel de recomendao evidncia 1A Tratamento/preveno etiologia Reviso sistemtica (com homogeneidade) de ensaios clnicos controlados e randomizados Ensaio clnico controlado e randomizado com intervalo de confiana estreito Resultados teraputicos do tipo tudo ou nada Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos de coorte Estudo de coorte (incluindo ensaio clnico randomizado de menor qualidade) Prognstico Reviso sistemtica (com homogeneidade) de coortes desde o incio da doena. Critrio prognstico validado em diversas populaes Coorte, desde o incio da doena, com perda < 20% Critrio prognstico validado em uma nica populao Srie de casos do tipo tudo ou nada Diagnstico Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos nvel 1 Critrio diagnstico de estudos nvel 1B, em diferentes centros clnicos Coorte validada, com bom padro de referncia Critrio diagnstico testado em um nico centro clnico Sensibilidade e especificidade prximas de 100% Diagnstico diferencial/ prevalncia de sintomas Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudo de coorte (contempornea ou prospectiva) Estudo de coorte (contempornea ou prospectiva) com poucas perdas
1B
1C 2A
Srie de casos do tipo tudo ou nada Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos sobre diagnstico diferencial de nvel > 2B Estudo de coorte histrica (coorte retrospectiva) ou com seguimento casos comprometido (nmero grande de perdas) Estudo ecolgico
Reviso sistemtica (com homogeneidade) Reviso sistemtica (com homogeneidade) de coortes histricas (retrospectivas) ou de de estudos diagnsticos de nvel > 2 seguimento de casos no-tratados de grupo controle de ensaio clnico randomizado Estudo de coorte histrica Seguimento de pacientes no-tratados de grupo controle de ensaio clnico randomizado. Critrio prognstico derivado ou validado somente em amostras fragmentadas Observao de evolues clnicas (outcomes research) Coorte exploratria com bom padro de referncia Critrio diagnstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados
2B
2C
Observao de resultados teraputicos (outcomes research) Estudo ecolgico. Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos caso-controle Estudo caso-controle
3A
Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos diagnsticos de nvel > 3B Seleo no-consecutiva de casos, ou padro de referncia aplicado de forma pouco consistente Srie de casos (e coorte prognstica de menor qualidade) Estudo caso-controle; ou padro de referncia pobre ou no-independente
Reviso sistemtica (com homogeneidade) de estudos de nvel > 3B Coorte com seleo no-consecutiva de casos, ou populao de estudo muito limitada Srie de casos, ou padro de referncia superado
3B
C D
Relato de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade)
Opinio de especialista sem avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)
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HIPERTENSO
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GRUPOS GRUPOS DE TRABALHO

GRUPO 1
Coordenador: Coordenador:
GRUPO 4
Coordenador:
GRUPO 7 Raul D. Santos

Coordenador Adjunto: Maria Eliane Campos Magalhes Particip antes:
n n n n n n n
Armando da Rocha Nogueira

Coordenador Adjunto:
Carlos Eduardo Negro

K tia Verguetti Bloch

Particip antes:
n n n n n n n
Luciana Diniz Nagem Janot Matos

Particip antes:
n n n n n n
Heno Lopes Larcio Joel Franco Leila Arajo Maria Claudia Irigoen Robson Souza Santos Sandra Costa Fuchs W almir Coutinho GRUPO 2
Altamiro Reis da Costa Ana Claudia Ramalho ngela Maria P. Pierin Gil Fernando Salles Jorge Ilha Guimares Josephina Bressan Monteiro
Armnio Costa Guimares Edgar Pessoa de Mello Filho Francisco Bandeira Francisco H. Fonseca Josivan Gomes de Lima Roselee Pozzan Vivian Ellinger GRUPO 8
GRUPO 5
Coordenador:
Mrcio C. Mancini
Antonio F elipe Sanjulianni

Henriq ue Suplicy
Coordenador Adjunto: Rosana Bento Radominsk i Particip antes:
n n n n n n n n
Maria Edna de Melo

Particip antes:
n n n n n n n
Osw aldo K ohlmann Junior

Particip antes:
n n n n n n n
Cludio Gil Soares de Arajo Dante Marcelo A. Giorgi Luis Carlos Bodanese Perseu Seixas de Carvalho Srgio Dib Valria Cunha Campos Guimares Elisardo Vasquez
Gustavo Caldas Jos Francisco K err Saraiva Jos Pricles Esteves Marco Antonio Mota Gomes Maria Tereza Zanella Milton Csar Foss Thomas Cruz
Alfredo Halpern Cesar Cardoso de Oliveira Hilton de Castro Chaves Istnio Fernandes Pascoal Jos Ribamar Sabia de Azevedo Jucinia de Oliveira Lcia Maria Carraro Maria Eda K owalsky GRUPO 9
GRUPO 3
GRUPO 6
Coordenador:
Adriana Costa F orti

Jos Egdio Paulo de Oliveira

Ay rton Pires Brando

Coordenador Adjunto: Paulo Csar Veiga Jardim Particip antes:
n n n n n n n
Luciana Bahia
Particip antes:
n n n n n n
Antonio Carlos Lerrio

Particip antes:
n n n n n n n
Amlio Godoy-Matos Antonio Carlos Palandri Chagas Luiz Aparecido Bortoloto Marlia Brito Gomes Mario Fritsch Neves Tania Martinez
Antonio Carlos Pires Carlos Alberto Machado Daniel Gianela Neto Llian Soares da Costa Roberto Pozzan Roberto de S Cunha W ille Oigman
Andra Araujo Brando Antonio Roberto Chacra Artur Beltrame Ribeiro Emlio H. Morigushi Flvio Dani Fuchs Nelson Rassi Protsio Lemos da Luz
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SNDROME METABLICA

Conceituao, Epidemiologia e D

iagn
tico
A S ndrom e M etab lica (S M ) um transtorno com plex o representado por um conjunto de fatores de risco cardiov ascular usualm ente relacionados deposi o central de gordura e resistncia insulina. im portante destacar a associa o da S M com a doen a cardiov ascular, aum entando a m ortalidade geral em cerca de 1 ,5 v ez es e a cardiov ascular em cerca de 2 ,5 v ez es1 -5 (B , 2 A ). N o foram encontrados estudos sobre a prev alncia da S M com dados representativ os da popula o brasileira. N o entanto, estudos em diferentes popula es, com o a m ex icana, a norte-am ericana e a asi tica, rev elam prev alncias elev adas da S M , dependendo do crit rio utiliz ado e das caractersticas da popula o estudada, v ariando as tax as de 1 2 ,4 % a 2 8,5 % em h om ens e de 1 0 ,7 % a 4 0 ,5 % em m ulh eres2 ,4 ,6 ,7 . O estudo da S M tem sido dificultado pela ausncia de consenso na sua defini o e nos pontos de corte dos seus com ponentes, com repercuss es na pr tica clnica e nas polticas de sa de. A Organiz a o M undial da S a de ( OM S ) 8 e o N a tio n a l C h o le s te ro l E d u c a tio n P r o g ra m s A d u lt T r e a tm e n t P a n e l III (N C E P -A T P III) form ularam defini es para a S M 9. A defini o da OM S preconiz a com o ponto de partida a av alia o da resistncia insulina ou do dist rbio do m etabolism o da glicose, o q ue dificulta a sua utiliz a o. A defini o do N C E P -A T P III foi desenv olv ida para uso clnico e n o ex ige a com prov a o de resistncia insulina, facilitando a sua utiliz a o. S egundo o N C E P -A T P III, a S M representa a com bina o de pelo m enos trs com ponentes dos apresentados no Q uadro 1 (B , 2 B ). P ela sua sim plicidade e praticidade a defini o recom endada pela I D iretriz B rasileira de D iagn stico e T ratam ento da S ndrom e M etab lica (I-D B S M ). A I-D B S M recom enda q ue para os com ponentes press o arterial e triglicerdeos , o uso de m edica o anti-h ipertensiv a ou de h ipolipem iantes, assim com o diagn stico pr v io de diabetes, preench am os crit rios especficos. A circunferncia abdom inal, m edida no m eio da dist ncia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior, por ser o ndice antropom trico m ais representativ o da gordura intraabdom inal e de aferi o m ais sim ples e reprodutv el, a m edida recom endada1 0 -1 2 (B , 2 B ).
O ponto de corte estabelecido para a circunferncia abdom inal, 1 0 2 cm para h om ens e 88 cm para m ulh eres, tem sido q uestionado por n o se adeq uar a popula es de diferentes etnias. E m alguns estudos, nv eis m ais baix os 94 cm para h om ens e 80 cm para m ulh eres , tm sido considerados m ais apropriados4 ,7 ,1 3 . R ecom enda-se para m ulh eres com circunferncia de cintura abdom inal entre 80 88 cm e h om ens entre 94 1 0 2 cm um a m onitoriz a o m ais freq ente dos fatores de risco para doen as coronarianas (C, 4). E m face da recom enda o da A m e r ic a n D ia b e te s A s s o c ia tio n 1 4 , o ponto de corte proposto para o diagn stico de glicem ia de jejum alterada passou de 1 1 0 m g/dL para 1 0 0 m g/dL , o q ue futuram ente poder influir no crit rio diagn stico da SM . A pesar de n o faz erem parte dos crit rios diagn sticos da sndrom e m etab lica, v rias condi es clnicas e fisiopatol gicas est o freq entem ente a ela associadas, tais com o: sndrom e de ov rios policsticos, a c a n th o s is n ig r ic a n s , doen a h ep tica gordurosa n o-alco lica, m icroalbum in ria, estados pr -trom b ticos, estados pr -inflam at rios e de disfun o endotelial e h iperuricem ia1 5 .
D ia g n s tic o c ln ic o e a v a lia o la b o r a to r ia l
S o objetiv os da inv estiga o clnica e laboratorial: confirm ar o diagn stico da sndrom e m etab lica (S M ) de acordo com os crit rios do N C E P -A T P III 9 e identificar fatores de risco cardiov ascular associados1 6 . P ara tanto, realiz a-se: 1 . H ist ria clnica - idade, tabagism o, pr tica de ativ idade fsica, h ist ria pregressa de h ipertens o, diabetes, diabetes gestacional, doen a arterial coronariana, acidente v ascular encef lico, sndrom e de ov rios policsticos (S OP ), doen a h ep tica gordurosa n oalco lica, h iperuricem ia, h ist ria fam iliar de h ipertens o, diabetes e doen a cardiov ascular, uso de m edicam entos h iperglicem iantes (corticoster ides, betabloq ueadores, diur ticos). 2 . E x am e fsico necess rio para diagn stico da S M
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M edida da circunferncia abdom inal (Q uadro 1 )
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HIPERTENSO
03 - Sndrome Metabolica 01.pm6
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QUADRO 1 COMPONENTES DA SNDROME METABLICA SEGUNDO O NCEP-ATP III

COMPONENTES Obesidade abdominal por meio de circunferncia abdominal Homens Mulheres Triglicerdeos HDL Colesterol Homens Mulheres Presso arterial Glicemia de jejum A presena de Diabetes mellitus no exclui o diagnstico de SM < 40 mg/dL < 50 mg/dL 130 mmHg ou 85 mmHg 110 mg/dL > 102 cm > 88 cm 150 mg/dL NVEIS
A medida da circunferncia abdominal tomada na metade da distncia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior13 . Nveis de presso arterial (Quadro 1). Deve-se aferir no mnimo duas medidas da presso por consulta, na posio sentada, aps cinco minutos de repouso18,19. Alm destes dois dados obrigatrios dever estar descrito no exame fsico destes pacientes:
3. Exames laboratoriais necessrios para o diagnstico da SM: G licemia de jejum (Quadro 1). A SM, definida pelos critrios do NECP-ATP III, recomenda para o diagnstico das alteraes da tolerncia glicose apenas a avaliao laboratorial de jejum, no exigindo teste de tolerncia oral glicose (TOTG ) nem mtodos acurados de avaliao da insulinoresistncia (clamp euglicmico, HOMAIR). Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerdeos (Quadro 1).
Peso e estatura. Devem ser utilizados para o clculo do ndice de massa corporal atravs da frmula: IMC = Peso/Altura2. Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Examinar pescoo e dobras cutneas. Exame cardiovascular.
Outros exames laboratoriais adicionais podero ser realizados para melhor avaliao do risco cardiovascular global, tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, cido rico, microalbuminria20, protena C reativa21 (B, 2B), TOTG (glicemia de jejum e aps duas horas da ingesto de 75g de dextrosol), eletrocardiograma. A presena de LDL aumentado no faz parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica, porm, freqentemente, os pacientes portadores de resistncia insulina e sndrome metablica apresentam aumento da frao pequena e densa do LDL-colesterol que tem um potencial aterosclertico maior22 (C, 4).
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SNDROME METABLICA
Preveno Primria

De acordo com a Organizao Mundial de Sade, os fatores de risco mais importantes para a morbimortalidade relacionada s doenas cr nicas no-transmissveis (DCNT) so: hipertenso arterial sistmica, hipercolesterolemia, ingesto insuficiente de frutas, hortalias e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inatividade fsica e tabagismo23. Cinco desses fatores de risco esto relacionados alimentao e atividade fsica e trs deles tm grande impacto no aparecimento da Sndrome Metablica (SM). A predisposio gentica24, a alimentao inadequada25 e a inatividade fsica26 esto entre os principais fatores que contribuem para o surgimento da SM, cuja preveno primria um desafio mundial contemporneo, com importante repercusso para a sade. Destaca-se o aumento da prevalncia da obesidade em todo o Brasil e uma tendncia especialmente preocupante do problema em crianas em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de mais baixa renda27. A adoo precoce por toda a populao de estilos de vida relacionados manuteno da sade, como dieta adequada e prtica regular de atividade fsica, preferencialmente desde a infncia, componente bsico da preveno da SM. A alimentao adequada deve: permitir a manuteno do balano energtico e do peso saudvel28 (B, 2B); reduzir a ingesto de calorias sob a forma de gorduras29, mudar o consumo de gorduras saturadas para gorduras insaturadas29, reduzir o consumo de gorduras trans (hidrogenada)30 (A, 1B);
aumentar a ingesto de frutas, hortalias, leguminosas31 e cereais integrais32 (A, 1B); reduzir a ingesto de acar livre33 (B, 2C); reduzir a ingesto de sal (sdio) sob todas as formas34,35 (A, 1B).
A atividade fsica determinante do gasto de calorias e fundamental para o balano energtico e controle do peso. A atividade fsica regular ou o exerccio fsico diminuem o risco relacionado a cada componente da SM36,37 e trazem benefcios substanciais tambm para outras doenas (cncer de clon e cncer de mama). Baixo condicionamento cardiorrespiratrio, pouca fora muscular e sedentarismo aumentam a prevalncia da SM em trs a quatro vezes38,39. O exerccio fsico reduz a presso arterial37, eleva o HDL-colesterol40 e melhora o controle glicmico41. Com durao mnima de 30 minutos, preferencialmente dirio, incluindo exerccios aerbicos e de fortalecimento muscular, o exerccio fsico previne a SM em uma relao doseefeito apropriada para o grupo etrio42 (B, 2C). A melhora de hbitos de vida deve contemplar a reduo do tempo de lazer passivo (televiso, jogos eletr nicos, atividades em computadores etc.)43 (C, 4). O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado, pois eleva o risco cardiovascular23 (A, 1A). Programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem contribuir para a preveno da SM44 (B, 2C).
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HIPERTENSO
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SNDROME METABLICA
da S ndrome Metab lica
Tratamento No-Medicamentoso
A realizao de um plano alimentar para a reduo de peso, associado a exerccio fsico so considerados terapias de primeira escolha para o tratamento de pacientes com sndrome metablica9 (A, 1A). Est comprovado que esta associao provoca a reduo expressiva da circunferncia abdominal e a gordura visceral45,46, melhora significativamente a sensibilidade insulina, diminui os nveis plasmticos de glicose47,48, podendo prevenir e retardar o aparecimento de diabetes tipo 2 41,49. H ainda, com essas duas intervenes, uma reduo expressiva da presso arterial50,51 e nos nveis de triglicrides, com aumento do HDL-colesterol52. Esses recentes resultados em pacientes com sndrome metablica fundamentam as condutas referentes ao plano alimentar e ao exerccio fsico como tratamento no-medicamentoso da SM, que sero apresentadas a seguir.
PlanoA lim e ntar

A adoo de um plano alimentar saudvel fundamen-
tal no tratamento da sndrome metablica. Ele deve ser individualizado e prever uma reduo de peso sustentvel de 5% a 10% de peso corporal inicial. O primeiro passo estabelecer as necessidades do indivduo a partir da avaliao nutricional, incluindo a determinao do ndice de massa corporal, circunferncia abdominal e, quando possvel, a composio corporal.Alm disso, a determinao do perfil metablico muito importante na terapia nutricional da sndrome metablica. O plano alimentar deve fornecer um valor calrico total (V CT) compatvel com a obteno e/ou manuteno de peso corporal desejvel. Para obesos, a dieta deve ser hipocalrica, com uma reduo de 500k cal a 1000k cal do gasto energtico total (GET) dirio previsto ou da anamnese alimentar, com o objetivo de promover perdas ponderais de 0,5k g a 1,0k g/semana. U m mtodo prtico para o clculo do GET utilizar 20k cal a 25k cal/k g peso atual/dia53 (A, 1A). No utilizar dietas inferiores a 800k cal, pois no so efetivas para a reduo de peso54 (D, 5 ). As recomendaes de ingesto de calorias e macronutrientes esto sumarizadas no Quadro 2.
QUADRO 2 COMPOSIO DO PLANO ALIMENTAR RECOMENDADO PARA A SNDROME METABLICA

CALORIAS E MACRONUTRIENTES Calorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperao. INGESTO RECOMENDADA
CARBOIDRATOS 50% 60% das calorias totais O total de pores dirias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito. Considerando que uma poro de carboidratos corresponde a uma fatia de po de frma, ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarro, ou uma batata mdia, ou meia concha de feijo, por exemplo, mulheres com IMC > 27 kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores/dia. FIBRAS Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico. 20 g 30 g/dia
GORDURA TOTAL 25% 35% das calorias totais Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura. CIDOS GRAXOS SATURADOS (AGS) < 10% das calorias totais Incluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at 7% se LDL-colesterol for > 100mg/dL. CIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS (AGPI) at 10% das calorias totais Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo, sardinha, cavala e arenque. CIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS (AGMI) O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta Mediterrnea. at 20% das calorias totais
COLESTEROL < 300 mg/dia Alguns indivduos com LDL-colesterol >100 mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto diria de colesterol de 200mg/dia9,55 (A, 1A). PROTENA 0,8 g a 1,0 g/kg peso atual/dia ou 15% Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas pelas leguminosas (soja, gro de bico, feijes, lentilha, etc) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados.
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Carboidratos

A adoo do modelo diettico DASH (Dietary Approaches to S top H ypertension) associado a uma interveno no estilo de vida pode aumentar a sensibilidade insulina. Para os carboidratos, recomendado o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas56-58 (A, 1A). O acar de mesa ou produtos contendo acar (fonte de frutose) podem eventualmente ser ingeridos no contexto de um plano alimentar saudvel54,59 (D, 5). Embora dietas com baixo ndice glicmico possam reduzir a glicemia ps-prandial e o perfil lipdico, a capacidade dos indivduos para manter estas dietas em longo prazo no est bem estabelecida. No so encontradas evidncias suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo ndice glicmico como estratgia primria no plano alimentar60-62 (B, 2C).

colates, produtos de padaria, salgadinhos tipo chips, molhos para saladas, maionese, cremes para sobremesas e leos para fritura industrial) e, em menor quantidade, produtos lcteos e carnes bovinas e caprinas. Seu consumo deve ser reduzido67 (A, 1B).
Protena
Recomenda-se uma ingesto diria de protenas de 0,8g a 1g/kg de peso atual ou 15% do VCT. Embora dietas hiperproteicas e baixa em carboidratos possam promover a reduo de peso e melhorar a glicemia a curto prazo, no est bem estabelecida a sua efetividade em longo prazo68-70 (B, 2C).
V itaminas e minerais
O plano alimentar deve prover a recomendao para o consumo dirio de duas a quatro pores de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas ctricas) e de trs a cinco pores de hortalias cruas e cozidas. Recomenda-se, sempre que possvel, dar preferncia aos alimentos integrais.
F ibras
recomendado o consumo de fibras em 20g a 30g/dia sob a forma de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, pois fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes essenciais para uma dieta saudvel. Embora altas quantidades de fibras (50 g/dia) mostrem efeitos benficos sobre o controle glicmico e lipdico, no conhecido se a palatabilidade e os efeitos gastrintestinais colaterais dessa quantidade de fibras seriam aceitveis pela populao56-58,62 (A, 1A).
S al de c oz inh a
Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos processados como embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacotes tipo snack s. Ao contrrio, temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas aromticas so recomendados em vez de condimentos industrializados59 (A, 1A).
G ordu ras
A ingesto de gordura inversamente associada sensibilidade insulnica no somente pela relao positiva com o peso corporal, mas tambm pela qualidade da oferta de cidos graxos9 (A, 1A). Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia ou quando o HDL-colesterol for inferior ao desejvel, pode ser aconselhvel aumentar a quantidade de gordura monoinsaturada, reduzindo neste caso a oferta de carboidratos. Esta substituio deve acontecer, pois o aumento dos cidos graxos monoinsaturados de forma aditiva ao plano alimentar pode promover o aumento de peso. O uso de gordura em cotas inferiores a 15% do VCT pode diminuir o HDL-colesterol e aumentar os nveis plasmticos de glicose, insulina e triglicerdeos63 (B, 2C). Os cidos graxos poliinsaturados mega-3 podem ser benficos na sndrome metablica55,64 (A, 1A) em especial no tratamento da hipertrigliceridemia grave em pessoas com diabetes tipo 2 65,66 (A, 1B). Duas ou trs pores de peixe/semana devem ser recomendadas67 (B, 2C). Os cidos graxos trans aumentam o LDL-colesterol e triglicerdeos e reduzem a frao do HDL-colesterol. A maior contribuio desses cidos graxos na dieta origina-se do consumo de leos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras e shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, cho-
R ec omenda es alimentares c omp lementares

A adoo do modelo diettico DASH e da Dieta Mediterrnea que preconizam o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, laticnios com baixo teor de gordura total, gordura saturada e trans e colesterol, alta quantidade de gordura monoinsaturada (azeite de oliva) e cidos graxos mega-3 e fornece altas quantidades de potssio, magnsio e clcio pode ser uma opo teraputica na sndrome metablica quando associada a uma interveno no estilo de vida56,71,72 (A, 1A). O plano alimentar deve ser fracionado em cinco refeies, sendo trs principais e dois lanches. Quanto forma de preparo dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor ou at mesmo crus. Os alimentos diet e light podem ser indicados no contexto do plano alimentar e no utilizados de forma exclusiva. Devem-se respeitar as preferncias individuais e o poder aquisitivo do paciente e da famlia (D, 5).
E x erc c io
As recomendaes de exerccio fsico para a atuao nos fatores de risco associados SM encontram-se no Quadro 3.
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HIPERTENSO
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QUADRO 3 RECOMENDAES DE EXERCCIO FSICO NA SNDROME METABLICA

RECOMENDAES GERAIS PARA O PACIENTE COM SM Realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada na maioria dos dias de semana, incluindo mudanas no seu cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoo, ou mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas19 (D, 5).
RECOMENDAO INDIVIDUALIZADA
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Tipo Exerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros52 (A, 1A) Freqncia 3 a 5 vezes/semana52 (A, 1A) Durao 30 60min contnuos52 (A, 1A) Intensidade Moderada52 (A, 1A), calculada de duas formas: Forma simplificada: conseguir falar durante o exerccio19 (D, 5) Forma mais controlada: 50% 70% da FC de reserva ou 50% 65% do VO2 pico (A, 1A) Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula: FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso FCreserva = FC mxima FCrepouso FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idade FCrepouso = FC medida aps cinco minutos de repouso deitado
Exerccios resistidos Exerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser realizados em associao com os exerccios aerbios (D, 5) Cuidados para a realizao de exerccio Pacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de esforo) recomendada, antes do incio das atividades fsicas (D, 5) Participantes de programa de exerccio fsico individualizado o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico obrigatrio (D, 5)
Recomendaes adicionais
Recomenda-se alm da implementao de um plano alimentar adequado e realizao de exerccio fsico, a incluso de outros itens, tais como, controle das situaes estressantes, cessao do fumo e controle na ingesto de bebida alcolica. Para o consumo de bebidas alcolicas, o limite mximo recomendado de 30 g de etanol ao dia para o sexo masculino e metade para as mulheres18,19 (A, 1A). Evidncias mostram que acima desse limites h elevao nos nveis da presso arterial, alm de influenciar na carga calrica total. Na sndrome metablica, para as mulheres e para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e do peso corporal esses valores devem ser reduzidos metade. A sndrome metablica compreende, na sua definio, doenas crnicas como a hipertenso arterial, diabetes mellitus e dislipidemia que, isoladamente, apresentam controle pouco satisfatrio, devido baixa adeso ao tratamento74,75. Esforos devem ser conjugados no sentido de otimizar recursos e estratgias, com participao ativa do paciente e manuteno da sua qualidade de vida, visando minimizar ou evitar essa problemtica to freqente. A atuao integrada dos membros da equipe de sade: mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro psiclogo, assistente social, farmacutico, visando assistncia ao paciente, o grande passo para conquistas futuras76 (D, 5).
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SNDROME METABLICA

Tratamento Medicamentoso da H

ipertenso A
r terial
O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial na sndrome metablica tem como objetivo reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular e renal, alm de prevenir o agravamento metablico. Esses benefcios podem ser alcanados em pacientes tratados com diurticos77-79, inibidores adrenrgicos77,78,80,81, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)81-86, antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (BRA)87,88, antagonistas de canais de clcio e vasodilatadores diretos82,86,89-91. Entretanto, ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o controle da presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores92,93 (A, 1A). Sendo a sndrome metablica constituda de inmeros fatores de risco cardiovascular, deve-se considerar o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial nela presente a partir de 140/90mmHg ou 130/85mmHg na presena de diabetes mellitus19,93-96 (A, 1A).
Para os pacientes portadores de doena cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de seis meses. Para isso, pode ser utilizada a maioria dos hipotensores, no havendo diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovasculares79,84,85,87,100-103 (A, 1A).
T ratam ento farm acolgico

Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial na SM e, sintetizados, os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil19.
E scolh a d o m ed icam ento anti-h ip ertensivo

D iur ticos
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular, inclusive em pacientes com diabetes77-79,87,95,102 (A, 1A). Em funo dos mltiplos mecanismos que induzem reteno de sdio nos pacientes portadores da SM, freqentemente torna-se necessrio o uso de diurticos para se obter a meta de reduo da presso arterial.
M eta d e red u o d a p resso arterial

Reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til em pacientes com elevado risco cardiovascular94-96. Nos pacientes diabticos, recomenda-se redues da presso arterial para nveis inferiores a 130/80mmHg18,19 e para os pacientes com proteinria maior que 1g/24h, cifras inferiores a 120/75mmHg devero ser a meta19,95-99 (A, 1A).
QUADRO 4 PRINCPIOS GERAIS DO TRATAMENTO FARMACOLGICO DA HIPERTENSO ARTERIAL

l
Ser eficaz por via oral Ser bem tolerado pelo paciente Permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias, com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente (considerar que quanto maior a dose, maiores so as probabilidades de surgirem efeitos indesejveis)
Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais, para proceder ao aumento da dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos Instruir o paciente sobre a doena, sobre a necessidade do tratamento continuado, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificao e os objetivos teraputicos Considerar as condies socioeconmicas do paciente
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HIPERTENSO
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QUADRO 5 AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NO BRASIL

MEDICAMENTOS Tiazdicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR Bumetamida Furosemida Piretanida Amilorida (em associao) Espironolactona Triantereno (em associao) Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Rilmenidina Doxazosina (urodinmica) Prazosina Trimazosina (urodinmica) Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol Pindolol (com ASI) Hidralazina Minoxidil Verapamil Coer* Verapamil Retard* Diltiazem SR* ou CD*1 Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Lercanidipina Manidipina Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandolapril Candesartana Irbesartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana POSOLOGIA (mg) MNIMA MXIMA 12,5 25 12,5 50 2,5 5 1,5 3 0,5 20 6 2,5 50 50 250 0,1 4 0,2 1 2 1 2 25 2,5 50 20 40 2 50 2,5 120 120 20 2,5 5 2,5 4 30 20 10 20 10 10 5 25 2,5 5 5 10 5 10 4 2,5 2 8 150 50 20 40 80 ** ** 12 5 100 150 1.500 0,6 12 0,4 2 4 10 10 100 10 200 80 240 20 200 40 360 480 360 10 20 10 8 60 40 30 40 20 20 20 150 5 30 40 20 20 20 8 10 4 16 300 100 40 80 160 NMERO DE TOMADAS/DIA 1 1 1 1 1-2 1-2 1 1 1-3 1 2-3 2-3 2-3 1 1 2-3 2-3 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 2-3 1-3 2-3 2-3 1 1-2 1-2 1 1 2 1-2 1 1-2 1 2-3 1 1 1-2 2-3 1-2 1-2 1-2 1-2 1-2 1 1 1-2 1 1 1 1 1 1 1
DIURTICOS
De ala
Poupadores de potssio
Ao central
INIBIDORES ADRENRGICOS
Alfa-1 bloqueadores
Betabloqueadores
VASODILATADORES DIRETOS Fenilalquilaminas Benzotiazepinas ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CLCIO Diidropiridinas
INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR AT1 DA ANGIOTENSINA II
* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada ** Varivel de acordo com a indicao clnica ASI Atividade simpatomimtica intrnseca
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Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diurticos tiazdicos e similares em baixas doses. As doses altas de diurticos no implicam necessariamente em benefcio hipotensor adicional, mas certamente potencializam efeitos colaterais tais como a hipocalemia e desajustes metablicos glicdicos e lipdicos.

dropiridnicos quanto aos no-diidropiridnicos, embora seus efeitos em longo prazo em relao progresso da nefropatia diabtica ainda no tenham sido determinados. F undamentadas por um conjunto de evidncias89,96,102,111, essas drogas, pela sua potente ao hipotensora, proporcionam proteo cardiovascular semelhante s outras drogas antihipertensivas. Lembrar que esse grupo de frmacos tem menor capacidade de prevenir insuficincia cardaca comparado aos diurticos e IECA114 (A, 1A).
Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva dificilmente promover o controle da presso arterial dos pacientes com sndrome metablica e que a maioria dos hipertensos necessitar de associaes medicamentosas101,102, sugere-se que esse hipotensor seja associado a drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina e minimizam a hipocalemia

B etabloq ueadores
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial tendo tambm sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular77,78,80,81. Esto especialmente indicados como a primeira opo para o tratamento da hipertenso arterial associada doena coronariana18,115 (A, 1A). Do ponto de vista metablico, podem induzir ao aumento de peso95,112,116, intolerncia glicose117,118 e aumentar o risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2119,120, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-colesterol121 e ainda menor capacidade para a realizao de exerccios fsicos (B, 2A). Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em pacientes com asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de extremidades.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina

So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Tambm reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos pacientes hipertensos82,83,85 com sndrome metablica e elevado risco para doena aterosclertica84; dos pacientes com doenas cardiovasculares84,104,105 e ainda retardam o declnio da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica106-109 (A, 1A). Em pacientes diabticos, alguns estudos mostraram que estes agentes foram superiores em prevenir eventos cardiovasculares quando comparados aos bloqueadores de canais de clcio110 e diurticos/betabloqueadores83. Entretanto, o estudo ALLHAT102 no registrou diferenas nos resultados cardiovasculares encontrados entre os pacientes diabticos tipo 2 que utilizaram diurticos ou antagonistas de canais de clcio ou inibidores da enzima conversora da angiotensina (A, 1B). Esses hipotensores no possuem efeitos deletrios ao metabolismo lipdico e glicdico e alguns estudos83,84 mostraram reduo na incidncia de novos casos de diabetes mellitus tipo 2 (A, 1A).
Inibidores adrenrgicos
A sndrome metablica usualmente se acompanha de hiperatividade simptica e os inibidores adrenrgicos podem auxiliar na obteno da meta de reduzir a presso arterial nesses pacientes. Os simpaticolticos de ao central (alfametildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina) tm efeitos metablicos neutros, porm seus efeitos colaterais limitam seu uso clnico, ficando reservados como auxiliares para os pacientes que no respondem adequadamente aos demais hipotensores. A experincia favorvel para o binmio materno-fetal recomenda a alfametildopa como medicamento de escolha para o tratamento da hipertenso durante a gravidez (B, 2C). Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo ser utilizados em associao com outros anti-hipertensivos. Apresentam a vantagem de propiciar melhora da sensibilidade insulnica122,123 . No entanto, o estudo ALLHAT102, comparando um alfabloqueador, a doxazosina, com o diurtico clortalidona, mostrou uma maior ocorrncia de eventos cardiovasculares, especialmente a insuficincia cardaca congestiva, no grupo que usou a doxazosina. Isto re-
Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II

So eficazes no tratamento do paciente hipertenso. So reconhecidamente nefro e cardioprotetores nos pacientes diabticos do tipo 2 com nefropatia estabelecida97,98 (A, 1A). Em pacientes hipertensos portadores de elevado risco cardiovacular, um estudo87 que utilizou um antagonista do receptor AT1 da angiotensina II demonstrou que este agente foi superior ao betabloqueador na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular. Mais ainda, estudos recentes87,111 demonstraram que o tratamento com BRAs se acompanhou de menor incidncia de novos casos de diabetes (A, 1A).
Antagonistas dos canais de c lcio

Esses hipotensores so bastante eficazes em reduzir a presso arterial e no provocam alteraes no metabolismo lipdico e no de carboidratos112,113. Isto se aplica tanto aos dii-
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HIPERTENSO
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fora a recomendao de que os bloqueadores alfa-1 no so drogas de primeira linha para o tratamento de hipertenso arterial sistmica na SM (B, 2C).
Esq uema terap utico

O esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM est centrado na meta da reduo da presso arterial em curto prazo de tempo (de trs a seis meses), utilizando-se a monoterapia ou a associao de frmacos como sugerido na Figura 1. Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da associao de hipotensores, sugere-se este esquema desde o incio do tratamento. J para os pacientes com Diabetes mellitus e SM, sugere-se a utilizao de bloqueadores do sistema renina-angiotensina como parte do esquema teraputico. Diante de leso renal com proteinria acima de 1g/dia, devem-se reduzir os nveis tensionais a cifras inferiores a 120mmHg/75mmHg, sendo que o esquema teraputico deve incluir compulsoriamente um bloqueador do sistema reninaangiotensina (A, 1A).
Associa o de hipotensores
A associao de anti-hipertensivos deve obedecer premissa de no se associar frmacos com mecanismos similares de ao. Esta associao pode ser feita mediante o emprego de hipotensores em separado ou combinados em doses fixas. As seguintes associaes de classes distintas de anti-hipertensivos so atualmente reconhecidas como eficazes: betabloqueadores e diurticos; IECA e diurticos; BRA e diurticos; antagonistas dos canais de clcio e betabloqueadores; antagonistas dos canais de clcio e IECA19. Para os casos de hipertenso resistente dupla terapia, podem-se associar trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos fundamental (B, 2C).
MONOTERAPIA
ASSOCIAO DE FRMACOS
Estgio 1 Diurtico Betabloqueador Inibidor da ECA Antagonista do canal de clcio Antagonista do receptor AT1 da AII
Classes distintas em baixas doses, principalmente para os Estgios 2 e 3
RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS
Aumentar a dose
Substituir a monoterapia
Adicionar o 2o frmaco
Aumentar a dose da associao
Trocar a associao
Adicionar o 3o frmaco
RESPOSTA INADEQUADA
Adicionar outros anti-hipertensivos
FIGURA 1 FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO ARTERIAL

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SNDROME METABLICA

Tratamento Medicamentoso do Diabetes mellitus

Quando os pacientes com hiperglicemia no respondem Medicamentos que no aumentam a secreo de ou deixam de responder adequadamente s medidas no-meinsulina: dicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antiEstes medicamentos, quando usados em monoteradiabticos, com a finalidade de controlar a glicemia e promopia, em geral no esto relacionados com o apareciver a queda da hemoglobina glicada (B, 2A). mento de hipoglicemia e, portanto, podem ser utilizaOs valores de glicemia para o diagnstico de Diabetes dos com segurana desde o incio da enfermidade. mellitus (DM)124 esto apresentados no Quadro 6. O diagnsFazem parte deste grupo: a metformina (biguanida), tico de DM deve ser confirmado pela repetio do teste em a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou outro dia, a no ser que haja hiperglicemia inequvoca com glitazonas) e a acarbose (inibidor da alfa-glicosidase). descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. A metformina tem sua maior ao anti-hiperglicemiA tolerncia diminuda glicose pode ser identificada no jeante na diminuio da produo heptica de glicose, jum e tambm aps sobrecarga com 75g de glicose124. com uma ao sensibilizadora perifrica menor, baiEstudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma xando a A1c em 1,5% 2%124,144-148,161,166. As glitazonas atuam mais na insulino-resistncia perifrica no msrelao direta e independente entre os nveis sanguneos de culo, clula adiposa e hepatcito, reduzindo a A1c glicose e a doena cardiovascular125-147 (A, 1A). A ausncia de um limiar glicmico em diabticos e a persistncia desta relao em no-diabticos sugerem que a gliceQUADRO 6 VALORES DE GLICOSE PLASMTICA EM mg/dL mia uma varivel contnua de risco, da mesma forPRECONIZADOS PARA O DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS ma que outros fatores de risco cardiovascular125-155 E SEUS ESTGIOS PR-CLNICOS 124,143,145-147 (Quadro 7). Sendo assim, o tratamento deve objetivar CATEGORIA JEJUM* 2H APS CASUAL** a normoglicemia e a sua manuteno em longo pra75 g DE GLICOSE zo. importante ressaltar que no se tem um estudo < 110 < 140 < 200 comprobatrio sobre a reduo da mortalidade na sn- Glicemia normal drome metablica com a utilizao dos agentes anti- Tolerncia diminuda > 110 e < 126 140 e < 200 diabticos existentes. Estes medicamentos esto in- glicose dicados no tratamento da hiperglicemia quando os Diabetes mellitus 126 200 200 (com sintomas clssicos***) valores encontrados no jejum e/ou ps-sobrecarga estiverem acima dos requeridos para o diagnstico do *O jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas; **Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer diabetes mellitus124,145-147. hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio;
***Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e polifagia.
Antidiabticos orais
Antidiabticos orais so substncias que tm a finalidade de baixar e manter a glicemia normal (Jejum < 110mg/dL e ps-sobrecarga < 140 mg/dL)146. Sob esse conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ao principal, os antidiabticos orais podem ser separados em medicamentos que: reduzem a velocidade de absoro de glicdios (inibidores da alfa-glicosidases), diminuem a produo heptica de glicose (biguanidas), aumentam a sua utilizao perifrica (glitazonas) e incrementam a secreo pancretica de insulina (sulfonilurias e glinidas). No entanto, com finalidade prtica, os antidiabticos orais podem ser classificados em duas categorias: os que no aumentam a secreo de insulina anti-hiperglicemiantes e os que aumentam a secreo de insulina hipoglicemiantes. QUADRO 7 INCIO DO TRATAMENTO: GRAUS DE RECOMENDAO E NVEIS DE EVIDNCIA DE PREVENO DO RISCO CARDIOVASCULAR E PROGRESSO PARA O DIABETES MELLITUS SEGUNDO O VALOR DA GLICEMIA125-155
Nvel de hiperglicemia Jejum 126 mg/dL Intolerante ao jejum (> 110 mg/dL e < 126 mg/dL) Intolerante pssobrecarga de glicose (> 140 mg/dL e < 200 mg/dL) Graus de recomendao Graus de recomendao e nveis de evidncia de e nveis de evidncia preveno cardiovascular para progresso de DM B, 2A B, 2B A, 1A A, 1A
B, 2A
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em 1% 1,5%, enquanto que a acarbose reduz a velocidade de absoro intestinal de glicose, portanto agindo mais na glicemia ps-prandial, com reduo de 0,7% 1% na A1c124,145-147,161,165,167-169. Medicamentos que aumentam a oferta de insulina: So os secretagogos de insulina. Compreendem as sulfonilurias que desenvolvem uma ao hipoglicemiante mais prolongada (clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que promovem queda de 1,5% a 2% na A1c e as metglitinidas ou glinidas, com menor tempo de ao, cobrindo principalmente o perodo ps-prandial, com reduo de A1c de 1% com a nateglinida e de 1,5% a 2% com a repaglinida124,145-147,148-151,158,159.
Escolha do medicamento
A escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e ps-prandial da hemoglobina glicada, do peso, da idade, de complicaes e doenas associadas. Ainda,
as possveis interaes com outros medicamentos, reaes adversas e as contra-indicaes devero ser analisadas. Com glicemia inferior a 150mg/dL, esto indicados os medicamentos que no promovam aumento na secreo de insulina, principalmente se o paciente for obeso124,145-147 (D, 5). Quando a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicao da monoterapia antidiabtica oral depender do predomnio entre insulino-resistncia ou insulinodeficincia124,145-147(D, 5). Na maioria das vezes, verificado no incio clnico do diabetes, a presena de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, hipertenso arterial, entre outros estigmas observados na sndrome metablica. Eles indicam a presena de resistncia insulina e, neste caso, so mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, que iro melhorar a atuao da insulina endgena, com melhor controle metablico, evitando ganho ponderal excessivo 124,144-148 (A, 1A) (Quadro 8). J a associao perda de peso e hiperglicemia, revela a deficincia de insulina. Nesta circunstncia, os medicamentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfonilurias ou glinidas)124,145-147,150,151 (D, 5).
QUADRO 8 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES MELLITUS124,144-156,158,159,161,165-169

Medicamentos Mecanismo de ao Reduo Reduo da glicemia da de jejum A1c(%) Contraindicao Efeitos colaterais Outros efeitos benficos
SULFONILURIAS (Posologia mg) 1 a 2 tomadas/dia Clorpropamida (125 a 500) Aumento da 60-70mg/dL 1,5 2,0 Glibenclamida (2,5 a 20) secreo de Glipizida (2,5 a 20) insulina Gliclazida (40 a 320) Gliclazida MR (30 a 120) Glimepirida (1 a 8) METIGLINIDAS (Posologia mg) 3 tomadas/dia Repaglinida (0,5 a 16) Aumento da 20-30mg/dL 0,7 1,0 Nateglinida (120 a 360) secreo de insulina
Gravidez, insuficincia renal ou heptica
Hipoglicemia e ganho ponderal (Clorpropamida favorece o aumento da presso arterial e no protege contra retinopatia) Hipoglicemia e ganho ponderal discreto Desconforto abdominal, diarria Reduo do espessamento mdio-intimal carotdeo (Repaglinida) Diminuio de eventos cardiovasculares. Preveno de DM2 Mellhora do perfil lipdico Diminuio do peso
Gravidez
BIGUANIDAS (Posologia mg) 2 tomadas/dia Metformina (1.000 a 2.550) Reduz a produo 60-70mg/dL 1,5 2,0 Gravidez, heptica de glicose insuficincia com menor ao renal, heptica, sensibilizadora da cardaca, ao insulnica pulmonar e acidose grave INIBIDORES DA -GLICOSIDASE (Posologia mg) 3 tomadas/dia Acarbose (50 a 300) Retardo da 20-30mg/dL 0,7 1,0 absoro de carboidratos Gravidez
Meteorismo, flatulncia e diarria
Diminuio de eventos cardiovasculares Preveno de DM2 Reduo do espessamento mdio-intimal carotdeo Melhora do perfil lipdico Preveno de DM2 Reduo do espessamento mdio-intimal carotdeo Melhora do perfil lipdico Reduo da gordura heptica
GLITAZONAS (Posologia mg) 1 tomada/dia Rosiglitazona (2 a 8) Aumento da 35-40mg/dL 1,0 1,2 Insuficincia Pioglitazona (15 a 45) sensibilidade cardaca insulina no classe III e IV msculo, adipcito Insuficincia e hepatcito heptica (sensibilizadores Gravidez da insulina)
Edema, anemia e ganho ponderal
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Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou prximo do normal, mas com hemoglobina glicada acima do normal, est indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia ps-prandial (acarbose ou glinidas)124,145-147,149,152-156 (A, 1A). Com os anos de doena, ocorre reduo na capacidade secretria de insulina pela clula beta e a monoterapia pode falhar na manuteno do bom controle metablico124,147,150,151,157-160. Assim h necessidade de combinar medicamentos orais com mecanismos de ao diferentes e, algumas vezes, h que acrescentar uma terceira droga oral. Neste momento, importante a anlise do custo-benefcio do tratamento, j que a introduo de insulina pode ser tambm eficaz, e com menor custo. Na combinao teraputica importante conhecer o poder redutor glicmico adicional da segunda ou terceira droga oral utilizadas. Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira consulta, no princpio do diabetes, quando predomina a insulino-resistncia ou ento com muitos anos de evoluo da enfermidade quando a principal caracterstica a insulinopenia. A melhor terapia vai depender muito da capacidade secretria do seu pncreas. Na fase 1, perodo inicial do DM tipo 2 caracterizado por obesidade com insulino-resistncia, a melhor indicao so os medicamentos que no aumentam a secreo de insulina.
Combinao teraputica
Combinando dois ou mais agentes antidiabticos orais com mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do controle metablico confirmado pela dosagem de A1c. Vrios esquemas de combinaes foram propostos e so utilizados145 (Quadro 9).
QUADRO 9 ESQUEMA DE COMBINAO DE DROGAS HIPOGLICEMIANTES

Sulfonilurias e metformina*; com queda adicional na A1c de 1,7% Sulfonilurias e acarbose*; com queda adicional na A1c de 0,9% Metformina e acarbose**; com queda adicional na A1c de 1,7% Sulfoniluria, metformina e acarbose Sulfonilurias e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 1,3% 1,4% Metformina e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 0,8% 1,2% Glinidas e metformina*; com queda adicional na A1c de 1% 1,1% Insulina noturna e sulfonilurias diurna*; com queda adicional na A1c de 0,5% 1,8% Insulina noturna e metformina diurna**; com queda adicional na A1c de 1,7% 2,5% Insulina noturna e acarbose diurna**; com queda adicional na A1c de 0,4% 0,5% Insulina noturna e sulfoniluria com metformina ou acarbose diurna Insulina noturna e glitazonas diurnas*; com queda adicional na A1c de 1% 1,3%
FIGURA 2 FASES DA TERAPIA MEDICAMENTOSA NO DM147 Na fase 2, com diminuio de secreo de insulina, correta a indicao de um secretagogo, que pode entrar ou em combinao ou em monoterapia. Na fase 3, com a progresso da perda de secreo da insulina, necessrio associar aos agentes orais, uma injeo de insulina de depsito, antes de o paciente dormir. Por fim, na fase 4, quando predomina a insulinopenia, o paciente deve receber pelo menos duas aplicaes de insulina de depsito, NPH ou lenta: uma antes do desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma insulina rpida ou ultra-rpida157,160 Nesta fase 4, um agente oral sensibilizador combinado no tratamento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metablico161 (Figura 2).
* Aprovadas pelo FDAUSA145 ** Com suporte de publicaes revisadas145
Quando a combinao teraputica com medicamentos orais falha na obteno do bom controle, est indicada a introduo de insulina de depsito (NPH ou Glargina) antes de o paciente dormir, ainda em combinao com medicamentos orais124,145-147,157-160,162-164 (A, 1A). A dose de insulina noturna deve ser ajustada de acordo com a glicemia de jejum, que dever ser mantida entre 100mg/dL 120mg/dL. Esta medida promove melhora no controle glicmico com menor ganho ponderal157-160,162-164. Estudo comparativo de combinao entre insulina e antidiabticos orais demonstrou que a associao de insulina noturna e metformina diurna causou o menor ganho ponderal e produziu o melhor controle metablico com menor incidncia de hipoglicemia157.
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HIPERTENSO
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SNDROME METABLICA
Dislipidemia
Tratamento Medicamentoso da
Na sndrome metablica (SM), a dislipidemia caracteriza-se pela presena de nveis baixos de HDL-colesterol e nveis elevados de triglicrides170,171. Embora a elevao do LDL-colesterol no seja considerada como um dos critrios diagnsticos da SM, os portadores desta sndrome apresentam alterao da densidade e do tamanho das partculas dessa lipoprotena, predominando o padro tipo B (LDL pequena e densa) 172. Esta associao denominada de dislipidemia aterognica. Diversos estudos demonstram que os portadores de SM apresentam um risco elevado de doena cardiovascular (DCV) quando comparados queles sem SM; o risco individual de eventos depender da presena e da intensidade dos diversos componentes desta sndrome e da associao com outros fatores de risco170,171 .
QUADRO 10 METAS LIPDICAS PROPOSTAS PARA A PREVENO DA DOENA ATEROSCLERTICA

Baixo risco LDL-C (mg/dL) HDL-C (mg/dL) TG (mg/dL)
*
Mdio risco < 130 (< 100)** > 40 < 150
Alto risco < 100 > 40 (> 45 se DM) < 150
Risco muito alto < 70** >40 (> 45 se DM) < 150
< 160* > 40 < 150
valor tolerado (recomenda-se LDL-C <130mg/dL no grupo de baixo risco de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose ** valor opcional baseado na atualizao do ATP III DM = Diabetes mellitus
Graus de recomendao e nveis de evidncia:

Valores recomendados de LDL-colesterol: (A, 1A). Valores recomendados de triglicrides e HDL-colesterol: (B, 1B). Valores opcionais de LDL-colesterol: (B, 1B)176,177.
Estudos prospectivos mostram que o risco de DCV pode aumentar substancialmente dependendo do sexo, da idade e da presena de outros fatores de risco tais como diabetes tipo 2, doena aterosclertica prvia, nveis elevados de LDL-colesterol, tabagismo e histria familiar de doena coronariana precoce 16,172-176. A abordagem dos indivduos portadores de SM tem como objetivo a preveno dos eventos cardiovasculares, representados principalmente pela doena arterial coronariana e pelo acidente vascular enceflico. Em relao dislipidemia, as metas lipdicas a serem alcanadas com o tratamento devero levar em considerao o risco individual de cada paciente e o custo-benefcio do tratamento173.
Metas lipdicas na sndrome metablica

As metas lipdicas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador da SM esto apresentadas no Quadro10. Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL- colesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndrome, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente com a correo dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicrides16,173-175.
Nos pacientes com concentrao de triglicrides 200mg/dL importante calcular o colesterol no-HDL (CT HDL). Este parmetro reflete o colesterol carregado pelas lipoprotenas aterognicas, englobando a LDL, a VLDL e seus remanescentes. Os valores a serem atingidos so 30mg/dL acima da meta do LDL-colesterol para cada nvel de risco (D, 5). Exemplo: paciente de alto risco, meta de LDL-colesterol <100 mg/dL corresponde a uma meta de colesterol no-HDL <130 mg/dL. Importante enfatizar que nos portadores de diabetes mellitus, deve ser obtido o controle glicmico antes de se atuar sobre os valores de triglicrides e HDL-colesterol.
Tratamento medicamentoso
Estatinas ou vastatinas
As estatinas devem ser consideradas como medicamentos de primeira escolha no tratamento da dislipidemia da sndrome metablica devido existncia de maiores evidncias relacionando-as reduo da morbimortalidade cardiovascular173,174 (A,1A). Agem inibindo a HMG-CoA redutase, reduVolume 7 / Nmero 4 / 2004
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QUADRO 11 DOSES DAS VASTATINAS E EFEITOS NO PERFIL LIPDICO

Frmacos

Doses (mg/dia) 20 80 20 80 40 80 10 80 10 80 10 40
Reduo % mdia do LDL-C com a dose inicial 27 27 26 27 36 42
Reduo % mdia do LDL-C na dose mxima 42 36 38 48 55 55
Elevao no Diminuio nos HDL-C (%)* triglicrides (%)** 5 10 35 69 57 26 79 10 30 8 13 19 12 18 20 28 20 26
Lovastatina

Pravastatina

Fluvastatina

Sinvastatina

Atorvastatina

Rosuvastatina

* Pool de vrias dosagens; ** Efeito dependente da potncia da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose utilizada e do valor inicial dos triglicrides. Quanto maior a potncia em diminuir o LDL-C maior ser o efeito em reduzir os triglicrides

de doena heptica grave e insuficincia renal so contra-inzindo a sntese de colesterol e aumentando a expresso hepdicaes. As doses e efeitos no perfil lipdico dos fibratos entica dos receptores da LDL e, conseqentemente, a captao contram-se no Quadro 12. dessa lipoprotena e das VLDL pelo hepatcito. Alm disso, O estudo VA-HIT178 mostrou que o uso de um fibrato, no bloqueiam a sntese heptica de triglicrides. Essa ao resulcaso a genfibrozila, associou-se diminuio de 22% no risco ta em diminuio do colesterol total, do LDL-colesterol (18% de recorrncia de eventos cardiovasculares numa populao 55%) e dos triglicrides (7% 30%) e aumento no HDLde homens com infarto prvio com HDL-colesterol mdio de colesterol (5% 10%), com potncias diferenciadas entre as 32mg/dL (critrio de incluso < 40mg/dL), LDL-colesterol vrias estatinas. As apresentaes e as doses recomendadas esto sintetizadas no Quadro 11. A maioria das estatinas metabolizada no fgado, QUADRO 12 DOSES DOS FIBRATOS E ALTERAES devendo-se evitar a sua associao com drogas que atuem LIPDICAS % MDIAS* no citocromo P450, como ciclosporinas, antibiticos ma TG HDL-C LDL-C FRMACOS DOSAGEM croldeos, antifngicos imidazlicos inibidores de mg/dia (%) (%) (%) proteases, fluoxetina, paroxetina, etc. A presena de do400 600 30 60 5 20 15 ena heptica aguda ou crnica uma contra-indicao Bezafibrato absoluta ao uso dessas drogas. Bezafibrato retard 400 30 60 5 20 15 Nas dislipidemias mistas, com triglicrides abaixo Gemfibrosila 900 1.200 30 60 5 20 10 de 500mg/dL, as estatinas devem ser utilizadas em doses Gemfibrosila retard 900 30 60 5 20 10 acima de 20mg (B, 2B), uma vez que a sua potncia em 500 30 60 5 20 15 reduzir a trigliceridemia no to expressiva. Assim, haven- Etofibrato do hipertrigliceridemia importante (acima de 500mg/dL), Fenofibrato 250 30 60 5 20 24 31 os fibratos ou a niacina (cido nicotnico) devero ser pre- Fenofibrato micronizado 200 30 60 5 20 24 31 feridos. Quando apesar do uso dos fibratos ou niacina as Ciprofibrato 100 30 60 5 20 24 31 metas de LDL- colesterol no forem alcanadas, pode-se * Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos triglicrides utilizar a associao de fibratos e estatinas, ou estatinas e niacina como ser discutido a seguir. de 112mg/dL (critrio de incluso <140mg/dL) e triglicrides de 160mg/dL (critrio de incluso <300mg/dL). Desses paFibratos cientes, 25% eram diabticos e 70% apresentavam pelo meSo medicamentos derivados do cido fbrico que agem nos dois critrios de SM. Os benefcios ocorreram mesmo sem como agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumenter havido mudana significativa dos nveis de LDL-colesterol. tam a expresso da lipase lipoproteica, apolipoprotena AI e Dessa forma, o tratamento com fibratos pode ser uma opo AII e reduzindo a apolipoprotena CIII. Como resultado, h s estatinas para o paciente de preveno secundria portador uma reduo da trigliceridemia (20% 50%) e elevao do de SM, que apresente nveis baixos de LDL-colesterol e HDLHDL-colesterol (10% 20%)173, podendo tambm reduzir os colesterol179 (B, 2B). nveis de LDL, principalmente a frao pequena e densa. A reduo na trigliceridemia maior do que aquela alcanada cido nicotnico (niacina) com as estatinas, situando-se entre 20% e 50%. Por esse moti uma vitamina solvel com ao no totalmente conhevo, so as drogas de escolha em pacientes com SM e com cida. Reduz os nveis de triglicrides (20% 50%) e de LDLtriglicrides 500mg/dL. Sua ao, aumentando o HDL-colescolesterol (5% 25%). uma das drogas hipolipemiantes que terol, tambm maior que a das estatinas, principalmente se mais aumenta o HDL-colesterol (15% 35%). Atualmente enhouver hipertrigliceridemia grave (10% 20%). A presena
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contram-se trs formulaes do cido QUADRO 13 APRESENTAO, POSOLOGIA E ALTERAES MDIAS % NO PERFIL nicotnico: liberao imediata, inter- LIPDICO DO CIDO NICOTNICO (NIACINA), CIDOS GRAXOS MEGA-3 E EZETIMIBA mediria ou prolongada e lenta. Calor e rubor facial so os efeitos colaterais LDL-C TG HDL-C FRMACOS APRESENTAO DOSAGEM (%) (%) (%) mais freqentes das formas de liberao rpida, podendo ser reduzidos Niacina de liberao Comprimidos de 250, 1.000 200 mg/dia 20 30 20 50 15 35 375*, 500, 750* com o uso de aspirina uma hora antes intermediria ou 1,2,3 e 1.000 mg da ingesto, ou pelo uso da forma de prolongada Comprimidos de 1 g 4 8 g/dia 0/+64 10 30 0 20 liberao intermediria. A administra- mega 3 o noturna do medicamento tambm Ezetimiba Comprimidos de 10 mg 10 mg/dia 18 5 1 melhora a tolerabilidade. HipergliceH dois esquemas de titulao da Niacina: 1. Recomenda-se iniciar com 500 mg durante um ms, dobrando-se para 1 g por mais um ms, em seguida aumentar para 1.500 mg por mais mia, hiperuricemia/gota e hepatotoxiquatro semanas e finalmente atingir a dose de 2 g/dia. 2. Iniciar com 375 mg, aumentando-se para 500 mg na segunda semana, para 750 mg na terceira semana e 1 g na quarta semana. Aps um ms, cidade so menos freqentes com a recomenda-se elevar a dose para 1.500 mg e posteriormente para 2 g. A ingesto deve ser noturna para minimizar o efeito do flushing. O flushing pode ser diminudo pela ingesto de aspirina ou antiinflamatrios no-hormonais 30 minutos antes. A niacina cristalina no est apresentao de liberao intermedisponvel no Brasil; as doses mximas so de 3 g 4 g/dia e devem ser administradas trs vezes ao dia. diria e na dosagem de at 2g/dia. A * dose ainda no disponvel no Brasil em novembro de 2004 presena de doena heptica crnica Em casos de hipertrigliceridemia de difcil controle, poe gota grave so contra-indicaes absolutas. A hiperuricemia dem ser associados os cidos graxos mega-3, em dose maior e o diabetes no contra-indicam o uso do medicamento179, senou igual a 4g/dia aos fibratos. Nos casos de hipertrigliceridedo que as alteraes da glicemia so discretas com a formulamias graves refratrias, uma terceira droga pode ser associao de liberao intermediria. As formulaes e modo de uso da, no caso a niacina. Nos casos de HDL-colesterol baixo e ou da niacina encontram-se no Quadro 13. triglicrides moderadamente elevados em indivduos que atingiram as metas de LDL-colesterol com o uso de estatinas, podeEzetimiba se associar a niacina. um inibidor seletivo da absoro de colesterol que age na borda em escova do intestino delgado180. Reduz o LDLcolesterol em cerca de 18%, os triglicrides em 5% e causa Recomendaes importantes quanto aumento discreto no HDL-colesterol (1%). Sua principal inao tratamento hipolipemiante dicao para pacientes intolerantes ao uso de estatinas, ou em associao a estas. O uso da ezetimiba potencializa de Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinas forma importante o efeito das estatinas em reduzir o LDLesse dever ser mantido, com raras excees, de forma permacolesterol, contudo ainda no h estudos de desfechos clnente. Os benefcios do uso das estatinas sero tanto maionicos com esse medicamento. A posologia sugerida de res quanto mais prolongado for o tratamento173,174 (A, 1A). 10mg/dia.
1
cidos graxos mega-3

Agem reduzindo a trigliceridemia por diminuir a produo das VLDL no fgado, de modo que podem ser utilizados como terapia coadjuvante nas hipertrigliceridemias. A posologia varia de 4g a 8g/dia173.
Dosagens de CK devem ser realizadas em um, trs e seis meses aps o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes estejam estveis, podem ser repetidas a cada seis meses173 (D, 5). Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizao da associao das estatinas com os fibratos e em um e trs meses aps173 (D, 5). Se houver elevao acima de dez vezes o limite superior da normalidade ou em presena de mialgia, mesmo com CK normal, deve-se suspender a medicao ou a associao173 (D, 5). Caso haja elevao das aminotransferases acima de trs vezes o limite superior do normal, a medicao tambm dever ser suspensa173 (D, 5). Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipotireoidismo em portadores de dislipidemias mistas em indivduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos associa-se ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, que poder ser realizado com segurana.
Associaes
A utilizao da associao de frmacos hipolipemiantes deve ser reservada para os casos de resposta inadequada tanto com o uso isolado de fibratos como das estatinas. No caso das hipertrigliceridemias com triglicrides > 500mg/dL, deve-se iniciar com as doses usuais do fibrato, e avaliar os valores de LDLcolesterol aps 30 40 dias de tratamento; se as metas no forem atingidas, podem ser associadas s estatinas nas doses iniciais (geralmente 10mg) e titular a dose desse medicamento, quando necessrio para se atingir a meta de LDL-colesterol. Caso no se atinja a meta aps 30 dias da associao, deve-se aumentar a dose da estatina para 20mg e aguardar mais 30 dias e assim por diante. As evidncias indicam que o risco de miopatia com esta associao (estatinas e fibratos) maior quando se utiliza a genfibrosila, devendo a mesma ser evitada. Alm disso, a associao deve ser feita com muito cuidado em idosos e em portadores de insuficincia renal.
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SNDROME METABLICA

Tratamento Medicamentoso e Cir

rgico da O
besidade
Tratamento farmacolgico

Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivduos portadores de sndrome metablica com obesidade (IMC30kg/m2) ou com excesso de peso (IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2) desde que acompanhado de comorbidades e que no tenham perdido 1% do peso inicial por ms, aps um a trs meses de tratamento no-medicamentoso (D, 5). H, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil para o tratamento da obesidade: dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat (Quadro 14). A sibutramina foi testada em vrios estudos. Um estudo bem controlado, com durao de dois anos, demonstrou que este medicamento eficaz na perda de peso com melhora dos parmetros metablicos, boa tolerabilidade e segurana181 (B, 2B). A dose preconizada varia de 10mg a 20mg por dia. Efeitos colaterais: boca seca, constipao intestinal, insnia, irritabilidade e cefalia. Aumentos mdios de presso arterial sistlica e diastlica e de freqncia cardaca tambm tm sido relatados182. Recomenda-se controle rigoroso da presso arterial e da freqncia cardaca e ajuste da medicao anti-hipertensiva, quando necessrio. Estudos realizados em duplo-cego, comparando orlistat e placebo, em pacientes obesos, com ou sem fatores de risco definidos como diabetes, hipertenso e dislipidemia, revelaram maior perda de peso, manuteno do peso perdido e mu-
danas favorveis nos fatores de risco cardiovascular relacionados obesidade, no grupo que usou orlistat 120mg, 3 vezes ao dia183. Um estudo de longo prazo, realizado com pacientes obesos, mostrou que, aps quatro anos, houve reduo da incidncia de diabetes mellitus tipo 2 no grupo orlistat, quando comparado com placebo184 (B, 2B). A dose recomendada de 120mg, 2 a 3 vezes ao dia, nas principais refeies, dependendo da ingesto de gorduras no caf da manh. Efeitos colaterais: gastrintestinais (esteatorria, flatus com evacuao etc), secundrios ao mecanismo de ao da droga. Os estudos com dietilpropiona e mazindol demonstram que estes medicamentos so eficazes na perda de peso, entretanto, estes estudos so na maioria antigos (30 ou mais anos) e de curto prazo185 (C, 4). So encontrados poucos estudos clnicos publicados com o femproporex186 (C, 4). As doses recomendadas so: dietilpropiona 50mg a 100mg, femproporex 25mg a 50mg e mazindol 1mg a 3mg. Efeitos colaterais: sintomas leves a moderados de estimulao do sistema nervoso central (insnia, nervosismo, euforia) e do sistema cardiovascular (taquicardia e, ocasionalmente, elevao da presso arterial). Devido ausncia de estudos de longa durao (mais de um ano), no h evidncia da eficcia e segurana do uso destes medicamentos a longo prazo. Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (fluoxetina, sertralina), usados para o tratamento de depresso, podem proporcionar efeito de perda de peso187 (C, 4), embora no estejam aprovados para o tratamento da obesidade. A fluoxetina demonstrou um efeito transitrio de perda de peso, presente principalmente nos seis primeiros meses de uso, aps
QUADRO 14 TRATAMENTO FARMACOLGICO DA OBESIDADE

MEDICAMENTOS FEMPROPOREX ANFEPRAMONA MAZINDOL SIBUTRAMINA ORLISTAT Noradrenrgico + serotoninrgico Inibidor da absoro da gordura intestinal Noradrenrgicos* CLASSE POSOLOGIA 25 50 mg 40 120 mg 1 3 mg 10 20 mg 360 mg TOMADAS 12 12 12 1 3 (s refeies) EFEITO COLATERAL Irritabilidade, insnia, ansiedade, euforia, boca seca, turvao visual, arritmias, hipertenso, constipao Aumento da PA e da FC Aumento de evacuaes; Urgncia e incontinncia fecal; Flatulncia
* contra-indicados em diabticos com arritmia ou insuficincia cardaca
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o qual pode ocorrer recuperao do peso perdido. A dose empregada de fluoxetina de 20mg a 60mg e a de sertralina, 50mg a 150mg por dia. Efeitos colaterais: ansiedade, insnia, sonolncia, diminuio da libido, tremores e alterao da memria. No so encontrados estudos sobre a associao de drogas, entretanto, por no ter ao central, o orlistat poderia ser associado a qualquer um dos outros medicamentos. No se devem associar os catecolaminrgicos entre si ou com a sibutramina. As duas medicaes de primeira escolha no tratamento da obesidade associada sndrome metablica so a sibutramina e o orlistat. H atualmente no Brasil mais de 6.000 farmcias com autorizao para a manipulao de psicotrpicos, nem todas com um controle de qualidade adequado. Ao lado disso, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina de n 1477, de 11/07/1997 veda aos mdicos a prescrio simultnea de drogas do tipo anfetaminas com um ou mais dos seguintes f rmacos: benz odiaz epnicos, diurticos, horm nios e lax antes, com a finalidade de emagrecimento . Na maior parte das vezes, os mdicos que utilizam frmulas no tratamento da obesidade prescrevem drogas anorexgenas em doses acima das preconizadas, e no obedecem Resoluo do CFM. Como no Brasil so encontrados vrios anorexgenos e em vrias dosagens, recomenda-se que no se utilizem formulaes magistrais no tratamento da obesidade (D, 5).
cuidadosa avaliao por equipe multidisciplinar especializada e composta por endocrinologistas ou clnicos, intensivistas, cirurgies, psiquiatras ou psiclogos e nutricionistas. A operao deve ser feita por um cirurgio experiente no procedimento e que trabalhe com equipe e em local com suporte adequado para todos os tipos de problemas e necessidades que possam ocorrer. Aps a operao, deve haver acompanhamento mdico de longo prazo. As mulheres frteis devem ser alertadas de que s podero engravidar depois da cirurgia quando estiverem com o peso estabilizado e com o seu estado metablico e nutricional normalizado189 (B, 2C).
Em condies especiais, a cirurgia pode ser considerada em adolescentes190 (C, 4), em crianas191 (C, 4), em idosos192 (C, 4) e em pacientes com complicaes graves da sndrome metablica e IMC <35kg/m.
Tipos de cirurgias recomendadas

1. Cirurgias restritivas Banda gstrica ajustvel Uma banda de silicone, colocada por via laparoscpica, envolve o estmago, criando acima dela uma bolsa gstrica com capacidade de 30ml a 50ml. A banda tem um reservatrio inflvel, que pode ser ajustado mediante a colocao ou retirada de soluo salina, por um dispositivo colocado profundamente na parede abdominal. Gastroplastia vertical com banda Nesta tcnica, introduzida por Mason em 1982, realizada uma sutura mecnica do estmago, criando uma bolsa gstrica com capacidade mxima de 30ml e que se esvazia no estmago remanescente por meio de um orifcio com um dimetro entre 8mm e 15mm, reforado por uma banda de material sinttico.
Tratamento cir rgico

O tratamento cirrgico da obesidade tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirurgia disabsortiva) ou ambos (cirurgia mista). Os critrios para a realizao das cirurgias baritricas foram definidos em maro de 1991, pelo U S National Institute of Health Consensus Development Conference Panel188 (B, 2A). A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso mrbido (IMC >40kg/m2), ou obeso com IMC >35 kg/m desde que apresente comorbidades clnicas importantes, e somente aps ter sido submetido a tratamento clnico adequado, mas sem resultados. O paciente s dever ser operado se estiver bem informado sobre o tratamento, motivado e se apresentar risco operatrio aceitvel. O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, aps
2. Cirurgias disabsortivas Derivao bileopancretica, Sw itch duodenal ou Scopinaro Consiste em gastrectomia subtotal, deixando um coto gstrico com capacidade de 200ml a 500ml, sendo a reconstruo gastrintestinal feita pela tcnica deY de Roux. O segmento utilizado para manter o trnsito alimentar corresponde aos ltimos 2,5m do intestino delgado, e o contedo biliopancretico que drena do coto duodenal encontra o
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bolo alimentar por uma anastomose feita nos ltimos 50cm do leo terminal.

3. Cirurgias mistas

Desvio gstrico com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento (Fobi, Capella ou bypass gstrico) com segmento intestinal varivel de acordo com o IMC e a critrio do cirurgio. Nesta cirurgia realizada seco do estmago proximal com grampeadores lineares cortantes, de forma a construir uma pequena cmara vertical junto crdia. Esta cmara gstrica de aproximadamente 10ml a 20ml de volume anastomosada a um segmento proximal do jejuno (derivao gastrojejunal em Y de Roux), deixando o restante do estmago e o duodeno fora do trnsito alimentar. Inmeras variantes tm sido propostas, sendo as principais as tcnicas de Capella, Fobi e W ittgrove.
O estudo longitudinal, prospectivo, controlado, no-randomizado, mais consistente at o momento, o SOS (Swedish Obese Subjects), que comparou obesos submetidos a tratamento cirrgico com obesos submetidos a tratamento clnico, demonstrando maior diminuio e manuteno do peso perdido, com melhora dos parmetros metablicos, nos obesos submetidos cirurgia193 (B, 2A). O sucesso e a efetividade da cirurgia baritrica definido por um IMC <35kg/m2 ou por uma perda maior que 50% do excesso de peso pr-operatrio194
Riscos e complicaes das cirurgias baritricas

A mortalidade do desvio gstrico com Y de Roux varia entre 0,5% e 1,5% e as complicaes do ps-operatrio so de aproximadamente 10%195 O SOS referiu mortalidade de 0,22% reunindo os vrios tipos de cirurgia. Todos os tipos de procedimento cirrgico podem ocasionar m nutrio, sendo necessrias reposies com suplementos vitamnicos. Pode haver tambm complicaes abdominais como dumping e colelitase, entre outras. Quanto modalidade, as cirurgias podem ser abertas ou laparoscpicas, no havendo definio concreta e de longo prazo sobre as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra196.
Benefcios e efetividade da cirurgia bari trica

As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso. o mtodo mais eficaz e duradouro para a perda de peso, com melhora ntida dos componentes da sndrome metablica.
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na Sndrome Metablica
Abordagem Teraputica Conjunta
Sem nenhuma dvida, a sndrome metablica engloba variveis que aumentam o risco para as doenas cardiovasculares 4,5,197 (B, 2A). No so encontrados ainda estudos prospectivos especficos da sndrome metablica que permitam a elaborao de uma tabela de estimativa do risco cardiovascular, semelhante que foi proposta, por exemplo, pelo
estudo de Framingham. Neste estudo, as variveis utilizadas para a montagem da equao que permitiu a elaborao da tabela foram: idade, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, nveis de presso arterial, presena ou no de diabetes e tabagismo. A considerao destas variveis permitiu a formao de um escore de risco197 (Quadro 15).
QUADRO 15 ESTRATIFICAO DE RISCO PELOS ESCORES DE FRAMINGHAM

Idade 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 PASSO 1 Homens -1 0 1 2 3 4 5 6 7 PASSO 2 Homens -3 0 1 2 3 PASSO 3 Homens 2 1 0 0 -1 PASSO 4 * PAD (mmHg) Homens < 80 0 80 84 0 85 89 1 90 99 2 100 3 Mulheres -9 4 0 3 6 7 8 8 8 Diabetes Sim No Fumo Sim No PASSO 5 E 6 Homens 2 0 2 0 Mulheres 4 0 2 0
PASSO 7 Idade + CT + HDL-C + PAS ou PAD + DM + Fumo = total de pontos PASSO 8 VEJA O RISCO ABSOLUTO NAS TABELAS Homens Homens Risco de Mulheres Mulheres Risco de Pontos DAC em 10 anos (%) Pontos DAC em 10 anos (%) < -1 2 -2 1 0 3 -1 2 1 3 0 2 2 4 1 2 3 5 2 3 4 7 3 3 5 8 4 4 6 10 5 4 7 13 6 5 8 16 7 6 9 20 8 7 10 25 9 8 11 31 10 10 12 37 11 11 13 45 12 13 14 53 13 15 14 18 15 20 16 24 17 27
Colesterol Total (mg/dL) < 160 160 199 200 239 240 279 280
Mulheres -2 0 1 1 3
HDL-C (mg/dL) < 35 35 41 45 49 50 59 60
Mulheres 2 2 1 0 -3
PAS (mmHg) < 120 120 129 130 139 140 159 160
Mulheres -3 0 0 2 3
* Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto
Valores estimados para o risco de morte ou infarto do miocrdio em 10 anos (NCEP ATP III 2001).
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A tabela de Framingham foi construda para avaliar o risco cardiovascular da sua populao, mas tem sido largamente aplicada tambm para outras populaes, desde que sejam usadas as mesmas variveis de risco. No caso da sndrome metablica, independentemente da sua classificao, as variveis que a compem no so exatamente as mesmas da tabela de Framingham e, portanto, ela seria em princpio inaplicvel. Contudo, na populao de Framingham, a presena apenas da sndrome metablica, classificada de acordo com o III NCEP174, foi capaz de predizer cerca de 25% dos novos casos de doena cardiovascular observados em oito anos de seguimento.Aplicando-se a tabela de Framingham sndrome metablica, na ausncia de diabetes, o risco para doena coronariana variou entre 10% e 20% em dez anos171.

pelo HDL-colesterol, j includos na tabela de Framingham. Alm desses, a obesidade, os triglicerdeos e a glicose elevada, excludo o diabetes, no teriam poder de aumentar significativamente o risco cardiovascular171. No entanto, quando foi analisado o risco para incio recente de diabetes na populao de Framingham, em ambos os sexos, a sndrome metablica, classificada de acordo com o III NCEP174, foi capaz de explicar quase a metade do risco para diabetes atribudo populao171. Assim sendo, a considerao do risco cardiovascular global do indivduo, levando-se em considerao a idade e as variveis que compem os diferentes fatores de risco cardiovascular extremamente atrativa na avaliao do portador de sndrome metablica. A aplicao da tabela de Framingham uma ferramenta til neste sentido171 (B, 2A). Entretanto, pelo seu alto potencial prognstico desfavorvel1,4,5, a sndrome metablica deve ser sempre vigorosamente tratada, juntamente com os demais fatores de risco que eventualmente estejam presentes, buscando diminuir o significativo risco cardiovascular associado a esta condio. As metas a serem alcanadas com a abordagem teraputica desta associao so aquelas descritas no Quadro 16. Para alcanar estes objetivos so necessrias medidas teraputicas no-medicamentosas e medicamentosas.
Por outro lado, os investigadores de Framingham, utilizando mtodos estatsticos especficos171, no encontraram diferena significativa da estimativa do risco cardiovascular quando agregaram ao algoritmo de Framingham197, valores da sndrome metablica, considerados no todo ou em separado, tanto em pacientes diabticos como em no-diabticos. Portanto, os resultados desta anlise mostram que no h aumento do risco cardiovascular pela adio dos fatores de risco da sndrome metablica no contemplados na tabela ao clculo do escore de Framingham. provvel que a maior parte do risco associado sndrome metablica seja marcado pela idade, pela presso arterial, pelo colesterol total, pelo diabetes e
QUADRO 16 METAS PARA O TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA GLICEMIA PLASMTICA (mg/dL) Jejum Ps-prandial (2h) Hemoglobina glicosilada (%) no diabetes COLESTEROL (mg/dL) Total HDL LDL TRIGLICERDEOS (mg/dL) PRESSO ARTERIAL (mmHg)* Sistlica Diastlica PESO (kg) < 130 mmHg < 85 mmHg Perda sustentada de 5% 10% < 200 mg/dL > 45 mg/dL < 100 mg/dL < 150 mg/dL < 110 mg/dL < 140 mg/dL < Limite superior do mtodo
* em presena de Diabetes mellitus a presso arterial deve ser <130/85mmHg e se houver proteinria >1g/24h a presso arterial dever ser <125/75 mmHg
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Tratamento no-medicamentoso
H grandes dificuldades na abordagem teraputica conjunta de vrias comorbidades no mesmo indivduo. As primeiras e mais importantes medidas a serem recomendadas visam a intervir no estilo de vida do paciente. O excesso de peso, o sedentarismo e uma alimentao inadequada so fatores para o determinismo da sndrome metablica freqentemente observados na prtica clnica. nfase deve ser dada perda de peso, correo das anormalidades metablicas e atividade fsica regular9,174 (A, 1A) . A adoo de uma dieta balanceada uma das principais medidas a ser preconizada em indivduos com sndrome metablica, individualizada para a necessidade de cada paciente (Quadro 2). A dieta deve estar direcionada para a perda de peso e da gordura visceral, com o objetivo de normalizao dos nveis pressricos, da correo das dislipidemias e da hiperglicemia e conseqentemente a reduo do risco cardiovascular. As evidncias favorecem as dietas ricas em fibras, pobres em gorduras saturadas e colesterol e com reduzida quantidade de acares simples9,56-58, 62 (A, 1A). A dieta do tipo Mediterrneo71-72 mostrou-se capaz de reduzir eventos cardiovasculares e a dieta DASH56-58 mostrou-se eficaz na reduo da presso arterial (A, 1B). A princpio uma dieta que atenda a todos estes requisitos torna-se de difcil aceitao e, em conseqncia, menor adeso pelo paciente. Por esta razo a orientao alimentar deve sempre que possvel atender aos hbitos socioeconmico-culturais de cada indivduo. Neste contexto, o auxlio de um(a) nutricionista pode ser til para se conseguir um melhor planejamento diettico e uma maior adeso ao tratamento. O valor calrico total deve ser calculado para que se atinja a meta de peso definida, lembrando-se que mesmo uma reduo de 5% a 10% do peso est associada melhoria dos nveis pressricos, do controle metablico e at mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes 50,51,55,56. A atividade fsica deve tambm ser enfaticamente estimulada, sempre adequada faixa etria e ao condicionamento fsico de cada indivduo. A prtica de exerccios moderados, 30 40 minutos por dia, est sem dvida associada ao benefcio cardiovascular (Quadro 3). Atividades fsicas mais intensas so em geral necessrias para induzir maior perda de peso, mas neste caso, tanto para o tipo como para a intensidade do exerccio, os pacientes devem ser avaliados de forma individualizada, e eventualmente, com prvia avaliao cardiovascular. A ingesto excessiva de bebidas alcolicas est relacionada ao aumento da presso arterial, dos nveis de triglicerdeos e da carga calrica total19,60 (A, 1A). Recomenda-se limitar a ingesto de bebidas alcolicas a 30ml/dia de etanol para homens e a metade para mulher. Isso corresponde para o homem a 720ml de cerveja, 240ml de vinho e 60ml de bebida destilada. Evidncias mostram que acima desse limites h elevao
nos nveis da presso arterial e de triglicerdeos, alm de influenciar na carga calrica total. Aos pacientes que no conseguem respeitar estes limites, sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcolicas19. Na sndrome metablica, para as mulheres e para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e do peso corporal, esses valores devem ser reduzidos metade (A, 1A). Embora no seja parte integrante da sndrome metablica, a proibio do hbito de fumar deve ser fortemente estimulada face sua enorme importncia como fator de risco cardiovascular. Por fim, deve ser ressaltado que a grande dificuldade no tratamento continua sendo a adeso do paciente, principalmente no que tange mudana do estilo de vida. Por esta razo, a atuao integrada de uma equipe multidisciplinar composta por mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro, psiclogo, assistente social, farmacutico, visando o tratamento do paciente, altamente desejvel, e sem dvida , um grande passo para conquistas futuras76 (D, 5). Neste sentido, programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem contribuir def initivamente para a preveno da SM44 (B, 2C).
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso na sndrome metablica estar sempre indicado quando no se conseguir resultado com as medidas de mudanas do estilo de vida, situao muito freqente na prtica clnica. H ipertenso arterial O mais importante objetivo do tratamento da hipertenso arterial a reduo da presso arterial e com isso a morbimortalidade cardiovascular e renal. As IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial 19 recomendam que qualquer uma das cinco principais classes de drogas anti-hipertensivas (diurticos, betabloqueadores, antagonistas de clcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) podem ser utilizadas como tratamento inicial da hipertenso arterial (Figura 1), no havendo diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovasculares79,84,85,87,100-103 (B, 2A ). Entretanto, ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o controle da presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores 92,93 (A, 1A). Na presena de sndrome metablica, se o diabetes estiver presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem se mostrado til19. Estudos clnicos tm demonstrado benefcio para a proteo renal na nefropatia diabtica com proteinria, em diabticos do tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA)19,85,9599 (A, 1A).
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Nos hipertensos com PA 160mmHg/100mmHg, a associao de drogas deve ser considerada para o incio do tratamento anti-hipertensivo. Em cerca de dois teros dos pacientes hipertensos, so necessrias duas ou mais drogas para a obteno do controle pressrico, especialmente quando os nveis pressricos so mais elevados ou se as metas a serem atingidas so mais rigorosas. Quando a associao de drogas for empregada, o diurtico deve ser utilizado (B, 2C).

dicado o uso de drogas sensibilizadoras da ao insulnica: metformina e glitazonas. Acarbose tambm pode ser utilizada nesta situao. A histria natural do diabetes tipo 2 evidencia, com o passar dos anos, uma deteriorao progressiva da glicemia decorrente da instalao mais acentuada do fator deficincia insulnica. Nessa fase, as sulfonilurias podem ser associadas aos sensibilizadores de insulina. A deficincia de insulina pode se acentuar, ocorrendo ento a necessidade de associao de insulina aos agentes orais e finalmente insulinizao plena (Figura 2). As glinidas e a acarbose so drogas auxiliares indicadas no tratamento da hiperglicemia ps-prandial. Combinaes teraputicas de metformina e glitazonas, metformina e sulfonilurias, e glitazonas e sulfonilurias tm sido amplamente utilizadas. Alm dessas combinaes, outras podem ser vistas no Quadro 9 assim como tambm as drogas atualmente disponveis no mercado brasileiro (Quadro 8). Em relao s metas a serem alcanadas no tratamento do diabetes do tipo 2, recomenda-se uma glicose de jejum de at 110mg/dL, ps-prandial inferior a 140mg/dL e hemoglobina glicosilada (%) at o limite superior do mtodo. necessrio ressaltar, mais uma vez, a importncia de se tratar o diabetes no contexto dos outros componentes da sndrome metablica. Todas as estratgias necessrias para a diminuio da aterosclerose devem ser implementadas. Tratamento da dislipidemia
Em pacientes com sndrome metablica, a reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til, considerando-se o elevado risco cardiovascular associado94-96. No paciente com diabetes tipo 2, a presso arterial deve ser reduzida abaixo de 130mmHg/80mmHg, no importando que associao de drogas seja necessria para se alcanar este objetivo19 (A, 1A). A presena de nefropatia com proteinria importante implica em reduo da presso arterial para valores abaixo de 120mmHg/75mmHg95 (A, 1A). Para os pacientes portadores de doena cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de seis meses. A associao de anti-hipertensivos, utilizando-se hipotensores em separado ou combinado em dose fixa, deve obedecer premissa de no se associar drogas com mecanismos de ao similares. Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial na SM e sintetizados os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil19. Tratamento do diabetes tipo 2 A maioria dos pacientes com hiperglicemia no responde ou deixa de responder adequadamente ao tratamento no-medicamentoso, e nesses casos, devem ser iniciados um ou mais agentes hipoglicemiantes com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada A1c. O diabetes atualmente considerado uma molstia cardiovascular124153. Esta mudana de paradigma implica num novo direcionamento no tratamento da doena. Alm do objetivo de normalizao da glicemia, fundamental a necessidade de serem desenvolvidas estratgias dirigidas para a diminuio da incidncia de eventos cardiovasculares. A adoo de metas mais rgidas, no s dos valores glicmicos, como tambm dos outros fatores de risco associados, deve ser perseguida124,126128. Em relao aos agentes orais utilizados no tratamento do diabetes tipo 2, a droga ideal deve ter alm do efeito anti-hiperglicemiante, uma ao antiaterognica. O diabetes tipo 2 decorrncia de dois defeitos bsicos: resistncia insulnica e deficincia insulnica. Nas fases iniciais da molstia, predomina o fator resistncia, sendo in-
As alteraes do metabolismo lipdico apresentam uma relao freqente com a aterognese e, conseqentemente, com a aterosclerose e a elevada morbimortalidade cardiovascular170,171. As metas lipdcas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador de sndrome metablica esto apresentadas no Quadro 10. Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL-colesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndrome, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada com o tratamento, concomitantemente com a correo dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicrides172-176. As estatinas so os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em adultos (Quadro 11). Estudos de preveno primria e secundria mostram que as estatinas diminuem os eventos coronarianos, a incidncia de acidente vascular enceflico e a necessidade de revascularizao do miocrdio e a mortalidade cardiovascular total173,174 (A, 1A).
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Os fibratos demonstraram benefcio na reduo de eventos cardiovasculares em indivduos com HDL-C abaixo de 40mg/dL, componente freqente da sndrome metablica. Os fibratos so tambm indicados para o tratamento da hipertrigliceridemia quando a dieta e a atividade fsica no forem suficientes para corrigi-la (Quadro 12). Os cidos graxos mega3 podem ser usados como terapia coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituio aos fibratos em caso de intolerncia a estes178 (Quadro 13). O cido nicotnico de liberao intermediria pode aumentar o HDL-C e, segundo alguns estudos contribui para reduo de eventos cardiovasculares179 (Quadro 13). O ezetimiba associado s estatinas permite acentuada reduo do LDL-C e a sua utilizao pode ser considerada para atingir as metas lipdicas preconizadas180 (Quadro 13). A teraputica combinada de estatinas com fibratos ou com o cido nicotnico pode ser uma opo atrativa nos indivduos com sndrome metablica que apresentem elevao do LDL-colesterol e dos triglicerdeos e reduo do HDL-colesterol. Obesidade
veis para a perda de peso e melhora dos parmetros metablicos, com boa tolerabilidade e segurana181-184 (B, 2B). As drogas da classe noradrenrgica185,186 so eficazes na perda de peso, mas os seus estudos so antigos e de curto prazo184 (C, 4). Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina usados como antidepressivos, podem tambm proporcionar perda de peso186,187 (C, 4). No so recomendadas as frmulas manipuladas face falta de controle de qualidade das mesmas (D, 5). O tratamento cirrgico tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirugia disabsortiva) ou ambas (cirurgia mista)188-196. A cirurgia baritrica pode estar indicada para pacientes diabticos ou com mltiplos fatores de risco com IMC >35kg/m2, resistentes ao tratamento conservador, realizado continuamente por dois anos (Portaria 196/GM/MS de 29/2/2000). As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do excesso de peso193 (B, 2A). o mtodo mais eficaz e duradouro para perda de peso e com melhora ntida dos componentes da sndrome metablica. Complicaes incluem mortalidade em torno de 1%, m nutrio, dumping e colelitase195,196. Estado pr-coagulante e pr-inflamatrio
Caso as medidas no-medicamentosas recomendadas no consigam induzir perda de pelo menos 1% do peso inicial por ms, aps um a trs meses, deve-se considerar a introduo de drogas adjuvantes da dieta para os indivduos com IMC 30kg/m2 ou ainda, naqueles com IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2 desde que acompanhado de comorbidades (D, 5). As drogas mais indicadas so a sibutramina e o orlistat (Quadro 14). Estudos tm demonstrado seus efeitos favor-
A sndrome metablica se associa a elevaes do fibrinognio, do PAI-1 e possivelmente de outros fatores de coagulao, caracterizando um estado pr-trombtico. Para os indivduos com sndrome metablica de mdio e alto risco (risco de DAC 10%) pelo escore de Framingham, deve ser recomendado o uso contnuo de AAS em baixas doses171 (D, 5).
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I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA

REVISTA DA SO C IEDADE B RASIL EIRA DE H IP ERTEN S O

I DIR ET R IZ BR ASILEIR A DE DIAGNST ICO E T R AT AMENT O DA SNDR OME MET ABLICA

Conc eitua o, E p id em iologia e D iagn stic o ............................................................................................. 130

I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO Presidente: Ayrton Pires Brando

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA Presidente: Antonio Felipe Simo

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA Presidente: V alria Cunha Campos Guimares

Ayrton Pires Brando

Ayrton Pires Brando Andra Araujo Brando Armando da Rocha Nogueira

Henrique Suplicy J orge Ilha Guimares J os Egdio Paulo de Oliveira

Volume 7 / Nmero 4 / 2004

GRAUS DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA

Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia

Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia

Relato de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade)

GRUPOS GRUPOS DE TRABALHO

GRUPO 7 Raul D. Santos

Armando da Rocha Nogueira

Carlos Eduardo Negro

K tia Verguetti Bloch

Luciana Diniz Nagem Janot Matos

Antonio F elipe Sanjulianni

Maria Edna de Melo

Osw aldo K ohlmann Junior

Adriana Costa F orti

Jos Egdio Paulo de Oliveira

Ay rton Pires Brando

Antonio Carlos Lerrio

Volume 7 / Nmero 4 / 2004

M edida da circunferncia abdom inal (Q uadro 1 )

03 - Sndrome Metabolica 01.pm6

QUADRO 1 COMPONENTES DA SNDROME METABLICA SEGUNDO O NCEP-ATP III

Volume 7 / Nmero 4 / 2004

03 - Sndrome Metabolica 01.pm6

03 - Sndrome Metabolica 01.pm6

PlanoA lim e ntar

QUADRO 2 COMPOSIO DO PLANO ALIMENTAR RECOMENDADO PARA A SNDROME METABLICA

Volume 7 / Nmero 4 / 2004

03 - Sndrome Metabolica 01.pm6

R ec omenda es alimentares c omp lementares

03 - Sndrome Metabolica 01.pm6

QUADRO 3 RECOMENDAES DE EXERCCIO FSICO NA SNDROME METABLICA

03 - Sndrome Metabolica 01.pm6

T ratam ento farm acolgico

E scolh a d o m ed icam ento anti-h ip ertensivo

M eta d e red u o d a p resso arterial

QUADRO 4 PRINCPIOS GERAIS DO TRATAMENTO FARMACOLGICO DA HIPERTENSO ARTERIAL

03 - Sndrome Metabolica 01.pm6

QUADRO 5 AGENTES ANTI-HIPERTENSIVOS DISPONVEIS NO BRASIL

VASODILATADORES DIRETOS Fenilalquilaminas Benzotiazepinas ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CLCIO Diidropiridinas

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA

ANTAGONISTAS DO RECEPTOR AT1 DA ANGIOTENSINA II

Volume 7 / Nmero 4 / 2004

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Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II

Antagonistas dos canais de c lcio

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Esq uema terap utico

Classes distintas em baixas doses, principalmente para os Estgios 2 e 3

RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS

Aumentar a dose da associao