Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Disfuno do Trato Urinrio Inferior

Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia

Elaborao Final: 26 de junho de 2006 Participantes: Braz MP, Lima SVC, Barroso Jr UO

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Reviso da literatura. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Fornecer as principais recomendaes relacionadas disfuno do trato urinrio inferior. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO A disfuno do trato inferior definida como a presena de sintomas de urgncia miccional e/ou urge-incontinncia, na ausncia de infeco urinria, alteraes neurolgicas e anormalidades anatmicas envolvendo a bexiga e uretra. Sintomas de disfuno do trato inferior esto presentes em at 20% das crianas, ocorrendo mais em meninas (8:1). A importncia da disfuno do trato inferior reside no fato de que esta a relevante causa de infeco urinria em crianas aps os quatro anos de idade, est associada a refluxo vsico-ureteral1(C), causa de baixa auto-estima, isolamento social e alteraes comportamentais, alm de ser fator de risco para novas cicatrizes renais em crianas acometidas por infeco urinria2(C). CLASSIFICAO Quando h alterao apenas da fase de armazenamento vesical, denomina-se urge-sndrome. Quando h perdas urinrias diurnas acompanhadas de sintomas de urgncia, denomina-se urge-incontinncia. Nessas crianas, a mico coordenada e o resduo ps-miccional nulo. Denomina-se disfuno miccional quando h incoordenao entre a contrao do detrusor e o relaxamento da musculatura do assoalho plvico, durante a mico. Quando associa-se elevado resduo ps-miccional e uma freqncia de trs ou menos mices por dia, o quadro chamado de sndrome da bexiga preguiosa (lazy bladder syndrome). SINTOMAS Os sintomas principais so urgncia miccional e urge-incontinncia. Enurese noturna pode estar presente. A freqncia urinria pode estar normal, mas comumente a criana apresenta polaciria. Mais raramente, o nmero de mices dirias est diminudo. O jato urinrio pode estar normal ou ser interrompido nos casos de incoordenao vsico-perineal. Em alguns casos, a criana apresenta dificuldade para iniciar a mico. Constipao est freqentemente associada. O termo sndrome da disfuno de eliminao tem sido empregado quando h associao entre disfuno miccional e evacuatria1(C).

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EXAMES SUBSIDIRIOS Todos os pacientes devem ser submetidos a um exame neurolgico sucinto, assim como deve-se avaliar a regio lombo-sacral. Sinais de espinha bfida oculta podem estar presentes, como tufo de plos, lipomas, manchas e alteraes da prega gltea. Qualquer anormalidade neurolgica encontrada j classifica o quadro como bexiga neurognica. O exame urodinmico completo (cistometria e estudo fluxo/presso) no necessrio na maioria dos casos. Isso porque h uma boa correlao entre os achados clnicos e aqueles encontrados por esse exame. Alm disso, o resultado do estudo urodinmico no altera o tipo de tratamento a ser executado3(B)4(C). Todas as crianas devem ser avaliadas inicialmente por urocultura. As crianas com sintomas de disfuno do trato inferior so pesquisadas com mtodos no-invasivos que incluem o dirio miccional, a urofluxometria com eletromiografia de superfcie e a ultra-sonografia. Apesar do diagnstico da disfuno do trato inferior ser clnico, esses exames permitiro classific-la e aplicar o tratamento de acordo com o tipo de disfuno. A urofluxometria avalia o padro do fluxo urinrio. A anlise da curva nos fornece subsdios para determinao de uma incoordenao vsico-esfincteriana. A anlise da eletromiografia permite evidenciar a atividade da musculatura do assoalho plvico durante a mico. Com a ultra-sonografia avaliam-se, principalmente, a dilatao renal, a espessura da parede vesical e a presena de resduo psmiccional. Resduo acima de 10% da capacidade esperada para a idade evidencia um esvazia-

mento vesical insatisfatrio [capacidade vesical em ml= (2+idade)x30]. A radiografia simples de abdome pode ajudar na avaliao do acmulo de fezes no intestino, alm de identificar anormalidades sseas espinhais grosseiras. A cistouretrografia miccional um exame relevante nos casos de infeco urinria, pois o refluxo vsico-ureteral est associado disfuno do trato inferior em cerca de 30% dos casos1(C). Um achado caracterstico de disfuno do trato inferior encontrado na cistouretrografia miccional a uretra em pio, caracterizada por um alargamento da uretra prximo ao colo e um afilamento desta jusante, na regio do esfncter externo. A cintilografia renal com DMSA tambm pode ser solicitada nos casos em que h antecedentes de infeco urinria febril e/ou anormalidades parenquimatosas do rim ultra-sonografia. A indicao de ressonncia nuclear magntica est restrita aos casos em que h sinais de alteraes neurolgicas ao exame fsico ou sinais de espinha bfida ao exame da regio lombosacral5(C). H controvrsias quanto necessidade desse exame naqueles casos refratrios ao tratamento ou quando h um achado incidental de espinha bfida na radiografia simples. O estudo urodinmico completo geralmente recomendado para os pacientes que apresentam hidronefrose importante, cuja causa suspeita a baixa complacncia vesical, ou naqueles casos refratrios ao tratamento clnico3(B). O achado urodinmico caracterstico a hiperatividade vesical6(C). PRINCPIOS TERAPUTICOS O tratamento da disfuno do trato inferior baseia-se, inicialmente, em medidas

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comportamentais. As crianas so orientadas a: urinar a cada trs horas e antes de dormir; evitar reteno urinria, esvaziando a bexiga sempre que houver desejo miccional; evitar lquidos que possam irritar a bexiga, como caf e refrigerantes; e incentivar a hidratao oral e alimentao rica em fibras para evitar constipao. Urge-Sndrome e Urge-Incontinncia O tratamento da disfuno da fase de armazenamento vesical se baseia na eliminao das contraes involuntrias do detrusor e no aumento da capacidade vesical. A oxibutinina, usada de 0,2 a 0,4 mg/kg/ dia, fracionadas em duas a trs doses, tem se mostrado de boa eficcia na reduo dos sintomas, porm a taxa de desaparecimento destes baixa 7(B ). A tolterodina, em uma (se de longa durao) ou duas tomadas (se de curta durao) dirias, tem eficcia similar oxibutinina de curta durao, porm acarreta menos efeitos colaterais 7( B). Entretanto, a tolterodina ainda no apresentada em suspenso e seu uso no est disponibilizado para crianas. A taxa de efeitos colaterais das medicaes anticolinrgicas no pequena. Sintomas adversos, como boca seca, constipao, rubor facial, febre e confuso mental, ocorrem com relativa freqncia, apesar de pequena intensidade. Cerca de 10% das crianas que usam anticolinrgicos no aderem ao tratamento por causa dos efeitos colaterais 8(D ). A eletroestimulao de superfcie pode ser usada tanto na regio para-sacral, como na regio do nervo tibial. Os resultados iniciais com este tratamento so bons e parecem promissores, mas estudos com grupos controles precisam ser realizados9,10(B) 11(C)12(D).

Disfuno Miccional e Sndrome da Bexiga Preguiosa O princpio bsico do tratamento das crianas que no relaxam completamente a musculatura do assoalho plvico durante a mico a reeducao miccional. A criana deve ser orientada, durante a mico, a relaxar a musculatura do assoalho plvico e no contrair a musculatura abdominal. Manobras que facilitam essa conduta incluem-se: abrir as pernas, repousar os ps sobre um suporte caso estes no alcancem o cho; inclinar o dorso levemente para frente; e orientar a criana a no levantar rapidamente do vaso aps a mico, para reduzir a chance de resduo urinrio ps-miccional. Entretanto, em muitos casos, a criana no reconhece a musculatura do assoalho plvico, o que dificulta o aprendizado para relax-lo na mico. Mais recentemente, o biofeedback em regime ambulatorial tem tentado melhorar a resposta do paciente ao treinamento miccional. A resposta teraputica varia de 60% a 90%, entretanto, a maior parte das sries associam anticolinrgicos e carecem de grupo controle10(B)13(C). O biofeedback auxilia tanto no tratamento da urgncia miccional como da incoordenao vsico-perineal, alm de tratar concomitantemente a constipao. Crianas com elevado resduo ps-miccional podem se beneficiar com o uso de -bloqueadores. Alguns casos de sndrome da bexiga preguiosa, em que h descompensao vesical, podem ser tratados com cateterismo intermitente14(C). CIRURGIA PARA REFLUXO VSICO-URETERAL Qualquer criana que seja submetida a tratamento endoscpico ou cirurgia aberta do refluxo vsico-ureteral tem de tratar a disfuno do trato inferior antes do procedimento. A disfuno do

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trato inferior representa um importante fator de risco para falha no tratamento endoscpico do refluxo e tem sido apontada por alguns como causa de falha do tratamento cirrgico15(C). No caso da injeo endoscpica, a disfuno do trato inferior uma importante causa de

falha teraputica. Entretanto, nos pacientes submetidos a reimplante ureteral, tem sido demonstrado que quando emprega-se uma tcnica cirrgica adequada, com um comprimento satisfatrio do tnel uretero-vesical, a taxa de cura a mesma que na populao sem disfuno do trato inferior.

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